무배당 SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 ) 상품요약서 이상품요약서는보험약관등무배당 SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 ) 의기초서류에기재된주요 내용을요약한것이므로구체적인내용은반드시상품요약서뒤에있는보험약관및상품설명서등을 참조하시기바랍니다. 1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 1 ( 가입대상 ) 무배당 SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 ) 은다음각호를모두만족하는실손의료비보장계약 ( 이하 전환전계약 이라합니다 ) 의계약자또는피보험자가 2017년 4월 1일이후판매되는무배당 SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 )( 이하 전환후계약 이라합니다 ) 으로의전환을청약하는경우에적용합니다. 1. 보험료미납등으로인한실효상태가아닌유효한계약 2. 전환전계약에서보상하지않으나전환후계약에서조상하는보험금지급사유가전환일이전최대 5년이내에발생하지않은계약 2 피보험자의가입나이, 보험기간, 보험료납입기간, 보장내용변경주기및보험료납입주기 - 주계약 구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 주 ) 1. 이계약의보장내용변경주기는 15 년으로운영한다. 2. 이계약은 1 년만기갱신형으로운영하며, 최대 15 년 (14 회 ) 까지갱신이가능하다. - 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 ( 주 ) 1. 이특약의보장내용변경주기는 15 년으로운영한다. 2. 이특약은 1 년만기갱신형으로운영하며, 최대 15 년 (14 회 ) 까지갱신이가능하다. - 무배당비급여주사료실손의료비특약
구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 ( 주 ) 1. 이특약의보장내용변경주기는 15 년으로운영한다. 2. 이특약은 1 년만기갱신형으로운영하며, 최대 15 년 (14 회 ) 까지갱신이가능하다. - 무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 ( 주 ) 1. 이특약의보장내용변경주기는 15 년으로운영한다. 2. 이특약은 1 년만기갱신형으로운영하며, 최대 15 년 (14 회 ) 까지갱신이가능하다. 3 ( 자동갱신및보험료변동 ) 실손의료보험은손해율에따라매년보험료가변동되는상품입니다. 회사는보험료변경주기만료 30일전까지변경된보험료를안내합니다. 계약자가보험료변경주기만료 15일전까지보험료변경에대한별도의의사표시 ( 갱신거절및계약해지등 ) 를하지않으면계약은자동으로유지됩니다. 4 ( 재가입 ) 실손의료보험의보장내용변경주기는최대 15년, 99세까지재가입이가능하여, 재가입을통해최대 99세까지보장받을수있습니다. 회사는최초계약을체결할때계약자에게재가입조건을안내하여드리며, 계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 회사는이를거절할수없습니다. 회사는보장내용변경주기만료일이전까지 2회이상재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로알려드리며, 보장내용변경주기만료일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 계약자는재가입을통해이계약을유지하고자할경우보장내용변경주기만료일전일까지이계 약의재가입을청약해야합니다. 나. 가입자격제한하는내용 1 위험직 1,2급가입불가상기외가입제한은 위험등급별기계약합산가입한도적용기준 참조 2 최초계약의경우 65세까지가입이가능합니다. 3 피보험자의직업, 직무, 기타사항으로인해보험가입금액이제한되거나인수가불가능할수있으며, 경우에따라서는건강진단결과를요구할수도있습니다.
2. 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 가. 상품의구성 주계약무배당 SmartChange 실손의료비특약 ( 기본형 ) 종속특약 제도성특약 무배당비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약무배당비급여주사료실손의료비특약무배당비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약표준하체에대한특별조건부인수특약특정신체부위 질병보장제한부인수특약지정대리청구서비스특약실손의료비보장계약전환제도특약실손의료비보험중지및재개특약장애인전용보험전환특약 나. 보장별보험금지급사유 < 주계약표준형 > ( 기준 : 질병입원형, 상해입원형 의경우 : 보험가입금액 5,000 만원, 질병통원형, 상해통원형 의경우 : 보험가입금액 30 만원 ) 구분지급사유보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여 질병입원 이특약의보험기간중피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우단, 하나의질병당각각보험가입금액 (5,000만원) 의한도내에서보상 입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료차액 법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를 합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일 또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을 초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차 액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원 을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급 병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니 다. 질병통원 이특약의보험기간중피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일로부터 1년을단위로함 ) 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또 는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을 말합니다 ) 에서 항목별공제금액 을뺀금액을 20 만 원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방 문 180 회를한도로합니다 ) 의료기관 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건 항목별공제금액 1 만원과보상대상의료비의
지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관 20% 중큰금액 1만 5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또 는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 처방 비급여 ' 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말 조제비 합니다 ) 에서 8 천원과보상대상의료비의 20% 중큰 금액을뺀금액을 10 만원의한도내에서보상 ( 매년계 약해당일로부터 1 년간처방전 180 건한도로합니다 ) 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여 상해입원 이특약의보험기간중피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우단, 하나의상해당각각보험가입금액 (5,000만원) 의한도내에서보상 입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급병실료 차액 법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를 합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액. 다만, 나머지 20% 가계약일 또는매년계약해당일부터기산하여연간 200 만원을 초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차 액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원 을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급 병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니 다. 방문 1 회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또 는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한 금액을말합니다 ) 에서 항목별공제금액 을뺀금액 상해통원 이특약의보험기간중피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일로부터 1년을단위로함 ) 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 을 20 만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회를한도로합니다 ) 의료기관 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관 항목별공제금액 1 만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 1만 5천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 2만원과보상대상의료비의 20% 중큰금액 처방 조제비 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또 는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 ' 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말
