보험약관 실손의료비보험 무배당삼성화재실손의료비보험 1901.2
본약관은 100% 재생펄프를사용하여제작한친환경인쇄물입니다. 대표전화 1588-5114 서울특별시서초구서초대로 74 길 14 (2019.01. 장기상품개발 2 파트인쇄 ) www.samsungfire.com 의상품공시실메뉴의 " 보험상품공시실 " 에서도약관내용을확인하실수있습니다.
보험약관쉽게이해하기 보험약관은중요합니다. ㆍ보험약관에는보험계약에관한보험회사와계약자의권리와의무, 보험금지급에관한사항등중요한사항이기재되어있으므로반드시확인하시기바라며, 향후필요시에참조하시기바랍니다. 보험약관은법규정에따라작성됩니다. ㆍ보험약관은보험업감독규정시행세칙에마련된표준약관 ( 별표 15) 을준용하여금융감독원의감독下에작성됩니다. 중요사항에대해서는설명을받으시기바랍니다. ㆍ보험약관의전체적인구성을먼저이해하신후, 중요한사항에대해서는설명을받고, 보험계약을체결하시기바랍니다. 본약관은보험가이드편과보험약관및고객안내사항으로구성되어있습니다. 보험가이드편보험약관고객안내사항 ㆍ목차ㆍ보험용어해설ㆍ주요내용요약서ㆍ가입자유의사항ㆍ본상품주요내용 ㆍ보통약관ㆍ특별약관ㆍ별표 ㆍ개인신용정보제공 이용고객권리안내문ㆍ주요전화번호 / 주소 삼성화재홈페이지 (www.samsungfire.com) 내상품공시실에서도보험약관과상품요약서를조회하실수있습니다. Ⅰ-1
목차 보험약관쉽게이해하기... Ⅰ- 1 보험용어해설... Ⅰ- 3 주요내용요약서... Ⅰ- 5 가입자유의사항... Ⅰ- 8 주요내용... Ⅰ- 11 개인신용정보제공 이용에대한고객권리안내문.. Ⅰ- 33 < 참고 > 약관에서인용된법 규정... Ⅱ- 1 Ⅰ-2
보험용어해설 보험약관 보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서 보험계약자 보험회사와보험계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 보험계약에의하여보험금을지급받는자를말하며, 보험사고가발생하는경우회사에대하여보험금의지급을청구할수있는사람 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 보장내용변경주기 약관상보장내용이바뀌는재가입주기 보장개시일 ( 책임개시일 ) 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 Ⅰ-3
보험계약일 보험계약자와보험회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일 보험금 피보험자의사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는보험료 보험나이 1) 계약일현재피보험자의실제만나이를월단위까지계산후, 6 개월미만은버림, 6 개월이상은반올림한나이 2) 계약일이후매년계약해당일에나이가증가함 Ⅰ-4
주요내용요약서 자필서명 보험계약자와피보험자가자필서명을하지않은경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 청약철회 보험계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내 ( 다만, 청약을한날부터 30 일을한도로합니다 ) 에그계약의청약을철회할수있습니다. 이경우납입한제 1 회보험료를돌려드립니다. 계약취소 계약을청약할때보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함합니다 ) 을하지않은때에는보험계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 계약의무효 아래에해당하는경우회사는이계약을무효로하며, 이경우이미납입한보험료를돌려드립니다. - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우계약이유효합니다. - 계약을체결할때피보험자의나이가계약에서정한나이에미달되었거나초과되었을경우 계약의소멸 이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. Ⅰ-5
보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 보험계약자가제 2 회이후의보험료의납입을연체하는경우회사는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 하고그때까지해당보험료를납입하지않을경우계약이해지됩니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는피보험자의건강상태, 직업, 직무등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에의해보험계약이다시효력을갖더라도, 보험계약의부활 ( 효력회복 ) 시점이전에발생한사고는보상을받지못합니다. 계약전ㆍ후알릴의무 1 계약전알릴의무보험계약자, 피보험자또는이들의대리인은보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함합니다 ) 을하셔야합니다. ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ) 2 상해보험계약후알릴의무보험계약자또는피보험자는계약을맺은후아래와같은경우지체없이회사에알려야합니다. - 보험증권등에기재된직업또는직무가변경된경우 현재의직업또는직무가변경된경우 직업이없는자가취직한경우 현재의직업을그만둔경우 - 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 - 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 - 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 3 알릴의무위반의효과약관에정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. Ⅰ-6
보험금의지급 보험금은회사가보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날부터 3 영업일이내에지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급일초과가명백히예상되는경우구체적인사유와지급예정일등을피보험자또는보험수익자에게통지하여드립니다. 만약지급일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험금을지급할때의적립이율계산에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타 자세한사항은무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 의보험약관을 참조하시기바랍니다. Ⅰ-7
가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험모집인에게구두 ( 말 ) 로만알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이판매자의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. [ 갱신형 ] 실손의료비 - [ 갱신형 ] 실손의료비의보험기간은 1 년만기 ( 전기납 ) 로, 최초가입후 1 년마다갱신을통해최고 15 년까지보장받을수있습니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비의보험료는매 1 년마다갱신할때나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라인상될수있으며, 갱신할때에는인상된갱신보험료를추가로납입하여야계약이정상유지됩니다. - 계약자는이계약의자동갱신 ( 최고 14 회 ) 이끝난후에재가입하실수있으며, 재가입시점에서회사가판매하는실손의료비보험중에서선택하여재가입하실수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 다만, 재가입시점의표준약관을적용하기때문에보장내용및보장금액등은변경될수있습니다. - 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15 년이며, 재가입을통해보장받을수있는최대기간은보험나이 100 세계약해당일까지입니다. Ⅰ-8
해지환급금관련유의사항 이보험은매년새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1 년인상품으로, 중도해지하는경우해지환급금이없습니다. 다만, 보험료납입주기가월납이아닌경우미경과보험료를지급하여드릴수있습니다. 보험금지급관련특히유의할사항 실손의료비관련보장 - 발생의료비중국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를더한금액에서약관에서정한자기부담금을공제한금액을보장해주며, 약관상보상하지않는사항에서발생한의료비는보장되지않습니다. < 민영의료보험과국민건강보험의보장부분 > 의료실비 공단부담 국민건강보험 급여 법정본인부담금 민영의료보험 비급여 - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제부담한비용을한도내에서만보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. - 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계약의의료비를초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비중 상해입원형, 질병입원형 에서국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해또는하나의질병당해당입원의료비보험가입금액한도내에서지급합니다. 단, 산재보험또는자동차보험에서보상받은경우는제외합니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비중 상해통원형, 질병통원형 에서국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는통원의료비중본인이실제로부담한금액에서약관에서정한공제금액을뺀금액의 Ⅰ-9
40% 를해당외래및처방조제의료비보험가입금액한도내에서지급합니다. 단, 산재보험또는자동차보험에서보상받은경우는제외합니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타 자세한사항은무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 의보험약관을 참조하시기바랍니다. Ⅰ-10
