Chapter 14. 내과계응급 응급간호
순서 1. 호흡기계응급간호 2. 심맥관계응급간호 3. 소화기계응급간호 4. 내분비계응급간호 5. 기타응급
1. 호흡기계응급간호 1) 익수 2) 상기도폐색증 3) 연가양흉부 4) 천식발작 5) 호흡기계의응급소생
1) 익수 바닷물 ( 고장액 ) 익수 : 3.3%`~ 3.5% Nacl 폐포에물이쌓임 저산소증, 산독증 민물 ( 저장액 ) 익수 : 0.9% 미만 Nacl 폐포허탈 호흡부전 찬물에서의익수 : 체온하강, 신체의대사요구저하
익수응급간호 즉시 CPR 시행 원인 : 저산소증 (ABC 순서로시행한다 ) 가능한한빨리병원으로이송 100% 산소공급 폐수종 => 이뇨제, foley cath kept, urine out put check 비위관삽입 보온 for 혈액순환 항생제, 스테로이드 therapy 정신적심리적안정
2) 상기도폐쇄증 혀에의한폐색 이물질에의한폐색 화상이나알레르기반응
혀에의한폐색 기도유지 (head tilt, chin lift, neck lift, jaw thrust) Airway insertion O2 apply Endotracheal intubation
이물질에의한폐색 강하게기침 횡경막하복부밀기 : 상복부, 흉부하부를 5-6회빠른속도로압박하기 손가락으로이물질제거 ( 무의식환자에게만적용 )
3) 연가양흉부 ( 불안정흉부 ) 흉부가흡기때들어가고, 호기때나오는양상 => 역행성흉부, 기이성호흡 다발성늑골골절, 흉부성형수술후발생 심한호흡곤란, 흉통, 흉곽의변형, 청색증
연가양흉부응급간호 환자안정 O2 apply 흉벽고정 : 흉벽에모래주머니를대고손상받은쪽으로눕게 골절된여러개의늑골에 towel clip을대어단단히드레싱 Intubation 하여기계환기
4) 천식발작 원인 : 기관지경련, 기관지점막의부종및분비물의증가로인한기도폐색 증상 : 호기성호흡곤란, 청색증, 천식음, 피로, 혈압상승, 빈맥, 빈호흡, 축축한피부, 발한, 발열,
4) 천식발작 급성호흡부전의경우천심음청진 x => 매우위험한상태 천식지속상태 => intubation
천식발작응급간호 Isuprel, epinephrine 사용유무 Fowler`s position 습화된산소공급 호흡보조근사용할수있도록 ( 탁자위양팔올리고, 고개숙이기 )
천식발작응급간호 1:1000 epi0.3~0.5cc SC(q20min 최대 3회 ) 5% D/W 100 + AMP 250~500mg mix하여 IV 5% D/W 1000ml + AMP 250~500mg mix 하여 IV ( 체중1kg에대하여 0.9mg/hour) IPPB이용 ( 기관지확장제, 생리식염수 ) 기관지확장제 : 기관지평활근이완, 기관지점막혈관수축, 충혈과부종감소로호흡용이 모든치료에무반응 => 스테로이드 호흡성산독증예방 => NB
5) 호흡기계응급소생 Manual method Aritifical airway Esophageal obturator airway Endotracheal intubation Cricothyroidotomy 성인간호학하 1805page
2. 심맥관계응급간호 1) 심장응급간호 2) 맥관계응급간호
2. 심맥관계응급간호 1) 심장응급간호 A. 급성관상동맥증후군 B. 심정지와심폐소생술간호
A. 급성관상동맥증후군 관상동맥의불안정한플라크 (plaque) 가붕괴되어그곳에서형성된혈전이급격하게관상동맥폐색, 협착을일으켜심근허혈 (ischemia) 을초래하는것 Actue MI Unstable Angina pectoris
