대한간호학회지제 38 권제 5 호, 2008 년 10 월 J Korean Acad Nurs Vol.38 No.5, 720-729 DOI: 10.4040/jkan.2008.38.5.720 Morphine과 Ketorolac의선행진통법이수술후통증, 코티졸, 산소포화도및심박동수에미치는효과 서윤주 1 윤혜상 2 1 가천의과학대학교길병원마취과주임간호사, 2 가천의과학대학교간호학과교수 The Effects of Preemptive Analgesia of Morphine and Ketorolac on Postoperative Pain, Cortisol, O2 Saturation and Heart Rate Seo, Yun Ju 1 Yoon, Haesang 2 1 Charge Nurse, Gil Medical Center 2 Professor, Department of Nursing, Gachon University of Medicine & Science, Incheon, Korea Purpose: This study investigated the preemptive analgesic effects of Morphine and Ketorolac on postoperative pain, cortisol, O2 saturation and heart rate for the first 24 hr after abdominal surgery. Methods: Data collection was performed from April 1 to September 30, 2006. Forty patients undergoing a gastrectomy under general anesthesia were randomly allocated to the experimental or control group. The experimental group (20 patients) was administered Morphine and Ketorolac approximately 1 hr prior to skin incision, but the control group (20 patients) was administered Morphine and Ketorolac at peritoneum closure through a patient-controlled analgesia (PCA) pump. Postoperative pain, blood pressure, heart rate, cortisol, O2 saturation, frequency of the PCA button pressed and doses of additional analgesics were observed through post operative 24 hr. Collected data was analyzed using t-test, 2 test, repeated measures ANOVA, and Bonferroni methods. Results: Postoperative pain, cortisol, the frequency of PCA button pressed, and dose of additional analgesics of the experimental group were significantly lower than the control group. There were no statistical differences in blood pressure, heart rate and O2 saturation between the experimental group and control group. clusions: We concluded that administration of morphine and ketorolac at 1 hr prior to skin incision resulted in decreasing postoperative pain, but it didn t affect blood pressure, heart rate or O2 saturation for 24 hr after abdominal surgery. Key words: Analgesia, Morphine, Ketorolac 서론 1. 연구의필요성수술후통증관리는신체적고통을완화시키고생리적기능의회복을촉진시키고수술후합병증을예방할수있으며 (Filos & Vagianos, 1999), 마취전문간호사는약물요법을이용하여수 술후통증관리를할수있는중요한위치에있다. 수술후통증은외과적자극으로통각수용체에서발생된통각파동이 C 섬유와 A-delta 섬유를따라척수후각으로전달되고, 1차구심성섬유말단에서분비되는 substance P와 glutamate와같은흥분성아미노산이 2차신경섬유를활성화시키고통각파동이시상및대뇌피질에전달되어발생한다 (Vander, Shermar, & Luciano, 2004). 이와같은구심성통각자극이반복적으로척 주요어 : 선행진통법, 모르핀, 케토롤락 Address reprint requests to : Yoon, Haesang Department of Nursing, Gachon University of Medicine & Science, 534-2 Younsoo-dong, Younsoogu, Incheon 406-812, Korea Tel: 82-32-820-4212 Fax: 82-32-820-4201 E-mail: hsyoon@gachon.ac.kr 투고일 : 2008년 5월 7일심사의뢰일 : 2008년 5월 13일게재확정일 : 2008년 10월 7일 720
