대한내과학회지 : 제 83 권제 5 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.83.5.619 잠재감염에의한 HBsAg 음성 B 형간염급성악화 1 예 한양대학교의과대학내과학교실 정혜미 전대원 민지연 두은영 남길우 권영일 권오완 A Case of Acute Hepatitis B by Occult HBV Infection without HbsAg Seroconversion Hye Mi Jung, Dae Won Jun, Ji Yeon Min, Eun Young Doo, Kil Woo Nam, Young Il Kwon, and Oh Wan Kwon Department of Internal Medicine, Hanyang University School of Medicine, Seoul, Korea Many studies have recently reported reactivation in hepatitis B surface antigen (HBsAg)-negative subjects with the use of biologic agents such as rituximab. However, occult hepatitis B virus infection itself has little clinical impact. We experienced a case of acute exacerbation caused by occult hepatitis B infection without HBsAg seroconversion. No mutation was found on the major hydrophilic loop of the S protein. The patient recovered from acute exacerbation after antiviral therapy. In conclusion, acute exacerbation can be induced by occult hepatitis B virus infection itself without reactivation. In such a case, antiviral therapy should be considered. (Korean J Med 2012;83:619-623) Keywords: Hepatitis B Surface Antigens; Hepatitis B; Rituximab 서론급성 B형감염의자연경과에서바이러스에노출된후시간이지나면표면항원은음전되고표면항원에대한중화항체가생성되는것이일반적이다. 그러나일부급성 B형간염에서는표면항원은소실되었으나혈액또는간조직에서 HBV DNA가저농도로검출되기도하는데, 이를잠재감염 (occult HBV infection) 이라한다. B형간염바이러스에의한잠재감염은 1978년에처음으로소개되었으며, PCR법의발전으로극소량의 HBV DNA도검출할수있게되어잠재감 염의진단이용이하게되었다. 잠재감염자체의임상적의미는크지않으나수혈과장기이식같은상황에서공여자에게전염될수있음이알려졌다. 또한항암치료와면역억제제사용과연관되어바이러스의재활성화로인해심각한결과를초래할수있음이보고되었다. 최근에는 rituximab 등의생물학제제의사용이많아짐에따라잠재감염의재활성화가임상적으로많은문제가되고있다. Hui 등 [1] 은잠재감염의재활성화과정은 HBV DNA가상승된후표면항원의재양전이이루어지고그다음에간염이생기게된다고보고하였다. 아직까지잠재감염의재활성 Received: 2011. 12. 12 Revised: 2012. 1. 9 Accepted: 2012. 1. 20 Correspondence to Dae Won Jun, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University School of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Sungdong-gu, Seoul 133-792, Korea Tel: +82-2-2290-8338, Fax: +82-2-972-0068, E-mail: noshin@hanyang.ac.kr Copyright c 2012 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 619 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 5, 2012 - 화에대한획일적인정의는없지만, 일반적으로잠재감염에서재활성화는 ALT가정상상한치의 3배이상으로증가하면서, HBV DNA의수치가이전보다 10배증가하거나 10 5 copies/ml 이상일경우로정의된다 [2]. 현재까지잠재감염에서 B형바이러스에의해간염이생긴증례들은모두 HBV DNA가 10 5 copies/ml 이상이었으며, 표면항원이재양전된것으로, 재활성화에의한것이었다. 다만한증례에서표면항원이재양전되지않았지만, 이것은표면항원의변이에의한것으로추정되고있다 [3]. 잠재감염자체가가지는임상적의미에대해서는알려진바가적다. 또한표면항원의재활성화없이간질환의진행또는급성간염을유발시킨예는전세계적으로발표된적이없다. 