Cardiovascular 심장과혈관 Update Vol. 4, No.1( 통권제 9 호 ), 2002 ISSN 1229-5272 MEDICAL EDUCATIONAL SERVICE THE MOST ADVANCED CONTINUING 주제 : 심근및심낭질환
편집자문위원 ( 가나다순 ) 배종화경희대학교의과대학서정돈성균관대학교의과대학최병일아주대학교의과대학최윤식서울대학교의과대학홍순조가톨릭대학교의과대학편집위원장정남식연세대학교의과대학편집위원 ( 가나다순 ) 고재기전북대학교의과대학김재형가톨릭대학교의과대학노영무고려대학교의과대학박승정울산대학교의과대학손대원서울대학교의과대학유규형한림대학교의과대학이재우고신대학교의과대학 금번심장과혈관의주제는심근및심낭질환입니다. 환자의발생빈도는그리높다고할수없으나, 간혹급성으로진행되어빠른진단과처치를하여야위급한생명을구할수있는경우도있습니다. 이들질환의진단은심초음파검사가보편화되면서매우용이하게되었으며, 심초음파검사는이들질환의치료그리고경과를관찰하는데매우필수적인검사가되었습니다. 지난 10여년간치료면에서도매우괄목할만한발전을이루었습니다. 심근질환의치료에서흔히사용되는 ACE inhibitor, beta-blocker에대한확립된지견, 수술적인치료방법과중재적시술법등을이용한치료적인접근도최근 10 여년간에발전된부분이라고말씀드릴수있습니다. 특히심근질환중에확장형심근증과비후형심근증은우리나라에서볼수있는대표적인심근질환입니다. 최근이두질환에대한연구도많은발전을이루어독자들에게정리된내용을전달하고자합니다. 간혹우리가오인하거나지나칠수있는심근염에대한내용도수록하였으며, 심낭삼출, 심낭압전그리고압축성심낭질환에대한내용도수록하였습니다. 심장과혈관의발전을위하여독자여러분의성원과의견개진을부탁드리는바입니다. 편집위원장정남식 전재은경북대학교의과대학조정관전남대학교의과대학 심장과혈관 은금번호까지한국화이자제약의후원으로발행됩니다. 다음호부터는한국아스트라제네카제약의후원으로발행됩니다. Copyright 2002 Cardiovascular Update Editorial Board. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by Medical observer, under continuing medical educational grant from Pfizer Pharmaceuticals Korea Ltd. 2 Cardiovascular Update
Vol. 4, No.1( 통권제9호 ), 2002 ISSN 1229-5272 C O N T E N T SS Introductory 심근질환의분류와접근방법 / 유규형 ( 한림의대순환기내과 )...4 Topics 1. 비후성심근증 / 김재중 ( 울산의대심장내과 )...12 2. 확장성심근증 / 노영무 ( 고려의대순환기내과 )...21 3. 원인이있는심근증 ( 당뇨병성, 알코올성, 허혈성등 ) / 오병희 ( 서울의대순환기내과 )...30 4. 심근염 / 전은석 ( 성균관의대순환기내과 )...37 5. 심낭질환 / 박종춘 ( 전남의대순환기내과 )...44 Clinical Focus 1. 심방세동의치료에관한 AFFIRM Study에대한임상적고찰 / 조정휘 ( 경희의대순환기내과 )...52 2. Valsartan Heart Failure Trial(Val-HeFT) / 조명찬 ( 충북의대순환기내과 )...55 심장과혈관 은새로운임상적지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다루어개원의사나전공의의교육에도움을주고자발간되는의학정보지입니다. 심장과혈관 은매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고 10명의심장전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은최신심혈관질환에대한지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 심장과혈관 은무료로배포되고있습니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인메디칼업저버로연락을주시기바랍니다. 전화 : 02-522-7142 팩스 : 02-522-5907 e-mail:ap@kimsonline.co.kr http://www.atmedica.co.kr Cardiovascular Update 3
Introductory 심근질환의분류와접근방법 유규형한림의대순환기내과 1. 심근증의진단및분류심근증은고혈압이나선천적심장질환, 판막질환, 죽상경화성관상동맥질환, 동맥염증질환또는심낭질환과같은질환에따른진행성합병증으로서심근이손상된경우가아니고, 심근에직접손상을주는질환으로정의하고있다. 1980년세계보건기구가제시한심근증의분류는표 1에보인바와같이원인질환에따라 1차성 ( 혹은특발성 ) 또는 2차성심근증으로 인이알려져있거나타기관질환이심근을침범한경우를 2차성심근증으로정의하고있다. 그러나실제임상에서는원인질환을감별하기가어려운경우가많아심장의형태학적특성및임상적인기준에의하여표 2, 3과같이크게분류한다. 임상적으로각심근증을진단하는데에는심초음파소견과심전도가도움이된다. 확장성심근증은좌심실단독혹은우심실과함께심실 심근증은고혈압이나선천적심장질환, 판막질환, 죽상경화성관상동맥질환, 동맥염증질환또는심낭질환과같은질환에따른진행성합병증으로서심근이손상된경우가아니고, 심근에직접손상을주는질환으로정의하고있다. 나누었으며명확하지않은원인에의해심근이 침범된경우를 1 차성심근증으로분류하고원 PRIMARY MYOCARDIAL INVOLVEMENT Idiopathic (D,R,H) Familial (D,R,H) Eosinophilic endomyocardial disease (R) Endomyocardial fibrosis (R) 의확장소견을보이고좌심실벽의국소운동이 전반적으로저하되어있는것이특징이다. 수 표 1. Etiologic Classification of Cardiomyopathies (1980 WHO/ ISFC 분류 ) SECONDARY MYOCARDIAL INVOLVEMENT Infective (D) Connective tissue disorders (D) Viral myocarditis Systemic lupus erythematosus Bacterial myocarditis Polyarteritis nodosa Fungal myocarditis Rheumatoid arthritis Protozoal myocarditis Progressive systemic sclerosis Metazoal myocarditis Dermatomyositis Spirochetal Infiltrations and granulomas (R,D) Rickettsial Amyloidosis Metabolic (D) Sarcoidosis Familial storage disease (D,R) Malignancy Glycogen storage disease Neuromuscular (D) Mucopolysaccharidoses Muscular dystrophy Hemochromatosis Myotonic dystrophy Fabry s disease Friedreich s ataxia (H,D) Deficiency (D) Sensitivity and toxic reactions (D) Electrolytes Alcohol Nutritional Radiation Drugs Peripartum heart disease (D) Note: the principal clinical manifestation(s) of each etiologic grouping is denoted by D (dilated), R(restrictive) or H(hypertrophic) cardiomyopathy 4 Cardiovascular Update
표 2. Clinical Classification of Cardiomyopathies 1. Dilated: Left and/or right ventricular enlargement, impaired systolic function, congestive heart failure, arrhythmias, emboli 2. Restrictive: Endomyocardial scarring or myocardial infiltration resulting in restriction to left and/or right ventricular filling 3. Hypertrophic: Disproportionate left ventricular hypertrophy, typically involving septum more than free wall, with or without an intraventricular systolic pressure gradient; usually of a nondilated left ventricular cavity 축기심근부전으로울혈성심부전을동반하는경우가흔하다. 비후성심근증은고혈압이나대동맥협착증이없이좌심실이비대되어있는것이특징이다. 특히심실중격이비대칭적으로심하게비대되어수축기에역동적으로승모판막이좌심실유출로를폐쇄하여대동맥판막의역동적협착을유발하는것이전형적인형태이다. 하지만이런전형적인형태는약 1/4 정도에서나타나며대부분은비폐쇄성비후성심근증의형태로서역동적대동맥판막협착증없이심실중격의비대칭적인비대를보이거나심 게되므로심초음파소견상좌심실이비대되어있으나심전도상 QRS의크기가오히려감소된경우에의심해볼수있다. 제한성심근증은특히교액성심낭염과의감별이중요하다. 교액성심낭염은수술적처치가가능하나제한성심근증은혈색소증 (hemochromatosis) 이외에는뚜렷한치료방법이없기때문이다. 부정맥유발성우심실심근증은우심실의측부와첨부의심근이섬유성지방조직 (fibroadipose tissue) 으로치환되는진행성질환이다. 유전적인질환이고젊은연령에서부정맥유발로 확장성심근증은좌심실단독혹은우심실과함께심실의확장소견을보이고좌심실벽의국소운동이전반적으로저하되어있는것이특징이다. 비후성심근증은고혈압이나대동맥협착증이없이좌심실이비대되어있는것이특징이다. 제한성심근증은좌심실이심하게경직되어좌심실충만에장애를일으키게된다. 첨부에서만심하게비대된경우이다. 비후성 심근증은수축기좌심실기능은정상을유지하 며주로확장기심부전을유발한다. 제한성심 근증은좌심실이심하게경직되어좌심실충만 에장애를일으키게된다. 주로심근의비정상 적인조직이나물질의침윤으로장애를유발하 급사할수있다. 심초음파소견에서우심실의 국소운동장애로의심할수있으나확진은 MRI 로우심실의심근구성변화를확인한다. 표 3. Laboratory Evaluation of the Cardiomyopathies Dilated Restrictive Hypertrophic Chest Moderate to marked cardiac Mild cardiac Mild to moderate cardiac roentgenogram silhouette enlargement silhouette enlargement silhouetee enlargement Pulmonary venous hypertension Electrocardiogram ST-segment and T-wave Low voltage, ST-segment and T-wave ` abnormalities conduction defects abnormalities. Left ventricular hypertrophy. Abnormal Q waves Echocardiogram Left ventricular dilatation and Increased left ventricular Asymmetric septal dysfunction wall thickness hypertrophy(ash) Normal or mildly reduced Systolic anterior motion(sam) systolic function of the mitral valve Radionuclide Left ventricular dilatation and Normal of mildly reduced Vigorous systolic studies dysfunction(rvg) systolic function(rvg) function(rvg) Perfusion defect( 201 T1) Cardiac Left ventricular dilatation and Normal or mildly reduced Vigorous systolic function catheterization dysfunction systolic function Dynamic left ventricular Elevated left-and often right- Elevated left-and right- outflow obstruction sided filling pressures sided filling pressures Elevated left-and right-sided Diminished cardiac out-put filling pressures Cardiovascular Update 5
Introductory 2. 심근증분류의변화 했던것을판막성심근증으로정의하였고, 관 상동맥질환으로심근경색과좌심실재형성과정 1995년세계보건기구의새로운분류는이전의원인질환이나병인론적기준보다병태생리학적인소견에근거하여심근증을분리하였다. 기존의확장성, 제한성, 비대성심근증에부정맥유발성우심실심근증과기타분류불가능한심근증 ( 예로 fibroelastosis, noncompacted myocardiam) 과기존에알려진심장질환이나전신질환에병발한심근의질환을특정형태의심근증 (specific cardiomyopathy) 이라하였다 ( 표 4). 예로판막질환으로심실이확장되고심근수축기능이저하된경우에는판막질환에의한심근부전 ( 좌심실수축기부전 ) 등으로표현 으로심실이확장되고좌심실기능이저하된경우를허혈성심근증으로정의하고있다. 과거심근증이라고표현한것은원인질환을모르기에특발성 (idiopathic) 이라고하였지만, 최근에는원인질환을알고있으면서도그대로심근증으로표현하고있다. β-myosin의중쇄 (heavy chain) 의돌연변이로유발된비대칭성심실중격비대형태인비후성심근증은그자체가명확한임상적진단명을사용하고있다. 그러므로이제는심근증이라고전부특발성인것이아니다. 현재는확장성과비후성심근증의분자생물학적원인규명이상당부분이루어졌 표 4. CLASSIFICATION OF THE CARDIOMYOPATHIES (1995 WHO 분류 ) 과거심근증이라고표현한것은원인질환을모르기에특발성 (idiopathic) 이라고하였지만, 최근에는원인질환을알고있으면서도그대로심근증으로표현하고있다. DISORDER Dilated cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy Restrictive cardiomyopathy DESCRIPTION Dilatation and impaired contration of the left or both ventricles. Caused by familial/genetic, viral and/or immune, alcoholic/toxic, or unknown factors, or is associated with recognized cardiovascular disease. Left and/or right ventricular hypertrophy, often asymmetrical, which usually involves the interventricular septum, Mutations in sarcoplasmic proteins cause the disease in many patients. Restricted filling and reduced diastolic size of either or both ventricles with normal of near normal systolic function. Is idiopathic of associated with other disease (e.g., amyloidosis, endomyocardial disease). Arrhythmogenic right ventricular Progressive fibrofatty replacement of the right, and to some degree left, ventricular cardiomyopathy myocardium. Familial disease is common. Unclassified cardiomyopathy Diseases that do not fit readily into any category. Examples include systolic dysfunction with minimal dilatation, mitochondrial disease, and fibroelastosis. Specific Cardiomyopathies Ischemic cardiomyopathy Presents as dilated cardiomyopathy with depressed ventricular function not explained by the extent of coronary artery obstructions or ischemic damage. Valvular cardiomyopathy Presents as ventricular dysfunction that is out of proportion to the abnormal loading conditions produced by the valvular stenosis and/or regurgitation. Hypertensive cardiomyopathy Presents with left ventricular hypertrophy with features of cardiac failure due to systolic or diastolic dysfunction. Inflammatory cardiomyopathy Cardiac dysfunction as consequence of myocarditis. Metabolic cardiomyopathy Includes a wide variety of causes, including endocrine abnormalities, glycogen storage disease, deficiencies(such as hypokalemia), and nutritional disorders. General systemic disease Includes connective tissue disorders and infiltrative diseases such as sarcoidosis and leukemia. Muscular dystrophies Includes Duchenne, Becker-type, and myotonic dystrophies. Neuromuscular disorders Includes Friedreich ataxia, Noonan syndrome, and lentiginosis Sensitivity and toxic reactions Includes reactions to alcohol, catecholamines, anthracyclines, irradiation,and others. Peripartal cardiomyopathy First becomes manifest in the peropartum period, but it is likely a heterogeneous group. Derived from Richardson P, McKenna W, Bristow m, et al: Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 93:841, 1996. copyright 1996, American Heart Association. 6 Cardiovascular Update