Morphine 과 Ketorolac 의선행진통법이수술후통증에미치는효과 721 수후각에전달되면동일한강도의자극에보다크게반응하는통각과민이나타나므로 (Woolf & Chong, 1993) 통각과민을예방하기위해통증은발생초기에관리하는것이중요하다. 통증은에피네프린, 노르에피네프린과코티졸의분비를자극하며, 코티졸은면역기능을저하시키며에피네프린과노르에피네프린은빈맥, 혈압상승및심근의산소소모량을증가시켜심혈관계에부담을주는것은이미널리알려진사실이다. 특히수술후통증은심호흡과적극적인기침을방해하여폐활량및폐의기능적잔기량을감소시키고, 분비물제거기능을억제하여무기폐와같은폐합병증을유발시킨다 (Vander et al., 2004). 수술관련급성통증에는마약성진통제를일정시간마다근육이나정맥으로투여해왔으나 2000년이후경막외강이나정맥을이용한자가통증조절법이일반화되어가고있다. 자가통증조절법은시술이간편하고관리가용이하며, 진통제의혈중농도를일정하게유지시키며, 환자스스로투여량을조절할수있어의료인력의업무부담도최소화하고, 과량투여의위험을예방할수있는이점이있다 (Grass, 2005; Huh, Jung, Joh, & Kim, 2004). 자가통증조절법에는 morphine, pethidine과 fentanyl 등의아편양제제와비스테로이드성소염진통제 (NonSteroidal Anti- Inflammatory Drugs, NSAIDs) 를사용하고있다 (Aubrun, Langeron, Quesnel, Coriat, & Riou, 2003; Norman, Daley, & Lindsey, 2001; White, 2005). 아편양제제는대뇌나척수의아편수용체에결합하여진통효과를나타내고, NSAIDs는프로스타글란딘의생성을저하시켜말초침해수용체감작을억제하여진통효과를나타내고있다 (Rang et al., 2003). 한편아편양제제를단독으로사용하기보다는 NSAIDs와혼합투여할경우아편양제제의투여량을 20-46% 감소시키며호흡억제와같은아편양제제의부작용을예방할수있는이점이있다 (Bai, Nam, Lee, Nam, & Kim, 1998; Fiedler, 1997; Marret, Kurdi, Zufferey, & Bonnet, 2005; Oh et al., 1999; White, 2005). 선행진통법은외과적자극을주기전제통요법을통해통증에대한기억을방해하거나통증인지를저하시키는것으로정의된다 (Kaufman, Epstein, Gorsky, Jackson, & Kadari, 2005; Marret et al., 2005; Norman et al., 2001; Ochroch, Mardini, & Gottschalk, 2003). 몇몇선행연구에서선행진통법이수술후진통제투여량을감소시키고부작용을완화시키는것으로보고하고있다 (Grass, 2005; Kim & Yoon, 2006; Marret et al., 2005; White, 2005). Collis, Brandner, Bromley와 Woolf (1995) 는 1회투여의 morphine이선행진통효과가있는것으로보고한반면 Rogers, Fleming, Macintosh, Johnson 과 Morgan-Hughes (1995) 는 1회투여의 morphine은수술후 2시간까지선행진통에효과가있으나 2시간이후에는효과가없는것으로보고하였다. 또한 Parke, Lowson, Uncles, Daughtery와 Sitzman (1995) 는선행진통법은통계적으로는효과가유의하나임상적으로는효과가분명하지않은것으로결론을내리고있다. 한편, Pasqualucci 등 (1996) 은마약성진통제를 1회투여하는것보다소량을지속적으로투여하는것이통증완화에효과적인것으로주장하였다. 특히마취유도직후마약성진통제를소량씩지속적으로정맥내투여한선행진통법이수술종료 6시간이후의통증완화에효과적이며진통제요구량도감소하는것으로보고되어있다 (Ahn et al., 1996; Huh et al., 2004). Aubrun 등 (2003) 은시각적상사척도 (Visual Analogue Scale, VAS) 가 7점이상을심한통증그리고 3점이하를만족할만한진통상태로정의하였다. Huh 등 (2004) 은마취유도직후부터마약성마취제를지속적으로정맥내투여하는선행진통법은마취로부터각성을지연시키거나자발호흡의회복을지연시키지않으며, 지속적인정맥내투여후 15시간시점에서 VAS 3 점이하의진통효과가나타난것으로보고했다. 본연구는통각에대한흥분이반복적으로발생되면통각과민현상으로통각억제에보다많은양의진통제가필요하며 (Wall, 1988), 외과적자극을주기전에진통제를투여하면외과적자극시의통증인지가낮아져진통제요구량이감소하며 (Kissin, 2000), 일정량의마약성진통제를 1회투여하는것보다소량씩지속적으로투여하는것이통증완화에효과적이라는 Kisin (1996) 의가설을토대로하고있다. 또한 morphine 의부작용으로호흡억제가나타나지만소량의 morphine을지속적으로정맥내투여할때호흡억제발생빈도가높지않은것으로보고한몇몇선행연구에주목할필요가있다. Fleming 과 Coombs (1992) 는 morphine을이용한자가통증조절법적용환자 1,122명중 8명 (0.7%), 그리고 Ashburn, Love와 Pace (2003) 는 morphine을이용한자가통증조절법적용환자 3,785명중 4명 (0.1%) 에서호흡억제가발생한것으로보고하고있다. 따라서피부절개전자가통증조절기를통해소량의 morphine을지속적으로정맥내투여하는선행진통법이마취종료후환자의의식회복지연, 호흡억제, 그리고심장기능에대한부작용없이통증완화효과가크다면수술환자의효과적인통증관리방법으로제안할수있을것으로생각한다. 국내외선행연구의대부분이선행진통법의통증완화및부