본증례는 HBsAg 음성 /anti-hbs Ab와 anti-hbcab 양성인미만성거대B 세포림프종환자에서 R-CHOP 시행후재활성화없이잠재감염에의한 B형간염급성악화로치료한증례가있기에보고하는바이다. 증례 56세여자로한달전부터시작된식욕부진을주소로외래방문하였다. 환자는 8년전당뇨진단후 Nateglinide 360 mg, Metformin 1,500 mg 복용중이며 2년전미만성거대B 세포림프종진단후 rituximab을포함한 cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone의항암치료를 8차까지시행후 14개월전에완전관해상태에이르러항암치료없이혈액종양내과외래를통해추적관찰하던중이었다. 1개월전부터식욕부진이있으면서내원 3일전부터구역감이있어응급실통해입원하였다. 음주력은없었으며내원 3개월이내에한약이나건강보조식품등간염증수치를상승시킬수있는약물을복용하지않았다. 2009년미만성거대B 세포림프종진단당시항암치료후생긴빈혈을교정하기위해수혈한이후로수혈받지않았다. 내원당시활력징후는정상이었으며신체검진에서이상소견은발견되지않았다. 내원당시시행한생화학검사에서 alkaline phosphatase 163 IU/L, AST 433 IU/L, ALT 576 IU/L 로상승되어있었다. 혈청빌리루빈은정상이고시행한복부전산화단층촬영은정상이었다. B형간염에대한검사에서 HBsAg (Roche사의전기화학발광면역분석법 [electrochemiluminescence immunoassay] 를사용하였고민감도 99.9% 이다.) 음성, HBsAb 양성, IgG-HBcAb 양성이었다. HBV에대한가족력은없었다. IgM-HAV 음성, HCV Ab 음성, HCV-RNA PCR 음성이었다. 엡스테인-바바이러스및거대세포바이러스검사도또한음성이었다. Anti-Nuclear Antibody 1:40 anti-smooth muscle antibody 음성, liver kidney microsomal-1 음성으로자가면역간염을시사할만한소견보이지않았다. 복용하고있던경구혈당강하제에의한독성간염가능성을고려하여경구혈당강화제도모두중지하였으나 AST와 ALT는호전되지않았다. 원인미상의간염으로혈액종양내 과에입원하여간조직검사시행하였고중등도소엽활성도및중등도문맥- 문맥주위활성도와세포주위섬유화소견을보이는만성간염소견을보이고있었다 (Fig. 2A). 조직생검이후에도간염증수치는상승하였으며 ALT 731 U/L, AST 758 U/L, 혈청빌리루빈 0.8 mg/dl, prothrombin time 86% (INR 1.13) 로다시간염증수치가상승하여소화기내과로전과되었다. 전과되기 16개월전, 미만성거대B 세포진단당시에는 AST는 10 IU/L, ALT 는 10 IU/L 로정상범위였으며 HBsAg 음성, Anti-HBs 양성 (17.6 miu/ml), IgG anti-hbcab 양성으로 B형간염에서회복된상태를보였다. 소화기내과로전과된후다시시행한 HBsAg 은음성, Anti-HBs 음성, IgG anti-hbcab 양성이었다. Figure 1. Serial changes in liver function tests and viral status. RCHOP, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone. Aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) increased after RCHOP treatment, serum hepatitis B virus (HBV) DNA level was 1180 IU/mL, and the patient was HBsAg (-), anti-hbs (-), and HBcAb IgM (+). AST and ALT levels decreased after anti-viral treatment with entecavir, and HBV DNA was within the normal range. - 620 -
- Hye Mi Jung, et al. Acute hepatitis by occult HBV infection - A B Figure 2. Liver biopsy findings. (A) Liver shows chronic hepatitis, exhibiting moderate lobular and portoperiportal activity ( 200, hematoxylin and eosin). Hepatocyte dropout and necrosis is noted with pericellular fibrosis. Moderate fatty changes are seen. (B) Hepatitis B e antigen (HBeAg) was detected in liver tissue by immunostaining ( 200, HBeAg stain). A B Figure 3. Hepatitis B virus (HBV)-DNA polymerase chain reaction (PCR) (agarose gel electrophoresis) and direct sequencing of the s region. (A) The hepatitis B virus (pres1, pres2, and S) was subjected to nested PCR. (B) Direct sequencing of pres1, pres2, and S. HBV is marked with a red determinant region. 