무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 1 종 ( 표준형 ) 주요내용 문답식상품해설 (Q & A) Q) [ 갱신형 ] 실손의료비는무엇이고운영은어떻게되나요? A) [ 갱신형 ] 실손의료비는최초가입후 1년마다갱신을통해최고 15 년까지보장받을수있는담보로, [ 갱신형 ] 실손의료비의보험료는매1년마다갱신할때나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라인상될수있으며, 자동갱신이끝나는날까지변경된보험료를납입하여야계약이정상유지됩니다. Q) 이계약의자동갱신종료후에재가입이가능한가요? 재가입조건은어떻게되나요? A1) 예, 계약자는이계약의자동갱신 ( 최고 14회 ) 종료후에재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험중에서선택하여재가입하실수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 다만, 재가입시점의표준약관을적용하기때문에보장내용및보장금액등은변경될수있습니다. A2) 또한, 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15 년이며, 재가입을통해보 장받을수있는최대기간은보험나이 100 세계약해당일까지입니다. < 재가입예시 > 1 년갱신 15 년보장 40세 100 100ㅅ 최초가입 1 년갱신 15 년보장 1 년갱신 15 년보장 55 세 70 세 85 세 재가입재가입재가입 1 년갱신 15 년보장 100 세 Ⅰ-11
Q) 태아가입시보험료납입에대해설명해주세요. A1) 태아가입시에는자녀출생후피보험자변경통지를하셔야하며, 출생한자녀의성별이보험가입시와다른경우성별에따라보험료를정산한후, 회사가지급하여야할금액이있을때에는이를계약자께지급하여드리고부족한금액이있을때는계약자께서이를회사에납입하셔야합니다. A2) 출생이후의보험료는성별에따라변경될수있으며이경우계 약자는변경된보험료를납입하여야합니다. A3) 회사는상기 A1) 에따라정산되는보험료를정산일까지기간에대 하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합 니다. 가입자격제한등상품별특이사항 가입자격제한 무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 1 종 ( 표준형 ) 의가입이가능한나이는아래와같습니다. 기본계약 선택계약 구분 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해입원 )( 표준형C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 표준형C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 표준형C) 1년 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병입원 )( 표준형C) 전기납 15년 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 표준형C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 표준형C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파 증식치료 ) 특별약관 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여주사료 ) 특별약관 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)) 특별약관 1 년전기납 15 년 가입나이태아 ~ 70세 태아 ~ 65 세 태아 ~ 65 세 이상품은피보험자의직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금 액또는보험료가제한되거나인수가불가능할수있으며, 경우에 따라서는건강진단결과를요구할수도있습니다. Ⅰ-12
상품구조 1 계약형태보험기간보험료납입기간보험료납입주기 가입자격제한참조 월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 2 만기환급금 : 없음 상품의특이사항 1 이상품은순수보장성실손의료비보험입니다. 2 자동갱신및보험료변동에관한사항은아래에정한바와같습니다. 1) 실손의료보험은손해율에따라매년보험료가변동됨 2) 회사는갱신일 15일전까지변경된보험료를안내하며, 보험계약자가갱신일전일까지보험료변경에대한별도의의사표시 ( 갱신거절및계약해지등 ) 를하지않으면계약은자동으로유지됨 3 재가입에관한사항은아래에정한바와같습니다. 1) 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15년으로함 2) 재가입나이는 15세 ~ 99세로함 3) 재가입을통해보장받을수있는최대기간은보험나이 100세계약해당일까지임 4) 재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험을선택하여가입가능하며, 회사는이를거절할수없음. 다만, 재가입시보장내용및보장금액등이변경될수있음 5) 회사는재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 가끝나는날이전까지 2 회이상의재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하고, 보장내용변경주기가끝나는날전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봄 Ⅰ-13
4 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 표준형 C) 와 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 표준형 C) 는동시에가입해야합니다. 5 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 표준형 C) 와 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 표준형 C) 는동시에가입해야합니다. Ⅰ-14
보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 보험금지급사유및지급금액 - 기본계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 표준형 C) 구분지급사유지급금액 상해입원 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의상해당보험가입금액한도내에서보상 ) 아래 1+2 의의료비를입원의료비보험가입금액한도내에서보상 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액 ( 단, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 상해통원 상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액 ( 단, 1일평균금액 10만원한도 ) 1일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 1 외래 ( 방문 1회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을외래보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을처방조제비보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) [ 용어설명 ] 공제금액 : 병원규모별공제금액 과 보상대상의료비의 20% 해당액 중큰금액 * 병원규모별공제금액 ( 의료기관의세부구분은약관참조 ) 외래 처방조제비 - 의원등 : 1 만원 - 병원등 : 1.5 만원 - 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2 만원 - 약국 : 8 천원 Ⅰ-15
구분지급사유지급금액 질병입원 질병으로인하여병원에 입원하여 치료를 받은 경우 ( 하나의질병당보험가입 금액한도내에서보상 ) 아래 1+2 의의료비를입원의료비보험가입금액한도내에서보상 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액 ( 단, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 질병통원 질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액 ( 단, 1일평균금액 10만원한도 ) 1일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 1 외래 ( 방문 1회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을외래보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을처방조제비보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) [ 용어설명 ] 공제금액 : 병원규모별공제금액 과 보상대상의료비의 20% 해당액 중큰금액 * 병원규모별공제금액 ( 의료기관의세부구분은약관참조 ) - 의원등 : 1만원외래 - 병원등 : 1.5만원 - 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원처방조제비 - 약국 : 8천원 Ⅰ-16
주1) 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는아래와같이보상합니다. 입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에상해입원 / 따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해질병입원당 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를입원의료비의보험가입금액한도내에서보상통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에상해통원 / 따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해질병통원당 ) 중본인이실제로부담한금액에서공제금액을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비의보험가입금액한도내에서보상 2) 주요보상하지않는사항은아래와같습니다. - 치과치료 ( 단, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상 ) 및한방치료 ( 단, 한의사를제외한 ' 의사 ' 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 ) 에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기상해입원 / 관에서발생한의료비상해통원 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) - 선택계약에서보상하는의료비 질병입원 / 질병통원 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 - 치과치료 (K00 ~ K08) 및한방치료 ( 단, 한의사를제외한 ' 의사 ' 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 ) 에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) - 선택계약에서보상하는의료비 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-17
