2014.04 비급여 DUR, 누리그라정 25mg 추가 써티칸정삭제 누리그라정25mg과콜마파마센트룸키즈츄어블정이비급여 DUR 목록에추가됐다. 반면한국노바티스써티칸정과자누메트엑스알서방정50/500mg은목록에서빠졌다. 건강보험심사평가원은약국일반약과주사제 전문약등비급여로구분된 3월신규적용 44품목과삭제된 27품목을최근공고했다. 적용약제는총 1만8458개품목이다. 추가된의약품을살펴보면대웅제약누리그라정25mg과 LG생명과학유트로핀에이큐주, SK케미칼기넥신에프연질캡슐120mg이비급여 DUR 적용을받는다. 유한양행코푸정에이와녹십자큐엔타민골드정, 콜마파마센트룸키즈츄어블정, JW중외제약포녹세틴캡슐20mg도각각목록에추가됐다. 또한국산도스메레티레브정과한국다케다제약액티넘이엑스플러스정, 한국아스텔라스제약베타미가서방정도포함됐다. 반면최근급여목록에등재된한국로슈아바스틴주, 머크얼비툭스주5mg/mL, 세엘진레블리미드캡슐은비급여 DUR 적용목록에서빠졌다. 또한국노바티스써티칸정, 보령제약맥시썰탐건조시럽500mg/5mL, 한국MSD 자누메트엑스알서방정50/500mg도각각삭제됐다. 항응고제 ' 프라닥사 ' 청구급증 " 집중심사필요하겠죠 " 건강보험심사평가원이해마다현미경심사대상으로선정하는항목의기준이다. 올한해현미경심사항목에는 9개가새롭게들어왔다. 9개항목은 일반CT 치과콘빔 CT 2군항암제 대장암 1군항암제 수술후예방적항생제사용 신항응고제 한방병원입원진료비 방사선치료 국소관류등이다. 이들은진료비와청구건수등에서어떤변화를겪었길래 ' 선별집중심사 ' 대상으로뽑혔을까. 심평원은최근종합병원이상관리자를대상으로 ' 심사평가마스터과정 ' 교육을통해선별집중심사선정배경및심사사례를공개했다. - 1 - 뒤에계속
프라닥사 - 방사선치료, 급여확대후진료비 ' 폭증 진료비와청구건수증가율에서가장눈에 띄는변화를보인것은신항응고제인프라닥사 ( 성분명다비가트란 ) 의처방률. 프라닥사는와파린이나온지 40 년만에출시된먹는항응고제로서, 지난해 1 월부터비급여에 서급여로전환됐다. 지난해청구현황을살펴보면청구건수가 1 분기 1900 건에서 3 분기 9500 건으로 5 배나급증했다. 4 분기에도 8900 건을기록했다. 청구금액증가율은더컸다. 1 분기 2 억 7600 만원에서 16 억 7600 만원으로약 6 배가증가했다. 4 분기에는 15 억 4500 만원이었다. 프라닥사는비판막성심방세동환자중고위험군에서와파 린을사용할수없을때처방할수있으며, 이때는소견서를첨부해야한다. 와파린에서프라닥사로바꿀때는과거와파린치료에대한기록, 일시별로와파린용량과 IN R 검사결과를제출해야한다. 방사선치료역시청구건수와진료비가급증했다. 청구건수는 2011 년 5 만건에불과했는데 2011 년 4 월급여확대후 2012 년 15 만 5000 건, 지난 해 17 만 2000 건으로급증했다. 진료비역시 316 억원에서 625 억원, 696 억원으로늘었다. 심평원은 "2011 년방사선치료비일부항목에대한급여기준이신설되면서비급여가급여권 으로들어왔다. 청구횟수가급증해집중관리를통해적정진료유도가필요하다 " 고설명했다. 방사선치료심사기준을보면선형가속기, 노발리스, 토모테라피등으로세기변조방사선치료를할때, 두경부암, 전립선암, 뇌종양, 척추종양, 방사선치료부위재발암에대한재치료일때만급여가인정된다. 사이버나이프를이용한체부정위적방사선수술에대해서는수술이불가능한폐암 (stage 1), 척추종양에서만급여가인정된다. 실제로 A병원은유문동과뼈에생긴악성종양치료를위해선형가속기를이용한체부정위적방사선수술을실시했지만급여기준에해당하지않아조정당했다. CT는사회적이슈 PCI-예방적항생제투여는기관차일반 CT는청구건수도늘었지만사회적으로이슈가되고있는항목이다. 심평원은 " 최근 2회이상다빈도촬영이다수발생하고있다. 방사선피폭의위험뿐아니라국민의료비지출도증가하기때문에집중관리가필요하다 " 고설명했다. 실제로 CT 청구건수는 2011년 8만2000건, 2012년 9만3000건, 2013년 9만6000건으로증가추세였다. 반면, 진료비는영상수가인하영향탓으로 2012년 220억원에서지난해 205억원으로줄었다. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 과예방적항생제투여일수는적정성평가항목임에도 불구하고병원마다차이가있어집중심사에들어간다. - 2 - 뒤에계속