722 서윤주 윤혜상 작용에대한평가도구로 VAS 및자가보고법에의존하고있으며 (Huh et al., 2004; Kim, Oh, Park, & Koo, 1998) 생리적변수를평가한연구가드물다. 또한대부분선행진통법의적용시기가마취유도직후로외과적자극이가해지는시점과진통제투여시점간의시간간격이짧아선행진통법의통증완화효과가나타날시간적여유를확보하지못했을가능성도있다. 따라서본연구는전신마취하에서위절제술을받는환자를대상으로피부절개 1시간전부터 morphine과 ketorolac 혼합액을지속적으로투여하는선행진통법이수술후통증, 코티졸, 혈압및심박동수와산소포화도에미치는영향을파악하여수술후통증간호중재를위한기초자료를제공하기위하여시도되었다. 2. 연구목적본연구의목적은자가통증조절기를이용하여피부절개 1시간전부터 morphine 및 ketorolac을지속적으로정맥내투여하는선행진통법이통증완화, 혈압및심박동수와호흡억제에미치는효과를파악하기위함에있으며구체적인목적은다음과같다. 첫째, 피부절개 1시간전에적용한선행진통법이수술후통증과코티졸분비에미치는영향을파악한다. 둘째, 피부절개 1시간전에적용한선행진통법이자가통증조절기버튼누름횟수와추가진통제요구량에미치는효과를파악한다. 셋째, 피부절개 1시간전에적용한선행진통법이혈압, 심박동수와산소포화도에미치는영향을파악한다. 넷째, 피부절개 1시간전에적용한선행진통법이오심및의식회복소요시간에미치는영향을파악한다. 3. 용어정의 1) 선행진통법외과적자극을주기전에진통제를투여하는것으로 (Kissin, 2000) 본연구에서는피부절개 1시간전부터자가통증조절기를통해 morphine과 ketorolac을지속적으로정맥내투여하는것을뜻한다. 2) 자가통증조절법자가통증조절 (Patient trolled Analgesia, PCA) 은 morphine (30 g/kg), ketorolac (25 g/kg), dexamethasone 4 mg, ondansetrone 4 mg과생리식염수혼합액 100 ml를자가통증조절기 (Accufuserplus, Wooyoung med, Korea) 를사용하여 2.0 ml/hr로지속적으로정맥내투여하며, 잠금시간은 15분이며일시투여량은 0.5 ml/ 회로총투여량이 4.0 ml/hr를초과하지않도록하는방법이다. 3) 수술후통증수술후통증이란수술에의한조직손상으로초래되는통증으로본연구에서는위절제술을받은환자의수술후통증을 10 cm의시각적상사척도를이용하여측정한점수로서점수가높을수록통증이심한것을의미한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는전신마취하에서위절제술을받은연구대상자 40 명을대조군 20명과실험군 20명에무작위로배정한무작위대조군실험연구설계이다. 2. 연구대상및표집방법본연구의대상자는인천광역시에소재한 G대학병원에서위암으로진단받은후개복하에위절제술을받은성인 40명을대상으로하였으며선정기준은다음과같다. 첫째, 본연구목적을이해하고연구참여에동의한자둘째, 50-70세환자로위암으로진단을받고개복하에위절제술을받은자셋째, 오전정규수술스케줄에서 8시에시작하는첫번째수술을받은자넷째, 수술소요시간이 3시간이상인자다섯째, 정맥로를통한자가통증조절법을신청한자여섯째, 미국마취과학회신체등급분류 1 또는 2급에해당되는자일곱째, 의식이있고의사소통이가능하며지남력이있는자난수표를이용하여연구대상자 40명에대한실험군과대조군의배정순서를미리정해놓은후위절제술환자가입원하는순서에따라실험군과대조군에각각배정하였다. 실험군은피부절개 1시간전에, 그리고대조군은복막봉합을시작할때자가통증조절기를사용하여 morphine과 ketorolac을지속적으로정맥내투여하였다. 집단간차이를비교하는연구에서필요한대상
Morphine 과 Ketorolac 의선행진통법이수술후통증에미치는효과 723 자수는 Cohen 공식에따라표본크기의유의수준 ( =0.05), 검정력 (0.8), 효과크기 (f=0.6) 를기준으로 (Lee, Lim, & Park, 1998) 본연구에서의대상자수는실험군과대조군을각각 20 명으로하였다. 3. 연구도구 1) 수술후통증통증은 VAS를사용하여측정하였다. 척도는왼쪽끝에 통증없음 (0점) 과오른쪽끝에 매우심한통증 (10점) 이적힌10 cm의수평선상에통증의강도에해당하는지점을표시하도록요청하였다. 표시한지점을측정하여 mm로점수화하였으며점수가높을수록심한통증을의미한다. 2) 혈압과심박동수혈압은앙와위상태에서혈압기 (Tycos, Cosmed Company, USA) 를사용하여상완동맥에서측정하였으며, 심박동수는 ECG monitor (Dash 4000, GE, USA) 를이용하여측정하였다. 3) 산소포화도연구대상자의우측검지손가락에서산소포화도적외선감지기 (Nellcor Oxismart XL SpO2, GE, USA) 로측정하였다. 4) 코티졸코티졸은 Radioimmuno assay법으로 RIA Kit (A BECK- MAN COULTER COMPANY, FRANCE) 시약을사용하여 Gamma Counter (COBRA-5010 Quantum, LINCO Research Inc., USA) 로분석하였다. 5) 오심수술종료후회복실입실부터수술후 24 시간까지환자의오심발생회수를조사하였다. 6) 의식회복수술종료후연구대상자가자신의이름, 시간및장소를정확하게표현할때의식이회복된것으로간주하였으며마취종료후부터의식회복이될때까지의시간을측정하였다. 4. 자료수집및연구절차본연구의자료수집은 2005년 12 월 1일부터 2006년 4월 30일 까지인천소재 G대학병원에서본연구자와연구보조자 2인에의해이루어졌다. 본연구자는실험군과대조군에게 morphine 과 ketorolac을자가통증조절기 (Accufuserplus, Wooyoung med, Korea) 에연결하여연구대상자에게정맥내투여하였다. 수술실및회복실에서의자료수집은 10년경력의마취전문간호사 1인이하였으며, 병동에서수술후 24 시간까지의자료수집은 5년경력의병동근무간호사에의해이루어졌다. 병동에서수술후 24 시간까지자료를수집한연구보조자 1인은연구대상자의소속집단을알지못하는이중차단설계를하였다. 1) 본병원연구윤리위원회의승인을얻은후수술전날연구대상자에게연구목적을설명하고서면동의를구하였다. 2) 서면동의를해준연구대상자에게시각적상사척도에의한통증측정법과자가통증조절기사용법을설명하였다. 3) 마취전투약은수술실도착 30분전에병동에서 midazolam 2 mg과 glycopyrrolate 0.2 mg을근주하였다. 