- 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파 증식치료 ) 구분 보상대상의료비 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 공제금액 보상한도 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상 - 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여주사료 ) 구분 보상대상의료비 내용 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 ( 단, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품에서발생한비급여주사료는기본형실손의료보험에서보상합니다 ) 공제금액 보상한도 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 - 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)) 구분 보상대상의료비 공제금액 내용 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 300만원한도내에서보상주 ) 1회입원 ( 또는 1회통원 ) 하여 2개이상부위에걸쳐보상한도자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1회당공제금액및보상한도적용 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-18
보험금지급제한사항 1 회사는제 1 회보험료를받은때부터이상품의약관이정한바에따라보장을합니다. 회사의책임 ( 보장 ) 은보험증권에기재된보험기간의첫날에시작합니다. 단, 제 1 회보험료를납입하기전사고에대해서는보상하지않습니다. 2 의료실비에대하여보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는약관에따라비례하여보상합니다. 위의 다수의보험계약 이란우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험및공제계약으로합니다. 3 보험금을지급하지않는사유등기타세부적인사항은기본계약및선택계약내용에따라보험금의지급이제한될수있습니다. 보험료산출기초 보험료구성 보험계약자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금지급을위 한위험보험료와보험회사의사업경비를위한부가보험료등으로구 성됩니다. 예정이율 예정이율이란? 보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적 립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다. 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이러한할인율을 " 예정이율 " 이라고합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가고, 낮으면보험료는올라갑니다. Ⅰ-19
예정위험률 예정위험률이란? 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할 수있는확률을예측한것을말합니다. 일반적으로예정위험률이높으 면보험료가올라가고낮으면보험료는내려갑니다. < 예정위험률예시 > ( 기본계약 ( 입원5000만원, 외래25만원, 처방조제비5만원 ), 상해1급, 40세기준 ) 보장명 예정위험률남자여자 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해입원 )( 표준형C) 13619 6794 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 표준형C) 0.009418 0.006059 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 표준형C) 0.001792 0.001070 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병입원 )( 표준형C) 49290 65394 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 표준형C) 0.092222 0.181130 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 표준형C) 0.086852 0.075776 예정사업비율예정사업비율이란? 보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을비용으로책정한것을말합니다. Ⅰ-20
보험가격지수 보험가격지수 산출식 : 영업보험료 ( 참조순보험료 + 상품군별평균사업비 ) 100 보험가격지수란? 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 " 보험가격지수 " 라고합니다. * 평균공시이율및참조순보험요율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별로손해보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 계약자배당에관한사항 무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 1종 ( 표준형 ) 은무배당상품으로서배당을하지않습니다. 그러나, 무배당상품은배당상품에비해보험료가상대적으로저렴합니다. 해지환급금에관한사항 이보험은매년새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1년인상품으로써, 중도해지하는경우해지환급금이없습니다. 다만, 보험료납입주기가월납이아닌경우미경과보험료를지급하여드릴수있습니다. 구체적인상품내용은무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 1 종 ( 표준형 ) 의보험약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-21
무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 주요내용 문답식상품해설 (Q & A) Q) [ 갱신형 ] 실손의료비는무엇이고운영은어떻게되나요? A) [ 갱신형 ] 실손의료비는최초가입후 1년마다갱신을통해최고 15 년까지보장받을수있는담보로, [ 갱신형 ] 실손의료비의보험료는매1년마다갱신할때나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라인상될수있으며, 자동갱신이끝나는날까지변경된보험료를납입하여야계약이정상유지됩니다. Q) 이계약의자동갱신종료후에재가입이가능한가요? 재가입조건은어떻게되나요? A1) 예, 계약자는이계약의자동갱신 ( 최고 14회 ) 종료후에재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험중에서선택하여재가입하실수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 다만, 재가입시점의표준약관을적용하기때문에보장내용및보장금액등은변경될수있습니다. A2) 또한, 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15 년이며, 재가입을통해보 장받을수있는최대기간은보험나이 100 세계약해당일까지입니다. < 재가입예시 > 1 년갱신 15 년보장 40100 세 100ㅅ 최초가입 1 년갱신 15 년보장 1 년갱신 15 년보장 55 세 70 세 85 세 재가입재가입재가입 1 년갱신 15 년보장 100 세 Ⅰ-22
Q) 태아가입시보험료납입에대해설명해주세요. A1) 태아가입시에는자녀출생후피보험자변경통지를하셔야하며, 출생한자녀의성별이보험가입시와다른경우성별에따라보험료를정산한후, 회사가지급하여야할금액이있을때에는이를계약자께지급하여드리고부족한금액이있을때는계약자께서이를회사에납입하셔야합니다. A2) 출생이후의보험료는성별에따라변경될수있으며이경우계 약자는변경된보험료를납입하여야합니다. A3) 회사는상기 A1) 에따라정산되는보험료를정산일까지기간에 대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여 지급합니다. 가입자격제한등상품별특이사항 가입자격제한 무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 의가입이가능한나이는아래와같습니다. 기본계약 선택계약 구분 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해입원 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병입원 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 선택형 C) [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파 증식치료 ) 특별약관 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여주사료 ) 특별약관 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)) 특별약관 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 1 년전기납 15 년 1 년전기납 15 년 가입나이 태아 ~ 70세태아 ~ 65세 태아 ~ 65 세 이상품은피보험자의직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금 액또는보험료가제한되거나인수가불가능할수있으며, 경우에 따라서는건강진단결과를요구할수도있습니다. Ⅰ-23
상품구조 1 계약형태보험기간보험료납입기간보험료납입주기 가입자격제한참조 월납, 3 개월납, 6 개월납, 연납 2 만기환급금 : 없음 상품의특이사항 1 이상품은순수보장성실손의료비보험입니다. 2 자동갱신및보험료변동에관한사항은아래에정한바와같습니다. 1) 실손의료보험은손해율에따라매년보험료가변동됨 2) 회사는갱신일 15일전까지변경된보험료를안내하며, 보험계약자가갱신일전일까지보험료변경에대한별도의의사표시 ( 갱신거절및계약해지등 ) 를하지않으면계약은자동으로유지됨 3 재가입에관한사항은아래에정한바와같습니다. 1) 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15년으로함 2) 재가입나이는 15세 ~ 99세로함 3) 재가입을통해보장받을수있는최대기간은보험나이 100세계약해당일까지임 4) 재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험을선택하여가입가능하며, 회사는이를거절할수없음. 다만, 재가입시보장내용및보장금액등이변경될수있음 5) 회사는재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 가끝나는날이전까지 2 회이상의재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하고, 보장내용변경주기가끝나는날전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봄 Ⅰ-24