다. 비후성에서는 50% 이상, 확장성은약 20-25% 정도가유전적소인을가지고있는것으 로밝혀지고있다. 도상전위가상대적으로낮은경우의심해볼 수있다. 부정맥유발성우심실심근증은젊은 연령에서악성부정맥을경험한경우심초음파 나 MRI 로우심실이섬유성지방조직으로치환 심근증은우선형태학적그리고기능적인기준을적용하여크게확장성, 비후성, 제한성심근증과특이하게우심근을침범한경우로나눌수있다. 과거심근증의분류에서새로운분류를수용하는데에는아직혼돈이있다. 즉특정질환에의해유발된심근증은심근증의본래의정의에는맞지않는이름이기때문이다. 그러나이런분류를이용하여질병을조기에진단하고원인질환의적극적인치료로가역적심근기능부전으로회복해보고자하는노력을엿볼수있다. 판막성심근증은적절한수술적처치가필요하고, 허혈성심근증은기절심근이나동면심근을찾아생존심근정도에따라재관류요법을시행하여저하된심근을회복시키는노력이필요하다. 또한특정질환에유발된심근증은대부분처음에는확장성심근증으로분류할수있으므로이에대한감별진단이중요하다. 3. 심근증의접근방법심근증은우선형태학적그리고기능적인기준을적용하여크게확장성, 비후성, 제한성심근증과특이하게우심근을침범한경우로나눌수있다. 비후성심근증은심전도나심초음파로용이하게진단할수있다. 가족력청취가중요하고, 심전도상 T파의전위와좌심실비대전위가흉부부위에서관찰되면의심해볼수있다. 심초음파도에서고혈압이나판막성대동맥판막협착이없이좌심실비대, 특히심실중격이심하게비대되어있고역동적으로승모판막이좌심실유출로를폐쇄하는경우및심첨부비대만있는경우에진단할수있다. 제한성심근증은교액성심낭염과의감별이중요하며좌심실내강이작고심실이비대되어있으나심전 된경우진단할수있다. 한편, 임상적으로경험하는대부분의심부전질환은확장성심근증의형태로관찰된다. 예를들어판막질환이매우진행하여심장의각방실이전부확장되고좌심실의수축이저하된판막성심근증의경우특발성확장성심근증과감별이쉽지않다. 그러므로원인질환이처음에뚜렷하지않지만좌심실이확장되고수축력이저하된환자에게잠정적으로확장성심근증으로진단을내리고, 특정질환이밝혀진후비로서특정질환에의해유발된심근증으로진단하거나원인질환이있는 2차성심근증으로진단할수있다. 이과정은매우중요한작업이라고할수있다. 결국이러한과정이가역적인심부전의원인을찾는과정이될수있기때문이다. 이는순환기의사에게는매우매력적인일이고원인을교정함으로써심근부전을회복할수있어환자에게많은도움을줄수있다. 일반적으로확장성심근증은예후가매우불량하지만일부확장성심근증은치료후거의정상으로심근부전이회복될수있다. 흔히경험하는것들이허혈성심근증, 알코올성, 분만후심근증, 빈맥유발성심근증및고혈압성심근증과일부약제및독성에의한심근증, 염증성심근증등이있다. 그러므로원인질환과교정가능한요소를찾고자하는노력이매우중요하여가역성심근부전을반드시회복시켜주어야한다. 또한뚜렷한원인질환이없는특발성확장성심근증에서도심근기능을회복하는예가있다. 이는베타차단제의사용으로더자주 Cardiovascular Update 7
Introductory 경험하게되었다. 심근기능의회복가능성을예측하는것은특정원인질환을밝히거나그렇지않은경우모두에서중요한관심의대상이지만아직까지는검증된예측지표가제시되고있지않다. 이번장에서는가역성 (reversibility) 을갖는확장성심근증환자에서심근부전의원인질환을찾을수있는임상적인특성들을검토해보고, 확장성심근증환자에서심근기능회복의예측인자등을소개하고자한다 ( 임상에서흔히보는원인이있는심근증에대한자세한내용은다른저자의소개가있음 ). 인질환들을의심하면서공복시혈당치, 갑상선기능검사, 혈중크레아티닌, 지질농도, 칼슘과인의농도, 혈중철과 transferrin 포화도, 적혈구침강속도등을확인토록한다. 그밖에병력청취를통해의심되는경우에는항핵항체와전신성낭창에대한혈청학적지표들, thiamine, selenium, carnitine 농도, 항미오신항체, 갈색세포종에대한검사, 바이러스감염에대한혈청학적검사등을시행한다. 가족력청취에서심부전, 급사, 심방세동, 뇌졸중및청력소실등을확인하여가족력이있는확장형심근증을확인한다. 확장성심근증환자에대한접근에서협심증의증상이나 angina equivalent로의심할만한증상이있는가확인해야하며, 최근의바이러스감염과같은감기증상유무를확인한다. 또한진찰당시높은혈압과고혈압의과거력도중요한단서가된다. 8 Cardiovascular Update 1) 비침습적방법 (1) 병력청취및검사실소견확장성심근증환자에대한접근은교정가능한원인질환이있는가를밝히는데주로관심을기울여야한다. 환자의병력 ( 질환의발병시기, 경과, 중등도등 ) 과치료에대한반응및경과가원인질환을밝히는데도움이된다. 표 1과표 4에나타난각질환을먼저의심해보는것이중요하다. 협심증의증상이나 angina equivalent로의심할만한증상이있는가확인해야하며, 최근의바이러스감염과같은감기증상유무를확인한다. 또한진찰당시높은혈압과고혈압의과거력도중요한단서가된다. 안저검사에서고혈압변화가동반되었다며고혈압성심근증진단에도움이될것이다. 알코올섭취량이나마약의사용여부, 영양상태, 여행경력, 동물에노출여부, 임신력, 낮시간의졸리움등을확인한다. 최근에복용한약물을확인하여심근기능을저하시키는약제나 allergen 등이포함되어있는가확인한다. 신체검사상판막질환이나선천성질환이의심되는경우이에대한과거력을확인한다. 검사실에서행하는검사에서도역시각각의원 (2) 심전도확장성심근증으로진단된모든환자에서심전도상심근허혈이나심근경색의소견이있거나동반된전도장애가있는지확인한다. 확장성심근증환자들에서 1도방실차단이나좌각차단, 비특이적심근내전도지연 (nonspecific intraventricular conduction delay) 등이흔히동반된다. 확장성심근증환자의 3분의 1 정도에서심방세동이관찰되며지속적인빈맥 ( 심방세동, 상심실성빈맥등 ) 이있는경우는빈맥자체가확장성심근증의원인 ( 빈맥유발성심근증 ) 인지확장성심근증에따른이차적인현상인지구분하기어렵다. 그러나처음심박동수가 120회 / 분이상인경우빈맥유발성심근증을의심해볼수있다. 허혈성심근증은심전도상 Q파가보이는경우가 80% 이상이고확장성심근증환자에서는 10% 내외로보고된바가있으므로심전도상 Q파의유무로심근증의원인질환을감별하는데유용한지표가될수있다. (3) 심초음파이면성심초음파는확장성심근증을가장손쉽
게진단할수있는진단적도구이다. 전형적인특발성확장성심근증은양심실의확장과함께심한좌심실수축기능의감소를보인다. 심실의국소운동장애는허혈성심근증을의심할수있는근거가될수있다. 그러나좌심실이확장되고수축력이저하된대부분의경우중격 (septum) 이나전벽 (anterior wall) 의운동이 생존심근정도에따라심근기능의회복을기대해볼수있기때문이다. 이경우이용되는검사가심근관류스캔 (exercise 혹은 pharmacologic stress Thallium201 혹은 technetium 99m Sestamibi Scan) 으로가역적인심근허혈유무및정도로생존심근정도를진단할수있다. 저하된경우가많아허혈성심근증으로잘못 심부전의원인을감별하기위한심근생검의유용성은아직까지확립되어있지않으며통상적으로심근생검을시행하는것은권장되지않는다. 현재까지면역억제요법의효과가그다지입증되지못한실정인만큼자가면역질환에의한심근염이나바이러스감염에의해유발된심근염이라하더라도심근생검의적응증이되는가에대해서는이론의여지가있다. 판단할가능성이있으므로이때심전도의 Q파의유무를확인하는것이도움이된다. 좌심실의하벽이나후벽부위는비교적국소운동이잘유지되고있다. 종종심실내에혈전을관찰할수있고이는심첨부에서보다흔히관찰된다. 심초음파를이용하면선천성심장질환이나판막질환에의한좌심실부전을비교적용이하게감별할수있을것이다. 고혈압성심근증의경우는동심성 (concentric) 심근비대에서편심성 (eccentric) 심근비대로진행한경우특발성확장성심근증과감별이어려울수있으나좌심실의두께가두텁게유지되는경우진단에도움이된다. 또한대동맥판막협착증이동반하여편심성심실비대로좌심실이확장되고심근수축력이저하되었다면질병이상당히진행할것을알수있다. (4) 운동부하검사운동부하검사는이전에진단되지않았던허혈성심장질환을진단하는데에도움이된다. 최대운동시최대산소소모량은운동능력의객관적지표를제공하고예후를예측하는데도움을주는지표이다. (5) 핵의학검사죽상동맥경화의위험인자를갖고있으면서허혈성심근증이의심되는경우에는기절혹은동면심근을찾는노력이중요하다. 재관류후 2) 침습적검사 (1) 관상동맥조영술 Felker 등의연구에서특발성확장성심근증으로진단된 673명의환자가운데 11% 가허혈성심장질환의병력이전혀없이심한관상동맥질환을가지고있었다. Bortman 등의보고에의하면심장이식을대기중인 112명의환자에서진단명이특발성확장성심근증이었던예가 38명이었고, 이가운데 9명 (24%) 에서심한관상동맥질환이발견되었으며, 알코올성심근증으로진단되었던 4명가운데 3명에서관상동맥질환이발견되었다. 좌심실기능부전이동반된관상동맥질환환자에서관상동맥조영술을시행하는것이적절한치료방침인것과마찬가지로이전에진단되지는않았으나허혈성심장질환이의심되는확장성심근증환자특히최근에발생한심근증의경우관동맥조영술이도움이된다. 당뇨병이나만성신부전이있는확장성심근증환자에서관상동맥질환이없는경우당뇨병성심근증이나요독증성심근증으로진단할수있겠다. (2) 심근생검심부전의원인을감별하기위한심근생검의유용성은아직까지확립되어있지않으며통상적으로심근생검을시행하는것은권장되지않는다. 현재까지면역억제요법의효과가그다지입증되지못한실정인만큼자가면역질환에의 Cardiovascular Update 9
Introductory 한심근염이나바이러스감염에의해유발된심근염이라하더라도심근생검의적응증이되는가에대해서는이론의여지가있다. 현재심근생검의적응증은독성약물혹은과민성반응에의한심근증, 혈색소증 (hemochromatosis) 이나유전분증, 유육종증등심근을침범하는전신질환에국한된다. 는견해들이있으며 Naqvi 등은최근에진단받은 22명의좌심실구혈율 40% 이하의확장성심근증환자를대상으로시행한연구에서다음과같은결과를보고하였다. 검사시행 6 개월후에좌심실구혈율이 40% 이상으로호전된환자들은도부타민부하시좌심실구혈율이 14% 증가하였던반면에좌심실구혈율이 40% 이하에머물렀던환자들은도부타민부하 3) 좌심실기능회복의예측인자 (1) 심초음파상의지표들 Pinamonti 등은 110명의확장성심근증환자를대상으로확장성심근증의진단시와치료후 3개월에승모판혈류를추적관찰하였다. 시좌심실구혈율이 6% 증가하는데에그쳤다. 또한도부타민부하로좌심실길이와직경의비 (sphericity index) 가감소 (less spherical shape) 하는것과좌심실구혈율증가는유의한상관관계를보였다. 이연구에서치료후 3 개월에도지속적인제한 성생리 (persistent restrictive physiology) 의 4. 결론 임상의사는현재환자에서관찰된확장성심근증이가역성심근부전일수있다는생각으로적극적으로원인질환과교정가능한요소를찾는노력을해야한다. 10 Cardiovascular Update 양상을보이는군의생존율이나심장이식을시행하는빈도가진단시보였던제한성생리의양상이사라지거나처음부터보이지않았던환자군에비해더불량한것으로나타났다. 또한승모판혈류의 E wave의감속시간 (deceleration time) 이사망률을예측할수있는중요한인자였다. 진단된지 12개월이내의확장성심근증환자 25명을관찰한연구에서는심근기능이회복된군에서용적을보정한좌심실의질량 (left ventricular mass) 이더작았다. 이외에도좌심실벽두께의변화등이심근기능의회복을예측할수있는지표로제시되고있다. 잔존하는좌심실질량이많을수록 wall stress를적게받아좌심실의수축여력이있게되어기능회복에도움이될수있다고했다. (2) 도부타민부하심초음파상의소견카테콜라민에대한심근수축력의반응이확장성심근증환자에서향후심근의기능이회복될것인가에대한예측의지표로삼을수있다 임상의사는현재환자에서관찰된확장성심근증이가역성심근부전일수있다는생각으로적극적으로원인질환과교정가능한요소를찾는노력을해야한다. 또한울혈성심부전에서생존율과유병율을현저히감소시킨안지오텐신전환효소억제제를확장성심근증환자에게투여하고, 사용이부적합한경우를제외하고는 reverse remodeling이가능하고생존율을개선시킨베타차단제를함께투여해야한다. 참고문헌 1. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J 1980;44:672-673. 2. Sunnerhagen k.s, Bhargava V, Shabetai R. Regional left ventricular wall motion abnormalities in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1990;65:364-370. 3. Feld H, Priest S, Denson M. Importance of pathologic Q waves in patients with dilated cardiomyopathies. AJM 1993;94:546-548. 4. Bortman G, Sellanes M, Odell DS, Ring WS,
Olivari MT. Discrepancy between pre-and post-transplant diagnosis of end-stage dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994;74:921-924. 5. Mason JW, O Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME, Moon TE. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995:333:269-275. 6. Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas I, MartinI, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of the cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841-842. 7. Pinamonti B, Zechin M, Di Lenarda A, Gregori D, Sinagra G, Camerini F. Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy : An ominous prognostic sign. J Am Coll Cardiol 1997;29:604-612. 8. Felker GM, Hu W, Hare JM, Hruban RH, Baughman KL, Kasper EK. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The Johns Hopkins experience with 1,278 patients. Meidcine (Baltimoire)1999;78:270-283. 9. Naqvi TZ, Goel RK, Forrester JS, Siegel RJ. Myocardial contrctile reserve on dobutamine echocardiography predicts late spontaneous improvement in cardiac function in patients with recent onset idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1537-1544. 10. Naqvi TZ, Goel RK, Forrester JS, Davidson RM, Siegel RJ. Usefulness of left ventricular mass in predicting recovery of left ventricular systolic function in patients with symptomatic idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000;85:624-629. 11. Guertl B,Noehammer C, Hoefler G. Metabolic cardiomyopathies. J.Exp. Path. 2000;81:349-372. 12. Van den Heuvel A.F.M, Van Veldhuisen D.J, Van der Wall E.E, Blanksma P.K, Siebelink H.M.J, Vaalburg W.M, Van Gilst W.H, Crijins H.J.G.M. Regional myocardial boold flow reserve impairment and metabolic changes suggesting myocardial ischemia in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. JACC 2000;35:19-28. 13. 유규형 ; 가역성심부전. 순환기 2001;31(10)II: 104-109. 14. Franz W.M, muller O.J, Katus H.A. Cardiomyopathies: from genetics to the prospect of treatment. Lancet 2001;358: 1627-1637. Cardiovascular Update 11