4) 수술실에도착한후연구대상자는앙와위상태에서 EKG monitor (Dash 4000, GE, USA) 를적용한후혈압, 심박동수및산소포화도를측정하였다. 5) 코티졸측정을위해실험군과대조군의정맥혈 3 ml을채혈하여 1시간이내원심분리후검사실로보냈다. 6) 실험군은수술절개 1시간전부터자가통증조절기를통하여정맥으로 morphine 30 g/kg/hr, ketorolac 25 g/kg/ hr, ondansetrone 4 mg, dexamethasone 4 mg 및생리식염수혼합액 100 ml를 2.0 ml/hr의용량으로투여하였다. 7) 실험군과대조군은각각 pentothal sodium 4-5 mg/kg 을정맥주사하여마취유도를하였고기관내삽관후기관내튜브를통해 isoflurane 1.5%, N2O 1.5 L와 O2 1.5 L을흡입시켜마취유지를하였다. 8) 실험군과대조군은각각마취유도후 5분간격으로혈압, 심박동수및산소포화도를측정하였다. 9) 실험군과대조군은각각수술시작 3시간시점에서혈압, 심박동수및산소포화도를측정하고, 코티졸의측정을위하여정맥혈 3 ml을채혈하였다. 10) 대조군은복막봉합을시작할때자가통증조절기를이용하여정맥으로 morphine 30 g/kg/hr, ketorolac 25 g/ kg/hr, ondansetrone 4 mg, dexamethasone 4 mg과생리식염수혼합액 100 ml를 2.0 ml/hr의용량으로투여하였다. 11) 회복실도착직후와회복실퇴실직전에혈압, 심박동수, 산소포화도및통증 (VAS) 을측정하였다. 회복실도착직후정맥혈 3 ml을채혈하여원심분리후검사실에코티졸측정을의뢰하였다.
724 서윤주 윤혜상 12) 회복실에서의식회복후병동으로전실될때까지추가투여한진통제용량을측정하였다. 13) 병동에서수술종료후 24 시간시점에서혈압, 심박동수, 산소포화도, 자가통증조절기버튼누름횟수, 오심발생유무및통증을측정하였다. 또한코티졸측정을위해정맥혈 3 ml 을채혈하여원심분리후검사실에보냈다. 14) 통증은대상자의의식회복직후, 회복실퇴실시와수술후 24 시간에 VAS를이용하여측정하였고의식회복후 VAS가 7점이상인경우진통제 alfentanil 250 g을추가로정주하였다. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성에대한동질성검증일반적특성및생리적변수에대한두집단간의동질성검증결과는 Table 1과같다. 실험군과대조군간에연령, 체중, 성별, 수술시간, 의식회복시간, 혈압및심박동수그리고코티졸은유의한차이가없는것으로나타났다. 그러나산소포화도는대조군과비교하여실험군이높은것으로 (p=.005) 나타났다. 5. 자료분석 2. 수술후통증 수집된자료는 SPSS WIN 12.0을이용하여분석하였으며구체적방법은다음과같다. 첫번째, 연구대상자의일반적특성은실수와백분율, 평균및표준편차를구하였다. 두번째, 실험군과대조군의동질성검증은 t-test와 2 test 를이용하여분석하였다. 세번째, 실험군과대조군간의추가진통제투여량, 회복시간및 PCA 조절버튼누름횟수차이는 t-test로분석하였다. 네번째, 실험군과대조군간의혈압, 심박동수, 통증, 산소포화도및코티졸에대한실험처치효과는반복측정분산분석, 그리고집단간사후검증은 t-test, 그리고시점간사후검증은 Bonferroni 다중비교법으로분석하였다. 대조군과실험군간에산소포화도의사전측정에서동질성을확보하지못하여반복측정분산분석에서산소포화도를공변수로처리하였다. 실험군과대조군간에수술후통증은유의한차이가있었으며 (p<.0001) 수술전, 회복실입실시, 회복실퇴실시그리고수술후 24시간에반복측정한수술후통증도유의한차이가있는것으로나타났다 (p<.0001). 또한회복실입실시, 회복실퇴실시, 수술후 24 시간으로경과하면서실험군과대조군의통증변화양상이서로달라교호작용은유의한것으로나타났다 (p<.0001) (Figure 1). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여는회복실입실후부터수술후 24 시간까지의통증을저하시키는효과가있는것으로나타났다. 3. 코티졸실험군과대조군간의코티졸은유의한차이가있었으며 (p<.0001) 수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시그리고수술후 24 시간에서반복측정한코티졸은유의한차이가있는것으로나타났다 (p=.005). 한편수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시, Table 1. Hemogeneity Test for Physiological Characteristics (N=40) (n=20) (n=20) Variables Mean±SD or Mean±SD or 2 or t p Frequency Frequency Gender Male 15 13 0.490.731 Female 5 7 Age (yr) 59.0±12.14 62.2±11.49 0.856.397 Body weight (kg) 57.4±6.06 58.5±6.79 0.516.609 Duration of surgery (min) 325.0±43.62 326.0±21.8 0.092.927 Recovery time of consciousness (min) 9.3±7.30 7.1±6.87 0.959.344 Systolic blood pressure (mmhg) 135.6±21.51 136.3±23.85 0.091.928 Diastolic blood pressure (mmhg) 83.7±14.08 83.1±13.08 0.136.892 Heart rate (beat/min) 71.0±12.98 75.8±12.43 1.194.240 Cortisol ( g/dl) 13.0±3.93 14.8±2.18 1.781.085 O2 saturation (%) 97.4±0.99 96.4±1.14 2.969.005 =erimental group; =trol group.
