목 차 내 용 강사 page 1. 노년기의변화 김은주 3 2. 노인재활의이해 김완호 14 3. 신경계질환재활 김완호 35 4. 노인의근골격계재활 김은주 47 5. 만성질환관리 김원장 54 6. 노인의부인과적질환관리 김영진 66 7. 치매의예방과관리 추일환 82 8. 장애인 ( 노년기 ) 구강관리 유희영 94 9. 실명을초래하는 3대노인성안질환 김성일 108 10. 노인의청각재활 배성천 117 11. 노인의정서와심리학적접근 진석범 122 12. 노인들을위한운동치료방법 김경환 139 13. 노인의실금ㆍ실변관리 서연옥 154 14. 피부및체위관리 김선옥 165 15. 노인의영양관리 박연환 175 16. 낙상및안전관리 김은주 189 17. 노인대상자사정과평가 박연환 195 18. 노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 권오전 215 19. 노인장기요양보험제도소개 이상용 236 20. 노인병동프로그램 이차연 249
노인재활의이해
노년기의변화 노년기의변화 Ⅰ. 해부학적, 생리학적변화 노화과정은삶의연속에따라발생한다. 임신에서시작하여죽음에이르 는단계까지생물학적, 해부학적, 생리학적그리고기능적변화는인간노화 과정에서겪게되는결과이다. 1. 심장혈관변화 심실크기변화는특이하지않지만좌심실벽의두께에서약간의증가를보이며, 동맥벽의아교질이증가하는반면, 인슐린같은성장요소 (IGF) 는감소한다. 이러한변화를통해안정시심장의출력감소, 스트레스시심장혈관체계의반응감소, 심장수축혈압의증가, 그리고말초혈관저항이감소하게된다. 2. 폐변화 흉벽순응도감소와폐탄력성감소가나타나며, 전체폐수용력이감소된다. 그리고노화로인해말초혈관계의확산효율성이감소하게되며, 섬모의수가감소되면서폐포의대식세포의비효율성으로인해폐방어에손상이초래된다. 이에반해회복기간은노인에서연장되므로적절한회복시간의제공이중요하다. 3
지역사회중심재활교육 3. 근골격변화 몸관절을정상적으로덮고있는연골은노화로인해가늘어지고약해진다. 특히무게지탱영역에서발생하며, 연골이혈액공급이나신경이없기때문에염발음 (crepitus), 통증, 운동성의제한등의증상이나타난다. 그리고, 노화는몸구성과무게에도영향을준다. 즉, 몸의지방이증가하며이에따라근육조직의감소가나타나며탈수가발생한다. 그러므로, 운동동안적절한수분섭취가이루어져야한다. 4. 근육변화 근섬유수와근직경의감소로인해근육질량이감소되나, 운동신경섬유의수는변화하지않는다. 근섬유의경우효소조직화학과생리학적속성이빠른유형II 섬유에더큰손실이있게되어유형I 섬유의비율은 20~30세에약 40% 에서 60~65세에 55% 로증가한다. 5. 골격변화 뼈에수반하는가장흔하게알려진변화는질량과밀도의손실이다. 골모세포 ( 뼈형성 ) 와파골세포 ( 뼈파괴 ) 사이의불균형에의해발생되며, 특히파골세포활동이더강하게된다. 뼈손실의비율은여성은 30~35세에그리고남성은 50~55세에시작하여연간약 1% 에이른다. 그리고, 적혈구는더작아지고더약해지지만부피는약 80세까지잘유지되며, 백혈구세포와혈소판수에서는변화가거의없다. 6. 중추신경변화 4 뇌의무게는 80 세에도달할때까지 6~7% 감소하게되며, 뇌간이가장빨 리영향을받지만대뇌피질엽과소뇌부위가가장많은손실을나타낸다. 노
노년기의변화화로인해뇌세포수와구성둘다감소하며해마세포의퇴행을관찰할수있다. 그리고, 중추신경체계의신경전도속도역시나이가증가함에따라감소된다. 7. 내부항상성 (homeostasis) 항상성조절에서시상하부의역할은중요하다. 노화에의해시상하부는생리학적피드백에덜민감하게되고결과적으로몸의내부환경의안정성을유지하는데에제한이있게된다. 이에따라체온조절반응기능이저하되며, 호르몬과순환 (circulation) 기능이저하된다. 8. 감각변화 몸에서신경감각체계의통합을통해정보가얻어지고, 해석되고, 전송된다. 이는신경체계와오감 ( 촉각, 후각, 미각, 시각, 그리고청각 ) 의각각이포함되며, 각각의감각체계는매우복잡하다. 감각구조적변화는노화에의해발생되며, 각각의변화로인해신경감각기능의감소를초래한다. 사람은강한시각적창조물임에도불구하고눈은노화에취약하다. 눈긴장도감소, 눈물생산감소로인해보조인공눈물이제공되지않는다면안구염증이발생될수있다. 그리고, 동공은빛에대한반응이느려지며빨리초점잡는능력이감소하여노안이발생하게된다. 노인성난청이라불리는 감각신경성 (sensorineural) 난청은소리가외이와중이를통해서는잘전달되지만내이의손상이나청각신경의손상으로소리가뇌로전달되는것을방해한다. 특히고빈도레벨과저빈도레벨에서듣고말을구분하는능력이감소되므로감각신경성난청노인에게말할때, 중간정도의음조로느리게말해야하며얼굴을대하며대화하는것이중요하다. 위치와운동감각의손실을수반할수있는데이는다른감각체계에서의손실과결부되어이동과보행의안전성에영향을미칠수있다. 그리고, 몸 5
지역사회중심재활교육의균형조절을위해감각을제공하는전정계 (vestibular system) 의변화로시각정보나지지면정보없이균형잡기가어려워진다. 미각과후각은나이로인해덜예민하게되며, 촉각에매우중요한요소인피부는나이가증가함에따라수축된다. 9. 위장관변화 위장관은삶에걸쳐많은변화를겪게된다. 구강위생과영양유지는구강충치와치주질환과같은흔한병리를예방할수있다. 노화과정에의해하위식도괄약근이느슨해지며, 위내용물이더쉽게식도의하부로역류되어가슴쓰린증상을야기할수있으며, 장관계운동성이감소되어소화능력의약화및영양흡수에악영향을미치며변비를야기하기도한다. 10. 신장과비뇨생식기간의변화 간혈류의감소로약물대사가감소되며간세포의재생은더느리게발생된다. 그리고, 담석의이병률이노인에서증가하는데이는콜레스테롤치의혈중내안정성이저하되기때문으로알려져있다. 신장은신세포의손상과전체무게의감소를나타내어 85세가되면젊을때의 30~40% 까지활동하는네프론의양이감소하게된다. 11. 내분비변화 내분비체계의적절한기능은몸의생리적과정을유지하는데필수적이다. 성호르몬의변화가가장특징적으로, 폐경기이후에스트로겐과프로게스테론수준이상당히감소하는데반해혈청안드로겐수준은상대적으로변화되지않지만테스토스테론은감소되는것으로알려져있다. 그러므로노인여성의자궁, 난소, 난관은폐경기로인해기능이저하되며크기가작아 6
노년기의변화진다. 대조적으로노인남성은정자생산은가능하지만수와질이떨어지게된다. 그리고, 당뇨병의발생가능성이높아진다. 이는인슐린분비가적절하지못하게되며동시에인슐린활동에대한저항이증가함으로인해 80세이상노인에서적어도 17% 에서유형II 당뇨병이발생할수있다. 12. 수면, 기억그리고지적변화 노인에서일련의수면시간이감소되어더자주깨고 3과 4수면기에서의시간이단축되므로주간동안활동량을늘리고낮잠을줄임으로써손상된야간수면의질을보충할수있다. 그리고노인은전형적으로최근에경험된정보를기억하는데더어려움을가지므로정보인지를위해천천히반복하여정보가제공되어야한다. Ⅱ. 병리학적징후들 많은생리학적기능들중노화에따른변화가직접적으로노화에관련된병적상태의위험요소로작용될수있다. 예를들어골밀도, 폐활량, 인지기능, 수정체혼탁, 혈압등의변화이다. 또다른부분은당내성, 혈압안정성과같은항상성기능의감소를포함할수있다. 이와같이노화에관련된병리현상의변화를인지함으로써노화에관련된질병들혹은기능적상태에따른변화의타당성을예측하는데필요할것이다. 1. 심혈관징후들 1) 허혈성심질환 허혈성심질환은심장근육까지의혈류차단으로부터발생되며, 65 세에서 74 세까지의일부노인들과 75 세이상의 50% 의노인에서심장질환의증거를 7
지역사회중심재활교육가지고있다. 노인들의협심증은일반적으로호흡곤란을호소한다. 허혈성심질환의초기중재에서가장중요한것은흡연, 고혈압, 혈청콜레스테롤과같은원인요소를제거하는것이며, 일단관상동맥증이생기면아스피린을사용하게된다. 그리고, 심장에가해지는혈압을낮추기위해베타차단제와칼슘통로차단제, 니트로글리세린을사용할수있다. 2) 고혈압 160mmHg이상의수축기혈압과 95mmHg이상의확장기혈압을가진노인들에게서뇌졸중, 울혈성심부전 ( 고혈압성심근병증 ), 그리고신부전증의위험성이높다. 즉, 고혈압은심장의활동, 신장기능, 그리고대뇌혈류에악영향을미치며대동맥류파열과분리, 뇌혈관출혈발생빈도를높인다. 고혈압에대한치료는이러한합병증을일으키는위험성을두드러지게감소시키며약물치료와식이요법은고혈압치료에중요하다. 하지만, 약물치료에대한초기순응도와어지럼증, 저칼륨증, 우울증, 실신등과같은부작용에대한주의가필요하다. 3) 말초혈관질환말초혈관질환은치료되지않은고혈압, 흡연, 당뇨병, 그리고고콜레스테롤의결과로자주발생하며, 보행시간헐적파행과절단상태까지갈수있는피부손상이유발될수있다. 치료는체중과콜레스테롤을줄이는식이요법과혈류를강화시키고혈압을줄이는약물치료, 그리고담배소비를감소하기위한행동변화를통해이루어지며, 운동은예방차원에서효과적이다. 2. 폐징후들 1) 폐렴폐렴은노인의사망중가장일반적인감염원인이며, 입원을요하는가장일반적인감염이다. 특히, 당뇨병, 암, 발작, 울혈성심부전증, 치매, 신부전과같은질환을가지고있는경우더위험하다. 폐렴의발생은국소폐방어의 8
노년기의변화약화에기인하며, 전형적인증상 ( 기침, 열, 흉통등 ) 이없을수있으며, 잠재증상 ( 혼돈, 수면주기의변화, 식욕부진, 울혈성심부전증악화등 ) 이더일반적이다. 성공적인치료는초기발견과적절한항생제치료이지만, 객담채취가용이하지않으므로경험적항생제사용이더빈번하다. 2) 폐쇄성폐질환폐내공기흐름폐쇄를유발시키는상태를폐쇄성폐질환이라고하며, 폐쇄성폐질환을가진환자는보통저산소증, 탄산과잉증을동반한호흡곤란을나타낸다. 치료목적은흡연을예방하는것과가능한한길게최적의기능을유지하는것이다. 주로흉부물리치료와약물치료, 산소치료와에너지를보존하고격심한활동을줄이기위해정해진환경변화를수반한다. 3. 근골격징후들 1) 골다공증골다공증은정상적인골양의절대적인감소 ( 뼈의손실 ) 에의해특징화된상태로, 새로운뼈의생성보다오래된뼈의재흡수가증가되어뼈가구조적으로약해진다. 골다공증의중요성은폐경후여성과남성의골절의발생과연관이있다. 2) 관절염관절염은관절공간내의통증과운동성손실그리고관절의기형을일으키는질환으로, 손, 무릎, 고관절, 척추가영향을많이받으며사용으로인해증가하는경직과통증에의해진단될수있다. 이후활동성이줄어일상생활동작에제한을주기도한다. 관절염에서효과적인항염증약물치료의발달과외과시술의향상은관절염말기의치료를발전시켰으며, 재활치료를통해관절을보호하고활동에도움을받을수있다. 9
지역사회중심재활교육 4. 신경징후들 1) 치매치매는지남력상실, 기억손실, 사고력과판단력감소, 사회성상실등을특징으로한다. 알츠하이머병과다경색치매는비가역성치매의가장일반적인두가지형태이다. 알츠하이머병은보통느리게진행하고잠행성으로시작한다. 또한, 국소적인신경학적결손이나갑작스러운심각한변화와는관련이없다. 이에반해다경색치매는보통더빠른발병을나타내며더젊은사람에서일어나고갑작스러운악화와그에이어서기능의정체상태가단계적으로일어난다. 또한부전마비와지각이상과같은국소적인신경학적결손이자주일어난다. 그외에갑상선기능저하증, 비타민 B 12 결핍, 정상압수두증의결과로발생한가역성치매는조기확인이필수적이다. 2) 뇌혈관질환전체적인뇌기능부전의결과인치매와는대조적으로뇌혈관질환은더욱일반적으로국소적인뇌기능부전을일으킨다. 뇌혈관질환의각기다른형태에따라병리생리학적기전과예후그리고치료가다르다. 3) 파킨슨병파킨슨병은운동행동의결손을유발하는기저핵, 흑질부위의병변에의한도파민감소의결과로알려져있으며, 근력의감소와강직, 감소된운동성 ( 무동증 ) 을나타낸다. 완전히진행하였을때사지의강직증가, 발을끄는보행, 예민함의감소, 동작시작의어려운것이특징이다. 파킨슨질환에서약물치료와집중물리치료, 작업치료는자주도움이되나, 이러한처치가병의진행을변화시키지않는다. 10
노년기의변화 5. 감각신경징후들 1) 전정계전정계호소증상은노인의 50% 이상에서보고된다. 이는중추기전보다세포수용체와신경절세포의감소와같은말단전정체계의노화와관련이있다. 이로인해시각과체성감각에부수되는손실이있으며, 적절한자세반응을결정하는감각정보통합능력이저하된다. 양성발작자세현기증 (BPPV) 은머리위치변화로인한어지럼증의가장흔한원인으로세반고리관의침착물이증가하여발생되며습관화운동 ( 현기증을유발하는자세를취함 ) 과균형운동이치료에효율적이다. 또한, 내이염으로알려진급성전정신경염은두번째로흔한원인이다. 바이러스감염과관련되며보통상부호흡기와위장관경로감염이우선된다. 메니에르 (Meniere) 병은노인에서청각문제와전정증상을야기할수있는내이기능의이상으로이명과청력감소, 귀가먹먹한느낌을호소하며이는내림프액의흡수이상으로인해압력증가가유발되므로염분제한식사와이뇨제의사용등의의료중재가필요하다. 2) 시각 70세이상노인에서심장병과관절염다음으로많이발생된다. 수정체가노화되고비대해지고불투명해짐으로인해백내장의위험이증가하며, 눈물생산이감소되며색감역시영향을받는다. 그러나, 적절한치료가대부분노인들의시각을보존할수있으며, 레이저치료를통한황반치료, 백내장수술, 녹내장의조기감지와치료는시각손실을막을수있다. 3) 청각노인성난청으로인한청각손실은더높고순수한음조주파수에영향을주므로단어의부분또는전체단어가손실되어말의이해력이감소되게된다. 노인성난청의대부분은여러가지원인에의하기때문에완전히치료되는데한계가있다. 그래서임상적인중재는가능한한청력을향상시키고 11
지역사회중심재활교육 유지하는데있다. 그리고가족은의사소통의보완형식과환경적자극을변 화시킴으로써적응하는것이중요하다. 6. 위장관계징후들 1) 연하곤란구강인두연하곤란은임상적으로입에서식도의윗부분으로음식을이동시키는과정의손상으로뇌졸중, 파킨슨병, 당뇨또는다른신경병리와같은신경근육이상에서흔히초래되며중추신경계와입의근육, 상부식도괄약근의손상으로발생된다. 연하곤란의치료는자세와식이프로그램, 식이종류등까지포괄된다. 2) 궤양성질환노인에게흔하며출혈에대한응급수술치료시 20% 의사망률을보인다. 안전한약물복용과적절한영양유지가필요하다. 7. 장및방광계징후들 1) 요실금요실금의원인은확정적과일시적의두개의넓은범주로나눌수있다. 확정적요실금은보통신경적손상또는일과성방광또는요도병리의결과이며, 일시적요실금은약물과식이요법과같은일시적원인에의해야기된결과이다. 확정적요실금은스트레스성, 절박성, 혼합성, 과다유출성, 그리고기능성요실금으로나눌수있으며, 일시적요실금은섬망, 감염, 위축성질염, 약물, 정신적요소 ( 우울, 나쁜감정 ), 과도한체액손실 ( 이뇨제, 당뇨 ), 제한된운동성 ( 파킨슨질환, 관절염 ), 대변장애 ( 변비 ) 에의해발생될수있다. 2) 변실금노인에서흔히보이는변실금에대한생리적원인은감각과운동기능 ( 뇌 12
노년기의변화졸중, 파킨슨질환, 척수손상, 알츠하이머질환의말기 ), 선천성항문기능이상, 치질, 직장탈출증, 항문확장, 의식의변화, 심각한설사를포함하는신경학적손상을포함한다. 분변매복은노인에서설사의흔한원인이다. 3) 변비변비는나이가증가함에따라점차흔하게나타난다. 활동저하, 부적절한식이섬유, 부적절한수분섭취, 약물 ( 진정제, 항콜린성약제, 철분제등 ), 설사제남용등이모두변비를유발시킬수있으며, 그외에치질, 협착, 게실염그리고암과같은국소질환에의해서도발생될수있다. 8. 내분비계징후들 1) 당뇨세포막에서발견된인슐린수용체의수는노화로인해감소되어혈당이증가하게되어 80세까지거의 25% 에도달하게되므로노인에서혈당을확인하는것은중요하다. 이것은치료되지않은당뇨 ( 신경병리, 망막병증, 신장병증, 동맥경화증 ) 의합병증을예방할뿐만아니라비케토시스고삼투성혼수또는그이상의심각한고혈당증에대한위험에서환자를보호하는데중요하며, 이는감염, 탈수, 또는생리적스트레스에의해촉진될수있다. 13
지역사회중심재활교육 노인재활의이해 의학의발전과생활수준의향상은인구의노령화를가속시키고있다. 우리나라도 1998년 65세이상노인인구는전체인구의 6.6% 인 305만명, 2000년에는 7.1% 로고령화사회 (aging society) 로진입했고, 2020년에는전체인구의 13.2% 에이르러고령사회 (aged society) 가될것으로전망하고있다. 이러한노인인구의증가속도는다른나라보다상당히빨리진행되는것으로노인인구가 7% 인고령화사회에서 14% 인고령사회로의진입이 20년정도밖에걸리지않아프랑스의 115년, 스웨덴의 85년보다빠르며고령화속도가빠른일본의 25년과비교해도빠른수준이다. 이러한급격한인구의노령화로노인과관련된보건의료복지의수요증가가예상되며만성질환, 와상노인, 인지력상실의노인, 장애노인등의다양한형태에따른포괄적인의료적접근이필요하리라생각된다. 그러나우리나라는노인의질병의특성이반영된의료시설이나의료보건체계가확립되어있지않고급성질환위주의치료중심서비스를제공하고있어다가오는고령화사회에대비하는보건의료체계의준비가시급한실정이다. 1. 노인재활 (Geriatric rehabilitation) 의접근방법 노인의의료적접근중재활의학의중요성이절실히요구되고있다. 재활의학은환자의기능적제한에관심이있으며, 포괄적인평가및접근, 여러다양한전문인에의한팀접근이큰원칙이다. 이는노인을대상으로하는의료인에게도똑같이적용될것이다. 노인은신체적장애의유무에상관없이일상생활의기능적제한을가지고있으며노인환자는자신뿐아니라가족 14
노인재활의이해을포함한주위에다양한영향을미치기때문에포괄적이고기능적인접근이더욱필요하다. 기능의장애를가진노인환자를대하는노인재활의몇가지고려점이있다. 첫째는조정과적응이다. 정상적이거나병적인노화의불가역적인속성에대해노인과그가족에게교육을하는것이다. 재활팀은노화에의해젊었을때에수행할수있었으나노화에의해기능적제한을가져오는능력에대해새로운방법들을가르쳐야한다. 노인재활의두번째항목인장애의예방과기능의회복이다. 많은장애는회복가능한부분과불가능한부분이함께포함되어있다. 운동은손상이나비활동으로인한질병의경과를줄이거나예방할수있다. 의학적치료는노인재활의세번째항목이다. 치료가가능한부분에대해서는치유하고치유가불가능하면병의진행을막아안정화시켜야한다. 대부분의노인의장애는만성적이고치료가불가능한경우이지만많은경우적절한관리가필요하고그를통해관련된장애를예방하거나지연시켜진행을막을수있다. 2. 노화에따른신체의변화 1) 노화에따른자세변화점진적인두부의전방전위와경추의신전, 흉곽의전만과요추의수직화가심해진다. 상완의신전과어깨에서견갑골의 protraction이심화되어팔굽의굴곡, 손목의척측편위그리고손가락의굴곡변형이된다. 하지에서는고관절과슬관절의굴곡이심해지고발목의배측굴곡이적어진다. 보행중팔의 swing과보폭이줄어든다. 나이에따라대퇴경부와대퇴부가이루는각도가증가하여 valgus 변형이생긴다. 몸의무게중심이천추의앞쪽에서 1.2 천추로이동이되어기립시적응이필요하고지팡이와같은보행도구가필요하게된다. 또한생리적인자세의 sway가증가하여균형력이감소된다. 15
지역사회중심재활교육 2) 신경학적변화노화와함께나타나는신경계의기능의변화는단기기억력의감소, 운동적활동의감소, 기립자세, 고유수용, 보행의장애등이있다. 3) 비뇨기계양성전립선비대증은대개 40대이상의남자들에게서매우많이나타나는데특히정중엽은항문수지검사시촉지가되지않으면서배뇨시판막처럼작용하여요도를막을수있다. 요실금은나이가들면서점차증가하기는하나정상적인노화에서는나타나지않으므로요실금이있으면원인질환이있다고생각하여야한다. 노화로인하여나타나는변화는방광의용적이작아져서소변을참기가어려우며최대요도폐쇄압의감소, 요류속도의감소, 잔료량의증가를보인다. 이러한변화들로인하여노인들에서요실금이잘생기게되나이러한이유자체만으로는요실금이생기지는않는다. 이와함께여자들에게서는골반의근육긴장도의감소로인하여정상적인후방요도정낭각이소실되어요실금이더잘생기며그외에도의식의혼미, 요로감염, 위축성요도염, 여러가지약물, 변비등이있어도요실금이잘생긴다. 4) 탈수노인에게서는젊은이에비해 25% 정도구갈에대한지각이감소한다. 그리고수분을섭취할수없는환경에처할기회가더많다. 또한여러가지약물즉이뇨제, 변완화제, 항콜린제등이수분섭취의요구에변화를줄수있다. 5) 온도조절노인들은온도조절능력이젊은이에비해떨어져있어고열이나, 저온등에더민감하다. 그래서염증성질환이나열성질환의조기진단에실패하는경우가종종있다. 16
노인재활의이해 3. 노인재활의분야와문제들 노인의학또는노인재활에서대두되는 issue는다음과같다. 1) 어떤원인에의해서든지와상의상태에이른환자의의학적관리 2) 노인환자의적절한운동처방 3) 치매등인지의장애를가진환자의재활 4) 젊어서장애를가진환자가노인이되면서발생하는문제의해결 5) 노인에서흔한기능에장애를초래하는질병또는의료적문제들 1) 장애인의노화 (Aging with a disability) (1) 소아마비미국의경우 65만명정도의마비성소아미비환자가생존해있으며그중 50% 이상은발병후 30~40년이후에발생되는피로, 진행하는근위축, 통증, 기능의저하근위축등의증상을보이는후기소아미비증후군 (post-polio syndrome) 이발생한다. 진단은전에소아미비의증상이있었던환자에서증상의회복을보이던환자가새로운증상의발현을일으킬만한다른원인이없다면진단을내릴수있다. 치료는근강화운동을주의깊게하면서통증의보존적치료와더불어체계적인재활의학적관리가필요하다. 경우에따라적절한보조기, 호흡재활치료, 심리적지지등이요구된다. (2) 척수손상척수손상후노화에의한문제는의학적관리나신장의합병증관리가적절하게이루어지면서보통노화의과정과크게다르지않게되었다. 노화에따라기능이상실이오고, 병원에입원할기회가많아지고더복잡하고비싼보조도구의이용등이문제로대두되고있다. 특정한관절의과다사용으로인한퇴행성관절염, 노화에의한근력의감소에의한낙상의위험이나체형의변화가올수있고마비된부위의골다공증, 상지의압박성신경증상, 소화기계장애등이올수있다. 17
지역사회중심재활교육더욱문제되는것중의하나는척수손상환자의가족이나이가들어간다는것이다. 환자를돌보아야할가족의구성원이장성하여집을떠나든지, 배우자가사망하든지하는문제는환자자신의심리적문제와더불어관심을기울여야할과제이다. (3) 절단노인의절단은대부분말초혈관의합병증에의한경우인데파행, 통증, 괴저등이동반되는경우가많고심혈관계, 뇌혈관계합병증및신장질환이나당뇨병등의합병증을가지고있어더많은기능의제한을보인다. 노인의경우나이가많다고의지를처방하지않는것은잘못이며적극적인재활치료및적절한교육이필요하다. 노인환자에게의지처방을할때에는간단하고안전하며현가장치가안정되고의지를신고벗기가쉽도록처방하여야한다. 절단단의피부손상에주의를기울여야하며특히 shear force에대한평가가중요하다. (4) 소아연령에서발병한장애 1 뇌성마비한연구에의하면 30세이상의뇌성마비환자의 90% 이상에서연령에따른이동, 배뇨, 소화기능에어려움을느낀다고하였다. 42% 에서는치아의문제를호소하였고, 35% 에서는성에대한문제를호소하였다. 48% 에서는우울증을, 50% 에서는다른사람에대해의존성을보이는것에대해, 43% 는치료기관의접근성에문제를호소하였다. 잘못된자세에서오는요통, 척추측만증, 경부통, 고관절의탈구, 발의경직성변형등이주된문제로나타났다. 2 다운증후군다운증후군의가장주된문제는경기의발현이다. 이는뇌신경의퇴행성변화를시사하는소견으로알츠하이머치매에서보이는병리학적소견즉, neutofibrolatory tangles, neuritis plaque의소견을보이고인지기능의저하를초래하는것으로알려졌다. 또한, 통증을동반하는척추의불안정성이발 18
노인재활의이해 생하기도한다. 2) 노인재활환자의흔한문제들 (1) 통증무려 75% 의가정간호환자가통증문제를호소하는것으로알려져있다. 노인들은약에대해더민감하며많은약의사용의위험성이있으므로노인의근골격계통의치료에이학적검사가특히더중요하다. 척추문제가노인의통증의흔한원인이되고있는데, 경추디스크변성이경추5번과 6번에서가장흔하고다음으로 6~7번, 4~5번순으로많은비중을차지한다. 목척추굳음증에의한척수병증 (cervical spondylitic myelopathy) 이 55세이상환자에서가장흔한척수이상의원인이되고있다. 요천추부척추관협착증은노인에서흔하게관찰된다. 이는전형적으로기립과보행시에양측으로증상이악화되는것을특징으로한다. 앉거나몸을앞으로숙이는동작으로이를경감시킬수있다. 한편노인 25% 에서어깨통증을호소하는데보통연부조직이원인이된다. 팔꿈치, 손목, 손의통증은경추7번척수근병이나내외측상과염, 정중신경또는척골신경포착병변, 드퀘뱅씨건초염 (De Quervain's tenosynovitis), 관절염등에서볼수있다. 그외에도다양한원인에의한고관절통, 무릎통증등도노인에서흔한질환들이다. (2) 연하곤란입술, 혀, 저작근의운동성은나이가들면서느려진다. 음식물이들어가서인두에도달하여후두의상승작용이있기까지의시간이지연되며나이가들면서식도의수축력도떨어진다. (3) 관절염관절염은노인에게서더흔한질병은아니지만젊은사람보다더어려움을일으킨다. 예를들어류마토이드관절염때어깨관절이젊은사람보다더 19
지역사회중심재활교육이완되며고관절의골관절염은고관절의골절이나골다공증의위험성을증가시킨다. 노인은근육의수가감소하고전각세포의수가감소하기때문에관절주위조직의탄력성이감소하고관절가동력이감소하여강직의느낌을더심하게받게된다. 관절의가동영역의증가를위한운동은적은각도에서부터조심스럽게시행한다. 근래에관절염으로인한인공관절수술의시행빈도가늘어수술후재활치료의필요가증가하였다. (4) 골다공증골의흡수와골형성의불균형으로골감소가일어나발생하며폐경기형은 51세에서 75세사이에발생하고노인형은 70세이후에잘발생한다. 골다공증에의한척추의골절은급성통증을유발하는데침상안정등을통하여통증을완화하고더이상의골절이발생하지않도록예방한다. 만성통증은척추골절과그에따른척추후만증과측만증및인대의비정상적인신장에의해발생한다. 척추후만증이심한경우늑골아랫부분이닿아서옆구리의통증을유발할수있으며호흡곤란을초래하기도한다. 필요한경우 Jewett보조기와같은척추보조기를처방하며척추주위근을강화시키며좋은자세를유지함이중요하다. 운동은복와위에서척추신전운동, 흉근신장및앉은자세에서의척추신전운동, 체중부하운동등을적절하게조합하여시행한다. (5) 골절노화로인한기능의변화와근육의위약등에의해서노인들은쉽게넘어지고이로인해고관절부, 요골의원위부, 골반, 상완골경부, 늑골등에주로발생한다. 골절후적극적인재활치료가관건인데체중부하와관절가동영역의유지가중요하다. 고관절부관절의경우조기활동을하여야하며수술적고정후 1~2일이내에환자를움직이기시작하여관절구축, 욕창, 골격근및심근의 20
노인재활의이해약화, 골다공증, 무기폐와폐렴, 심부정맥혈전등, 심리적의존성등을예방하여야한다. (6) 뇌졸중노인의뇌졸중은병원에입원하는기간이늘어날수있다. 또한, 재활치료시새로운기술을습득하고배우는데익숙하지가않을수있고. 다발성뇌졸중은치매등의심대한문제를야기한다. 그리고노인의뇌졸중은청각및시각의손상, 약물복용, 골관절염, 피부약화, 골다공증의위험에더욱예민하며가족에대한스트레스도심화시킬수있다. (7) 외상성뇌손상낙상은 65세이상노인의외상성뇌손상의가장흔한원인이며자동차사고는치명적인결과를초래한다. 알콜등의습관성약물이만성노인에서원인으로작용하기도한다. 노인에서발생하는신경학적질환이나내과적질환은뇌손상의정도를심화시키기도한다. 노인에서치료의목표는재고용이아니라이차적인낙상의예방이나새로운외상성뇌손상이나골절의예방에두어야한다. (8) 파킨슨씨질환노인에서흔히발생할수있는질환으로연하곤란, 호흡문제, 균형, 보행, 일상생활동작수행, 영양, 정신적지지등이필요하다. (9) 말초신경질환연구에의하면노인의 82% 이상에서진동감각의상실이오고 70% 이상에서발목의신장반사가감소한다고한다. 약물이나중독에의한신경염, 영양이나알콜에의한말초신경염, 당뇨, 류마티스, 종양, 포획증후근등과연관된말초신경질환이발생할수있다. 노인에게서전기진단학적검사소견의변화에대해인지하여야하며근육신경접합부의변화, 근위축등에대해고려하여야한다. 21
지역사회중심재활교육 (10) 발질환노인의발목과발은쇽흡수의감소, 탄력성의감소, 골의변형, 관절질환, 근의불균형, 피부와발톱의변화와관련하여나타난다. 노화는발의감각을떨어뜨려상처를잘발생시키고잘치유가되지않는다. 강화운동이나물리적인도움즉, 발보조기나신발변형등이필요하다. (11) 노인의성기능노인에서성기능장애는당뇨병이나고혈압, 동맥경화, 고지혈증같은혈관질환, 각종약물복용, 수술등의원인과아울러호르몬의분비가줄어생기는경우가많다. 일반적으로남성은나이가들면서고환조직의변화, 다소간의정액의질의저하와함께성기능이떨어진다. 하지만여성과는달리남성에서노화는불임의원인이되지는않는다. 점차사회가고령화되고사회가다양화되면서여러가지이유로가족의구성을늦추는경우가늘어아이를늦게출산하는경우가늘어나고있어노화와생식능력에대한연구가필요하다. 노인에서성생활은단순히생활의질의문제만이아니다. 지속적인성생활이수명연장에도도움이된다는보고도있기때문이다. 성기능장애를호소하는노인에서치료는먼저혈중테스토스테론치의보충이다. 물론호르몬요법에반응하지않은경우에는성기능장애에적용되는경구약물요법, 진공음경흡입기, 발기유발요도좌제, 발기유발주사법, 음경보형물삽입법등을시행할수있다. 4. 노인을위한재활프로그램및운동처방 노인의기능적평가시일상생황동작수행의독립성여부의평가는중요하다. 만약노인의기능에대해정확하고세밀하게정기적으로이루어진다면기능의저하시조기진단과치료에임할수있을것이다. 기능적평가방법으로는환자의일상생활동작상태를정량적으로점수화하는검사방법들로 PULSES프로필, Bathel지수, FIM(Functional Indep- 22
노인재활의이해 endence Measure), Katz의일상생활동작지수, Kenny의일상생활동작지수, Klein-Bell의일상생활동작척도등이많이사용되고있는데, 노인환자의재활의학적평가에서는이러한일생생활동작평가와함께인지기능, 영양상태, 사회적기능등의평가도함께이루어져야한다. 1) 노인에서운동의처방시고려해야할사항 (1) 다양성노인들은그연령내에서도다양성을가지고있다. 평가와치료시젊은이보다일관성이적다는것을명심하여야한다. 노인들이일생동안가졌던환경및습관들, 예를들어식사, 흡연, 음주, 운동량, 그리고질병과사고등에의해축척된다양하고독특한영향을받는다. 그래서노인환자의운동치료시신중하게계획되고개인별로차별화된프로그램이있어야한다. (2) Body composition 노화에따라점진적으로 lean tissue는감소하여비만하지않은사람도지방의함량이많아진다. 그리고활동성의저하와내분비계의변화로근육의양과골무기질의감소가초래된다. 총근육의양, 사지근육용적, 사지근육의단면적부위, 근섬유량및수가나이에따라감소하게된다. 그중근육의양의감소가노인의약화와지구력감소에가장영향을미치고근육의탄력성의감소또한긴근수축시간, 긴이완시간, 피로의증가등을초래한다. 노화는 sarcoplasmic reticulum을변화시켜 Ca+2-ATPase를감소시키고칼슘대사에영향을미친다. 골무기질의감소는골절의위험을증가시키고특히낙상의기회도늘어나여성노인에게서장애를가져오게한다. 골다공증은척추후만증과통증을유발시켜일상적인활동의제한을가져오며이는기능의제한으로이어진다. (3) Habitual activity 나이가들어감에따라지리적ㆍ문화적인차이가있지만특히, 여성에게서 23
지역사회중심재활교육보행거리가줄어든다. 미국의노인은 1주일에평균 10Km정도보행한다고한다. 보통노인에게서골절의위험을예방하기위해서는 1주일에 3회 1마일정도즉, 1주일에약 5/Km 정도의보행이필요하다고한다. 보행력은적절한영양공급과밀접한관계가있는데필수영양분과수분섭취가중요하다. 특히, 집에서거의온종일보내는노인이나요양기관에있는노인은식욕의저하가초래되고만성적인영양결핍의상태가되며질병의이환될기회가많아지고그러면영양섭취가줄어드는악순환이지속된다. 이는근육의탄력성에영향을미쳐노인의이환기가길어지고재활기간이길어질수있다. 심리적인이유즉, 일에대한적극적인흥미의부족이나사회적지지의결여등도활동의제한이적어지는원인으로작용한다. 그래서강화와지구력을증진시켜독립적인일상생활을수행할수있도록다소적극적이고강도가센재활프로그램이필요하다. (4) 만성질환다양한만성질환은약물복용의기회를준다. 그리고당뇨병이라든지동맥경화, 고혈압, 골다공증등은운동치료시위험의요인을증가시킬수있기때문에주의를기울여야한다. 이런노인에게는재활프로그램의처방시세심한평가가필요하다. 2) 노인에서운동 ( 치료 ) 의중요성 (1) 건강의증진 (Improvement of health) 1 심혈관계의위험도감소규칙적인운동은체중과체지방을감소시키고혈관내지방함유량을줄이고이는혈압의하강을초래한다. 일정하게주어진강도의운동량에서심박동의감소와혈압의감소는심장이수행하는일의양을줄어들게한다. 노인에서일정강도이상의운동은심발작을일으킬위험이있지만운동으로약 1년정도의수명을연장시킬수있다고한다. 24
노인재활의이해 (2) body composition Sidney의연구에의하면 65세이상에서 14주프로그램의운동에서지방의함유량이감소했다고보고하였다. 규칙적인운동은골다공증의위험을감소시키고운동에참여하는근육은강화가일어난다. 강화는근육의양이늘어나기보다는 fiber recruitment와 synchronization of contraction에의해일어난다. (3) Functional capacity (4) Nutrition benefit (5) Sleep pattern 3) Increased social contacts 노인들은사회로부터격리되거나적극적인참여의기회가적은데운동은이를보완해줄수있다. 그룹운동의프로그램을마련하든지, 마을회관, 체육관, 수영장에서의치료등은조깅과같은개인운동보다는사회의참여를보다적극적으로유도한다. 4) Cerebral function 유산소운동에참여한그룹에서색깔인지력등노인에서감소하는인지기능이증가된다는연구가있다. 이는운동이뇌혈류량을증가시키고이와연관된뇌기능이증가된다는것이다. 운동은기분을좋게하는효과가있다. 노인에서운동에의한 b-endolphine의증가가이루어지고자신감과자존감에좋은영향을미친다. 이로인해사물의인지력이나감각의구분이더잘이루어질수있다. 5) 재활프로그램의처방노인환자의재활프로그램을계획할때에는환자의운동능력, 근력과관절운동범위, 신경학적회복, 기능적장애등을고려하여야한다. 노인환자들에서는운동내성 (exercise tolerance) 이재활치료를제한시키는요인이기때문 25