심평원은 "Clean Surgery 후항생제투여일수의요양기관간변이가크고장기로사용하는경향이있다. PCI도진료오남용우려가있고진료량에기관간편차가크다 " 고지적했다. 지난해국정감사도마에오른심장수술에서의 ' 국소관류 ' 도집중심사대상이다. 당시국감에서대형병원들이심장수술중국소관류를하지도않고허위부당청구했다는지적이있었다. 심평원관계자는 " 심장수술시국소관류가필요없거나선택적으로필요한경우에도일률적으 로청구하는사례가있어적정청구유도가필요하다 " 고말했다. 당뇨약병용급여확대 개원가에선삭감발생? 당뇨병치료제의병용요법에대한삭감사례가늘고있다. 개원가에따르면지난해연말당뇨병치료제의각계열간 2제, 혹은 3제요법에대한 2제, 혹은 3제병용에대한급여기준이확대됐지만되레일부인정되지않는약제를혼동해처방하는경우가빈번하다. 특히가장문제가되는것은 AGI( 알파-글루코시다제 ) 계열이다. AGI는몇년새처방비중이줄어들고있지만아직까지복용환자가적잖다 당뇨병치료제병용에대한급여기준 이번에확대된급여기준에서메트포민, 자누비아 ( 시타글립틴 ) 등 DPP-4억제제, 듀비에 ( 로베글리타존 ) 등 TZD계열등약제들은자유롭게병용이가능하다. 그러나 AGI의경우제외한자누비아 ( 시타글립틴 ) 등 DPP-4억제제와듀비에 ( 로베글리타존 ) 등 TZD계열약제와는병용할수없도록돼있다. ' 이제 2제, 3제자유롭게써도된다 ' 라는인식이개원의들로하여금혼동을일으키고있는것이다. 서울시종로구의한내과개원의는 " 당연히가능하다고생각하고처방했다가모두삭감처리돼당황스럽다. 사실민간의료기관에서급여고시를일일이찾아보지않는경우가있다 " 고말했다. - 3 -
DUR 미사용요양기관실태조사 대상약제도확대 처방 조제지원서비스 (DUR, 의약품안심서비스 ) 를사용하지않거나사정때문에점검을중단한요양기관에대해심사평가원이실태조사에나섰다. DUR 점검의무화가표류하고있는가운데추진할수있는최선의방법으로, 법안추진지원과함께미점검기관관리와효과적계도, 점검약제군확대가하나의축을이루며진행된다. 심사평가원은국정감사에서지적된내용을토대로국회가요구한시정처리사항에대해최근이같이보고했다. 보고내용에따르면심평원은정부의 DUR 점검의무약사법개정안추진지원을연중지속추진하면서도의무화가되지않은상황에서실질점검율향상과대상의약품확대를동시에추진할계획이다. 먼저심평원은사용편의성을높이기위해시스템을정비하고사용하지않거나점검을포기한기관들에대한실태조사에나선다. 심평원은오는 8월을목표로실태조사를벌이면서미점검요양기관현장을방문해기술지원을지속적으로실시할예정이다. 지난해부터시작된효능군중복의약품점검은 1월에이어오는 4월경에도또한차례확대시행하고, 3분기안에부적절한치료용량부문에대한점검도확대한다. 특히심평원은 DUR을실시하지않거나사정에의해점검을하지않는요양기관들에대한계도와중점관리를강화할예정이다. 5월까지계도대상기관을확대하고, 계도방법개선안도강구하는한편 2분기안에비급여의약품중복처방과조제를점검을하지않는기관들을선정할계획이다. 이를바탕으로심평원은연말인 4분기경에는의약사들을대상으로 DUR 활용서를만들어기관별배포, 계도를지속할예정이라고밝혔다. - 4 -