합니다 ) 에서 8천원과보상대상의료비의 20% 중큰금액을뺀금액을 10만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일로부터1년간처방전 180건한도로합니다 ) ( 주 ) 1. 피보험자가보험기간중사망하였을경우에는이계약은더이상효력이없습니다. 2. 각보상대상의료비에대하여다수의보험계약이체결되어있는경우에는약관제35조 ( 다수보험의처리 ) 에의한금액을보상책임액으로지급합니다. 3. 상해입원형또는상해통원형의경우계약체결후피보험자의 직업또는직무의변경 또는수급권자자격이변동되어위험이증가된경우변경된직업또는직무위험등급및수급권자자격에해당하는보험료와 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에서정한방법에따라계산된정산금액을납입하여야합니다. 증액된보험료및정산금액을추가로납입하지않았을경우산출방법서에서정한방법에따라해당보험금을삭감하여지급합니다. 4. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 주계약선택형 II > ( 기준 : 질병입원형, 상해입원형 의경우 : 보험가입금액 5,000 만원, 질병통원형, 상해통원형 의경우 : 보험가입금액 30 만원 ) 구분지급사유보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여 법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로 질병입원형 이특약의보험기간중피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우단, 하나의질병당각각보험가입금액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. (5,000만원) 의한도내에서보상 상 급 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원 병실료 을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급 차 액 병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니 다. 질병통원형 이특약의보험기간중피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일로 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 )
부터 1 년을단위로 함 ) 의료기관 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관 항목별공제금액 1 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1 만 5 천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 2 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급 여 20% 에해당하는금액을합한금액 처방전 1 건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또 는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 처방조제비 비급여 ' 를합한금액에서 8천원과공제기준금액주 ) 중큰금액을뺀금액을 10만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일로부터1년간처방전 180건한도 ) 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급 여 20% 에해당하는금액을합한금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급 여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제 로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금 상해입원형 이특약의보험기간중피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우단, 하나의상해당각각보험가입금액 (5,000만원) 의한도내에서보상 입원실료, 입원제비용, 입원수술비상급 액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여중본인부담금의 10% 에해당하는금액과비급여주 ) 의 20% 에해당하는금액을합한금액이계약일또는매년계약해당일로부터기산하여연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액은제외합니다. 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1일평균금액 10만원 병실료 을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급 차 액 병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니 다. 이특약의보험기간 상해통원형 중피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일로부터 1년을단위로 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 에서<표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 함 )
의료기관 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 종합전문요양기관 공제금액 1 만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 1만 5천원과공제기준금액주 ) 중큰금액 2만원과공제기준금액주 ) 중큰금액 처방 조제비 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) ' 를합한금액에서 8천원과공제기준금액주 ) 중큰금액을뺀금액을 10만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일로부터1년간처방전 180건한도 ) 주 ) 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 ( 주 ) 1. 피보험자가보험기간중사망하였을경우에는이계약은더이상효력이없습니다. 2. 각보상대상의료비에대하여다수의보험계약이체결되어있는경우에는약관제35조 ( 다수보험의처리 ) 에의한금액을보상책임액으로지급합니다. 3. 상해입원형또는상해통원형의경우계약체결후피보험자의 직업또는직무의변경 또는수급권자자격이변동되어위험이증가된경우변경된직업또는직무위험등급및수급권자자격에해당하는보험료와 산출방법서 에서정한방법에따라계산된정산금액을납입하여야합니다. 증액된보험료및정산금액을추가로납입하지않았을경우산출방법서에서정한방법에따라해당보험금을삭감하여지급합니다. 4. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < ( 무 ) 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료비특약 > 구분내용 보상대상의료비 공제금액 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로 350 만원이내에서 50 회주 ) 까지보상 < ( 무 ) 비급여주사료실손의료비특약 > 구분내용 보상대상 주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료
구분내용 의료비 공제금액 보상한도 입원 통원 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50회까지보상 < ( 무 ) 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료비특약 > 구분내용 보상대상의료비 자기공명영상진단을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 공제금액 1 회당 2 만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1 년단위로연간 300 만원한도내에서보상 다. 보험금지급제한사항 ㅇ다수보험의정의와처리방법 다수보험의정의실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는다수의실손의료보험계약을말합니다. 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제2항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 ㅇ보험금을지급하지않는사유 1 아래의사유를원인으로하여생긴입원의료비또는통원의료비는보상하지않습니다. ( 다만, 제5호및제6호는질병입원형, 질병통원형의경우제외 ) 1. 피보험자가고의로자신을해친경우.
