대한응급의학회지제 19 권제 6 호 Volume 19, Number 6, December, 2008 증 례 급성심근경색으로오인된외상성경막하출혈후발생한 Tako-tsubo syndrome 1 례 단국대학교의과대학응급의학과 최일국 오성범 강경호 이영진 김익범 고혁상 Tako-tsubo Syndrome after Acute Traumatic Subdural Hematoma Mimicking Acute ST Elevation Myocardial Infarction Key Words: Takotsubo cardiomyopathy, Subdural hematoma, Traumatic, Myocardial infarction Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea Il Kug Choi, M.D., Seong Beom Oh, M.D., Kyeong Ho Kang, M.D., Young Jin Lee, M.D., Ik Pom Kim, M.D., Hyuk Sang Koh, M.D. 서 론 Electrocardiographic changes frequently occur after severe physical or emotional stress. Such changes can mimic acute ST-segment elevation myocardial infarction with elevated serum cardiac-specific markers (CK-MB, Troponin I), segmental wall motion abnormalities, and myocardial dysfunction. Several reports, however, have found that coronary angiography revealed no significant stenosis. We present a 70-yearold female with a traumatic subdural hematoma testing positive for cardiac enzymes, and ECG changes suggestive of acute ST-segment elevation myocardial infarction. Such a case, however, fits the diagnostic parameters of Tako-tsubo cardiomyopathy, or Tako-tsubo syndrome; even though its etiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment remain uncertain. Tako-tsubo syndrome is characterized by a distinctive form of systolic dysfunction that predominantly affects the distal LV chamber, but a favorable outcome with appropriate medical therapy is expected. Because of its unusual nature and favorable prognosis, it is clear that Tako-tsubo syndrome is an important affliction that should be recognized by any emergency department. 책임저자 : 오성범충청남도천안시안서동산16-5 단국대학교의과대학응급의학교실 Tel: 041) 550-3920, Fax: 041) 550-7054 E-mail: holytiger@hanmail.net 접수일 : 2008년 10월 1일, 1차교정일 : 2008년 10월 17일게재승인일 : 2008년 10월 21일 * 이논문은 2006년도단국대학교대학연구비의지원으로연구되었음. 777 의식장애, 편마비등의신경학적이상소견을주소로응급실을방문한환자에서비정상적인심전도소견를발견하는것은드물지않은일로허혈성뇌경색, 뇌동맥류파열로인한자발성지주막하출혈및고혈압성뇌실질내출혈이후에심전도상다양한허혈성변화와더불어여러종류의부정맥이발생할수있음은주지의사실이다. 이들환자에서 ST- 분절의상승소견과함께심근-특이표지자 (Troponin-I or T, CK-MB) 의상승, 심초음파상좌심실의국소적인운동장애를보이는증례에대한보고는많았으나외상으로뇌손상이발생한환자에서이러한변화를보이는증례에대한보고는거의없는실정이다 1,2). 최근감정적인스트레스가주된원인으로작용하여위와같은임상양상을보이는 Tako-tsubo cardiomyopathy 또는 Tako-tsubo syndrome이라불려지는, 가역적인좌심실장애가특징인 left ventricular apical ballooning syndrome (LVABS) 이보고되면서, 감정적스트레스뿐만아니라외상과같은물리적인스트레스를원인으로 ST-분절상승의급성심근경색을모방하는이현상에관심이모아지고있다 3,4). 본저자들은정확한병력청취가쉽지않은상태에서외상의이학적소견없이급성심근경색으로오인할만한 ST-분절이상승된심전도소견을보이고심근-특이표지자의상승과응급심초음파상저명한좌심실의국소적운동장애를보인환자에서외상성경막하출혈이진단된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 70세여자환자가내원당일모내기를한후돌아오는