지역사회중심재활교육에유산소운동량조절 (aerobic conditioning) 이매우중요하며 1주일에 3~4 회, 20~30분정도의운동을시행하는것이좋다. 운동의강도는목표심박수를나이에따른최대심박수의 70~80% 정도로잡는다. (1) 노인환자의물리치료노인환자의재활치료에서물리치료는매우유용하다. 그러나노인환자에서물리치료의처방은노인환자들에게발생할수있는여러가지문제에따라주의해야한다. 온열치료는염좌, 근육과긴장, 점액낭염, 근막통증후군, 근섬유근통 (fibromyalgia), 만성관절염, 수술후동통이나강직 (stiffness) 의완화를위해사용된다. 그러나노인환자에서는온열에대한감각이떨어져있어특히말초신경병증이있을때하지에수포나화상이생기지않도록주의해야하며심혈관질환이나신부전이있는노인환자들은심한온열치료를할경우증상이악화될수있으므로주의해야한다. 또한응고장애나다른혈액이형성증이있을수있으므로출혈이있었던부위에온열을가할경우주의하여야하며악성종양이있는환자에서온열을직접종양부위에가할경우종양세포가퍼질위험이있으며국한되지않은염증이있는환자에서온열을감염부위에직접가할경우균혈증이나패혈증이발생할위험이있다. 반면에온열을적절히사용하면농양이나종기의배액을촉진시켜치유에도움이된다. 말초혈관질환이있는환자에서허혈부위에온열을가하여국소부위의대사가혈류증가와산소공급보다항진될경우괴저를유발할수도있다. 치매나의식장애가있는환자들은온열에의한동통을느끼지못하므로화상을입기쉽다. 39.0~41.2 의중등도의수치료는관절구축이나강직, 만성관절염, 염좌, 근육과긴장, 화상등과같이사지나체간의넓은부위를침범하는연부조직병변, 수술후동통과강직, 만성궤양등의치료에사용된다. 개방성감염창상이나급성피부병변이있는노인환자들은원내감염을예방하기위해적절한치료가선행되어야한다. 하바드 (Hubbard) 탱크와같은전신온열치료 26
노인재활의이해를사용할경우심장기능이저하되어있거나부신기능부전증환자에서는과도한온열치료를피해야한다. 전기치료는경피적전기신경자극 (TENS) 을사용하여동통을완화하거나편마비환자에서운동기능을향상시키기위해또는말초신경병증에서근위축을예방하기위해사용된다. 감각저하가있는환자들은자극강도를인지할수없고피부에전극의접촉이나쁘거나높은강도의전류가흘러서화상이발생할수있다. 견인이나도수치료는척추증, 퇴행성관절염, 연부조직반흔이나구축의통증을완화하거나운동범위를회복시키는데효과적일수있다. 그러나척추증이있는환자에서는뼈돌기가신경근이나척수를압박할수있으므로위험하다. 골다공증이심한환자에서특히주의를요한다. 또한, 노인에있어서경동맥의동맥경화증이많이동반되므로갑작스런강한도수조작은경동맥부전을초래하거나뇌혈류를막을우려가있는색전을생성할수가있다. (2) 노인환자의운동치료운동치료는여러가지목적과다양한방법으로처방된다. 운동내성 (tolerance) 까지의최대운동을할때나타나는혐기성운동성분없이시행하는아최대호기성운동 (submaximal aerobic exercise) 이심폐기능이제한된노인환자에게는가장적합한운동유형이다. 호기성능력을넘어서는운동을할경우유산의축적으로환자는극도의피로 (exhaustion) 에빠져서운동치료의효과를얻을수없다. 운동의여러형태중등척성운동과같은정적운동은혈압을올려서고혈압을유발시켜심혈관계에무리를줄수있다. 그러므로동적인운동 (dynamic exercise ; 등장성또는등속성운동 ) 이노인환자에서는더욱적절하다. 지속적인운동보다는짧은기간동안운동을한후휴식을취하는간헐적인운동이혈청젖산의과다생성을막음으로해서노인환자에서는더좋다. 또한, 모든근육군들이수행동작에포함되게하는게바람직하며이러한동작을신체능력이허용하는범위에서정기적으로시행하도록하는데일반적 27
지역사회중심재활교육으로 1주일에 3~4회, 20~30분정도의운동을하도록한다. 노인환자의운동프로그램은복잡한동작은피하고단순하고배우기쉽도록하여야하며가정에서운동치료를할경우특히중요하다. 운동의양과강도는측정가능하게하여환자가수행능력의향상에따라더많은양의운동을할수있도록하는것이중요하다. 쇠약한노인환자의재활치료시에는낙상에의한골절이라든지, 심혈관계에부담이되는위험성이항상존재하고있으나이런이유들이운동을안하고누워만있을경우발생할우려가있는우울증, 골다공증의위험, 욕창등의합병증보다는낫기에이를감수하고재활프로그램을진행하는것이환자에게더도움이되는것이다. 그러나이런위험성때문에라도노인환자를운동치료할때는적절한감독이필요하다. 5. 재활치료시고려사항 1) 재활치료환자의선택현재의의료제도하에서모든환자에게환자가원하는최상의의료서비스를제공할수는없다. 그러나의료시설이나자원을적정히활용하여대부분의환자에게최대의도움을줄수는있다. 이를위해서는비용의효용성을고려하면서환자의기능화복을최대로얻을수있는가장적절한기관과치료의수준을결정하여야한다. 재활치료로확실한의료적치유를위한환자의선택은과학적이지않고쉽지가않다. 이는모든연령층에해당하지만노인환자에서는특히어렵다. 환자의적극적인노력과적절한기간동안최대의기능적회복이가능함에치료의목표를두는것이일반적이다. 이것이사실은적절한재활치료대상자를선택하는기준의첫번째이다. 임상적판단과경험이아직까지는환자선택의가장기본이다. 두번째환자선택의기준은실금의여부이다. 요실금의경우치료가능한 28
노인재활의이해경우인지를판가름해야한다. 감염인지 overflow인지, stress incontinence인지를분별하여야한다. 대변의실금에서도설사나 impaction과같은치료가능한경우인지를가려야한다. 종종보행장애나프라이버시의결여, 외형상의장애물이실금을일으키는경우가있다. 그러나가장중요한요인은환자의실금에대한인지도이다. 환자가실금에대해전혀관심이없다면기능적회복은좋지않을것이다. 세번째환자선택의기준은치매의여부이다. 대부분치매의정도가재활치료결과에영향을미치는데치료진이나가족환자에의해설정되는치료목표가불명확할수있다. 만약환자의퇴원그자체가재활치료의목표라면경도의치매환자에서는치료의대상으로포함할수있을것이다. 환자를돌보는보호자의여부도치매못지않게치료결과에영향을미친다. 환자가퇴원하여기관의보호를받지않아도되는지의여부는일상생활동작수행능력과, 인지, 판단, 그리고안전도의여부, 그리고사회적지지체계에영향을받는다. 2) 치료기관 (Rehabilitation setting) 노인환자의재활치료시환자는다양한곳에서서비스를제공받을수있다. 종합병원에서부터재활센터또는요양원 (skilled nursing facility) 그리고퇴원하여낮병원이나외래혹은재가치료를받을수있을것이다. 각기관은환자의치료목표에맞게변형된형태를취하고있으며그변형은환자편의시설과프로그램이다. 시설과환경이노인환자가생활할수있게편리하게변형되어야한다. 3) 동기 (Motivation) 부여노인환자의재활치료시적절한치료목표를설정함에있어환자를적극적으로참여시키는것이바람직하다. 환자에게치료후얻어지는이익에대해구체적으로설명하고프로그램에참여하게해야한다. 추상적인목표, 예를들어근력강화, 지구력증진, 관절가동영역증가, 균형보행등의증진등 29
지역사회중심재활교육은환자의적절한참여를유도하는데는부족하다. 화장실에갈수있다, 식사를혼자할수있다, 옷을입을수있다등구체적인목표를제시하는것이더욱효과적이다. 환자가치료받고배우는것이무엇을위함인지를알게하는것이환자와치료팀의목표설정에서유의할점이다. 4) 재활치료의원칙노인환자는다양한손상을동시에가지고있으며이러한장애를치료하는것이아니라관리한다는생각을가져야한다. 노인환자를대하는원칙은다음과같다. 1 환자의확실한기능평가를하자. 2 사용가능한자원이나방법들을생각한다. 3 부동은피한다. 4 생리적인변화에대해주의한다. 5 환자의중요한목표와동기를파악한다. 6 환자가족의심리적상태등요구를파악한다. 7 섬망, 치매, 우울을구별한다. 8 기능에역점을둔다. 9 프로그램을단순화하고 task-specific하게계획한다. 10 사회활동과자극을준다. 11 약물을최소화한다. 12 환자가다양한장애를가지고있으며이는서로영향을미친다는것을안다. 13 회복은서서히일어난다는것을안다. 5) 퇴원계획 (Discharge planning) 환자가기관의보호를원하든아니든퇴원계획은확실하게세우는것이좋다. 재활치료기관으로이송시바로환자와가족등에게재활치료의목표를설명하고퇴원에대해상의해야한다. 퇴원계획을세울때는환자의수행 30
노인재활의이해능력의정도뿐아니라가족과주변사회의지지정도를고려하여야한다. 집으로퇴원할경우식사나, 용변, 옷입기등의최소한의기능회복을치료목표에포함시키는것이좋다. 노인의경우배우자가일찍사망했거나자녀와같이살지않는경우가많기때문에사회보호시설등에대한정보를함께가지고있는것이필요하다. 31
노인재활의이해 장애별재활총론 33
신경계질환재활 신경계질환재활 1. 뇌졸중의정의 뇌졸중 ( 腦卒中 ) 이란뇌에공급하는혈류의차단으로인한갑작스런신체기능의장애를총칭하는것으로중풍 ( 中風 ) 이라고흔히알려져있으며, 뇌혈관질환 (cerebrovascular disease) 또는뇌혈관발작 (cerebrovascular accident) 이라는말과동의어이다. WHO의정의에의하면, 뇌졸중은혈관성원인으로급속히발생하는뇌기능의국소적혹은전반적장해로, 그증후가 24시간이상지속되거나사망에이르는경우를말한다. 뇌졸중은국내사망률이 10만명당 75명에이르며, 단일질환으로서는국내사망원인 1위인신생물중가장높은사망률을보이는폐암 (10만명당 26명 ) 과위암 (10만명당 24명 ) 보다높은사망률을보이는질환이다 ( 통계청, 2003). 또한, 뇌졸중은성인에서후천적장애를발생시키는가장흔한원인으로알려져있는데, 우리나라전체인구의 3.09% 에달하는장애인중후천적장애인이 9.4% 이고그원인으로는질병이 50.4% 를차지하며, 그장애원인질환의 1/4이뇌졸중이다. 뇌졸중은발병후완전히회복되거나사망에이르는경우를제외하면약 80% 정도의환자는어떤형태로든재활을필요로하게되며, 급성기치료후에도후유장애로인한꾸준한재활과이차적인예방이중요하므로, 한번발병하고나면평생의의료적관리가필요한질환이라고할수있다. 35
지역사회중심재활교육 2. 뇌졸중의분류 1) 허혈성뇌졸중 (Ischemic stroke) 뇌경색증 (Cerebral infarction) 이라고하며, 동맥경화증으로혈관이좁아져서막히는경우인뇌혈전증과심장또는큰동맥의피떡 ( 혈전 ) 이떨어져나가뇌혈관을막아생기는뇌색전증, 뇌의아주작은혈관이막히는경우인소경색또는열공성뇌경색으로나눌수있다. 2) 출혈성뇌졸중뇌실질내출혈은뇌를뚫고뇌조직속에피가고이는것으로, 고혈압성뇌출혈인경우가가장많다. 뇌를싸고있는지주막밑으로동맥류 ( 선천적으로혈관벽이약해져꽈리같이부풀어짐 ) 가터지는경우에뇌지주막하출혈이발생하게된다. 3. 뇌졸중으로인한장애예방 뇌졸중으로인한장애의발생을예방혹은최소화하기위해서는 4단계의전략이필요하다. 첫단계는뇌졸중의발생을예방하는것이다. 그래도뇌졸중이발생하면, 두번째단계는지체하지말고조기에응급치료를시행하여뇌손상을최소화하는것이다. 뇌손상의진행을막고안정되었을때, 세번째단계는가능한한빨리조기재활을시작하여합병증발생을막고회복을촉진하는것이다. 어느정도장애를가지고재활치료가완료되었을때, 네번째단계는지속적인재활과건강관리를통하여장애의심화를막는것이다. 이 4가지단계에대해하나씩살펴보기로하겠다. 1) 1단계 : 뇌졸중의예방뇌졸중의예방을위해서는그원인이되는위험인자를잘알아야한다. 이미확실한위험인자로밝혀진것들도있고, 확실하지않은것들도있고, 확실하긴하지만알아도조치할방법이없는것들도있다. 이미잘알려져있 36
신경계질환재활고예방가능한확실한위험인자들은고혈압, 흡연, 당뇨병, 경동맥협착증, 고지혈증, 심장질환등이다. 그외에도아직예방의효과는확실하지않지만발생의위험을높일것으로알려진인자들은비만, 과음, 운동부족등이다. 확실한위험인자지만예방이불가능한것은나이와뇌졸중의과거력이다. 과거에일시적인마비증세가있었다가완전히회복된일과성뇌허혈증 (Transient Ischemic Attack) 같은경우도잘나았다고안심할게아니라더큰문제가발생할소지가있는예고증상인줄알고예방에주의해야한다. 2) 2단계 : 급성기응급치료를통한장해 (body function impairment) 의예방예방조치에도불구하고뇌졸중이발생했을때는신속하고적절한치료를통해생명을유지하고장애발생을최소화하는데힘써야한다. 뇌세포는단몇분간만혈액공급이안되어도손상을입고, 한번죽은뇌세포는다시살릴수없다. 따라서뇌졸중은매우응급을요하는질병이다. 일단병원으로이송된뒤에는적절한치료를하는것은의사들의몫이지만, 병원으로신속히이송하는것은모든사람들의인식과참여로가능한것이다. 일과성뇌허혈증같은경우사실아무런치료를하지않아도 24시간이내에좋아지는경과를취하기때문에, 이전에그런경험을한적이있다면적극적인조치를해야함에도불구하고다시뇌졸중이발생하였을때그냥좋아질것으로예상하고집에서기다리기쉬운데, 그랬다가는치료의적기를놓치고만다. 그결과손상된뇌는영구적인후유장애를남기게된다. 미국의 National Stroke Association에서는뇌졸중이응급질환임을알리고발병후병원도착까지의시간을줄이기위해, 일반인들에게심장마비 Heart Attack 에대응하는용어로뇌졸중을 Brain Attack 이라고지칭하여홍보하고있다. 국내에서도교육과홍보, 그리고지역마다의뇌졸중응급센터지정등을통해적극적으로뇌졸중발병이후의치료와장애예방에힘쓸필요성이절실하다. 37
지역사회중심재활교육 3) 3단계 : 조기재활을통한장애 (disability/activity limitation) 의예방뇌졸중발생후, 신속하고적절한급성기치료가마무리되고환자상태가의학적으로안정된후에는가능한한빨리재활치료를시작하여야한다. 통상적으로환자의신경학적증상이 48시간이상진행이없으면의학적으로안정되었다고판단한다. 물론여전히필요한의료진의집중적인돌봄아래서재활치료는시작되어야한다. 신체는특별한문제가없는경우에도사용하지않으면기능이떨어지게마련이어서, 침상에서안정하고있는시간이길어질수록부동 (immobilization) 에따른다른합병증이발생할뿐아니라회복도어렵고더디게된다. 따라서절대안정을취해야하는불가피한이유가없다면조기에재활치료를시작하는것이좋다. 뇌졸중의급성기치료는대개 1~2주정도면끝난다. 그리고그때부터는본격적인재활치료가시작된다. 재활치료는포괄적인재활서비스를제공할수있는치료팀이구성된재활병원이나종합병원의재활병동에서받을수있다. 급성기의치료가생명을보존하고편마비등의신체적장애 (body function impairment) 를최소화하는데그목표가있다면, 재활치료의목표는기능적장애 (disability or activity limitation) 를최소화하는것즉, 보행이나일상생활동작을훈련하여독립성을획득하는데있다. 재활치료는빨리시작할수록효과적이라는것이여러문헌에서보고되어있으며, 신체기능의회복이가장많이일어나는처음 1~3개월이제일중요한시기이다. 선진국의경우는뇌졸중의급성기치료가끝나자마자환자의상태에따라적절한재활치료를할수있는병원으로이송된다. 그러나우리나라의료의현실에서는조기재활을시행하는것이매우어렵다. 급성기치료가끝나고나면그다음은어디로가야할지연결해주는시스템이없기때문이다. 선택은전적으로환자와그가족에게달려있다. 정확하고전문적인정보에근거한효과성이나효율성보다는소문과선호에의해의료를제공받게되어있다. 급성기치료를한병원내에재활치료를할수있는부서가있어서자연스럽게조기재활로연결되는경우는아직은소수인것같다. 수익성을고 38
신경계질환재활려하는급성기병원에서재활치료부분을활성화하지않는것도한요인이다. 그렇다고재활전문병원이많이있는것도아니다. 또한양방과한방으로이원화되어있는의료체계는이러한혼란을부채질하고있다. 국립재활병원에찾아오는뇌졸중환자들의많은수는재활치료를가장효과적으로받을수있는시기가지나서내원한다. 물론늦게시작해도재활치료의효과를볼수는있다. 그러나그만큼장애는고정되어있는상태에서재활치료를하게되고, 결과적으로발병으로부터재활이완료되어지역사회에이르기까지의기간은연장되어, 의료비의부담은증가하고의료의효율성은떨어진다. 어차피신체적기능의장해가남은경우에치료기간은길어질수밖에없다. 적극적인재활치료를뒤로미룰수록장애는심화된다. 뇌졸중발생후의학적으로안정되자마자늦어도 1개월이내에재활치료를시작하고, 뇌졸중으로인한신체적장해의자연적회복이가장활발한시기인첫 3개월내에는적극적인재활치료를받도록권장한다. 4) 4단계 : 지속적재활을통한장애 (handicap/participation restriction) 의예방뇌졸중발생후, 급성기치료가끝나고, 적절한재활치료까지끝나서, 가지고있는장해상태로는최적의기능적수준에도달하여병원을떠나집으로가게되었을때, 그것으로끝난것이아니다. 신체적기능이라는것은나이가들고시간이경과함에따라점점떨어지는것이당연한이치이지만, 신체적인장해를가지고있어서거동이불편한경우에신체기능의퇴보는훨씬쉽게올수있다. 게다가이전의건강하던모습과는달리장애가있는모습으로이전의생활환경에돌아갔을때의심리적스트레스와위축감은장애, 특히사회적장애 (handicap or participation restriction) 를더욱심화시킬수있다. 병원에서퇴원한후에도재활이끝난것이아니라는것을기억하는것이중요하다. 퇴원시의신체적기능상태를유지및증진시키기위해지속적인 39
지역사회중심재활교육재활치료가필요하다. 그리고뇌졸중의재발및합병증방지를위해위험인자를관리하고건강을증진시키는데자발적인참여가요구된다. 또한보호자나가족간에대인관계를유지하고사회통합을유도할수있도록하는것도중요하다. 음식준비, 금전관리, 시장보기등가사활동과전화사용및각종도구사용과교통수단이용, 취미활동, 종교활동, 성생활, 여가생활등이장애의고착과심화를막는데중요하다. 가족내에서는병전역할로의복귀가진지하게논의되어져야하며, 보호자와환자로서의역할이고착되지않도록하는것이중요하다. 지속적재활을위해서는지역사회에거주하면서재활치료를생활의일부로받는것이필요한데, 우리나라의현실로는제약이많은것이사실이다. 병원에서는통원치료프로그램을제공하는데수익성과접근성의면에서한계가있다. 그러다보면다시입원하고싶은욕구가생기게되고이는또의료의비효율성을부추긴다. 여러가지현실적인어려움이있음에도불구하고, 할수있는대로지속적으로재활서비스를이용하기를권한다. 점차적으로서비스의횟수나강도를줄여나갈수있을것이다. 국립재활원에서는지속적재활서비스의한가지대안으로병원차원에서제공할수있는낮병원프로그램을운영하고있으며, 각지역의보건소에서개발하고수행하는지역사회중심재활 (communitybased rehabilitation) 을지원하고있다. 아직은어떻게지역사회마다적합한재활서비스를제공할수있도록할것인가하는문제가함께풀어야할과제로남아있다. 4. 뇌졸중의증상 우측대뇌반구 좌측대뇌반구 - 좌측편마비 - 우측편마비 - 언어화 - 언어장애 40
신경계질환재활 - 주의산만 - 사고력장애 - 기억장애 - 실행증 - 질병불각증 - 좌우식별력장애 - 지남력장애 - 우측시야결손 - 좌측시야결손 - 좌절감 - 좌측시각무시 - 강박감 - 추상적사고능력장애 - 감정의불안정 - 흥미와동기유발의장애 - 충동증 뇌간 소뇌 - 의식장애 - 두부와체간의운동조절장애 - 생체징후불안정 - 실조 - 오심구토 - 현기증, 오심, 구토 - 연하곤란 - 사지마비 5. 뇌졸중의진단 뇌졸중의진단은위에열거한여러증상들과방사선검사등으로실시한다. 방사선검사에는뇌컴퓨터단층촬영 ( 뇌CT) 과뇌자기공명영상 ( 뇌MRI) 이있는데, 이를통해출혈성뇌졸중인지또는허혈성뇌졸중인지알수있다. 허혈성뇌졸중으로진단된경우에는혈전이나색전이있는곳을찾기위해서뇌혈관조영술, 뇌혈류측정기등을이용하며, 색전증이라고판단되면심혈관계의이상을확인하는심장초음파및심전도를실시한다. 출혈성뇌졸중인경우는출혈의원인을찾기위해뇌혈관조영술, 뇌CT나뇌MRI를이용한혈관촬영을실시한다. 41
지역사회중심재활교육 뇌경색환자의뇌전산화단층촬영 (CT) 사진 뇌출혈환자의뇌전산화단층촬영 (CT) 사진 6. 뇌졸중치료의단계 1) Acute Care Phase 급성기급성기뇌졸중의치료목표는우선생명을구하고, 심혈관질환의진행을방지하며장해 (impairment) 를최대한줄이는것이다. 뇌세포는단몇분간만혈액공급이안되어도손상을입고, 한번죽은뇌세포는다시살릴수없으므로매우응급을요한다. 급성기에는뇌조직의손상에수반하여뇌부종이생기며특히발병 3~5일정도에가장심해지고이것으로인하여뇌헤르니아가생겨서사망할수있으므로전문병원에서잘치료하는것이중요하다. 뇌경색증의경우 3~5시간이내병원에오는경우혈전용해치료가가능하다. 뇌출혈의경우는환자상태에따라약물또는수술치료가필요하다. 2) Rehabilitation Care Phase 재활치료기급성기가지나고재활치료기에들어가면이때의치료목표는장애 (Disability) 를감소시키고장해 (Impairment) 의진행을방지하며의학적안정을얻는것이다. 재활치료중에당뇨병, 심장병등내과적동반질환에대한관리는계속되어야한다. 또한, 심혈관질환의위험인자들을적절히치료하여심혈관질 42
신경계질환재활환의발병을예방하고, 예방약제를투여하여뇌졸중의재발을방지하는것이목표인이차예방에들어간다. 재활목표는현재장애상태와회복가능성을고려한현실적목표이어야하며, 환자와가족과치료팀의동의를요한다. 설정된재활목표에따라구체적인재활계획이수립된다. 퇴원계획은입원첫날부터시작되어야하고, 한사람이조정하되환자, 보호자 / 가족, 치료팀이모두참여하도록하며, 퇴원계획의목표는안전한거주환경마련과환자및보호자교육, 지속적재활을위한서비스연계등이다. 3) Continuing Care Phase 만성기 ( 유지기 ) 재활치료기가끝나고퇴원을하게되면, 이때의주된치료목표는삶의질증진이다. 이시기의치료내용은뇌졸중의재발및합병증방지를위해환자의자발적인참여하에위험인자를관리하고건강을증진시키는것이다. 또한보호자나가족간에대인관계를유지하고사회통합을유도할수있도록돕는다. 병원에서의재활치료가기본적일상생활동작훈련에있다면, 이시기에는도구적일상생활동작 (Instrumental ADL) 의훈련이필요하다. 즉, 음식준비, 전화사용및각종도구사용과교통수단이용, 금전관리, 시장보기등이주된관심사이자장애요인이된다. 또한, 취미활동, 종교활동, 성생활, 여가생활등도고려되어야한다. 가족내에서의병전역할로의복귀가진지하게논의되어져야하며, 사회적고립감, 외로움, 피로감, 죄책감등보호자의심리적반응도고려되어야한다. 보호자와환자로서의역할이고착되지않도록돕는것이중요하다. 가 ) 뇌졸중재활의과정 ( 미국 VA / DoD 지침 ) 급성기치료후에뇌졸중환자는후유장애여부에따라재활치료가필요한지아닌지평가를받게된다. 독립적생활이가능하여굳이재활치료가필요없다면곧장집으로퇴원을하게되고, 장애가심하여재활치료를받아도 43
지역사회중심재활교육효과를기대하기가어렵다고판단되면요양기관등으로퇴원하게된다. 재활치료가필요하다고판단된환자는입원재활치료가필요할지를또평가받게된다. 재활치료의필요성여부를판단하기위해서는뇌졸중으로후유장애를남긴환자는모두재활의학적평가를받아야한다. 평가시고려해야할내용은, 의학적문제의파악과치료계획, 생체징후의안정화여부, 흉통의유무, 심부정맥의유무와정도, 심부정맥혈전증의유무, 재활치료에참여시필요한인지능력, 재활치료에의참여동기, 병전의기능상태, 호전의가능성, 기능장애의정도, 재활욕구등이다. 재활의학적평가는급성기치료를담당하는신경과, 신경외과, 내과등에서의학적 / 신경학적안정성이확보되는대로이루어져서가능한한빨리재활치료가시작되는것이, 환자의장기적예후를위해서나불필요한의료비의과다지출을막기위해바람직하다. 입원재활치료가필요할지의여부는환자가자주의사의진료를요하는지, 숙달된간호를필요로하는지, 여러종류의치료를필요로하는지에따라판단한다. 자주의사의진료를요하는경우는당뇨병이나고혈압등동반질환들에대한치료가필요하거나, 배뇨 / 배변문제, 경직, 보조기처방등복잡한재활문제를가지고있거나, 통증에대한치료가필요하거나, 기타심하지는않더라도의학적관찰을요하는급성기질환이있는경우등이다. 숙달된간호를요하는경우는배뇨 / 배변장애, 욕창등피부관리가필요한경우, 침상동작과일상생활동작이의존적인경우, 투약지도가필요한경우, 영양결핍의위험이있는경우등이다. 여러종류의치료를필요로하는경우는중등도이상의운동및감각장애, 인지장애, 언어장애등이동반된경우이다. 이렇게입원재활치료의대상을재활의학적평가를통해선정하는이유는불필요한입원의억제로의료비를절감하는데하나의목적이있다. 입원재활치료는재활의학과의사, 재활간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사, 사회사업사, 보조기기사등으로구성된포괄적팀접근을하는것을기본으로한다. 재활팀내에서의포괄적평가를토대로재 44
신경계질환재활활목표및계획을수립하고, 여러차례재평가의과정을거쳐목표가달성되고집으로돌아가서생활할준비가되면집으로퇴원한다. 심한장애로결국목표달성을못하거나의존적인상태로남게되면타요양기관등으로퇴원을고려한다. 초기에입원재활치료가불필요하여곧장집으로퇴원하였거나입원재활치료를끝내고집으로퇴원한후에는개별적인필요에따라지역사회중심재활 (community based rehabilitation, CBR) 프로그램으로의뢰된다. CBR 과정에서도환자가최적의기능상태에이르기까지재평가와치료의과정을반복하면서치료종료여부를결정한다. 퇴원후의재활프로그램은시설에머무르면서다양한정도의재활서비스를받게되는요양시설재활프로그램이나 (Nursing facility rehabilitation), 낮병원을포함한다양한형태의통원재활프로그램 (Outpatient rehabilitation), 거주지에서재활서비스를받는방문재활프로그램 (Home-based rehabilitation) 으로나누어진다. 7. 뇌졸중의회복 Copenhagen Stroke Study에의하면, 뇌졸중이후의전반적인치료결과는 21% 에서사망하고 15% 는중증장해로요양시설로퇴원하며나머지 64% 는집으로퇴원하게되는것으로조사되어있다. 뇌졸중이후의신경학적장해정도는 78% 에서는없거나경미하고, 11% 에서는중등도의장해, 11% 에서는중증혹은매우중증의장해를남긴다고하였다. 일상생활에서의기능적장애는 14% 에서는매우중증, 6% 에서는중증, 8% 에서는중등도, 26% 에서는경증, 그리고 46% 에서는정상적인일상생활능력을회복한다고하였다. 보행기능은 22% 는걷지못하였고, 14% 는부축하에걸을수있었고, 64% 는독립적보행이가능하다고하였다. 그러나이러한치료결과는급성기부터의료체계가잘확립되어있는선진국의결과이고, 우리나라의현실과는차이가 45
지역사회중심재활교육있을것으로생각된다. 일반적으로뇌졸중의약 80% 정도는운동기능의장애를동반하며재활을필요로하게된다. 운동기능의회복은첫 3개월내에 90% 정도가완료되며, 시간이지날수록장해 (impairment) 는고정된다. 그러나장애 (disability) 와핸디캡은얼마나재활이지속되느냐에따라달라질수있다. 나쁜예후예측인자들로는, 발병시혼수가있었던경우, 지속되는요실금, 인지장애, 심한편마비, 1개월후에도운동기능회복이없을때, 뇌졸중의과거력, 시지각장애, 편측무시, 심각한심혈관장애, 병변의크기가클때, 신경학적손상이많을때등이다. 46
노인의근골격계재활 노인의근골격계재활 1. 퇴행성관절염 1) 정의퇴행성관절염은가장흔한관절질환이다. 관절연골의마모 (deterioration), 관절표면과경계에새로운골의형성을특징으로하는비염증성관절질환으로 40세이상에서가장흔히나타나며실제적으로염증에의한질환이라기보다기계적성질의변화 ( 반복적인과다한기계적하중, 체중부하가가해져서발생되는관절연골의기계적손상 ) 이므로골관절증 (osteoarthrosis) 이란명칭으로도불린다. 2) 원인및발생기전연골하골 (subchondral bone) 이골괴사등으로약해지면관절지지가무너지고, 관절연골의압박긴장도가증가되어손상을초래하게된다. 최근이와같은연골하골의변화가관절연골자체의변화보다선행되어발생되므로퇴행성관절염은관절연골자체의이상이라기보다는연골하골의이상으로해석하는이론이힘을얻고있다. 3) 증상및진단전형적으로휴식으로완화되며활동으로악화되는통증이흔하며, 주로특정관절들 ( 무릎, 손가락, 고관절, 척추 ) 에호발한다. 경직 (stiffness) 은퇴행성관절염의흔한증상으로초기에는휴식후활동을시작할때만간헐적으로느끼며운동후풀어지기까지기간은대개 30분을넘지않는다. 퇴행성관절염을진단함에있어서가장유용한단서들은환자의연령, 증상기간, 관절의 47
지역사회중심재활교육침범형태, 염증소견유무, 방사선촬영소견등이며, 관절부위의통증을방사선소견과결부시켜무조건퇴행성관절염에의한통증으로단정해서는안된다. 미국류마티스학회에서제시한진단기준이지표로유용하다. 4) 치료방법포괄적관리지침은체중감소, 운동, 환자교육등의비약물적요법이약물적요법에선행되고있으며, 약물요법을사용하는이론적근거와근본적인이유는증상적치료에서크게벗어나지않고있으며사용하는약물의종류는순수진통제, 비스테로이드성소염제, 관절내스테로이드또는히알루론산주사요법등이있다. 재활치료의목적은통증완화, 관절운동범위유지, 근력유지, 관절변형방지등이다. 즉, 예방적성격이많으며병의활동성이있는한매일꾸준히치료를시행하여야하며약물치료와동반하여야하는경우가많다. 물리치료에는온열치료, 한랭치료, 초음파치료, 경피적전기자극치료, 수치료등이포함되며이는퇴행성관절염에있어서근본적인치료라볼수없지만환자의증상에대해좋은결과를줄수있다. 운동치료는관절의운동범위를증가시키고등척성운동으로정적근력과정적지구력을증가시켜준다. 그림 1. 신장운동 48
노인의근골격계재활 그림 2. 근력운동 그림 3. 관절보호 2. 골다공증 1) 정의골다공증이란골의화학적조성의변화없이단위용적내의골량이감소하며, 경미한충격에도쉽게골절되고, 골의미세구조손상이동반된상태로정의된다. 대사성골질환중가장흔한질환으로예방과치료가능한질환이다. WHO에서는골다공증을 T-score < -2.5로정의한다. 2) 원인및발생기전제I형 ( 폐경후 ) 골다공증은에스트로겐이결핍되면골흡수가촉진되며, 부 49
지역사회중심재활교육갑상선호르몬의분비의감소에의해골형성이감소되어골다공증이유발된다. 30대이후부터골소실이시작되어폐경기이후 10배까지의속도로촉진 (2~3%/ 년 ) 된다. 제II형 ( 노인성 ) 골다공증은고령이되면서신장에서 1, 25(OH)2D 생성이감소되어장관내칼슘흡수를감소시켜부갑상선호르몬분비가증가되어피질골의손실이증가되고골형성이감소하여골다공증이발생한다. 주로피질골에서일어나며유전, 내분비, 환경인자에의해결정되고척추보다손목과고관절의단순방사선촬영이진단에중요하다. 3) 진단골밀도측정기가가장널리사용되고있으며, 단순방사선촬영법의경우적어도 30% 이상의골소실후에야진단이가능하며, 흔히수부, 척추부, 대퇴부등을촬영할수있다. 그외에도정량적컴퓨터단층촬영기, 초음파촬영기, 생화학적지표검사등을통해진단에도움을받을수있다. 임상적으로골절이생기지않는한골다공증의증상은없다. 골다공증에의한척추골절은노인성골다공증을동반한쐐기형골절이많으며, 대개하부흉추와상부요추에호발하며척추주변에통증을호소한다. 4) 치료방법골다공증의치료로약물치료는에스트로겐보충요법, 비스포네이트, 칼시토닌, 비타민 D와같은골흡수억제제와부갑상선호르몬, 안드로겐, 불화나트륨과같은골형성자극제를사용할수있다. 그리고, 뼈는골질량과골격에가해지는변형에대한적응과부하에대하여꾸준하게변화하는성질이있어좌상이나근긴장과같은구조적스트레스가있으면골소실을예방할수있으므로운동치료는매우중요하다. 50
노인의근골격계재활 그림 4. 골다공증을위한운동법 3. 유착성관절염 ( 오십견 ) 1) 정의일반적으로오십견이라고불리는질병으로수동적, 능동적관절운동의제한이있고어깨관절부위에결림증과통증이있으며, 계속진행되면관절이굳어버리는질환이다. 대개저절로점차증상이소실될수있으나, 재발되기쉬우며심하면관절운동이동결되는경우도있다. 2) 원인임상적인증상이가장중요하며관절운동을하지않는경우에주로발생 51
지역사회중심재활교육한다. 또한 40~60세사이의나이, 여자, 당뇨병, 갑상선질환, 어깨관절의병변이있는경우에잘발생한다. 통증은혈관과근육의경련을초래하고, 이로인해관절을더움직이지않게되어결과적으로섬유화가진행되며관절의구축이오고현저한기능의소실을가져오게된다. 3) 증상어깨결림이나통증과어깨관절의운동제한이있다가점자통증이감소되면서운동제한은증가될때유착성관절낭염을의심할수있다. 즉, 급성기가지나면일단통증은호전되나운동제한은어느정도남아있게되고, 더진행되어관절이구축되게되면모든방향의운동이제한을받으며, 특히외전, 외회전운동이제한을받게된다. 4) 치료유착성관절낭염이생기지않도록예방하는것이가장중요하다. 처음급성기를지나면저절로회복이될수도있으나, 어느정도의운동제한과장애는남기마련이며, 섬유화가진행되고이차적인관절염과근육의구축이생기게되면이러한변화는비가역적으로진행될수있다. 그러므로본인스스로어깨관절을움직여전체운동범위를유지하는것이예방하는방법이다. 약물치료로는급성기통증과근경련이심할때, 진통소염제, 스테로이드제제, 근이완제를사용할수있으나세심한주의가필요하다. 물리치료는수동적인관절의스트레칭운동시, 초음파치료와같은심부열치료를시행한후관절운동을하면매우효과적이다. 어느정도관절운동범위가회복되면양손을머리뒤쪽으로깍지를끼고최대한외전, 외회전시키는운동을하거나손을뻗쳐귀뒤에닿게하는등의능동적운동을하여야하고, 수동적운동을병행하여관절운동의전범위를회복하는것을목표로치료를실시한다. 또한관절낭의유착이심할때에는방사선투시하에관절낭에조영제가 52
노인의근골격계재활 들어있는생리식염수를주입하여관절낭을팽창시키는치료적인관절조영 술을시행할수도있다. 그림 5. 어깨관절의스트레칭 53
지역사회중심재활교육 만성질환관리 ( 심근경색, 뇌졸중등순환기계질환을중심으로 ) 서론 최근경제발전과식생활의서구화, 편리해지는생활양식에따른운동부족과비만, 평균수명의연장에따른인구의고령화, 정신적인스트레스의증가등사회 경제적환경이변함에따라심장병및뇌졸중을포함한순환기질환이우리나라의사망원인 2위로급부상하고있다. 동맥경화로인하여발생하는순환기질환은사회적으로가장활동이많은장년기에흔히발생하며사망률도높아평소에순환기질환에대한원인과예방중심의건강관리방법을숙지하여실천함으로써돌연사등불의의사고를미연에방지할수있다. Ⅰ. 발생원인 동맥경화를잘일으키는요소를위험요인 (risk factor) 이라고하는데이중에는연령, 성별, 가족력등과같이본인이어쩔수없는위험요인이있다. 즉, 나이가많아질수록, 여자보다는남자에게서, 부모형제중 50세전에동맥경화성심장병이있는가족력을가진사람에게서동맥경화가잘발생한다. 이러한위험요인을갖고있는사람은보통사람에비하여주기적인건강검진과본인에게알맞은예방활동등건강관리에보다많은주의를기울여야한다. 반면에예방과관리가가능한위험요인으로는고혈압, 당뇨, 고지혈 54
만성질환관리 증, 비만과흡연, 스트레스등생활습관을들수있다. 1. 고혈압 (Hypertension, 표참조 ) 혈압을이야기할때는혈압계에서알려주는최고치와최저치의두가지숫자를사용한다. 최고치는수축기혈압으로심장이피를뿜어내기위하여수축할때의혈압이고, 최저치는확장기혈압으로피를받아들이기위해서확장할때의혈압을말한다. 정상혈압 (mmhg) : 120 미만 / 80 미만나이가들면서심박출량이많아지고혈관벽이점차좁아지면혈압이올라가서우리나라성인들에게서는대략 5명중 1명이상에게서고혈압이발생하는데, 고혈압환자는정상인보다동맥경화발생률이 5배이상높다. 고혈압 (mmhg) : 140 이상 / 90 이상안정상태에서최소두번이상재어서평균 140 / 90이상 ( 둘중높은쪽기준 ) 이될때를고혈압이라한다. 120~139 / 80~89 사이는고혈압전단계이므로정기적으로의료기관에내원하여고혈압이되는지미리확인하는것이중요하다 ( 고령자에서는흔히수축기혈압만올라가곤한다 ). 표 1. 성인혈압의분류와관리 : JNC-7 혈압분류수축기혈압 mmhg 확장기혈압 mmhg 생활개선요법 최초약물치료필수적응이없을때필수적응이있을때 정상 <120 그리고 <80 시행독려전고혈압 120~139 또는 80~89 시행강압약제사용안함필수적응해당약제사용 1 기고혈압 2 기고혈압 140~159 또는 90~99 시행 160 또는 100 시행 주로 2가지약제병용요법, 기타약제사용가능주로 2가지약제병용요법 ( 주로 thiazide 계이뇨제와기타약제 [ 필수적응해당약제2) 참고 ] 1) 필수적응해당약제 2) 기타약제 ( 이뇨제, ACE 억제제, 안지오텐신수용체차단제, 베타차단제, 칼슘차단제 ) 55
