대한안과학회지 2013 년제 54 권제 3 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(3):502-507 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.3.502 = 증례보고 = 난시각막굴절교정학렌즈를이용한가장자리각막난시교정 박영기 1 이종수 2 이지은 2 박영기안과의원 1, 부산대학교의학전문대학원안과학교실 2 목적 : 1.5D 이내의각막난시를가졌지만가장자리각막난시로인해구면각막굴절교정학렌즈장착이어려웠던환자에서난시각막굴절교정학렌즈를이용하여성공적인굴절교정이가능하였던경우를보고하고자한다. 증례요약 : 각막굴절교정학렌즈착용을원하는 11 세남아에서우안 -4.75D sph=-1.00d cyl 180, 좌안 -4.50D sph=-1.25d cyl 180 의굴절률을보였고, 시술전각막지형도검사에서각각 1.19D, 1.10D 의각막난시및가장자리각막난시가관찰되었다. 굴절교정을위해구면각막굴절교정학렌즈를착용하였으나, 착용후단안이중시를호소하였고, 양안렌즈의코쪽편위소견을보였다. 렌즈중심잡기를위해난시각막굴절교정학렌즈를시도하였고, 12 개월경과관찰기간동안양안시력 20/20, 우안 +0.75D sph=-0.50d cyl 170, 좌안 +0.50D sph=-0.50d cyl 160 의굴절교정효과및렌즈중심잡기에서양호한결과를얻을수있었다. 결론 : 각막난시가심하지않더라도가장자리각막난시가있어구면각막굴절교정학렌즈를이용한굴절교정이용이하지않다면난시각막굴절교정학렌즈의사용을고려해볼수있다. < 대한안과학회지 2013;54(3):502-507> 각막굴절교정학렌즈를착용하는대상은대부분소아로최근그수가증가하고있는데이는각막굴절교정학렌즈의근시및난시진행억제효과때문인것으로생각한다. 1,2 그러나렌즈를착용할수있는대상은 -6.0 디옵터 (D) 이하의근시및 -2.0D 이하의난시로제한하고있는데, 이는기본커브를각막보다더편평하게함과동시에이차커브를각막곡률반경보다가파르게하는역기하렌즈디자인을통해중등도이하의근시는교정하는데에는효과적이지만, 난시교정에는거의효과가없기때문이다. 3,4 즉구면각막굴절교정학렌즈의경우 1.0-1.5D의각막난시를 50% 정도교정할수있는데, 이또한중심부에서만교정효과가있어가장자리 (limbus to limbus) 보다는중심부 (central) 각막난시가있는경우보다성공적인결과를얻을수있다. 4 그러므로각막난시가 1.5D 이하이어서구면각막굴절교정학렌즈처방이가능한경우라하더라도, 주변부각막난시가동반되어있는환자에서는난시교정효과가떨어질뿐아니라, 이로인해렌즈중심이탈의문제가발생할수있으며, 이러한잘못된렌즈중심잡기로인해난시유발, 눈부 접수일 : 2012년 3월 2일 게재허가일 : 2013년 2월 7일 심사통과일 : 2012 년 9 월 27 일 책임저자 : 이지은경남양산시물금읍금오로 20 양산부산대학교병원안과 Tel: 055-360-2590, Fax: 055-360-2161 E-mail: jiel75@hanmail.net 심, 시력감소등이생길수있다. 본증례에서는각막난시가 1.5D 이하였지만가장자리각막난시로인한렌즈중심잡기실패로구면각막굴절교정학렌즈처방이어려웠던환자에서난시각막굴절교정학렌즈를이용하여교정이가능하였던경우를보고하고자한다. 증례보고 11세남아가각막굴절교정학렌즈처방을위해내원하였다. 우안 -4.25D sph=-1.00d cyl 180, 좌안 -4.00D sph= -1.00D cyl 180의안경을착용하고있었으며, 안경착용시시력은양안각각 20/20으로측정되었다. 현성굴절검사에서우안 -4.75D sph=-1.00d cyl 180, 좌안 -4.50D sph= -1.25D cyl 180로측정되었으며, 각막지형도 (itrace, Tracey Technologies, Houston, Texas, US) 검사에서양안각각전형적인나비넥타이모양 (bow-tie pattern) 이윤부까지이어지는가장자리각막난시형태를보였고 (Fig. 1), 각막곡률값은우안가파른경사면 7.97 mm, 완만한경사면 8.20 mm, 좌안각각 7.88 mm 및 8.09 mm로측정되었으며, 각막난시는우안 1.19D, 좌안 1.10D로측정되었다. 세극등검사및안저검사에서특이소견은관찰되지않았다. 렌즈는 Ortho-K LK TM 렌즈 (Lucid Korea, Seoul, Korea) 를사용하였다. 렌즈의재질은 Hexafocon (flourosilicone 502
