부산대병원학술지통권제28 호, 2010 스탠포드 A 형급성대동맥박리증의응급수술의생존률분석 1 부산대학교병원흉부외과, 2 부산대학교병원응급의학과 김상필 1, 김성권 2 Clinical Analysis of Emergency operation of Stanford Type A Aortic Dissection Sang Pil Kim 1, Sung Kwun Kim 2 1 Department of Cardiothoracic Surgery, 2 Department of Emergency Medicine, Pusan national university hospital, Busan, Korea Abstract * Objective : Emergency operation for Stanford type A aortic dissection reveals a high operative mortality rate and postoperative brain injury. This study was designed to find out the emergency operative results after surgical repair in patients with type A aortic dissection. Material and Method : Thirty three patients with type A aortic dissection who underwent surgical repair between November, 2008 and October, 2010 were reviewed retrospectively. All was acute type A dissections. Analysis was performed to identify * 본연구는 2010년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음 - 235 -
김상필, 김성권 risk factors of operative mortality and brain injury. Result : Hospital mortality occurred in seven patients (21.2%). Cerebral malperfusion occurred in four patients (12.12%) and visceral malperfusion in two patients (6%) and cardiac malperfusion in one patient (3%). Univariate analysis revealed three operational risk factors to be statistically significant as predictors of mortality: concurrent cerebral malperfusion, cardiac tamponade, longitudinal intimal tear in arch. Arch vessel involvement was significant risk factor of brain injury in multivariate analysis. Conclusion : Risk factors for hospital mortality in patients with Stanford type A acute aortic dissection were cerebral malperfusion, cardiopulmonary resuscitation, and lower-extremity ischemia. Key words : Aorta, surgery, Aortic dissection, Risk analysis, Mortality 서론 스탠포드 A형대동맥박리증은 48시간이내 50% 정도가사망하는치명적인질환으로정확한진단과적절한수술이요구된다. 최근 10 년동안여러가지진단방법, 수술방법및술후환자관리방법등의비약적인발전으로인하여사망률이점차감소하는추세이지만, 대부분의보고에서조기사망혹은병원사망률은 20~30% 를넘는다. 본연구는지난 2년간본원에서시행한 A 형대동맥박리증응급수술의성적을분석하였고수술사망과뇌손상에대한위험인자를알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2008년 11월부터 2010년 10월까지 2년간 부산대학교병원흉부외과에서단일집도의에게스탠포드 A형대동맥박리증으로수술을시행받은 33명의환자를대상으로하였다. 환자들의나이는최연소 28 세, 최고령 77 세( 평균 59.9 세) 였고남자가 15 명, 여자가 18 명이었다. 대상환자들은모두급성대동맥박리증이었고만성인경우는없었다. Debakey 분류로는 I 형이 26 예, II형이 7 예였다. 환자에대한분석은대상환자의의무기록을바탕으로후향적으로분석하였다. 추적관찰은외래방문기록으로확인하였다. 2. 수술방법환자가응급실로내원하여컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 으로대동맥박리증을진단하였고, 응급전달체계(1339) 를통하여외부병원에서진단받고전원되어오면, 마취과의협조를얻어최대한신속하게수술을진행하였다. 수술시작하기전에양 - 236 -