778 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 길에논두렁에쓰러져있는채로발견되어 119를통해타병원으로이송되었으며타병원내원당시의식상태가혼미 (stuporous) 하여기관내삽관을시행한후심전도상 V 3 부터 V 6 까지 ST-분절상승소견이관찰되어아스피린과헤파린을투여한후경피적관상동맥중재술을위해본원응급센터로전원되었다. 환자는평소무릎에통증을호소하는경우가자주있었고, 수년전부터고혈압과당뇨병을진단받아약물치료중이었으며, 수술력이나특이가족력은없었다. 본원내원시의식은호전되어거의청명 (alertness) 하였고생체징후는혈압 142/92 mmhg, 맥박수 120회 /min, 호흡수 26회 /min, 체온 36.5 C 였으며자발호흡이관찰되고의식이회복되었으나모니터상산소포화도가낮아기관내삽관을유지한채로기계호흡을시행하였다. 본원에서시행한초기심전도검사상타병원에서시행한소견과마찬가지로전흉부유도 V3부터 V6, 사지유도 I, avl에서저명한 ST-분절상승소견이관찰되었고 corrected-qt 간격이 491 msec으로현저히연장되어있었다 (Fig. 1). 이학적검사상외상의징후는보이지않았으며, 호흡음이다소거칠었고수포음이양측폐야에서경하게청진되었다. 신경학적검사상의식은청명한상태였고사지의운동및감각기능은정상소견을보였으며, 글라스고우혼수척도는 15점 (E 4V 5M 6) 이었다. 흉부방사선촬영상 (AP view) 심비대소견은저명하지않았고양측폐야에전반적인울혈소견과우측폐하엽을중심으로반점상경화병변이관찰되었다 (Fig. 2). 응급심초음파상좌심실중격에서전벽및측벽에걸쳐심실의기저부를제외한나머지부위에무운동증 (akinesis) 이관찰되었고심첨부는약간확장되어있었다. 일반혈액검사상백혈구 11,490/mm 3, 혈색소 12.9 g/dl, 혈소판 260,000/mm 3 으로경한백혈구증가소견이보였다. 동맥혈가스분석결과 ph 7.285, PaCO 2 33.6 mmhg, PaO 2 103.0 mmhg, HCO 3-15.5 mmol/l로대사성산혈증및완전히보상되지않는호흡성알칼리혈증이관찰되었고, 전해질검사상칼륨 2.8 meq/l로감소된소견이외에나머지전해질과간기능검사, 혈액응고검사상특이소견은관찰되지않았으나심근-특이표지자는 CK-MB 74 ng/ml( 정상 ; 7 25 ng/ml), Troponin-I 4.84 ng/ml( 정상 ; 0 0.05 ng/ml) 로증가되어있었다. 이에 ST분절상승급성심근경색으로진단하고심장혈관팀을활성화시켜응급으로관상동맥조영술을시행한결과좌전 Fig. 2. Chest X-ray shows mild congestion on both lung fields and right lower lobe patch consolidations. Fig. 1. Initial ECG on arrival shows ST-segment elevation in leads V3 through V6, I, and avl.
최일국외 : 급성심근경색으로오인된외상성경막하출혈후발생한 Tako-tsubo syndrome 1 례 / 779 하행지-중간부 (m-lad) 50%, 좌회선지-근위부 (p- LCX) 30%, 우관상동맥-근위부 (p-rca) 40% 의경미한협착소견은관찰되었으나관상동맥풍선확장술이나스텐트를이용한중재술을할만한유의한협착소견은관찰되지않았다 (Fig. 3). 이후중환자실에옮겨진직후부터구토가발생하고의식이기면 (drowsiness) 상태로악화되어뇌컴퓨터단층촬영을시행한결과좌측두정부와측두부에걸쳐약 1 cm 두께의경막하출혈소견과함께정중선이약 5 mm 편위되어있는소견이관찰되었다. 수술적인치료를고려하였으나보호자는비협조적이었고이윽고약 90여분후혼미한상태로더욱진행하여재촬영한뇌컴퓨터단층촬영상동일 한부위에약 1.8 cm 두께의경막하출혈소견과함께정중선이약 1.6 cm 편위되어있었다 (Fig. 4). 이에응급수술을계획하였으나보호자들이수술을포함한적극적인치료를거부하여약물치료등의보존적인치료만시행하다가결국 2일후사망하였다. 고찰 Tako-tsubo 라는말은, 일본에서문어를잡는데사용하는바닥이넓고목이좁은기구의이름으로 Takotsubo syndrome 환자에서좌심실의운동장애가관찰되 A B Fig. 3. Coronary angiography (A, B) reveals no significant stenosis. A B Fig. 4. Brain CT (A, B) shows traumatic subdural hematoma (SDH) at left parietal cortex, subgaleal hematoma at right parieto-occipital area, midline shift and compression of the left ventricle. (B) In 2 hours, the amount of hematoma is increased and the midline is more deviated about 1.6 cm