4 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 선택형 C) 와 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 선택형 C) 는동시에가입해야합니다. 5 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 선택형 C) 와 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 선택형 C) 는동시에가입해야합니다. Ⅰ-25
보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 보험금지급사유및지급금액 - 기본계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 선택형 C) 구분지급사유지급금액 상해입원 상해통원 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의상해당보험가입금액한도내에서보상 ) 상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 아래 1+2의의료비를입원의료비보험가입금액한도내에서보상 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 에해당하는금액과비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액 ( 단, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 2 상급병실료차액 : 실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액 ( 단, 1일평균금액 10만원한도 ) 1일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 1 외래 ( 방문 1 회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을외래보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을처방조제비보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) [ 용어설명 ] 공제금액 : 병원규모별공제금액 과 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 중큰금액 * 병원규모별공제금액 ( 의료기관의세부구분은약관참조 ) 외래 처방조제비 - 의원등 : 1 만원 - 병원등 : 1.5 만원 - 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2 만원 - 약국 : 8 천원 Ⅰ-26
구분지급사유지급금액 질병입원 질병통원 질병으로인하여병원에 입원하여 치료를 받은 경우 ( 하나의질병당보험가입 금액한도내에서보상 ) 질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 아래 1+2의의료비를입원의료비보험가입금액한도내에서보상 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 에해당하는금액과비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액 ( 단, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 주 ) 상급병실료차액제외 2 상급병실료차액 : 실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액 ( 단, 1일평균금액 10만원한도 ) 1일평균금액 : 상급병실료차액전체를총입원일수로나눈금액 1 외래 ( 방문 1 회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을외래보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을뺀금액을처방조제비보험가입금액한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) [ 용어설명 ] 공제금액 : 병원규모별공제금액 과 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 중큰금액 * 병원규모별공제금액 ( 의료기관의세부구분은약관참조 ) 외래 처방조제비 - 의원등 : 1 만원 - 병원등 : 1.5 만원 - 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2 만원 - 약국 : 8 천원 Ⅰ-27
주1) 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는아래와같이보상합니다. 입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에상해입원 / 따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해질병입원당 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를입원의료비의보험가입금액한도내에서보상통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에상해통원 / 따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해질병통원당 ) 중본인이실제로부담한금액에서공제금액을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비의보험가입금액한도내에서보상 2) 주요보상하지않는사항은아래와같습니다. - 치과치료 ( 단, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상 ) 및한방치료 ( 단, 한의사를제외한 ' 의사 ' 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 ) 에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기상해입원 / 관에서발생한의료비상해통원 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) - 선택계약에서보상하는의료비 질병입원 / 질병통원 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 - 치과치료 (K00 ~ K08) 및한방치료 ( 단, 한의사를제외한 ' 의사 ' 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 ) 에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 42 조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) - 선택계약에서보상하는의료비 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-28
- 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파 증식치료 ) 구분 보상대상의료비 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 공제금액 보상한도 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50 회까지보상 - 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여주사료 ) 구분 보상대상의료비 내용 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료 ( 단, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품에서발생한비급여주사료는기본형실손의료보험에서보상합니다 ) 공제금액 보상한도 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 250 만원이내에서입원과통원을합산하여 50 회까지보상 - 선택계약 : [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)) 구분 보상대상의료비 공제금액 내용 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 300만원한도내에서보상주 ) 1회입원 ( 또는 1회통원 ) 하여 2개이상부위에걸쳐보상한도자기공명영상진단을받거나동일한부위에대해 2회이상자기공명영상진단을받는경우각진단행위를 1회로보아각각 1회당공제금액및보상한도적용 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-29
보험금지급제한사항 1 회사는제 1 회보험료를받은때부터이상품의약관이정한바에따라보장을합니다. 회사의책임 ( 보장 ) 은보험증권에기재된보험기간의첫날에시작합니다. 단, 제 1 회보험료를납입하기전사고에대해서는보상하지않습니다. 2 의료실비에대하여보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는약관에따라비례하여보상합니다. 위의 다수의보험계약 이란우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험및공제계약으로합니다. 3 보험금을지급하지않는사유등기타세부적인사항은기본계약및선택계약내용에따라보험금의지급이제한될수있습니다. 보험료산출기초 보험료구성 보험계약자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금지급을위 한위험보험료와보험회사의사업경비를위한부가보험료등으로구 성됩니다. 예정이율 예정이율이란? 보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적 립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다. 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이러한할인율을 " 예정이율 " 이라고합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가고, 낮으면보험료는올라갑니다. Ⅰ-30