스탠포드 A 형급성대동맥박리증의응급수술의생존률분석 쪽요골동맥에동맥관내혈압측정관을삽입하여계속적인모니터링을하였고, 선택적전방향뇌관류 (selective antegrade scerebral perfusion) 시관류압(perfusion pressure) 을측정하는도구로사용하였다. 전신마취중에쇼크, 혈압강하가관찰되면적극적으로혈압상승약물을사용하여장기들의관류장애(malperfusion) 를방지하였다. 전신마취후에경식도심장초음파를설치하여대동맥박리증에대한재확인과, 대동맥박리증에합병된대동맥판막의역류및모양을관찰하였다. 전신마취하에우측액와동맥을노출시키고, 체외순환관류회로를설치하고, 흉골을정중절개하고, 헤파린주입후미리노출시킨우측액와동맥에 InterGard 8mm graft 를문합하였고, 그도관에 22Fr 동맥캐눌라를사용하여동맥관류회로를설치한뒤, 혈압상태를관찰하면서심낭을개방하여, 갑작스러운혈압상승에의한대동맥파열을방지하였다. 상행대동맥수술시야확보를위하여심낭을고정한뒤, 정맥캐눌라는우심방이 (right atrial appendage) 를통하여상대정맥(SVC) 에삽입한후에체외순환을시작하였고, 하대정맥(IVC) 에는직접삽관하여정맥캐눌라를연결하였다. 좌심방을통하여좌심실벤트(left atrial vent) 를설치한뒤, 우심방으로유출되는관상동맥루 (coronary sinus) 에역행성심관류카테터(retrograde cardioplegic catheter) 를삽입하였다. 체외순환시행후환자의체온을계속낮추는동안, 상행대동맥과폐동맥주위를박리하여수술진행의용이성을확보하였다. 체온이 28 정도까지내린후에, 체외순환관류압을최대한낮추고, 상행대동맥을교차 겸자(aortic cross-clamping) 을시행하였다. 역행성심정지액주입을시작한후, 겸자이하의대동맥근위부 (proximal aorta) 를절개하고, 대동맥판막을 3개의봉합으로 commissural fixation 을시행하였다. 대동맥외피와내피사이의박리된부분에추가적인찢어짐을확인하고, 그사이에 Tisseel 을주입하여조직강도를보강하였다. 상행대동맥절개후대동맥내막파열부위및대동맥판막상태, 대동맥근부의박리정도등을관찰하였다. 상행대동맥근위부를가공된심낭을이용하여샌드위치방법으로안팎으로보강한뒤, 크기를판막크기측정기구를이용하여측정하였다. 크기에근접한인조혈관을뒤집어상행대동맥근부와문합할때출혈을최소화하였다. 환자의직장온도가 23~24 까지내려간후, 대동맥교차겸자를풀어서대동맥궁의대동맥상태를확인하고수술의규모를결정하기위하여완전순환정지를하였다. 이때완전순환정지시간 (total circulatory arrest time) 을최소화하여 3분이내에전방성뇌관류를다시시작하였다. 뇌보호방법으로는전방성뇌관류법을모두사용하였다. 저체온하에서두경부주위에얼음주머니를놓아서국소냉각을추가하였다. 심근보호방법으로는냉혈정지액을역행성으로초기주입하고이후 30분마다간헐적으로주입하였다. 대동맥궁의병변을확인하면서치환해야할부위가상행대동맥으로국한할것인지혹은대동맥궁반치환술 (hemi-arch replacement) 을시행할것인지, 하행대동맥기시부까지교체하는대동맥궁전체치환술 (total arch - 237 -
김상필, 김성권 replacement) 을시행할것인지판단하였다. 문합방법은 arch first technique 대신에 proximal first technique 방법을모두사용하였고, 반치환술의경우에는단일인조혈관을사용하였다. 원위부문합을끝낸뒤, root vent를삽입하여 deairing을하면서관류체온을상승시켰다. 정상심박동이돌아온후에체외순환을이탈하였고, 환자를모두외과계중환자실에서관리하였다. 심낭압전은수술전초음파검사에서심낭막안에삼출액소견이있고심낭압전의임상양상을보이는경우혹은수술실에서직접육안으로심낭내의혈액이나혈삼출액을확인한경우로정의하였다. 사지허혈은대동맥박리에의한일측사지의박동성소실로정의하였다. 수술사망은수술후 30일이내사망한환자와첫수술후의입원기간동안병원에서사망한환자를포함한다. 3. 수술범위모든환자에서상행대동맥은인조혈관으로치환하였으며내막파열이대동맥궁을 longitudinal tear 양상으로침범한경우로대동맥궁완전치환술을시행한환자가 3명이었고, 대동맥궁의소만부(lesser curvature) 만치환하는대동맥궁반치환술을시행한경우가 30 예이었다. 대동맥근부에대한수술방법으로는대동맥판막재고정술 (aortic valve resuspension) 은모든환자에게동일방법으로시행하였으며, 판막륜(aortic annulus) 도늘어나면서박리가발생한경우에는 Bentall 수술 3 예를적용하였고, 대동맥판막(leaflet morphology) 상태가양호한경우가 30예이었다. 4. 용어정의급성대동맥박리증은흉통발생후 2주일이내수술을시행한경우로정의하였고그이후에수술한경우는만성예로분류하였다. 쇼크는수축기혈압이 80mmHg 이하혹은다량의강심제사용이불가피한경우로정의하였다. 결과 완전순환정지시간은평균 4 분, 심장허혈시간은평균 153 분, 심폐기가동시간은평균 238 분이었다. 완전순환정지를시행한환자들의최저직장온도는평균 23.5 이었다. 급성대동맥박리증으로응급수술후 1개월이내사망한환자는 7 명이었다. 사망원인을살펴보면뇌관류저하또는색전증에의한뇌사가 4 예, 복부장기관류장애에의한사망 2 예, 관상동맥침범에저심박출증에의한사망 1 예이었다. 뇌사환자는수술전심낭압전상태에서응급소생술을시행하면서수술한경우가대부분이었다. 수술사망률은 21.2% 였다. 수술후발생한합병증으로는수술후출혈에의한지혈수술 12 예(36.3%) 이었다. 고찰 스탠포드 A형급성대동맥박리증은외과적치료의적응증이되나, 높은자연사망률을보이는질환이다. 이질병의자연경과는 - 238 -