지역사회중심재활교육 2. 당뇨병 (Diabetes Mellitus) 당뇨병이란우리몸에가장중요한에너지원이되는탄수화물의대사물인포도당이혈액중에필요이상으로올라가서고혈당의상태가되고결국에는당이넘쳐서소변으로배설되는질환을말한다. 현재우리나라인구의약 10%(200만명 ) 가당뇨병환자로추산되지만이의절반정도만본인이당뇨병이라는것을알고있다. 당뇨를진단하는방법은혈액검사를해서다음의세기준중어느하나에속하면당뇨라고진단할수있다. 공복시혈당치가 126mg/dL이상일때 (2번이상증명되면 ) 무작위혈당치가 200mg/dL이상이면서, 다음 ( 多飮 ), 다뇨 ( 多尿 ), 다식 ( 多食 ), 체중감소등의전형적인증상이있을때 경구당부하검사상 2시간후혈당치가 200mg/dL이상일때 3. 이상지혈증 (dyslipidemia, 고지혈증 ) 우리몸의혈액에는크게콜레스테롤과중성지방두가지지방성분 ( 지질 ) 이있다. 이러한지질들은세포의기능을유지하는데필요하며여러가지호르몬을만드는재료가된다. 그러나지질이우리몸에필요이상으로존재하면동맥혈관벽에손상을가져오며고혈압, 협심증, 심근경색과뇌졸중같은순환기질환이발생한다. 이처럼몸속의지질이비정상적으로과다한경우를이상지혈증이라고한다. 고지혈증 총콜레스테롤 : 240mg/dL 이상 중성지방 : 200mg/dL 이상 우리나라에서는총콜레스테롤이 240mg/dL 이상, 중성지방은 200mg/dL 이상 을고지혈증으로구분하고있다. 이이상이되면고지혈증으로인한심장의 56
만성질환관리관상동맥질환위험도가 2배로증가하게된다. 그러므로치료목표치를총콜레스테롤은 200mg/dL 미만, 중성지방은 150mg/dL 미만으로낮추어주어야한다. 4. 비만 (Obesity) 비만한사람들중에서약 30% 는유전적영향으로체중이많이나가고, 나머지 70% 정도는식사나운동같은생활습관때문에 5~10년에걸쳐서서히비만이된다. 우리나라에서는대한비만학회에서 WHO( 세계보건기구 ) 기준을변형하여체질량지수 (BMI) 가 25kg/ m2이상인경우를비만이라고한다. 특히, 복부비만은동맥경화의독립적인위험인자로작용한다. 저체 중 : BMI < 18.5 정상 : 18.5 BMI < 23 과체 중 : 23 BMI < 25 비만 ( 경도 ) : 25 BMI < 30 비만 ( 중등도 ) : BMI 30 BMI = 몸무게 (kg) 를키 (m) 로두번나눈수치 5. 흡연, 스트레스 흡연은담배연기내에포함된일산화탄소나기타유해물질에의해혈관내벽을손상시켜동맥경화를유발하는위험요인이다. 또한, 지속적인스트레스, 긴장은우리몸의내부환경을긴장상태로변화시켜혈관벽의긴장을높이고혈압을상승시켜동맥경화발병에영향을미친다. 과도한적대감, 경쟁심, 성취욕등도긴장유발에관여하고있어개인의성격적인면도동맥경화발병과밀접한관계가있다. 57
지역사회중심재활교육 Ⅱ. 관련증상 1. 고혈압 혈관의압력이서서히올라가므로대부분증상이없으나, 가끔머리가아프거나뒷머리가무거울수있다. 고혈압인사람들은고혈압인지모르고방치하다가표적기관인심장, 뇌, 신장 ( 콩팥 ), 눈에합병증을일으키는것이대부분이다. 높은혈압을견디지못하고혈관이터지거나막혀서뇌졸중이되거나심근경색이되어위험한상황이될수도있다. 고혈압은아무런증상이없다가어느날갑자기이와같은생명의위험을일으키므로 침묵의살인자 (Silent Killer) 라고부른다. 2. 당뇨병 물을많이마시고 ( 多飮 ) 음식을많이먹고 ( 多食 ) 소변을자주많이보는 ( 多尿 ) 증상이가장대표적이고체중감소, 피로, 전신쇠약감이비교적초기에나타난다. 감염, 가려움, 손가락끝저림, 시력장애등의합병증에의한증상이나타날수있고성인형당뇨병환자는흔히증상없이비만 ( 특히, 복부비만 ) 만있는경우도있다. 3. 이상지혈증 ( 고지혈증 ) 대개아무런증상이없지만콜레스테롤이피부에침착되어눈꺼풀주위에 노란황색반이생길수있다. 고지혈증이지속되어혈관을막게되는경우 심장병 ( 심근경색 ), 뇌졸중을일으킬수있다. 4. 협심증 심장근육 ( 심근 ) 으로의혈류가일시적으로감소하여발생한다. 관상동맥 ( 심 58
만성질환관리장자체에혈액을공급하는혈관 ) 의동맥경화가가장흔한원인이나관상동맥경련으로도발생한다. 심근활동에필요한산소의공급이원활하지못한상태에서육체적활동이나정신적긴장으로심장의활동이증가하면흉통이오고활동을중지하면증상이소실된다. 5. 심근경색증 심근으로의혈액공급이단절되거나충분치못하여심근괴사가일어난상태이다. 관상동맥경화부위 ( 경화반 ) 가갑자기터지면그부위에혈전이생겨혈관을막아심근의괴사가오면서흉통, 호흡곤란, 돌연사등이갑자기생길수있는병이다. 6. 돌연사 ( 급사 ) 건강하던사람이나심장병환자가예기치못하게심장원인으로발병후수초내지수분내에갑자기사망하는경우이다. 동맥경화성심장병환자 5명중 1명은평소에심장병의증상을모르며지내다가갑자기돌연사하며, 심장병환자의약 50% 는돌연사한다. 돌연심장사의직접원인은심실기능이펌프기능을잃고경련을일으키는부정맥 ( 심실세동 ) 이며심실세동이발생하면심장이전신에혈액을공급하는기능을잃게되며이러한상태를일반적으로심장마비라고도부른다. 7. 심부전증 심근허혈 ( 심장에피공급이부족한상태 ) 이나심근괴사로심장의기능이 감소한상태이다. 59
지역사회중심재활교육 8. 일과성뇌허혈 뇌동맥이나경동맥의협착또는미소혈전에의해발생하는일과성인혈류 장애로인한어지러움, 언어장애, 운동장애, 시력장애등이일시적으로나타난다. 9. 뇌졸중 ( 뇌경색, 뇌출혈 ) 뇌경색은뇌동맥의완전한폐쇄로뇌세포의괴사가와서운동장애 ( 편마 비 ), 언어장애, 연하장애 ( 잘삼키지못하는것 ), 의식장애가남게되는질환 이다. 뇌출혈은뇌혈관이터져서위와같은증상이나타난다. 10. 대동맥의파열 ( 대동맥박리증 ), 확장 ( 동맥류 ) 대동맥은직경이약 3cm 정도로크기때문에동맥경화로혈류에지장을줄정도로협착이잘오지않기때문에협착에의한증상을나타내는경우는드물다. 그러나동맥경화가오면혈관의탄력이떨어져급격한혈압상승이발생할수있고이때대동맥의파열 ( 대동맥박리증 ), 확장 ( 동맥류 ) 등이올수있다. 대동맥의파열이발생하면등쪽으로방사되는심한흉통이오는것이특징이며치사율이높고돌연사를일으킬수있다. Ⅲ. 치료방법 1. 고혈압 대부분원인이분명치않으므로근본치료는할수없지만정상혈압을유지하면서고혈압으로인한합병증을예방하여야한다. 안정, 식이요법, 금연, 운동등생활습관을고치는것이가장중요하다. 치료약은반드시의사의처방에의하여선택해야한다. 개인의판단이나주위사람이권하는약으로바꾸거나약을함부로끊는행위는매우위험하다. 60
만성질환관리 2. 당뇨 궁극적인목적은혈당을정상적으로유지하도록관리하면서합병증을예방하는데있다. 따라서혈당을정상적으로유지관리하는기본은식사요법과운동요법이며이두방법으로잘조절되지않을경우는약물요법을병행해야한다. 3. 고지혈증 먼저 1~2개월간고지방음식을피하도록한다. 이때운동요법도함께시행하도록한다. 그래도혈중지질농도가목표치이하로떨어지지않으면약물요법을시행해야한다. 처음고지혈증으로진단받으면먼저동맥경화증과기타순환기계질환의동반여부와위험인자에대한철저한평가를하고치료를시작하도록한다. 4. 심부전 최근치료의발전으로심부전환자의생존율을증가시키는약물의개발이지속적으로이루어지고있다. 주로증상을완화시키는약물과생존율을증가시키는약물의병합요법 ( 倂合療法 ) 이있을수있고결국심장이식이최종치료가될수있다. 5. 협심증, 심근경색, 돌연사 ( 급사 ) 1) 증상의완화를위한약물요법일단동맥경화로혈관의협착이오면약물로완치할수있는방법은없다. 대부분의약물치료는증상을완화시킬뿐이다. 따라서혈류개선을위한방법을모색해야한다. 61
지역사회중심재활교육 2) 혈류개선을위한치료이방법은동맥경화로좁아진혈관내에풍선이나스텐트 ( 금속망 ) 를이용하여내과적으로넓혀주거나수술로써혈액의통로 ( 우회로 ) 를만들어주는방법이있다. 최근의학의눈부신발달로다양한약물이개발되어임상에사용되고있고지속적인연구가이루어지고있다. 6. 뇌졸중 1) 약물요법허혈성일경우 6시간내에혈전용해제를써서막힌혈관을개통시킬수있고, 출혈성의경우혈압강하제나뇌압강하제를쓸수있다. 2) 수술적치료뇌동맥류파열에의한뇌출혈이나뇌동정맥기형이있는경우, 소뇌출혈에서뇌간압박이의심되는경우엔수술적치료를고려해야한다. 3) 재활치료뇌졸중의급성기치료가끝나면즉시관절재활치료를받아야하며관절운동이가능한환자들에게는능동적인운동을유도하여야한다. 심근경색과급성뇌졸중은시간을다투는질병이다. 자칫민간요법이나서투른대응책으로시간을허비한다면생명을앗아갈수있다. 119 또는 1339를이용하여즉시구급차나병원응급실과연결하여신속하게치료가이루어지도록한다. Ⅳ. 예방및관리방법 1. 고혈압 1) 짠음식피하기소금은혈압을높이는데절대적인역할을한다. 한국인의하루소금섭취 62
만성질환관리 량은 15~20g이나되는데이를절반으로줄여야한다. 2) 적절한음주과음은혈압을상승시키고중풍의직접적인유발원인이되기도한다. 술종류에맞는잔으로 2잔이하로줄이도록한다. 3) 적당한운동규칙적인운동은체중감소뿐아니라혈압을낮추는데도도움이된다. 또한, 심장에무리가없는적당한운동은심장기능을향상시킨다. 하루 30분이상 1주일에적어도 3회이상약간숨이찰정도로걷기, 달리기, 수영, 자전거등의운동을꾸준히하도록한다. 4) 금연흡연은동맥경화와심근경색을악화시키므로합병증의예방을위하여담배는끊도록한다. 5) 스트레스제거스트레스는혈압을상승시킨다. 즐거운생활로정신적인안정을유지하고생활양식을바꾸어보자. 6) 혈압측정정상인도일년에한번이상혈압을측정하여가족력이있거나위험인자가있는사람은자주재어보도록한다. 7) 약물치료는의사의지시대로많은종류의혈압약은그작용기전이다르므로의사의지시에따라복용해야한다. 어떤혈압약은특정환자에게는오히려해를끼칠수있다. 갑자기혈압을낮추는것도위험하므로주의를요한다. 8) 기타 : 저지방식, 정상체중유지 63
지역사회중심재활교육 2. 당뇨병 합병증에대한대처가무엇보다중요하다. 급성합병증으로혼수 ( 탈수, 구역질, 구토, 설사, 경련, 일시적마비후발생한다 ) 나저혈당 ( 떨리고식은땀이나며불안, 심장이뛰고손끝이저리고두통, 정신을잃기도한다.) 을들수있다. 평소에증상을잘숙지하여당뇨환자가이런증상이있는경우즉시병원에가서진찰및치료를받아야한다. 만성합병증으로당뇨병이오래되면혈관합병증이온다. 그중심장 대혈관합병증, 신장 ( 신부전 ), 눈, 신경병증, 발에잘치료되지않는궤양이발생한다. 주위에서당뇨병으로인한다리절단, 신부전증환자또는시각장애인이되는경우가많음을볼수있다. 철저한혈당조절과동반된순환기계질환관리가필요하다. 그외금연, 혈압관리, 정기적안과 ( 眼科 ) 진찰, 발관리등이필요하다. 3. 고지혈증 표준체중을유지할수있는저칼로리음식으로적절한열량을섭취한다. 식사는규칙적으로섭취하여과식및폭식을삼가며골고루먹는다. 총지방섭취를줄이고포화지방산및콜레스테롤이많은식품 ( 삼겹살, 햄, 베이컨, 갈비등고지방육류, 전지분유, 버터, 치즈, 아이스크림등고지방유제품류, 팜유, 코코넛유등 ) 의섭취를줄인다. 술과단순당식품 ( 꿀, 초콜릿, 과자류, 젤리등 ) 을제한하고대신식이섬유소 ( 콩, 채소 ) 를충분히섭취한다. 4. 협심증, 심근경색, 돌연사 ( 급사 ) 가장중요한것이위험인자를제거하는방법이다. 1) 금연은물론이고, 고혈압은비록증상이없더라도적극적으로치료해야 한다. 64
만성질환관리 2) 고지혈증 ( 이상 ( 異常 ) 지혈증 ) 은식생활, 운동, 금연, 약물치료등을통하여나쁜저밀도지단백콜레스테롤은낮추고좋은콜레스테롤인고밀도지단백콜레스테롤은높게유지해야한다. 3) 특히, 복부비만의경우에는식이요법, 운동요법을시행하여정상체중을유지토록해야한다. 4) 활동적인생활과운동을일상생활화하여체중조절, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병등을예방하고동맥경화를예방하도록해야한다. 5) 정신적긴장의해소도매우중요하다. 적대감, 긴박감, 과도한경쟁심도동맥경화를일으키는데기여하므로여가활동을포함한여러방법을통하여긴장의축적을피해야한다. 5. 뇌졸중 1) 고혈압, 당뇨, 고지혈증을철저히관리하고심장질환이있거나과거뇌졸중이있었던경우는적절한약물치료로예방하도록한다. 2) 규칙적인운동과금연, 절주, 신체적또는정신적스트레스를피하고동반된순환기계질환이있는경우잘관리하는것이중요하다. 결론 최근동맥경화성심장병의발생기전이알려지고진단및치료법이많이발전되어환자들을효과적으로치료하고있으나, 심근경색등순환기질환은일단발생하면위험하여치료보다예방이더욱중요하다. 동맥경화의위험요소가있는사람은정기적으로진찰받고치료받으며생활습관을개선하고자기관리를철저히한다면무서운합병증인돌연사나치명적인신체불구등을예방하여건강한생활을영위할수있을것이다. 65
지역사회중심재활교육 노인의부인과적질환관리 노인의일반적인정의는 65세이상으로보며 65세이상노인연령층비율이전체인구의 7% 를차지하는사회를고령화사회, 14% 를넘으면고령사회라고한다. 우리나라는이미 2000년에고령화사회에진입했고고령사회진입이목전에있다. 우리나라여성의평균수명이 82세로조사되고있는데, 폐경후에전체삶의 1/3이넘는 30여년을더보내게된다는것을의미한다. 여성이폐경을하게되면여러가지노인성질환에노출되며따라서삶의질도그만큼떨어지게된다. 그래서부인과영역에서는생리가없어지는폐경을기준으로젊은여성과나이든여성을구별하게되는데즉, 여성호르몬이분비되는그룹과, 난소가기능을다해서난소에서여성호르몬을분비하지못하는그룹으로구분할수있다. 폐경후여성들이건강한노후생활을보내기위해서는예방가능한질환은예방하고, 노인성질환들은조기발견하여조기치료에들어감으로써건강한노후생활을보낼수있고의료비용의절감효과도거둘수있을것이다. 여성의건강한노년생활을위해서는폐경이행기인 40대부터건강관리를시작해야되는데구체적으로 40세부터는유방촬영을매년 1번씩, 자궁암검사및부인과진찰, 성병에대한선별검사도매년실시하고, 혈중갑상선자극호르몬검사는 40대는매년 1번측정하고, 60세부터는 2년에 1번씩, 변잠혈검사는 50세이후매년 1번씩시행하고또한고혈압, 심장병, 당뇨병, 암 66
노인의부인과적질환관리등의주요만성질환과, 퇴행성관절염, 골다공증, 요실금, 골반장기탈출증, 노인성치매, 시력, 청력, 치아등의변화를조기에발견및치료를함으로써폐경여성의삶의질을향상시킬수있다. 1. 폐경의정의폐경기의시작은난소내난포의뇌하수체호르몬에대한반응도가저하되면서부터다. 매주기마다다수의난포집단들이소모된결과난포수의감소와함께난포의노화로인한반응예민도의저하등이그원인이된다. 반응이지연되는난포를계속자극하기위해서음성되먹이기기전이작동되어난포자극호르몬이계속증가하게되는데, 또한우성난포가없음으로인해서인히빈이감소되어서난포자극호르몬 (FSH) 증가가더욱촉진되는것이다. 증가된난포자극호르몬에의해설사난포의발육및우성난포의선택이이루어졌다고하더라도배란을촉발할수있을정도로충분한황체화호르몬 surge(lh surge) 가일어나지못하는일이점차늘어난다. 이런효과는시간이지남에따라점점누적되어서결국은난포자극호르몬이분비가능한최고치에도달해도난포의발육자체가이루어지지않음으로써영구적으로월경이중지되면폐경이라한다. 이때난포가모두소모되어없어진난소에는기질세포만남아이들세포로부터는주로안드로스테네디온또는테스토스테론등의남성호르몬이폐경전수준보다는훨씬낮지만지속적으로분비된다. 이들난소분비남성호르몬들은다시피하지방세포에서방향화 (aromatization) 되어서 esterone으로변화되어에스트로젠결핍상태의폐경여성들에게어느정도의에스트로젠효과를준다. 나이가들면서자연적으로난소의난포기능이소실되면자연폐경이라하며폐경전후몇년동안갱년기증상으로고통받을수있는데, 여성은일 67
지역사회중심재활교육반적으로약 40세를전후로난소기능이쇠퇴하기시작하여폐경으로접근해가는데폐경이행기는폐경전약 2~8년전으로불규칙적인월경 ( 월경주기의변동 ) 이나타나고, 생식샘자극호르몬에대한난포의저항이커져서무배란주기가흔히동반되는시기인데, 폐경이행기및주폐경기동안월경주기의변화를살펴보면, 1 처음에는월경주기의단축이온다. 증가된난포자극호르몬에의해난포성장이촉진되어월경주기중난포기가단축되기때문이다. 또이로인해난포기가충실치못하게되면황체기의부전을동반하게되어이것또한월경주기의단축에기여한다. 2 그러다가시간이지나면서반대로월경주기가연장되는데, 이것은점차난포자극호르몬에대한난포의반응예민도가감소함에따라난포의발육이늦어질뿐아니라우성난포는형성되었으나배란유도에필요한황체화호르몬 surge를일으키기위해서더많은시간을소요하게되어난포기가길어지기때문이다. 3 그러면서자주불규칙한출혈을일으키게되어서정상월경이언제인지구별이안되며, 우성난포는형성되었으나황체호르몬폭발 (LH surge) 을일으키지못하여배란이일어나지못하고중단되어무배란성출혈이일어나기때문이며, 무배란성출혈은시기가불규칙하고지속시간도일정치않아한달내내계속되기도한다. 4 무배란출혈이반복되면서자궁내막의완전탈락이불가능해지고프로제스테론없이 estrone만증가된상태이므로자궁내막은계속증식되어출혈량은더욱증가하게되고빈혈을일으키기도한다. 5 그러다가점차빈도가적어지면서폐경을맞이하게된다. 주폐경기라하면폐경이행기에서폐경후 1년까지기간으로난소기능저하와이에따른에스트로겐결핍현상에의하여월경불순과기타폐경증상이동반되는시기를말한다. 68
노인의부인과적질환관리페경전정상월경주기의특징은중추신경-시상하부-뇌하수체-난소축의여러가지호르몬상호간에음성및양성되먹이기기전이작용해서 21~35 일사이에한번씩나타나는주기성변화라한다. 그러나폐경이되면양성되먹이기기전이없어지고음성되먹이기기전만이작동되므로주기성이상실되고호르몬변화가나타난다. 2. 폐경기의주요호르몬변화 1 에스트라디올 (E 2 ) 의감소 2 인히빈 (inhibin) 의감소 3 이들두가지호르몬의감소에따른난포자극호르몬 (FSH) 의지속적인증가 4 난소기질에서의남성호르몬 ( 특히 androstenedione 및 testosterone) 의증가 5 피하지방에서의에스트론 (E 1 ) 합성증가 6 이로인한황체화호르몬 (luteinizing hormone, LH) 의증가 7 무배란으로인한프로게스테론 (progesterone) 의생성불능등이나타나며이러한호르몬변화에의해배란및월경주기의주기성이서서히상실되며, 월경주기의불규칙화가나타나처음에는주기가된축되었다가그후주기가연장되다가서서히무월경상태로들어가게된다. 3. 폐경에따른증상 (1) 급성증상 1 혈관운동장애증상 ( 안면홍조 ) 2 발한 3 불면증 4 전신통 5 불안감, 초조, 근심 69
지역사회중심재활교육 6 기억력감퇴 7 우울증 (2) 아급성증상 1 비뇨생식기위축 : 위축성질염, 위축성내막염 2 성교통 3 성욕감퇴 4 피부노화 (3) 만성증상 1 심혈관질환 2 골다공증 3 알쯔하이머병 이러한페경과관련된증상외에도노인여성에서는노화와관련된퇴행성관절염, 비만, 뇨실금, 혈관성치매등으로삶의질이떨어지게되므로노인여성의건강유지방법은만성질환발병을지연시키거나더이상악화되지않도록하며증상을호전시키고만성질환을효과적으로예방하여야한다. 안면홍조는주폐경기여성의약 75% 에서나타나며폐경후 2년까지지속되나드물게는 10년이상지속되는경우도있으며, 나타나는기전은자율신경의부조화때문으로보는데말초혈관이갑자기확장되었다가수축됨으로써머리, 목, 가슴등에갑자기발생해서심한발열감을동반하고때때로발한작용으로끝나게되며기간은수초에서수분간이어지며 1시간을넘기는경우는드물지만빈도는가끔그러는사람도있고몇분마다한번씩발생하는경우도있다. 안면홍조는특히밤에더자주심하게나타나며발한을동반하는경우불면증을일으킬수있고스트레스를받는경우더심해지기도하고주위온도가낮은경우에는안면홍조가덜나타나고강도나기간도짧아지는경향이있다. 70
노인의부인과적질환관리이러한증상이나타나는원인은아직은가설이지만에스트로겐감소에의해중추신경계의도파민분비가감소하고노르에피네프린분비가증가, 이에따라성선자극호르몬분비호르몬분비가증가, 시상하부의체온조절중추가자극을받아시상하부의체온조절 set point가감소되어 ( 하향조절 ) 내부적, 환경적요인에반응하여강한발열감을증가시켜혈관확장이나땀과열손실반응을활성화시킨다는가설이다. 안면홍조와발한은결핵, 갑상선질환, 갈색세포종, 유암종 (carcinoid), 췌장종양에서도나타날수있음으로폐경전여성이안면홍조가발생시감별진단필요하며안면홍조에대한치료로는에스트로겐요법이가장효과적인데, 일반적으로는표준용량의호르몬치료가효과적이나젊은여성 ( 조기난소부전, 유도폐경 ) 은고용량의호르몬투여가필요한경우도있으며, 아직월경을하는건강한주폐경기여성에서는경구피임제를쓰기도하는데경구피임제는폐경증상완화뿐만아니라월경주기조절에효과적이다. 아시아여성들에있어서는저용량의호르몬요법 (premarin 0.3mg/provera 1.5mg) 이폐경증상을치료하는데표준용량 (premarin 0.625mg/provera 2.5mg) 만큼효과적이다. 에스트로겐요법을할수없는경우는프로게스틴단독요법을하거나, 혈압하강제인클로니딘 (Clonidine) 도안면홍조완화에효과적이고선택적세로토닌재흡수억제제 (SSRI), 간질치료제인가바펜틴 (garbapentine), 에르고타민, 페노바비탈도안면홍조와편두통에효과가있다. 우울증은에스트로겐결핍과직접적인연관이있는것이아니라기존에존재했던우울증이불안정한심리상태 ( 기분의변화 ) 에의해서발현되는것으로추정되며에스트로겐투여시안면홍조같은증상이개선되므로기분의변화를일으켜우울증개선의효과가있으며고령의우울증여성은에스트로겐과, SSRI를같이투여하면더욱효과가있으며, 에스트로겐은산후우울증에도증상을호전시킨다. 아급성증상인비뇨생식기위축은질점막및요도점막이위축이되고세 71
지역사회중심재활교육균에대한저항이약해져서염증을잘일으키게되는데, 소변을자주보고싶거나보고나도시원하지않고잔뇨감을느끼거나절박뇨, 또는요실금을일으키기도하며, 더욱심해지면소변보기가어려워지는경우도생긴다. 또한냉이심해지거나따갑고잠자리를하려면통증이오고 ( 성교통 ), 이로인해성욕이떨어지게된다. 만성증상으로나타나는골다공증은뼈의양의감소로골절을일으킬정도로골량의소실이있는경우를의미하는데 50세백인여성이남은생애동안골다공증에의한골절위험은척추골절 32%, 고관절골절 16%, 콜레씨골절 ( 손목뼈 )15% 의위험도가있다. < 골다공증유발요인 > 나이, 유전적요인, 인종, 에스트로겐감소, 식이칼슘섭취부족등을들수있는데, 1 나이 :30대초반부터골량이감소되기시작하는데, 소실율은 1년에총골량의 1% 이내, 폐경후는 1년에 5% 정도 2 유전 ( 인종 ): 아프리카출신미국인쪽 ( 흑인 ) 이더골밀도가높으며 3 에스트로겐감소 : 자연폐경이나난소적출같은유도폐경으로인해난소기능이영구히중지됨으로써난소에서는더이상생산되지않고부신에서생산되거나안드로스테네디온에서치환된소량의에스트로겐만존재 < 골다공증의진단 > 골밀도검사 ( 이중에너지 X-선흡수계측법 ) 는주로척추와대퇴부의골밀도를측정하며, 골밀도는 T 점수로표현하는데 T점수는젊고건강한여성골밀도평균과비교한표준편차로부터구한다. 72
노인의부인과적질환관리 정상골밀도 :T점수 >-1.0 골감소증 :-2.5<T점수 <-1.0 골다공증 :T점수 <-2.5 심한골다공증 :T점수가-2.5 미만이면서하나이상의골절을동반한경우를말한다. < 골다공증의예방 > 교정이가능한위험인자는가능한한교정하는것이좋으며, 식생활개선이중요한데칼슘은 1일 1000~1500mg, 비타민D는매일 400~800 IU, 담배를끊고, 과음하지말고, 무리하게허리를구부리거나허리에충격이가해지지않도록하며좌식생활습관을줄이고규칙적인운동을하는게중요하다. < 골다공증의치료 > 1 골감소를억제하는골흡수억제제 2 새로운골형성을촉진하는골형성촉진제 3 호르몬요법이있는데에스트로겐요법을폐경직후부터사용시사용기간에따라골절을최대 50% 까지감소시킨다. 골흡수억제제 : 비스포스포네이트 (Bisphosphonate) 제제로알렌드로네이트 ( 상품명포사맥스 ) 매일 10mg, 혹은 1주일마다 70mg을공복에다량의식수와함께복용하고복용후 30~60분동안상체를세우고있어야하는데, 주된부작용이위장관장애이고식도궤양은드물며안면홍조개선효과는없음리세드로네이트도고용량으로 1주일마다사용가능 골형성촉진제 : 부갑상선호르몬을매일피하주사하면골밀도증가효과및골절감소 73
지역사회중심재활교육 4. 폐경과호르몬대체요법 (1) 에스트로겐 + 프로게스토겐골절및직장, 대장암감소 위험 : 유방암, 담낭질환, 정맥혈전색전증, 심혈관질환 ( 관상동맥질환 ), 뇌졸중, 혈관성치매 부작용 : 질출혈, 유방동통 (2) 티볼론 (tibolone) 골교체율을감소시키며골밀도를증가시킴 ( 상품명 : 리비알 ), 각장기에특이하게반응하여자궁내막에서는프로제스테론, 안드로젠으로작용하고, 뼈, 심혈관조직에서는에스트로젠으로조직에따라다르게작용하므로조직선택적제제 (tissue selective agents) 라고불리며안면홍조, 발한에서도티볼론과호르몬대체요법과차이가없음 (3) 선택적에스트로겐수용체조절제 (selective estrogen receptor modulator, SERM) 랄록시펜 60mg( 상품명에비스타 ) 은조직에따라에스트로겐과같은작용또는길항작용을함, 뼈와지방대사에서는에스트로겐과같은작용을하지만유방과자궁내막은자극하지않는다. 따라서유방암위험은감소시키지만, 정맥혈전색전증은일으킬수있고하지경련을일으킬수있으며안면홍조를유발할수있으므로안면홍조호소여성에게는투여해서는안된다. 5. 호르몬요법의이점 1 안면홍조를치료하고숙면을돕는다. 2 우울증같은정신적증상이호전된다. 3 근골격게및비뇨생식기계통질환을예방또는치료골반근육및인대의이완이에스트로젠감소에의해촉진되며긴장성요 74
노인의부인과적질환관리실금도폐경후증가되며에스트로젠은골반근육및인대의탄성을유지회복시켜주는작용이있으며또한긴장성요실금및위축성질염등의증상을호전시키고질점막의탄성을유지시켜준다. 4 피부, 유방의탄력성을유지에스트로젠은피부에서교원질의합성을증가시키고소실을방지하여유선의위축을예방함으로써피부와유방의탄력을유지시켜준다. 5 골다공증을예방에스트로젠은파골세포에의한골실질의흡수를억제하고장관에서의칼슘흡수를증가시키며신장에서의칼슘재흡수를증가시켜결과적으로골밀도를증가시킨다. 6. 호르몬요법의금기증 (1) 절대적인금기증 - 현재유방암, 자궁내막암으로진단되었거나의심시 - 진단되지않은질출혈이있는경우 - 활동성혈전색전증 - 활동성간질환또는담낭질환 (2) 상대적인금기증 - 심질환 - 편두통 - 이전에간질환, 담낭질환, 자궁내막암, 또는혈전색전증의기왕력이있는경우 7. 호르몬요법의득과실 1 뇌졸중발생증가 ( 허혈성 ), 뇌졸증으로인한사망률은감소 2 정맥혈전증위험증가 75
지역사회중심재활교육 3 심장병예방효과는없음폐경후기간이증가함에따라심혈관질환위험이증가-> 동맥경화증이진행된상태에서 MPA 의악영향이가능 4 알쯔하이머병 : 치매의가장흔한원인 - 호르몬치료는치매의위험을 34% 감소시킴 - 50~63세에서만감소, 병변이진행되기전일정시기에만예방효과, MPA는인지기능에악영향 65세이상에서는치매위험증가 무증상의경미한허혈성뇌졸중이발생하여알츠하이머병보다는혈관성치매가증가한결과 5 유방암내인성에스트로겐에대한장기간노출이위험인자, 이른초경, 늦은폐경, 늦은첫만삭임신호르몬요법시에스트로겐단독요법보다프로게스테론과의복합요법시더높다. 천연프로게스테론사용시는증가하지않음. 6 자궁내막암에스트로겐단독사용시 1년에 20% 에서자궁내막증식증, 3년사용시 34% 에서선형혹은비정형증식증이발생, 사용량과기간에비례, 프로게스테론 12~14일투여권장 7 난소암 : 논란 8 대장암 : 호르몬치료시직장암, 대장암, 폴립위험성감소에스트로겐단독투여시는감소효과없음 9 담즙산의감소, 콜레스테롤포화의증가 담석형성호발하나담즙산에의한대장암의촉진은감소시킴 8. 폐경여성과운동 폐경기여성에있어서적절한운동은건강을증진시키고, 신체기능을원활하게함으로써갱년기증후군, 관상동맥질환, 골다공증등에효과가있고 76
노인의부인과적질환관리심페기능을증진시킴으로써심혈관질환에의한사망률을감소시키고골소실방지나골량의유지혹은증가에도움을주어골다공증의위험도를낮추며신체의평형성과유연성을증진시켜낙상의위험도를감소시킬뿐만아니라인지기능을유지시켜주고우울증을감소시키며자신감을높여준다. 폐경후여성의건강은여성호르몬투여뿐만아니라영양섭취, 적절한운동등이필요하다. 신체활동이부족한노인여성은정상적인노화에따른체력저하와퇴행성질환의발병가능성과더불어만성요통, 관절경직, 불면증, 우울증, 심혈관질환, 비만, 당뇨, 골다공증의발생가능성이증가된다. 적절한운동을하게되면에너지의소모나산소이용량이많아지고심혈관계, 골격계, 신경계의기능이향상된다. 폐경이되면대부분의여성이복부지방축적이증가되는데적절한운동을통해효과적인제거가이루어질수있으며, 운동이인지능력 ( 기억력, 집중력 ) 의향상에도움을준다. 규칙적인운동은인지능력을개선시키고기분을좋게하며정신을맑게하고불면증을치료하는효과가있으며엔돌핀을분비하여안락감을느끼게해준다. (1) 폐경여성의운동시고려사항노화에의한신체상의변화를고려해서효율성보다는안정성에유의해야한다. 1 퇴행성관절염, 요통, 당뇨, 고혈압등이흔히동반 2 호흡기나순환기등의생리기능이저하되어있어서동맥의탄력성이부족해심박출량이조금증가하여도혈압이현저히증가되어운동수행시위험도가증가 3 결체조직등이약화되고탄력성이소실되어파열되기쉬움 4 대사능력의저하등으로피로회복이늦음 5 부상의치유에장시간을요함 6 더위나추위에약함 77
지역사회중심재활교육 (2) 폐경여성에게도움이되는운동 1 유산소운동으로는빨리걷기, 조깅, 실내자전거타기, 수영등이있으며이러한유산소운동은심혈관기능의향상이나골소실의방지에도움이됨 2 근력강화운동으로는윗몸일으키기, 아령등이있음 3 유연성과평형성운동으로는걷기, 춤추기, 태극권, 스트레칭등이권장됨운동시간은처음에는한번에 30~40분정도로시작하는것이좋으며차츰시간을늘려 60분정도를지속할수있으면좋으나건강상문제로 30분이상운동을지속할수없는경우는짧지만여러차례나누어서하여도충분한운동효과를기대할수있다. 운동강도는자신의최대운동능력의 60~70% 정도가적당하므로, 만약 60세인경우는최대심박수 (220-나이 =160) 를산출해서목표심박수는최대심박수의 60~70% 이므로 96~112/ 분이목표가되는수치이다. 정상성인은일주일에최소 3회정도는운동을해야심폐지구력향상을꾀할수있으며, 체력수준이높아지면일주일에 3회정도의운동은심폐기능을유지시켜주는데그치게되어주당 5회정도의운동을해야지속적인심페지구력의향상을기대할수있다. 그러나체력이약한사람은하루 1~2회 10분정도의운동을하는것이좋고체력이매우약한사람은 5분정도의운동을하루 3~4회나누어실시하는것이좋다. 9. 폐경과비만폐경기에들어서는연령이증가함에따라체중이증가하는데, 폐경에따르는호르몬변화와노화에의한생리적활동력의감소, 대사활동성조직의감소등으로기본적인생리활동에소요되는휴식대사량이떨어지게되고휴식대사량이저하되면칼로리이용이감소되어칼로리섭취가크게증가 78
노인의부인과적질환관리 하지않아도체중이쉽게증가한다. 즉, 페경여성의체중증가는칼로리섭취의증가에의해서가아니라, 노화에의한휴식대사량의감소와신체활동의감소가가장큰원인으로보이며, 여성호르몬감소는일차적원인이아니라부분적역할을하는것으로여겨지며, 이시기의체중증가는폐경자체보다는연령증가, 즉노화와더강한관련이있는것으로여겨진다. 비만은여러가지합병증을초래하는데 2형당뇨병, 담석증, 퇴행성관절염, 고혈압, 관상동맥질환, 폐기능의변화및수면무호흡증, 암발생증가 ( 비만은남성은대장암, 직장암, 전립선암, 여성은자궁내막암, 담낭암, 유방암 ), 대사성질환증가등을초래한다. 대사성질환의기본병리는내장지방의축적과인슐린저항성의증가로폐경후의에스트로겐부족으로인한지질대사의변화와체지방분포의변화는대사성질환의주요인자에해당되며폐경상태는대사성질환의위험을 60% 정도증가시킨다. 폐경후에는췌장의인슐린분비가감소하나혈중반감기가증가하여점차적으로인슐린저항성이증가하므로폐경이대사성질환과관계가깊음을알수있다. 대사성질환의진단기준은 1 복부비만 ( 허리둘레여성 >88cm, 85cm, 남성 >102cm, 90cm) 2 혈중중성지방의증가 (>150mg/dl) 3 고밀도지단백콜레스테롤의감소 ( 여성 <50mg/dl, 남성 <40mg/ 이 ) 4 혈당치증가 ( 공복시 >110mg/dl) 5 혈압증가 (>130/85mmHg) 등 5가지위험인자중 3가지이상이면진단한다. 79
지역사회중심재활교육 10. 골반장기탈출증골반의지지구조물은크게 3부분즉, 골반저의근육과결합조직, 질벽의섬유근조직, 골반내결합조직등으로구성되어있는데분만시골반저의근육이나근막, 인대가파열되었거나노화가진행되면서골반저근육이약해지면서골반내장기가정상위치에서하방및전방으로이동하는것으로방광류는질전벽을통해방광이이탈한것이고자궁탈출증은기인대 (cardinal ligament) 나자궁천골인대의접합부인질첨단부의지지가좋지않음으로써자궁과질이모두탈출하게되면완전자궁질탈출증이라하며전자궁절제술후질원개가질입구로내려오면질원개완전탈출증이라한다. 직장류는직장이질강으로탈출되는것으로직장을뒤쪽으로잡아주고있는직장의근육층과질방근결합조직 (paravaginal musculoconnective tissue) 의약화에기인한다. 무증상의골반장기탈출증환자들은치료를요하지는않지만, 골반증상과탈출정도는서로연관성이적다고알려져있다. 흔한증상으로는배뇨이상과관련된증상은요실금, 요폐색증상, 빈뇨심한경우는무뇨증을호소할수도있으며배변과관련된증상으로는변비, 설사, 변실금등이있으며요통, 전반적인골반불편감, 성교통등이있다. 질전방지지기능이상실되면요도의과운동성을유발하여복압성요실금을유발하기도하며, 완전자궁질탈출증인경우는요도, 방광, 요관이반전 (inversion) 되어양측요관이폐쇄되어수신증 (hydronephrosis) 과급성신우신염이발생할수있다. 직장이질내강쪽으로전방돌출되면변비를일으킬수있다. 증상이없는탈출증은치료가필요없으며, 증상이있는경우보전적치료인골반저근운동 (Kegel's exercise) 은회음부근육과항문올림근 (Levator ani) 에탄력을줌으로써, 요로지지대를강하게하여복압성요실금여성에게는도움이되나골반장기탈출증에서는비교적정도가경한경우에만효과 80