780 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 는초기에좌심실조영술 (ventriculography) 을시행하면수축기말에기저부를제외한나머지부위의무운동증과기저부의과도한수축으로이기구와같은독특한모양을보인다하여붙여진이름이다 4). 또한초기심초음파상관찰되는현저한좌심실의무운동증과심첨부의확장소견은추후정상적으로회복되기때문에 transient (or reversible) left ventricular apical ballooning syndrome (LVABS) 으로도불려지고있다 5,6). 1991년 Dote 등 7) 이가역적인좌심실의운동장애를특징으로하는 Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction를처음으로기술한후, 2002년 Kurisu 등 4) 이이러한환자들의독특한임상양상과연구결과들을보고하였고그후최근까지일본과서구에서이와관련된다양한보고가있어왔다 3,4,8). 이러한 Tako-tsubo syndrome은다음과같은특징적인임상양상을보인다. 첫째, 나이많은여자에서더욱흔하며둘째, 흉통이나호흡곤란을대부분호소하나심근경색의흉통보다는다소경미하고셋째, 내원당시흉통이격심한물리적인운동후에발생하는경우보다오히려정신적인스트레스이후에흔히발생하며넷째, 초기심전도상전흉부유도에저명한 ST-분절의상승소견과함께 QT 간격의연장이대개동반되고다섯째, 심초음파상좌심실의기저부를제외한전벽과전중격및측벽에걸친나머지부위의광범위한무운동증과함께심첨부가특징적으로확장되어있는소견이관찰되면서여섯째, 심근-특이표지자들이상승되어있으나일곱째, ST-분절상승급성심근경색으로진단하여시행한관상동맥조영술상중재술을시행할만한유의한협착소견이없고여덟째, 초기에관찰되었던좌심실의기능장애는대개수주후에회복되어아홉째, ST-분절상승급성심근경색보다예후가좋은것을특징으로하는증후군으로지주막하출혈, 급성심근염등의가역적인좌심실의국소적인운동장애를유발할수있는것으로알려진다른원인이없는경우진단된다 4,9). 이러한독특한임상양상을보이는증후군이보고된이후서구에서이에대한관심이집중되면서기존에지주막하출혈환자에서종종급성심근경색을충분히진단할만한심전도및심초음파, 심근-특이표지자소견을보이나관상동맥조영술상유의한협착소견이없었던환자들에대한재조명이이루어지기시작되었고, Ako 등 10) 은 2003년 Takotsubo-like syndrome과지주막하출혈로인한신경인성-기절심근 (subarachnoid hemorrhage induced neurogenic stunned myocardium) 이유사한기전에의해발생하는두질환군임을처음으로지적하였다. 뿐만아니라여러임상적상황에서가역적인좌심실운동장애를특징으로하는다양한증례보고가있었는데 Lassnig 등 11) 은크롬친화세포종 (pheochromocytoma) 로인한 takotsubo-like syndrome를보고하였고 Vultaggio 등 12) 은아나필락시스반응을보인환자에서나타난 Takotsubo-like syndrome 증례를보고하였다. Tako-tsubo syndrome의정확한원인은아직명확히밝혀지지않았지만지금까지다음과같은설명이설득력을보이고있다. 첫째는관상동맥의연축에의한것으로 1991 년 Dote 등 7) 은 5명의 Tako-tsubo syndrome 환자들중 2명에서관상동맥조영술을통해다발성관상동맥연축을발견하였으며 ergonovine 투여를통해다른 2명에서추가적으로발견하였으며, 2002년 Kurisu 등 4) 도정신적인스트레스로인한교감신경긴장이증가된환자에서유발검사를통해환자들중 70% 에서심외막동맥 (epicardial artery) 또는미세혈관연축 (microvascular spasm) 의증거가관찰되었다고하였다. 둘째로 Tako-tsubo syndrome 환자에서카테콜아민이증가되어있는것에주목하기시작하여 2005년 Wittstein 등 13) 은카테콜아민의증가로인해자유라디칼 (free radical) 이증가되는것은물론세포내칼슘대사가붕괴되어심근에대한직접적인독성작용이가해져좌심실기능장애가발생한다고기술하였고, 셋째로일부연구자들에의해지주막하출혈과같은경우섬이랑피질 (insular cortex) 에가해지는자극에의해일시적인좌심실장애가발생하는것으로보고되기도하였다 14). 그러나 2005년 Ibanez 등 15) 이 5명의 Tako-tsubo syndrome 환자에서처음으로좌전하행관상동맥 (left anterior descending coronary artery; LAD) 의혈관내초음파 (intravascular ultrasound, IVUS) 소견을전향적으로기술하면서관찰하였던모든환자에서관상동맥조영술상보이지않았던파열된죽상경화판 (atherosclerotic plaque) 을발견하였으며, 이죽상경화판이불안정하여조기에관류되는급성관상동맥증후군을일으키고, 이로써심장-특이효소유출이최소화되고괴사보다는좌심실기절 (LV stunning) 을유발한다고설명했다. 