혈청 HBV DNA는 1,180 IU/mL였다 (HBV DNA 검사는 COBAS ampliprep/cobas taqman HBV test version 2.0을사용하였다 ). 또한 HBeAg 은양성, HBeAb 는음성, HBcAb IgM 양성으로관찰되어잠재감염에의한급성악화로판단하고 항바이러스제사용을시작하였다. 또한 S유전자변이에의한 HBsAg 음성간염의가능성을배제하기위하여 S유전자에대하여직접염기서열분석을시행하였으나 S유전자의주요결정기부위 (major determinant region) 에변이는관찰되지 - 621 -
- 대한내과학회지 : 제 83 권제 5 호통권제 627 호 2012 - 않았고 Pre-S 부위의돌연변이도관찰되지않았다 (Fig. 3). 간조직검사에서는 HBeAg 및 HBcAg 에대한염색에약양성반응을보였다. HBV 잠재감염인상태에서급성간염이라진단하였고엔테카비어 0.5 mg 치료시작하였다. 치료시작후 2개월후 AST는 58 IU/L, ALT 는 46 IU/L 로감소되었고, HBV DNA 는 25.6 IU/mL 였으며 Anti-HBs 양성 (32.1 miu/ml) 이되었다. 치료시작 6개월후 AST/ALT는정상범위가되었고 HBeAg 은음성, HBeAb 는양성이었다. 시행한 HBV DNA는측정범위이하 (< 20 IU/mL) 였다. 고찰잠재감염의정의는 HBsAg 이음성이면서적은양의 HBV DNA가간이나혈청에서검출되는것을말한다. 그러나 HBV DNA 수치의상한치는연구자들에따라이견이있는상황이다. Allain [4] 은 10 4 IU/mL 미만을기준으로제시하였으며, Raimondo 등 [5] 은 200 IU/mL 미만을상한선으로제안하였다. Allain의기준에따르면본증례는잠재감염에해당하지만 Raimondo의제안에따르면 HBV DNA의수치가상한선을넘어선다. 하지만아직까지이러한기준들에대한일반적인합의는없는실정이다. 여러가지상황에서의잠재감염의임상적의미에대해서는많이알려져있지만, 잠재감염자체의임상적중요성에대해서는연구된바가적다. 잠재감염이있는환자에서간세포암의발생이많아진다는보고가있었지만, 그기전은명확하지않다. 잠재감염에서임상적으로가장문제가되는부분은항암치료이후의바이러스의재활성화로인한간염이다. 최근들어 rituximab 과연관된재활성화가수차례보고되고있다. Rituximab 은정상및악성 B림프구의표면에서발견되는 CD20항원에대한단클론항체로 B림프구에위치한소수성항원 CD20과특이적으로결합하여항원양성세포의용해를일으킨다 [6]. B림프구는항원전달세포의역할을하며세포독성 T림프구를준비시켜 HBV에감염된간세포를죽이는데도움을준다. Rituximab 은바이러스에대한면역반응을억제시켜바이러스가증식이되고그이후에면역반응이회복되면간염이발생하게된다. 잠재감염의재활성화에의한감염은대부분은치료종료시점에서 3-10개월사이에발생하였다. 본증례에서는치료종료 14개월만에간염이생겼지만, rituximab 의면역억제효과가 9개월에서 12 개월까지지속되며 [7], HBsAg 양성보균자에서의재활성화가치료종료수년까지보고되고있어, rituximab 과간염발생의연관성이있음을시사하고있다. 한편 Raimondo 등 [5] 은바이러스항원에대한항체가있는사람이면역억제치료를받았을경우수개월에서수년까지추적관찰할것을권유하였다. 현재까지발표된다른증례들과비교하여볼때본증례의가장큰차이점은잠재감염의재활성화가이루어지지않았음에도, 잠재감염자체가간염을일으켰다는것이다. 이번증례에서잠재감염자체의한감염을시사하는몇개의근거가있다. 첫번째로환자에서알코올성간염, 독성간염, 다른바이러스간염, 자가면역간염등다른간염의가능성이배제되었다. 두번째로간조직의 HBeAg 및 HBcAg 에양성을보이는데, 이는간세포안에서간염바이러스의증식을간접적으로보여준다. 세번째로항바이러스제의사용이후 HBV DNA가감소하였으며, 이와동반되어 AST/ALT 가정상화되었다는점이다. 잠재감염자체의간염을설명할만한기전으로는간세포내의바이러스활성도는간염을일으키기에충분하지만 HBsAg 의세포밖으로의배출이용이하지않아생길수있다. 그한예로 Bruss 등은 pre-s 부분의변형이바이러스의배출을제한할수있음을증명하였다 [8]. 잠재감염의재활성화의증례들을살펴보면, HBsAg 의재양전이동반되지않는경우가있었는데, S유전자의변이에의해일반적인 HBsAg 의검사로는측정되지않는증례들이었다. 한증례에서는재활성화시기에 HBsAg 이음성이었지만, S유전자에대한검사를시행하지않아변이유무를확인하지못하였다. 다만 HBV DNA가 10 5 copies/ml 이상이었던경우로 S유전자의변이가있었을것으로추정되고있다 [3]. 본증례에서는 S유전자의직접염기서열분석을시행하였으며 HBsAg 의주요결정기부위의변이및 Pre-S 부위의결실이나삽입과같은돌연변이도관찰되지않았다. 그러나 HBsAg 의발현은 HBsAg 의주요결정기및 Pre-S 부위의변이뿐아니라다른바이러스의중복감염, 후생유전적변별화 (epigenetic modification) 및 BCP/Precore 영역의변이에의하여서도영향을받을수있어이에대한추가적인검사가필요하겠다 [9]. 또한다른바이러스간염의배제하기위하여급성 E형간염등에대한추가적인검사가일부누락된점은아쉬운점이라하겠다. 흥미로운점은한국인환자에서검출되는 B형간염바이러스는대부분 C형유전자이며혈청 - 622 -