Morphine 과 Ketorolac 의선행진통법이수술후통증에미치는효과 725 수술후 24 시간으로경과하면서실험군과대조군간에코티졸의변화양상에는차이가있어교호작용은유의한것으로나타났다 (p<.0001) (Figure 2). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여는수술시작후 3시간부터수술후 24 시간까지의 cortisol 분비를저하시키는효과가있는것으로나타났다. 4. 자가통증조절기버튼누름횟수, 추가진통제의양, 부작용및의식회복시간 대조군은실험군보다 PCA 조절버튼누름횟수가더많았으며 (p<.0001), 진통제 alfentanil의추가투여량이많은것으로 (p<.0001) 나타났다. 그러나실험군과대조군간에오심발생 VAS (mm) ( g/dl) 8 6 4 2 0 40 30 20 10 0 14.8±2.12 6.96±0.81 13±3.93 29.5±5.45*** 20.2±5.93 4.79±0.39 *** 35±6.45*** 22.4±5.31 2.75±0.36 *** 4.12±0.9 3.56±0.5 2.01±0.27*** RR1 RR2 Postop 24 Figure 1. Pain by VAS between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); RR1= Right after arriving at recovery room; RR2=Right before leaving recovery room; Postop 24=Postoperative 24 hr; =comparison between con and exp. ***> (p<.0001); ***p<.0001 be tween RR1 and postop 24. 23.2±2.28 *** 20.1±1.87 Preop Op 3 RR1 Postop 24 Figure 2. Cortisol between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); Preop= Preoperative; Op 3=Operative 3 hr; RR1=Right after arriving at recovery room; Postop 24=Postoperative 24 hr; =comparison between con and exp. ***> (p<.0001). 빈도 (p=.466) 와의식회복시간 (p=.344) 은통계적으로유의한차이가없는것으로나타났다 (Table 2). 5. 혈압 실험군과대조군간에수축기압은차이가없었으며 (p=.197), 수술시작 1시간전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시그리고수술후 24 시간에서반복측정한수축기압은통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다 (p=.005). 시점간 Bonferroni 다중비교결과수축기압은수술전과수술후 3시간 (p<.0001), 수술전과수술후 24 시간 (p=.001) 에차이가있는것으로나타났다. 실험군과대조군간에수술시작 1시간전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시, 수술후 24시간으로경과하면서수축기압의변화하는양상에는차이가없어교호작용은유의하지않은것으로나타났다 (p=.177) (Figure 3). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여는수술시작후 3시간부터수술후 24 시간까지의수축기압에영향을미치지않는것으로나타났다. 실험군과대조군간의이완기압에는차이가없으며 (p=.721) 수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시그리고수술후 24 시간에서반복측정한이완기압에는차이가있는것 (mmhg) 140 136.3±23.9 135 135.6±21.5 130 125 120 115 110 115.8±10.4 136±12.7 133.6±13.5 133.2±11.9 131.4±16.2 126.8±13.5 122.3±15.8** 114.8±10.1*** Preop Op 3 RR1 RR2 Postop 24 Figure 3. Systolic blood pressure between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); Preop=Preoperative; Op 3=Operative 3 hr; RR1=Right after arriving at recovery room; RR2=Right before leaving recovery room; Postop 24=Postoperative 24 hr. ***p<.0001 between preop and op 3; **p=.001 between preop and postop 24. Table 2. Nausea, Pressing PCA Button, Additional Analgesics and Recovery of sciousness =erimental group; =trol group. (n=20) (n=20) 2 or t p Mean±SD Mean±D Nausea (frequency) 1.00±1.12 0.75±1.02 0.737.466 Pressing PCA button (frequency) 1.80±1.61 5.65±1.18 8.623 <.0001 Administration of additional analgesics ( g) 62.5±111.07 300.0±102.6 7.025 <.0001 Recovery time of consciousness (min) 9.25±7.3 7.1±6.87 0.959.344