가있으며, 그외페사리를사용하거나수술로교정한다. 노인의부인과적질환관리 11. 요실금요실금이란본인의의사와무관하게오줌이요도밖으로흘러나오는증상을말하며 1 기침이나줄넘기, 무거운것들기등복압이증가할때소변이새는복압성요실금 (stress incontinence) 2 방광이비정상적으로수축하여소변이자주마렵거나마려우면참기가어렵거나참지못하고요도밖으로흘러나오는절박성요실금 (urge incontinence) 3 절박성요실금과복압성요실금이동시에있는복합성요실금등이있는데정상위치보다아래로과다이동된요도내로소변이접촉되면요도의구심성신경을자극하여배뇨근수축반사를유발하여절박뇨증상이나타나거나, 전질벽 (anterior vaginal wall) 이이완되어방광경부와근위부요도의신전수용체 (strech receptor) 를활성화시켜부적절한배뇨반사를촉발시키는경우이다. 나이든여성에게잘생기는복압성요실금은분만시요도와방광경부를받쳐주는골반근육이나근막, 인대층의손상과더불어노화에따른골반저근육의약화에따라방광경부나요도가정상보다아래로많이쳐지게되는요도의과이동성 (hypermobility) 에의한해부학적장애와더불어요도괄약근의기능부전이더해진것으로치료는절박성요실금 ( 과민성방광 ) 은약물치료및행동치료가주가되지만나이든여성에서오는복압성요실금은골반저훈련 (Kegel's exercise) 등의물리치료와수술요법을사용한다. 81
지역사회중심재활교육 치매의예방과관리 1. 배경 우리나라는급격한고령화로치매환자가증가하고있다. 우리나라 65세이상노인인구의치매유병률은 8.2~9.5% 로추산되며노인인구의증가와함께치매환자는급격하게늘어갈것으로생각된다. 1995년에는치매환자수가 21만명으로추산되었으나 2000년에는약 27만명의치매환자가전국적으로존재한것으로추산되어불과 5년사이에 6만명의환자가증가되었다. 더구나 2020년에는 62만명으로현재의 3배에달하는치매환자가생길것으로추산되며향후치매에대한사회적인대책이시급하다. 출산율저하, 핵가족화등급격한사회문화적변화와맞물려치매노인부양부담또한심각한사회문제로대두되고있다. 대부분의노인성치매는아직완치가불가능한만성진행성신경정신질환이므로조기발견과조기치료가중요하다. (%) 30.0 26.7 25.0 전체남자 24.1 20.0 17.8 여자 21.5 15.0 12.9 10.9 15.7 9.0 10.0 10.9 13.5 6.4 9.1 7.2 5.0 5.1 8.9 7.2 5.5 3.8 0.0 1980 1990 2000 2005 2010 2020 2030 < 그림 1> 성별고령인구구성비추이 82
치매의예방과관리치매는기억력을포함하는두가지이상의인지기능이과거에비해저하되어일상생활의장애를초래하는상태 ( 미국정신의학협회의기준 ) 를말한다. 어떠한원인에의해생겨도이기준에맞으면치매로진단이가능하기때문에치매의원인은상당히많다. 대부분의노년기치매는진행성이고만성적이다. 치매의약 60% 정도는알쯔하이머병이다. 알쯔하이머병은점진적인기억력저하와함께각종인지기능의저하가지속적으로일어나종국에는인간의기본적인생활을전적으로타인에게의존해야하는상태에이르게되는병이며혈관성치매는뇌출혈이나경색으로인해뇌신경세포의손실이생겨인지기능의저하가생기는것이다. 치매환자는자신의생활을스스로챙기지못하기때문에환자의발생은환자가족들에게간병과관련된엄청난경제적, 육체적, 정신적고통을안겨준다. 우리나라의대다수가정은독립적으로환자를치료하고간병할수있는경제적인능력이없어많은치매환자가정은가족중한사람의구성원에게희생을강요하거나환자를방치하는수준에머물고있다. 한편치매문제는한가정의부담을넘어국가경제적으로도엄청난손실을초래하게되며환자의방치에따른인권문제를야기한다. 치매는현재일반적으로근원적인치료는불가능한것으로알려져있으나원인에따라근원적인치료가가능한치매도있으며, 치매치료제가개발되어병의진행속도를늦출수있는길이열리게되었다. 또한치매를효과적으로관리하고조호에힘을기울이면시설입소시기를늦추고행동문제의감소를이룰수있다. 따라서이러한각종치매에대한의학적대책이조직적으로실행이된다면중증치매로인한가정및사회의부담을크게줄일수있다. 치매를조기에발견하고개입및치료를하며체계적인케어를제공하는치매관리가효율적으로이루어진다면치매환자본인의삶의질이나치매가정의부담그리고사회적인부담을줄일수있을것이다. 또한이러한치매환자의관리는지역사회를기반으로확립되어노인들의접근과이용의편리성을증가시킬수있는방향으로이루어져야할것이다. 이를위해취약한 83
지역사회중심재활교육 지역사회자원을개발하고기존자원을조직화하여그이용을극대화하기 위한효율적이고체계적인시스템구축이매우중요하다. 2. 치매의예방과조기검진가. 목적치매예방및조기발견은치매의위험이있는사람을지역사회내에서적극적으로찾고이들을주기적으로관찰하며치매를조기에발견하고치료하는것을목표로한다. 나. 치매예방및이해증진교육 1) 의의치매예방및이해증진교육은일반인들의치매에대한잘못된믿음이나부정적인생각을바로잡고치매에대한이해를높이며각종치매의위험인자에대한관리교육을통해지역내치매발생을줄이는것을목적으로한다. 이를통해치매가아닌일반노인들은자신의치매위험성을평가하고불필요한치매에대한걱정을불식시키며스스로고혈압, 고콜레스테롤등의각종치매위험인자를조절하여치매예방을하도록한다. 또한지역사회주민들이치매노인및가정에대해부정적으로바라보는시각을버리고나아가심리적위로와자발적인도움을주도록하여궁극적으로서로돕는지역공동체를만드는데기여할수있을것이다. 2) 내용일반주민대상강연지역사회의치매관련시설과노인관련기관을이용하는노인및일반인을대상으로치매전문가가치매예방과치매관리의이용에대하여교육한다. 84
치매의예방과관리 교육자료제작및보급 치매에대한각종교육자료를자체제작하여보급함으로써치매에대한 올바른인식을확산시키기위해교육자료를제작하여배포한다. 대중매체기고 지역주민들이접할기회가많은각종지역매체를이용하여올바른치매 에대한상식과치매관리에대한이용방법등을소개한다. 각종홍보물제작및배포지역내노인들에게치매관리를홍보하며이를통해보다적극적인이용을유도하기위해홍보물을제작하여배포한다. 다. 치매조기검진 1) 목적및의의치매조기발견은여러가지의의를가진다. 의학적으로치매는하나의원인을갖는질환이아니며다양한원인을가지는일종의질환복합군이다. 치매는현재일부는완치가가능한것으로알려져있다. 또한가장많은치매의원인인알쯔하이머병은최근개발된약물을투여하여병의진행속도를늦추는것이가능하며혈관성치매의경우는각종혈관질환의위험인자인고혈압, 당뇨, 콜레스테롤등을조절함으로써치매의예방이가능할것으로예상된다. 따라서의학적으로치매는조기에발견하고조기에치료적인개입을하는것이매우중요하다. 또한의학적인면외에도치매는점진적인인지기능의저하를가져오는질환이기때문에조기에치매를발견하여아직온전한정신기능이남아있는상태에서환자스스로신변을정리할시간을갖도록하는것이인간을 85
지역사회중심재활교육존중하는자세이며이를통해불필요한법률적문제나가족간의갈등을미연에방지하는효과가있다. 가족의입장에서는일찍환자의병과경과에대한지식을얻고대비함으로써불의의사고나예기치못한상황에서효과적으로대처할수있게된다. 또한사회경제적으로는조기발견과그에따른조기개입으로중증질환을줄여전반적인사회비용의부담을줄일수있다. 따라서치매를효율적으로관리하는것못지않게중요한것이치매를조기에발견하는것이다. 2) 치매조기검진의절차및방법치매를조기에진단한다는것은임상적으로치매가분명해지기전의단계, 즉전임상단계 (preclinical stage) 에서향후치매로의진행을예측하거나또는최경도단계 (very mild stage) 에서치매를진단한다는의미이다. 조기진단의정확도를높이기위해서는임상가에의한면담과함께신경심리검사, 뇌영상검사등에서얻어진소견및알쯔하이머병의위험도를높이는것으로알려져있는유전및비유전적요인들을함께고려하는것이필요하다. < 표 1> 치매조기발견의의의 1. 의학적치료의측면 1 알쯔하이머병 - 인지기능개선제 : 중등도이전단계에효과 - 진행지연혹은차단제의개발가능성증대 : 비가역적뇌세포손상이전에사용되어야의미가있음 2 비알쯔하이머병치매 - 회복가능한가역성치매의존재 : 우울증, 약물중독, 대사성질환, 정상압뇌수두증, 경막하혈종, 뇌종양등 - 혈관성치매 : 위험요인조절및혈소판응집억제제등의사용을통해진행차단가능성높음 3 치매와관련된잠복성신체질환의발견에기여 86
치매의예방과관리 2. 의학적치료이외의측면 1 환자의입장 - 최선의치료를스스로선택할수있는기회부여 - 남은생을존엄하게마무리할수있는기회를부여 2 가족의입장 - 미리환자의병에대해정확히이해함으로써다가올미래에대한적절한대비 3 사회적측면 - 중증치매환자를줄임으로써사회적비용을절감 * 간이정신상태검사 * 자가설문지주관적기억력문제설문 검진희망자 1 단계 : 선별검진 2 단계 : 정밀 1 단계검진 * 신경심리평가 ( 치매전문임상심리사혹은간호사 ) CERAD 신경심리검사 * 노인우울척도 / 알코올남용선별검사 방문혹은전화접수 3 단계 : 정밀 2 단계검진 * 임상진단평가 ( 치매전문의 ) CERAD-K(C)/ Modified Hachinski Ischemic Score/ Global Deterioration Scale * 뇌영상검사 (MRI 촬영 ) 및혈액검사 : 저소득치매의심환자 * 치매전문의사 4 명이상참석 * 진단확정, 향후치료및관리방안결정 4 단계 : 결과통보및추후관리 * 검진결과에대한직접설명혹은우편통보 * 검진결과에따른추후관리 - 정상 : 1 년뒤추적검진 - 치매고위험 : 6 개월뒤추적검진 - 치매 : 치매등록관리사업연계 < 그림 2> 치매조기검진흐름도 87
지역사회중심재활교육 3. 치매의관리 가. 목적및의의치매등록관리는지역내치매환자를일괄적으로등록하여통합적이고효율적인관리시스템하에서안정적인치료와케어를제공하여치매환자가족의케어부담감을덜어줌으로써치매환자및가족의삶의질을향상시키고자한다. 나. 내용치매등록관리는크게 1) 치매관리의운영, 2) 등록치매환자관리로구성되어상호보완적인관계를유지하며유기적으로운영된다. 1) 운영기본적으로치매관련상담, 치매환자등록및관리서비스연계로구성된다. (1) 치매관련상담및교육치매관련상담및정보제공은의뢰자가직접센터를방문하는방법과전화를통한방법으로진행한다. 필요한정보는인터넷에서제공하는치매관련의학, 간호, 복지등다양한분야의최신정보를적극활용한다. (2) 평가상담결과치매의심환자로밝혀지는경우상담관리자는환자의전반적인상태를고려하여가정방문간호사의가정방문혹은치매의심환자에게센터로의직접방문을권유하여선별평가를실시한다. 치매간이평가도구를사용하여환자의제반상태를직접평가한다. 또한, 상담중상담신청자스스로치매여부에대한조기검진을희망하거나, 가족이치매에대한전문적인검진을희망하는경우에는치매조기검진으로연계하여정밀진단평가를받을수있도록한다. 88
치매의예방과관리 (3) 등록및관리서비스연계간이평가의자료는매월 1~2회시행되는 등록평가회의 에서치매전문의의검토를거쳐치매진단이내려진경우등록대상으로선정한다. 치매환자의등록이결정되면치매환자의케어에필요한가정환경등의자료를보완하여등록이완료하고치매관리로인계한다. 2) 등록환자관리사업등록된치매환자에대해서는치매담당자가사례관리 (case management) 기법을적용하여지속적이고통합적으로관리를시행한다. 환자의상태및가족환경에대한포괄적인평가를기초로관리계획 (care plan) 을작성하고, 이에따라환자평가서비스, 각종정보제공, 가정케어지원, 가족모임, 지역사회연계서비스등다양하고실질적인지원을제공한다. (1) 일반관리지침등록된치매환자임상적상태에적용한일반적인관리지침은표에제시된바와같다. < 표 2> 등록치매환자에대한상태별관리지침개요 구분상태별치매환자관리지침 경증치매 (CDR = 0.5, 1 및 2의일부 ) 1 치매의원인별로적절한악화방지대책교육및안내. 2 경제적능력이있는경우치매클리닉방문을통한적극적인진행지연치료권고 3 저소득층인경우고혈압, 당뇨병등보건소차원에서의약물조절이가능한악화요인에대한투약시행 ( 특히, 혈관성치매인경우 ). 또한유관기관의협조를얻어적응증에해당되는환자에한해인지기능개선제투여 4 필요한경우치매노인주간보호센터의뢰 5 문제행동, 정신병적증상등이동반된경우에는가까운정신과의원이나종합병원정신과의뢰 89
지역사회중심재활교육 구분상태별치매환자관리지침 중증치매 (CDR = 2의일부및 3 이상 ) 환자의임상적상태및환자가족의상황을함께고려하여판단했을때, 1 재가관리가가능한경우 - 환자상태에따라가정방문간호사및가정도우미에의한방문간호, 간병서비스시행 - 필요한경우위생재료, 신원확인팔찌공급 - 행동문제이나정신병적증상이심한경우 : 관내정신과의원, 보라매병원등에의뢰하여문제행동조절을위한약물투여시행 - 신체적질환을동반한경우 : 내과의원, 병원등에의뢰하여신체질환에대한치료시행 2 재가관리가불가능한경우 - 치료가필요한심각한행동문제나신체적합병증이동반된경우 : 병원입원의뢰 - 적극적인의학적치료는요하지않으나일상생활동작의현저한저하또는가족의불가피한상황등으로인해재가관리가어려운경우 : 치매요양시설의뢰 (2) 평가서비스등록치매환자의가정에서추후평가를의뢰하는경우치매전문간호사가직접가정을방문하여환자의치매정도및내과적합병증유무등의각종평가를실시하여치매환자의상태에대한지속적이고도면밀한관리를시행한다. 전문의평가를의뢰하는경우는조기검진과연계하여평가를시행한다. 90
치매의예방과관리 (3) 정보제공서비스등록치매환자에대해치매에대한정확한지식, 응급상황시대처방법, 가정에서의케어방법, 간호방법, 각종케어시설에대한정보를제공하였다. (4) 가정조호지원서비스가정에서치매환자를케어하는보호자들의부담을경감시키기위한실질적이고직접적인도움을제공하기위해각종서비스를시행한다. 방문간호방문간호사가각재가환자의상태에따라정기적또는비정기적으로가정을방문하여 ( 월 1회 - 주 1회 ) 환자본인과가족에대해필요한정보와서비스를제공함으로써환자나가족의심신기능저하를방지하고, 건강을보존하기위해실시하는프로그램으로다음과같은내용이포함된다. 치매에대한정확한지식, 응급상황시대처방법 가정에서의기능훈련방법에대한지도 욕창등신체적손상에대한처치 가족에대한상담및정신적지지 투약중인환자의경우투약관리환자의중요한상태변화나문제발생시방문간호사는치매전문간호사와상의하며, 필요한경우전문의에게자문을구해문제를해결하도록한다. 재가환자가정도우미 일상생활동작에심한장애가있는환자에대해서는 2~4 명의가정도우미 가각환자에따라주 2~3 회집을방문하여청소, 세탁, 요리, 생필품구매 등의가사지원과식사, 대소변, 의복착용, 목욕등을돕는신체수발서비스를 91
지역사회중심재활교육제공한다. 파견가능한가정도우미의수가제한되어있으므로가정도우미의파견은대부분의경우생활보호대상자및기타저소득층치매환자가정으로제한하여시행한다. 위생재료무상공급 기저귀등의위생재료공급은저소득층치매환자를위주로시행한다. 실금증상을보이는저소득층치매환자에대해서는가족들이원할경우지속적으로기저귀를공급하여치매환자간병으로인한경제적부담을덜어주도록하며아울러보행은가능하나낙상의위험이있는치매환자에대해서는미끄럼방지양말을공급한다. 기타각종케어관련물품을무상으로공급혹은대여한다. 신원확인팔지보급 치매환자의실종을방지하기위한신원확인팔찌를등록된치매환자중필요한환자에게제공한다. (5) 치매환자가족모임대부분의치매환자는만성적이어서장기간의케어가필요하며점진적인일상생활기능의저하에따라독립적인생활능력을상실하고타인에게의존하게된다. 가족은치매환자가의지할수있는첫번째대상이며가족또한자신의부모와배우자가치매에걸리는경우케어를담당하는것을당연하게여기는것이일반적이다. 하지만치매케어는매우어렵고부담스러워많은치매가족들이경제적, 신체적부담외에정신적인스트레스에시달리고있다. 특히병에대한지식이나케어에대한원칙이없는일반보호자에게는더욱그러하다. 또한다른 92
치매의예방과관리가족구성원의배려와이해가부족한경우치매환자보호자는심한스트레스와좌절, 고독감을느끼며나아가우울증을겪게된다. 한편이러한보호자의부담은환자의행동증상등질환의경과와증상에부정적인영향을미치게된다. 따라서, 치매환자를치료관리하는것과함께가족들을여러가지측면에서지지하는것은가족의고통을들어주는것과아울러환자의치료관리를위해서도매우중요하다. 이러한맥락에서치매관리의일환으로간병부담으로인해고통받고있는치매환자가족들이함께모일수있는장을마련함으로써상호간에정신적지지와간병경험을나눌수있는기회를제공하였다. 또한이러한모임에치매전문인력이함께참여하여치매환자에대한이해및환자관리에대한실제적인교육을시행함으로써가족의대처능력및간병기술을향상시킨다. (6) 지역자원연계 각종케어시설정보제공및의뢰 환자의상태나가족환경등을함께고려하여필요한경우적절한전문기관으로의뢰한다. 지속적인관리및의사소통의효율성을위해가능하면인근의료기관이나복지시설로의뢰하거나, 치매전문요양시설이나치매전문병원으로의뢰한다. 자원봉사자의모집과운용 치매의케어에필요한다양한서비스를모두한기관이나시설에서직접마련하여제공한다는것은현실적으로어렵다. 그러므로지역내자원봉사인력을활용한다. 자원봉사자는자신의차량을이용하여전문의검진이필요하거나병원에가야하는경우환자를모시는운송서비스, 치매환자의말벗이되어주어간병에일조를하는자원봉사도우미등의서비스를시행한다. 93
지역사회중심재활교육 장애인 ( 노년기 ) 구강관리 1. 장애인의구강보건관리란? 구강보건관리란구강내에어떤조직도질병에이환되지않고건강을유지시키기위한행위입니다. 구강내의양대구강병은치아우식증 ( 충치 ) 과치주조직병 ( 풍치 ) 이므로치아우식증과치주조직병에이환되지않도록예방하거나초기이환된질환은조기치료함으로써구강건강을증진시키는행위라고할수있습니다. 장애인의구강보건관리역시동일한의미입니다. 특별히장애인의경우심각한구강양태를보이는경우가많아서더큰관심과주의를필요로합니다. 2. 장애인의구강관리필요성 장애인이비장애인에비해치아우식발생은비슷하나적기에치료받지못하고상실되는비율이높기때문 장애인의구강건강문제는개인구강위생관리의어려움과일단구강병이발생한뒤적기에치료되고있지않기때문 중요한구강위생과정을이해하고수행하는데있어서장애인개인이나가족구성원의제한된능력때문 예방적구강관리의중요성에대한이해력결여때문 구강관리를받을재정적결핍 적극적인구강보건관리를통한구강병조기발견과예방이무엇보다도중요함 94
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 3. 장애인구강보건관리의기본원칙 비장애인과크게다른것없으나특별히예방중심으로접근해야함 환자의감각, 인지, 기능능력에대해평가하고이에맞춰예방계획을세워야함 진료및구강위생관리의어려움으로구강병악화되기쉬움 평소의구강위생관리및식습관교정이중요 장애인본인및가족이구강보건관리에관심을갖도록해야함 스스로관리할수없을때는보호자에게적절한기술을가르쳐주어야함 4. 노인의구강관리 1) 노인성충치와잇몸질환노인이되면침이잘분비되지않아세균이잘번식할수있는구강환경이되므로잇몸질환과노인성충치가더심해지기쉽다. 특히입마름증을해결하기위해사탕을즐기면충치가심해지므로입안이건조할경우물을자주마시고, 타액분비를촉진하여주는껌이나치약을사용하는것이좋다. 잇몸질환은약만으로는절대로치료할수없다. 약은일시적으로증상완화에도움을주지만오히려잇몸질환을악화시킬수있게되므로일상생활에서의올바른양치질과정기적인구강검진및스케일링을통해서건강한치아를유지해야한다. 2) 틀니의관리일반적으로틀니는, 충치나풍치등에의해치아가상실이되었지만빠진치아를받쳐줄수있는앞뒤치아가없는경우에잇몸과남아있는치아를이용해서빠진부분을보충하기위한부분틀니와치아가한개도남아있지않은경우에잇몸으로만지지를받는완전틀니가있다. 치아질환으로고생을하는많은사람들중에는차라리치아를다뽑고 95
지역사회중심재활교육틀니를하는것이낫겠다고하는경우도있으나가능한한자신의치아를한개라도보존하는것이좋다. 최근에는임플란트술식의등장으로틀니를해야하는경우라도자연치아처럼사용할수있는방법이개발되었으나치료에드는비용이아직은고가인데다환자의건강상태나구강관리상태등에따라제약을받는경우에는틀니에의존하는수밖에없다. 그러나부분틀니의경우에는남아있는치아를못쓰게되면틀니자체를다시해야하는사례도있기때문에남아있는치아의건강에특별히신경을써야한다. 또한틀니로음식을씹을때힘이잇몸에전달돼잇몸속에있는치조골이낮아지기때문에대개 2년에한번은잇몸과닿는부위를수리해야한다. 이와함께인공치아와자연치아의강도가달라치아의면이닳는경우에는새로제작을해야한다. 따라서최소한 1년에한번은정기검진을받는것이좋다. 틀니는식사후반드시흐르는물에씻는것이좋고아침, 저녁으로양치질을할때틀니전용칫솔로자연치아와마찬가지로닦아주는것이좋다. 그러나연마제가많이함유된치약을이용하면플라스틱으로만들어진부위들이쉽게마모가될가능성이있으므로이러한치약은피하는것이현명하다. 찬물에서틀니세정액을이용, 소독하는것이최선. 틀니는플라스틱재질로되어있기때문에뜨거운물로소독하면변형이된다는점을기억해야할것이다. 3) 노인성구강질환치아우식증 : 흔히충치라고말하는질환으로연령증가에따라치은이점차적으로퇴축하고치근이구강에노출되면서치아우식증에이환될가능성이높아진다. 96
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 치아마모증과침식증 : 마모증의가장큰원인은강모의잇솔에의한과도한잇솔질때문이다. 이를예방하기위해서노인에게적당히부드러운잇솔과적절한잇솔방법교육이필요하다. 침식증은인산이나구연산이과도한과일주스나레몬등을과도하게섭취하는것이다. 치주질환잇몸에서피가나고입냄새가나며잇몸이붓거나검붉게변함치아사이에치석 ( 노랗거나갈색의병균덩어리 ) 이끼어있고이가시리거나아플수도있다. 심하면치아가들뜨거나흔들린다. 치주질환의주요원인은치태이다. 그러나최근에는특정세균에의해발생한다는보고도있다. 건강이좋지않은노인의경우구강위생지도, 치석제거술등의치료방법이있다. 건강한치아와잇몸 치은염 초기치주염 진행된치주염 97
지역사회중심재활교육 4) 노년기구강관리식이조절 끈끈하고당분이든음식섭취를줄인다. 음식은가능한한식사때만먹는다. 야채위주의식단이좋다. 식후에꼭물로입헹구기를해준다. 치간치태제거치실이일반적으로사용되나손가락을이용하기때문에손으로하는동작이불편한노인에게는보조기를적용해야한다. 치간치솔은치실보다사용하기편하고넓은치간부위의치태를제거하는데효과적이다. 치실사용법칫솔질은치아의씹는면, 앞, 뒷면만을닦을뿐치아와치아사이를닦지는못한다. 그러므로치아표면의약 40% 는닦이지않은상태로있게된다. 그러나충치나초기의잇몸질환은대부분이부위에서발생하므로완전한플라그제거를위해서는칫솔질과더불어치아사이를청결하게할수있는방법이필요한데치실이가장일반적으로사용된다. 98
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 30cm 정도잘라서손가락에감습니다. 다른쪽손가락에도감습니다. 엄지와인지를사용하여실을 30cm 정도로만듭니다. 치아사이에실을넣습니다. 위, 아래로치아를닦습니다. 나머지치아도이와같이합니다. 마지막치아도닦습니다. 치간칫솔치간 ( 치아와치아사이 ) 에치간칫솔을천천히삽입하여이물질이빠질때까지전후방향으로움직여닦아주면된다. 1회용인경우도있으나, 와이어의강도와사용하는정도에따라물에세척을한뒤수회까지재사용이가능하다. 치간칫솔은본인에게맞는사이즈선택이중요하다. 무리하게치간사이에밀어넣으면이물질도빠지지않을뿐아니라잇몸도다칠수있다. 99
지역사회중심재활교육 치실손잡이-보조기치실손잡이는치실을적용하기쉽게하기위한보조용품이며, 어금니쪽의사용에유용하다. 그러나치실을손으로직접조작하는것보다탄력이적어잇몸에손상을줄우려가있다전동치태관리기구는신체적제한이있는노인에게적합한데팔과손목의움직임을최소화시킬수있다. 관절염등으로인해손의힘이약해진노인의경우잇솔손잡이를타올이나알루미늄호일등에싸서사용하거나손잡이를스폰지고무공이나자전거손잡이등에끼워서사용하는것이좋다. 전동칫솔 전동칫솔의사용법을숙지하여보호자가사용해주고환자가혼자서사용할수있으면사용하게해주고사용후점검해준다 손잡이를쥘수있고입안에위치가가능하나미세하게움직일수없는경우유용 100
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 * 장애인들을위한다양한칫솔만들기 기계적치태제거노인들에게치태를제거하기위해서는적당히부드러운칫솔을사용하여잇솔질을해야한다. 잇솔질후에는꼭혀를닦아준다. 칫솔질 ( 잇솔질 ) 칫솔과치면세마제 ( 치약 ) 의선택 : 칫솔은칫솔몰의끝이둥글고손잡이가곧으며칫솔머리가어금니 2개내지 3개정도를덮을수있는크기의것을선택하는것이좋다. : 칫솔은너무오래사용해서칫솔모가벌어진것은제대로닦이지않기때문에새것으로교환해주어야한다. 101
지역사회중심재활교육 바른잇솔질방법 1 두손과입운동이가능한경우 + 보호자가해주는경우 : 회전법으로닦는다. 가. 우선칫솔을잇몸깊숙이집어넣어주십시오. 이때 칫솔모는치아와평행하게위치시켜주십시오. 나. 이와잇몸의경계부위까지는칫솔을가볍게마사지 하듯이내려주다가이와잇몸의경계부위에서손 목에힘을가하여칫솔을돌려줍니다. 다. 같은방법으로바깥쪽을닦습니다. 라. 앞니의안쪽은칫솔을옆으로넣으면제대로들어가 지않기때문에칫솔을세워서각각의치아를큰원 을그리듯이훑어주면서닦아줍니다. 마. 씹는면은약간의힘을가하여앞뒤로싹싹닦아줍 니다. 바. 마지막으로혀도안에서밖으로 3-4 회쓸어내리면 서닦아주고입천정도닦아줍니다. 102
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 2 한손만가능한경우 ( 보호자가없는경우 ) : 위의방법으로노력해본후안되면묘원법으로닦는다. 칫솔을치아옆면에갖다댄후원을그리듯이돌려서닦으면된다. 3 두손모두안되는경우 ( 보호자가없는경우 ) : 재활치료시에입헹구기연습을많이받고식후에입헹구기를할수있게한다. 모든식사시에야채를제일끝에먹을수있도록한다. 4 누워있는분의칫솔질할때의자세 : 90도정도의앉은자세유지하고칫솔질후바로눕히지말고 15분정도앉은자세유지한다 ( 기도로양치액넘어가는것방지 ). * 필요물품- 컵 2개 ( 양치컵 2, 대야 1), 수건 5 입을안벌리는경우 : 위와같은준비물준비하고보호자가장애인의등뒤에앉아서장애인을약간기대게한후다리를못움직이게하면서한손에나무젓가락, 다른한손에칫솔을들고위, 아랫니사이에나무젓가락을넣어입을벌리게한후최대한빨리닦는다. 그후준비된컵과물로헹구어준다. 만약물을삼키는아동이라면수건으로빨리닦아내면된다. 불소이용 : 수돗물불소화지역에서는불소가든물을마시는것이가장편리하고좋은방법이다. 그외지역에서는연령에따라불소정제나시럽복용, 불소도포, 불소양치액등의방법을사용할수있다. 가정에서손쉽게할수있는방법에는불소배합세치제의사용이있다. 정기적인구강검진 : 치아우식증의예방과조기치료를위한가장중요한방법이다. 아프지않더라도정기적으로치과에방문하여꼭검사를하도록하여우식예방필요성이있는치아는치면열구전색 ( 실란트 ) 이나전문가불소도포를실시한다. 103
지역사회중심재활교육 5. 장애별구강보건관리법 1) 지체장애 1 소아마비 : 잇솔질을시행하는데지장이없으나중증장애가있는경우는보호자의도움이필요하다. 2 뇌성마비 : 장애정도가중증인경우는보호자가전동칫솔등을이용하여닦아준다. 불소용액을거즈에묻혀잇솔질후닦아준다. 연하장애가있는경우에는세치제를사용하지않아도된다. 3 척수손상 : 경추에손상이있는경우잇솔질에장애가있으면보조기를이용해준다. 4 사지절단 : 상지가절단된경우보조기를부착한경우는식사용보조기를부착하면서잇솔도사용할수있게한다. 5 관절염 : 심한관절염의경우보조기를손목에부착하여사용할수있다. 2) 뇌병변장애 1 외상성뇌손상 : 마비가없는경우는혼자서관리할수있지만, 편마비나사지마비를동반한경우는보호자의도움이필요하다. 2 뇌졸중 : 편마비를동반하므로보호자의도움이필요하다. 3) 시각장애교육자가말해주기, 만져보기방법으로설명하고적응시켜혼자서닦을수있다. 한부위에과도한힘이몰리지않는지점검해줄필요가있다. 4) 청각장애, 언어장애눈으로보여주고만져보기를시킴으로써두려움을없애고적응하도록한다. 104
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 5) 신장장애, 심장장애비장애자와크게다를바없다. 6) 정신지체보여주고말하고따라하기방법으로교육한후잇솔질연습을시킨다. 7) 정신장애장애가심하지않은경우는비장애자와비슷하다. 8) 발달장애쉬운행위부터설명하여적응하도록한후잇솔질한다. 9) 호흡기장애인, 간장애인, 안면장애인, 장루 요루장애인, 간질장애인비장애인과비슷하다. * 보호자에의한구강위생관리 보호자가뒤에서고환자는의자에 앉아서머리를보호자몸에기대어 안정 환자가바닥에앉은채로의자에앉 은보호자에기대어안정 105
지역사회중심재활교육 환자를소파나침대에눕히고보호자 머리에무릎을기대어안정 C Q & A Q. 칫솔질이힘든데, 구강양치액으로대신해도될까요? A. 광고를보면양치액을이용해서헹구기만해도, 힘들이지않고충치와잇몸질환을예방할수있다고합니다. 그러나이는믿을만한정보가아닙니다. 구강양치액은입안을상쾌하게하는향료와세균을억제하는성분이혼합되어있습니다. 따라서구강양치액으로입안을헹구면구강내세균수는줄일수있지만, 칫솔질을대신해치아표면의치태를청소하는작용을기대하는것은무리라고생각합니다. 대부분의치과질환에는올바르고정기적인칫솔질등을통한물리적인원인제거가필요합니다. Q. 장애인에게는전동칫솔이일반칫솔보다더좋을까요? A. 전동칫솔은목욕탕에서등의때를미는기계에비유할수있습니다. 기계자체의성능은우수하지만, 사용하는사람에따라효과는달라질수있는것입니다. 장애인의경우혼자칫솔질을할수없는경우가많기때문에전동칫솔을사용하는경우가많습니다. 그러나전동칫솔이라하더라도구석구석깨끗이청소하지않는다면, 일반칫솔보다효과가떨어질수있습니다. 그러므로, 혼자칫솔질을하기어려운장애인이나아동에서전동칫솔은일반칫솔과함께보조적으로사용하면유 106
장애인 ( 노년기 ) 구강관리 용하다고할수있습니다. 일반칫솔을장애인이사용하기쉽게변형 하여쓸수도있습니다. Q. 거동이불편하거나누워서지내는환자의치과진료는어떻게해야합니까? A. 가까운일본의경우, 이동진료차량을이용하여각보건소나장애인치과진료센터에서중증장애로누워지내는환자들에대한방문진료가통상적으로이루어지고있습니다. 방문진료에서는주로간단한발치, 의치수리, 스케일링및구강위생관리등기본적인진료와통증조절등이이루어지고있으며, 방문치과진료에대한수가가정해져있습니다. 우리나라의경우, 일부보건소나봉사진료단체에서이동진료장비를이용하여장애인시설등을방문, 장애인에대한기본적인진료를하고있으나, 진료에한계가있고방문진료수가자체가정해져있지않아말그대로봉사활동의수준에머물고있는것이현실입니다. 107
지역사회중심재활교육 실명을초래하는 3 대노인성안질환 1. 눈의구조 홍채 동공 안검 공막 망막 홍채 모양체 망막 시신경 눈의구조 수정체 홍채 각막결막공막 동공 각막 수정체 맹점 시신경 1) 각각의명칭및기능 (1) 안구 1 각막각막일반적으로눈동자검은부분이며눈의가장바깥쪽있는투명한혈관이없는조직. 빛을굴절시커망막을도달시키는역할 2 동공동공홍채의중앙에구멍이나있는부위를말하며빛의양에따라크기가달라짐 3 홍채홍채각막과수정체사이에위치, 눈에서빛의양을조절한다. 또한눈동자색을결정 108
실명을초래하는 3 대노인성안질환 4 수정체양면이불록한돋보기모양의렌즈무색투명한구조. 수정체는홍채뒤에있으며각막과함께빛을굴절시켜망막에닿게하는역할을한다. 5 망막망막 안구뒤쪽 2/4를덮고있는투명한곳으로카메라로치면필름에해당눈으로들어온빛이마지막도달하는곳이며망막의시세포가시신경을통해뇌로신호를보낸다. 6 황반부횡반부망막중에서빛이들어와초점을맺는부분을색깔을감지하는추세포가많이모여있다. 2) 시각경로눈뿐만이아니라시각정보를뇌에서인지하기까지의과정경로 - 시신경 (optic nerve) - 시신경교차부위 (optic chiasm) - 시삭 (optic tract) - 외측슬상체 (lateral geniculate body) - 시방선 (optic radiation) - 시피질 (cortex) 109
지역사회중심재활교육 2. 실명을초래하는 3 대노인성안질환 1) 백내장 정의수정체가혼탁해지는질환육안으로관찰가능 주증상 : 시야흐림 원인 (1) 나이가증가함에따라서 - 수정체섬유단백질분자량증가 - 구성성분변화 110
실명을초래하는 3 대노인성안질환 (2) 외상다른안질환의합병증 - 녹내장, 포도막염, 망막박리 치료 (1) 약물요법 - 원래의투명한상태로만드는것은불가능 - 백내장진행을더디게하는효과 (2) 수술요법 1 적당한수술시기 - 백내장이진행하여일상생활이나직업에지장을줄정도로시력이나쁠경우 - 백내장으로인한속발녹내장가능성이있는경우 2 수술초음파수정체유화술및인공수정체삽입술 1. 투명각막절개 2. 수정체낭원형절제 5. 인공수정체삽입후모습 3. 초음파수정체유화술 4. 인공수정체삽입술 111
지역사회중심재활교육 (3) 수술후관리 - 정기적인안과검진필요 - 추후발생가능한안질환 : 안내염, 녹내장, 후발백내장 2) 녹내장 정의시신경의특징적인변화혹은이에따른시야장애가초래되는진행성시신경병증과거의정의 : 안압상승에의해시신경손상혹은그에따른시야장애가초래되는질환 ( 한번손상된시신경과시세포는재생이되지않음 ) 예방이중요함 주증상 시야감소 112
실명을초래하는 3 대노인성안질환 진단및검사 1 안압 2 시신경검사 3 시야검사 4 전방각경검사 녹내장의심해야하는경우 - 안압이 21mmHg 이상 - 안압이높지않더라도양안의차이가 5mmHg 이상 - C/D ratio 0.4 이상 - 양안 C/D ratio 차이 0.2 이상 - 녹내장가족력있을경우 - 급성녹내장증상이있을경우 < 급성녹내장 > 1 원인 - 가족력 - 연령증가 - 우리나라발생률높음 - 50~60 대여자에흔함 ( 남자에비해 3~4배많음 ) 113
지역사회중심재활교육 2 발생기전 - 생리적동공차단 - 수정체의변화 3 증상급성발작, 심한안통, 심한충혈, 두통, 오심, 구토, 시력상실 4 치료 즉시응급실로전원 즉각적안압하강 - 주사제, 안약 - 전방천자 추후레이저치료 치료 (1) 약물요법 :1차적치료 (2) 수술요법 3) 망막증 망막의특징 - 가장예민한기관 - 신경조직 ( 한번손상시재생되지않음, 치료가어려움.) 대표질환 (1) 당뇨망막병증 - 방치할경우실명초래 1 원인 - 망막혈관의미세순환장애 - 망막모세혈관침범 2 경과 - 망막출혈, 유리체출혈, 망막박리, 실명으로이어짐 114
실명을초래하는 3 대노인성안질환 < 비증식성당뇨망막병증 > 약물치료 정기적관찰이필요함 시간이지날수록증식성당뇨망막병으로진행하는데, 적절한레이저치료시기를잡고, 혈당관리등을점검하기위한목적 < 증식성당뇨망막병증 > 레이저치료 수술적치료 유리체절제술 유리체내피와견인성막제거 3 당뇨망막병증의치료 약물치료 ( 비증식성당뇨망막병증의주된치료 ) - 망막혈액순환개선제 - 혈당조절 레이저치료 - 당뇨망막병증의주된치료 - 수술전치료단계로레이저치료를통해실명을약 50% 가량줄여주는효과가있음 115
지역사회중심재활교육 수술치료 ( 증식성당뇨망막병증등심한경우시행 ) 유리체절제술 (2) 황반변성 - 나이관련황반변성 - 노인성황반변성이라고도함 증상 : 중심시력소실 뚜렷한원인, 예방, 치료가없는실정 광역학치료의경우실명을예방할확률이 50% 가량됨 노인실명의주된원인질환 발병원인 - 명확히규명되지는못함 - 나이, 가족력, 흡연과연관 116
노인의청각재활 노인의청각재활 1. 귀의해부 전정기관 이개 와우 & 전정신경 달팽이관 외이도 귀바퀴 이관 추골 등골 고막 침골 117
지역사회중심재활교육 2. 노인성난청 (presbycusis) 65세이상인구의약 30%(USA) 1) 원인추정되는원인 - 생리적인노화현상 ( 와우기저막의경화, 나선인대의위축등 ) - 유전적성향 - 와우신경내사립체 DNA의돌연변이 - 소음 2) 증상 - 청각역치의증가 - 주파수변별력의감소 - 고음역의난청 3) 치료가능한빨리보청기착용하여청각재활을실시 3. 보청기 1) 보청기의기본구조 118