5 월청구분부터 COPD 적정성평가 의원도평가대상 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 도 5월진료분부터적정성평가에들어간다. 대표적인만성질환인만큼의원도평가대상에들어간다. 건강보험심사평가원은 5월부터내년 4월진료분까지 COPD(J43, J44. J43.0 맥로드증후군은제외 ) 로청구된요양급여비용외래청구명세서를바탕으로적정성평가에돌입한다고밝혔다. 고혈압, 당뇨병, 천식에이어만성질환에대한질평가영역을확대한것이다. 평가대상환자는주상병또는제1부상병이 COPD인만40세이상환자다. 구체적으로 COPD 약을사용한외래진료가 2회이상이거나전신스테로이드를사용한입원진료가있으면서 COPD 약을사용한외래진료가있는환자다. 2011년예비평가결과에따르면 COPD 진료를받은환자중의원을찾은환자는 37% 수준이었다. 심평원은전문가자문회의를통해평가대상에들어갈 COPD 약인전신스테로이드, 메틸잔틴유도체, 베타2 작용제등경구및주사제, 흡입약 36개성분을선정했다. 심평원관계자는 " 약제목록은아직최종안이아니다. 5월진료분으로본격적으로평가에들어가기전약제리스트를한번더공개할예정이다 " 고말했다. 평가지표 - 5 - 뒤에계속
평가지표는 폐기능검사시행률 지속방문환자비율 흡입기관지확장제처방환자비율 COPD로인한입원경험환자비율 COPD로인한응급실방문경험환자비율 호흡기계질환중 COPD 또는천식상병점유율등 6개다. 이중후자 3개지표는우리나라 COPD 현황을파악하기위한 ' 모니터링지표 ' 로점수에는반영되지않는다. 한편, COPD는몸에해로운입자나가스흡입으로폐에염증이생겨폐기능이떨어지고, 호흡곤란을일으키는만성질환이다. 환자 10명중 1명이 40대이상환자다. 적절한약물치료와금연, 지속적인외래방문으로적극적인환자관리가중요하다. ' 국소관류 ' 허위청구한 45 개병원수억원환수위기 건강보험심사평가원이심장수술시 ' 국소관류 ' 를하지도않고환자도, 의사도모르게허위 청구한병원 45 곳에대해환수조치에들어간다. 심평원에따르면 2009년부터 2013년 10월까지국소관류후청구한병원 87곳중 45곳이허위청구한것으로나타났다. 총청구건수는 1151건으로그액수는현재정산중이나환수금액은수억원에달할것으로보인다. 국감에서 " 국소관류는전체심장수술의 10% 는필요하지않음에도불구하고의례적으로항상급여에포함해과다청구하고있다 " 고지적한바있다. 국소관류는국소의동맥과정맥에굵은관을삽입해정맥에서피를몸밖으로나오도록하고, 제암제와산소를섞어서펌프로동맥속에주입해순환시키는방법이다. 보통심장수술에서인공심폐순환과국소관류를함께한다. 심평원은국소관류를올해선별집중심사항목으로선정하고모든건을전문심사할예정이다. 이와함께당시국감에서 ' 이중청구 ' 라는지적을받았던심실중격결손증수술 13건, 1431만원도환수할예정이다. 심장수술일종인 ' 활로씨사증후군 ' 수술비에는 ' 심실중격결손봉합수술 ' 비용이포함돼있기때문에따로청구하면안된다. 하지만병원들이개별수술인것처럼따로급여를청구해온것. 심평원은 2009~2013년활로씨사증후군근본수술로청구가들어온 826건에대해확인한결과 13건이별도로청구된것을확인했다. 심평원관계자는 " 허위, 부당청구를방지하기위해전자의무기록위조, 변조기록을확인할수있는의료법개정을추진하고있다 " 고밝혔다. - 6 -
호흡기 정신신경용제 141 개성분 DUR 추가 1 일부터호흡기계용제 74 개성분과정신신경용제 67 개성분이 DUR(Drug Utilization Revie w) 점검에추가된다. 건강보험심사평가원은 DUR 점검이확대되는효능군중복의약품성분을홈페이지에공개 했다. DUR 효능군중복점검은의약품처방 조제시 동일한약물효능 또는 동일한약물계열 에 속하는의약품이환자의투약정보를바탕으로중복되는경우와사전감지를통해의약사에 게정보를제공하는서비스다. 효능군중복의약품점검은지난해 1 월부터시작해 해열진통소염제 최면진정제 지 질저하작용의약품 혈압강하작용의약품 마약류진통제등 183 개성분에대해정보제 공해왔다. 4 월부터는천식등호흡기질환의약품과우울증등의정신신경질환에사용되는의약품을 추가함으로써총 324 개성분에대한효능군중복점검을실시한다. DUR 관리실한관계자는 심평원의 DUR 효능군중복점검은약화사고를사전에예방하고 의약품의올바른사용문화확산을통해환자가안전하게약을복용할수있도록함으로써 국민건강보호에기여할것 이라고말했다. - 7 - 뒤에계속