726 서윤주 윤혜상 mmhg Figure 4. Diastolic blood pressure between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); Preop= Preoperative; Op 3=Operative 3 hr; RR1=Right after arriving at recovery room; RR2=Right before leaving recovery room; Postop 24=Postoperative 24 hr. ***p<.0001 between preop and op 3; **p=.005 between preop and postop 24. Beats/min 90 85 80 75 70 65 60 95 85 75 65 83.7±14.08 83.1±13.08 으로나타났다 (p=.014). 시점간 Bonferroni 다중비교결과이완기압은수술전과수술후 3시간 (p<.0001), 수술전과수술후 24 시간 (p=.005) 에차이가있는것으로나타났다. 실험군과대조군간에수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시, 수술후 24시간으로경과하면서이완기압의변화하는양상에는차이가없어교호작용은유의하지않은것으로나타났다 (p=.177) (Figure 4). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여는수술시작후 3시간부터수술후 24 시간까지의이완기압에영향을미치지않는것으로나타났다. 6. 심박동수 70.0±8.02 69.0±8.79*** 82.0±11.58 83.2±11.8 79.6±10.76 80.5±13.82 79.8±10.52 79.4±8.31** Preop Op 3 RR1 RR2 Postop 24 89.3±11.98 83.4±10.0 75.8±12.43 81.4±9.17 75.8±8.57 73.0±7.78 69.8±9.21 71.0±71.0 68.8±8.53 72.1±7.64 Preop Op 3 RR1 RR2 Postop 24 Figure 5. Heart rate between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); Preop=Preoperative; Op 3=Operative 3 hr; RR1=right after arriving at recovery room; RR2=right before leaving recovery room; Postop 24=Postoperative 24 hr. 실험군과대조군간에심박동수는차이가없으며 (p=.195), 수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시그리고수술후 24시간에반복측정한심박동수는유의한차이가없는것으로나타났다 (p=.466). 또한수술전, 수술후 3시간, 회복실입실시, 회복실퇴실시그리고수술후 24 시간으로경과하면서실험군과대조군간에심박동수의변화양상에는차이가없어 (p=.097) 교호작용은유의하지않은것으로나타났다 (Figure 5). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투 (%) 98 97 96 95 94 Figure 6. O2 saturation between experimental and control group. =erimental group (n=20); =trol group (n=20); Preop=preoperative; RR1=Right after arriving at recovery room; RR2= Right before leaving recovery room; =comparison between con and exp. ***< (p<.0001); **< (p=.001); ***p<.0001 between preop and RR1; *p=.012 between preop and RR2. 여는수술시작후 3시간부터수술후 24 시간까지의심박동수에영향을미치지않는것으로나타났다. 7. 산소포화도 97.4±0.99 ** 96.4±1.14 Preop RR1 RR2 실험군과대조군간에산소포화도는유의한차이가있는것으로나타났으며 (p=.001), 또한수술전, 회복실입실시, 회복실퇴실시반복측정한산소포화도는통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다 (p=.013). 시점간 Bonferroni 다중비교결과산소포화도는수술전과회복실입실시 (p<.0001), 수술전과회복실퇴실시 (p=.012), 회복실입실시와회복실퇴실시 (p=.001) 간에차이가있는것으로나타났다. 그러나실험군과대조군간에수술전, 회복실입실시, 회복실퇴실시로경과하면서산소포화도의변화양상에는차이가없어교호작용은유의하지않은것으로나타났다 (p=.389) (Figure 6). 피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여는회복실입실후부터회복실퇴실시까지의산소포화도에영향을미치지않는것으로나타났다. 논 96.7±0.99 ** 95.6±0.89*** 본연구는피부절개 1시간전에자가통증조절기를통해 morphine과 ketorolac을정맥내투여한후 morphine과 ketorolac의선행진통효과와약물부작용발생을파악하기위해시도하였다. 본연구는통각에대한흥분이반복적으로발생하면통각과민현상으로통각억제에보다많은양의진통제가필요하나 (Wall, 1988) 선행진통법에서는통증인지가낮아져수술후진통제요구량이감소할것으로주장한 Kissin (1996) 의가설을토대로하였다. 본연구에서피부절개 1시간전부터 morphine과 ketorolac 의 97.2±1.04 *** 96.0±0.89*
Morphine 과 Ketorolac 의선행진통법이수술후통증에미치는효과 727 을정맥내투여하는것은복막봉합시에투여하는것보다회복실입실시, 회복실퇴실시및수술후 24 시간에서의통증인지와코티졸분비를저하시킨것으로나타났다. 이러한연구결과는 ketorolac을외과적자극전에투여하는선행진통법이수술후외과적자극에의한신경계감작을예방하여통증을완화시킬수있는것으로보고한 Varrassi 등 (1994) 과 Huh 등 (2004) 의연구결과에의해지지되고있다. 한편 Mansfield, Meikle와 Miller (1994) 는선행진통법이수술후통증에영향을미치지못한것으로보고하였으나본연구에서통증및코티졸분비가회복실입실시최고조에달했다가회복실퇴실시그리고수술후 24 시간으로진행되면서저하되어본연구결과와는상반되어있다. Morphine과 ketorolac의선행진통효과를수술후 24 시간동안통증과마약성진통제추가투여량만을관찰한 Mansfield 등 (1994) 이선행진통법이통증에효과가없는것으로내린결론은변수측정기간을수술후 24 시간이내로제한하였기때문에나타난결과로생각한다. 왜냐하면본연구에서 morphine과 ketorolac의선행진통효과는수술종료후회복실입실시, 그리고퇴실시에최고조에달하며수술 24시간에현저히저하된것으로나타났기때문이다. 