노인의청각재활 2) 디지털보청기 - 소리의왜곡이적다 - 소음환경에서어음판별력증가 - 소리의되울림감소 3) 보청기선택의선정요소 1 구조적인문제의고려 : 귀의모양, 이루의유무 2 청각학적인고려사항 : 주파수별청력의정도 3 미용적인면 - 작은보청기가항상좋은것은아님 ( 출력이작음 ) - 고도난청환자에게는귀걸이형보청기 4 연령및재정상태 119
지역사회중심재활교육 4) 장애진단기준 4. 장애등급표 ( 장애인복지법시행규칙 2 조 ) 구분등급장애기준 청각장애인 2 급 3 급 4 급 5 급 두귀의청력손실이각각 90dB 이상인사람 ( 두귀가완전히들리지아니하는사람 ) 두귀의청력손실이각각 80dB 이상인사람 ( 귀에입을대고큰소리로말을하여도듣지못하는사람 ) 1 두귀의청력손실이각각 70dB 이상인사람 ( 귀에대고말을하여야들을수있는사람 ) 2 두귀에들리는보통말소리의최량의명료도가 50% 이하인사람 두귀의청력손실이각각 60dB 이상인사람 (40cm 이상거리에서발성된말소리를듣지못하는사람 ) 6 급한귀의청력손실이 80dB 이상, 다른귀의청력손실이 40dB 이상인사람 5) 보청기건강보험혜택 건강보험혜택 (1) 보청기건강보험혜택은? 장애인복지법제32조에의해등록된청각장애인에한하여보청기구입시에건강보험의혜택이있습니다. 복지카드 ( 장애인수첩 ) 를소지한청각장애인이보청기를구입할때 5년에 1회, 1회 1대에한에서건강보험이적용되며최대금액 340,000원중본인부담 20% 를제외한 272,000원을보상받게됩니다. ( 단, 기초생활수급자는 34만원 ) 실구입액이최대금액을초과하는경우에는차액은본인이부담하여야합니다. (2) 절차 보청기센터에서보청기를구입, 세금계산서를받는다. 120
노인의청각재활 이비인후과담당의사에게서보장구처방전및보장구검수확인서를받는다. 거주하는건강보험공단에아래의구비서류및보장구신청서를작성제출한다. ( 단, 기초생활수급자의경우주거지읍 면 동사무소에위서류를제출하고보장구구입비지급신청서를작성제출한다 ) 서류심사후제출된계좌번호로입금된다. 6) 보청기착용을꺼리는이유 1 기계성능에만족하지못함 기술의발달로보완 2 경제적인문제 가격대비효율을고려한적절한보청기의선택 3 나이들어보이거나장애인으로보이는것같아서 (stigma effect) 적절한상담 7) 보청기착용하다가포기하는경우 - 잘못된 fitting으로인한적응장애가가장많음 1 Fitting 후주관적인수행능력과객관적인실이득의측정방법을함께시행 2 충분한상담과계획적인정기검사필요 8) 보청기사용후추적검사 - 1차적인재활치료의평가 1 보청기착용후 6주 2 이후 3, 6, 12개월에시행 9) 수행능력평가 - 3개월, 6개월에평가처음 6개월의평가가재활성공측정의시기 ( 주로 1년안에포기함 ) 121
지역사회중심재활교육 노인의정서와심리학적접근 Ⅰ. 머리말 인류의역사속에서노인을바라보는견해는늘상반적이다. 삶의지혜라는측면에서노인들은존경의대상이되기도하고, 다른한편으로는노화란측면에서부정적인편견의대상이되기도한다. 인간이면누구나신체적노화로인해당면하게되는새로운현실에적응하기위해심리적 사회적어려움을경험하게된다. 만일이전시기에지니고있었던정체감을이시기에도계속유지할수있다면성공적인노화로볼수있다. 그러나유감스럽게도대개의사람들은노화를부정적인관점에서단지시간의흐름에따라나타나는생물학적퇴화, 즉죽음을앞둔상태로만보아왔다. 2007년현재우리나라 65세이상의노인인구비중은 481만명 (9.9%) 이다. 2000년에 7% 를넘어고령화사회로진입하였고, 2018년에 14% 에이르러고령사회로, 2026년에는 20% 의초고령사회가될것으로예상된다. 그런데앞에서도밝힌바와같이현대사회에서와서노인들은사회문제에직면한존재로전락하였다는것이다. 현대사회는과거농경사회와는달리산업화되고도시화 핵가족화등으로말미암아, 노인자신의신체적 정신적노화와함께외부의사회적환경이노인들에게불리하게변화되었다는점에서노인들로하여금사회적약자로변화시키고말았고, 오늘날노인복지가사회복지의중요한영역이되고있다. 현대사회에서노인이직면하게되는사회생활상의문제는매우다양하다. 그문제가때로는신체적인변화에서발생한것이고, 또어떤문제는연령차 122
노인들을위한운동치료방법별 지위하락 역할상실과사회적가치및믿음과관련되어발생한다. 노인들의다양한사회문제중에서정서적소외는우리들이생각하지못하는사이에노인들에게가장큰부담으로다가올수있다는점에서한번쯤생각해봐야할것이다. Ⅱ. 노인의심리적특성 자신이지닌노인에대한이미지를간단하게평가해보면대부분의사람들은노인에대해부정적인이미지를더강하게가지고있다. 왜그럴까? 먼저 노인이되면다고지식해진다 라든가 노인이되면모두우울해한다. 와같이노인에대해잘못된부정적이미지를갖는것을 AGEISM 1) 이라고한다. 이노인에대한편견은우리의생활경험, 매스미디어, 교육을통해주로형성되는데, 이는노인에대한정확한이해를통해올바르게바뀌어야한다. 노인들에대한편견들중많은부분은노인의심리적특성이왜나타나게되었는지, 그러한현상이노인의삶에있어서무엇을의미하는지올바르게이해하지못한데서비롯된다. 노인이나타내는심리적특성들은모든노인들에게일률적으로동일하게나타나지않는다. 다만, 노인들마다나이가들어가면서인지능력및반응속도의변화, 정서적변화, 사회환경의변화를경험함에따라그에대한반응으로다음에서설명하는심리적특성들을드러나게되는것이다. 다음문항들은평소에노인에대해가지고있는생각들을알아보기위한 1) 1969 년에처음사용된용어로서, 나이가듦에따라사람의매력, 지적ㆍ성적능력, 생산성등이떨어진다는믿음을근거로, 나이든사람들에게가해지는편견과차별로정의된다. 인종차별이나성차별과는다르게, 차별하는사람들 (In-Group) 이나이가들면차별받는입장 (Out-Group) 이된다는특징을갖고있다. 자연적으로남자가여자가될수는없지만, 모든젊은이는일찍죽지않는한에는모두늙은이가될수밖에없다. 123
지역사회중심재활교육 것이다. 각문항의양쪽끝에노인을표현한상반되는단어들이있다. 평소 가지고있던노인들에대한생각들과가장가깝다고생각되는곳에 한다. 노인은... 1 2 3 4 5 6 7 노인은... 노인은우울하다노인은소극적이다노인은고지식하다노인은의존적이다노인은보수적이다노인은소심하다노인은과거지향적이다노인은조심성이많다 노인은행복하다노인은적극적이다노인은융통성이크다노인은독립적이다노인은진보적이다노인은대범하다노인은미래지향적이다노인은경망스럽다 * 위점수를모두더하여평균을낸다. 평균점수가 1~3점에분포하면노인에대해부정적인이미지를갖고있는것으로평균점수가 5~7점에분포하면노인에대해긍정적인이미지를갖고있는것으로평가한다. 1. 우울증경향의증가 노인들은젊은이에비해표정이없고더우울해한다고여겨진다. 우울에빠진노인들은일반적으로신체적인증상을호소한다. 예를들어불면증또는수면과다, 식욕부진, 체중감소, 두통및통증등이다. 그리고이들은울적한기분을느낄뿐만아니라모든일에대해흥미나의욕을상실하고, 감정적으로는느끼지못하며, 기억력저하를경험한다. 또한주위사람들에게적대적이고의심도많아지며, 타인의행동에대해비난을하곤한다. 극심한경우에는자살에이르기도한다. 실제노인들이받는스트레스를살펴보면스트레스의양은줄지만, 스트레 124
노인들을위한운동치료방법스의질에있어서는부정적인경우가더많다. 예를들어자녀출가후빈둥지증후군, 신체기능의저하, 배우자나친구의죽음, 퇴직으로인한직장과경제력의상실등과같이자신이통제할수없는상황들에부딪히게되면전반적으로우울증경향이증가한다. 2. 내향성및수동성의증가 나이가들어감에따라사회적활동이감소하게되고, 외부세계에대한관심이줄어들며, 심하게는자폐적인성향을띄기도한다. 타인과만나는것을기피하고, 자신의마음을잘털어놓지않으며어는정도냉담한성격이된다. Carl Jung에따르면내향성이란 Libido가심적으로내부로향하는경향을말한다. 즉, 나이가들면노인들의심적에너지가내면으로향하게된다. 이에따라문제해결에있어서수동적으로되고새로운일에도전하는것을기피하게된다. 3. 조심성의증가 어떤질문이나문제에대해대답을하지않거나, 중립을지키는경향이늘어나며, 결단이나행동이느리고매사에신중해진다. 예를들어설문조사를할경우노인들의경우모르겠다. 그저그렇다라는답을많이하거나, 식당에서메뉴를골라야할경우또는어떠한결정을해야할경우주저하고얼른답을하지못하곤한다. 노인의인지능력이나반응속도의감퇴가조심성과경직성을가져올수있다. 조심성이증가하는이유로첫째, 동기가설을들수있다. 노인은작업의속도가빠르다거나양이많은것보다작업의결과그정확성이나질을중요시하므로자기의지에의하여조심스럽게행동한다. 둘째, 결과가설로시각, 청각등지각능력의감퇴를경험한결과로써조심스러워진다. 셋째, 확신수준가설로노인의경우결정에대한자신감이감퇴하기때문에사태에대한확실성이높아야어떤결정을내리기때문에조심성이커진다. 125
지역사회중심재활교육 4. 경직성의증가 경직성이란융통성과반대되는개념으로문제해결에있어서그방법이나행동이옳지않거나이득이되지않음에도불구하고자기에게익숙해있는습관적인태도나방법을고수한다. 따라서나이가들어가면매사에융통성이없어지고, 새로운변화를싫어하며도전적이고모험적인일을꺼리는것으로나타난다. 그리고새로운기구사용이나새로운방식으로의일처리방식에대해저항하고새로운방법에대해타협하지않는다. 노화이외에도문화적및경험적요인에의해서도크게영향을받는다. 따라서오늘날젊은이들이노인이되었을때는현재의노인세대들보다훨씬더경직성이약할것으로예상된다. 5. 생에대한회고의현상 나이가들면자신의지나온일생의여러요인들, 예를들어가족구성, 신체조건, 학교진학, 결혼, 취업과같은인생의갈림길, 부부생활및자녀와의관계, 성생활과성역할, 직업생활, 정신건강, 인간관계, 죽음에대한태도등을깊이되새겨본다. 인생회고를통해그동안특정한일에대하여응어리졌던감정을해소하고, 실패와좌절에대해담담한자세로임함에따라자아통합이가능해진다. 그리고다가오는죽음을평온한마음으로맞게된다. 6. 친근한사물에대한애착심 노인들은자기가오랫동안사용해오던친근한사물, 그러나자식들입장에서는고물로보이는물건들에대해강한애착심을보인다. 그리고그러한물건들을바라보면서지나온과거를회상하거나마음의안락을찾는다. 오랜세월을살아오면서세상은많이변했지만자기자신과주변은변하 126
노인들을위한운동치료방법 지않고일정한방향을유지하고있다는안도감, 정서적안정감을갖게되 고, 세월의흐름속에서자아정체를유지해주기때문이다. 7. 시간전망의변화 나이가들면사람들은자기가살아온세월보다는앞으로남은여생을계 산하기시작한다. 예를들어노인에게나이를물어보면만약 90 까지산다면 5 년남았다는식으로답을한다. 8. 유산을남기려는경향 죽음의필연성을인식하면서젊은날의영원불멸에대한소망을물질적재산, 창조적업적, 전통과가치등다양한유산을남기고하는소망으로승화시킨다. 노인들은자신의생명이유한하다는것을자각하고죽음의필연성을인식함으로써후세에유산을남겨자기가이세상을다녀갔다는흔적을남기고, 자신의삶이가치있는삶이었다는것을인정받고자한다. 9. 성역할지각의변화 나이가들어갈수록남자노인은여성성의특징인친밀성, 의존성, 관계지향성등이증가하게되고, 여자노인에게는남성성의특징인공격성, 자기주장성, 자기중심성및권위주의등의성향이더나타나게된다. 따라서남성은여성화, 여성은남성화되어양성화되는경향이있다. 나이가들어감에따라심적에너지의방향이전환되고, 성호르몬의분비가달라질뿐만아니라전통사회와는다른시대적, 사회적변화등이성역할에대한지각에있어서변화를가져오고있다. 127
지역사회중심재활교육 10. 의존성의증가 노년기에들어서면임금노동자로서의역할을상실함에따라경제적으로의존하게되고, 신체적기능이저하됨에따라신체적으로도의존하게된다. 그리고중추신경조직의퇴화로인해정신적으로도의존하게되고삶에있어서의미있는중요한사람을상실함으로써사회적으로의존하게되기도한다. 그외에심리적및정서적으로의존하게된다. Ⅲ. 사회적현상 현대사회에있어가장중요한커뮤니케이션방식중하나인 TV는사람들의마음속에서과거와미래를사라지게했다. 현재사는사람들은과거에삶의기반을두었던노인들의심정을공감할수있는방법이없으며, 장차노인이되어있을미래의삶속에서자신을바라볼방법도없다. 즉언젠가자신이노인이될날이올것이라는상상조차할수가없다. 우리가노인들이처한어려움을보다잘이해하기위해서는먼저 늙은이 (the elderly)' 와노인 (the elders)' 이란개념을구분해볼필요가있다. 먼저 늙은이 란개념에는삶에대한의욕이나경제능력도없고, 이젠노쇠하고병약하여주변의도움에의지할수밖에없는사람들이라는부정적인의미가담겨있다. 반면 노인 이란개념에는경제적으로나사회적으로잘기능하며, 스스로를돌볼수있는존경을받는사람들이라는긍정적인의미도내포하고있다. 그렇지만, 대체로부정적인입장에서노인들을쇠약하면서고집스럽기까지한 그저나이많은사람또는오래산사람 이라고보는것이일반적인경향이다. 과거에는생존을위해여러사람들이지닌각자의능력을결합할필요가있었다. 이런사회에서노인은가치있는존재로여겨졌는데그이유는그들에게삶속에서얻은경험과지혜가있었기때문이다. 예를들어이스라엘 128
노인들을위한운동치료방법노인들은해당사회에서종교권과재판권을지니고있었다. 모세의경우에도중요한결정을내리기전에 70명으로구성된부족노인회의의자문을구하였다 고기록되어있다. 또한고대그리스국가인스파르타에서는노인의회를만들어노인들로하여금국가의주요한결정에참여하게함으로써실제국가권력에중요한위치를담당하게하였다. 그리고로마의키케로도노인에게다양한상담과자문을구하였다. 반면에호모와헤시오드는노년기를혐오스럽고슬픈시기로묘사했고, 중세에는노년기를 에덴동산에서아담과이브가저지른불경에대해하나님이인류에게내린처벌 로보기도하였다. 전체적인사회변화흐름은노인들을사회집단속에서계속해서분리 소외시킴으로써결국그들의사회적죽음을촉진시킬것이다. 이런흐름은노인들의심리적역기능뿐만아니라신체적조건의악화도초래할것이다. 노인들에대한사회적추방의문제가다양한노인복지시설의설립으로해결되는것은결코아니다. 그이유는그런시설들의존재가오히려노인들이란많은문제와어려움을지닌사람들이라는부정적인편견을옹호하는일종의증거역할을할수있다. 더나아가이런시설의설립이오히려노인들의의존성을증가시켜사회참여와독립성에대한마지막남은욕구마저소멸시켜버릴수있다. 오늘날우리가사는세상에서외로움은가장만연하는사회적재앙처럼여겨진다. 게다가외로움은사회적 산업적변화에부합되는현상처럼보인다. 연령 교육 부및육체적힘이나외모와상관없이누구나외로움을느낀다. 외로움의사전적정의는 혼자되는것, 동료가없고, 다른사람으로부터단절된것, 사람에게는빈번하지않지만혼자되는것, 쓸쓸하고버려진듯한느낌 으로나타나있다. 모든연령층의사람들이때때로외로움을느낀다. 대개그느낌은그렇게오래지속되지는않는다. 그러나노인이느끼는지속적인외로움은위험을알리는경계경보와같다. 중요한변화들이노년기에발생하기때문에노인들은외러움이란감정을더자주경험한다. 우리는배우지나친구보다더오래살수있으며, 그들이떠나고나면새로운사람 129
지역사회중심재활교육을만나기가어렵다는것을잘알고있다. 또한친숙하고, 사랑하는환경이낯설며, 새로운것으로변해가는것도잘안다. 과거처럼신체적활동이왕성하지못해서옛친구들과멀어질수도있다. 그렇게되면몹시외로울것이다. 물론혼자라고생각하는정도의고독은지극히정상적인것이며, 오히려내적생활의여러면에서필수적인것이기도하다. 노인들은모두 사람들로북적거리는 세상에서떠나조용히자신을건설적인방향으로성찰하는시간이필요하다는경험을한다. 때문에홀로되어있는참모습을발견하고그것에대응해야할필요가있다. 스스로고독의시간을마련하면값으로매길수없는자기분석과삶에대한새로운통찰을얻을수있다. 하지만외로움에대처하기위하여사람들과만나는것이매우중요한부분이다. 130
Ⅳ. 노인과부양가족 노인들을위한운동치료방법 노화는성공적일수도그렇지않을수도있다. 수명의측면에서보면노년기는이제많은사람들에게있어성공적인이야기가되어가고있다. 그러나노년기삶의질이나독립성의측면에서보면아직도성공적인노화는멀어보인다. 노년기를최적화하려는우리의노력은이미수명곡선의변화와생명의학의발전에따른노인성질환의감소에의해실현되고있다. 이런노력은장차성공적인노화의가능성을보다높여노화로인한문제를충분히개선시킬수있게된다. 따라서앞으로는긍정적인입장에서노년을 생리적노화의흐름속에서자연스럽게경험되는정상적인의식상태이며, 인간의유한성에대한인식에근거한삶의완성에의참여, 인생속에서경험했던인간관계의이해와수용그리고자신이인생을통해이루어온성취를즐기면서이후세대를위해문화유산을넘겨주는시기 로보아야한다. 비록많은사람들이별다른신체손상이나질환또는인지능력의손상없이 85세까지도달하고있지만그밖의사람들은어느정도심각한신체손상이나인지능력의손상을경험하게된다. 이런노인들은집이나요양시설에서보호받게된다. 특히요양시설에입소하는노인들은다른사람들에의해쉽게잊혀지고, 배척되고, 정서적으로소외된다. 많은노인복지시설은신체적질환을지닌노인들이보다나은치료와보호를받아야한다는의도에서설치되었다. 그러나불행하게도이런시설에서노인에대한심리치료는요원했다. 예를들어노인에대한전문화된심리치료의필요성에대한많은증거에도불구하고많은노인환자들은치료적도움을거의받지못했다. 이와같은노인들에대한불충분한보호는노인복지시설에만국한되는것이아니라일반병원에서도마찬가지다. 노인복지법에노인요양시설인력기준을보면요양시설에서노인들의정서적안정을위한활동을하는사회복지사는 1명만있으면된다. 또한시설입소노인들의중증화로심리치료적접근은크게부 131
지역사회중심재활교육각되지못하고있다. 그러나무엇보다도중요한것은노인복지시설의확충이나건강및의료서비스의제공과같은사회제도적노력보다더중요한것은노인들이경험하는외로움, 고독그리고정서적소외감과같은심리적어려움에대한도움이다. 실제이런감정들은노인들의신체적또는정신적노화를보다촉진시키고있다. 요양시설에노인들을입소시키는방식은결국가족유대감의단절을가져오며, 치매노인들의경우자신의가족들로부터쓸모없고부담스런존재가되어결국버림받게되었다는사실을알게된다. 그런데재미있는사실은이런노인들의비언어적의사소통을자세히살펴본결과, 그들은아직사랑과절망과같은강렬한감정을지니고있으며, 자신의아름다웠던과거를소중히간직하고있는것으로나타났다. 노인들은더이상감성을지닌존재가아니라고냉소적인주장을하는사람들도프로이드의노년기에대한경험을보면자신들의견해가얼마나잘못되었던가를쉽게알수있다. 프로이드가 80세가되었을무렵에도그는사랑했던사람이나물건을잃으리라는생각이들때마다감정적고뇌를경험했으며, 그시기에도여전히사랑의감정을즐기고있었고봄의아름다움을느낄수있었다고한다. 감정을담당하는뇌의기관인변연계 2) 는분명노년기에도여전히활동하고있음을알수있다. 그럼에도불구하고노인을부양하는사람들은노인을인생을다살아버리고이제삶의마지막단계에도달한사람으로만보려하고있다. 2) 변연계는뇌간 (Brain Stem) 와대뇌피질 (Cerebral Cortex) 사이에있는신경세포의집단으로구성되어있다. 2 억년에서 3 억년전에진화되었다. 이변연계는포유동물에서가장잘발달되어있기때문에종종 " 포유동물뇌 " 라고도불린다. 체온, 혈압, 심박동, 혈당을조절하는기능외에도생존에관계되는감정작용에관여한다. 이변연계의두가지중요한부위는시상하부 (Hypothalamus) 와뇌하수체 (pituitary gland) 이다. 132
노인들을위한운동치료방법 딸인그녀는결국깊은불안과우울증에빠지게되었고, 그녀의죄책감은깊어만갔다. 이사례는많은노인들이노인복지시설에들어간이후신체적 정신적으로손상을받으며그결과여러가지심리적 경제적부담이증가될수있음을보여준다. 다른사례로노인복지시설에서일하던직원은다음과같이말했다. 이곳에있는노인을위해가족들이부담해야되는비용은너무컸던반면, 음식의질은형편없었고청결상태도기준이하였다. 위에서언급된문제가전체노인복지시설이그렇다고는할수없지만, 노인복지시설에서만연되어있는노인방치나학대는심각한상황이다. 시설수용노인들의경우자신이받은신체적학대를거의보고하지않는편인데, 이는해당시설직원의실제보복행위, 학대로인한수치감그리고시설에서자신에게피해를주리라는우려등의이유때문이다. 그리고가정에서부양되는노인의경우신체적학대를보고하면노인복지시설로보내지지않을까하는두려움도있고, 신체적학대보고절차에따른시간적 경제적손해에대한부담감으로제일큰문제는자식에대한사랑으로혹시자식이피해를 133
지역사회중심재활교육보지는않을까라는생각으로보고하지않는경우도있다. 노인복지시설에서의노인에대한신체적학대행동이단지전문가로서의자질부족뿐만아니라노인에대한인간적인감정의부족에서기인하고있음을알수있다. 많은노인에게있어노인복지시설은결국마지막정착지일것이다. 그곳에서그들은다른노인의죽음이나직원들의인사이동에따른노인보호체계의비일관성등을통해심리적상처를경험하게된다. 동시에그들은자신들이거주하고있는그곳에아무런영향을미칠수없다는무력감을느끼게될것이다. 때론그들은다양한약물치료의대상이되면서도약물효과에대한정확한평가를받지못하며, 각자에맞는적절한심리치료를받는대신그들의행동은주로약물에의해통제되며그들의심리정서적욕구는무시될것이다. 강요된고립, 종말이다가오고있다는느낌, 의사소통욕구의무시등은노인에게심리적혼란, 기억력상실, 무관심과우울, 무력감을초래하게된다. 위에언급된변화들이점진적으로나타나지만때로는급속한신체및인지능력의저하를가져올수도있고, 그결과는보다심각할수있다. 시설속의노인들은다양한심리사회적요인들의압력에의해이제더이상피할수없는삶의종말을맞이하는단계에도달한다. 그런경우특히고통스럽고쇠약해지는노인성질환을지니고있었던노인들은오히려죽음을통해좌절과고통을주었던사회로부터완전한자유를희망할것이다. 그들은안락사에대한지지자들의주장처럼죽고싶어하는개인의소망이있고, 그런결정이자율적이었다면존중되어야한다고믿고있다. 그러나시설속에있던노인들의경우그들의죽음을원하게된이유에는고립과외로움이중요한역할을한다는점을간과해서는안된다. 그리고심각한고통을경험하고있지않는노인들도자식들에게부담을덜주고싶어 죽는것을도와달라 고안락사를선택할가능성도높다. 이런점에서취약할수밖에없는노인들을보호하기위해사회는안락사에대한윤리적또는법적기준을엄격히수립해야한다. 134
노인들을위한운동치료방법 Ⅴ. 맺음말 노화의과정속에서노인들은자신이이전에경험해보지못한새로운경험에직면하게되면이전보다강하게자신에게삶의종말이다가와있음을느끼게된다. 그러나이런양상을지닌노화과정을심리적으로수용할때비로소그들은죽음이란삶의끝이아니라삶의완성임을깨달을수있다. 노년기에대한이런심리적수용을통해그들은노년기가삶의종말이기보다는오히려인생의무상함을이해할수있고, 인간관계와인간존재의진정한본질이지닌중요성을인식할수있은인생의중요한단계임을알게될것이다. 마지막으로요약하면우리모두가언젠가맞이하게될노년기에경험할수있는정서적및사회적소외의부정적인효과를줄이기위해현재자신의삶속에서가족및친구와의인간적인유대를통해자신의삶의본질을인식하고유지하도록노력할필요가있다. 135
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노인들을위한운동치료방법 노인재활실무 137
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지역사회중심재활교육 노인의실금ㆍ실변관리 Ⅰ. 실금관리 < 개요 > 연령이증가하면서요실금의유병율이증가하므로여러가지요실금유형에대한진단과치료에대한지식을아는것이중요하다. 주의깊은병력과포괄적인신체사정을통하여복잡한치료를요하기전에성공적인치료를시작할수있어야한다. 요실금은사회적으로주요한경제적심리효과를가지고있지만완전히진단되지않거나그실태가보고되지않고있다. 노인의요실금치료를위한직접경비는연간 260억원정도가된다. 요실금은 20~80세사이의여성 53.2% 가요실금을가지고있는문제이며, 20~49세여성의경우에도 47%, 일부연구에서는 56% 가요실금증상을경험한것으로나타났다. 배설장애는척수손상, 뇌졸중, 외상성뇌손상, 다발성경화증, 치매등과같은신경학적상태와관련이있으며, 이로인한질병상태의악화또는합병증을유발할수있다. 신경학적문제또는노화로인한실금과요정체는사회생활에영향을미치는요인이되기도하며, 감염, 결석, 신손상등의유병율이증가될수있다. 154
노인의실금ㆍ실변관리 1. 요실금의유형별원인과증상및징후 1) 절박요실금 (urge incontinence) - Overactive bladder 노인에게가장흔한유형으로갑작스럽게배뇨하려는느낌이오면서소변이불수의적으로유출되는것이다. 이는불수의적또는비억제성방광수축에의해유발된다. 최근에는과활동성방광이라고도한다 2) 스트레스성요실금스트레스성요실금은재채기, 기침, 웃기, 물건을들때, 걸을때등복강내압을증가시키는활동과관련이있다. 3) 일출성요실금 (Overflow incontinence) 이유형은요도의폐색으로인해방광이과도팽만되어나타나는소변유출이다. 방광이완전히비워지지않고소변이남아있어과도팽만되고넘쳐흐르게된다. 이는꽉찬방광에서소량의소변이지속적으로유출되는특성을보인다. 4) 기능성요실금기능성요실금은정상성인이제시간에화장실을갈수없는상황에서발생한다. 이유형은요로계이외의요인으로발생한다. 방광과요도기능은정상이다. 인지적또는신체기능의손상으로인한부동, 심리적인부적응, 환경적장애등화장실이용의문제와관련이있다. 2. 간호사정 1) 병력일반적으로환자들은요정체, 요실금또는불완전배뇨와실금이혼합된형태를보인다. 약물치료를시작하기전에환자의증상에대한원인을확인한다. 대부분의환자는신경학적증상이비뇨기계증상보다먼저나타나고, 경우에따라골반수술또는외상의병력을가지고있다. 155
지역사회중심재활교육 요실금환자를평가하는주요질문들 기침하거나웃을때무거운것을들때또는재채게할때소변유출이되는가? 얼마나자주일어나는가? 요의가느껴져화장실가면서소변이유출된적이있는가? 얼마나자주있었는가? 잠자리에든후소변을보기위해얼마나자주깨는가? 소변을보기위해잠을깨는가? 성관계를하는동안소변이나온적이있는가? 소변이나오는것에대비해패드를댄적이있는가? 얼마나자주패드를교환했는가? 패드나팬티에소변이있고소변유출이되었을때느끼지못한적이있는가? 소변유출이될때마음상하였는가? 방광이완전히비워지지않는다고느껴진적이있는가? (1) 내과적병력 : 당뇨, 뇌졸중, 요추디스크, 만성폐질환, 분변매복, 인지장애, 약물복용등 (2) 산부인과병력 : 질분만, 제왕절개력, 분만횟수, 질및방광수술력, 외상, 에스트로젠상태 (3) 방광기능에영향을주는주요약물들 (4) 24시간방광일지기록 : 당뇨, 요붕증, 과도한카페인섭취, 노인탈수증상등을발견할수있다. 3. 신체사정 1) 척수손상환자의경우병변의운동범위를확인한다. 환자의손기능, 일 상생활활동수행능력과이동하는능력을확인한다. 손기능은자가도뇨 를하기위해중요하다. 156
노인의실금ㆍ실변관리 2) 감각범위를확인하기위해감각검사를실시한다. 가벼운접촉감, 핀을이용한검사, 고유감감및천골감각을사정한다. 3) 복근의강도, 치골상부의덩어리, 압통의유무, 방광팽만을사정한다 4) 회음부위의피부손상이나감염의징후가있는지관찰한다 5) 괄약근긴장도, 구해면체반사를사정하기위해직장검진을한다 6) 천골또는사지의부종을사정한다 7) 근육스트레칭반사, 구해면체반사 (bulbocavernosus reflex), 거고근반사 (cremasteric), 항문반사를사정한다. 구해면체반사는음부신경과 S2-S4 분절의통합성을사정하는방법이다. 8) 항문주위의피부상태를사정한다. 만성신경인성방광환자는보통피부가만성자극으로인해벗겨져있고붉게되어있으며, 진균감염의위험이있다. 9) 특히스트레스요실금이의심되는환자에게질과방광의지지상태를확인한다. 이환자들은방광입구가이완되고, 괄약근기전이약해져있다. 60세이상의남자는전립선의상태를평가한다. 전립선비대는이차적인비뇨기증상을유발할수있으며, 요정체증상이나타난다. 10) 인지장애또는치매가있는지확인한다. 이러한경우억제불능방광수축으로인해실금의위험이있다. 4. 진단적검사 1) 감염이있는지확인하기위해소변검사및소변배양검사와민감성검 사를한다. 2) 24 시간 creatinine clearance 의뢰한다. 157
지역사회중심재활교육 3) 잔뇨량검사 : 배뇨후방광스캔검사로확인. 스캔이불가능할경우도뇨로측정하고, 배뇨후잔뇨량이 100ml, 매 2시간마다배뇨, 요로감염의증상이없는상태를유지해야한다. 4) 에스트로젠검사 : 질상피세포가얇아져있거나창백한색깔인경우, 소음순이없어지거나요도가쳐져있는경우등 5) 방사선검사 < 그림 1> ( 좌 ) 구해면체 (Bulbocavernosus) ( 우 ) 클리토리스천골반사 외요도괄약근의반사수축을유발시킴 6) 초음파검사 7) 요로역동검사 (Urodynamics) 1 방광내압측정 (cystometry) 2 근전도검사 (electromyography) 3 방광경 (cystoscopy) 4 비디오요역동검사 (videourodynamics) 158
노인의실금ㆍ실변관리 5. 치료방법 1) Pelvic floor Biofeedback training < 그림 2> Mechanical biofeedback < 그림 3> Kegelcones < 그림 4> Incontinence dish. (A) Incontinence dish pessary in place, (B) incontinence dish, (C) incontinence dish with support < 그림 5> 요도주변조직에콜라겐주사 ( 스트레스요실금치료 ) 159
지역사회중심재활교육 2) 약물요법 (1) 스트레스요실금에스트로젠, 알파아드레날린 : 스트레스성요실금에도움이된다. Vaginal estrogen ring(estring) : 3개월마다질삽입 Vaginal estrogen cream : 0.5~1g 매일밤질에도포 (2) 일출성요실금 Oxybutynin ER : 5~15mg, 매일아침 Generic oxybutynin : 2.5~10mg, 2~4회 / 일 Tolterodine(Detrol) : 1~2mg, 1일 2회 3) 보호장구사용 4) 카테터 6. 예방 1 약물사용억제 : 이뇨제, 항우울제, 항히스타민제, 감기약등 2 표준체중유지 3 금연 4 케겔운동 5 방광자극물질제한 : 카페인, 6 섬유성식이섭취증가 7 배뇨시간을지킨다 8 신체적활동량증가 160
노인의실금ㆍ실변관리 Ⅱ. 실변관리 < 개요 > 배변장애는척수손상, 근위축성측삭경화증, 척추이분증, 다발성경화증, 당 뇨환자에게흔히나타나며내과적문제와배뇨장애, 삶의질과관련이있다. 1. 간호사정 1) 병력배변빈도, 시간, 변의모양을포함한장기능과양상, 식사습관, 투약, 수기자극, 위장관질환의유무를사정한다. 이전의신경학적손상유무, 상위운동또는하위운동신경원이었는지를확인한다. 일상생활활동을수행하는능력과사회적및직업적책임을유지하는능력에영향을주는장증상을사정한다. 2) 증상배변의수의적조절이소실되어변실금증상을보이거나변배출의어려움이있으며, 신경인성방광증상과관련되어있다. 흉추 6번이상의척수병변이있는환자에게자율신경성과반사의증상으로나타난다. 2. 신체사정 1) 외항문괄약근이정상적으로주름이지며, 하위운동신경원손상시에는주름이없다. 2) 항문피부반사 : 항문주변부위를핀으로자극하면반사적항문수축을볼수있다. 이반사는 S 2, S 3, S 4 반사궁이정상이면볼수있으며, 내괄약근기능과 161
지역사회중심재활교육는관계가없다. 3) 감각검사 : 가벼운접촉과핀으로천골의피부분포부위의통합성을검사한다. 4) 직장검사 : 수기방법으로외괄약근의강도를사정한다. 이검사는구해면체반사를사정하기위해실시하고, 하위운동신경원이손상되면강도가감소되거나없다. 직장감각은 L 3 이상부위에병변시없다. 5) 구해면체반사 (bulbocavernosus reflex) : 음경또는클라이토리스를자극하면 ( 도뇨관을잡아당기기도한다 ) 직장수축을촉진할수있다. 이반사는대부분의환자에게나타난다. 이반사는상위운동신경원의병변이있으면증가되며, 하위운동신경원또는척수쇽이있는경우반응이없다. 3. 간호중재배뇨장애와마찬가지로배변양상이변비, 분변또는실변으로나타난다. 1) 배변프로그램의일반적인원칙 1 연동운동을촉진하기위해신체적활동을한다. 2 수분섭취를증가시킨다. 3 섬유성식이의섭취를증가시킨다. 4 배변프로그램의시간을설정하고엄격하게지킨다. 2) 변비의경우 1 장습관의변화, 식이, 활동양상, 내외과적수술력, 현재의상태를근거로하여사정한다. 2 정규적인배변프로그램을설정하도록돕는다. 3 자극성하제, 팽창성하제, 관장, 좌약을사용한다. - 연화제 : colace, surfak, dialose 분변매복이나변비를예방하기위함이며, 긴장을피해야할환자에게 162
노인의실금ㆍ실변관리 사용한다. - 팽창제 (bulk laxatives) : Metamucil, psyllium 연동운동을촉진하여자연배변을돕기위한약물로서, 복용후수분섭취를증가시켜야한다. - 연동운동자극제 : Pericolace, Doxidan, Bisacodyl 정상적인장운동을자극한다. - 자극성하제 : Dulcorax, cascara 직접적인화학자극으로장의연동운동을촉진하며, 약물의작용은투여후 6~12시간이소요된다. - 좌약 :glycerin, Dulcorax - 고삼투성제재 : sodium bisphosphonate 4 섬유성식이를증가시킨다. 5 연화제를이용하거나수분섭취를증가하고음식량을증가한다. 6 중력을이용하기위해화장실사용을권장한다. 7 아침또는저녁식사후에정기적인배변시간을설정한다. 식후 20~ 40분후에는위장반사가가장잘일어나는시간이다. 8 변비를유발할수있는위험요인과예방법에대해교육한다. 9 활동수준을유지하도록권장한다. 10 맹장부위부터시작해서시계방향으로복부마사지를실시한다. 3) 실변 1 수분공급을권장하지만저녁식사후에는제한한다. 2 고섬유성식이를권장하고, 가스형성음식은제한한다. 3 식후 20~40분후에화장실이나변기사용을권장한다. 4 복부마사지를실시한다. 5 연화제, 팽창성하제와같은약물을사용한다. 6 식사직후에좌약을삽입한다. 163
지역사회중심재활교육 7 괄약근조절을위해바이오피드백을사용한다. 8 지속적인활동과운동프로그램을적용한다. 9 수기요법 (manual evacuation), 직장자극방법을적용한다. 10 글리세린, Dulcorax 등의좌약을사용한다. 11 Valsalva 기법을이용한다 4) 배변프로그램 164
피부및체위관리 피부및체위관리 Ⅰ. 피부관리 1. 피부의구조 피부는우리몸중가장큰기관이며 ( 성인- 체표면 : 약 3,000평방인치, 무게는 3~4kg), 몸의주요장기를감싸고있다. 피부는크게표피, 진피, 피하지방으로구성되어있고, 그밖에그주변을지나고있는혈관들과땀샘과모공그리고신경이분포한다. 2. 피부의기능 1 체온조절 : 혈액순환, 땀샘, 모공등의작용으로체온조절 2 손상과세균침입에대한방어 3 내부조직의보호 4 비타민 D생성 5 배설작용 ( 염분과수분 ) 6 표현 ( 비언어적의사소통수단 ) 165