예정위험률 예정위험률이란? 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할 수있는확률을예측한것을말합니다. 일반적으로예정위험률이높으 면보험료가올라가고낮으면보험료는내려갑니다. < 예정위험률예시 > ( 기본계약 ( 입원5000만원, 외래25만원, 처방조제비5만원 ), 상해1급, 40세기준 ) 보장명 예정위험률남자여자 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해입원 )( 선택형C) 14507 7226 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해외래 )( 선택형C) 0.009825 0.006294 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 상해처방조제비 )( 선택형C) 0.001803 0.001076 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병입원 )( 선택형C) 51598 68287 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병외래 )( 선택형C) 0.096050 0.187712 [ 갱신형 ] 실손의료비 ( 질병처방조제비 )( 선택형C) 0.087575 0.076354 예정사업비율예정사업비율이란? 보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을비용으로책정한것을말합니다. 보험가격지수 보험가격지수 산출식 : 영업보험료 ( 참조순보험료 + 상품군별평균사업비 ) 100 보험가격지수란? 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 " 보험가격지수 " 라고합니다. Ⅰ-31
* 평균공시이율및참조순보험요율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별로손해보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 계약자배당에관한사항 무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 2종 ( 선택형Ⅱ) 은무배당상품으로서배당을하지않습니다. 그러나, 무배당상품은배당상품에비해보험료가상대적으로저렴합니다. 해지환급금에관한사항 이보험은매년새롭게산출된보험료를납입하는보험기간이 1년인상품으로써, 중도해지하는경우해지환급금이없습니다. 다만, 보험료납입주기가월납이아닌경우미경과보험료를지급하여드릴수있습니다. 구체적인상품내용은무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 의보험약관을참조하시기바랍니다. Ⅰ-32
개인신용정보제공 이용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스이용범위가. 고객의개인신용정보는금융거래의설정 유지여부판단목적및고객이동의한목적만으로이용됩니다. 나. 고객은영업장ㆍ인터넷등다양한채널을통해금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서 1) 회사가본인의개인신용정보 ( 이하 ' 본인정보 ') 를제휴 부가서비스등을위해제휴회사등에제공하는것및 2) 당해금융회사가금융상품소개및구매권유 ( 이하 ' 마케팅 ') 목적으로이용하는것에대해동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한동의를하지않으신경우에는제휴ㆍ부가서비스및신상품ㆍ서비스등을제공받지못할수도있습니다. 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 가. 본인정보의제 3 자제공사실통보요구 고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35조에따라회사가본인정보를마케팅목적으로이용및제3 자에게제공하는현황을조회할수있습니다. - 조회방법 o 인터넷 : http://www.samsungfire.com 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 36조에따라회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭ㆍ주소 연락처등을고지해줄것을회사에요구할수있습니다. Ⅰ-33
다. 본인정보의제3자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 37조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제3 자에게제공하는것및당해회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) - 신청방법 o 서면 : 본사 ( 서울시서초구서초대로 74길 14) 또는각영업점 o 전화 : 1588-5114 o 인터넷 : http://www.samsungfire.com - 다만, 개인신용정보를제공하지아니하면해당신용정보주체와약정한계약이행이어려운경우에는고객이동의를철회하려면그용역의제공을받지아니할의사를명확하게밝혀야합니다. ( 마케팅목적의연락중지는즉시가능 ) 라. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제38조에따라회사가보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정을요구할수있으며, 그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. - 신청방법 o 서면 : 본사 ( 서울시서초구서초대로 74길 14) 또는각영업점 o 전화 : 1588-5114 o 인터넷 : http://www.samsungfire.com Ⅰ-34
마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 39조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 연락처ㆍ NICE 신용정보 ( 주 ) : 02-2122-4000 인터넷 www.nice.co.kr ㆍ서울신용평가정보 ( 주 ) : 02-3445-5000 인터넷 www.sci.co.kr ㆍ코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : 02-708-6000 인터넷 www.kcb4u.com 3. 개인정보유출시피해보상 당사의귀책사유로인한개인정보유출로고객님에게발생한손해에대해관계법령등에따라보상받으실수있습니다. 4. 위의권리행사와관련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. - 연락처ㆍ당사고객정보관리 보호고충처리자 : 02-758-4045 / 서울시서초구서초대로 74길 14 ㆍ협회개인신용정보보호담당자 : 02-3702-8500 / 서울시종로구종로5 길 68 ㆍ금융감독원개인신용정보보호담당자 : ( 국번없이 ) 1332 / 서울시영등포구여의대로 38 Ⅰ-35
무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2)
목차 1종 ( 표준형 ) 보통약관제1장일반사항및용어의정의...10 제1조보장종목...10 제2조용어의정의...10 제2장회사가보상하는사항...11 제3조보장종목별보상내용...11 제3장회사가보상하지않는사항...20 제4조보상하지않는사항...20 제5조특별약관에서보상하는사항...32 제4장보험금의지급...32 제6조보험금지급사유발생의통지...32 제7조보험금의청구...32 제8조보험금의지급절차...33 제9조보험금을받는방법의변경...35 제10조주소변경의통지...35 제11조대표자의지정...35 제5장계약자의계약전알릴의무등...36 제12조계약전알릴의무...36 제13조상해보험계약후알릴의무...36 제14조알릴의무위반의효과...38 제15조사기에의한계약...40 제6장보험계약의성립과유지...40 제16조보험계약의성립...40 제17조청약의철회...41-2 -
제18조약관교부및설명의무등...42 제19조계약의무효...44 제20조계약내용의변경등...44 제21조보험나이등...45 제22조계약의소멸...46 제7장보험료의납입...46 제23조제1회보험료및회사의보장개시...46 제24조제2회이후보험료의납입...47 제25조보험료의자동대출납입...47 제26조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지...48 제27조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )...49 제28조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )...50 제8장계약의해지및해지환급금등...51 제29조계약자의임의해지...51 제30조중대사유로인한해지...51 제31조회사의파산선고와해지...52 제32조해지환급금...52 제33조보험계약대출...53 제34조배당금의지급...53 제9장다수보험의처리등...53 제35조다수보험의처리...53 제36조연대책임...54 제10장분쟁조정등...54 제37조분쟁의조정...54 제38조관할법원...54 제39조소멸시효...54 제40조약관의해석...55 제41조회사가제작한보험안내자료등의효력...55-3 -
제42조회사의손해배상책임...55 제43조개인정보보호...56 제11장자동갱신에관한사항등...56 제44조자동갱신의적용...56 제45조계약의갱신및보험기간...56 제46조자동갱신하는경우제도및보험료적용...57 제47조갱신계약제1회보험료의납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해제...57 제48조갱신계약의보장개시...57 제49조갱신일이후부활 ( 효력회복 ) 을청약하는경우연체된보험료의적용...58 제12장재가입에관한사항등...58 제50조계약의재가입에관한사항...58 제13장단체계약에관한사항등...59 제51조피보험자의자격...59 제52조개별계약으로의전환...60 제53조피보험자의증가, 감소또는교체...60 제54조단체계약에서의대표자의지정...61 제55조준거법...61 제56조예금보험에의한지급보장...61 2종 ( 선택형Ⅱ) 보통약관제1장일반사항및용어의정의...70 제1조보장종목...70 제2조용어의정의...70 제2장회사가보상하는사항...71 제3조보장종목별보상내용...71 제3장회사가보상하지않는사항...83 제4조보상하지않는사항...83 제5조특별약관에서보상하는사항...94-4 -