- 박영기 외 : 난시 각막굴절교정학 렌즈 - Figure 1. Prefitting topography shows limbus-to-limbus with-the-rule corneal astigmatism (: right eye, : left eye). Figure 2. fter 1 month of wearing spherical orthokeratology lens, both eyes (: right eye, : left eye) show nasally flattened cornea on topography. Table 1. The calculation of sagittal height difference of patient s right eye by the excel sheet. If the value of keratometric reading, eccentricity, and half chord area of flat and steep meridian are inserted, the value of p, R 0, corneal sagittal height, and sagittal height difference are automatically calculated by the excel sheet Keratometric reading (Ra) (mm) Eccentricity (e) Half chord (year) (mm) p R0 Corneal sagittal height (mm) Flat meridian 8.20 0.20 4 Steep meridian 7.97 0.20 4 = 0.96 =0.96 Sagittal height difference =1.03956606 =1.073993455 (Steep Flat) meridian corneal sagittal height =0.034427395 acrylate)이며 Dk value는 140 (cm mlo2)/(sec ml mmhg) 8.13 mm로 처방하여 시험렌즈를 착용시킨 후 플루레신 형 10-11이다. 렌즈의 기본 만곡도를 우안 8.23 mm, 좌안 광염색을 하여 렌즈 정렬 및 움직임을 확인한 후 덧댐굴절 503
- 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 3 호 - Figure 3. fter 12 months of wearing toric orthokeratology lenses, both eyes (: right eye, : left eye) show well-centered bull s eye pattern on topography. 검사를시행하여렌즈도수를정하였다. 착용후 1일부터 1 주일, 1달째까지간헐적단안이중시를호소하였고, 각막지형도에서렌즈의코쪽편위소견이지속적으로관찰되었다 (Fig. 2). 2주간렌즈착용을중단한이후, 렌즈중심잡기를위해난시각막굴절교정학렌즈착용을시도하였으며, 렌즈는 Toric ortho-k LK TM 렌즈 (Lucid Korea, Seoul, Korea) 를사용하였다. 렌즈의난시도를구하기위해가파른경사면과완만한경사면의각막곡률값및편심률을함몰높이차이 (sagittal height difference) 를구하는소프트웨어에대입하여우안 34u, 좌안 31u의값을얻었다 (Table 1). 그러므로양안 -1.0D 의난시각막굴절교정학렌즈를선택하였으며이때렌즈의기본만곡도를우안 8.28 mm, 좌안 8.18 mm로변경하여플루레신형광염색을하여렌즈정렬및움직임이양호함을확인한후덧댐굴절검사를시행하여양안렌즈도수를각각 -4.5D 로정하였다. 12개월의경과관찰기간동안난시각막굴절교정학렌즈착용직후부터단안이중시는호소하지않았으며, 착용 1주일째부터현재까지나안시력은양안각각 20/20으로유지되었다. 현성굴절검사에서우안 +0.75D sph=-0.50d cyl 170, 좌안 +0.50D sph=-0.50d cyl 160으로측정되었고, 각막지형도검사에서는양안표적형태 (bull s eye pattern) 를유지하였다 (Fig. 3). 고찰 각막지형도에서관찰되는규칙난시는가장자리및중심부각막난시의 2가지주요형태로나뉜다. 5 가장자리각막 난시는전형적인나비넥타이 (bow-tie) 형태가윤부까지확장되어나타나는형태이며, 중심부각막난시는나비넥타이형태가각막중심부에만국한되고주변부각막만곡도는다시구면에가까운모양으로나타나는형태이다. 각막굴절교정학렌즈에의한난시변화를분석한보고에서가장자리각막난시환자에서역기하디자인의구면각막굴절교정학렌즈를착용시켰던경우각막의윗쪽절반은편평화시키고아랫쪽절반은가파르게변화시켜각막왜곡을증가시켰던증례들을보고한바있는데, 4 본증례또한이와마찬가지로가장자리각막난시가있는환자에서구면각막굴절교정학렌즈를착용시켜렌즈중심이탈로인해각막왜곡을일으켰던경우로, 각막굴절교정학렌즈처방전에는난시도가심하지않더라도각막난시의형태를자세히관찰하는것이필요할것으로생각한다. 본경우난시굴절값은우안 1.0D, 좌안 1.25D로측정되었고, 각막난시값은우안 1.19D, 좌안 1.10D로측정되어, 난시는대부분각막난시에서기인함을알수있었고그값이 1.5D 이내이어서, 일차적으로는구면각막굴절교정학렌즈착용을시도해볼수있는경우였다. 그러나렌즈착용이후, 렌즈중심잡기의실패로인해각막지형도에서양안렌즈가지속적으로코쪽으로편위되었으며, 이로인해단안이중시를초래하였다. 이는렌즈착용전각막지형도에서관찰된가장자리각막난시로인해렌즈의중심이탈이발생하여생긴것으로판단하였다. 또한편위의방향에관해서는렌즈가코쪽으로편위되는경우는원칙적으로도난시가있을때생기지만, 본증례와같이직난시가있는눈에서도발생하였는데, 이는일부눈꺼풀장력이달라나타나는차이이거나각막과렌즈와의상호작용이항상일정한 504