스탠포드 A 형급성대동맥박리증의응급수술의생존률분석 대동맥파열, 심낭압전, 관상동맥폐쇄및중요장기의관류장애등으로사망한다 1-4,8. 스탠포드 A형급성대동맥박리증의수술시에는질환자체의위험성과응급야간수술에따른수술팀의피로도, 높은출혈성경향등으로인하여높은수술사망률을나타낸다. 2000 년도에들어서면서, 수술방법중순행성관류방법의변화와함께급성신부전시에대처할수있는 CRRT 방법의도입, 대동맥내스텐트삽입술등으로수술사망률이예전에비해많이감소하였다 4-7,9. 현재는우측액와동맥을이용한선택적순행성뇌관류법 (selective antegrade cerebral perfusion) 을사용하는방법이주된방법으로자리잡았다. 역행성뇌관류법은완전순환정지시간동안, 뇌실질의재가온 (rewarming) 을억제하고, 공기나죽상경화성찌꺼기(atheromatous debris) 을거꾸로배출시킬수있다는이론적추측으로인하여 1990 년이후부터선호되어왔다. 그러나이후많은동물실험이나임상연구에서역행성으로는뇌관류가불충분하고부행정맥 (collateral vein) 을통한 shunting 문제, 뇌관류압이높을경우뇌부종의발생가능성등의문제점들이제기되면서최근에는역행성뇌관류법사용을많이사용하고있지는않다. 전방성뇌관류법을사용할경우는중등도저체온상태에서도뇌보호가가능하므로초저체온법을사용할경우에발생하는심폐기가동시간의연장, 염증반응의활성화, 혈액응고장애, 높은출혈성경향등의부작용을피할수있다는장점이있다 8,10-14. 지금까지의보고에의하면,A형대동맥박리증수술후사망에대한위험인자로서고령, 당뇨, 술전 New York Heart Association (NYHA) 등급, 술전심장질환, 술전심폐소생술, 쇼크, 심낭압전등의수술전혈역학적불안정상태, 박리와연관된심장, 뇌, 복부장기등의혈류장애, 응급수술, 수술의시기, 대동맥궁완전치환술, 뇌관류법미사용, 동반된관상동맥우회술, 심폐기가동시간의연장, 술후신부전등의합병증, 대량수혈등이제기되어왔다 15-16. 모든환자는응급수술을시행하였으며, 응급수술은흉통발생후 24시간이내에시행한경우로서 A형대동맥박리증발생후첫 24시간은약 40% 의환자가사망하는중요한시기이다. 이시기에는쇼크, 심낭압전등의수술전혈역학적불안정상태를보이는경우나관상동맥폐쇄및뇌, 신장등의중요장기의혈류장애를가지는경우가상대적으로많아서응급상황에따른여러제약및위험으로수술사망이증가되는것으로생각되어진다. 수술후사망원인은각각뇌사, 장기관류장애, 심근경색등이었다. 그외의고령, 당뇨, 술전심장질환, 급성대동맥박리, 술전심폐소생술, 쇼크, 심낭압전등의수술전혈역학적불안정상태, 관상동맥질환, 뇌혈관질환의과거력, 만성신부전, 심장재수술, 새로발생한신경학적증상, 사지허혈, 급성신부전등의수술전상태와함께, 대동맥근부수술방법, 대동맥궁완전치환유무, 관상동맥우회술등의동반수술여부, 심폐기가동시간 200 분이상, 대동맥겸자시간 100분이상, 뇌관류방법( 역행성혹은전방성) 등의수술중위험인자를사망률과의연관관계에고려할수있다. - 239 -
김상필, 김성권 보고에의하면대동맥수술후뇌손상에대한위험인자로는고령, 고혈압, 술전심장질환, 대동맥판막폐쇄부전, 수술전새로이발생한신경학적증상, 뇌경색기왕력, 심낭압전및술전혈역학적불안정상태, 응급수술, 초저체온순환정지유무, 뇌관류방법혹은미사용, 심폐기가동시간, 심장허혈시간, 순환정지시간, 동반된관상동맥우회술, 하행흉부대동맥수술과거력등이있다 14-16. 지난행한스탠포드 결론 2년간본원에서단일외과의사가시 A형대동맥박리증수술의 성적은병원사망률이 21.2% 이었다. 수술사망의위험이높은것으로나타난심낭압전과쇼크가동반된환자는수술시뇌관류와저체온방법에대하여신중한판단과즉각적인대응에대한노력이필요하다. 참고문헌 1. Suzuki S, Masuda M. An update on surgery for acute type A aortic dissection: aortic root repair, endovascular stent graft, and genetic research. Surg Today 2009;39:281 9. 2. Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, et al. Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. Circulation 2002;105:200 6. 3. Bayegan K, Domanovits H, Schillinger M, Ehrlich M, Sodeck G, Laggner AN. Acute type A aortic dissection: the prognostic impact of preoperative cardiac tamponade. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:1194 8. 4. Ehrlich M, Fang WC, Grabenwöger M, Cartes-Zumelzu F, Wolner E, Havel M. Perioperative risk factors for mortality in patients with acute type A aortic dissection. Circulation 1998;98(Suppl):II-294 8. 5. Santini F, Montalbano G, Casali G, et al. Clinical presentation is the main predictor of in-hospital death for patients with acute type A aortic dissection admitted for surgical treatment: a 25 years experience. Int J Cardiol 2007;115:305 11. 6. Kawahito K, Adachi H, Murata S, Yamaguchi A, Ino T. Coronary malperfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management. Ann Thorac Surg 2003;76:1471 6. 7. Kazui T, Washiyama N, Bashar AH, et al. Surgical outcome of acute type A aortic dissection; analysis of risk factors. Ann Thorac Surg 2002;74:75 82. 8. Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJ, Kittle CF. Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol 1972;30: 263-73. 9. Crawford ES, Kirklin JW, Naftel DC, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ. Surgery for acute dissection of ascending aorta: should the arch be included? J Thorac Cardiovasc Surg - 240 -
스탠포드 A 형급성대동맥박리증의응급수술의생존률분석 1992;104:46-59. 10. Chiappini B, Schepens M, Tan E, et al. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients. Eur Heart J 2005;26: 180-6. 11. Di Eusanio M, Tan ME, Schepens MA, et al. Surgery for acute type A dissection using antegrade selective cerebral perfusion: experience with 122 patients. Ann Thorac Surg 2003;75:514-9. 12. Bachet J, Goudot B, Dreyfus G, et al. Surgery for acute type A aortic dissection. The hospital Foch experience (1977~1998). Ann Thorac Surg 1999;67:2006-9. 13. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283:897-903. 14. Sinatra R, Melina G, Pulitani I, Fiorani B, Ruvolo G, Marino B. Emergency operation for acute type A aortic dissection: neurologic complications and early mortality. Ann Thorac Surg 2001;71:33-8. 15. Hata M, Shiono M, Inoue T, et al. Preoperative cardiopulmonary resuscitation is the only predictor for operative mortality of type A acute aortic dissection: a recent 8-year experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004;10: 101-5. 16. Kazui T, Washiyama N, Muhammad BA, et al. Total arch replacement using aortic arch branched grafts with the aid of antegrade selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 2000;70:3-9. - 241 -