SECTION TOPIC 1 비후성심근증 김재중울산의대심장내과 비후성심근증이란고혈압이나대동맥판막협착증과같은뚜렷한원인없이좌심실의내경은증가하지않으면서좌심실비후가특징인질환이다. 비후성심근증이란고혈압이나대동맥판막협착증과같은뚜렷한원인없이좌심실의내경은증가하지않으면서좌심실비후 가특징인질환이다. 일반적으로인구의 0.2%(1/500) 에서나타난다. 1. 유전적원인 절반에서는가족력이있으며상염색체우성으 로유전이된다. 현재까지 100 개이상의유전 자변이가알려져있다. 이들중 40% 는 chromosome 14 의 cardiac β-myosin heavy chain 의변이이고, 20% 는 chromosome II 의 myosin-binding protein C 의변이이며, 15% 는 chromosome 1 의 cardiac troponin T 의 변이이다. 5% 정도에선 α-tropomyosin 의변 이이다. 유전적환자의제 1 가계 (first relatives) 의 1/3 에서심초음파상비후성심근증이발견된 다. 가족력이없는경우는자연적인변이에의 하여나타난다. 2. 분류및혈역학적특징 비후성심근증에서의좌심실유출로폐쇄는대동맥판막협착증과는달리폐쇄정도가고정되어있지않고비후된심실중격과승모판막의전방이동이서로관계하는동적폐쇄이다. 이러한유출로폐쇄는비후성심근증의 25% 정도에서만나타난다. 폐쇄를증가시키는중요한 3가지기전은 1) 좌심실수축력증가, 2) 좌심실전부하의감소 ( 용적감소 ), 3) 후부하의감소이다. 이들을유발시키는행위나 (Valsalva 조작, 심실기외수축, 운동등 ) 약제들 ( 이뇨제, nitroglycerin, 혈관확장제등 ) 은좌심실유출로의폐쇄를증가시킨다. 3. 임상소견비후성심근증의임상경과는매우다양하다. 많은경우에는증상이없거나아주경도의증상이있는경우가많고, 특히이런경우는특징적인비후성심근증을갖고있는환자의가족들인경우가있다. 그러나비후성심근증의처음증상이급사로나타날수도있다. 젊은연령층에서운동후급사하는경우비후성심근증이주요원인이다. 증상으로는호흡곤란이흔 비후성심근증은심초음파소견및좌심실유출로 (outflow-tract) 의폐쇄유무에따라표1 과같이나눈다. 비후의위치에따른분류중심첨비후는서양에서는드물지만한국, 일본사람에게서많은형태로 20% 정도를차지한다. 표 1. 비후성심근증의형태비후부위 1. 비대칭형비대칭형중격비후심실중간비후심첨비후 2. 확산성비후 LVOT 폐쇄폐쇄성비폐쇄성비폐쇄형 12 Cardiovascular Update
비후성심근증은급사의위험성이상당히높은데, 급사의기전으로가장중요한것이심실빈맥이며, 동결절기능부전이나방실차단같은서맥으로도드물게급사할수있다. 한데, 이증상은좌심실유출로폐쇄보다는심근비후로인하여이완기장애가나타나서좌심실이완기말압력이증가함으로써나타난다. 이외에흉통, 실신, 현기증등이나타난다. 좌심실유출로폐쇄가있는경우의심잡음은귀에거슬리는다이아몬드형의수축기잡음이다. 이잡음은제1심음이들린후에나타나는소위수축기중간잡음이며심첨부와좌흉골연에서잘들린다. 때로는승모판폐쇄부전증이동반되어이로인한심잡음이들릴수있다. 비후성심근증의 5-10% 에서는확장성심근증으로진행되어수축기심부전증이나타나는데, 수축기심부전증이오게되면통상적인심부전증치료를하게된다. 감염성심내막염이 10% 미만에서나타날수있으므로이에대한예방조치가필요하다. 4. 예후비후성심근증은급사의위험도가상당히높은것으로알려져있으나, 이런가능성이높은환자를밝혀내는것은매우어려운일이다. 급사의기전으로가장중요한것이심실빈맥이며, 이는비후된심근부위에연관된원발성현상이거나심근허혈, 심실이완부전, 유출로폐쇄, 저혈압이나상심실성부정맥에이차적으로나타날수있으며, 심근허혈과심실이완및수축부전에따른심박출량의감소와관상동맥관류의감소가악순환을이루어유발될수있고, 동결절기능부전이나방실차단같은서맥으로도드물게급사할수있다. 급사의위험인자로알려진인자로는다음과같은것이있다. 이전에심실세동으로심정지되었으나소생된경우, 지속성심실빈맥 (VT) 이있었던경우, 급사의가족력 ( 가계에젊은나이에급사한경우가 2명이상 ) 이있는젊은환자 의경우, 고위험돌연변이 (troponin T) 이있는경우이며, 또최근의보고에의하면심근비후가심할수록 (30mm 이상시위험도가 18배이상임 ) 위험성이커진다. 비지속성 VT는임상적의의에대하여논란이많으나하루에 5번이상있거나 10beat 이상지속되는경우예방적인치료를할수있다. 반대로급사의위험이낮은환자는증상이없거나경한경우, 그리고비후성심근증으로인한급사의가족력, Holter 검사상비지속성 VT, 심한유출로폐쇄, 심근의비후가 20mm 이상, 좌심방확장, 그리고운동시비정상적인혈압반응등이모두없는경우이다. 그리고이러한경우에는약물치료가필요없다. 실신이비후성심근증환자의예후에미치는효과는아직밝혀져있지않다. 한번정도의실신은적지않은환자에게나타나며, 급사환자에서바로직전에실신이없었던경우도있다. 따라서실신을한번경험한경우는비관혈적검사즉, 홀터검사, event detector 또는운동시혈압반응을평가하는것으로충분하지만, 실신이반복되는경우는실신을유발하는다양한원인에따른개별화된치료를요한다. 심한비후가있는경우는이전에언급된급사의위험인자가동반된경우예방적치료를시행할수있다. 급사의위험은유전적결함에따라다른데, 돌연변이에따라예후가다름을보고한연구도있다. Cardiac troponin T에돌연변이가있는경우는전체의 10-20% 를차지하고심근비후는상대적으로심하지않으나예후는좋지않은것으로알려져있다. 유전적진단이가능해짐에따라유전적결함은있으나임상양상은발현되지않은전임상증례가있을수있으나이의임상적의의는아직알수없다. 급사예방치료에는 amiodarone과이식형전기제세동기가있다. Cardiovascular Update 13
SECTION TOPIC 1 5. 비후성심근증의치료 거나유출로폐쇄가없는경우에는칼슘길항제 를권한다. 두약물은동시에사용하는것이단 급사에서소생되거나, 호흡곤란, 흉통, 실신등의증상이없는경우 : 증상이없는환자에서는특별한치료가필요없다. 상기증상이있는경우 : 증상이있는경우에는심근확장기를길게하고심근허혈을감소시킬수있는약물치료를시행하게된다. 그러나약물치료에반응이없고좌심실유출로에안정시압력차이가존재하는경우에는유출경사를감소시킬수있는치료로서수술적으로좌심실유출로를확장시키거나비수술적으로압력차이를줄여주는심장박동기치료및알코올을이용한비후심근제거술등을시행할수있다. 독약물요법보다더효과적이라는보고는아직없다. 유출로폐쇄가심하거나폐정맥압이증가된환자에서는 verapamil은혈관확장효과가있으므로매우주의해서사용해야하고, 심부전의증상이이런약물에도반응하지않은경우이뇨제를사용할수있다. 무증상비후성심근증환자에서의치료는정립된것이없다. 베타차단제나 verapamil이급사를예방한다는임상연구결과는없고질환의경과를연장시키고예후를호전시키기위해사용하는것도논란이많다. 하지만증상이없더라도성인에서심한비후, 즉심근벽의두께가 35mm 이상인경우와소아나청소년에서매우 증상이있는경우심근확장기를길게하고심근허혈을감소시킬수있는약물요법을시행하는데, 운동시호흡곤란이나유출로폐쇄가있는경우베타차단제를, 흉통이주증상이거나유츌로폐쇄가없는경우칼슘길항제를선호한다. 14 Cardiovascular Update 1) 약물치료약물요법에는베타차단제가있는데, 이는심박수를감소시켜서심근확장기를연장시키고심실충만을증가시켜며운동시와같이교감신경긴장도가증가되어있을때심근산소요구량과유출로경사를효과적으로감소시킬수있다. 칼슘길항제로 verapamil도심실충만을향상시키며심근허혈을감소시킨다. Nifedipine이나 diltiazem은이들약물의혈관확장효과로인해유출로폐쇄가있는환자에서는주의해서사용해야한다. 항부정맥제인 disopyramide는심근수축력을감소시켜서유출경사를감소시키고증상을호전시키나, 이러한혈역학적그리고임상적인효과는시간이경과하면감소한다고알려져있다. 또한방실결절전도시간을감소시켜서심방세동시에심박동수를증가시킬수있기때문에베타차단제를추가사용하는것이권유된다. 어떤약물이더효과적이냐에대해명확히밝혀진바는없으나어떤저자들은운동시호흡곤란이나유출로폐쇄가있는경우베타차단제를선호하고, 흉통이주증상이 심한유출로폐쇄가있는경우에는약물치료가혈역학적부담을호전시키고임상경과를호전시킬목표로사용할수있다. 심방세동이비후성심근증에서흔히동반되는부정맥이고, 혈전증, 심부전과급사의위험을증가시킬수있다. 발작성심방세동의경우심실충만기를감소시키고심박축량을감소시킬수있고심방세동예방을위해 amiodarone을사용할수있다. 심박동수가증가된경우베타차단제나 verapamil을사용할수있다. 심방세동이반복되거나만성심방세동인경우혈전증을예방하기위해서항응고요법을시행해야한다. 확장성심근증이진행되는경우에는심부전치료의주된약물인 ACE 억제제, 이뇨제와디곡신을사용하고이에효과가없는경우심장이식을고려할수있다. 2) 수술적치료 (Surgical mymectomy/myotomy) 유출로폐쇄감소와증상감소를위해수술치료를고려할수있다. 이는매우심한유출로
매우심한유출로폐쇄와심부전증상이있는경우유출로폐쇄감소와증상감소를위해수술치료를고려하는데, 기저중격의심근일부를제거하는근절개술-근부분절제술이주된수술법이다. 폐쇄, 즉 50mmHg 이상의압력차가있고심한심부전증상이있는환자에선택적으로시행될수있다. 수술의방법은기저중격의심근일부를제거하는것 ( 근절개술-근부분절제술 ) 이주된수술법이다. 승모판탈출증같은승모판자체의질환으로심한승모판폐쇄부전이있거나유두근이전승모판소엽에비정상적으로삽입되어있거나심중격비후가심하지않아서수술후중격결손의발생위험이높거나부적절한혈역학적효과가기대되는경우승모판치환술을동시에시행할수있다. 승모판소엽이신장된경우는승모판성형술을시행해볼수있다. 수술을시행하면 90% 이상의환자에서기저유출경사를감소시키고 70% 의환자에서증상호전을기대할수있으며, 수술사망률은적게는 2%, 많게는 10% 이상으로보고된다. 수술이생존율향상에미치는영향은밝혀진바없다. 또한수술적근부분절제술은경험이매우필요한수술이며수술사망률이 5-10% 에이르는수술이다. 3) 비수술적치료 (Nonoperative treatment as Alternatives to surgical myectomy) 수술적근부분절제술은수술사망률이 5-10% 에이르며경험이매우필요한수술이다. 따라서약물치료에도계속증상이있는환자로좌심실유출로 (LVOT) 폐쇄가 30mmHg 이상인경우수술적인방법을대체하기위하여다음의방법들이고안되었다. (1) Dual chamber 심장박동기수술적근부분절제술후 LVOT 폐쇄가많이없어졌던예와남아있던예를비교시 ECG상좌각차단양식이많이보인다는것에서착안된것이심장박동기치료이다. 우심실의심첨에서 심실조율을시도시심전도상에는 LBBB 형태로나타나는데, 이는정상적인심실의활성화시와는다른서열을갖기때문이다. 즉좌심실의유출로해당하는중격부위가정상심실활성화시는초기에활성화되나, 우심실의심첨에서조율시는늦게활성화되게된다. 이러한서열의차이가비후성심근증환자에서 LVOT 폐쇄정도를줄여주게된다. 현재까지 dual chamber 조율 (DDD 조율 ) 에대한여러연구결과가발표되었다. 이들중대표적인 2 가지연구에대하여소개하기도하겠다. 1994 년 Circulation에미국보건연구원 (NIH) 에있는 Faranazapir 등은약물치료에도증상이계속되는 84명의비후성심근증환자에서 DDD 조율치료의결과를보고하였다. 평균 2.3년 ( 최대 3.5년 ) 을추적관찰하였다. 84명의환자중 DDD 심장박동기치료시 48(65%) 명에서는증상이완전히없어졌고, 20(27%) 명에서는현저히감소되어 92% 에서효과가있었다. 50명의환자에서는평균 3개월과 16개월뒤에심도자술을실시하여 LVOT 폐쇄의호전여부를측정하였는데, DDD 심장박동기시술전 LVOT 폐쇄가 100±47mmHg 였으나, 3개월후에는 41±36mmHg로감소하였고, 16개월뒤에는 29±34mmHg로감소하였다. 또 48명에서심초음파검사시 11명 (23%) 에선심실중격의두께가 4-17mm정도줄어들었다. 이논문에서 Fananazapir 등은약물치료에반응하지않는비후성심근증환자에서 DDD 심장박동기치료는 90% 의환자에서증상의현저한개선이있으며, LVOT 폐쇄를뚜렷이감소시킬수있는치료라고결론을지었다. 그러나 1997년 Journal of American College of Cardiology에서 Mayo Clinic의 Nishimura 등은비후성심근증환자에서 DDD 심장박동기치료가정말로도움이되는 Cardiovascular Update 15
SECTION TOPIC 1 약물치료에반응하지않는환자에서 DDD 심장박동기치료는 90% 의환자에서증상의현저한개선및 LVOT 폐쇄를뚜렷이감소시킬수있다는연구결과가보고되어있으며, 반면 DDD 조율치료후증상의개선은 placebo 효과가관여하고또반복되는운동시험에대한훈련효과가관여할것이라는주장도있다. 16 Cardiovascular Update 지를알기위하여 prospective controlled crossover study를시행하였다. Nishimura 등은 DDD 심장박동기의효과를비교하기위한대조군으로심장박동기를시술받지않은환자들을선택하는것은잘못된선택이므로 DDD 심장박동기시술후조율방식을 AAI backup 방식을조정해준자가조절을대조군으로하였다. 이는심장박동기를시술했다는것만으로도환자들은증상의개선을느낄수있기때문이다. 19명의환자에서 baseline period를거쳐 DDD 심장박동기를시술한후무작위로 DDD 조율방식-AAI backup 방식과 AAI backup 방식-DDD 조율방식의두그룹으로나누어서각시기에서의운동능력, 증상개선정도와 LVOT 폐쇄를측정하였다. LVOT 폐쇄는 DDD 조율방식시확실히감소하나 AAI backup에선감소가없었다. 그러나놀랍게도삶의질점수와운동지속시간은두조율방식간에차이없이다개선되었고, 객관적인증상의개선도 DDD 조율방식시 63% 에서, AAI backup 조율시 42% 에서나타나양군에서차이가없었다. 결론적으로 Nishimura 등은 DDD 조율치료후증상의개선은 placebo 효과가관여하고또반복되는운동시험에대한훈련효과가관여할것으로보았다. DDD 조율치료는아직까지효과나장기간의생존율개선등에대한대규모의전향적인연구가없는상태이고, 또 DDD 심장박동기시술후혈역학적으로가장효과있는방실간격을정하기가쉽지않은문제점들이있다. (2) 비수술적중격절제 1995년영국의 Sigwart등은약물치료에도계속증상이있는비후성심근증환자 3명에서 100% 에탄올을이용하여비후된심실중격에분포하는중격분지를폐쇄시킴으로써 LVOT obstruction이현격히감소되고증상이호전되었음을 Lancet에보고하였다. Sigwart 등은비후된심실중격을지지하는중격분지풍선도자를사용하여일시적으로폐쇄시비후된심실중격이허혈로인하여수축이없어지면서 LVOT 폐쇄가감소한다는데착안하여이전부터심근의괴사를만들기위하여사용되어왔던 100% 에탄올을중격분지에주입하여화학적절제를만드는방법을고안하였다. 현재까지의보고를보면중격절제를하게되면 LVOT의압력차가 80% 이상의환자에서절반이하로감소하며 1년이상추적관찰시 LVOT의압력차는절반정도에서는지속적으로감소하고증상의지속적인호전이관찰되었다. 합병증으로는 His-Purkinje system의손상으로인한완전방실차단이올수있고보고자에따라서는 10-20% 에서는영구인공심장박동기가필요하였다. 심실중격의손상으로인한심실부정맥은추적관찰시문제가되지는않았다. 약물치료에반응이적은비후성심근증환자에서알코올을이용한관상동맥경유중격절제는적어도 80% 이상에서좌심실유출로 (LVOT) 의압력차를확실히줄여주는새로운방법이다. 이제 1년정도의경과관찰결과가보고되고있는새로운방법이나현재까지의보고로보면결과는매우만족할만하다. 물론보고자에따라서는 10-20% 에서영구인공심장박동기를시술받게되나사실이들환자들에서관상동맥경유알코올중격절제를시행하지않았다면비수술적처치는 DDD 조율치료밖에는없었을것이다. 아직까지장기간추적관찰시효과나부작용에대한보고가없고또다른치료방법인 DDD 조율치료와수술적근부분절제술의전향적인비교연구가없는실정이나관상동맥경유중격절제는앞으로새로운치료법으로자리를잡아갈것으로기대되고있다.