또한 2008년 Cattaneo 등 16) 이발표한내용에따르면, 관상동맥조영술상유의한협착이보이지않았던환자에서 IVUS를시행한결과 LAD의중간부분을막고있는죽상경화판이감지되었는데. 관상동맥조영술에의해발견하지못했던죽상경화판은 IVUS 및광학결집단층촬영술 (optical coherence tomography, OCT) 을통해더정확하게확인할수있다고설명하였다. 또한자발적으로재관류되는관상동맥의급성혈전성폐쇄가 tako-tsubo syndrome의임상양상중일시적으로심한흉통과같은허혈성반응을유발한다고기술하였다. 이상에서살펴보았듯이가능성있는기전들이여러차례보고되고있지만, 현재로서는기전에대한명확한설명을위해이를뒷받침하는연구가더많이이루어질필요가있다. 그동안보고되었던신경인성-기절심근 (neurogenic stunned myocardium) 의대부분의원인은뇌동맥류파열로인한자발성지주막하출혈이었고드물게뇌실질내출혈후발생한증례가보고되었으나 17), 급성경막하출혈환자
최일국외 : 급성심근경색으로오인된외상성경막하출혈후발생한 Tako-tsubo syndrome 1 례 / 781 에서 Tako-tsubo syndrome를보였던증례보고는전세계적으로단한예였다. Iltumur 등 18) 이 2007년외상의병력이뚜렷하지않은채방에서의식이없는상태로발견된후글라스고우혼수척도 6점으로응급실에내원한환자에서 ST-분절이상승된심전도소견과심근-특이표지자의상승및저명한좌심실의운동장애를확인하여관상동맥조영술을시행하였지만특이소견관찰되지않아 Takotsubo syndrome을진단한후뇌컴퓨터단층촬영을통해그원인으로서경막하출혈과지주막하출혈이동반되었던환자를보고하였는데다만이환자에서도경막하출혈과함께지주막하출혈이동반되어있었기때문에경막하출혈이 Tako-tsubo syndrome을유발한스트레스의원인으로작용하였는지는명확하지않았다. 치료에대하여서도아직까지병리기전이명확하게밝혀지지않았기때문에확실한것은없지만, Sharkey 등 19) 이급성관상동맥증후군에준한즉각적이고적극적인약물치료및혈류역학적지지 (hemodynamic support) 가좌심실기능의빠른회복및장기간부작용없는생존에이르게한다고보고하였다. 본저자들의증례역시저명한급성경막하혈종과함께매우경미하지만지주막하출혈소견이동반되어있었기때문에어떠한출혈이스트레스로작용하여그러한특징적인임상양상을보였는지는단정지을수없다. 다만지주막하출혈이섬이랑 (insular gyrus) 주위에매우경미하게관찰된반면경막하혈종이병변에우세하게분포하여지주막하출혈보다는병리적인영향력이클것으로예측할수있다. 또한이전에보고되었던모든환자들이응급실내원당시의식이없었던반면본증례에서는비록타병원에서는혼미한의식상태였으나본원응급실내원당시에는청명한의식상태를보였기에이전에보고된많은증례와차이가있다고하겠다. 의식장애를동반한환자에서다양한심전도소견이나타날수있음은주지의사실이나본증례와같이 ST-분절이저명하게상승되는경우는흔하지않고더구나심근-특이표지자의상승과심초음파상저명한좌심실의국소적인운동장애를보이는경우, ST-분절상승급성심근경색으로저자들과같이충분히오인할수있기때문에, Takotsubo syndrome의임상적특징과이를유발할수있는다양한임상적상황에대하여응급의학과의사로서충분히숙지해야할필요성이있다. 또한저자들이본증례의환자가본원내원당시의식상태가청명하였기에의식이없는상태로논두렁에서발견되었던병력과이전병원에서관찰되었던의식장애에대하여간과하였던부분이결국엔뇌컴퓨터단층촬영을뒤늦게시행하게되고결국엔파국적인결과를낳게되었다고지적하는바이다. 끝으로심한정신적인스트레스에노출된환자가흉통을호소하는경우뿐만아니라다양한외상에노출된후에흉 통을호소하면서심전도상 ST-분절상승이관찰되는경우 Tako-tsubo syndrome의특징적인심초음파소견과임상적특징을숙지하여올바른진단및치료계획을세울수있기를기대하며최근에일본을비롯한서구에서많이보고되고있는질환의증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 01. van der Bilt IAC, Visser FC. Neurogenic induced myocardial dysfunction. Heart Metab 2004;24:27-30. 02. Kono T, Morita H, Kuroiwa T, Onaka H, Takatsuka H, Fujiwara A. Left ventricular wall motion abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage: neurogenic stunned myocardium. J Am Coll Cardiol 1994;24:636-40. 