- 박영기 외 : 난시 각막굴절교정학 렌즈 - C D E Figure 4. Topography (, ), fluorescein stain (C, D), and schematic structure (E, F) of eyes with central (, C, E) and limbus-to-limbus (, D, F) corneal astigmatism fitted with spherical orthokeratology lens. rrows show the steep fitting of alignment curves (red colors) along with astigmatic axis in eye with limbus to limbus astigmatism (yellow colors; optic zone, green colors; reverse curves). F 규칙을 가지고 움직이는 것은 아니기 때문인 것으로 생각 정렬커브와 각막이 밀착되어 난시교정효과 및 렌즈 중심잡 한다. 기를 얻을 수 있을 것이라는 판단으로 본 증례에서는 난시 그러므로 각막난시는 심하지 않았지만 가장자리 각막난 각막굴절교정학 렌즈를 시도하였다. 또한 국외에서도 정렬 시로 인한 렌즈 중심이탈을 교정하기 위해 난시 각막굴절 커브의 만곡도만을 달리하여 난시 교정효과를 얻는 교정학 렌즈 착용을 시도하였다. 본 증례에서 사용한 난시 Menicon 각막굴절교정학 렌즈의 기전을 살펴보면, 가장자리 각막난 Netherlands) 및 광학부, 제1 역기하커브, 정렬커브, 제2 Z night toric 시가 있는 눈에서는 각막난시가 심하지 않더라도 구면 각 역기하커브 및 가장자리로 이루어진 5개의 서로 다른 영역 막굴절교정학 렌즈를 착용할 경우 난시축을 따라 정렬커브 에서 만곡도를 달리하여 난시교정 효과를 얻는 Full Toric 가 각막과 밀착되지 않고 들려 있어 렌즈의 중심이탈이 생 Double Reservoir 렌즈(Precilens, Creteil, France) 등의 길 수 있다(Fig. 4, D, F). 그러므로, 광학부는 구면 그대 난시 각막굴절교정학 렌즈들이 소개되어지고 있다.6-9 렌즈(NKL Contactlenzen, 로 유지하면서 역기하커브 및 정렬커브의 만곡도를 달리하 난시 각막굴절교정학 렌즈의 선택은 각막곡률값과 편심 는 난시 각막굴절교정학 렌즈를 이용한다면, 난시축을 따라 률값을 소프트웨어에 대입하여 함몰 높이 차이를 구하게 505
- 대한안과학회지 2013 년제 54 권제 3 호 - 되는데, 그값에따라렌즈난시도를정하게되고선택한난시도에따라렌즈의기본만곡도를편평화시키게된다. 함몰높이차이는아래의공식에의해구할수있는데, Sagittal height difference = = = : keratometic reading : half chord : eccentricity 이공식을엑셀프로그램에적용시켜수식화시키면, 표 1과같이구할수있다. 즉가파른경사면및완만한경사면의각막곡률값과편심률값을대입하여함몰높이차이를계산할수있다. 루시드코리아사에서는함몰높이차이가 30u 이내의경우는구면각막굴절교정학렌즈를, 30-60u 의경우는 1.0D, 60-90u의경우는 1.5D, 90u 이상의경우에는 2.0D의난시각막굴절교정학렌즈를권고하고있으며, 각각의난시도에대해구면각막굴절교정학렌즈에서처방될기본만곡도보다 0.25D, 0.5D 및 0.75D 편평한처방을권고하고있다. 기본만곡도를편평화시키는이유는난시렌즈에서가파르게변형된역기하커브와정렬커브로인해각막과접촉하게되는광학부의접촉부위가감소되기때문이다. 결론적으로각막난시가 1.5D 이내이더라도가장자리각막난시가있어구면각막굴절교정학렌즈로교정이용이하 지않은환자에서는난시각막굴절교정학렌즈의사용을고려해볼수있으며향후더많은증례를통한연구가필요할것으로생각한다. 참고문헌 1) Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res 2005;30:71-80. 2) Lee WH, Park YK, Seo JM, Shin JH. The inhibitory effect of myopic and astigmatic progression by orthokeratology lens. J Korean Ophthalmol Soc 2011;52:1269-74. 3) Chan, Cho P, Cheung SW. Orthokeratology practice in children in a university clinic in Hong Kong. Clin Exp Optom 2008;91: 453-60. 4) Mountford J, Pesudovs K. n analysis of the astigmatic changes induced by accelerated orthokeratology. Clin Exp Optom 2002; 85:284-93. 5) Sanders DR, Koch DD. n atlas of corneal topography, 1st ed. New Jersey: Slack Incorporated, 1993;5563. 