그림 1. The principal clinical presentations of hypertrophic cardiomyopathy and corresponding treatment strategies. (Modified from Spirito P, Seidman C, McKenna W, et al: The management of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 336;775. 1997. 약물치료에반응이적은비후성심근증환자에서알코올을이용한관상동맥경유중격절제는적어도 80% 이상에서좌심실유출로의압력차를확실히줄여주는새로운방법이다. 4) 치료방침비후성심근증환자의치료는증상의유무와급사의위험도에따라개개인의맞는치료를선택하는것이중요하다 ( 그림 1). 참고문헌 1. Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hypertrophic cardiomyopathy: clinical spectrum and treatment. Circulation 1995;92:1680-1692. 2. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The management of hypertrophic cardiopathy. N Eng J Med 1997;336(11): 775-785. 3. Marian AJ, Roberts R. Recent advances in the molecular genetics of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995;92:1336-1347. 4. Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabo P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. 5. Maron BJ, Shen WK, Link MS, Epstein AE, Almquist AK, Daubert JP, Bardy GH, Favale S, Rea RF, Boriani G, Estes III M, Spirito P. Efficacy of implantable cardioverterdefirillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Eng J Med 2000;342(6): 365-373. 6. Fananapazir L, McAreavey D. Therapeutic options in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy and severe drug-refractory symptoms. J Am Coll Card 1998;31:259-264. 7. Fananazapir L, Epstein ND, Curiel RV, Panza JA, Tripodi D, McAreavey D. Longterm results of dual-chamber(ddd) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy; evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. 8. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, Ilstrup DM, Larson DR, Hayes SN, Allison TG, Tajik AJ. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Coll Cardiol 1997;29: 435-441. 9. Knight C, Kurbgaan AS, Seggewiss H, Henein M, Gunning M, Harrington D, Fassbender D, Gleichmann U, Sigwart U. Cardiovascular Update 17
SECTION TOPIC 1 Nonsurgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy; outcome in the first series of patients. Circulation 1997;95: 2075-2081. 10. Seggeqiss H, Gleichmann U, Faber L, Fassbender D, Schmidt HK, Strick S. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute results and 3- months follow-up in 25 patients. J Am Coll Card 1998;31:252-258. 증례 1 25세남자가노작성호흡곤란을주소로입원하였다. 환자는수년전부터증상을느꼈으며, 최근 6 개월전부터는 NYHA functional class III 정도의호흡곤란을느꼈다. 환자는 3년전호흡곤란으로검사시비후성심근증을발견하였고현재까지 atenolol 50mg/day, verapamil 180mg/day로복용중이다. 환자는수차례의실신이있었고, 특히운동시에잘나타났다. 입원당시혈압은 100/80mmHg, 맥박수분당 55회였다. 입원후시행한 Holter monitoring에서는 7 beats의 nonsustained ventricular tachycardia가 2 회발견되었다. 가족력상급사의병력은없었다. 심초음파상심실중격의두께는확장기시에 32mm였고, 좌심실유출로의압력차는최대 110mmHg였다. 운동검사시최대운동시혈압이 40mmHg 정도감소하면서환자는현기증을호소하였다. 입원후시행한심도자검사소견이다 ( 그림 1-1). 그림 1-1. Simultaneous pressure tracing at ascending aorta and left ventricular apex during catheterization 문제 1. 이환자에서나쁜예후를시사하는것 ( 들 ) 은? 1 NYHA III의노작성호흡곤란 2 Nonsustained ventricular tachycardia on Holter monitoring 3 심실중격두께가 32mm 18 Cardiovascular Update
4 최대운동시혈압의감소 5 반복되는실신 6 좌심실유출로압력차가 100mmHg 답 ) 3, 4, 5 비후성심근증에서나쁜예후를시사하는소견들은다음과같다. 1) 가족력에급사의가족력이있는젊은환자 2) 심정지후에소생된병력 3) Sustained ventricular tachycardia 4) 심실중격의비후가 30mmHg 이상 5) 운동중비정상적인혈압반응 6) High risk mutation(troponin-t mutation 등 ) 문제 2. 이환자에서앞으로치료로옳다고생각되는것은? 가. DDD pacemaker를고려한다. 나. Surgical mymectomy를고려한다. 다. Nonsurgical septal ablation을고려한다. 라. Verapamil 용량을증가시킨다. 1가, 나, 다 2가, 다 3나, 라 4라 5가, 나, 다, 라환자는충분한약물치료에도증상이조절되지않으므로비약물치료의적응증이된다. 이환자는본원에서 alcohol을이용한 septal ablation을받았고, 현재합병증없이 NYHA functional II로지내고있다. 약물은 atenolol만을사용하고있다. 시술후심도자소견은그림 1-2와같다. 그림 1-2. Pressure tracing after transcoronary septal ablation. Pressure gradient at rest decreased to less than 10mmHg and during PVC to 40mmHg. Cardiovascular Update 19
SECTION TOPIC 2 증례 2 42 세남자가 1 년전부터나타난운동시흉통을주소로내원하였다. 환자는고혈압의병력은없었 고, 내원시혈압은 120/80mmHg 였고, 신체검사상특이소견은없었다. 외래에서시행한심전도 ( 그림 2-1) 와심초음파 ( 그림 2-2) 소견이다. 그림 2-1. 내원당시심전도소견 그림 2-2. 내원당시심초음파소견 : A. Systole B. Diastole 문제 1. 이환자에서가장올바른진단은? 답 ) Apical hypertrophic cardiomyopathy Apical HCMP는동양에서많은 type으로일본에서는전체 HCMP의 20% 이상을차지하고있다. 심전도상전흉부전극 (precordial lead) 에서 deep(giant) T-wave 역위가특징적인소견이며, 심초음파상 apex의심근비후로인하여확장기시스페이드모양을나타내는것이특징적인소견이다. 다른형태의 HCMP와는달리좋은예후를보이며따라서특별한치료는필요없다. 단심근비후로인하여운동시흉통등의증상이나타나면칼슘차단제, 베타차단제등을사용할수있다 20 Cardiovascular Update
확장성심근증 노영무고려의대순환기내과 확장성심근증은심실의확장과수축기능의저하가특징이고주로심부전의증상을나타내는심근질환으로, 심실의확장은있으나증상이없는예도적지않으며예후도다나쁘지않다는것이밝혀졌다. 확장성심근증은심실의확장과수축기능의저하가특징이며, 주로심부전의증상을나타내는심근질환이다. 1980년이전에 는심부전이있는환자들을주로보아왔기때 문에이질환을울혈성심근증이라하였고, 또 한심부전으로사망하는예가많아예후가다 나쁜것으로여겼었다. 그러나이면성심초음 파도가보편화된 1980 년대에와서심실의확 장은있으나증상이없는예도적지않아울혈 성심근증대신확장성심근증으로부르게되었 고, 예후도다나쁘지않다는것이밝혀졌다. 우리나라에서이질환의유병율이나발생빈도 는정확히알수없어유병율과연관된중요성 은말하기어렵다. 최근일본의일차성확장성 심근증의유병율은인구 10 만명당 14.0 명, 10 만명당 1 년간발병율이 3.58 명, 미국은 10 만 명당발병율 5~8 명이며이차성까지포함하면 유병율은더높다. 심부전환자의상당수가확 장성심근증이고심장이식의주된대상이이 질환인점을보면확장성심근증이임상적으로 매우관심을가져야할질환임을알수있다. 1. 원인 확장성심근증은원인불명의일차성심근증과 특정한원인에의한이차성심근증으로나눈 다. 이차성심근증은원인을제거하면어느정 도진행이억제되고회복도가능하다는점에서 구별되어야겠지만, 심근증은일차성, 이차성 여부에관계없이심근손상의정도가모든증상 과임상경과를결정짓는요소이기때문에이같은원인적분류는임상적측면에서보면별의미가없다. 일차성확장성심근증의원인은불명확하지만이질환의발병에관여하고있다고거론되는가설또는원인으로여겨지는증거들이나타나고있다. 즉, 유전요인, 감염, 면역체계의이상, 면역반응등이심근손상요인으로작용하여최종적으로심근증을일으키는데기여한다고보고있다 ( 그림 1). 1) 유전적요인 : 일부심근증에서가족성발병, 유전적소인 ( 체성우성유전, 유전자의발견등 ) 에의한심근의기능이상과심장의확장, 그리고임상증상의발현은이질환이유전적요인에의한것임을제시하는근거가된다. 그러나유전적요인에노출된같은세대일지라도심근손상을악화시킬수있는다른이차적요인에노출되는정도에차이가있기때문에증상의발현정도는다르게나타날수있다. 2) 심근염 : 바이러스성심근염중전격적인것은심한심부전을일으켜생명을위태롭게한다. 이같은심근염에서때로는심근기능이회복되지않고확장성심근증처럼남아있어심근염이심근증의원인이란증거가된다. 그러나모든심근염이이처럼전격적인것은아니다. 불현성또는경미한확장성심근증의임상상을나타내는예에서는심근조직검사소견, 바이러스항체의발견 (viral specific RNA Cardiovascular Update 21
SECTION TOPIC 2 유전적요인 MHC* 면역체계이상 바이러스감염 DNA 변이 T 세포기능장애자가항체 면역반응작용 (?) 심근염 유전자변형산물 심근기능장애 바이러스감염 확장성심근증 * MHC: myosin heavy chain 그림 1. 확장성심근증의발병가설 확장성심근증의원인으로는유전적요인, 심근염, 면역체계의이상에따른자가변역, 항염증성 cytokines, 교감신경계이상및기타재관류손상이나세포조사등이알려져있다. 22 Cardiovascular Update sequences, 바이러스입자 ) 등이바이러스가심근증의원인일가능성을제시하는소견이다. 그러나심근증환자에서보는이같은심근내바이러스입자도심근증발병후에생긴것일수도있어이같은경우바이러스성심근염이심근증의원인이아닐수도있다. 그러나최근 PCR로 virus(coxsackie virus 등주로 adenovirus, CMV 등 ) 의감염상태는심근염환자에서 38%, 심근증환자에서 20% 가발견되어 virus 감염이심근증의원인중의하나임이밝혀지고있다. 3) 자가면역 : 체액성또는세포성면역조절활동이심근증의발병과관련이있다는소견들이적지않다. 항심근항체 (antimyocardial antibody) 는심근내의베타수용체, myosin heavy chain, mitochondrial protein, muscarine 수용체같은항원과결합하여심근에손상을줄수있다는증거가있으며, 또한이항체를제거함으로서심근증환자의증상을단기간이나마호전시킬수있다는것은모두이자가면역항체가심근손상과관계가있음을제시하는소견이다. 그외 HLA Class II 항원, T Cell의이상 (cytotoxic T cell, natural killer cell 등 ) 등이심근손상과의관련도꾸준히제기되고있다. 4) 항염증성 cytokines(proinflammatory cytokines): TNF-α또는 TNF-αconverting enzyme 같은물질이확장성심근증에서발현되고심근수축기능을억제하는역할을하는것이밝혀지고있다. 다만이같은 cytokines이어떤요인에의해서발현되는지또는이것이발병요인인지악화요인인지아직밝혀져야할점이있다. 5) 교감신경계이상 : 교감신경계가확장성심근증을일으킬수있을것으로보는근거는몇가지가있다. 베타수용체의감수성증가로확장성심근증을일으킬수있는점과항베타수용체자가항체 (anti-β-adrenoceptor autoantibody) 가생성된경우에는세포막에있는베타수용체의밀도가감소되며, 이는 G-protein system을억제하는효과를나타내어심근수축에관여하는신호전달경로를억제하여심근수축에장애를일으키게되고, 이같은요인이확장성심근증
을일으키는것으로보고있다. 양상이다양하다. 가장흔한증상은심부전에의한증상이다. 초 6) 기타거론되는원인들 : (1) 심근허혈과재관류손상 : 미세관동맥혈관의기능이상, 외피관동맥의연축등으로심근허혈과재관류손상이누적되면심근증이올수있다고보고있다. (2) 세포고사 (apoptosis): 심부전환자와심근증환자에서일부세포고사의소견이보인다. (3) Nitric oxide(no): NO synthase의억제등으로 NO가부족하면심근기능이낮아질수있다. 기심부전의증상으로피로감이나탈력감이오고진행되면호흡곤란이온다. 일단호흡곤란의증상이나오면좌심실기능은점차악화되는경향이있다. 우심부전으로전신부종또는간부종까지나타나면예후는더불량하다. 흉통을호소하기도하며, 이는동반된관동맥질환이나미세혈관기능부전에따른심근허혈때문이다. 각종부정맥과심장차단에의한증상도나타난다. 심실기외수축, 심방세동등에의한심계항 진과심부전의악화소견이나오며, 심실빈맥이 2. 병리학적특징소견 나심실세동에의한급사도온다. 좌심실내혈전형성과이로인한전신색전증이 확장성심근증은진행정도에따라증상이없는예에서부터심한심부전, 부정맥, 심실내혈전에서오는전신색전증및급사에이르는예까지임상양상이다양하다. 1) 육안적소견 : 말그대로확장성심근증의육안적특징은심장의확장이다. 심실이주로확장되지만심방의확장도온다. 심실확장이진행되면심실벽은대개얇아진다. 심실확장에따른심실벽의긴장의증가를보상하기위해심실벽이두꺼워질수도있지만 (Laplace law), 심근의손상때문에이같은비후는흔하지않다. 2) 현미경적소견 : 확장성심근증의현미경적소견의특징은간질성또는혈관주위섬유화병변과다양한심근세포의손상의소견이다. 특히심근세포의손상은국소적괴사, 심근세포크기의차이와심근세포의절단, 세포간격의증가등을나타내며, 이같은소견은병의정도에따라차이가있다. 3. 임상증상 오기도한다. 이는심근수축기능이나쁠수록잘오며, 뇌색전에의한뇌경색, 관동맥색전에의한심근경색등이오기도한다. 4. 진찰소견대부분진찰소견은심박출량저하에따른소견이다. 수축기혈압이낮아지고이에따라맥압이좁아지며교대맥 (pulsus alternans) 이나타나기도한다. 심음은저하되고제 3심음, 제 4심음이흔히나타난다. 심실확장이심해지면승모판륜 (mitral annulus) 이커지고유두근의부전으로수축기에승모판이완전히교합되지못하여승모판역류가생기고, 이에따라수축기심잡음이들리게된다. 우심실확장과폐동맥압의증가는삼첨판역류를일으켜수축기심잡음이나타난다. 이질환은진행정도에따라증상이없는예에 서부터심한심부전, 부정맥, 심실내혈전에서 오는전신색전증, 급사에이르는예까지임상 5. 진단과검사소견 확장성심근증의진단은원인적진단을추구하 Cardiovascular Update 23