호흡기계용제 (74 개성분 ) 구분 성분명 Chlorpheniramine Bepotastine Clemastine Cetirizine Cyproheptadine Desloratadine Diphenhydramine Ebastine Diphenylpyraline Emedastine Group 1 항히스타민제 (24) Doxylamine Epinastine Mequitazine Fexofenadine Oxatomide Ketotifen Pheniramine Levocetirizine Piprinhydrinate Loratadine Acrivastine Mizolastine Azelastine Olopatadine Group 2 비충혈제거제 (2) Ephedrine Pseudoephedrine Group 3 류코트리엔수용체길항제 (3) Group 4 Xanthine계기관지확장제 (9) Group 5 베타수용체효능제 (11) Montelukast Zafirlukast Pranlukast Acebrophylline Oxtriphylline Acepifylline Theobromine Aminophylline Theophylline Diethylaminoethyl Bamifylline theophylline(etamiphylline ) Doxofylline Isoproterenol Hexoprenaline Methoxyphenamine Procaterol Bambuterol Salbutamol Clenbuterol Terbutaline Fenoterol Tulobuterol Formoterol Group 6 항알러지약 (2) Pemirolast Tranilast Acetylcysteine Letosteine Ambroxol Neltenexine Bromhexine Sobrerol Group 7 점액용해제 (11) Erdosteine Thenothiola Fudosteine Methyl N,S-diacetyl-Lcysteinate L-Carbocisteine Benproperine Levodropropizine Benzonatate Oxolamine Butamirate Group 8 기침억제제 (12) Cloperastine Dextromethorphan Dropropizine - 8 - Pentoxyverine Tipepidine Zipeprol Levocloperastine 뒤에계속
정신신경용제 (67 개성분 ) 구분 성분명 Trihexyphenidyl Benztropine Group 1 항콜린성항파킨슨제 (5) Biperiden Orphenadrine Procyclidine Group 2 도파민성항파킨슨제 Levodopa+Benserazide Levodopa+Carbidopa+Ent acapone : dopa and dopa 유도체 (3) Levodopa+Carbidopa Group 3 도파민성항파킨슨제 Ropinirole Rotigotine : 도파민작용제 (4) Pramipexole Dihydroergocryptine Group 4 항정신병제 Chlorpromazine Perphenazine : phenothiazines계 (4) Levomepromazine Trifluoperazine Group 5 항정신병제 : butyrophenone계 (2) Haloperidol Bromperidol Zuclopenthixol Thiothixene Group 6 항정신병제 : thioxanthene계 (3) Chlorprothixene Group 7 항정신병제 : diazepines, oxazepines Olanzapine and thiazepines계 (2) Quetiapine Amisulpride Nemonapride Group 8 항정신병제 : benzamides계 (4) Tiapride Sulpiride Group 9 항정신병제 : benzisoxazole계 (2) Risperidone Paliperidone Diazepam Alprazolam Chlordiazepoxide Pinazepam Potassium Clorazepate Ethyl Loflazepate Group 10 항불안제 : Benzodiazepine계 (12) Lorazepam Etizolam Bromazepam Clotiazepam Clobazam Mexazolam Group 11 항불안제 : Azaspirodecanedione계 (2) Tandospirone Buspirone Group 12 삼환계항우울제 (TCA) (8) Group 13 선택적세로토닌재흡수억제제 (6) 세로토닌노르에피네프린재흡수 Group 14 억제제 (SNRI) 항우울제 (3) Imipramine Clomipramine Amitriptyline Nortriptyline Fluoxetine Citalopram Paroxetine Venlafaxine Duloxetine Dosulepin Amoxapine Quinupramine Doxepin Sertraline Fluvoxamine Escitalopram Milnacipran Group 15 정신자극제 : 중추작용성교감신경유사약물 (2) Methylphenidate Atomoxetine Group 16 정신자극제 : Nootropics (2) Piracetam Oxiracetam Group 17 치매치료제 : 항콜린에스테라제 (3) Donepezil Rivastigmine Galantamine - 9 -
통증치료 ' 케타민정맥주사 ' 삭감주의보 3 회만인정 통증을줄이기위해 ' 케타민정맥주사요법 (ketamine infus ion therapy)' 을하더라도세번을초과하면 ' 삭감 ' 을주의해야한다. 건강보험심사평가원은 2월진료심사평가위원회에서심의한총 7개항목의사례별청구및진료내역등을홈페이지에공개했다고 31일밝혔다. 의사소견서에따르면이환자는 2007년신경병증 (neuropathy) 진단을받고수차례치료를시행했지만증상호전이없었다. 이에따라 A 병원은이환자에게외래로내원토록해서케타민정맥주사요법을실시했다. 약 1~2 일정도효과를보였지만다시통증이심해져일상생활및수면이불가능한상태가됐 다. 결국의료진은주 2~3 회이상치료가필요하다고판단했다. 진료심사평가위는 " 의사소견서내역을감안하면이환자는만성신경병증성통증 (chronic neu ropathic pain) 에대한통증치료를실시한것으로판단했다 " 고설명했다. 이어 " 케타민정맥주사단기투여는임상적유용성에대한보고가있다. 하지만장기투여시 임상적유용성관련근거자료가부족하다 " 고지적했다. 그러면서 " 케타민주사는향정신성의약품으로장기투여하면약물중독가능성과신경독증 (n eurotoxicity), 부작용이우려되는약이다 " 고덧붙였다. 진료심사평가위는결국 2010 년부터 2013 년 4 월까지 A 병원이장기간주기적이고지속적으로 케타민주사요법을시행함은타당한진료로보기어렵다는결정을내렸다. 이에따라 3 회초과분에대해서는급여를인정하지않았다. - 10 -
-출처- 데일리팜데일리메디메디칼타임즈 - 11 -