제4장보험금의지급...95 제6조보험금지급사유발생의통지...95 제7조보험금의청구...95 제8조보험금의지급절차...95 제9조보험금을받는방법의변경...97 제10조주소변경의통지...97 제11조대표자의지정...98 제5장계약자의계약전알릴의무등...98 제12조계약전알릴의무...98 제13조상해보험계약후알릴의무...98 제14조알릴의무위반의효과...100 제15조사기에의한계약...102 제6장보험계약의성립과유지...102 제16조보험계약의성립...102 제17조청약의철회...103 제18조약관교부및설명의무등...104 제19조계약의무효...106 제20조계약내용의변경등...106 제21조보험나이등...107 제22조계약의소멸...108 제7장보험료의납입...108 제23조제1회보험료및회사의보장개시...108 제24조제2회이후보험료의납입...109 제25조보험료의자동대출납입...109 제26조보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지...110 제27조보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )...111 제28조강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )...112 제8장계약의해지및해지환급금등...113-5 -
제29조계약자의임의해지...113 제30조중대사유로인한해지...113 제31조회사의파산선고와해지...114 제32조해지환급금...114 제33조보험계약대출...115 제34조배당금의지급...115 제9장다수보험의처리등...115 제35조다수보험의처리...115 제36조연대책임...116 제10장분쟁조정등...116 제37조분쟁의조정...116 제38조관할법원...116 제39조소멸시효...116 제40조약관의해석...117 제41조회사가제작한보험안내자료등의효력...117 제42조회사의손해배상책임...117 제43조개인정보보호...118 제11장자동갱신에관한사항등...118 제44조자동갱신의적용...118 제45조계약의갱신및보험기간...118 제46조자동갱신하는경우제도및보험료적용...119 제47조갱신계약제1회보험료의납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해제...119 제48조갱신계약의보장개시...119 제49조갱신일이후부활 ( 효력회복 ) 을청약하는경우연체된보험료의적용...120 제12장재가입에관한사항등...120 제50조계약의재가입에관한사항...120 제13장단체계약에관한사항등...121 제51조피보험자의자격...121-6 -
제52조개별계약으로의전환...122 제53조피보험자의증가, 감소또는교체...122 제54조단체계약에서의대표자의지정...123 제55조준거법...123 제56조예금보험에의한지급보장...123 특별약관 1. 실손의료비 ( 비급여도수치료 체외충격파 증식치료 ) 특별약관132 2. 실손의료비 ( 비급여주사료 ) 특별약관...139 3. 실손의료비 ( 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA)) 특별약관...147 별표 [ 별표-실손의료비관련1] 질병입원형 질병통원형에서보상하지않는질병...156 제도성특별약관 1. 개인실손의료비보험중지제도특별약관...160 2. 출생전자녀가입특별약관...164 3. 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관...167 4. 특별조건부특별약관...173 5. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보특별약관...176 6. 보험료자동납입특별약관...178 7. 지정대리청구서비스특별약관...179-7 -
무배당삼성화재실손의료비보험 (1901.2) 1 종 ( 표준형 ) 보통약관 기본형실손의료보험실손의료보험은보험회사가피보험자의질병또는상해로인한손해 ( 의료비에한정합니다 ) 를보상하는상품입니다. 제1장일반사항및용어의정의제1조 ( 보장종목 ) 1 회사가판매하는기본형실손의료보험상품은다음과같이상해입원형, 상해통원형, 질병입원형및질병통원형의 4개이내의보장종목으로구성되어있습니다. 보장종목 보상하는내용 상해 질병 입원피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 통원 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 입원피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 통원 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 2 회사는이약관의명칭에 실손의료비 라는문구를포함하여사용합니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용하는용어의뜻은 < 붙임1> 과같습니다. - 10 -
제2장회사가보상하는사항제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 회사가이계약의보험기간중보장종목별로각각보상하거나공제하는내용은다음과같습니다. (1) 상해입원 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약을체결할때계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규 - 11 -
칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의상해당보험가입금액 (5천만원이내에서계약을체결할때계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 4 제1항에도불구하고회사는하나의상해 ( 같은상해로 2회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 426 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도복원 계약일 (2018.1.1.) 최초입원일 (2018.3.1.) 보상한도종료일 (2019.4.30.) 2019.5.1. 부터보상제외 (2019.7.29.) 2019.7.30. 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 153 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도복원 계약일 (2018.1.1.) 최초입원일 (2018.3.1.) 보상한도종료일 (2018.7.31.) 2018.8.1. 부터보상제외 (2019.2.28.) 2019.3.1. 부터보상재개 - 12 -
5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 7 회사는피보험자가상해로인하여병원에입원하여본인의장기등 ( 장기등이식에관한법률 제4조에의한 장기 등을의미합니다 ) 의기능회복을위하여 장기등이식에관한법률 제42조및관련고시에따라장기등의적출및이식에드는비용 ( 공여적합성여부를확인하기위한검사비, 뇌사장기기증자관리료및이에속하는비용항목포함 ) 은제 1항내지제6항에따라보상합니다. (2) 상해통원 1 회사는피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주 ) 1. 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여 - 13 -
또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2. 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약을체결할때계약자가각각정한금액으로합니다. < 표1> 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2018.1.1.) 계약일 (2019.1.1.) 계약일 (2020.1.1.) 계약종료일 (2020.12.31.) 보상종료일 (2021.6.29.) - 14 -
3 하나의상해로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의상해로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표1> 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약을체결할때계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. (3) 질병입원 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약을체결할때계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. - 15 -
구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원을한도로하며, 1일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를하나의질병당보험가입금액 (5천만원이내에서계약을체결할때계약자가정한금액을말합니다 ) 의한도내에서보상합니다. 3 제1항에도불구하고회사는하나의질병으로인한입원의료비를보험가입금액까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일-90일) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. - 16 -
< 보상기간예시 > (i) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 426 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (90 일 ) 보상한도복원 계약일 (2018.1.1.) 최초입원일 (2018.3.1.) 보상한도종료일 (2019.4.30.) 2019.5.1. 부터보상제외 (2019.7.29.) 2019.7.30. 부터보상재개 (ii) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 153 일 ( 예 : 5 천만원보상 ) 보상제외 (212 일 ) 보상한도복원 계약일 (2018.1.1.) 최초입원일 (2018.3.1.) 보상한도종료일 (2018.7.31.) 2018.8.1. 부터보상제외 (2019.2.28.) 2019.3.1. 부터보상재개 4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로간주합니다. 5 피보험자가입원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인입원에대해서는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제3항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제3항을적용합니다. - 17 -