SECTION TOPIC 2 기보다원인질환을배제하는것이현실적이어서임상상과심초음파도검사로하게된다. 따라서확장성심근증에따른부수적인문제, 즉흉통이나복잡한부정맥이없다면침습적검사는필요없다. - 관상동맥조영술 : 흉통이나심근허혈의소견이있을때이를확인하기위하여시행한다. 특히일차성심근증에합병된동면심근 ( 관동맥혈류의감소로심근손상없이심근수축만저하된상태 ) 의의심이있으면관상혈관재개술의 시행을위해이검사를시행한다. 1 ) 심초음파도 : 이면성심초음파도와 Doppler 검사법으로진단뿐만아니라좌심실의기능, 승모판또는삼첨판역류, 심실내혈전, 심낭삼출액등심실의기능과구조적인문제점은물론치료경과를보는데도매우유용한검사법이다. 6. 치료일차성확장성심근증의원인이밝혀지지않았기때문에원인적인치료가불가능하다. 따라서증상에따른대증요법만하게된다. 그러나 임상경과가다양하여치료에대한효과역시 2) 흉부 X- 선검사 : 심장음영확대와그모 다양하다. 습, 그리고임상상을함께검토하여확장성심 확장성심근증의원인이밝혀지지않았기때문에치료는증상에따른대증요법만하게되는데, 궁극적으로심장기능의회복과유지를위한심부전의치료, 부정맥의치료, 심실내혈전과전신색전의예방을위한항응고제사용등이고려되며, 수술법으로는심장이식술이효과가증명된방법이다. 근증을진단하는데유용하다. 또한폐울혈, 폐부종, 늑막삼출등을평가할수있어심근증의선별검사와임상경과를쉽게추적할수있는효과적인방법이다. 3) 심전도 : 심전도는확장성심근증의진단에특이한검사는아니다. 그러나확장성심근증에동반된빈맥, 서맥, 부정맥, 각종차단, 심근허혈의소견유무등을색출하고추적하는데좋은방법이다. 특히급사와연관된각종심실성빈맥의색출은이방법과 24시간활동심전도검사가유용하다. 1) 심부전의치료 : 궁극적으로심장기능의회복과이를유지하는데있다. 각종심부전치료제, 즉이뇨제, 심근수축촉진제등을사용하는것은기본이지만심부전시활성화되는 reninangiotension system이나교감신경활성화를억제하여심근손상을방지하기위해 ACE 억제제와베타차단제, 그리고 aldosterone 억제제인 spironolactone의사용은거의필수적이다. 다만베타차단제의사용시에는심부전의악화를막기위해소량에서시작하여필요용량까지증량해야한다. 확장성심근증에의한심부전에서심방세동이나빈맥이없다면 digitalis 제제같은제제는효과가크지않다. 24 Cardiovascular Update 4) 기타검사 : - 심도자검사 : 이검사는확장성심근증의진단을위한검사방법은아니지만좌심내에압력, 폐동맥쐐기압또는폐동맥압의측정이필요한경우시행할수있다. - 심근생검 : 심근증의원인적진단이필요한경우에할수있다. 2) 부정맥치료 : 확장성심근증에서치사성부정맥이적지않고때로는빈맥이나서맥으로심박출량이크게영향을받게되므로이에대한치료가필요하다. 항부정맥제사용에대한연구결과는대체로긍정적이지못하다. 즉, 증상이있는부정맥에서항부정맥제를사용해도급사를예방하거나생
존을연장한다는증거가빈약하다. 반면약제의독성과향부정맥효과 (pro-arrhythmic effect) 를무시할수없고, 또한전기생리검사로고위험군의색출에도한계가있어약제의사용에제한점이되고있다. 그러나빈맥성심방세동이있으면 digitalis 제제를사용하게되며, amiodarone 같은약제로제세동을시도하지만효과가적다. 증상이있는심실성빈맥과부정맥, 이유가밝혀지지않는실신이있는경우에는 ICD의삽입이권장되고있다. 막대치술을시행하여효과를볼수있으나심근기능의호전을기대하기어렵다. Latissimus dorsi 근육으로심장을싸서이를수축시켜심실기능을향상시키는심근성형술이나, 확장된좌심실근육의일부를절제하여좌심실확장을줄여서심실기능의호전을시도하는 Batista 수술은일부에서효과가보고되고있으나거의사용되지않는다. (3) 성장호르몬요법 : 성장호르몬을투여함으로서 insulin-like growth factor가형성되 어심근성장을기대하는요법이나장기적인효 확장성심근증의자연경과는다양한데, 대개증상이심한환자를대하는경우가많아예후가모두나쁜것으로보고있지만증상이거의없거나경미한예에서는예후가다나쁜것은아니며, 그러나일단심부전의증상이보이면점진적으로병이진행되고악화되어사망하는예가적지않다. 3) 항응고제 : 심실내혈전과전신색전의예방을위해항응고제사용이고려된다. 그러나심장에혈전이없는예에서장기간항응고제를사용하는데대해서는아직견해가일치되지못하고있다. 다만심방세동, 심실이나심방에혈전, 뇌경색의병력이있는경우에는항응고제를사용한다. 4) 기타치료법 : (1) Cardiac resynchronization therapy: Dual chamber 조율등으로방실전도이상이없는경우에좌심실수축의 sequence를변경하여승모판역류를감소시키면증상과혈류역학적소견이호전되는것이보고되고있다. 특히 QRS 간격이넓어져서심실내전도속도가느린경우와심방심실간의전기-기계적작동시간이불일치하는경우등에서조율로이를조정하면효과가있다고하지만이시술의장기효과에대한연구가더필요하다. (2) 수술요법 : 가장증명된수술법은심장이식술이다. 최근에는 5년생존율이 75% 를넘고있다. 심장이식은기술적인문제보다는장기제공의한계가문제가되고있다. 승모판역류가심한경우에판륜성형술이나판 과는미지수이다. 필자도말기심부전환자 3 례를대상으로한경험에서보면임상경과 (NYHA IV II) 가매우좋아일상생활을제한받지않았으나급사한 1례, 일시적인증상의호전은있었으나유지되지못하고사망한 2례를경험한바있으며지금까지보고로보아말기환자에서장기적인효과는부정적이다. (4) 좌심실보조장치 : 말기심부전환자에서심실내보조장치로심실기능을호전시켜생명연장과임상적호전이보고되고있다. 아직심장이식술의연계적치료에서만이시술이인정되고있다. 7. 자연경과와예후확장성심근증의자연경과는다양하다. 대개증상이심한환자를대하는경우가많아심근증의예후가모두나쁜것으로보고있지만, 증상이거의없거나경미한예에서는예후가다나쁜것은아니다. 그러나일단심부전이발생하면점진적으로병이진행되고악화되는예가적지않다. 외국의보고에의하면심부전의증상이나타난예에서는 25% 정도가 1년내사망하고, 50% 는 5년내사망하며, 나머지 25% 정도는치료 Cardiovascular Update 25
SECTION TOPIC 2 로현상을유지하거나호전되기도한다. 나쁜예후를결정하는데중요한요소는고령, 좌심실확장정도, 심부전의정도, 운동능력의감소, 우심실확장, 심근생검소견상심근괴사소견과심근섬유절단이나소실과혈중 Troponin T가 0.02mg/ml 이상지속되는것등의소견이다. 참고문헌 1. Miura K, Nakagawa H, Mirokawa Y, Sasayama S, Matsumori A, Ohno Y, Tamakoshi A, Kawamura T, Inaba Y: Epidemiology of idiopathic cardiomyopathy in Japan: result from a nationwide survey. Heart 2002;87:126. 2. Dec GW, Fuster V: Idiopathic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1994;331: 1564. 3. Braunwald E, Zipes DP, Libby P: Heart Disease, 6th Edition, WB Saunders 2001. pp:1754-1758. 4. Brown CA, O Connell JB: Myocarditis and idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Med 1995;99:309. 5. Martino TA, Liu P, Sole MJ: Virial infection and the pathogenesis of dilated cardiomyopathy. Circ Res 1994;74:182. 6. Limas CJ: Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy: A pathogenetic role? Circulation 1997;95:1979. 7. Satoh M, Nakamura M, Saito H, et al: Tumor necrosis-alpha-converting enzyme and tumor necrosis-alpha in human dilated cardiomyopathy. Circulation 1999;99:3260. 8. Li YY, Chen D, Watkins SC, Feldman AM, et al: Mitochondrial abnormalities in tumor necrosis factor-α-induced heart failure are asociated with impaired DNA repair activity. Circulation 2001;104:2492. 9. Packer M, Coats AJS, Fowller MB, et al: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 334:1651. 10. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM: β- blocker therapy in heart failure. Scientific review. JAMA 2002;287:883. 증 례 54세남자가 11년전에확장성심근증에의한심부전으로치료받다가점차악화되어본원에내원하였다. 내원당시호흡곤란 (NYHA Class III/IV) 과심계항진이심하였다. 환자는 6년전숨이차서지역병원에가진찰을받은결과확장성심근증에의한심부전으로진단받고치료를받아왔으나호흡곤란이점차악화되었고계속약물치료를받았으나호전이없었다. 내원당시환자는얼굴이창백하고급성병색을나타내면서심한호흡곤란으로불안한상태를보였다. 과거력상특기사항이없었으며흡연력은있었으나음주력은없었다. 가족력상동생이확장성심근증과심부전으로 48세에사망하였고아버지도역시확장성심근증과심부전으로 82세에사망한바있었다. 외관 : 급성병색, 심한호흡곤란으로불안한안색이있었으며경동맥의팽창이있었다. 심장청진 : 심음은분당 124회로불규칙하였으며 II/VI도정도의심첨부에심잡음이있었으나 S 3 은없었다. 분당 64회의결맥이있었다. 양측폐에서광범위하게습성나음이있었다. 간은 4횡지촉지되었고압통이있었다. 하지에 1+ 부종이있었다. 혈압 : 90/60 mmhg 흉부 X-선 : C/T ratio 0.69로심한심장확대음영과폐울혈의소견이양측폐에서관찰되었다. 심전도 : 심방세동과빈맥 (HR: 116) 26 Cardiovascular Update
그림 1. 그림 2. 심초음파도 : LVID: 80.4mm/62.0mm IVS/LVPW: 7.0mm/6.2mm Ao/LA: 35mm/50mm EF: 20% PAP: 45mmHg Mitral regurgitation: moderate 문제 1. 이환자는 Digoxin 0.25mg, Lasix 80mg bid 등으로치료하였으나점차악화되어전원된바있다. 이시점에서가장필요한조치는무엇인가? 토론 : 어느정도안정되어있던심부전이점차악화되면심부전의악화요인을찾아보는것이필요하다. 빈맥을유발하는요인이있는지, 호흡기계통의질환이병발되었는지, 식염섭취나기타생활의변화요인등을찾아보고교정하는것이중요하다. 또다른문제는사용하고있는약물이적절한가하는점이다. 따라서이뇨제의증량, 또는추가가필요하다. 이환자에서는심한심부전, 빈맥, 교감신경활성화의소견등이있으므로신속한효과를기대하는이뇨제이외에다른약제의사용이필요할것이다. 문제 2. 그렇다면이환자에서추가로투약해야될약제들은어떤것이있는가? 토론 : ACE 억제제와베타차단제의사용이다. 이환자가처음치료받던당시 (1980년후반 ) 에는심부전에서 renin-angiotensin system(ras) 이나교감신경활성화의중요성이잘알려지지않았다. 따라서그당시에서부터본원에내원하기까지이들약제를사용한바없었다. 그러나지금은 ACE 억제제와베타차단제의투여에대한시도가필요하며이는장기적으로매우중요하다. 이환자는이뇨제를증량하였으나심박수가여전히빠르고결맥 (pulse deficit) 이심하고교감신경계항진의또다른증상인냉한 (cold sweating), 습성피부등이있어베타차단제를우선투여키로하였다. ACE 억제제를동시에또는먼저투여하는문제를검토하였으나혈압이낮아먼저베타차단제 Cardiovascular Update 27
SECTION TOPIC 2 를사용하면서변화를관찰하였다. 문제 3. 베타차단제는심부전을악화시킬수있다. 어떻게사용해야되나? 토론 : 베타차단제는심부전을악화시킬수있기때문에처음사용할때특별한주의가필요하다. 첫째, 소량으로시작하여점차증량해야하며둘째, 처음부터서방정이나지속형제제의사용은부작용발생시를고려하여피해야한다. 이예에서는처음 propranolol 10mg을경구투여하고반응을보았으며심부전의악화가없어매일 10mg씩증량하여 1일 3회로하여심박수가 88/ 분으로감소하고맥박은 68회로증가하였고심부전이호전되고증상이완화되는효과가있음이확인되었다. 문제 4. 심부전에서베타차단제의사용을쉽게결정하기는쉽지않다. 그러나베타차단제의사용으로심근보호, 혈류역학적호전의기전을이해하면사용결정에크게도움이된다. 심부전에서베타차단제사용의이론적근거는? 토론 : 첫째, 불응성심부전이나급성심부전에서의사용이다. 이런경우매우조심스럽게사용해야하지만맥박이매우빠르고피부가냉습하며창백하고식은땀이나면서불안한안색을보이면교감신경활성화가심한것으로볼수있다. 임상적으로이런경우심박수를줄여서심근에너지역학, 확장기연장등으로호전을기대할수있다. 예컨대승모판협착증이나비후성심근증이있는환자에서심방세동과빈맥이발생하면확장기가짧아져심박출량이급격히감소하고이에따라심부전의발생이나악화가오게된다. 이런경우베타차단제로심박수를낮춰주고확장기를연장시켜확장기혈류량을증량시킴으로서크게호전된다. 갑상선기능항진증과심방세동, 빈맥증이있어심부전의호전이안되는경우에도베타차단제로효과를볼수있다. 문제 5. 이환자는 aldactone 50mg 사용으로유방통과유방팽창의부작용이관찰되었다. 중지할 것인가아니면감량할것인가? 토론 : Aldactone 투여시종종볼수있는부작용이남성유방종대와통증이다. Aldactone 의투 여는추가적인이뇨효과도있지만심근손상과섬유화등을촉진하는 spironolactone을억제하는효과로인하여장기간사용함으로서심부전의호전과심근보호효과가있는것이밝혀진바있다. 다만혈중 K의상승, 유방종대와같은부작용이심하면감량하여사용함으로서부작용을줄일수있다. 이환자는 1일 25mg으로감량하여계속효과적으로사용하고있다. 문제 6. 10년후증상은물론심초음파도, 흉부 X-선소견이호전되었다. 더이상좋아지지는않으나급격한악화도없었다. 이같은만성심부전환자에서전환효소 (ACE) 억제제가권장되는이유는? 토론 : 만성심부전이있을때보상기전의일환으로 renin-angiotensin system(ras) 이활성화되어증가된 angiotensin에의해심근이손상되어심부전을악화시키고다시 RAS를활성화시는악순환을하면서생존을단축시킨다. 따라서 ACE 억제제를사용하여이같은악순환고리를끊어줌으로써심근의점진적인손상을막아심부전의악화를저지하거나호전시킬수있기때문이다. ACE 억제제의부작용 ( 주로기침 ) 이있으면안지오텐신수용체차단제 (ARB) 를사용하여도같은 28 Cardiovascular Update
효과를얻을수있다. 결론 : 이환자는표와그림에서보는바와같이치료로심장크기가감소되었고최근 1년간의변화는심장의크기가거의차이가없으며 1991년 C-T ratio 0.69에비해 2001년 2월의 0.64는심장확대의소견이감소된것을보여주고있다. 장기간추적에서도더이상악화가없었으며운동성호흡곤란이 NYHA Class II/IV정도로일상생활에거의지장이없이지내고있어심장확장이심한확장성심근증환자도 digoxin이나이뇨제에추가하여베타차단제와 ACE 억제제를장기간사용함으로서심부전의증상도완화시킴은물론장기간생존하게할수있음을보여주는예이다. 표. 흉부 X-선 (C-T ratio) 심초음파소견 C-T ratio 심초음파소견 NYHA Functional Class 1991 0.69 LVIDD 80.4mm/62.0mm III/IV 1994 0.67 LVIDD 75.4/LVISD 58.5 Ao 36/LA 54 II/III 2000 0.64 LVIDD 76.7/61.3 Ao 37.3/LA61.3 II Cardiovascular Update 29