- 정혜미외 6 인. 잠재감염에의한급성 B 형간염 - 형은 adr이대부분이고 adw, ayr, 혼합형등이보고되고있지만 [10], 이환자의경우유전자형은 C형이면서 ayw3 혈청형에합당한염기서열을가지고있었다. 면역억제제사용후잠재감염의재활성화로인한간염은종종치명적인결과를낳으며, 항바이러스제의사용이필요하다. 하지만잠재감염자체가재활성화없이간염을일으킨경우는지금까지없었다. 본증례는잠재감염에서 HBsAg 의재양전을동반한재활성화과정이없이도간염이발생할수있음을시사한다. 따라서잠재감염환자에서면역억제제사용후간염이발생했을경우 HBsAg 이음성이라하더라도다른원인이배제되고간염과잠재감염과의연관성이높을때항바이러스제의투여를고려해볼수있겠다. 요약최근면역억제제의사용이증가함에따라 B형잠재감염의재활성화로인한간염의빈도가증가하고있다. 하지만잠재감염자체의임상적의미는거의알려지지않았다. 저자들은 B형잠재감염이재활성화없이간염급성악화를일으킨증례를경험하였다. 환자는항바이러스제의투약이후에합병증없이회복되었다. 이증례는향후에면역억제제를사용하는환자에서간염이생겼을때 B형잠재감염자체도원인이될수있으며, 경우에따라서는이에대한항바이러스제의치료를필요하다는것을시사한다. 중심단어 : 비형간염 ; 재활성화 ; 비형간염표면항원 REFERENCES 1. Hui CK, Cheung WW, Zhang HY, et al. Kinetics and risk of de novo hepatitis B infection in HBsAg-negative patients undergoing cytotoxic chemotherapy. Gastroenterology 2006; 131:59-68. 2. Schmeltzer P, Sherman KE. Occult hepatitis B: clinical implications and treatment decisions. Dig Dis Sci 2010;55: 3328-3335. 3. Sarrecchia C, Cappelli A, Aiello P. HBV reactivation with fatal fulminating hepatitis during rituximab treatment in a subject negative for HBsAg and positive for HBsAb and HBcAb. J Infect Chemother 2005;11:189-191. 4. Allain JP. Occult hepatitis B virus infection. Transfus Clin Biol 2004;11:18-25. 5. Raimondo G, Allain JP, Brunetto MR, et al. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection. J Hepatol 2008;49:652-657. 6. Davis TA, White CA, Grillo-López AJ, et al. Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-hodgkin's lymphoma: results of a phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 1999;17:1851-1857. 7. Van der Kolk LE, Baars JW, Prins MH, van Oers MH. Rituximab treatment results in impaired secondary humoral immune responsiveness. Blood 2002;100:2257-2259. 8. Bruss V, Vieluf K. Functions of the internal pre-s domain of the large surface protein in hepatitis B virus particle morphogenesis. J Virol 1995;69:6652-6657. 9. Schweizer J, Valenza-Schaerly P, Goret F, Pourcel C. Control of expression and methylation of a hepatitis B virus transgene by strain-specific modifiers. DNA Cell Biol 1998;17:427-435. 10. Cha CH, Sohn YH, Ko SY, Oh HB. Subgenotype and serotype analysis of hepatitis B virus in Korean chronic hepatitis B patients under treatment. Korean J Lab Med 2009;29:53-58. - 623 -