6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 7 회사는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여본인의장기등 ( 장기등이식에관한법률 제4조에의한 장기 등을의미합니다 ) 의기능회복을위하여 장기등이식에관한법률 제42조및관련고시에따라장기등의적출및이식에드는비용 ( 공여적합성여부를확인하기위한검사비, 뇌사장기기증자관리료및이에속하는비용항목포함 ) 은제1항내지제6항에따라보상합니다. (4) 질병통원 1 회사는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매년계약해당일부터 1년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을외래의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주1) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을처방조제비의보험가입금액주2) 의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주 ) 1. 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 2. 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약을체결할때계약자가각각정한금액으로합니다. - 18 -
< 표1> 항목별공제금액 구분 항목 공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른종합전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2 피보험자가통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이보험기간종료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은회사의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1 항을적용합니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 보상대상기간 (1 년 ) 추가보상 (180 일 ) 계약일 (2018.1.1.) 계약일 (2019.1.1.) 계약일 (2020.1.1.) 계약종료일 (2020.12.31.) 보상종료일 (2021.6.29.) 3 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상의처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방으로보아제1항과제2항을적용합니다. 이때공제금액은 2회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. - 19 -
4 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 5 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표1> 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보험가입금액 [ 외래및처방조제비는회 ( 건 ) 당합산하여 30만원이내에서계약을체결할때계약자가각각정한금액을말합니다 ] 의한도내에서보상합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제 3 장회사가보상하지않는사항 제4조 ( 보상하지않는사항 ) 회사가보상하지않는사항은보장종목별로다음과같습니다. (1) 상해입원 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 - 20 -
4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능 - 21 -
한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술 ( 다만, 국민건강보험법 및관련고시에따라요양급여에해당하는 여성형유방증 을수술하면서그일련의과정으로시행한지방흡입술은보상합니다 ), 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 - 22 -
마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 상해입원제1항, 제2항및제4항부터제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 (2) 상해통원 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여통원한경우에는보상합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 6. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라 - 23 -
이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는상해치료를목적으로하는경우에는보상합니다. - 24 -
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (ArmSling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 7. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술 ( 다만, 국민건강보험법 및관련고시에따라요양급여에해당하는 여성형유방증 을수술하면서그일련의과정으로시행한지방흡입술은보상합니다 ), 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 8. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (2) 상해통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 - 25 -
(3) 질병입원 1 회사는다음의사유로인하여생긴입원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 2 회사는 한국표준질병 사인분류 에따른다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. ([ 별표-실손의료비관련1] 질병입원형 질병통원형에서보상하지않는질병참조 ) 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의입원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 - 26 -
합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않은단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9 조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 - 27 -
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (ArmSling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술 ( 다만, 국민건강보험법 및관련고시에따라요양급여에해당하는 여성형유방증 을수술하면서그일련의과정으로시행한지방흡입술은보상합니다 ), 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 질병입원제1항및제3항부터제6항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 - 28 -
(4) 질병통원 1 회사는다음의사유로인하여생긴통원의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 회사는 한국표준질병 사인분류 에따른다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다.([ 별표-실손의료비관련1] 질병입원형 질병통원형에서보상하지않는질병참조 ) 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 3 회사는다음의통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상 - 29 -
합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않은단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9 조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 - 30 -
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술 ( 다만, 국민건강보험법 및관련고시에따라요양급여에해당하는 여성형유방증 을수술하면서그일련의과정으로시행한지방흡입술은보상합니다 ), 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (4) 질병통원제1항부터제4항및제6항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 단, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 - 31 -
13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의 4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제5조 ( 특별약관에서보상하는사항 ) 1 제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 및제4조 ( 보상하지않는사항 ) 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는기본형실손의료보험에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우회사는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제4장보험금의지급제6조 ( 보험금지급사유발생의통지 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) - 32 -
2. 사고증명서 [ 진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 )] 등 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고회사는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 - 33 -