SECTION TOPIC 3 원인이있는심근증 (Specific Cardiomyopathy) 오병희서울의대순환기내과 원인이있는심근증에는허혈성, 판막성, 고혈압성, 염증성, 독성또는과민성심근증등이있는데대부분확장형심근증의형태를보이며, 그외대사장애나전신질환에의한침윤성심근증등은제한형심근증의양상을보이는경우가많다. 30 Cardiovascular Update 심근증은심근의이상으로인한일련의질환군이며, 크게원인을모르는원발성심근증 (idiopathic cardiomyopathy) 과특정심 장질환이나전신질환에의한특정심근증또는 심근질환 (specific cardiomyopathy or heart muscle diseases) 으로분류한다. 원인이있는 심근증에는허혈성, 판막성, 고혈압성, 염증성, 독성또는과민성심근증등이있는데대부분 확장형심근증의형태를보이며, 그외대사장 애나전신질환에의한침윤성심근증등은제 한형심근증의양상을보이는경우가많다. 원인이있는심근증의임상상은원발성심근증 과마찬가지로심장의구조적형태에따라확 장형, 비후형, 제한형심근증의양상으로나타 나며, 원인질환에의한소견외에심장과관련 된증상이나진찰소견은원발성심근증과구 별이되지않는경우가많다. 일부특정심근증은동반된임상상이나심장의 구조적변화등으로원인질환에대한진단이 가능하나진단이곤란한경우도많으며, 심근 생검이진단에도움이되기도한다. 또한특정 심근증의치료는먼저원인질환의치료가우 선이나원인질환에대한해결이어려운경우 심근증의기능적형태에따른일반적인치료방 침을따른다. 1. 허혈성심근증 (Ischemic cardiomyopathy) 관동맥질환으로인해심한좌심실기능저하가 초래된경우로, 흔히원발성확장형심근증과구별될수없을정도의임상양상을보이는질환으로 1970년 Burch 등이처음기술하였다. 심부전의증상은허혈성심근기능저하와심근의동면 (hibernation), 전반적인심근의섬유화및다발성심근경색및심근경색후심실재성형과정들이단독또는복합적으로작용한결과이며, 일부환자에서는초기에협심증상이주된증상으로나타났다가심부전이진행하면서흉통이없어지는경우가많으며, 처음부터협심증이나심근경색의병력이없이나타나는경우도있어이러한경우원발성확장형심근증과의구별이가장어렵다. 허혈성심근증에서중요한것은좌심부전에의한증상이괴사되었거나섬유화된심근때문인것만아니라가역적인허혈에의한동면심근에의해서발생할수있다는사실로, 관동맥질환환자에서과거심근경색으로설명하기에는곤란한심장기능저하나심부전을동반한경우동면심근에의한것임을의심해보아야한다. 일반적으로허혈성심근증환자에서내과적치료에따른예후는상당히불량하므로허혈심근의재관류법이나필요시심장이식을고려한다. 특히다발성심근경색이나심실성부정맥을동반하거나많은양의동면심근을가진환자의경우특히예후가불량하며, 허혈이호전되면생존가능한많은양의동면심근이있는경우관동맥우회로수술등에의한재관류법은증상을호전시킬수있을뿐아니라예후도개선된다. 따라서허혈성심근증환자치료에중요한
점은잔여생존심근의유무및그정도를평가하여재관류법을통해호전시킬수있는지여부를판단하는것이다. 광범위한심근경색이나심한섬유화로생존심근이별로없는심부전 라서알코올성심근증치료에서가장중요한점은가능하면질병초기에즉각적이고도완전한금주를실시하는것이며, 이를통해심부전증상과징후를개선할수있다. 환자의치료는예후가불량하긴하지만특발성 확장형심근증에서와같이내과적치료와적응 이되는경우심장이식을고려한다. 3. 당뇨병성심근증 (Diabetic cardiomyopathy) 알코올성심근증치료에서가장중요한점은가능하면질병초기에즉각적이고도완전한금주를실시하는것이며, 이를통해심부전증상과징후를개선할수있다. 2. 알코올성심근증 (Alcoholic cardiomyopathy) 만성알코올섭취는비허혈성이차성심근증의주요원인으로알코올이나대사산물의직접적독성효과나만성알코올섭취에동반된 thiamine 결핍과같은영양소결핍및드물지만술에첨가된코발트같은물질에의해심근손상이초래되어발생한다고추정된다. 임상양상은원발성확장형심근증과유사하나알코올섭취를중단하면심근수축기능장애의진행이중지되거나심지어호전되는것이다르다. 10년이상의알코올을복용한 35-55 세남자에서흔히발생하며, 만성음주에따른징후를별로동반하지않는중상류층에서보다흔히발생한다. 임상적인심부전이발생하기전에도심기능의저하가흔히관찰되며, 대부분서서히진행한다. 발작성심방세동이흔하고처음으로나타나는초기증상일수있으며, 심한경우좌심부전또는우심실부전을같이동반하는양심실부전을초래한다. 또진찰및검사소견은일반적인확장형심근증과유사하며, 심방세동을포함한심방성부정맥이흔하다. 심부전의치료는 thiamine과같은영양소공급이필요한점외에는원발성확장형심근증의치료와다를바없으나, 자연경과는환자의음주습관에좌우되므로초기에금주하면심부전을호전시키거나완전히치유할수있다. 따 당뇨병환자는고혈압, 관동맥의죽상경화증및미세혈관질환과같은각각독립적으로심근기능을저해시킬수있는질환들을흔히동반하고있으므로당뇨병자체에의한심장장애의원인, 빈도및그자연경과에대해선많은논란이있어왔다. 그러나 Framingham 연구를포함한여러역학조사에서당뇨병그자체가심부전의위험을증가시킬뿐아니라원발성심근증과도관련이있음이알려지고있으며, 또당뇨병환자에서정상인에비해심박수가빠르고좌심실벽두께와심장무게가증가되어있다는결과들로미루어당뇨병자체가심근에병적변화를초래한다고알려지고있다. 부검에서밝혀진바와같이당뇨병환자의심장에서심근세포가비후되어있으며, 심근섬유가소실되고섬유화가진행되며, PAS물질이침착되어있고혈관주위섬유화가관찰된다. 당뇨병성심근증의기전에대해선아직명확히밝혀지진않으나심근의유순도를저하시키는콜라겐침착과당화산물과관련된변형세포외기질의침착들이심실의확장기능장애를초래하며, 심근세포내칼슘조절이상이심근수축력장애를가져오고, protein kinase C의활성과심장의자율신경장애및유전적이상등이심근증발생에기여하는요소로생각되고있다. 당뇨병성심근증에서심근의변화는심실의확장기능장애를우선적으로초래하므로심실수축기능저하정도에비해호흡곤란이심한것 Cardiovascular Update 31
SECTION TOPIC 3 이특징이다. 당뇨병성심근증의자연경과에대해선아직모르는부분이많으며, 상당환자에서수축기능의큰장애없이확장기능의장애를주로나타내나, 일부에서는수축기능의장애로인한전형적인심부전양상을보인다. 당뇨병환자에서의심기능장애는제 1형당뇨병환자에서도관찰되며, 제 2형당뇨병환자에서관찰되는심근의비후나질량의증가는인슐린저항성과그에따른고인슐린혈증에의한것으로추정되고있으며, 남성에비해여성에서현저하다. 전은 DNA 수복에관여하는효소의기능억제와유리라디칼생성에따른심근세포의손상때문이다. Anthracycline 투여에따른급성독성효과도있지만임상적으로가장관련이있으며심각한것은약물의누적노출에의한만성심근증이며, 체표면적 (m 2 ) 당 550mg 정도의누적용량을사용한경우약 7% 에서심근증이발생한다. 일단심근증이임상적으로나타나면예후는불량하여원발성심근증의예후보다도나쁘다는보고가있다. 약물투여와심부전의발생과의시간간격은약물투여방법에따 라다양하나마지막투여후평균 4 주후에심 4. 과민성또는독성반응에의한심근증 부전이발생한다는보고도있고, 또약물투여 수년후에점진적으로진행하는심실기능저하 약물에의한심근손상과진행하는심근증을보다일찍발견하고예방하기위해심초음파도, 방사성동위원소심실조영술등을이용한심장기능을주기적으로감시하는것이바람직하며, 필요한경우심내막심근생검을시행할수있다. 32 Cardiovascular Update 다양한물질이심근에손상을줄수있으며, 물질에따라급성, 일과성손상과함께심근세포괴사와염증성침윤을동반하는경우도있으며 (arsenicals, lithium), sulfonamide의경우심근세포의괴사없이과민성반응만보이는경우도있다. 그러나일부물질은심근손상을유발한뒤만성적으로진행하여섬유화를초래하고확장형심근증의임상상을보이기도한다. 이러한화학물질이나약물은급성및만성적으로심근의손상과심장기능장애를초래하며, 심장손상의정도는물질에노출된속도와용량에비례하는것이보통이다. 특히다양한항암화학요법제, 특히 anthracyclines(doxorubicin, daunorubicin) 과그계통의약물이심근손상을유발하는것으로잘알려져있으며, 급성손상뿐아니라지발형심근증을유발할수있으므로심근손상유발에관여하는위험인자와이를최소화하는것이중요하다. Anthracycline에의한심근증 Anthracycline이심근증을유발하는주된기 를보이는지발형 anthracycline 심장독성을보이는경우도많다. 따라서약물에의한심근손상과진행하는심근증을보다일찍발견하고예방하기위해심초음파도, 방사성동위원소심실조영술등을이용한심장기능을주기적으로감시하는것이바람직하며, 필요한경우심내막심근생검을시행할수있다. 5. 주산기심근증 (Peripartum cardiomyopathy) 확장형심근증의형태로나타나며좌심실수축기능장애로인한심부전의임상상을보인다. 증상은주로임신말기 (last trimester) 에시작되며주산기초기에진단되는경우가많다. 진단은확장형심근증을일으키는다른원인이없는경우가능하며, 주산기심근증이라고확진할수있는특별한진단법은없다. 따라서임신중이나산후 6개월내에심부전이발생하고심부전을일으킬다른원인이없으며좌심실의수축기능장애가증명되는경우주산기심근증으로진단한다.
급성심부전이있는경우이뇨제, 디곡신, 혈관확장제등으로적극적인치료를하며, hydralzine은임신중에도후부하를감소시키는데안전하게사용할수있다. 또변력제를포함하여다른약제들도사용할수는있으며, 혈전전색증이흔하므로항응고제를사용하기도한다. 주산기심근증의발생빈도는선진국보다는후진국에서높으며, 우리나라에서도경제발전과함께점차감소하는추세이다. 또다산임산부와전자간증이나쌍태아를가졌거나또는 30세이상의임산부에서발생빈도가높으며, 정확한원인은모르지만임신과관련이있고, 다른형태의확장형심근증에비해비교적젊은나이에발생하고상당수의환자에서심장의크기와기능이빠르게회복되며, 다음임신때에좌심실기능저하가반복해서발생하는것이특징적이다. 증상은호흡곤란, 심계항진, 부종, 부정맥등과같은일반적인심부전증상을보이며진찰에서심비대, 제 3 심음이나승모판, 삼첨판폐쇄부전에의한잡음이청진된다. 주산기심근증의임상경과는다양하여 50-60% 의환자에서산후 6개월내에임상상태와심장기능이완전히또는거의완전하게회복되며, 나머지는좌심실기능부전이나심부전이지속되거나더욱진행하여사망하거나심장이식을받는경우도있다. 치료는태아에미치는영향으로전환효소억제제를사용하지않는것외에는일반적인심부전치료와크게다를바없다. 급성심부전이있는경우이뇨제, 디곡신, 혈관확장제등으로적극적인치료를하며, hydralazine은임신중에도후부하를감소시키는데안전하게사용할수있다. 또변력제를포함하여다른약제들도사용할수는있으며, 혈전전색증이흔하므로항응고제를사용하기도한다. 상당수에서호전되나증상이심한경우적극적으로 IABP나좌심실보조장치를사용하고, 장기간호전되지않는경우심장이식도고려한다. 주산기심근증환자에서다시임신하는경우심근증이재발할수있으며, 특히좌심실기능저하가지속되는환자에서재발가능성이높으므로이런경우임신하지않도록권장한다. 6. 심장유전분증 (Cardiac amyloidosis) 심근내로유전분의침윤에의해발생하며제한형심근증의양상을보인다. 가족성으로발생하기도하지만다른질환에이차적으로도발생하며, 임상경과는주로신경학적장애나신장애에의해결정되나심부전이나부정맥으로사망하기도한다. 남자에서호발하며적어도 30-35세이상, 대부분중년이후에발생한다. 임상적으로크게 4가지형태발현되며 (1) 제한형심근증의형태로나타나는것이가장흔하며기좌호흡이나발작성야간호흡곤란등의증상은없으면서말초부종과같은우심부전의소견을주로보이는경우이며, (2) 좌심실의수축기능장애로인한울혈성심부전으로나타나는것으로흔히심부전이계속진행하며치료에잘반응하지않고, (3) 환자의 10% 정도에서기립성저혈압을보이는형태이며, (4) 가장드문경우로는심장박동의형성이나전도에장애를보이는경우로부정맥과그로인한급사를보일수있다. 진찰소견은일반적인제한형심근증의소견과유사하며우심부전의소견을보이는경우가많다. 심부전형태를보이는경우에는흉부사진상심비대의소견이있으나, 제한형심근증의양상을보이는경우심비대의소견이관찰되지않으며심전도상전반적으로낮은전압을보이고심근경색을의심하는소견을보이기도한다. 그외심방세동을포함하여다양한부정맥이나전도장애를동반한다. 심초음파도가심장유전분증진단에가장도움이되는데, 유전분침윤에따라심실벽이두꺼워지며좌심실의수축기능은비교적늦게까지유지된다. 특히유전분침윤에의한과립성광택성조직이특징적이다. 진단은여러비관혈적검사로추정할수있으나확진은복부지방 Cardiovascular Update 33
SECTION TOPIC 3 심장아밀로이드증의치료에는소량의이뇨제나혈관확장제를사용하여, 심방성부정맥이있는경우혈전행성을억제하기위해항응고제를사용한다. 을흡인하여염색하거나복부지방에서음성인경우심내막심근생검을통해확인할수있다. 원인이명확하지않은경우치료방침과예후에중요한아밀로이드증의원인을면역조직화학염색을통해구별할수있다. 치료는일차성인경우 alkylating agent를사용하여호전을보는경우가있지만대체로치료에잘반응하지않는다. 디곡신이 amyloid 원섬유에선택적으로부착되므로디곡신에대해매우예민하고통상용량으로심각한부정맥을초래하는경우가많으므로주의를요한다. 또 nifedipine도 amyloid 원섬유와선택적으로결합하므로칼슘길항제를사용하는경우수축력을감소시켜심부전을악화시킨다. 따라서소량의이뇨제나혈관확장제를사용하며, 부정맥특히심방성부정맥이있는경우혈전의형성을억제하기위해항응고제를사용한다. 중증환자의경우심장이식도시도된바있으나성적이좋지않다. 7. 기타판막의장애, 특히승모판폐쇄부전환자에서의좌심실은낮은후부하상태에있어심근기능이저하되어있긴하나임상적으로심부전증상을보이지않다가수술등으로부하조건이변하는경우나심부전이발생하는경우등판막질환과관련된심근기능저하인판막성심근증이있다. 또당뇨병성심근증외에도다양한내분비이상이나당원저장증, 영양장애나부족으로인한대사성심근증이있으며 Duchenne, Becker-type 그리고근긴장성이영양증같은근육질환, Friedreich 운동실조, Noonan syndrome, 흑점증같은신경근질환에서도심근을침범하여확장형심근증의형태를보인다. 참고문헌 1. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995 World Health Organization / International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841. 2. Burch GE, Giles TD, Colcolough HL. Ischemic cardiomyopathy. Am Heart J 1970;79:291. 3. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al. Quantitative relation between myocardial viability and improvement in heart failure symptoms after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1995;92:3436. 4. Teragaki M, Takeuchi K, Takeda T. Clinical and histologic features of alcohol drinkers with congestive heart failure. Am Heart J 1993;125:808. 5. Fein FS, Sonnenblick EH. Diabetic cardiomyopathy. Cardiovasc Drugs Ther 1994;8:65-73. 6. Shan K, Lincoff AM, Young JB. Anthracycline-induced cardiotoxicity. Ann Intern Med 1996;125:47-58. 7. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and longterm survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-1084. 8. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and reviw. JAMA 2000;283:1183-1188. 34 Cardiovascular Update
증 례 66세여자환자가내원 2주전부터점차심해지는호흡곤란을호소하며내원하였다. 환자는 20년전고혈압과당뇨로진단받고인근병원에서치료받았으며, 약 5년전부터는동네약국에서약만사먹었다. 평소에도일상생활에는지장이없었으나 3층계단을오르면숨이차서심한운동은하지못했다. 내원약 2주전부터기침, 하얀가래, 그리고평소보다적은운동량에호흡곤란이나타났으며, 약 1주전부터는다리가붓기시작하였고, 일상생활을하기힘들었으며, 내원전날밤에는바로누우면숨이차서잠을이루지못했고계속해서호흡곤란이심해서본원응급실로내원하였다. 환자는음주, 흡연의기왕력은없었다. 내원당시숨이차보였고, 호흡수는 32회 / 분, 맥박수는 108회 / 분이었다. 청진상거친호흡음이들렸고, 폐양측하부의호흡음은감소되었다. 또한 S3가심첨부에서청진되었다. 흉부 X선검사 ( 그림 1A) 상심비대와양측늑막삼출이관찰되었고, 심전도상동성빈맥이었으며 lead II, III, avf에서 Q파가관찰되었다. 심부전에의한폐부종진단하에내과적치료를시행하여내원 4일후환자의상태는안정되었고 ( 그림 1B), 심초음파검사에서심기저부를제외하고는전반적으로수축력이감소되어있었으며구혈율은 24% 였다. 그림 1A. 그림 1B. 생존심근여부를평가하기위한심근관류스캔 (MIBI SPECT)( 그림 2A) 결과, 중격및중격전부위와하중격, 심첨부분에서가역적인관류결손이관찰되어생존심근이있는것으로추정하여관동맥조영술후관동맥우회로수술을실시하였다. 관동맥우회로수술후환자는호흡곤란이나흉통을호소하지않으며, 심초음파상좌심실구혈율은 45% 로호전되었고, 심근관류스캔 ( 그림 2B) 에서 Cardiovascular Update 35
SECTION TOPIC 4 도관류결손이관찰되지않았다. 이증례에서와같이허혈성심근증의근본적인치료는잔여생존심근의존재여부를확인하여재관류법으로호전시킬수있는지여부가치료및예후에가장중요한점이며, 잔여생존심근의평가는본증례에서사용한심근관류스캔외에 dobutamine 부하심초음파도및양전자방출단층촬영법 (PET) 이이용될수있다. 그림 2A. 수술전 그림 2B. 수술후 36 Cardiovascular Update