지역사회중심재활교육 3. 피부와노화과정 - 상피가얇아지고평평해짐 ( 증식감소 ) - 각질층의탄력성감소 ( 진피의위축 ) - 진피의혈관감소 - 교원질및탄력섬유의변화와감소 - 피지선과한선의감소 - 신경종말의비정상화 ( 피하층의약화 ) 4. 상처치유 1) 상처치유과정상처치유는상처의크기, 범위, 깊이등에따른차이는있으나일반적으로염증성단계, 증식성단계, 성숙단계의 3단계상처치유과정이이루어진다. (1) 반응 ( 염증 ):0~3일, 지혈성반응, 혈관성반응, 세포성반응 (2) 재생성 :4일~3주, 증식, 상피화, 상처수축 (3) 재형성 :3주~1년 2) 상처관리의원칙 1 괴사조직을제거한다 ( 단건조가피를가진허혈성상처는이원칙에서예외 ). 2 감염을발견하고치료한다 3 사강을채운다 (light packing). 4 지나친삼출물을흡수한다 (Maceration을예방 ). 5 상처표면과기저부를습윤하게유지한다. 6 외부의온도로부터보호한다. 7 감염이나외상으로부터상처를보호한다. 166
피부및체위관리 5. 욕창관리 1) 욕창이란? 신체의일정한부위에지속적인압력이가해졌을때말초혈관의혈액순환장애를일으켜산소와영양분이부족할때발생하는피부괴사로서골격이튀어나온부분의피부나피부상처밑에있는조직이눌러졌을때피부궤양이나발적을일으킨상태로발생이잘된다. 2) 욕창원인 1 압력 : 압력의강도, 압력의기간, 조직의내인성이영향을미친다. 2 응전력 : 반좌위같이머리부분을높이고있을때아래로밀려내려가면서피부에가해지는힘이다. 3 마찰 : 마찰에의한상처는찰과상과흡사하고진피나심부조직에는영향이없지만피부각질층이제거되면진피의부종, 감염이생기고습기가많아져욕창발생이쉬워진다. 4 그외 : 영양실조, 배설물, 고령, 기동력과활동상태, 감각지각장애, 고열등 3) 욕창호발부위 167
지역사회중심재활교육 4) 욕창사정 1 위치 2 크기 : 상처크기를기록할때가로 세로 깊이순으로기록한다. 3 조직손상정도 :stageⅠ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ로분류한다. 4 상처기저부의상태를파악한다. 5 상처가장자리 (Wound edges) 를사정한다. 6 사강의형성유무 : 머리 (12시) 를기준으로 3시, 6시, 9시방향으로표기한다. 7 삼출물 : 양 ( 많음, 중간, 적음 ), 형태 ( 장액, 농액 ), 냄새유무욕창정도에따른분류 5) 욕창치료 : 원인을규명하여경감또는제거시킨다. - 적절한국소적치료시행 ( 상처치유환경조성 ). - 전신적관리 : 영양지원, 국소또는전신감염조절, 통증조절 - 대상자교육 6) 드레싱제품 1 투명드레싱 (Film제제사용 ) 2 하이드로콜로이드 3 하이드로겔 4 흡수드레싱 5 폼드레싱 168
피부및체위관리 Ⅱ. 체위관리 1. 적절한체위관리 적절한체위유지는상지나하지의동작장애와관련된기동성장애로서신체적움직임에제한이있거나그럴위험성이있는환자, 손상잠재성으로근육수축에대한감수성이증가된상태와압력으로인한피부통합성장애로피부박리가발생할수있는경우와같이움직임의제한이있을때생길수있는합병증을예방하기위해필수적이다. 적절한체위유지는신체부분이놓여지는기계적인위치뿐만아니라환자의상태나필요에의해취하게되는자세, 다른자세로의이동, 돌아눕기등모두포함한다. 특별한질환이나상태에따라서는보조기, 보장구, 보조기구등이사용되기도한다. 2. 체위관리목적 적절한체위관리는합병증예방및조기재활치료를위해매우중요하나자주소홀히하는경우가있다. 환자들은체위를잘함으로써바른자세를갖게되고운동효과를높일수있어자존감향상이이루어질수있고합병증예방으로비용과노력을줄일수있다. 또한외부활동의증가도이루어져삶의질을향상시켜줄수있다. 다음은적절한체위관리로얻어질수있는효과들이다. 1 순환유지및욕창예방 2 근위축및관절구축예방 3 경직예방및감소 169
지역사회중심재활교육 4 통증완하및감소 3. 체위관리를위한보조기구및장비 1) 침대 (Bed) 매트리스는되도록단단한것이좋다 ( 고관절굴곡구축예방 ). 높이는의료진이치료하기에적절하면서환자들이휠체어를타고내리거나목발보행을하기위해서는 50 ~ 55cm 정도의낮은침대가효과적이다. 환자상태에따라특수침대를사용하기도한다. 2) 베게및쿠션압박받는부위에베개를넣어쿠션역할을해주거나지지하기위해사용한다. 3) Trochanter roll 1 큰타올을둥글게말아엉덩이옆으로넣어손상된쪽을가볍게올려줌으로서다리가바 2 장골능위에서부터무릎까지둔부밑에끼어넣어준다. 4) 발지지대 (Foot Box) 및발보조기 (Plastic AFO) 첨족예방과기능적인형태유지를위해착용한다. 170
피부및체위관리 5) 손보조기구 (Hand roll & Hand resting splint) 공이나탄력붕대또는 hand cone이쓰인다. 환자가이완성마비일경우는손가락과손을약간의굴곡생태로유지하기위해서는말랑말랑한공이나탄력붕대를이용하고경직성일때는부드러운재질의보조기구는손바닥의과잉자극으로굴곡공력작용이증가되어손의굴곡수축을초래하기쉽기때 문에원뿔모양의 hand cone 이나 resting 될수있다. palmar splint 같은보조기가사용 6) 팔걸이 (Bobath sling or Arm sling) 어깨관절의아탈구나통증유발을예방하고치료하기위해사용하며서거 나걸을때이외에는풀고있도록한다. 171
지역사회중심재활교육 7) Arm cage 및 Knee stabilizer 강직이나잘못된자세로인하여팔꿈치나무릎관절이굴곡되는것을예방하거나치료의목적으로사용한다. 172
피부및체위관리 8) Lab board 휠체어에앉아서식사를하거나손동작작업시필요하지만바른자세유지및어깨아탈구예방에도움이된다. 4. 뇌졸중환자의올바른체위관리 뇌졸중으로좌측또는우축의편마비가오면초기에는마비된사지가축늘어졌다가차츰근육의경직이심해지면서뻣뻣해지고상협작용 ( 여러개근욱의불수의적협동운동작용 ) 이생긴다. 이단계가지나면정상적인형태로회복되거나반영구적인장애로남아있을수도있는데, 처음단계를이완기타입이라하고경직이심해지는단계를경직기타입이라고한다. 1) 손상부위를위한자세목표관절구축을예방하여관절의정상적인움직임과모양을유지한다. (1) 손상부위의상지 1 어깨 : 관절구축으로인한동통감소와어깨관절의정상가동범위를유지하고아탈구를예방함으로써정상적인모양을유지한다.. 2 팔꿈치 : 굴곡 신전구축예방, 상완축전운동을유지한다. 3 손목 :wrist drop을예방한다. 4 손가락 :ROM과손의기능을유지한다. (2) 손상부위의하지 1 엉덩이 : 외회전을예방하여엉덩이형태를조절함으로써다리전체의경직을감소시킨다. 2 무릎 : 과신전이나굴곡구축을예방한다. 3 발목과발 : 첨족을예방한다. 173
지역사회중심재활교육 2) 이완기의자세 (1) 누웠을때손상부위의상지 1 어깨 : 손상된어깨밑에베개를넣어주어아탈구를방지하고어깨를 45 또는 90 바깥쪽으로벌려준다. 2 팔꿈치 : 어깨를 45 외전시킨상태에서팔꿈치를신전시키고손바닥이위를보도록하거나어깨를 90 굴곡시켜손바닥이위로보이게한다. 3 손목 : 손바닥이위를보게한상태에서신전시켜 wrist drop이되지않게한다. 4 손 : 손가락을약간굴곡시킨상태로 hand roll이나고무공을쥐어준다. (2) 누웠을때손상부위의하지 1 엉덩이 : 트로칸터롤 (trochanter roll) 을엉덩이아래에대어주어손상된쪽을가볍게올려주고다리를벌려준다. 2 무릎 : 베개를이용하여무릎을 30 정도굴곡시켜주기도하나굴곡구축가능성이높으므로무릎을곧게펴준다. 3 발목과발 : 첨족을예방하기위해 foot board를대어주거나발보조기를신겨준다. 174
피부및체위관리 3) 경직기의자세 ( 누웠을때 ) 어깨밑에넣었던베개를빼주고어깨를벌려주기위해베개를겨드랑이사이에넣어주며손에는 hand cone이나 hand roll을쥐어준다. 하지체위는이완기와마찬가지로트로칸터롤 (trochanter roll) 과 foot board 를대어준다. 4) 체위유지를시킨전체적인모습 ( 반듯하게누웠을때 ) 5) 앉았을때 175
노인의영양관리 노인의영양관리 1. 노인영양의개요 - 우리나라노인의영양섭취실태 영양소섭취실태 (2005년국민건강영양조사결과 ) 영양소섭취량이부족한조사대상자의비율은전국평균 11.4% 이었으며남자에비해여자에서높고청소년과 20대성인그리고노인층에서높은반면, 에너지 / 지방과잉섭취자의비율은전국평균 7.2% 이었으며 20~49세남자와 7~12세의여자어린이에서비교적높았다. [ 그림 1] 영양소섭취부족대상자의비율 175
지역사회중심재활교육 [ 그림 2] 에너지 / 지방섭취과잉대상자의비율 주 :1) 영양소섭취부족 ( 취약 ): 에너지섭취량이필요추정량대비 75% 미만이면서칼슘, 철, 비타민 A, 리보플라빈모두평균필요량미만을섭취한대상자 2) 에너지 / 지방과잉섭취 : 에너지섭취량이필요추정량의 125% 이상이면서지방섭취량이적정에너지섭취비율을초과한대상자 우리국민의식품섭취총량은 1인평균 1,291.4g이었으며이중동물성식품비율이 21.6% 이다. 그러나 65세이상노인은식물성식품의섭취비율은 85.9%, 동물성식품섭취비율은 14.1% 이었다. [ 그림 3] 식물성동물성식품의섭취비율 ( 연령층별 ) 176
노인의영양관리 영양부족의위험이있는영양권장량의 75% 미만섭취자가연량이증가할수록증가하고있다. 65세이상노인에서권장량의 75% 미만을섭취하는대상자의비율이에너지 36.5%, 단백질 41.3%, 칼슘 73.4%, 철 51.8%, 비타민 A 72.6%, 티아민 46.2%, 리보플라빈 71.2%, 비타민 C 33.1% 로전체노인의 30% 이상이영양부족상태에있음을알수있다. 에너지도시의저소득층노인모두가권장량의 75% 미만지방도시와농촌의고령자중일부도 75% 미만 단백질서울과수도권지역의도시및농촌에서는 80% 이상을섭취하고있지만나이가들수록섭취율이떨어져 70% 이하의섭취를보이는지역도있음 비타민비타민 A(65세이상노인의섭취율권장량의 64.9%) 섭취율저조비타민 B2(65세이상노인의섭취율권장량의 65.6%) 섭취율저조, 비타민 E, B6, 엽산의섭취부족도우려됨비타민 C는대부분지역에서권장량의 80% 이상섭취 무기질칼슘, 철분의섭취부족 - 남자보다여자가나이가들수록섭취율이적어지고있음 - 65세이상노인의섭취율권장량의 61.3% - 노인의주요만성질환이관절염, 요골, 좌골통과의관련성 건강보조식품섭취 - 노인들의건강보조식품복용률 30~65% - 비타민, 무기질제재및한방보약 식품섭취실태 - 전연령대의식품섭취비율 : 식물성식품 80.1%, 동물성식품 19.9% 177
지역사회중심재활교육연령이증가할수록식물성식품의섭취량이높아져 65세이상에서는식물성식품섭취비율이 86.4% - 다소비식품 10위백미, 배추김치, 귤, 우유, 감, 사과, 무, 배추, 배 2. 노년기영양요구의변화 노인의기본적인영양소요구는변하지않으나다음과같은이유로열량요구가감소되므로열량은적고모든영양소를골고루섭취할수있는식이습관형성이중요하다. 체질량감소및상대적인지방세포의증가 젊었을때보다활동감소 1) 칼로리노인은장기의수축과기능저하, 활동감소로인해젊은사람들에서보다에너지요구가감소하므로열량섭취도감소되어야한다. 에너지요구량은성인보다 10~20% 적은양을섭취하는것이적당하다. 남자노인 : 2000cal/day, 여자노인 : 1500cal/day 2) 단백질노인이되어도단백질의요구량은감소되지않는다. 60~70g /day 3) 지방과다한지방섭취는비만이나심장질환을일으킬수있다. 지방의섭취는전체칼로리중 25~30% 가되도록조절한다. 4) 칼슘노년기심각한문제인골다공증의여러원인중하나가부적절한칼슘의섭취와관련이있다. 178
노인의영양관리 65세노인의칼슘권장량은하루에 600mg이지만골다공증예방을위해서는더많이섭취하는것이좋다. 5) 비타민과미네랄과잉의지용성비타민은체내조직에축적이되며과도한양은몸에유해하다. 노인에서의비타민권장량은젊은사람과큰차이가없다. 6) 섬유소섬유소는소화되지않는음식의찌꺼기로장을통과하여대변을통해배출되는데, 콜레스테롤감소, 배변규칙성증가, 변의양증가, 대변이장내머무르는시간감소등의효과가있어노인의변비예방및완화에중요하다. 노인에서는일반적으로젊은사람들보다더많은섬유소를섭취해야한다. < 표 1> 한국노인의 1 일영양권장량 구분연령신장 (cm) 체중 (kg) 열량 (kcal) 단백질 (g) 남 여 65~74세 167 64 2000 70 75세이상 166 60 1800 70 65~74세 154 54 1700 60 75세이상 152 51 1600 60 179
지역사회중심재활교육 3. 노년기식품선택을위한지침 식품피라미드 노인의식생활지침 ( 보건복지부, 2002) 1 채소, 고기나생선, 콩제품반찬을골고루먹자. 2 우유제품과과일을매일먹자. 3 짠음식을피하고, 싱겁게먹자. 4 많이움직여서식욕과적당한체중을유지하자. 5 술은절제하고, 물은충분히마시자. 6 세끼식사와간식을꼭먹자. 7 음식은먹을만큼준비하고, 오래된것은먹지말자. 4. 노인의영양상태유지의위험요인 1) 치아상태불량나이가들면서타액이감소하여충치발생위험이높다. 치아상실이있거나치아상태가나쁘면음식을씹는데제한이있어음식섭취가줄게된다. 180
노인의영양관리 2) 소화관련기능저하 침분비감소침분비의감소로음식을씹고삼키는능력이감소되며, 타액속에있는소화효소의부족으로탄수화물의소화가불충분해진다. 위, 췌장에서의소화효소감소위, 췌장에서의소화효소감소로영양소소화흡수가감소된다. 연동운동저하식도와위장의연동운동감소로연하곤란, 소화장애, 변비가생길수있다. 3) 갈증감각의감소나이가들면서갈증감각이감소하여수분섭취의장애요인이된다. 4) 미각의감소노인이되면서미뢰의수가감소하여강한맛만을감지하게된다. 쓴맛과신맛을감지하는미뢰는나이가들수록더기능을잘하고단맛을감지하는미뢰의기능이떨어지는등미각의변화로인해식욕에변화가생길수있다. 5) 후각의저하코에있는감각기관의위축이일어나서맛을감지하는후각의기능이없어지므로식욕이떨어지게된다. 6) 시력의저하나이가들면서여러가지원인에의해시력이저하되는데, 이것은식사를하거나, 요리를하는데장애를준다. 7) 정신적상태의저하노인이되면서우울증과치매가증가하게되는데, 우울증이있을때는음식에대한흥미를잃게되며, 치매노인인경우에는식사를해야한다 181
지역사회중심재활교육는사실을잊어버리거나, 혹은식사한것을잊어버리고여러번식사하거나, 삼키는데장애가있을수있다. 8) 약물복용대부분의노인은여러가지약물을복용하고있는데, 이러한약물중일부약물는식욕부진, 위장장애, 또는변비등의부작용을유발할수있다. 9) 경제력의변화노인들은대개수입이충분하지않기때문에흔히비싼식품을구입하는데제한이있다. 따라서값이비싼고기, 과일, 야채등의식품을충분하게섭취하지못한다. 10) 알코올알코올은식욕을감소하게만들며, 과다한알코올은비타민대사의방해요인으로작용하게하여영양장애의요인이된다. 5. 노인의영양관련문제와예방 1) 수분부족과탈수 (1) 원인나이가들면서세포내액이감소하여결국전체체액이감소된다. 또한노인의갈증감각저하와여러건강문제들로쉽게탈수가발생할수있다. 탈수는젊은사람에게는문제가되지않으나노인에게는생명을위협할정도로치명적일수있다. (2) 증상탈수 : 혼돈, 건조한혀와점막, 맥박증가, 소변농축등수분부족 : 감염, 변비, 방광팽창의감소, 수분전해질불균형 182
노인의영양관리 (3) 수분섭취를감소시키는원인 갈증감각의감소 요실금이있는노인에서요실금에대한우려 움직이기힘든노인 치매나우울증등이있는노인 오심, 구토, 위장관문제가있는노인 (4) 예방 노인은갈증감각이저하되므로갈증이나지않아도하루 6~8컵 (1500~2000cc) 의수분을섭취한다. 치매나우울증이있는노인인경우돌보는사람이충분한수분섭취를시킨다. 요실금노인은수분제한을하지않는다. 2) 비만과과체중 (1) 비만과과체중의기준과체중 (Overweight): 적정체중범위에서 10% 이상초과할때비만 (Obesity): 적정체중범위에서 20% 이상초과할때 비만과과체중의평가 A. 신체질량지수 (The body mass index, BMI) 일반적인인구집단을단순히키, 체중만으로비만여부를스크리닝할때가장유용한도구 BMI = 체중 (pound) 700/ 키 (inch)2 또는체중 (kg)/ 키 (m)2 과체중 : 25 < BMI < 29.9 비만 : 30 < BMI < 39.9 고도비만 : 40 < BMI 183
지역사회중심재활교육 약점 - 많은양의근육을가진사람은과체중으로평가되어위험군에속할수있음 - 사과모양의중심부비만형 ( 심장질환위험요인 ), 서양배모양의몸간의차이를구별할수없음 중앙집중형비만의측정방법 = 허리둘레 ( 가장좁은부분 )/ 엉덩이둘레 ( 가장넓은부분 ) 허리 : 엉덩이비가여성.85 이상, 남성 1이상이면중앙집중형비만 - 노인은나이에따른근육량손실로체내지방의과다가간과될수있음 (BMI 25 이하인체내지방과다인노인이가능함 ) (2) 노년기의비만원인 연령이증가함에따라열량요구는감소하나이러한변화에적응하지못할때 운동량이점점감소됨에따라더많은지방을저장하게됨 (3) 위험성비만은제 2형당뇨병과고혈압유발의위험을증가시키고이는또한심혈관계질환의위험을높임 과체중 : 심부전유발가능 비만 : 고혈압, 2형당뇨, 고콜레스테롤증, 담낭질환, 유방암, 대장암, 전립선암, 골관절염, 조산사망률로관련됨 (Calle et al, 2003; Maison et al, 2001). - 수명감소 (6~7년) (4) 예방 여러가지영양소를고루섭취할수있는균형잡힌식사 ( 저열량식이 ) 184
노인의영양관리 규칙적인운동 사회활동의증가 심리적인문제의원인을파악하고스트레스를해결방법습득 3) 과소체중 (1) 정의정상체중보다 10% 이상낮은경우. 20% 이상미달되면심각한상태. (2) 위험성과체중과마찬가지로심각한건강문제를야기할수있다. 전반적인건강상태가나빠지며, 감염에대한저항력이저하되고, 근력도저하된다. (3) 원인 경제적인궁핍 만성질환으로음식섭취가어려운경우 흡수장애 소모성질환 ( 예 ) 만성감염 ) (4) 치료및예방 과소체중의원인을파악하는것 쉽게소화되는형태로일차에너지를공급하기위해고탄수화물음식제공 기동성장애로인해음식섭취를할수없을때는필요한도움제공 노인이평소선호하는음식을제공 보청기를착용하고있는노인인경우는소란스러운식사장소를피하게할것 식사시음식을명확하게볼수있도록밝은조명제공 치아의문제로인해씹지못할경우에는치아문제를해결해주고, 부드러운음식을제공 185
지역사회중심재활교육 흡연은식욕을저하시키므로식사한두시간전에는흡연을자제하도록함 4) 변비 (1) 원인 위장관계의활동의저하 수분섭취감소 섬유소섭취의감소 활동저하 침상안정 약물복용등 (2) 위험성변비가심해지면대변이대장에축적이되어팽창이되고복부불편감이나팽만감이지속되며, 변완화제나관장이필요하게된다. (3) 예방 가장중요한것은적당한수분섭취와섬유소섭취 하루 6~8컵정도의수분섭취 식사시채소, 과일의양을증가 변의가있을때참지말것. 규칙적인배변습관형성 매일매일규칙적인운동 6. 노년기영양유지를위한체중감량혹은유지의 10가지팁 Motivation( 동기부여 ) 체중감량혹은유지의동기 Modest( 적절하게 ) 운동과식이를적절하게조절하면서정해놓은목표를달성할수있도록노력 186
노인의영양관리 Measurable( 측정가능한 ) 한주에최소 3번이상 30분이상운동, 야채더섭취하기 Memory( 기억하기 ) 식사전후에가벼운운동을계획한것을상기시키고동기부여 Positive thought( 긍정적사고 ) 어렵긴하나불가능하지는않다는북독기 Reinforcement( 보상 ) 음식을제외한어떤종류이든보상필요 Environment support( 환경적지지 ) 건강관련잡지를주변에두거나스택을대체할만한활동을할수있는환경 Stress management( 스트레스관리 ) 정서적장애가불량한식사습관을만들기때문에장기간의체중감량을위해서는스트레스관리가필요 Social support( 사회적지지 ) 과체중인사람의체중감량에관심을갖고보살펴줄수있는주변인의도움 Problem solve( 문제해결 ) 식이기록지등을이용해건강하지못한식습관을찾고, 체중감량의실패요인을찾는것 참고문헌 노인건강증진프로그램연구소 http://www.noinhealthprogram.com 보건복지부건강길라잡이 http://healthguide.kihasa.re.kr/ 이미숙 (2005). 노인의영양. 보건복지부노인건강관리과정자료집송미순, 하양숙, 유수정, 박연환 (2003). 노인간호학개정판. 서울대학교출판부 187
지역사회중심재활교육윤순녕등 (2000). 건강증진, 서울 : 현문사최명애, 이인숙 (1997). 건강증진과간호실무, 서울 : 현문사 Haber, D. (2003). Health promotion and agin, New York: Springer Publishing Co. Lorig K. et al (2006). Living a healthy life with chronic conditions(3th ed). Bull Publishing Company. McCann, J. A. (2002). Better Elder Care - a Nurse's Guide to Caring for Older Adults. Springhouse. McCann, J. A. (2002). ElderCare Strategies - Expert Care Plans for Older Adults. Lippincott Williams & Wilkins. 188
낙상및안전관리 낙상및안전관리 낙상이란발바닥을제외한신체일부가의도하지않게땅바닥과접촉하는 경우를말하며노인의건강을위협하는심각한문제중에하나이다. Ⅰ. 역학 (Epidemiology) 1. 지역사회에서의낙상 매해 65세이상의노인의 30%, 80세이상의노인 50% 에서낙상이발생되며이중반수는이전에도낙상을경험한다. 65세에서 84세사이노인의 5번째사망원인이외상 (trauma) 이며, 사고사의가장주요원인이낙상이다. 지역사회거주노인낙상의 5% 에서골절을동반하며이중 1~5% 에서고관절골절이나심한연부조직손상 ( 혈종, 탈구, 뇌출혈등 ) 을동반하게되며, 다치지않은낙상자라도 50% 에서독립적으로바닥에서일어날수없게되고폐렴, 불안감, 우울감등에대한위험성이높아지게된다. 즉, 낙상을경험한노인은그렇지않은경우보다기능감소의가능성이높으나노인에서의낙상은실제보다낮게보고되는경향이있다. 2. 요양시설이나병원에서의낙상 연간수용된노인의 50% 에서, 급성기입원환자에서도 1/5 이상의노인환 자에서낙상이발생되며, 이들중 5~10% 에서골절이나심한연부조직손상 을경험한다. 189
지역사회중심재활교육 Ⅱ. 위험인자 (Risk factors) 대부분의낙상이보행이나체위변경등의활동동안발생하며, 낙상의원인은다인자성 (multifactorial) 으로위험인자의개수가많을수록낙상의위험도가증가하게된다. 1. 연령 90세노인이 70세노인에비해낙상위험이 3배증가하게되며, 낙상과관련된연령증가에따른신체변화를살펴보면다음과같다. 시력의변화, 암순응도의저하, 눈부심에대한자각도감소, 하지근력약화, 관절의유연성감소, 고유감각 (propioception) 저하, 보행의변화 ( 속도저하, 보폭저하, 발끌림증가 ), 반응시간 (reaction time) 증가, 기립성저혈압등을들수있다. 2. 질병 급성질환뿐만아니라뇌졸중, 관절염, 파킨슨병, 우울증, 치매, 시각및청각질환, 고혈압등과같은만성질환을가진노인에서낙상위험도가증가할수있다. 3. 약물 일반적으로낙상의위험은복용기간과뵥용한약물의숫자에따라더높아지게되며, 주로진정제, 항정신약, 이뇨제, 고혈압약, 알콜등이이에해당된다. 4. 가동성 (Mobility) 가동성이저하되었거나일상생활수행동작에어려움이있는경우, 균형능력저하가있는경우에낙상의위험이증가하며, 특히노인에서의족부질환이기능적인문제를야기하여낙상을높일수있다. 190
낙상및안전관리 5. 외부환경학적요소 노인에있어서낙상은주로집안에서특히침실, 목욕탕, 계단에서발생되며낙상의 1/3~1/2가외부환경적인요소와관련이있다. 주위일상생활에서의환경적장애물 ( 너무낮거나높은침대, 의자, 화장실변기, 흐린조명, 미끄럽거나젖은바닥, 난간이없는계단등 ) 이낙상을유발시킨다. Ⅲ. 임상적평가 (Clinical assessment) 평가는의료적인내용, 과거병력및낙상경험, 신체검진, 가동성평가, 주위환경학적평가가포함되어야하며, 위험요소끼리의복합작용으로인하여낙상의위험이증가될수있다. 또한낙상을경험한사람의낙상원인을규명하기위해서는내재성원인 (intrinsic factor) 과외재성원인 (extrinsic factor) 을규명하는다양한접근이필요하다. 1. 낙상의경험 노인들은낙상했다는말을잘하지않기때문에기관이나시설에서는개인의사고관련자료를열람하거나지역사회에거주할경우에는동거하는가족에게질문하는것이좋다. 또한낙상이완전히바닥에넘어졌는지아니면거의넘어질뻔했는지, 낙상당시동반된증상이있었는지, 낙상에의한손상 ( 골절, 타박상등 ) 이있었는지, 낙상후의심리적인문제나그로인한활동제한에대해알아보는것이도움이된다. 낙상의과거력을조사할때 SPLAT: Symptom( 증상 ), 이전의낙상경험 (Previous falls), 낙상위치 (Location), 낙상시활동 (Activity), 낙상시간 (Time) 을살펴본다. 191
지역사회중심재활교육 2. 신체검진 기립성저혈압, 영양상태, 심장기능 ( 빈맥, 부정맥등 ), 근골격계기능 ( 통증, 변형등 ), 신경학적검사 ( 섬망, 치매, 우울증, 소뇌기능, 근력과감각, 시력및시야검사등 ) 를통해의학적문제유무를확인하고약의복용에대해조사한다. 3. 균형및가동성평가 노인의가동성을평가하는가장좋은방법은노인의거주환경에서관찰하는것으로이것은동작과주위환경의관계를고려할수있으며, 침대, 화장실, 욕조에서의이동, 계단오르고내리기같은동작이평가될수있다. 그외균형과가동성을평가하는도구들은다양하며전문적인지식, 공간, 도구등이필요하며대표적으로한국판버그균형검사, Get up and Go 검사, Performance-Oriented Assessment of Mobility 검사, Sternal Nudge 검사등이있다. 4. 환경평가 낙상을야기하는환경학적특징을규명하여주위환경의중재및변화를 결정하는것이목표이며, 노인의모든활동을관찰하여가구나시설물이노 인활동을방해하지않는지주목할필요가있다. Ⅳ. 중재 (Intervention) 중재는내재성원인과외재성원인에대한중재안으로나눈다. 내재성중재안으로우선만성질환에대해치료하거나낙상을유발시키는 약물을조절할수있다. 그리고, 가동성에영향을미치는만성신경학적, 근 192
낙상및안전관리골격계질환에는보행, 균형, 근력훈련프로그램이처방되어야하며, 지팡이, 워커등보행보조도구가노인개개인에알맞게처방되어노인의가동성을증진시킴으로써낙상에대한위험요인이되지않도록한다. 외재성중재안은안전한가동성을방해하는환경학적요인들을제거하거나변형하는것으로특히반복적으로낙상이발생되고이로인한신체손상이발생된다면외재성중재에관심을기울일필요가있다. Ⅴ. 예방 (Prevention) 모든평가가끝나면낙상에대한원인요소가결정되고낙상을예방하기위한방법이고안되어야하며, 계속적으로중재의효과와변화의필요성에대해추적관찰을해야한다. 최근에낙상을예방하기위한방법들에대한효율성연구가실시되고있으며여기에운동프로그램, 가정환경조정프로그램, 다요인접근프로그램등이있다. 1. 운동프로그램 (Exercise Program) 운동의목적은하지, 몸통의근력증가와균형능력향상을위한것으로체위변경동안 ( 앉았다설때 ) 이나이동동작 ( 침대, 화장실, 욕조등 ) 등균형이나근력조절이필요할때를위한기능적훈련이도움이된다. 노인들에게이러한운동프로그램을충분한횟수와기간동안시행했을때균형과보행이개선되었다는연구들이있으므로지속적인관리와동기를부여하는운동프로그램개발이필요할것이다. 2. 가정환경중재프로그램 (Home Modification Program) 많은비용을요하지않는가정의욕실손잡이, 전구밝기조절, 미끄럼방지깔개, 보행통로부분의정돈등을시행결과낙상예방에긍정적이었다. 193
지역사회중심재활교육 3. 다요인접근프로그램 (Multicomponent programs) 낙상위험인자제거, 위험한활동의감소, 노인상태에맞는운동등다양한프로그램을통해낙상의발생을감소시킬수있었다. 맺는말 노인에있어서낙상은대부분우연한사고라기보다다양한내재성, 외재성원인의결과일수있음을인지하여낙상한노인을평가하고위험요인을규명하여그요인에대한실질적인중재를실시하는것이중요하겠으며, 노인들에대한낙상예방을위한노력또한필요할것으로생각된다. 194
노인대상자사정과평가 노인대상자사정과평가 노인건강사정의특성 (1) 다양성 노인의건강상태와기능정도는다양하다. 노화 (Aging) 는 uniform process가아니다. 정상노화과정으로인한변화와질병으로인한변화의구분이쉽지않다. 모든노인에적용가능한건강표준 (health standard) 이없으므로개인의이전상태와현재상태를비교하는방법이더욱적당하다. (2) 노인의질병과장애의특성 65세이상노인의 87% 만성질환보유 노인중에서 75세이상노인의신체장애위험도가크다. 2050년추계는인구의 50% 가 85세이상장수할것으로예측된다. 만성질환노인 86.7% 건강하고독립생활가능 13.3% 만성질환이있지만독립생활가능 43.4% IA D L 만제한 11.5% IADL 또는 ADL 제한 43.4% ADL 제한 31.9% 부분 ADL 모든 ADL 제한 28.4% 제한 3.5% < 그림 1> 노인의건강상태 195
지역사회중심재활교육 (3) 노인환자의특성 - 질병발생시증상이뚜렷하지않고모호한경우가많음 - 식사, 수면, 대소변, 기능등변화시질병발생의가능성이높음 - 질병의종류와관계없이중추신경계증상이흔함 ( 의식저하, 기억력장애, 자극에대한반응저하 ) - 전해질불균형발생이흔함 (4) 노인사정에서중요한문제들 1 대부분의노인이 1개이상의건강문제사회적문제가있다. 2 다른비슷한문제의사정과혼돈될수있다. 3 한가지문제는다른문제와연결되어나타난다. 4 한가지문제의예후는다른문제의예후와관련되어있다. 5 치료의적합성은여러개의복합된문제의성격에따라달라진다. 6 한가지문제의치료가다른문제의악화를유발할수있다. 7 질병시나타나는증상이일반성인과흔히다르다. 노인의건강사정은단순한건강선별검사 (screening) 에서심도있는평가에이르기까지여러가지측정수준을적용할수있다. 1. 건강선별검사 (Health Screening) 건강선별검사를통해집중적이고심도있는사정이필요한노인이선별된다. 고혈압, 청력장애, 발문제, 일상활동에관련한문제를가지고있는노인을선별하는일은노인정이나보건소에서흔히이루어진다. 또한우울증이나자살위험과같은일반적이지않은증상을검사하는것도고려되고있다. 건강선별검사는치료를목적으로하기보다는중대한문제가있는노인을찾아내어가장적합한의료행위제공자 ( 즉, 의사, 사회복지사, 영양사, 간호사 ) 에게의뢰하기위해이루어진다. 초기에선별검사를거쳐서적합한의료행위제공자에게의뢰함으로써노인이시기에맞게가장적합한방법으 196
노인대상자사정과평가로치료및간호를받을수있도록도와준다. 또한노인들이쉽게좌절하지않고, 시간이나자원을허비하지않도록도와준다. 사정내용에따라, 개인별로혹은전화로혹은원격컴퓨터로, 드물게우편설문조사로건강심사를수행할수도있다. 2. 건강사정 (Health Assessment) 깊이있는건강사정은시간이많이소요되며숙련된전문인이수행해야한다. 건강사정 - 다양한기법으로건강관련자료들을수집하는일 1) 자료 (data) - 한개인에관한모든정보 (1) 객관적자료 - 시력, 청력, 감각, 후각들을이용해서수집한정보 - 직접관찰, 신체검사, 진단적검사를통해서수집. - 예 ) 울거나, 다리를절거나, 배가아파부여잡는행동들부종이나피부에상처가났거나, 상처부위에진물이흐르는것혈압계, 체중계, 상처크기, 배뇨량등진단적결과들 (2) 주관적자료 - 노인의관점을통해서수집한정보 - 두려움, 걱정, 좌절, 고통등 - 대상자의진술 ( 여기서어떤일이벌어질지몹시두렵다 혹은 죽을수있다고생각하니너무나가슴이아프다 등 ) 2) 노인포괄평가 (Comprehensive Geriatric Assessment) (1) 포괄평가의목적 1 진단의정확도향상 2 적절한의학적치료 197
지역사회중심재활교육 3 치료결과의향상 4 기능과삶의질향상 5 불필요한의료이용감소 6 장기치료계획수립 (2) 포괄평가의대상자 - 75세이상노인 - 경도에서중등도기능장애를가진노인 - 노인요양기관입소위험노인 - 사회적지지부족노인 (3) 포괄평가의구성요소 - Medical assessment (detailed medical history, comorbid ds, medication review) - Assessment of functioning(adl, IADL) - Psychological assessment(mental & mood) - Social Assessment(Caregiver, Economic status) - Environmental Assessment(home safety) - Nutritional Assessment - Fall risk Assessment 3) 노인건강사정도구 (1) 신체건강사정 - 전체적인건강상태를측정하는것예 ) 진단명, 증상 Cumulative Illness Rating Scale(CIRS) - 13개 organ system의건강상태 Health Index: 흔한 40개질병의소유여부측정 Cornell Medical Index:130여개의질병의소유여부측정 198
노인대상자사정과평가 (2) 신체기능사정 일상생활동작 (Activities of daily living) 사정 ADL - Katz Index Activities of Daily Living.(6개분야 ), PULSES profile, Barthel Index IADL - Lawton의 Instrumental Activities of Daily Living. Rapid disability Rating Scale(18개 item) (From Linn, M.W. ad Linn, B.S.(1982) The Rapid disability rating scale-2. (J.Am Geriatr. Soc. 30, 378-382) < 표 1> 바텔인덱스의평가점수 내용 혼자할수있음 도움을받으면할수있음 전혀못함 < 자기간호내용 > 1. 컵으로물마시기 4 0 0 2. 식사하기 6 0 0 3. 상의입기 5 3 0 4. 하의입기 7 4 0 5. 의족이나보조기착용 5 2 0 6. 몸치장 5 0 0 7. 목욕하기 6 0 0 8. 소변조절 10 5( 가끔 ) 0 < 기동성내용 > 10. 의자에서일어나고앉기 11. 변기에앉고일어서기 12. 목욕탕에들어가고나오기 13. 50m 걷기 14. 한층을계단으로오르기 15. 걷지못하면자기휠체어밀기 15 6 1 15 10 5 7 3 0 10 5 0 0 0 0 0 0 0 * 최고점수 100 점, 최하점수 0 점. Granger, C. V. et al. Outcome of Comprehensive medical rehabilitation : Measure of Pulses Profile and the Barthel Inedex. Arch phys Med Rehab. 60 : 145. 199