6) Pauné J, Cardona G, Quevedo L. Toric double tear reservoir contact lens in orthokeratology for astigmatism. Eye Contact Lens 2012;38:245-51. 7) Chen CC, Cheung SW, Cho P. Toric orthokeratology for highly astigmatic children. Optom Vis Sci 2012;89:849-55. 8) Chen C, Cho P. Toric orthokeratology for high myopic and astigmatic subjects for myopic control. Clin Exp Optom 2012;95: 103-8. 9) Chan, Cho P, de Vecht. Toric orthokeratology: a case report. Clin Exp Optom 2009;92:387-91. 506
- 박영기외 : 난시각막굴절교정학렌즈 - =STRCT= Correction of Limbus-to-Limbus Corneal stigmatism with Toric Orthokeratology Lenses Young Kee Park, MD, PhD 1, Jong Soo Lee, MD, PhD 2, Ji Eun Lee, MD, PhD 2 Park Young Kee Eye Clinic 1, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Pusan National University School of Medicine 2, usan, Korea Purpose: To report the efficacy of toric orthokeratology lenses in a patient with corneal astigmatism within 1.5 D having difficulty wearing spherical orthokeratology lenses because of limbus-to-limbus corneal astigmatism. Case summary: n 11-year-old boy who wanted to wear orthokeratology lenses had a refractive error of -4.75 D sph = -1.00 D cyl 180 in the right eye and -4.50 D sph = -1.25 D cyl 180 in the left eye. The corneal astigmatism was 1.19 D and 1.19 D, respectively, and limbus-to-limbus corneal astigmatism was observed in topography. fter wearing spherical orthokeratology lenses, the patient complained of monocular diplopia and both lenses were found to be displaced nasally. Toric orthokeratology lenses were prescribed for centration of lenses and resulted in significant improvement of uncorrected visual acuity of 20/20, refractive error of +0.75 D sph = -0.50 D cyl 170 in the right eye and +0.50 D sph = -0.50 D cyl 160 in the left eye, and centration of lenses for the 12-month follow-up period. Conclusions: Toric orthokeratology lenses should be considered if spherical orthokeratology lenses are not effective even in patients having less than 1.5 D of corneal astigmatism because of limbus-to-limbus corneal astigmatism. J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(3):502-507 Key Words: Limbus-to-limbus corneal astigmatism, Spherical orthokeratology lenses, Toric orthokeratology lenses ddress reprint requests to Ji Eun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital #20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, Korea Tel: 82-55-360-2590, Fax: 82-55-360-2161, E-mail: jiel75@hanmail.net 507