03. Abe Y, kondo M, Matsuoka R, Araki M, Dohyama K, Tanio H. Assessment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol 2003;41: 737-42. 04. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J 2002;143:448-55. 05. Chen YL, Yu TH, Fu M. Takotsubo cardiomyopathy: transient left ventricular apical ballooning mimicking acute myocardial infarction. J Formos Med Assoc 2006;105: 839-43. 06. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8. 07. Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multi-vessel coronary spasms: a review of 5 cases. J Cardiol 1991;21: 203-14. 08. Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the left ventricle: first series in white patients. Heart 2003;89:1027-31. 09. Desmet W. Dynamic LV obstruction in apical ballooning syndrome: the chicken or the egg. Eur J Echocardiogr 2006;7:1-4. 10. Ako J, Honda Y, Fitzgerald PJ. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108:e158. 11. Lassnig E, Weber T, Auer J, Nomeyer R, Eber B. Pheochromocytoma crisis presenting with shock and takotsubo-like cardiomyopathy. Int J Cardiol 2008. 12. Vultaggio A, Matucci A, Del Pace S, Simonetti I,
782 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 6 호 2008 Parronchi P, Rossi O, et al. Tako-tsubo-like syndrome during anaphylactic reaction. Eur J Heart Fail 2007;9:209-11. 13. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:539-48. 14. Zamrini EY, Meador KJ, Loring DW, Nichols FT, Lee GP, Fiqueroa RE, et al. Unilateral cerebral inactivation produces differential left/right heart rate responses. Neurology 1990;40:1408-11. 15. Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, M-Alberca P, Farre J. Tako-Tsubo transient left ventricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma? Heart 2005;91:102-4. 16. Cattaneo P, Marchetti P, Baravelli M, Rossi A, Bruno D, Anza C. Could left ventricular apical ballooning represent spontaneous myocardial infarction abortion? Int J Cardiol 2008. 17. Bailey WB, Chaitman BR. Images in clinical medicine: electrocardiographic changes in intracranial hemorrhage mimicking myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349: 561. 18. Iltumur K, Tamama Y, Karahan Z, Guzel A, Altinadag R. Coexisting subarachnoid hemorrhage and subdural hematoma mimicking acute anterolateral myocardial infarction. J Electrocardiol 2007;40:422-5. 19. Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States. Circulation 2005;111:472-9.