본연구에서피부절개 1시간전부터 morphine과 ketorolac 을정맥내투여하는것이복막봉합시에투여하는것보다수술후자가통증조절기버튼누름횟수및추가진통제의투여량을감소시킨것으로나타났다. 이러한연구결과는피부절개전자가통증조절기를통한 morphine의투여가수술후추가진통제의용량을감소시킨것으로보고한 Ahn 등 (1996) 과 Oh 등 (1999) 의연구결과와도유사하다. 본연구에서피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의투여가수술후추가진통제요구량을감소시킨것으로나타난현상은피부절개전 ketorolac 투여 (Fielder, 1997; Parke et al., 1995) 와 morphine 투여 (Collis et al., 1995) 가수술후추가진통제투여량을감소시킨것으로보고한선행연구결과에의해지지되고있다. 따라서 ketorolac과같은 NSAIDs를이용한선행진통법은마약성진통제의추가투여량을감소시켜호흡억제와같은마약성진통제의부작용을예방할수있고수술후회복을도와줄수있을것으로기대된다. 본연구에서피부절개 1시간전부터 morphine과 ketorolac 의정맥내투여는수술시작후 3시간과회복실입실직후에코티졸의분비를감소시키는것으로나타났다. 마약성진통제는구심성통각자극을차단하여통각에대한중추감작화를예방하고 (Kissin, 2000), NSAIDs는 cyclooxygenase 효소를방해하거나프로스탄글란딘의생산을저하시켜통각에대한말초감 작화는물론중추감작화를방해하므로 (Ochroch et al., 2003) 선행진통법에서마약성진통제와 NSAIDs의병용투여는매우중요한것으로생각한다. 본연구에서피부절개 1시간전에 morphine과 ketorolac의정맥내투여가회복실입실시, 회복실퇴실시및수술후 24 시간에서수술환자의수축기압, 이완기압및심박동수에영향을미치지않는것으로나타났다. 복식전자궁술환자를대상으로한 Cho 등 (2001) 과산부인과수술환자 40명을대상으로한 Kim 등 (1998) 도피부절개전에자가통증조절기를이용한 morphine 의지속적투여가수술후수축기압과이완기압및심박동수에영향을미치지못한것으로보고하여본연구결과와유사하다. 따라서피부절개 1시간전에자가통증조절기를이용한 morphine과 ketorolac의정맥내투여는교감신경계기능에우려할만한영향을미치지않는것으로생각된다. 본연구에서실험군이대조군보다산소포화도가높은것으로나타난현상은대조군보다실험군의평균연령이적기때문에나타난현상으로추측한다. 그러나피부절개 1시간전부터 morphine과 ketorolac의정맥내투여는산소포화도저하와같은부작용을초래하지않는것으로나타났다. Huh 등 (2004) 과 Kim 등 (1998) 은마취유도전자가통증조절기를이용한마약성진통제및 ketorolac 투여가각성지연에영향을미치지않는것으로보고하여본연구결과와일치하고있다. 자가통증조절기를이용한마약성진통제투여에서호흡억제가거의나타나지않으나, 1회 1 mg/kg 용량의마약성진통제투여자에게호흡억제가보다빈번한것으로보고한선행연구 (Ashburn et al., 1994; Hagle, Lehr, Brubakken, & Shippee, 2004; Sato, Tanaka, Kawamoto, & Yugo, 2004) 를고려할때자가통증조절기를이용한마약성진통제가오히려호흡억제와같은부작용에서자유로울수있을것으로생각한다. 피부절개 1시간전부터자가통증조절기를이용한 morphine과 ketorolac 의정맥내투여는산소포화도저하, 오심및각성지연과같은문제를초래하지않는것으로결론을내릴수있다. Morphine과 ketorolac의선행진통법이통증, 심장및호흡기능에미치는효과를파악하기위해시도한본연구는몇가지의제한점을가지고있다. 첫째, 수술전산소포화도에대한실험군과대조군간의동질성을확보하지못하였으며, 둘째, 수술후 24시간이후의 morphine과 ketorolac의선행진통법의효과에대해추적하지못하였다. 셋째, Cortisol은수술전, 수술시작후 3시간, 수술종료후회복실입실직후그리고수술후 24시간에각각측정하였으나회복실퇴실후부터수술후 24 시간사이에 cortisol을측정하지못하여 cortisol의구체적인
728 서윤주 윤혜상 변화양상을추적하지못하였다. 또한본연구는 morphine과 ketorolac의병용투여로 morphine과 ketorolac 각각의선행진통효과를파악할수없었다. 본연구를통해피부절개 1시간전에자가통증조절기를이용한 morphine과 ketorolac의정맥내투여는수술종료후통증, 코티졸분비및추가진통제사용량을저하시키나, 오심및각성지연과같은부작용은물론혈압, 심박동수및산소포화도에도영향을미치지않는것으로나타났다. 따라서조직절개 1 시간전에자가통증조절기를이용한 morphine과 ketorolac 을정맥내투여하는선행진통법은수술종료후 24 시간동안에심장및호흡기능에영향을미치지않으며, 통증을완화시키고추가진통제의양을감소시킬수있는것으로결론을내릴수있다. 따라서조직절개 1시간전에자가통증조절기를이용한 morphine과 ketorolac을정맥내투여하는선행진통법은심장및호흡기능에대한부작용이없는수술후통증간호중재법이될수있을것으로기대한다. 결론및제언 본연구를통해피부절개 1시간전에자가통증조절기를이용하여 morphine과 ketorolac을정맥내로투여하는선행진통법은수술종료후 24시간동안에심장및호흡기능에영향을미치지않으며, 통증을완화시키고추가진통제의양을감소시킬수있는것으로결론을내릴수있었다. 따라서 morphine과 ketorolac을피부절개 1시간전에자가통증조절기를통해 2.0 ml/ hr의용량으로지속적으로정맥내투여하는선행진통법은심장및호흡기능에대한부작용이없는수술후통증간호중재법이될수있을것으로기대한다. 한편추후연구에서는 morphine과 ketorolac을이용한선행진통법이수술후 24시간이후의통증인지및부작용발생에미치는효과를추적할수있기를제언한다. REFERENCES Ahn, E. K., Yoon, D. M., Kim, J. H., Lee, Y. W., Kim, J. R., & Seouk, M. J. (1996). Effect of preemptive analgesia on post-operative pain. Korean Journal of Anesthesiology, 30, 479-486. Ashburn, M. A., Love, G., & Pace, N. L. (1994). Respiratory-related critical events with intravenous patient-controlled analgesia. Clinical Journal of Pain, 10, 52-56. Aubrun, F., Langeron, O., Quesnel, C., Coriat, P., & Riou, B. (2003). Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology, 98, 1415-1421. Bai, S. J., Nam, S. H., Lee, Y. W., Nam, Y. T., & Kim, W. J. (1998). The effect of preemptive intravenous ketorolac for total hip replacement patients. Korean Journal of Anesthesiology, 35, 511-517. Cho, G. T., Sohn, H. J., Kim, S. B., Shin, Y. D., Bae, J. H., Kim, S. T., et al. (2001). The effect of the IV-PCA (Intravenous Patient trolled Analgesia) on the recovery index. Korean Journal of Anesthesiology, 41, 318-323. Collis, R., Brandner, B., Bromley, L. M., & Woolf, C. J. (1995). Is there any clinical advantage of increasing the pre-emptive dose of morphine or combining pre-incisional with postoperative morphine administration? British Journal of Anaesthesia, 74, 396-399. Fiedler, M. A. (1997). Clinical implications of ketorolac for postoperative analgesia. Journal of Perianesthesia Nursing, 12, 426-433. Filos, K. S., & Vagianos, C. E. (1999). Pre-emptive analgesia: How important is it in clinical reality? European Surgical Research, 31, 122-132. Fleming, B. M., & Coombs, D. W. (1992). A survey of complications documented in a quality-control analysis of patient-controlled analgesia in the postoperative patient. Journal of Pain and Symptom Management, 7, 463-469. Grass, J. A. (2005). Patient-controlled analgesia. Anesthesia and Analgesia, 101, S44-S61. Hagle, M. E., Lehr, V. T., Brubakken, K., & Shippee, A. (2004). Respiratory depression in adult patients with intravenous patient-controlled analgesia. Orthopaedic Nursing, 23, 18-27. Huh, Y. J., Jung, C. W., Joh, J. Y., & Kim, Y. L. (2004). The effect of the initiating time of patient controlled analgesia on the onset of postoperative analgesic effect. Korean Journal of Anesthesiology, 47, 101-105. Kaufman, E., Epstein, J. B., Gorsky, M., Jackson, D. L., & Kadari, A. (2005). Preemptive analgesia and local anesthesia as a supplement to general anesthesia: A review. Anesthesia Progress, 52, 29-38. Kim, H. Y., & Yoon, H. S. (2006). The effects of ketamine preemptive analgesia on postoperative pain in patients undergoing hysterectomy. Journal of Korean Academy of Nursing, 36, 114-126. Kim, S. J., Oh, S. W., Park, S. G., & Koo, G. H. (1998). The effects timing of connection with intravenous PCA. Chung-Ang Journal of Medicine, 23, 145-153. Kissin, I. (1996). Preemptive analgesia: Why its effect is not always obvious. Anesthesiology, 84, 1015-1019. Kissin, I. (2000). Preemptive analgesia. Anesthesiology, 93, 1138-1143. Lee, E. O., Lim, N. Y., & Park, H. A. (1998). Nursing medical research and statistical analysis. Seoul: Soomoonsa. Marret, E., Kurdi, O., Zufferey, P., & Bonnet, F. (2005). Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: Meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology, 102, 1249-1260. Mansfield, M., Meikle, R., & Miller, C. (1994). A trial of pre-emptive analgesia. Influence of timing of peroperative alfentanil on postoper-
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