다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 5. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원한경우. 다만, 회사가보상하는상해로인하여입원한경우에는보상합니다. 6. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로인한경우 2 제7차 한국표준질병 사인분류 (KCD : 통계청고시제2015-309호, 2016.1.1 시행 ) 에따른다음의입원의료비또는통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후 한국표준질병 사인분류 에서하기질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 다만, 질병입원형, 질병통원형에한함 ) 1. 정신및행동장애 (F04~F99) ( 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관적유산자, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 ( K60~K62, K64) 한국표준질병 사인분류 국민의보건의료복지행정의수행과의학연구를위해한국인의질병및사인에대하여의무기록자료및사망원인통계조사 ( 질병이환및사망자료 ) 등의표준통계를세계보건기구 (WHO) 의국제질병분류표 ICD를기초로그성질의유사성에따라체계적으로유형화한것 3 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. ( 다만, 상해입원형, 상해통원형에한함 ) 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 4 회사는다음의입원의료비또는통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. < 질병형 > 치과치료 (K00~K08) 및한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비
< 상해형 > 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 질병형의경우국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비 ( 다만, 질병입원형, 질병통원형에한함 ) 가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술 ( 다만, 국민건강보험법 및관련고시에따라요양급여에해당하는 ' 여성형유방증 ' 을수술하면서그일련의과정으로시행한지방흡입술은보상합니다 ), 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비
10.< 질병형 > 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는약관제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (1) 질병입원제1항, 제2항및제4항부터제11항에따라보상합니다. < 상해형 > 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는약관제3조 ( 보장종목별보상내용 ) (3) 상해입원제1항, 제2항및제4항부터제7항에따라보상합니다. 11. 질병형의경우인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 ( 다만, 질병통원형, 상해통원형에한함 ) 주요보장제외항목의경우주요내용만요약한것이므로자세한사항에대하여반드시해당상품약관제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 및약관제 4 조의 2( 특약에서보상하는사항 ) 를참고하시기바랍니다. 라. 의료급여수급권자에관한사항ㅇ계약자또는피보험자가이특약을청약할때또는보험기간중에피보험자가의료급여법상의료급여수급권자 ( 이하 수급권자 라합니다 ) 임을증명할수있는서류를제출한경우에한하여적용받으실수있습니다. ㅇ회사는피보험자가수급권자자격취득일 ( 수급권자자격취득일이계약일이전이면계약일, 갱신계약의경우갱신일 ) 로부터영업보험료의 5% 를할인하여영수합니다. 다만, 피보험자가수급권자의자격을상실한경우에는회사는수급권자의자격을상실한날로부터할인되지않은영업보험료를적용합니다. 3. 보험료산출기초 1 ( 보험료구성 ) 계약자가납입하는보험료는보험사고가발생할때보험금지급을위한위험보험료및회 사의사업경비를위한부가보험료로구성됩니다. 2 ( 이율 ) 보험료를납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하므로이기간동안기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이할인율을 이율 이라고합니다. 일반적으로, 이율이높아지면보험료는낮아지고, 이율이낮아지면보험료는올라갑니다. 이상품의이율은연복리 2.75% 입니다. 3 ( 위험률 ) 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할확률을예측한것을 말합니다. 일반적으로적용위험률이높으면보험료가올라가고낮으면보험료가내려갑니다. 4 ( 계약체결비용및계약관리비용 ) 계약체결비용및계약관리비용이란회사가보험계약의체결, 유지 및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을책정한것을말합니다.
4. 보험가격지수 보험가격지수란? 해당상품의보험료총액 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 을참조순 보험료총액 * 과평균사업비총액 ** 을합한금액으로나눈비율을 보험가격지수 라고합니다. * 감독원장이정하는바에따라산정한전체보험회사공시이율의평균 ( 평균공시이율 ) 및참조순보험요 율을적용하여산출한보험금지급을위한보험료 ** 상품군별생명보험상품전체의평균사업비율을반영하여계산 ( 역산 ) 한값 ( 기준 : 남자 / 여자, 40 세, 월납 ) 상품명 보험 기간 납입 기간 보험가격지수 가입금액 ( 만원 ) 비고 ( 무 )SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 ) 표준형 선택형 II 1 년만기전기납 남자 88.8 여자 89.4 남자 88.7 여자 89.0 5,000 5,000 5. 해지환급금에관한사항 단독실손의료비보험은 1년만기순수보장형상품으로해지환급금이발생하지않음상품요약서는상품의주요내용만을요약한자료임을명시하고, 구체적인상품내용은해당보험약관등을참조할것을표시.