심근염 전은석성균관의대순환기내과 1. 심근염의정의및원인심근염은주로감염에의해유발된염증반응이심근세포, 세포간질, 혈관, 심막등에발생하는것으로정의된다. 심근염의원인은표1에서와같이거의모든감염균주에의해발생하는데이들에의한심근염의발생기전은 1) 감염균주에의한심근세포손상 2) 심근세포에작용하는독소 ( 디프테리아 ) 의생성 3) 감염균주에의해유발된면역학적반응등으로설명하고있 나라에서원인균주에대한역학적조사는아직없다. 원인균주의진단은심근염의특이증상이나증후가없어다른장기에서원인균주를찾으면심근염의원인으로진단할수있다. 병리소견은원인균주, 심근염의경과정도, 균주에의한심근의파괴정도에따라병변의정도가다르고, 심근생검에의한조직검사에서도그원인을규명할수없는경우가많다. 2. 심근염의병리소견및병인기전 심근염은주로감염에의해유발된염증반응이심근세포, 세포간질, 혈관, 심막등에발생하는것인데, 감염균주에의한심근세포손상, 심근세포에작용하는독소의생성, 감염균주에의해유발된면역학적반응등이그발생기전으로알려져있다. 다. 북미의경우엔테로바이러스가가장중요 한원인으로알려져있는데면역글로불린 M 항체의빈도는심근염의경우 33-50% 로보고 된다. 남미에서는크루지트리파노조마에의한 샤가씨병이가장흔한원인으로보고되나우리 표 1. 감염성심근염의원인 1) 병리소견 심근염의병리소견은다양한임상증상만큼이 나다양한소견을보인다. 심근염의육안적소 견은급성인경우부분적인출혈이보이고만 세균 Streptococcal Hemophilus Brucellosis Pneumococcal Tuberculosis Tularemia Meningococcal Salmonellosis Diphtheria Spirocheta Leptospirosis Relapsing fever Lyme disease Syphillis Fungus Asperogillosis Coccidiodomycosis Blastomycosis Candidiasis Crytococcosis 원충 Cysticercosis Schistosomiasis Toxoplasmosis Visceral lava migrans Trypanosomiasis Trichinosis 리케치아 Rocky Mountain spotted fever Q fever Scrub typhus Typhus 바이러스 Adenovirus Arbovirus Coxsackievirus Cytomegalovirus Echovirus Hepatitis Encephalomyocarditis virus Influenza Human immunodeficiency virus Mumps Mycoplasma pneumoniae Poliomyelitis Psittacosis Respiratory syncytial virus Rabies Rubella Rubeola Vaccinia Varicella Variola Yellow fever Cardiovascular Update 37
SECTION TOPIC 4 성심근염에서는심장비대와비후소견을보인다. 심근염의특징적인조직학적소견은심근손상이동반된염증세포의침윤이다. 염증세포들은세균성심근염은다핵성백혈구, 바이러스성심근염은림프구, 과민성심근염은주로호산구들이다. 일반적인조직학적검사만으로는특이적인진단이불가능한경우가많아전자현미경이나면역형광염색등의방법이특정원인균주의규명에사용된다. 의하고, 바이러스감염 1-2주후의면역기전은주로 T 림프구가관여하며, 심장에대한자가항체가실험적또는임상적으로발견된다. 급성바이러스성심근염이확장성심근증으로진행되는병태생리학적기전은초기에는바이러스제거를위한숙주의면역기전으로심근염증이진행되고, 이후심장조직에바이러스가없는상태에서관찰되는지속적인염증반응이다. 바이러스가관련된병리기전은 (1) 바이러스에 의해심근세포가손상되고지속적으로심근세 2) 병인기전실험동물에서의심근염은임상적으로관찰되는심근염의병리소견과유사하여병인기전연구에많이이용된다. 이들실험결과바이러스감염초기의심근의병리학적변화는주로대식세포, 자연살세포등에의한심근세포손상에 포에바이러스가존재하여장기적인심근의기능부전을초래하거나, (2) 바이러스에감염된심근세포와정상심근세포가바이러스에의해유발된세포면역기전또는자가면역반응에의해손상된다고알려져있다. 바이러스감염후심근세포내에서바이러스의 심근염의특징적인조직학적소견은심근손상이동반된염증세포의침윤인데, 세균성심근염은다핵성백혈구, 바이러스성심근염은림프구, 과민성심근염은주로호산구들이그염증세포이다. 그림 1. 콕사키바이러스심근염의조직학적변화. (A, D) 감염 3 일후, 염증세포침윤이나섬유화가거의관찰되지않는다. (B, E) 감염 7 일후, 심한염증반응과섬유화가관찰된다. (C, F) 감염 14 일후, 염증반응은감소하고, 심한섬유화및석회화가관찰된다. 좌심실이확장되고좌심실벽이얇아져있다 (I). (G, H; normal control heart, A-C, G; hematoxylin-eosin stain, D-F, H, I; Masson s Trichrome staining). Magnification: 400(A-C, G), 100 (D-F), 10 (H, I) 38 Cardiovascular Update
단백질합성이시작되면이로인해세포생존에필요한여러단백질의합성이불가능하게되어결국심장의기능부전이생길수있다. 일반적으로 RNA 바이러스는세포내로들어가서증식과정이끝나면감염된세포를파괴시키고세포내에장기적으로존재하지않는다. 그러나, 콕사키바이러스 RNA는배양세포나동물실험또는만성심질환환자의심근에서발견되어장기적으로심장에존재할수있는것으로판명되었다. 따라서심근내에지속적으로존재하는바이러스게놈에의해심근의기능장애가유발되거나바이러스감염이지속되는세포는 으로심근증으로발전하는과정을설명할수있는증거는아직은충분하지않다. 심근증이나심근염에서바이러스에의해유발된면역기전이나자가면역반응에의해감염된심근세포와정상적인심근세포의손상이일어날수있다. 자가면역항체에의한체액성면역반응은질병의상태에따라변화하고, 심장항원에대한자가면역기전은임상적으로질병이호전된후에도지속되는경우가있어체액성면역기전이질병진행과정에서보이는부수적현상인지아니면주된병리기전인지는아직확실하지않다. 바이러스에의해유발된숙주면역반응으로손 콕사키바이러스의경우심근내에지속적으로존재하는바이러스게놈에의해심근의기능장애가유발되거나바이러스감염이지속되는세포는바이러스에의해유발된숙주면역반응으로손상되고섬유조직으로치환되어심근의기능부전을초래할수있다. 상되고섬유조직으로치환되어심근의기능부 전을초래할수있다 ( 그림 1). 그러나, 바이러 스의게놈이실질적으로심근세포의대사과정 과심장의생리적기능에미치는영향을측정 하기어려워바이러스에의한심근염이장기적 무증상 심장선택적바이러스감염 완전치유 심근증 3. 심근염의임상상 1) 증상및증후심근염의임상상은거의증상이없거나미만성심근염에의한치명적인심부전의증상까지다 심한임상증상 수개월간진행 사망또는완전치유 사망또는심장이식 증상 경미한증상 수개월간진행 면역억제제치료 무증상 심근증 심근염재발 그림 2. 심근염의증상과임상경과 Cardiovascular Update 39
SECTION TOPIC 4 바이러스심근염은심근또는심낭삼출액, 대변, 후두분비물, 혈액등에서바이러스를배양하거나각종항체가가 4배이상증가하면진단할수있으나, 심근에서이미바이러스가제거된상태에서임상증상이발현되는경우배양을통해바이러스를증명할수없다. 40 Cardiovascular Update 양한경과를보인다 ( 그림 2). 특히바이러스성심근염의경과는환자의유전적감수성에따라증상이다양하다. 대부분의환자는증상이없으나, 일부에서피로감, 호흡곤란, 심계항진, 심낭염에의한흉통등이있을수있다. 대부분의심근염은급성심부전의경과를보일수있으나, 바이러스심근염이반복되면바이러스에의해유발된면역기전으로심근손상이지속되고심근증으로진행할수도있다. 심근염의비특이적인증상이없는경우에도일시적인심전도변화가관찰되고, 사후부검에서약 1% 정도는심근염이우연히발견된다. 심근뿐아니라심내막이나심외막의병변도병발할수있고, 심근병변에의한심전도의변화는 ST 분절과 T파의변화이다. 흉통과동반된심전도의변화는심근경색과감별하여야한다 2) 진찰검사및검사소견빈맥증, 제 1 심음의감소, 제 4 심음, 분마음등이있을수있고, 일시적인심첨부수축기잡음이들리지만, 이완기잡음은드물다. 심부전이동반된경우심비대가관찰되고폐색전증이나전신색전증이생길수있다. 심전도의일시적인변화로 ST절과 T파의변화가가장흔하다. 심방성또는심실성부정맥, 전도장애가나타나기도한다. 완전방실블럭은일시적인경우가대부분이나심급사의원인이될수있다. 심실내전도장애는심한심근손상이있는경우가많으며예후가나쁘다. 단순흉부촬영에서정상또는심비대소견및폐울혈소견이보일수있다. 심초음파도로는심근기능을평가할수있으나심근염의특이소견은없다. 방사능동위원소스캔은갈리움- 67, 인디움-111 항마이오신항체, 테크니시움 99m-파이로포스페이트등으로심근의염증또는괴사정도를판단할수있다. 3) 진단바이러스심근염은심근또는심낭삼출액, 대변, 후두분비물, 혈액등에서바이러스를배양하거나혈청중화항체, 보체결합항체, 혈구응집억제항체등이 4배이상증가하면진단할수있다. 그러나, 바이러스성심근염의임상증상은심근에서이미바이러스가제거된상태에서발현되는경우배양을통해바이러스를증명할수없고, 항체역가역시증상발현전최고치에이르는경우가있어진단에어려움이있다. 또정상인에서도바이러스특이적면역글로불린 G 항체의역가가높고, 피코르나바이러스의 70여개의바이러스모두심근염을유발할수있어면역글로불린 G를이용한원인균주증명에는어려움이있다. 바이러스특이적면역글로불린 M 항체를이용하면급성기에원인균주를증명할수있는데, 정상인에서 10% 정도의빈도에비해급성심근염에서 33-50% 의높은빈도의바이러스특이적면역글로불린 M 항체가발견된다. 심근조직생검은병리학적소견및심근염의확진에필수적이다. 달라스기준 (Dallas Criteria) 에의한심근염의진단중의심소견또는음성소견을보인경우일정기간경과후반복시행한조직소견에서심근염으로진단할수있으므로, 임상적으로심근염이의심될때에는반복적인조직검사를고려하여야한다. 조직생검에서하이브리드형성법, 중합효소연쇄반응법등의분자생물학적방법을이용하면바이러스유전자를비교적빨리증명하여확진할수있다. 4) 치료전신증상에대한대증요법이주된치료이다. 심근염실험동물에서운동후심근증으로진행한다는보고가있어안정이추천된다. 특히젊
은이에서회복기간동안심장크기와기능이정 4. 콕사키바이러스성심근염 상으로될때까지 6 개월정도운동을제한하는 전신증상에대한대증요법이주된치료로서안정과운동제한이바람직하고, 심부전에대한치료로다기탈리스와이뇨제를사용하며, 부정맥에대한항부정맥치료가필요하다. 향후항바이러스제나면역억제제, 인터페론등이사용될가능성이있으며, 박테리아에의한심근염의경우항생제를사용할수있다. 것이바람직하다. 심부전에대한치료로디기탈리스와이뇨제를사용한다. 특히심근염은디기탈기스에민감하여부작용에주의하여야한다. 부정맥에대한항부정맥제치료는필요하나, 베타수용체차단제는심근수축력을감소시키므로주의하여야한다. 실험동물에서심근염초기에코르티코스테로이드를투여하면심근괴사가진행되고바이러스증식이증가한다. 소수의환자를대상으로코르티코스테로이드를투여한결과실험동물에서의같은나쁜결과는보이지않았다. 무작위임상실험에서면역억제제를투여한심근염환자에서좌심실기능과생존율에는대조군에비해차이가없어면역기전을근거로한심근염의면역억제제치료효과는아직논란의여지가있다. 비스테로이드성인도메타신, 이부프로펜, 살리실레이트등의항염증제제와사이클로스포린을초기 2주동안의급성기에투여하면심근손상이증가하므로피해야한다. 그러나, 급성기이후에는비스테로이드성항염증제제의투여는비교적안전하다. 어린이에서감마글로불린을주사하여심실기능이호전된보고가있어심근염치료에감마글로불린투여가가능하다. 실험동물에서안지오텐신전환효소억제제가심근염급성기에서효과가있으나임상적으로확인된결과는아니다. 항바이러스제제, 면역억제제, 항림프구단일클론항체등은실험동물에서효과가입증되어임상적용이기대되고, 바이러스증식을억제하는인테페론역시실험동물에서효과가입증되어향후심근염치료제로사용될가능성이있다. 마이코플라즈마나앵무새병등의박테리아에의한심근염의경우항생제를사용할수있다. 콕사키바이러스 A와 B 모두심근염을유발할수있고, B에의한심근염이흔하여바이러스성심근염의 50% 이상의원인이된다. 콕사키바이러스는심장친화력은심근세포에이바이러스와결합하는수용체 Coxsackie-adenovirus receptor (CAR) 에의해결정된다. 실험동물에서심근손상은방사선조사, 영양결핍, 스테로이드, 운동등과관련이있고, 특히소아와임산부에서심근염증상이심하게보일수있다. 병리소견은심근세포괴사및심근염과심낭염, 심낭삼출이있고주로단핵세포침윤이관찰된다. 대부분임상증상이없으나신생아와소아에서심한심근염의증상을보인다. 어른에서는전신적인바이러스혈증의증상인흉막동통, 근육통, 관절통, 발열, 상기도감염증상등이생긴다. 심한경우흉막또는심낭염에의한통증과심계항진, 심부전증상을보일수있다. 심전도변화는주로 ST분절과 T파의변화와부정맥, 방실전도장애등이나타난다. 심근손상을의미하는심근효소치의상승이생길수있다. 심초음파도에서는미만성또는국소성심실벽운동이상을보일수있다. 대부분의경우수주내에회복되나심전도와심실기능장애는수개월간지속될수있고회복후수년이지난다음심근증으로발전할수있다. 치료는대증요법과심부전에대한일반적인치료인데, 급성기동안의안정이치료에실질적인도움이되는지는확실하지않다. 참고문헌 1. Woodruff JF. Viral myocarditis: a review. Am J Pathol 1980;101:425. 2. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: Cardiovascular Update 41
SECTION TOPIC 4 Mechanism of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999;99:1091. 3. Knowlton KU, Badorff C. The immune system in viral myocarditis: maintaining the balance. Circ Res 1999;85:559. 4. Mason JW, O Connell JB, Herkowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. N Engl J Med 1995;333:269. 5. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WE. Myocarditis: a histopathologic definition and classification. Am J Cardiol Pathol 1985;1:1. 6. Feldman A, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343:1388. 7. In-Whan Seong, Seong-Choon Choe, Eun- Seok Jeon. Fulminant coxsackieviral myocarditis. N Engl J Med 2001;345:379. 8. Li Y, Bourlet T, Androletti L, et al. Enteroviral capsid protein VP1 is present in myocardial tissues from some patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation 2000;101:231. 9. McCarthy RE III, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med 2000;342:690. 콕사키바이러스심근염의증례 환자 : 16세여자주소 : 좌측흉부통증 ( 내원 1일전 ) 현병력 : 평소건강하던환자로약 2주전 2일간인후부통증과기침, 발열등의감기증상이있었다. 내원약 1일전부터좌측흉부통증과발열감이발생하여본원응급실을통해입원하였다. 과거병력 : 특이소견은없었다. 개인사회력 : 고등학교 1학년. 음주력과흡연력은없었다. 진찰소견 : 응급실내원당시급성병색을띄고있었으며두경부소견에서양측경정맥의확장은없었고, 흉부, 복부와사지소견상특이소견은없었다. 검사실소견 : 응급실내원시혈액검사상 Troponin-T 는양성반응, AST 는 223 IU/L, CPK 는 1323 IU/L로상승되어있었다. 심전도검사상불완전우각폐쇄및사지유도 II, III, avf와흉부유도 V1-3에서높은 T파와 ST분절의상승이있었다 ( 그림 1A). 심초음파검사상하벽부의운동저하가관찰되었으며, 심박출계수는 77% 였다. 관상동맥조영술상고정된협착병변은없었고에르고노빈경련유발시험에서관상동맥의경련은관찰되지않았다. 경과및치료 : 급성심근염진단하에침상안정과소량의이뇨제로치료를시작하였고, 입원 1일후폐울혈, 저혈압과핍뇨등의쇼크증상이발생하였다. 심초음파검사상좌심실직경이응급실 그림 1. 심전도 (A: 응급실입원당시, B: 입원 10 일경 ) 42 Cardiovascular Update