지역사회중심재활교육 PULSES profile(moskowitz & McCann) - 일상생활동작사정도구 - P': 신체상태, U': 상지사용, L': 하지사용, S': 시각, 청각, 언어등감각상태, E': 배설상태, S': 정신적상태 < 표 2> PULSES profiles P U L S E S 소화기, 심폐기능등일반건강상태 1. 이상이없을때 2. 경미한지장으로치료나간호가요구되지않을때 3. 중등도이상의치료나간호가필요하나, 기동이허용될때 4. 심한장애로기동이허용되지않을때 상체와상지기능 1. 육안으로나기능상이상이없을때 2. 경미한결함이나지장이있을때 3. 중등도의장애로간단한일은수행할수있으나대부분의일에남의도움이필요할때 4. 장애가심하여아무일도수행하지못할때 허리와하지기능 1. 육안으로나기능상이상이없을때 2. 경미한결함이나지장이있을때 3. 중등도이상의보행장애가있을때 4. 어떤식으로도보행이불가능할때 언어ㆍ시력및청력 1. 나이와비교하여기능상이상이없을때 2. 경미한결함이나지장이있을때 3. 중등도의지장이있을때 4. 심한장애가있을때 대소변가리기 1. 정상일때 2. 간혹실수를할때 3. 자주실수를할때 4. 전혀가리지못할때정신및사회성 1. 나이와비교하여정상일때 2. 성격이나환경적응에경미한지장이있을때 3. 성격이나환경적응에장애가심하여감시가필요할때 4. 의식이없거나정신기능이전무하여항상간호나감시가필요할때 200
노인대상자사정과평가 (3) 심리기능사정 - 인지기능과정서사정 1 인지기능 - 인지기능은지각, 이해, 감각정보의조직, 합리성, 학습, 기억그리고행동의효과적인표현이나수행과연관된모든기술 - 인지장애 : 의식과집중력장애, 목적있는행동의시도및계획장애학습및기억장애, 정보과정의장애, 의사소통의장애 - 인지기능사정 : 기억 (memory), 지남력 (orientation) 등 : (MMSE(MiniMental State Examination) - 21/30이면치매 ) - 인지기능사정시주의사항 : 정확한사정을위해환경을조용하게한다. : 사정하기전에시력과청력을검사하고이환전인지기능을알아본다. : 대상자가신체적, 정신적으로견딜수있는시간범위내에서실시한다. : 주어진상황에필요한사정도구를선택하여사정한다. : 조직적이고체계적인접근을한다. < 표 3> 정신상태평가도구 (Mental Status Questionnaire) 1-3. 오늘이몇년몇일입니까? 4. 오늘이무슨요일입니까? 5. 지금계시는곳이어디입니까? 6. 집이어느동에있습니까? 7. 나이가몇살입니까? 8. 생일이언제입니까? 9. 현재우리나라대통령이누구입니까? 10. 20 에서 3 을계속빼시오. 0, 1, 2, 3 0, 1 0, 1 0, 1 0, 1 0, 1 0, 1 0, 1 * 틀리면 0, 맞으면맞힌수의번호에표시 Kahn, R., Goldfab, R., Pollack, M., & Peck, A. (1960). Brief Objective measures for the determination of mental status in the aged. American Journal of Psychiatry, 17, 326-328. 201
지역사회중심재활교육 2 정서상태 -주로심한우울상태를발견하려는시도 - 기능상태와밀접한관계가있음 -Beck Depression Inventory - Zung Self - rating Depression Scale - Geriatric Depression Scale(GDS) < 표 4> 단축형노인우울척도 (Geriatric Depression Scale) 최근에기분이어떠한지답하여주십시오 1. 기본적으로자신의생활에만족합니까? 2. 전에하던취미생활이나활동을많이중단했습니까? 3. 생활이공허하다고느낍니까? 4. 흔히지루하게느낍니까? 5. 보통기분이좋은상태입니까? 6. 앞으로불행한일이생길것을염려합니까? 7. 대부분의경우행복하다고느낍니까? 8. 흔히자신이무력하다고느낍니까? 9 * 밖에나가서새로운일을하는것보다집에있는것을더좋아합니까? 10. 다른사람에비해기억력에문제가있다고생각하십니까? 11. 살아있는것이행복한일이라고생각하십니까? 12. 자신이가치있는인생이라고생각하십니까? 13. 힘이넘치는상태입니까? 14. 자신의상태가희망이없는상태라고생각하십니까? 15. 다른사람들이당신보다나은상태라고생각하십니까? 예예예예예예예예예예예예예예예예 아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오아니오 * 한국의노인에게적용한결과신뢰도가낮은문항으로나타난것 Yesavage, J. A. (1986). The Use of self rating depression scales in the elderly. In L. W. poon(ed). Handbook of Clinical Memory Assessment of Older Adult(pp.213-217). Washington, DC : American Psychological Association. 202
노인대상자사정과평가 인지기능변화, 불면증, 수면주기의변화등 면담시우울한지에대해직접묻는것이좋음. 자주눈물을보이면우울증의심 섬망, 망상이나환상여부확인 정신질환과거력및항우울제복용여부확인 (4) 사회적기능사정 - 사회적관계에있어불기능정도 (dysfuntional State) 를측정하는것 - 효과적대처 (coping), 문제해결 (problem solving), 적응 (adaptive behavior) 등 - Social Dysfuntion Ratng Scale -정신과환자 Minimal Social Behavior Scale - 양로원등치매노인 사회적평가요소 - 가족관계 : 누구와사는지? 자녀는몇남몇녀? - 지지관계 : 친구관계, 참여하는모임, 종교단체등 - 이용가능한사회적경제적자원 : 생활비, 치료비자원등 - caregiver는누구인지? - caregiver의부담감은어느정도인지? 원하는것은무엇인지? (5) 간단한방법 - 노인의다양한기능을 screen 가능 - 신발을벗어보시오 : 이해력, 기동성, 시력, 청력, 움직임, 조정력등사정가능 4) 노인의건강, 기능사정및평가내용 (1) 전기적정보 (Biographical Information) 노인환자의자료에는일반적으로주소, 전화번호, 나이, 출생지, 결혼상태, 직업, 종교등의내용이포함된다. 그밖에자녀, 의료보험 ( 보호 ) 번호, 의뢰자, 면담날짜등더자세한정보가포함된다. 203
지역사회중심재활교육 (2) 의료기관방문이유노인환자가의료기관을방문한경우방문이유에대해노인환자자신의말로간결하게진술해야한다. (3) 현재의질병혹은문제노인환자가의료기관을방문한문제나질병을명백히진술한다. 노인환자가도움을구하는주요한질병은통증, 감각변화, 신체적불능, 인지적장애등이포함되며, 다음문제에대해질문한다. 문제의시작 - 언제, 어디서처음으로시작되었는가? 전에받은치료의형태는어떤것인가? 전에받은치료의효과는? 그문제가환자의생활양상에미치는영향은? 통증이장기간계속되었다면가장명확한사실을얻기위하여 < 표 5> 에서제시한바와같이직접적이고폐쇄형질문을이용하여필요한자료를얻을수있다. (4) 기왕력대부분의노인들은오늘날젊은사람들이자신의건강관리에참여하는것만큼참여하지못하였고, 자신이어떤시술을받았는지, 또왜그시술을받았는지에관하여잘모르기쉽다. 따라서이부분은흔히노인환자에서얻어내기에가장어려운부분으로연대순으로사건을늘어놓는것이다. (5) 일반적인건강상태노인환자가현재의자신의건강상태를 1년전, 6개월전, 지난달혹은지난주등과비교하여봄으로써노인이일상생활의환경적인제한과관련하여자신을어떻게보는지를확인할수있다. 204
노인대상자사정과평가 < 표 5> 노인의통증사정 시작통증이언제처음으로시작되었는가? 그시작은갑작스러웠는가, 혹은점진적이었는가? 빈도지금통증이있는가? 지속적인가아니면간헐적인가? 지속적이지않다면얼마나자주아픈가? 위치국소적-어디가아픈지가리킬수있는가? 전신적-전반적으로아픈가? 한곳에서다른곳으로퍼지는통증인가? 특성통증의묘사-날카로운가, 무딘가, 피부깊숙이느껴지는가, 찌르는듯한가, 진동하는가, 쿡쿡쑤시는가, 저린가? 통증이일상생활을얼마나방해하는가? 이같은통증을전에경험한적이있는가? 환경무엇을하고있을때통증이처음시작했는가? 어떤활동을할때통증을느끼는가? 관련증상통증이있을때복부가아픈가?( 숨이참, 현기증등 ) 통증발생과관련이있을것같은다른어떤것이있는가? 유발인자무엇이통증을더악화시키는것같은가? 무엇이통증을완화시키는데도움이되는가? 통증이하루중어떤시간동안변하는가? 음식섭취가통증을더악화시키는가? (6) 어린시절의질병과예방주사력많은노인들이유아기나어린시절과관련하여특별한전염성질병을앓은경험이있는지, 혹은언제앓았는지를기억하지못하지만질병에대한민감도 (susceptibility) 에중요한자료는예방주사력이존재한다면참고할수있다. (7) 성인기의질병, 상해와입원성인기에합병증이나불구를초래한상황에초점을두고그상황과치료및과거입원날짜와장소에관한정보는이전의건강기록이나가족으로부터얻을수있다. 205
지역사회중심재활교육 (8) 투약 ( 약물복용력 : 다약제복용 ) 노인병의특성상여러질환을가지고여러의료기관을다니는경우가많음 약물을중복하여먹거나약물상호작용을일으키는약제를함께복용할수있음일반적으로노인은성인보다더많은약을복용하며, 정확한투약기록은노인의건강문제를조사하고예방하는데매우중요하다. 간호사는노인환자에게현재투약중인모든약즉, 처방약과처방없이사서먹는약 ( 자가처방한조제약 ) 의목록과약명, 용량, 응급시의투여빈도등의투약기록을가져오도록권장해야한다. 다음의표는노인의정확한투약기록을얻기위해유용한질문들이다. < 표 6> 노인의투약력을사정하기위한개방형질문 약부작용이있을때증상은? 숨쉬기가힘듭니까?, 피부발진이있습니까? 배가아픕니까? 이약을복용하기시작한후로당신에게어떤변화가일어났습니까? 당신에게약을복용하는데있어가장큰문제는무엇입니까? 약을복용하면서함께먹는것은무엇이고, 약먹는것을기억하기에가장좋은시간은언제입니까? 근채류, 차, 술또는민간요법, 혹은비타민등어떤약을먹습니까? 얼마나많이먹었으며어떤효과가나타났습니까? 통증이있을때맨처음복용하리라고생각되는약은무엇입니까? 당신이약을구입하고복용하는데가장도움이되는사람은누구이며, 그들은당신에게어떤조언을해줍니까? 약의대부분이처방약입니까, 혹은약국에서산약입니까? 외출중일때투약해야할경우어떻게합니까? 복용치않은약은얼마나자주점검합니까? 206
노인대상자사정과평가 (9) 알레르기알레르기유무는약품, 식품, 환경적인요인과과민성이어떤특징 ( 예발진, 호흡기합병증, 중추신경계이상등 ) 을갖는지를포함한다. (10) 가족력다른가족의건강문제를조사하는것은가족의건강과질병양상, 잠재적인위험인자를규정하는데도움이될수있다. 가족력을수집할때는일반적으로부모, 형제, 배우자, 자녀, 조부모를고려한직계가족을포함하며, 어떤질병은유전인자나가족적경향 ( 예 : 성인형당뇨병 ) 을따르므로가계도를그리는것이도움이된다. 가족에관한정보는각가족의건강상태나혹은사인을포함하며특히아래에나열한주요질병에대해초점을두고질문한다. 당뇨, 암, 결핵, 관절염, 관상동맥, 심질환, 빈혈, 고혈압, 발작, 장애, 뇌졸중, 알코올중독, 신질환, 우울, 자살 (11) 건강관련습관 1 흡연 2 알콜사용 3 커피와차 4 약품사용 - 매약, 처방약 5 건강증진을위한습관 건강검진치과, 시력, 청력, 자궁암검사, 잠혈검사예방접종 - Tetanus, pneumonia, influenza 활동패턴활동정도, 좋아하는운동, 활동, 취미, 흥미자원봉사활동, 독립성정도, 독립성정도에대한만족도하루 24시간의활동패턴 - 기상시간, 종일활동, 취침시간, 피곤정도 207
지역사회중심재활교육 (12) 환경상태 - 계단유무, 미끄러운환경 가정의안전상태사정 1 집안내부 - 깔개, 작은카펫등의고정상태 - 전기선의상태 - 빛, 열, 환기 : 밤에적당한불의밝기 : 복도에쉽게불을켤수있는가? : 집안온도가적당한가?( 섭씨 22~23도 ) : 보일러의환기가좋은가? : 연탄아궁이의경우가스위험은없는가? - 장롱은안정되어있고튼튼한가? - 사람이움직이는데충분한공간이확보되어있는가? - 응급시전화번호는쉽게읽고찾을수있는곳에있는가? 2 부엌 - 가스렌지, 냉장고, 싱크대 : 가스렌지에기름기가없고, 불붙기쉬운물질은없는가? : 불이난경우사용할수있는소화기가가까이있는가? : 냉장고는제대로작동하는가? : 싱크대에물이잘빠지는가? - 음식은잘보관되고있는가? - 쓰레기는매일밖으로내놓는가? - 깔개가있는경우뒷면에미끄러지지않는고무판이붙어있는가? - 안전한음료수가있는가? 208
노인대상자사정과평가 3 화장실, 목욕탕 - 목욕탕에들어갈때잡을수있는손잡이가있는가? - 목욕탕문이나샤워앞에있는매트는미끄러지기쉬운것은아닌가? 4 건물바깥 - 보도와층계 : 보도에편편하지않은부분이있는가? : 층계는잘손질된상태인가? : 층계손잡이가안전한가? : 동절기에얼음이얼지않는가? - 창문이나현관문의방충망은잘손질되어있는가? - 집에서나갈수있는 ( 화재등위급시이용할수있는 ) 다른문 ( 비상구 ) 이있는가? (13) 영양상태 매일섭취하는식사량 6가지기초식픔군 일상적식사시간, 같이먹는사람, 체중, 식욕정도, 저작장애여부 (14) 배변, 배뇨 배변 : 빈도, 시간, 변을보기전에자극을주는방법, 문제점 배뇨 : 빈도, 문제점 5) 신체사정신체사정은노인들이신체적으로편안할수있는대상자의방이나특별검사실등이좋다. 프라이버시를지키고적절한실내온도를유지해야한다. 신체사정은중요한사항이빠지지않도록짜여진순서대로행해져야한다. 가장흔히사용되는방법은머리에서시작해서발끝으로끝나는신체전체 209
지역사회중심재활교육를차례로검사하는방법이다. 신체기능이나상태에대해서알아보는다른방법도사용가능하다. 보안이필요한부분, 영양, 피부, 배설, 활동성, 수면, 인지력이나기타영역에대한사정은더자세하게뒤에서논의할것이다. 이외에도시진 (inspection), 촉진 (palpation), 청진 (auscultation), 타진 (percussion) 등다양한기술을사용하면서신체를사정해야한다. (1) 시진 (Inspection) 시진은가장흔하게사용되는방법으로보고듣고냄새맡는모든것에민감하게깨어있어야한다. 가장먼저대상노인을눈으로보는것부터시작한다. 간단한대화를하면서노인의이상신체변화여부에대해서감지하도록한다. 시진에의해서전체적인신체기능수준을사정할수있고, 특별한검사가필요한부분을알수있다. 노인을시진할때는적절한조명등과같이주의깊은고려가있어야하며한쪽신체의크기와움직임을다른쪽과도비교해보아야한다. (2) 촉진 (Palpation) 촉진은손가락과손의감각을이용해서자료를얻는방법이다. 맥박, 체온, 피부상태, 머리카락상태, 피부안에있는종양여부, 방광팽창여부, 통증이나압통감등신체여러부위의증상에대해알아보는데사용된다. 촉진시, 손에서가장민감한부분인손가락끝을사용하도록한다. 손을따뜻하게유지하고, 손톱은짧게잘라서약한노인들피부에손상을입히지않도록한다. 무겁게누르기전에가벼운접촉을먼저시도하는것이좋다. 노인들의맥박을잴때너무세게누르면혈관을압박할수있고통증을유발하기도한다. 통증이있는부위는맨나중에촉진하도록한다. (3) 청진 (Ausculation) 청진은가슴, 폐, 장음등몸속에서나는소리를들어볼때사용한다. 청진기나확성기 ( 도플러등 ) 같이소리를확대해주는기구를사용해서좀더쉽 210
노인대상자사정과평가게소리를들을수있다. 소리의질과, 고저, 강도, 기간등으로소리의상태를파악한다. 음질 (quality) 은우지직하는소리 (crakling) 나, 휘파람소리 (whistling), 딱딱거리는소리 (snapping) 등으로파악된다. 고저 (pitch) 는높은톤인지낮은톤인지를구분하는것이다. 강도 (intensity) 는큰소리인지약한소리인지를, 기간 (duration) 은소리가들려오는시간, 빈도 (frequency) 는얼마나자주소리가들리는가를말한다. 소리는계속날수있고, 간헐적으로들릴수있다. 간헐적으로소리가들릴때는횟수와발생시간차이등을측정해야한다. (4) 타진 (Percussion) 타진이란, 관찰부위를톡톡두드린후반향되는소리를들으면서피부안에있는구조의크기, 위치, 밀도에대해알아보는방법이다. 소리가진동되는정도에따라, 이물질, 액체, 공기등의존재여부를알아낼수있다. 6) 감각사정간단한청력, 시력테스트를할경우, 도구 ( 시각적, 청각적도표나기구에반응하는방법 ) 를활용한다. 대상자가읽을수있는지, 자세히보기위해가까이다가가서작업을하는지, 혹은 TV나영상물을시청하는지관찰한다. 안경을끼는노인이라면, 벗었을때와착용했을때각각의시력에대해사정한다. 노인과대화해보면, 청력의정도를파악할수있다. 주의집중이어렵고, 자주다시이야기해줄것을요청하거나이해를제대로하지못하는것이관찰되면청력에문제가있다는신호다. 보청기를끼는노인이라면보청기의기능을사정한다. 참고문헌 서문자, 강현숙, 임난영, 오세영, 권혜정 (2000). 재활의이론과실제. 서울대학교 출판부 211
지역사회중심재활교육서문자, 강현숙, 김인자, 김정화, 민혜숙, 서연옥, 손행미, 이명화, 임난영, 조복희 (2001). 재활의기능사정과결과측정. 정문각. 송미순, 하양숙, 유수정, 박연환 (2003). 노인간호학개정판. 서울대학교출판부보건복지부건강길라잡이 http://healthguide.kihasa.re.kr/ 노인건강증진프로그램연구소 http://www.noinhealthprogram.com McCann, J. A. (2002). Better Elder Care - a Nurse's Guide to Caring for Older Adults. Springhouse. McCann, J. A. (2002). ElderCare Strategies - Expert Care Plans for Older Adults. Lippincott Williams & Wilkins. 212
노인대상자사정과평가 노인재활의사회적접근 213
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 1. 들어가는말 노화로인해생활기능이저하된노인들은사회적관계가축소됨에따라생활의주된시간과공간을가정에서보내게된다. 특히전체인구중노인인구가차지하는비율이증가하고있고또한전체노인가구중노인단독가구 ( 노인1인혹은노인부부로형성된가구 ) 가차지하는비율은이보다훨씬더빠르게증가하고있다. 노인단독가구는다른가족구성원과동거하는노인가구보다평상시일상생활을유지함에있어타인의도움없이자립적이고안전하게살수있도록하는것이더중요한문제가된다. 주택내에서의안전사고발생은노인에게일상생활의불편, 장애발생, 의료비부담의증대, 인적부양의필요성증대등으로인한경제적부담은물론이고건강악화로인한자립생활의어려움으로궁극적으로는사회적부양부담을증가하는결과를초래하게된다. 따라서노인가구가주택에서안전하게살아갈수있도록대처방안을마련하는것은건강한노후생활의기본이라할수있다. 본고에서는주택내에서노인들이경험하고있는안전사고의실태를기존조사들에서제시한결과를중심으로정리하고이러한안전사고를예방하고대처하기위한방안으로써주택개조방안을설명하고자한다. 215
지역사회중심재활교육 2. 안전및안전사고의정의 안전의사전적의미는 평안하여위험이없는것 (safety; security) 을의미하는것으로기본적으로어떠한조건, 즉물체의결함등의원인으로인하여인체에해를주거나해를줄수있는위험성이없는조건을의미한다 ( 민중서관편집국, 1981, 건설교통부, 2006 재인용 ). 안전사고는이러한인적인실수혹은설비및물품, 시설등물체적결함으로인한원인에의해사람에게크고작은피해를주는사고이며물체의종류와형태등에따라발생하는사고의유형이나피해도다양하다. 안전사고발생의원인은유형화하면크게설치물의결함에의한것, 일상생활용품과같은사용물품에의한것, 그리고생활환경에서의장애물에의한것으로구별할수있다. 노인들이자연스러운노화혹은노인성질환으로인한신체적제약조건을갖고있는상황에서이들의대다수가비교적오랜시간을주택에서보내는점을감안한다면주택에산재해있는장애요인이될수있는설치물이나일상적인생활용품, 그리고주택의구조적인여건에따른제한여건으로인해안전사고의위험성은그어떤집단보다도크다고볼수있다. 3. 노인의주택내안전사고실태 우리가안전하다고생각하기쉬운가정내에서일상적으로사용하는시설 물이나물품에의한사고로인해골절이되거나심한경우사망에까지이르 는등집안에서많은사고가발생하고있다 3). 이처럼가정내에서발생하 3) 미국국립안전위원회의통계 (National Safety Council: Accident Facts, 1994) 에의하면, 1993 년현재가정내의예기치않은사고와관련된사망자 22,500 명가운데 50.7% 인 11,400 명이 65 세이상노인이었으며, 그중 53.5% 인 6,100 명이낙상에의한사망이었다고밝힘. 또한 1994 년캐나다의인구보건조사통계에따르면, 노인부상의 52% 가낙상에의해서발생하며, 가장흔한부상유형은골절과삠이라고밝힘 ( 소비자보호원, 1998). 216
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책는안전사고의상당부분은노인의신체적특성등을고려하지않은주택의구조와설비및물품, 노인들의부주의, 잘못된시설물및물품의이용에기인한다. 서울에거주하는노인단독가구의주거조절에대한연구 ( 권오정, 1997) 에의하면, 주택내에서안전사고를경험한적이없다고한경우가 55% 로과반수정도의노인만이안전사고경험이있는것으로나타났다. 또한이연구의대부분의조사대상자들은현재의주택이자립적생활을하는데큰문제가없다고인식하였는데, 이는주택자체가안전하기때문이라기보다는오랫동안한주택에적응해서살아왔던노인의행동에기인한것이라고보았다. 한편전국의 60세이상노인 976명과노인가구 476가구를대상으로관찰및사례조사를통해노인의안전사고실태를파악한소비자보호원 (1998) 의연구에따르면, 가정내노인사고자의성별은남자 (24.9%) 보다여자 (75.1%) 가 3배정도많은것으로나타났다. 연령별로는 60~64세 (20.2%), 65~69세 (20.5%), 70~74세 (17.7%) 순으로나타나노인의연령이올라가신체노화가더욱진행될수록오히려사고발생빈도는낮아졌다. 거주기간이 5년미만일때는 41% 의사고가발생하였으며 5~10년미만일때는 23%, 10~20년일때 9.5%, 20년이상일때는 4.3% 가발생하여거주기간이짧을수록사고가많은것으로나타났다. 가정내사고발생원인으로는 주택구조및생활용품이노인이사용하기에어려움으로인해서 4) 가 43.5%, 노인부주의및방심에의해서 가 27.3%, 노인질환및신체기능의약화로인해서 가 12.5%, 주택및생활용품을잘못사용함에의해서 는 12.4% 로나타났다. 가정내에서발생하는노인의안전사고유형은주로 3가지로나타났는데첫째는 넘어짐 (40.7%) 으로방문턱등에발이걸려서넘어지게되어발생하는사고였고둘째는 미끄러짐 (36.7%) 으로바닥의재질이나물기또는신발의바닥면이문제가되어발생하는사고였으며, 셋째는 떨어짐 (8.4%) 으로계단이나옥상 4) 주택구조및생활용품이노인이이용하기에어려움 은주택의바닥이나문지방 ( 턱 ), 계단등으로인하여사고가발생한경우를말한다. 217
지역사회중심재활교육에서굴러떨어지거나침대나의자사용과관련해서떨어지는사고였다 ( 표 1 참조 ). 사고유형을사고장소별로살펴보면, 미끄러짐 으로인한사고는욕실 / 화장실, 베란다, 복도 / 마루에서주로발생하고, 넘어짐 으로인한사고는계단, 거실, 마당에서주로발생하며, 떨어짐 사고는옥상, 방 / 침실, 계단에서주로발생하는것으로나타났다. 전반적으로가정내의안전사고유형은넘어짐과미끄러짐이많았고, 안전사고장소는욕실 / 화장실, 방 / 침실에서많은사고가발생하였다. 가정내에서발생하는노인안전사고의원인중질환이나신체기능악화로인한사례는 12.5% 정도에불과하였으며 43.5% 는주택을개 보수하거나결함을제거함으로써사고를예방할수있는경우였고나머지약 40% 는가정내에서사고발생위험이있는위험한장소나사고원인시설물등에대한내용을사전교육함으로써예방할수있는것으로나타났다. 이는곧수많은가정내안전사고의예방을위해노인들로하여금주택내에서발생하는주된사고요인이무엇이고이를예방하기위해어떤일들을해야하는가에대한교육과사전홍보가필요함을시사하는것이다. < 표 1> 가정내안전사고장소별사고유형 218 떨어짐 미끄러짐 넘어짐 기타 욕실 화장실 0.4 58.5 32.3 8.6 방 침실 14.8 28.6 41.8 14.9 계단 12.7 22.9 62.7 1.6 부엌 2.3 25.3 28.7 43.6 거실 4.2 23.6 62.5 9.7 복도 마루 0.0 56.3 41.7 2.1 현관 3.2 19.4 45.2 32.2 베란다 5.9 58.8 35.3 0.0 마당 2.8 27.8 52.8 16.7 옥상 61.1 5.6 16.7 16.7 기타 20.7 33.3 26.4 19.4 계 8.4 36.9 40.7 13.9 * 자료 : 한국소비자보호원 (1998), 가정내노인안전사고실태조사결과
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책김태일 (1998) 의연구에서도노인들의안전사고유형중에미끄러짐 (63.0%) 이가장많이나타났고그다음으로는떨어짐 (22.2%), 걸려넘어짐 (11.1%) 으로조사되었다. 고령화및미래사회위원회에서수행한연구 (2004) 에서는주택내에서다친경험이있는노인은중농촌노인의 31.6%, 도시노인의 23.9% 로조사되었다. 또한 2006년도에저출산고령화위원회에서수행한서울, 공주, 횡성지역의 65 가구를대상으로안전사고실태를조사한결과를보면미끄러짐이 42.4% 로가장자주발생하는안전사고유형이었고그다음으로는걸려넘어짐이 30.8%, 떨어짐이 15.4% 로자주발생하였다. 2005년건설교통부와한국주거학회가서울에거주하는 65세이상노인단독가구 115가구를대상으로실시한연구에서노인단독가구가현재살고있는주택내에서의안전사고실태를파악한결과, 욕실과계단, 현관 / 마당에서의안전사고발생률이다른공간에비해비교적높게나타났다. 한편안전사고의유형에있어서는방 ( 침실 ), 욕실 ( 화장실 ), 거실 ( 마루 ), 부엌, 계단의경우모두 미끄러짐 을통한사고경험이가장많이나타나고있었다. 특히욕실에서의안전사고발생중미끄러져서일어나는안전사고비율이 75.0% 에달해주택내에서미끄러지는사고의위험도가가장높은공간으로나타났다. 또한계단및방 ( 침실 ) 에서발생한안전사고중에서도미끄러짐을통한사고경험이각각 56.2% 와 50.0% 로나타나욕실다음으로안전사고에대비하여주의를요하는공간이었다. 현관이나마당의경우에는특히 걸려서넘어짐 (25.0%) 을통한안전사고발생률이더높게나타남으로써이에대한방지대책이필요함을보여주고있다 ( 표 2 참조 ). 219
지역사회중심재활교육 < 표 2> 노인단독가구의주택내안전사고실태 항목 * (N=115) 방 ( 침실 ) 욕실거실 ( 마루 ) 부엌계단다용도실현관, 마당 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 미끄러짐 3 50.0 12 75.0 1 33.3 2 33.3 9 56.2 - - 2 16.7 걸려서넘어짐 1 16.7 2 12.5 1 33.3 1 16.7 7 43.8 1 100.0 3 25.0 가구 / 물건에부딪힘 - - 2 12.5 - - 3 50.0 - - - - 1 8.3 물건이떨어져다침 - - - - - - - - - - - - 2 16.7 기타 2 33.3 - - 1 33.3 - - - - - - 4 33.3 소계 6 100.0 16 100.0 3 100.0 6 100.0 16 100.0 1 100.0 12 100.0 * 중복응답자료 : 건설교통부 & 한국주거학회 (2005), 노인가구의자립생활증진을위한주택개조기준개발및보급방안연구 < 그림 1> 안전사고의위험이있는욕실 < 그림 2> 안전사고의위험이있는욕실바닥 < 그림 3> 안전사고의위험이있는거실돌바닥 < 그림 4> 안전사고의위험이있는현관단차 220
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책최근고령사회주거지원종합대책에대한연구 ( 저출산고령사회위원회, 2006) 에서는서울, 공주, 횡성에거주하는고령자 (65세이상 ) 와고령진입층 (45세~ 64세 ) 의 1500명을대상으로이들의주택내사고경험을조사한결과, 안전사고경험이고령진입층보다는고령자가많았으며, 농촌고령자 (32.3%) 의사고비율이도시고령자 (20.0%) 보다높았다. 이는연령증가에따른노인성질환이나신체기능약화로인한측면과함께주택의안전성결함에기인한것으로해석하고있다. 이러한안전성결여의측면은주택개조를통하여사고를유발하는요소를제거해줌으로써노인의주택내사고를충분히예방할수있다 ( 표 3 참조 ). < 표 3> 도시 / 농촌별고령자및고령진입층의주택내사고경험비율 ( 단위 : 명, %) 도시농촌항목고령진입층고령자고령진입층고령자있다 63(10.3) 93(20.0) 21(12.4) 76(32.3) 사고경험없다 548(89.7) 372(80.0) 149(87.6) 159(67.7) 계 611(100.0) 465(100.0) 170(100.0) 235(100.0) 또한동연구에서주택내사고발생이응답자의특성에따라차이가있는지교차분석을실시한결과를보면, 주택유형과건강상태, 연령에따라그차이가.001 수준에서유의미하게나타났다 ( 표 4 참조 ). 고령자가고령진입층보다주택내사고경험이많았으며, 단독주택 ( 다세대, 다가구주택, 연립주택포함 ) 에사는경우의건강상태가나쁜경우에응답자의사고빈도가기대빈도보다높은것으로나타났다. 이러한점에서노인의 67.7% 가단독주택에거주하고있다 ( 통계청, 2000) 는조사결과를반영할때노인의주택내사고발생가능성이높다는것을시사하고있다. 이연구에서도안전사고유형이다른선행연구들과유사한결과를보였다. 221
지역사회중심재활교육 미끄러짐이노인들에게가장빈번이발생하는안전사고이었고 (42.3%), 그다 음으로는걸려넘어짐 (30.8%), 떨어짐 (15.4%) 으로조사되었다. < 표 4> 고령자와고령진입층의특성별주택내사고경험차이 ( 단위 : 명, %) 변수연령건강상태주택유형 사고경험주택내사고경험있다없다 계 X² 고령자 169 (24.1) 532 (75.9) 701 (100.0) 고령진입층 84 (10.8) 696 (89.2) 780 (100.0) 46.38*** 전체 253 (17.1) 1,228 (82.9) 1,481 (100.0) 양호 132 (13.3) 864 (86.7) 996 (100.0) 나쁨 121 (25.0) 363 (75.0) 484 (100.0) 31.71*** 전체 253 (17.1) 1,227 (82.9) 1,480 (100.0) 단독주택 197 (19.8) 800 (80.2) 997 (100.0) 아파트 47 (10.5) 400 (89.5) 447 (100.0) 18.78*** 전체 244 (16.9) 1,200 (83.1) 1,444 (100.0) 주 : 1) 단독주택 : 다세대, 다가구주택, 연립주택포함 2) ***p<.001 서울과부산의대도시병원에서주택내안전사고로인해병원치료를받은적이있는 65세이상의노인 ( 최근 1년이내의부상경험노인 54명을선정 ) 을선정하고간호사를통하여선정된노인에게설문조사한결과 ( 저출산고령사회위원회, 2006) 를보면, 평소건강한편이었으나주택내안전사고로인하여보조기기를사용하거나타인의도움을받아생활하여야하는경우가총 23.6% 로나타났다. 즉노인의경우평소건강하더라도주택내안전사고가발생하면원래의건강상태로돌아오기어렵고그에따른신체적피해가클것으로추측되었다. 또한이들의주택내안전사고발생장소와사고유형의비교해보면, 계단에서의안전사고는 걸려넘어짐 과 미끄러짐 이각각 45.5%, 그리고 떨어짐 이 9.1% 로나타났는데, 이와같이수직이동상에있어서걸려넘어짐의사고가 222
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책많이발생하는것은계단의형태구조나계단의디딤판넓이와높이가불합리하여발생하거나계단의디딤판과디딤판의경계를명확하게구분할수없거나노화에따른시각감퇴등물리적환경의장애, 그리고신체적노화등에의하여발생하는것으로판단되었다. 침실의경우 미끄러짐 에의한사고가 50.0% 로가장높고, 떨어짐 에의한사고가 30.0%, 그리고 걸려넘어짐 과 부딪힘 이각각 10.0% 로나타났는데 미끄러짐 에의한사고의비율이높은것은비닐류와같은미끄러지기용이한바닥마감재사용이주된발생원인으로판단된다. 특히낙상에의한사고의경우공간협소등의이유로침실내에물건을쌓아두거나물건을높은곳에쌓아둠으로수납과정에서낙상사고로이어지는것으로판단된다. 욕실에서의주된사고유형은 미끄러짐 에의한사고가 55.6% 로가장높고 걸려넘어짐 에의한사고가 33.3%, 부딪힘 에의한사고가 11.1% 로나타났다. 사고의주요원인은일반적으로방수성이높은타일을사용하는등의바닥마감재의사용, 그리고항상물을사용하는욕실의특성상바닥이미끄러지기쉽기때문인것으로판단되었다. < 표 5> 주택내안전사고유발시설물 구 분 빈도 유효퍼센트 (%) 바닥표면재질 15 29.4 계단 10 19.6 문턱 5 9.8 바닥고저차 9 17.6 통로장애물 4 7.8 기타 81 15.7 합계 51 100.0 또한사고유발시설물에대한결과를보면, 바닥표면의재질이 29.4%, 계 단이 19.6%, 그리고바닥의고저차가 17.6% 의순으로높게나타났다. 바닥표 223