A. 급성관상동맥증후군 증상 : 갑작스런흉통 ( 쥐어짬, 찌르는듯한날카로운통증 ) for 15~20분 목, 등, 왼쪽어깨, 팔의내측, 3,4번째손가락까지방사 Nausea sense, Vomiting, Dizzness Anemic or pale, sweating, chest discomfort, anxiety Chest pain => 마약성진통제사용시진정 혈압은정상 or 약간높음 맥박 : 정상 or 빈맥 or 서맥
급성관상동맥증후군응급간호 편하게눕히고보온 가능한빨리병원이송 EKG monitor, 필요시제세동 산소를공급하여, 호흡부전예방 5% D/W maintain CBC, Chemi, ABGA, Cardiac enzyme, 혈액응고시간체크 Morphine 2~10mg IV for 5~10min ( 부작용-호흡감소, 저혈압, 서맥등주의 ) 환자상태안정시반좌위 치료과정설명, 심리적지지제공
B. 심정지와심폐소생술간호 심장성심정지 : due to 부정맥 비심장성심정지 : due to 호흡부전, 저혈량, 중추신경장애, 대사장애, 심장압전, 긴장성기흉, 혈전색증, 체온변화등
심폐소생술변화 변경사항 2005 년 30:2 성인 (8 세이상 ) 이유 지침의단순화 2011년 ABC -> CAB 심정지부터가슴압박까지시간줄이기일반인구조자가인공호흡에대한부담감으로 CPR을시도하지않을가능성을줄이기위해
기본소생술 (BLS)
일반인구조자에의한기본소생술흐름도
응급의료종사자에의한심폐소생술흐름도 가슴압박과인공호흡이동시에이루어지지않도록주의 과환기주의 가슴압박중단주의 경추손상의심 : 하악견인, 두부후굴하악거상 2분마다가슴압박교대
전문심폐소생술 (ACLS)
심정지환자의 ACLS
VF 제세동기 단상파형 (monophasic) 360J 이상파형 (biphasic) 120~200J EKG rhythem확인하지말고가슴압박시행 (for 2min) Intubation, IV
VF 2분간가슴압박후심전도리듬확인 다시 VF => DC apply ( 지속적인 DC는환자의뇌손상으로신경학적후유증발생 ) Epi bolus Epi 1mg 3~5분간격으로 bolus Amiodarone 300mg IV Amiodarone 150mg Lidocain( 심실성부정맥 ), MgSO4( 심실빈맥 )
무맥성심전도 원인 : 심장의전기적상태 O, 심근수축 X 심장의전기적상태 O, 심근수축 O, 혈압이낮아촉진 X 치료 : 가능한원인을찾아교정 Epi 1mg bolus 3~5min 다량의수액공급
무수축 무맥성심전도소견의환자와 same 제세동은무의미
심정지로부터순환이회복된환자의소생직후간호 소생직후 30 분 : 뇌손상으로인한신경학적손상 의정도가결정 원인질환에대한규명과이에적합한간호와치 료가이루어져야함. 목적 : 뇌손상을최소화, 뇌의소생도모
2. 심맥관계응급간호 2) 맥관계응급간호 A. 외상성맥관계응급간호 B. 고혈압성위기
A. 외상성맥관계응급간호 원인 : 둔기, 총기에의한, 자동차 ( 대동맥파열 ), 유리파편으로인한자상 증상 : 출혈 O, X( 폐쇄성골절 ), 저혈압, 심한쇼크, 말초부위맥박손실, 창백한피부, 무감각, 저린감, 신경성통증
B. 고혈압성위기 증상 : 매우다양, 무증상, 두통, 흐린시야, 오심구토, 혼돈, 무기력, 기억력저하, 호수, 경련, 유두부종, 안저출혈
고혈압성위기간호 혈압하강 Head up, Bed rest 치료과정교육, 5% D/W slowly infusion
사례학습 갑작스런호흡곤란으로 27세남자환자가앰블런스를타고응급실에내원하였다. 내원시 SaO2는 84% 이다. 환자의손에는집에서가져온 isuprel이들려져있다. 이환자에게의심되는응급질환은무엇이며적절한간호중재는?