내원시보다확장되었고, 중등도의승모판폐쇄부전증및전반적인좌심실벽운동의감소가관찰되었다. 심초음파상의심박출계수는 20% 미만이었다 ( 그림 2A). 입원2일후폐울혈및저혈압이진행되어대동맥내풍 그림 2. 심초음파도의변화 (A: 급성폐울형당시, B: 체외순환 5 일후 ) 선장치 (Intraaortic balloon pumping, IABP) 을설치하 였으나혈압의상승이보이지않았고, 기관삽관과기계환기 (mechanical ventilation) 를시작한후좌 그림 3. A: 좌심방조직소견 (hematoxylin & eosin 염색, 200 배 ) B: enteroviral capsid VP1 단백질에대한면역조직화학염색소견 (200 배 ) 심실보조장치 (left ventricular assist device, LVAD) 를설치하였다. 전신 마취하에 좌전개흉술로심장을노출하였을때좌심방및좌심실이확장되어있었으며움직임은 거의없었다. 좌심방의좌심이 (auricle) 의일부를조직검사를위해떼어냈다. 체외혈액순환을위해좌심방과좌측고동맥에인조혈관 (Gore-Tex, 6mm 10cm) 을봉합연결하고, 인조혈관에동맥도관을삽입하여좌심실보조장치 (Bio-Pump, Medtronic Bio-Medicus. USA) 를연결하여체외순환을시작하였다. 수술당시중심정맥압 24cmH20, 수축기혈압 75mmHg, 심박동수 123 회 / 분, 시간당뇨량은 38cc였다. 체외순환시작 126시간후심초음파소견상좌심실벽운동이회복되기시작하였고 ( 그림 2B), 체외순환 160시간후혈압 110/70mmHg, 심박수분당 82회, 뇨량 132cc/ 시간, 중심정맥압은 18cmH 2 O이었으며폐울혈이없는상태에서좌심실보조장치를제거하였다. 심전도검사상불완전우각폐쇄는사라지고우측편위및흉부유도 V1-2에서 QS pattern, V1-3에서 T 파의역위가생겼다 ( 그림 1B). 환자는수술 10일째기관지관을제거한후수술 12일째병동으로이송하였다. 입원 23일째심부전의증상이없는상태에서소량의이뇨제와 ACE 억제제를투여하고퇴원하였고현재외래에서추적관찰중이다. 조직학적소견 : 좌심이에서얻은심방조직검사상염증세포의침윤및섬유화가관찰되었고 ( 그림 3A), enteroviral capsid protein VP1 항체를이용한면역조직화학염색에서염증세포의침윤이관찰된부위에 enteroviral capsid VP1 단백질이확인되었다 ( 그림 3B). 바이러스중화항체검사에서환자의혈청은 coxsackievirus B3(H3 vairant of Woodruff strain) 를중화할수있었으며, 중화항체효소의역가는입원 2일후혈청에비해입원 21일후 4배이상증가하여, 면역조직학적검사에서보인 enteroviral capsid VP1 단백질이 coxsackievirus에의한것을확인할수있었다. Cardiovascular Update 43
SECTION TOPIC 5 심낭질환 (Pericardial disease) 박종춘전남의대순환기내과 심낭을침범하는질환의임상양상은대부분심낭삼출액저류의정도와속도에따라서달라진다. 심초음파검사술의발달로심낭삼출액의유무, 위치, 정도등의파악뿐만아니라심낭압전과압축성심낭염등여러심낭질환의진단에도움이되고있다. 심낭을침범하는질환의임상양상은대부분심낭삼출액저류의정도와속도에따라서달라진다. 심초음파검사술의발달로심 낭삼출액의유무, 위치, 정도등의파악뿐만 아니라심낭압전과압축성심낭염등여러심 낭질환의진단에도움이되고있다. 따라서심 낭질환에대해심초음파도를중심으로설명하 고자한다. 1. 급성심낭염및심낭삼출 1) 병태생리 심낭염은임상적인진단으로심초음파검사만으 로진단할수는없다. 심낭염의진단에중요한 심초음파소견으로는심낭삼출액과심막비후 가있다. 정상심낭액은 20-30cc 이며심낭염증, 악성 전이, 갑상선기능저하증, 종격동방사선조사, 외상과같은다양한질환에서심낭삼출액이증 가하게되는데, 심낭삼출액저류는심초음파 상에서다음과같이관찰된다. 1) 장측심외막과벽측심외막이분리되며, 그 사이에무에코공간 (echo free space) 이존재 2) 벽측심외막의운동저하 3) 심낭삼출액저류가많을때심낭내에서심 장이둥둥떠있는양상 25cc 이하인경우에도수축기에관찰될수있다. 중등도의심낭삼출액 (100-500cc) 은후방에더욱많은양이축적되며또한측면, 심첨부, 전면등에비교적고루분포하게된다. 대량의심낭삼출액 (500cc 이상 ) 은지속적으로후방에축적되나측면, 심첨부, 전면으로상대적으로많은양이분포한다. 대량의심낭삼출액이축적되었을때심장전체가심낭내에서부유한다. Eisenberg 등은반정량적방법으로심낭삼출액의양을평가하였는데, 대량의정의는심낭삼출액이 1cm 이상이며심장전체를둘러쌓은경우로, 소량의정의는 1cm 미만이며심장의일부 ( 주로후벽 ) 에만있는경우, 중등도는심장전체를둘러쌓고있으나 1cm 미만인경우로정의하였다. 3) 심낭염의치료심낭염은다른질환에동반되어생길수있으므로우선다른질환에동반되어발병한것인지를확인하고이에대한치료가필요한지를감별하여야한다. 심낭염에동반된흉통은아스피린과같은비스테로이드성항염증제로조절한다. 비스테로이드성항염증제로효과가없을경우다량의스테로이드를짧은기간사용한다. 2. 심낭압전 (cardiac tamponade) 44 Cardiovascular Update 2) 심낭삼출액의반정량적측정 심낭삼출액은이면성심초음파상 25cc 이상시 에는무에코의공간이전심주기에관찰되며 1) 병태생리 정상에서는흡기시흉강내압과심낭내압은 동일한정도 (5-7mmHg) 로감소하지만심낭
압전에서는심낭내압의감소가적다. 그러므 로좌심방충만압의감소, 등용적이완기시간 (isovolumic relaxation time) 의연장, 승모판 고양심실은밀접한연관관계가있어서우측 심장에선좌측심장과는반대의현상이관찰 된다. 유입혈류 (E 파 ) 속도의감소가발생한다. 호기 시에는이와는반대의현상이관찰된다. 그리 심낭압전의경우흡기시심낭내압의감소가적어좌심실충만압의감소, 등용적이완기시간의연장, 승포판유입혈류속도의감소가발생하며, 호기시에는반대의현상이관찰된다. 그림 1. 소량 ( 상 ), 중등도 ( 중 ), 대량 ( 하 ) 의심낭삼출액저류소량의심낭삼출액은후방방실구에관찰되기시작하여중등도의심낭삼출액이저류되면점차로측면, 심첨부, 전면등에도축적되며대량의심낭삼출액저류시에는양이더욱증가하여심장이부유하는것같이관찰된다. Cardiovascular Update 45
SECTION TOPIC 5 기이성심실중격운동 수축기 이완기 LV RA 우심실함몰 LA RA LA 그림 2. 심낭압전시우심방, 우심실함몰도해 심낭압전의임상소견으로심박출량의감소, 정맥압증가, 기이맥, 저혈압등을볼수있다. 46 Cardiovascular Update 2) 심낭압전의소견임상소견으로심박출량의감소, 정맥압증가, 기이맥 (paradoxical pulse), 저혈압등을볼수있다. 심초음파소견으로 중등도내지대량의심낭삼출액저류 우심실의이완기함몰 우심방의수축기함몰 호흡에따른심실중격운동의변이와우심방과좌심방용적의상호변화, 하대정맥의확대와호흡에따른크기의변화감소 (plethora), 승모판및삼첨판혈류의호흡에따른변화 3) 심초음파유도에의한심낭천자술심낭천자를실시할때환자는앙와위나좌측측와위로누워야하나, 호흡곤란이심하여반듯이누울수없다면앉은상태로하여야한다. 적절한천자부위는이면성심초음파로결정하는데탐촉자에심낭삼출액이가장가깝고탐침궤도 (needle track) 가심장이나다른장기의손상을주지않는위치여야한다. 일단시술의위치와방향이결정되면 16-18 guage, 2-4 cm의짧은 Teflon sheathed intracath needle을사용하여시행한다. 심낭삼출액의제거는탐촉자의감시아래시행하고탐침의위치가모호하면조영제를주입하여심강내부를심낭내부나심근으로부터감별할수있다. 지속적인배액을위해서는 Pigtail 카테타를삽입할수있다. 심낭천자술후에는이면성심초음파로삼출액의흡수, 혈전형성, 섬유화등을감시할수있다. 3. 압축성심낭염 (constrictive pericarditis) 1) 병태생리압축성심낭염은심낭의염증, 섬유화, 석회화, 악성종양에의해심낭이경화되어이완기충만이저해될때발생한다. 전형적인혈역학적변화는심실확장의제한에도달하였을때갑작스럽게멈추는급속한초기이완기심실충만 (rapid early diastolic ventricular filling) 이다. 이는우심실압의초기급속하강 (dip) 에이어급격한압력상승이오며, 충만의제한점에도달하였을때의고원화 (plateau) 로나타난다. 또한심낭은호흡변이에따른흉강압이심장
표 1. 압축성심낭염의심초음파소견 M형 / 이면성심외막의비후좌심실크기와수축기기능은정상좌심방확장이완기벽운동의평탄화 (flattening) 이완기초기심실중격의갑작스런후방운동 (early diastolic dip) 하대정맥과간정맥의확장도플러초음파도간정맥, 상대정맥혈류에서저명한 y 하강좌심실유입시저명한 E파속도와이완기초기의갑작스런감쇠, 작거나소실된 A 파우심실, 좌심실이완기충만의호흡에따른증가의변화 (>25%) 와함께흡기시우심실충만압의증가, 좌심실충만의감소폐정맥혈류의양상에서저명한 a파와좌심방충만수축기시둔화 에전달되지못하게하며, 심강충만은상대적으로고정된이완기용적으로제한되어우심실, 좌심실어느한쪽의사건이각각좌심실, 우심실과밀접하게관련된다. 견이관찰되었다는연구가있어심막비후가압축성심낭염의진단에그다지유용하지못하다는것을시사한다. 심낭의석회화는만성압축성심낭염에서잘보이는비특이적소견으로 압축성심낭염은심낭의염증, 섬유화, 석회화, 악성종양에의해심낭이경화되어이완기충만이저해될때발생한다. 전형적인혈역학적변화는심실확장의제한에도달하였을때갑작스럽게멈추는급속한초기이완기심실충만이다. 2) 심초음파진단압축성심낭염의심초음파소견은일반적으로간접적이고심낭압전에비하여민감도와특이도가작은것으로알려져있다. 심장과심실의크기는정상이고이완기능은약간감소되었거나정상이다. 심방은크기가정상이거나약간증가되고대정맥과간정맥은특이하게확장된다. (1) 심막비후 (pericardial thickening) 및석회화 (calcification) 심막비후가있고심조영술을시행한환자중단지 38% 에서만압축성심낭염의혈역학적소 세균성, 결핵성, 외상성심낭염등에서볼수있다 (2) 심실충만이상의 M-mode & 2-D 심초음파소견이상충만은급속한초기심실이완기확장과함께중기, 후기이완기에더이상심실이확장되지않아좌심실후벽의편평성 (flattening) 이나타나며폐동맥판의이완기열림현상이나타나기도하는데이는초기에우심실이완기압이급속하게증가되어폐동맥압보다커짐을의미한다. 대정맥과간정맥의호흡에따른정상적인크기변동의둔화도보고되었다. 표 2. 심낭압전, 압축성심낭염, 제한성심근증의비교 심낭압전 압축성심낭염 제한성심근증 폐동맥압 정상 약간상승 ( 수축기 35-40mmHg) 중등도-심한상승 ( 수축기 60mmHg) 이면성심초음파 중등도-대량의심낭삼출액 심낭삼출액없이심낭비후 좌심실비후 도플러초음파 하대정맥의 plethora 승모판혈류의 E>A 질환초기 : 승모판혈류의 E<A 질환후기 : E>A 좌, 우심실이완기 IVRT 및 E파속도의호흡에따른 IVRT 및 E파속도의호흡에따른심한충만압의호흡에따른변화변화없음상호보정성변화 다른진단적검사 진단적, 치료적심낭천자술 CT, MRI로심막비후증명 심내막조직검사 Cardiovascular Update 47
SECTION TOPIC 5 정상압축성제한성 심전도 호흡 승모판 흡기호기흡기호기 E A DT 160 DT <160 삼첨판 간정맥 SR DR S D OR 그림 3. 승모판, 삼첨판, 폐정맥, 간정맥의도플러상유입속도를심전도와호흡기록기와함께측정한그림. D: 이완기혈류, DR: 이완기역방향혈류, DT: 감쇠시간, S: 수축기혈류, SR: 수축기역방향혈류 ( 오재건선생의 The echo manual 2nd ed. 에서따옴 ) 심장에발생하는악성질환의 85% 는심외막을침범하며, 심낭압전, 압축성심낭염등이외상과관련되어나타날수있고, 드물게심낭낭종이나심낭막결손이나타날수있다. (3) 도플러소견 (Doppler findings) 압축성심낭염의도플러소견은다양한심강내혈류속도의변이인데이완기초기충만속도 (E wave) 의증가, 급속한감쇠 (rapid deceleration), 충만기간단축이다. 도플러를 증가를관찰하는것이적절하다 4. 기타질환 1) 악성질환 이용한연구에서 호흡에따른심강내압력변 심장에발생하는악성질환의 85% 는심외막을 화에대해보고하고있는데이들은다음과같 침범한다. 심낭삼출에서심낭압전까지여러 다.: 1) 좌심실등용적 이완기시간의호흡에 소견을보일수있으며, 충실성종괴가관찰될 따른변동 ( 호기로부터흡기까지 50% 정도의 증가 ) 과흡기시승모판최대 E 파속도의감소 수있고, 종괴에의한심장의압박소견도볼수 있다. ( 평균 > 호기로부터 30%) 2) 삼첨판혈류속 도의변화 ( 흡기시혈류속도상승과호기시혈류속도감소 ) 3) 흡기시에는더이상감소되지않는승모판과삼첨판감쇠시간의단축 4) 약 60% 의환자에서이완기에우심실에서폐동맥으로혈류가발생되는점등이다. 2) 외상심낭압전, 압축성심낭염등이외상과관련되어나타날수있다. 흉관의외상에의하여유미성삼출소견을보일수있으며, 관통상에의하여기낭심 (pneumopericardium) 소견을보일수있다. 압축성심낭염을진단하기위하여는승모판유 입혈류 E 파속도가호흡에따라 25% 이상변 화하고, 호기시간정맥의이완기역류속도의 3) 심낭낭종 심낭낭종은드문질환으로심낭액을포함한 48 Cardiovascular Update
원형혹은난형의종괴로보이며, 낭종벽에석회화침착을보일수있다. 좌심실류, 심장종물, 종격동종물, 횡격막탈장과감별하여야한다. 4) 심낭막결손완전결손을보이는경우우심실확장및심실중격의기이성운동등우심실용적과부하와같은소견을보일수있으나특이성이낮은검사법이다. 때로좌심방이커져흉막의좌측면을벗어나는경우더욱심낭막결손을의심할수있다. 참고문헌 1. Martin RP, Rakowski H, French JW, Popp RL: Localization of pericardial effusion with wide-angle phased array echocardiography. Am J Cardiol 1978:42: 904. 2. Eisenberg MJ, Oken K, Guerero S, Sariei MA, Schiller NB: Prognostic value of echocardiography in hospitalized patients with pericardial effusion. Am J Cardiol 1992:34. 3. Kerner HM, Wood EH: Intrapericardial, intrapleural, and intracavitary pressures during acute heart failure in dog studies without thoracotomy. Circ Res 1966:19: 1071. 4. Armstrong WF, Schlit BF, Helper DJ, Dillon JC, Feigenbaum H: Diastolic collapse of right ventricle with cardiac tamponade: an echocardiographic study. Circulation 1982:65: 1491-1496. 5. Singh S, et al.: Right ventricular and right atrial collapse in patients with cardiac tamponade: a combined echocardiographic and hemodynamic study. Circulation 1984:6: 966. 6. Fyke FE III, et al.: Detection of intrapericardial hematoma after open heart surgery: the role of echocardiography and computer tomography. J Am Coll Cardiol 1985:5:1496. 7. 차광수, 배열, 안영근, 박종철, 서정평, 박주형, 정명호, 조정관, 박종춘, 강정채 : 심실중격결손증수술후발생한삼출성압축성심낭염. 한국심초음파학회지 1997:5(1): 36-41, 19. 증례 1 65세의남자가 2주전부터시작되는경도의호흡곤란과흉통을호소하며내원하였다. 신체검사상심음이감소되었다. 지난 6개월동안약 10% 의체중감소가있었으며가끔발열, 기침, 객담등의증상이있었다. 내원당시시행한심초음파도상다음과같이전면에는 0.6cm, 심첨부에는 0.9cm, 후방에는 1.2cm 정도의중등도의심낭삼출액이관찰되였다. Cardiovascular Update 49
SECTION TOPIC 5 문제 1. 상기환자의치료로맞는것은? 1 스테로이드를사용한다. 2 추적관찰하면서원인질환을찾는다. 3 심낭천자술을시행한다. 4 심낭제거술을시행한다. 답 ) 2 문제 2. 상기환자가 3일후갑작스런호흡곤란과급성병색으로응급실을내원하였으며혈압은 80/60 mmhg, 맥박은 150회이었으며경정맥은확장되어있었다. 심초음파도상심낭삼출액의증가와함께우심실의이완기함몰이관찰되었다. 가장적절한조치는? 1 스테로이드를사용한다. 2 추적관찰하면서원인질환을찾는다. 3 심낭천자술을시행한다. 4 심낭제거술을시행한다. 답 ) 3 심낭삼출은심초음파도에서종종특이한증상없이발견될수있다. 이러한환자의치료는혈역학 적상태, 원인질환의유무에따라결정하며, 심장압전의소견이없을때는심낭천자가꼭필요한 것은아니다. 증례 2 ( 심낭압전 ) 유방암으로보존적치료만받아오던 50세여자환자가흉통과호흡곤란을주소로내원하였다. 내원후어지럼증을호소하면서의식소실이있었으며혈압이 70/40 mmhg, 맥박이 110회 / 분이었고심음이약하게들렸고좌폐하부에기관지호흡음이들렸다. 내원당시시행한심전도사지유도에서 QRS전압은 5mm이하로낮았으며심초음파도에서다음과같이이완기우심방벽의 collapse가있었다. 50 Cardiovascular Update