지역사회중심재활교육 면의재질에대한비율이높은것은사고원인중가장많이발생하였던미끄럼에의한사고와밀접한관련성이있을것으로보이고. 특히욕실과침실등에서도빈번히발생하는안전사고의대부분이미끄럼이라는점을고려할때적어도바닥표면재질에대한배려만으로주택내사고유발을어느정도안전사고를예방할수있음을제시하고있다. 이와아울러문턱이나바닥의고저차등도동시에개선이이루어진다면사고예방의효과는클것이다. 이와같은관련연구들에서조사된노인의주택에서의안전사고유형과빈도를보면전체안전사고에서미끄러짐과걸려넘어짐에의한사고비율이매우높은것을알수있다 ( 표 6 참조 ). 물론주택내공간별로다소차이는있겠으나우선적으로이들사고원인을제거한다면안전사고의빈도를상당히낮출수있을것으로생각된다. < 표 6> 주택에서의노인안전사고유형및빈도종합비교 연구기관한국 / 연구자소비자보호원 5) 김태일 6) 한국저출산건설교통부 소비자보호원 7) 고령화위원회 8) 한국주거학회 9) 년도 1998.2~4. 1998 2002.1~2003.8 2006 2005 미끄러짐걸려넘어짐떨어짐부딪힘화상기타 354(36.9) 391(40.7) 81(8.4) 25(2.6) 32(3.3) 77(8.0) 17(63.0) 3(11.1) 6(22.2) - - 1(3.7) 46(34.9) 58(44.0) 14(10.6) 5(3.8) 1(0.7) 8(6.0) 22(42.3) 16(30.8) 8(15.4) 4(7.7) 1(1.9) 1(1.9) 29(48.3) 16(26.7) 2(3.3) 6(10.0) - 7(11.7) 합계 877(100) 27(100) 132(100) 52(100) 60(100) 전체사고에서미끄러짐과걸려넘어짐에의한사고율 77.6 74.1 78.1 73.1 75.0 5) 이해각 (1998), 가정내노인안전사고실태조사결과, 한국소비자보호원 6) 김태일 (1998), 주택내에서의고령자안전사고에관한연구, -고령자주택설계지침을위한물리적요소의검토-, 대한건축학회논문집제14권 1호 7) 박범규 (2003), 가정내노인안전실태조사결과, 한국소비자보호원 8) 저출산고령화사회위원회 (2006), 고령사회주거지원종합대책의보고서 9) 건설교통부 한국주거학회 (2005), 노인가구자립생활증진을위한주택개조기준개발및보급방안연구 224
4. 주택개조에의한주택내안전사고방지대책 노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 1) 노인을위한주택개조의개념적틀 (1) 재가보호대다수의장애인이나노인은자신이살고있는주택과지역사회에머물면서필요한서비스를제공받을수있는복지환경을원한다. 이는가정과지역사회에서장애인과노인에게자립생활을유지할수있도록지역사회중심의복지서비스가제공되어져야한다는것이다. 노인이나장애인에게필요한재가복지서비스중에서안전한주거환경을지원하는주택개조프로그램은재가복지의기본요소이다. 최근대부분의서구선진국가의노인정책은과거의수용보호적인차원의시설부양정책에서지역사회복지정책으로전환하고있다. 즉시설보호가갖는문제점을보완하기위해서탈시설화운동과지역사회보호운동을진행하여오고있으며, 제도화된노인홈이나노인간호홈대신서비스주거와같은노인의독립적생활을돕는다양한중재적지원체계를개발하여오고있다. 예를들어스웨덴에서는이미 1970년대에일반주택에대한무장애건축을법제화하였으며많은연구결과들을통하여기존의시설위주주거정책에서벗어나장애인및노인들로하여금자신이거주했던주거환경에서계속생활할수있도록서비스를제공해주는방향으로전환하여행정적인차원에서주택개조를장려하고있으며그에필요한비용을정부가제공하고있다 ( 최정신, 1997; 최재순외, 2001). 일본도장애인이나노인을위한주택해결방안의초점을주택개조에맞추고있으며정부의보조로이용자의비용부담을최대한으로줄이고있다 ( 최재순외, 2001). 노인과장애인이살고있는기존주거환경을개선함으로써그들이원하는자신의주택에서원하는만큼살수있도록그들의신체적능력, 주택의상황, 경제적능력등을고려하여주택개조가이루어지는것이물리적환경측면에서의재가복지의실천이라할수있겠다. 225
지역사회중심재활교육 (2) 유니버설디자인 (Universal Design) 인간의주거에대한기대수준은과거의원시적인주거의기능에서벗어나자아실현의장으로, 그리고고차원적인욕구충족을통한더높은삶의질을추구하는수단으로높아져가고있다. 그러나지금까지주거건축에대한우리의노력은일반다수의편리성에치중하여소수에대한삶의위협과모순을누적시켜왔음이사실이다. 이에대한사회적각성의분위기와함께소수계층, 특히신체장애를가지고있는사람들을위한복지시설에많은관심이증가하고있다. 그러나이러한과거의장애인법을근거로한건축물의디자인은건축물에이미장애물을만들어놓고그것을극복할수있는편의시설을만들어장애인이별도의공간을사용해야하는상황을만들고있다. 따라서장애인은일반인과구분되어인간평등의위배성을느끼고사회적좌절을느끼게되는것이다 ( 권오정외, 2004). 이러한부정적시각과경제적비효율성을가진디자인지침에서보다발전된것이바로유니버설디자인 (Universal Design) 이다. 이개념은기존의소수특정인을구분지어배려하는접근방식과는달리인간의다양성을인정하는것이가장기본적인철학이라할수있다. 즉사회의구성원은건강한평균적성인뿐아니라장애의유무나정도, 건강상태, 교육정도등매우다양한여건을지니고있다는것을인정하며, 아기가태어나서성장하고청장년의과정을거쳐노인이되는인간생애과정의다양성을수용함으로써어떤세대에서도불이익이초래되지않도록보편적인디자인을창출하는것을의미한다. 유니버설디자인은보다많은사람이연령이나다양한신체적조건에구애받지않고평등하게디자인의혜택을받을수있도록하기위해시작된디자인개념으로각광을받고있다. 유니버설디자인은 1970년 Mace가지원성 (supportive), 융통성 (adaptable), 접근성 (accessible), 안전성 (safe) 의 4대원리를제시하면서처음그개념이소개된이래로여러학자들에의해그개념과원리가정리되고확장되어왔다. Connell의경우에는공평한사용 (equitable use)/ 융통성있는사용 (flexibility 226
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 in use)/ 단순하고직관적인사용 (simple, intuitive use)/ 인식가능한정보 (perceptible information)/ 사고나잘못의포용 (tolerance for error)/ 적은신체적인노력 (low physical effort)/ 접근과사용을위한크기와공간 (size and space for approach and use) 등의 7대원리로기본개념을확장시켰고, Behar 의경우에는 A'4의원리, 즉접근성 (accessibility), 적용가능성 (adaptability), 심미성 (aesthetics), 경제성 (affordability) 으로유니버설디자인의원리를재정리하였다. 이러한유니버설디자인은장애인과노인을위한주거환경개선에서도적용되어야할가장근본적인철학으로이해되어야한다. < 그림 5> 주거환경에서다양한거주인을고려하여야함을나타내는미국 HUD 의안내서표지그림 ( 출처 : 주거학연구회, 2004, 215 쪽 ) < 그림 6> 유니버설디자인개념이적용되어계획되어진욕실 < 그림 79> 유니버설디자인개념이적용된세탁기디자인 < 그림 8> 유니버설디자인개념이적용되어계획되어진부엌수납장 227
지역사회중심재활교육 < 그림 9> 유니버설디자인개념이적용되어계획되어진부엌수납장 < 그림 10> 기존손잡이를레버식손잡이로쓸수있도록고안된손잡이틀 2) 노인가구를위한주택내안전사고방지대책 2005년건설교통부와한국주거학회가서울시에거주하는 65세이상노인단독가구 (109가구) 를대상으로주거환경실태파악을위한현장실측조사를실시한결과, 노인들이주택에서생활하는데자신들의생활습관으로인한사용패턴과주택의구조적혹은공간상의특징으로인한문제점들로인해생활의제한을안고살아가고있는상황이파악되었다. 이에앞으로도현재의주택에서계속살수있도록 (aging in place) 하기위해서는현주택에서의문제점을해결하고앞으로예측되는문제점들을예방하기위해개조를통한주택의물리적환경의개선이필요함을제시하였다. 이연구의실측결과분석에서나타난결과들중에서노인의주택내안전사고방지와관련된주요내용을살펴보면다음과같다. (1) 실내의단차제거조사가구의거의모든공간에서인접공간과의단차 ( 문턱 ) 는기준치를넘는경우가많아개조가필요한상황임이파악되었다. 단차는단독주택에서는그높이의차가더욱더심하였다. 실내공간에서의단차는안전사고의가능성을높게하므로단차가 30mm이하인경우에는문지방을없애는방법으로개조하고, 단차가 30mm를초과한경우에는단의높이와인접공간의성격을고려하 228
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책여중간발판을설치하거나경사로를설치하는개조방법을택할수있다. 한편, 욕실의단차는바닥의상태가불량하거나미끄러워서교체가필요하다면기존의타일위에새타일을덮어시공하여단차를줄이는방법등도고려해볼만하다. (2) 욕실문욕실의규모는협소한상태에서욕실문이안쪽으로열리는경우가많았으므로욕실문을바깥쪽으로열리게개조함으로써사고발생시노인을빨리구조하고휠체어사용에도대비할수있다. 또한출입문손잡이는손의힘이약해지고노인성질환이있는경우에는문을열고닫기가쉬운레버형손잡이로교체한다. 특히침실문과욕실문의손잡이를레버형으로교체하면서높이를 800~900mm이하로조정하는것이바람직하다. (3) 입식생활의권장노후생활에서앉고일어서는동작을좀더수월하게수행하기위해서는입식생활패턴이더편리하고노화가진행될수록좌식생활패턴인바닥에앉았다일어서는동작은점점더힘들어진다는점을고려할때안전사고방지와자립생활증진을위해취침이나식사등주생활전반적으로입식생활화하는방안이필요하다. 특히노인의신체특성상또는사고위험을방지하기위해서는좌식변기를입식변기 ( 양변기 ) 로교체하거나사용중인양변기를편리한높이로조정하는것이필요하다. (4) 비상연락장치설치노인이가장많은시간을보내는주거공간인침실에는노인의안전을위해서비상연락장치와화재경보기등을반드시갖추어야하고욕실에서도안전사고가높다는점을감안하여주택내에서최소한침실과욕실에는비상연락장치설치를해야한다. 229
지역사회중심재활교육 (5) 샤워기, 세면대높이조절대부분의샤워기는수도꼭지와샤워기가하나로붙어있어 2가지기능을하는데샤워걸이대의높이조절은안되고한위치에고정되어있는형태이고그높이는사용자의키에비해적절치못한경우가많다. 따라서최근에기성품으로많이사용되고있는높이조절이가능한수직형샤워기걸이대를설치함으로써노인의안전성, 자립성은물론이고편리성도향상시켜줄수있다. 한편, 요통은조사대상노인이갖고있는대표적인만성질환중의하나이므로세면대를적정높이로조절해주는것은매우중요한개조사항이다. (6) 조작기기의위치와높이각종스위치와콘센트의형태, 높이, 위치, 개수그리고가스밸브나부엌의배기후드스위치의높이는노인생활의안전성, 자립성, 편리성과직결되어있다. 따라서가전제품이나조명등의사용이많은거실, 부엌등에는적정한높이와위치에스위치와콘센트를설치해주는것이매우중요한개조사항이다. 특히스위치는손놀림이미숙하거나어두울때도쉽게발견하고사용하도록조작판이넓고미작동시에불빛이나오도록되어있는램프스위치를사용하는것이바람직하다. 연장코드를사용하는경우발에걸려서넘어지는사고위험이높으므로연장코드를사용하지않도록콘센트를추가로만들거나연장코드를안전하게설치해야한다. 실제로콘센트를추가로설치는전기공사로비용이많이들어가므로연장코드의안전설치가보다바람직하다. (7) 조명적절한조명환경은노후의안전과직결되므로특히거실과침실은조도가높은광원을사용하고필요에따라조도조절장치로조절이가능하도록하여야한다. 현관의조명은야간시간대의현관문위나측면에안전을위해센서가부착된조명을설치하는것이필요하고침실조명은노인의경우젊은이보다 2배정도의조도의밝기가필요하므로국부조명을추가하는방법으로조도를높이는것이효과적이다. 230
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책 (8) 수납노후에는노인의습성상물건을쉽게버리지않기때문에점점수납할물품의양이증가하게되며제대로정리되지않아바닥이나가구위에쌓아놓은물건들은안전사고의원인이되고통행에도불편을야기할수있으므로효율적인수납을위해수납용가구의설치나구입이고려되어야한다. 특히현관이좁아서정리정돈이되어있지않으면노인의안전사고위험이크므로신발장을비치하고설치높이나깊이, 신발장문의개폐방식등을배려한개조가필요하다. (9) 부엌작업대높이조절효율적인수납을하기위한수납장의높이조절은작업대의높이와관련되어있었는데부엌작업대의높이중특히상부수납장의높이는노인들의키에비해대다수의주택에서높게설치되어있었기때문에작업대와상부수납장사이에부가적인선반을설치하여사용하고있었다. 따라서부가적인수납용선반의설치와더불어최대한상부수납장을많이사용할수있도록높이를조정해주는것이필요하다. 5. 안전사고예방대책으로서의주택개조기준마련 노인가구는노화에따른신체적능력의약화는물론이고주거환경의측면에서도다른가구유형에비해낙후된주거수준으로인해안전한생활이보장되지못하고자립생활을위협받기도한다. 따라서이들을위한주택의개조는안전사고를줄이고자립생활을증진하는효과와함께불필요한의료비를절감하고부적절한시설입소를방지함으로써사회적부양비용을절감하는효과를얻을수있다. 이에건설교통부에서는 2005년 노인가구주택개조기준 ( 제정건설교통부주거복지처주거복지지원팀-883호 ) 을마련하였다. 이기준은안전성증진을목표로하는기초기준과자립성증진을목표로하는유도기준으로나누어각개조내용을각공간별로제시하고있다 ( 표 7 참조 ). 231
지역사회중심재활교육 < 표 7> 주택공간별개조항목 ( 기초기준및유도기준 ) 개조기준 기초기준 (21 항목 ) 유도기준 (17 항목 ) 개조항목 실구분 현관 현관내외부 외부연결로 침실거실욕실 / 화장실 부엌 / 식당 다용도실 / 발코니 단차 ( 턱 ) 제7, 14조 램프스위치설치 제7조 보조발판설치 제7조 비상연락장치 제7조 콘센트설치 제7조 온수시설설치 제7조 현관경사로 제8조 현관계단 제9조 현관난간설치 제9조 단차가있는곳에국부조명설치및다른색으로마감처리 제9조 욕조및욕실바닥 제12조 미끄럼방지처리 제8,12,14조 욕실문 제12조 욕조주변안전손잡이 ( 핸드레일 ) 제12조 양변기주변안전손잡이 ( 핸드레일 ) 제12조 목욕용의자설치 제12조 세면대주변안전손잡이 ( 핸드레일 ) 제12조 가스안전밸브 제13조 화재경보기및가스경보장치 제13조 부엌작업대 제13조 상부수납장 제13조 문잠금장치 제7조 문손잡이 제7조 수전손잡이 제7조 인터폰, 조명스위치 제7조 안전손잡이 ( 핸드레일 ) 제8조 벽부착용의자 제8조 침대사용 제10조 입식용소파사용 제11조 양변기설치 제12조 휴지 / 수건걸이 제12조 샤워기걸이 제12조 샤워실설치 제12조 세면대설치 제12조 욕실문 ( 폭 ) 확장 제12조 작업대와상부수납장사이선반설치 제13조 부엌수납장손잡이 제13조 개수대하부수납장 제13조 현관외부연결로는단독주택만적용한다. 비고 232
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책아래 < 그림 11> 에서제시한내용은주택내각공간별로안전성증진과함께자립성을증진하기위한가장핵심적인개조포인트를정리한것이다. 더상세한개조내용은건설교통부 한국주거학회에서개발한 2개의매뉴얼 - 노인가구주택개조매뉴얼 ( 전문가용 ) 과 노후에안전하고쾌적한주거만들기 ( 노인및가족용 ) - 을참고하길바란다 ( 국토해양부홈페이지에파일이탑재되어있음 ). 침실 침실가까이의욕실및화장실 침대주변의비상연락장치 밖을내다볼수있는창 일자형이나레버형문손잡이 욕실및화장실 활동공간확보 미쓰럽지않은바닥재 적정높이의세면대와양변기 레버형손잡이의수건 부엌및식당 충분한수납공간 미쓰럽지않은바닥재 적정높이의수납공간 적정높이의작업대및바퀴달린의자 다용도실 손세탁용레버형손잡이수전 충분한수납공간 앞발코니 충분한수납공간 미끄럽지않은바닥재 바닥높임 거실 활동공간확보 미끄럽지않은바닥재 적정높이의인터폰 입식용가구배치 현관 출입이용이한공간확보 바닥단차제거 안전손잡이및보조의자설치 충분한수납공간 < 그림 11> 공간별주택개조포인트 233
지역사회중심재활교육 5. 맺음말 본원고에서는노인가구의노화에대응하는안전한주거환경확보의중요성을인식하고자주택내안전사고실태와안전사고제거를위한주택개조방안에대해언급해보았다. 인간은누구라도집이라는공간에서일상생활속에서지치고피곤한몸과마음을달래고편안하게쉬고싶어한다. 주거공간은사람의삶을즐기고행복을영위하는데가장기본적인요소이다. 그런데이러한내가생활하는주거공간이불편해서일상생활의유지가곤란하다면아마도이로인한스트레스속에서심한좌절감에빠질지도모른다. 노후삶의질은건강한생활에서부터비롯된다고해도과언이아닐것이다. 건강한생활을유지하기위해서는운동, 여가활동등을통한활기찬생활과꾸준한건강관리가중요하다. 그러나건강관리, 운동, 여가활동만큼이나안전한주거환경을갖추는것도건강한생활의기본이다. 그러나많은노인들이이부분에대해서간과하고있고대책을마련하고자하는인식도부족하다. 따라서노인자신뿐만아니라주변의가족이나가까운사람들이주택에서의안전사고예방대책마련의중요성에대해인식해야할것이고국가에서는노인의주택내안전사고방지를위한대책마련, 다시말해서주택개조가활성화될수있도록개조매뉴얼의개발및보급, 개조비지원, 개조전문업체의육성, 노인가구의최소안전기준의마련등제도적장치를제공해야할것이다. 참고문헌 건설교통부 (2006). 고령자주거지원중장기계획수립연구. 고령화및미래사회위원회 (2004). 고령사회에대응한주거환경개선권오정 (1997). 노인단독가구의주거조절에관한연구 -서울지역노인을중심으로-, 한국노년학, 17(1). 건설교통부 한국주거학회 (2005). 노인가구의자립생활증진을위한주택개 234
노인가구의주택내안전사고실태와개조에따른대책조기준개발및보급방안연구. 김태일 (1998). 주택내에서의고령자안전사고에관한연구 - 고령자주택설계지침을위한물리적요소의검토 -, 대한건축학회논문집, 14(1). 저출산고령사회위원회 (2006). 고령사회주거지원종합대책. 한국소비자보호원 (1998). 가정내노인안전사고실태조사. 235
지역사회중심재활교육 노인장기요양보험제도소개 Ⅰ. 노인장기요양보험제도 1. 노인장기요양보험제도란? 노인장기요양보험은치매ㆍ중풍등노인성질병으로거동이불편한분을 위해국가와사회가함께하는제도입니다. 고령이나치매, 중풍등의노인성질병으로인해 6개월이상동안혼자서일상생활을수행하기어려운노인등에게신체활동및일상활동지원등의장기요양급여를제공함으로써노후의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어주기위해사회연대원리에의하여운영하는제도입니다. 2. 제도도입의경과 01. 8. 15 : 대통령경축사에서고령화시대에대비, 노인요양보장제도 도입발표 06. 2. 15 : 정부법안 노인수발보험법 국회에제출 06. 4. 18 ~ 9. 13 : 정부법안을포함한 6개의원입법안보건복지위원회에제출 06. 9. 18 : 정부법안등 7개법안이보건복지위원회상정 236
노인병동프로그램 06. 11. 2 : 국회차원의대국민의견수렴을위한공청회개최 06. 11. 7 ~ 07. 2. 22 : 11차에걸친법안심사소위원회의법안심사 주요쟁점사항에대한심사를통해정부법안등 7개법안을통합하여하나의대안법안채택 주요쟁점사항법안의명칭, 장애인포함여부, 수급자의범위, 관리운영주체, 재정부담 ( 보험료 / 정부및본인부담 ), 시행시기등 07. 2, 22일오후 7:00 노인장기요양보험법 이여야의원만장일치로보건복지위원회를통과 07. 3. 30 : 법제사법위원회통과 07. 4. 2, 오후 6:40:266회임시국회본회의통과 출석의원 260명, 찬성 255명, 기권 5명으로통과 Ⅱ. 장기요양보험적용대상자 구분 노인장기요양보험적용대상자 장기요양보험료납부대상자 장기요양인정을신청할수있는자 ( 장기요양인정신청인 ) 장기요양급여를받을자 ( 수급자 ) 대상자범위 전국민 장기요양보험가입자 ( 건강보험과동일 ) + 의료급여수급권자 장기요양보험가입자 건강보험료납부대상자와동일 65 세이상노인또는 65 세미만의자로서치매 뇌혈관성질환등노인성질병을가진자 장기요양인정신청인중 6 개월이상혼자서는일상생활을수행하기어렵다고인정되는경우로서심신상태및장기요양이필요한정도에따라등급판정위원회에서장기요양인정을받은자 237
지역사회중심재활교육 Ⅲ. 보험재원조달과본인부담 장기요양보험재정 = 장기요양보험료 + 국가부담 + 본인일부부담금 1. 장기요양보험료 납부대상 : 건강보험가입자 납부금액 : 건강보험료액에장기요양보험료율 (4.05%) 을곱한금액 장기요양보험료경감자 : 장기요양보험료 경감액장기요양보험료 = 건강보험료 장기요양보험료율 (4.05%) - 직장가입자의경우가입자와사용자가각각 50% 씩 ( 보험료율 2.025%) 부담 납부방법 : 건강보험료와같은고지서에통합하여부과ㆍ징수되므로건강보험료납부시자동적으로같이계산되어납부 장기요양보험료최초고지 : 2008. 7월분부터 2. 국가부담 ( 정부지원 ) 장기요양보험료예상수입액의 20% 에상당하는금액과의료급여수급권자의장기요양급여비용을부담 3. 본인일부부담금 ( 급여를받는수급자가일부부담하는비용 ) 수급자가재가급여 ( 가정에서서비스를받는경우 ) 를이용할경우 장기요양급여비용의 15% 수급자가시설급여 ( 요양시설등에서서비스를받는경우 ) 를이용할경우 장기요양급여비용의 20% 238
노인병동프로그램 예외ㆍ국민기초생활보장법에의한수급자는본인부담금면제ㆍ의료급여수급권자, 천재지변등으로보건복지부장관이인정하는자는본인부담금을 50% 경감 ( 재가급여는 7.5%, 시설급여는 10%) Ⅳ. 장기요양인정절차 1. 인정조사 ( 방문조사 ) 신청서가접수되면공단의노인장기요양보험운영센터소속장기요양직원 ( 소정의교육을이수한간호사, 사회복지사등 ) 이직접방문하여신청인의심신의기능상태를조사 조사내용 : 장기요양인정조사표 에의한신청인의심신상태 - 신체기능 (ADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활등 5개영역 54 개항목 2. 등급판정 1차판정 ( 컴퓨터판정 ) - 장기요양인정신청인의심신상태에따라서통계적방법에의해산출된요양인정점수를기준으로컴퓨터에의하여장기요양등급산출 2차판정 ( 등급판정위원회에서심의판정 ) - 의료 보건 복지분야의전문가로구성된등급판정위원회에서 1차판정결과, 의사의소견, 조사자가작성한특기사항, 기타심의참고자료를토대로개개인의장기요양이필요한정도를판단하여최종장기요양등급을결정 239
지역사회중심재활교육 처리기간 : 신청서제출일로부터 30 일이내 30 일범위내에서연장가능 ( 신청인에게사전통지 ) 장기요양등급별심신상태수준 수준 ( 등급 ) 최중중 (1 등급 ) 심신의기능상태 전적으로일상생활이불가능한상태 - 거의움직이지못하고누워있어식사, 배설등일상생활활동에있어전적으로다른사람의도움을받아야하거나 - 최중증의치매등인지기능저하로이상행동이거의매일나타나식사, 배설등의일상생활활동에있어전적으로다른사람의도움을받아야하는상태 요양인정점수 95 점이상 중증 (2 등급 ) 중등증 (3 등급 ) 상당부분일상생활이곤란한상태 - 신체기능저하로식사, 배설등일상생활활동에있어상당부분다른사람의도움을받아야하거나 - 중증의치매등인지기능저하로이상행동이자주나타나식사, 배설등의일상생활활동에있어상당부분다른사람의도움을받아야하는상태 부분적으로일상생활이곤란한상태 - 신체기능저하로식사, 배설등일상생활활동에있어부분적으로다른사람의도움을받아야하거나 - 중등증의치매등인지기능저하로, 이상행동이자주나타나식사, 배설등의일상생활활동에있어부분적으로다른사람의도움을받아야하는상태 75 점이상 ~ 95 점미만 55 점이상 ~ 75 점미만 3. 장기요양인정등통보 등급판정위원회에서장기요양등급이 1~3 등급자로결정된수급자에게 장기요양등급, 유효기간, 장기요양급여의종류등이기재된 장기요양 인정서 를개별통지 ( 표준장기요양이용계획서동봉 ) 240
노인병동프로그램 표준장기요양이용계획서 - 수급자가장기요양급여를원활히이용할수있도록급여종류ㆍ내용및비용등을안내하는권고적성격의문서 수급자로판정받지못한신청인에게도별도통보 수급자는장기요양인정서가도달한날부터장기요양급여를받을수있음 Ⅴ. 장기요양급여의종류및이용절차 1. 장기요양급여의종류 재가급여 재가급여방문요양방문목욕방문간호주ㆍ야간보호 서비스내용 요양보호사가수급자의집을방문해서목욕, 배설, 화장실이용, 옷갈아입기, 머리감기취사, 생필품구매, 청소, 주변정돈등을도와주는급여 목욕설비를갖춘차량을이용하여, 수급자의가정을방문하여목욕을제공하는급여 방문간호사는의사, 한의사또는치과의사의지시에따라가정등을방문하여간호, 진료의보조, 요양에관한상담또는구강위생을제공하는급여 방문간호를이용하고자하는수급자는사전에의료기관에서방문간호지시서를발급받고, 이를방문간호급여이용시기관에제출 수급자를하루중일정한시간동안장기요양기관에보호하여목욕, 식사, 기본간호, 치매관리, 응급서비스등심신기능의유지향상위한교육, 훈련등을제공하는급여 241
지역사회중심재활교육 재가급여 단기보호 기타재가급여 ( 복지용구대여및구입 ) 서비스내용 부득이한사유로일시적으로가족의보호를받을수없는수급자에게일정기간동안단기보호시설에보호하여목욕, 식사, 기본간호, 치매관리, 응급서비스신체활동지원과심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는급여 수급자의일상생활ㆍ신체활동지원에필요한용구를제공하거나가정을방문하여재활에관한지원등을제공하는급여 시설급여 시설급여노인요양시설노인요양공동생활가정 ( 그룹홈 ) 서비스내용치매ㆍ중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는자를입소시켜급식ㆍ요양과그밖에일상생활에필요한편의를제공하는장기요양급여치매ㆍ중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는자에게가정과같은주거여건과급식ㆍ요양과그밖에일상생활에필요한편의를제공하는장기요양급여 특별현급급여 특별현금급여 가족요양비 서비스내용 1. 도서 벽지등방문요양기관이현저히부족한지역에거주하거나, 2. 천재지변이나그밖에이와유사한사유로인하여장기요양기관에서장기요양급여를이용하기어려운자, 3. 신체 정신또는성격등대통령령으로정하는사유로인하여 가족등으로부터장기요양을받아야하는수급자에게현금으로지급 가족요양비를받는수급자는재가급여중복지용구급여에한하여같이받을수있으며다른급여는받을수없습니다. 242
노인병동프로그램 노인장기요양보험법에서정하고있는특별현금급여종류에는가족요양비이외에특례요양비와요양병원간병비가있으나, 두가지현금급여제도는시행하지않음 2. 장기요양급여의이용절차 장기요양인정신청 ( 의사소견서첨부 ) 및인정조사 ( 국민건강보험공단 ) 등급판정 ( 시군구단위장기요양등급판정위원회 ) 장기요양급여이용 ( 장기요양급여이용계약및장기요양급여제공 ) 인정결과통지 ( 장기요양인정서 표준장기요양이용계획서송부 ) 장기요양인정신청 : 장기요양인정신청서와의사소견서를첨부하여국민건강보험공단지사노인장기요양보험운영센터에신청 인정조사 : 공단소속장기요양직원 ( 사회복지사, 간호사등 ) 이신청인을직접방문하여장기요양인정조사표에따라신청인의심신상태와희망급여등조사 등급판정 : 장기요양등급판정위회에서는 1차판정결과와특기사항, 의사소견서를가지고신청인의심신상태및장기요양이필요한정도에따라장기요양등급판정 * 장기요양등급판정은신청서를제출한날부터 30일이내에판정하여야하며, 다만정밀조사가필요한경우등부득이한경우 30일이내에연장가능 인정결과통지 : 장기요양등급판정위회의판정결과에따라수급자에게는장기요양인정서와, 표준장기요양이용계획서를함께송부 243
지역사회중심재활교육 장기요양급여이용 : 장기요양인정자의선택에따라시설급여, 재가급 여, 특별현금급여를받을수있음 Ⅵ. 급여이용시본인일부부담금 < 수급자가장기요양급여를이용할경우본인이부담해야하는비용 > 법정본인일부부담금 + 월한도액초과비용 + 의사소견서 방문간호지시서발급비용 + 비급여항목비용 1. 법정본인일부부담금 수급자는본인의자격에따라법정본인일부부담금이달라지므로국민기초생활수급권자등은자격을증빙하는서류를장기요양기관에제시해야함 수급자가재가급여를이용할경우에는장기요양급여비용의 15% 를, 시설급여를이용할경우에는장기요양급여비용의 20% 를부담 예외ㆍ국민기초생활보장법에의한수급자는본인부담금면제ㆍ의료급여수급권자, 천재지변등으로보건복지부장관이인정하는자는본인부담금을 50% 경감 ( 재가급여는 7.5%, 시설급여는 10%) 244
노인병동프로그램 1) 재가급여비용 ( 등급별월한도액으로서본인부담금 + 공단부담금 ) 재가급여 4 종 ( 방문요양, 주간보호, 방문목욕, 방문간호 ) ( 단위 : 원 ) 장기요양등급 월한도액 (1 개월 ) 일반 (15% 적용 ) 법정본인일부부담금 의료급여수급권자 (7.5% 부담 ) 1 등급 1,097,000 164,550 82,275 2 등급 879,000 131,850 65,925 국민기초수급권자 면제 3 등급 760,000 114,000 57,000 2) 시설급여비용 ( 등급별월한도액으로서본인부담금 + 공단부담금 ) ( 단위 : 원 ) 시설급여 ㆍ노인전문요양시설ㆍ노인요양공동생활가정 장기요양 등급 월한도액 (30 일기준 ) 일반 (20% 적용 ) 법정본인일부부담금 의료급여수급권자 (10% 부담 ) 1 등급 1,443,600 288,720 144,360 2 등급 1,306,500 261,300 130,650 3 등급 1,169,100 233,820 116,910 국민기초수급권자 면제 ㆍ노인요양시설 1 등급 1,149,300 229,860 114,930 2 등급 1,009,800 201,960 100,980 3 등급 870,600 174,120 87,060 면제 시설급여는 1 일당수가체계이며, 상기에제시된금액은 30 일기준으로산정 2. 월한도액초과비용 재가급여 4종 ( 방문요양, 주간보호, 방문목욕, 방문간호 ) 또는시설에입소하여시설급여를받는수급자는등급별월한도액범위내에서급여를이용하여야하며, 월한도액을초과한비용은전액본인이부담 245
지역사회중심재활교육 3. 의사소견서 방문간호지시서발급비용 ( 단위 : 원 ) 구 분 의사소견서 방문간호지시서환자내원시의사방문시 총비용 27,500 15,000 48,300-65세이상의노인 - 65세미만의노인성질환자 5,500 3,000 9,660 - 국민기초생활수급권자 면제 면제 면제 - 의료급여수급권자 - 천재지변등으로보건복지부장관이인정하는자 2,750 1,500 4,830 구분 본인부담금 공단또는국가등부담금 - 65세이상의노인 - 65세미만의노인성질환자 20% 공단 80% - 국민기초생활수급권자 면제 국가 지자체 100% - 의료급여수급권자 10% 국가 지자체 90% - 천재지변등으로보건복지부장관이인정하는자 10% 공단 90% 4. 비급여항목비용 급여이용자의식사재료비 이ㆍ미용비 급여이용자의요청에의한 1,2인실사용료 ( 시설급여에한함 ) 급여이용자의요청에의한원거리외출시소요되는교통비 급여이용자의요청에의한여가활동 ( 영화감상등 ) 에소요되는비용 246
Ⅶ. 관리운영및급여이용체계 노인병동프로그램 참고 공단업무유형별비교표 건강보험 건강보장 의료급여 노인장기요양 1. 대상인구집단 ( 가입자 ) - 전국민 ( 의료급여대상자제외 ) - 국민기초생활보장법 상의수급자 - 재해구호법 상의수급자등 - 전국민 ( 건강보험 + 의료급여 ) 2. 재정부담자및기준 보험료등 부담자 - 지역 : 세대구성원인지역가입자 - 국고와지자체출연금 - 직장 : 근로자와사용자각 ( 국고80: 지방비20, 단서울 50:50) 50% - 공교 공무원 : 공무원, 정부각 50% 사립학교직원 : 교직원 50%, 학교 30%, 정부 20%. - 건강보험대상자 건강보험과동일 - 의료급여대상자 국고및지자체부담금 ( 예탁금 ) 이용시본인 부담기준 입원 ( 입소 ) - 지역 : 부과표준소득 적용점수당금액 - 의료급여기금예산기준 - 직장 ( 공교 ): 표준보수월액 보험료율 - 요양급여비용총액의 10%~20% ( 정율 ) - 건강보험 : 건강보험료액의 4.05% - 의료급여 : 국고및지자체부담금 ( 예탁금 ) - 1종 : 없음, 2종 : 급여비용의 15% - 20%( 단, 의료급여 10%, 기 초생활수급자부담없음 ) 247
지역사회중심재활교육 부담 외래 ( 재가 ) 보장구 ( 복지용구 ) 건강보험 - 요양기관종별에따라차등부담 ( 정액 정율제혼용방식 ) - 기준액이내 : 실구입가의 20% - 기준액초과 : 기준액의 20% 건강보장 의료급여 - 1종 : 본인부담면제 또는 1,000원~ 2,500원 부담자에게건강생활유지비지원 - 2종 :1차(1,000 원~1,500원 ) 2,3차 ( 급여비용의 15/100) 노인장기요양 - 15%( 단, 의료급여 7.5%, 기초생활수급자부담없음 ) - 기준액이내 - 15%( 의료급여 7.5%, 기초생 1종 : 실구입가전부, 2종 : 실구입가의활수급자부담없음 ) 85/100 - 기준액초과 1종: 기준액, 2종 : 기준액의 85/100 별도지원 ( 국고 ) - 희귀난치성질환자 : 본인부담, 간병비등의료비별도지원 - 건강보험과동일 3. 급여대상및내용 주급여 부급여 대상자 급여내용 - 의료급여대상자제외전국민 - 국민기초생활보장법 상의수급자 - 재해구호법 상의수급자등 현물 - 요양급여 ( 입원, 외래, 투약등 ) - 의료급여 ( 입원, 외래, 투약등 ) 현금 검진 급여여부결정 급여중점검및급여종료 급여사후관리 4. 심사 평가 지급 5. 공급자구분 ( 요양기관, 시설등 ) - 요양비 : 출산비, 만성신부전, 가정산소치료 - 장애인보장구급여비 - 장제비폐지 : 08.1.1 이후사망자부터 - 일반검진 - 영유아검진 - 생애전환기검진 - 암검진 - 가정산소치료 :1 종 12 만원, 2 종 10 만 2 천원 - 만성신부전 :1 종전액, 2 종 85/100 - 장제비 : 기초생활보장수급자만지급 (2 종 40 만원. 1 종 50 만원 ) - 영유아검진 - 생애전환기검진 - 암검진 - 65 세이상또는노인성질병을가진 65 세미만중장기요양인정 (1 등급 -3 등급 ) 을받은자 ( 수급자 ) - 시설급여, 재가급여 ( 복지용구포함 ) - 다만재가급여는월한도액적용 - 가족요양비 ( 도서벽지등 ) - 요양병원간병비 ( 보류 ) - 특례요양비 ( 보류 ) - 노인성질환예방사업에서추진예정 본인 - 1종 : 매월본인부담 5만원초과금액 - 6개월간본인부담 200만원초과 - 없음부담 - 2종 :6개월간본인부담 120만원초과금액 ( 미이용자에대한보상 : 보류 ) 상한금금액 - 급여기준에따라 - 의사와환자가협의 - 환자상태에따라의사와환자협의 - 급여사실과관련기준준수 ( 부당수급, 상해외인등 ) - 급여기준에따라 - 의사와환자가협의의사 - 환자상태에따라의사와환자협의 - 급여상한일수 365 일 (90,180 일연장가능 ) - 급여사실과관련기준준수 ( 부당수급, 상해외인등 ) - 인정조사및등급판정위원회등급판정여부에따라 - 장기요양인정유효기간갱신 - 급여사실과관련기준준수 ( 부당수급, 월한도액초과등 ) - 요양급여심사 평가 : 심평원 - 건강보험과동일 - 청구 심사 지급 : 공단요양급여지급 : 공단 - 평가 ( 질관리 ): 공단 - 요양급여외심사 평가 지급 : 공단 - 요양기관 - 요양기관 : 건강보험과동일 종합전문병원, 종합병원, 병원 - 의료급여기관 ( 진료전달체계 3단계 ) ( 치과, 한방 ), 의원 ( 치과, 한방 ), 보건기관, 약국, 조산원 - 장기요양기관 시설장기요양기관 재가장기요양기관 248
노인병동프로그램 노인병동프로그램 249
250 지역사회중심재활교육