3. 소화기계응급간호 1) 복부손상 2) 식도정맥류파열
1) 복부손상 대개수술을요함 ABR, NPO, Levin insertion 호흡과심장상태사정 출혈증상과징후관찰 ( 외출혈-직접압박, 내출혈-정맥으로수액공급 ) 탈장된장기는그대로두고깨끗한헝겁이나멸균된생리식염수로적신거즈로덮어둘것
1) 복부손상 복강내출혈-복강천자, 세척 파상풍예방접종, 항생제투여 Labo observation Foley cath insertion, Urine out put check
2) 식도정맥류파열 위상부나식도하부정맥류가파열 갑작스런다량의출혈, 사망 간경변증 ( 간문맥압상승, 토혈, 혈변 ) 환자의합병증으로흔함.
2) 식도정맥류파열 lateral position NPO Fluid infusion( 쇼크치료 ) Labo checke Sengstaken-Blakemore tube로지혈 실온의생리식엽수로위세척 비타민 K 투여 EVL(Esophageal varix ligation), EIS(Endoscopic injection sclerotherapy)
Sengstaken-Blakemore tube
4. 내분비계응급간호 1) 저혈당증 2) 당뇨성산독증 3) 급성부신부전증 `
1) 저혈당증 기도유지, 활력징후, 혈당 의식확인 O 사탕을먹이거나, 설탕물마시도록 X D/W fluid increase, 50% D/W 50cc bolous(2 번까지 ), 혀밑에 glucose paste( 권장X) 글루카곤, 에피네프린 SC (IV 못할경우 )
2) 당뇨성산독증 (DKA) 원인 : 인슐린부족으로인한당의불안전한대사결과 증상 : 고혈당, 삼투성이뇨증, 소변량감소, 케톤혈증, 전해질불균형, 두통, 혼미혼수 탈수, 점막건조, 안구함몰 호흡시아세톤호흡 쿠스마울호흡
2) 당뇨성산독증 (DKA) 기도유지, 활력징후측정 혈액검사, 생리식염수나 0.45 NACL maintain, KCL mix하여줄것 속효성인슐린 (SC, IV, IM) 치료의부작용 : 저혈당, 저포타슘혈증, 뇌부종 => Dexamethasone IV Foley cath kept on => 시간당 urine out put check 다량의정맥수액요법이필요한경우 => cath insertion하여 CVP 측정할것
3) 급성부신부전증 부신성위기, 아디슨성위기 원인 : 알도스테론, 코티솔의결핍으로저혈량성저혈압에의한쇼크 증상 : 상복부통증, 오심, 체온상승, 반상출혈, 점상출혈, 피로감, 쇠약, 혼수 검사소견 : 호산구상승, 고포타슘혈증, 혈장코티솔소듐은정상이거나감소
3) 급성부신부전증 기도유지, 활력징후 5% D/S 1L infusion for 1~2hr Labo check Solucortef bolus -> q 2~4hr 혈압상승제투여, 심장모니터 kept on Foley cath -> urine out put check
5. 기타응급간호 1) 신경계 A. 외상성신경계질환 B. 비외상성신경계질환 2) 근골격계 3) 비뇨기계 A. 신장손상 B. 방광손상 C. 요도손상
B. 비외상성신경계손상 간질지속증 : 5분이상지속, 자주반복 외상으로부터보호 기도유지, 필요시흡인 고농도산소공급 10% D/W infusion for 뇌대사유지 Valium, phenobarbital IV
3) 비뇨기계 A. 신장손상 B. 방광손상 C. 요도손상
A. 신장손상 경증 ( 타박상정도 ) 중등도 ( 신자피막, 신실질손상으로혈뇨 ) 중증 ( 짖겨지거나, 절단 )
B. 방광손상 타박상 -> 파열까지 ( 흔히교통사고에의함 ) 골반골절동반이대부분 방광이빔 => 손상크지않음. 방관이참 => 방광파열이일어남 ( 수술 ) 요도손상의경우유치도뇨로손상악화가능성 ( 필요시유치도노관삽입 )
C. 요도손상 교통사고로인한골반골절에의함 남성 > 여성 절단된요도접합술 Foley cath 삽입 => 수개월후요도성형술
The end