3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 회사는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2 항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 붙임2> 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제14조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우회사는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 회사는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와회사가제3조 ( 보장종목별보상내용 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 8 회사는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 회사는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. - 34 -
제9조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 1 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자를말합니다 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제1항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제10조 ( 주소변경의통지 ) 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제11조 ( 대표자의지정 ) 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야하며, 그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. - 35 -
제 5 장계약자의계약전알릴의무등 제12조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단을할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 계약전알릴의무 라합니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원이나병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. < 상법제651조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 )> 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날부터 1월내에, 계약을체결한날부터 3년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. < 상법제651조의2( 서면에의한질문의효력 )> 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정한다. 제13조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 1 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권등에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 - 36 -
[ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권등에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권등에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 2 회사는제1항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제20조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 3 회사는제2항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여 - 37 -
드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 4 제1항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 5 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제1항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1개월이내에계약자또는피보험자에게제4항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. < 유의사항 > 계약자또는피보험자는상해보험계약을맺은후피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무변경포함 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는즉시회사에알려야합니다. 그러지않을경우보험사고가발생한경우에도보험금지급이제한될수있습니다. 유의사항관련예시 : A 씨 ( 피보험자 ) 는일반사무직으로근무하던중상해보험을가입하고몇년후물품배달원으로직업을변경하였으나이를고의또는중대한과실로보험회사에알리지않았고, 물품배달업무중일반상해로사고가발생한후보험금을청구하였으나보험금이약정한보험금보다적게지급되었습니다. 제14조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는다음과같은사실이있을경우에는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로제12조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그알릴의무가있는사항이중요한사항에해당하는경우. - 38 -
2. 계약자나피보험자가고의또는중대한과실로뚜렷한위험의증가와관련된제13조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1항에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 2 제1항제1호의경우라도다음의어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약을체결할당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대해서는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약을체결한날 ( 갱신계약의경우최초계약해당일을말합니다 ) 부터 3년이지났을때 4. 이계약의청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등을말합니다 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 5. 보험설계사등이다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 보험설계사등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는회사는제32조 ( 해지환급금 ) 제 1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 제1항제1호에따른계약의해지가보험금지급사유가발생한후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않습니다. 이경우회사는계약자에게계약전알릴의무위반사실과계약전알릴의무사항이중요한 - 39 -
사항에해당되는사유를 " 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 " 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 5 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는회사는제13조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 6 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유가발생하는데에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제4항및제5 항에도불구하고해당보험금을지급합니다. 7 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 8 제27조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제2항의최초계약으로봅니다. 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제15조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단이나약물사용을통하여진단절차를통과하거나, 진단서를위조또는변조하거나, 청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는회사는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제6장보험계약의성립과유지제16조 ( 보험계약의성립 ) 1 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. - 40 -
3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험증권을드립니다. 이경우 30일이내에회사가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 회사가제2항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5년 ( 계약이자동갱신되어 5년이지나는경우를포함 ) 이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 6 제5항의 청약일로부터 5년이지나는동안 이라함은제26조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 7 제27조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제5항의청약일로하여적용합니다. 제17조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 다음각호의어느하나에해당하는계약은철회할수없습니다. 1. 진단계약 2. 보험기간이 1년미만인계약 3. 전문보험계약자가체결한계약 - 41 -
< 전문보험계약자 > 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 모집종사자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3일이내에이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제18조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. - 42 -