원저 Korean Journal of Epidemiology Vol. 28, No. 2, Dec, 2006, 171-181 소아의비강내지역사회획득 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 감염실태조사 박지영 1), 김순덕 2), 이제숙 3) 고려대학교보건대학원 1), 고려대학교의과대학예방의학교실 2), 고려대학교대학원보건학협동과정 3) 서론 Staphylococcus aureus(s. aureus, 황색포도알균 ) 는임상검체에서가장흔히분리되는 Gram 양성세균으로각종화농성염증과식중독, 패혈증을일으키는것으로알려져있으며 [1] 1980년경에는독소성쇼크증후군 (toxic shock syndrome: TSS) 의원인균으로밝혀진바있다. 건강인의약 40-50% 가비강과인후, 피부등에이균을보유하고있고, 공기가검물에서도약 35% 오염된현상을나타내므로비강을통해피부로전파되며대화, 재채기, 기침등으로인한감염이증가되고있다. 1940년 S. aureus의감염에대한치료제로페니실린이소개되었고 1945년이전까지는페니실린에의해치료가잘되었으나 penicillinase를생성하는균주가증가함에따라곧항생제에대한내성이생기기시작하였고따라서더욱강력한항생제를필요로했다. 1959년에는 methicillin을감염치료에사용하게되었고 [1], 1960년대초 methicillin resistant S. aureus (MRSA) 가첫보고되었고 [2], 계속증가하여전세계적으로병원감염의주요병원체로알려져있다 [3]. 국내에서도분리율이점차증가되어종합병원분리 S. aureus의 methicillin에대한내성빈도가 60-70% 에이를정도로매우심각한상황이다 [4]. MRSA는피부나연조직또는수술창상부위에나타나며이들감염증의대부분은경미하나일부감염의경우침습성조직감염증, 균혈증으로진행하고사망에이르기도한다 [5]. 접수 :2006 년 10월 15일채택 :2006 년 12월 14일교신저자 : 김순덕주소 : 서울시성북구안암동 5가 126-1 고려대학교의과대학예방의학교실전화 :02-920-6344 팩스 :02-927-7220 E-mail:kimsd@korea.ac.kr 병원감염 MRSA의위험요인으로는장기입원인경우가가장주된원인이며다른요인으로는만성간질환, 폐질환, 오랜기간동안항생제투여, 중심정맥도관, 도뇨관을가지고있는경우등이다 [6]. 1975년의 2.4% 에서 2003년의 80% 이상을차지하는 MRSA의주요전파경로는환자대환자의직접전파혹은다른의료진으로부터의전파이다. 건강한의료진으로부터환자에게로의전파는유병률과사망률을증가시키는요인이되고있다 [2]. MRSA는항생제를많이사용하는병원환경에서발생한황색포도알균감염증의주된원인이며, 건강한지역사회거주인들가운데서는그보균율이매우낮은것으로알려져있다 [7]. 지역사회획득 MRSA감염이란 MRSA 감염의위험요인이없는경우 MRSA에감염된경우를말하며, 이러한위험요인이없는지역주민에서도 MRSA 감염증이있으며 [8] 이러한지역사회획득 MRSA는 1981년처음보고되었고이것이더이상위험요인이잠재하고있는환자에게서뿐만아니라지역사회의문제점임을나타내고있으며유병률의증가는많은연구에서발표되었다 [9]. England 와 Wales의성인과소아를대상으로 MRSA 연구에서는 S. aureus 중 MRSA가차지하는비율이소아에서성인만큼높지않지만, 성인만큼증가되지않게하기위해서는확실한대책이필요하다 [10]. 병원을방문한외래환자에서검출된 1,591개의균주를대상으로한연구에서 S. aureus 분리는 563주로 35.4% 를차지하였으며 S. aureus중 MRSA분리는 121주로 21.5% 를차지하였다 [11]. 서울지역 418명의대학생을대상으로한박수정의연구에서는총 69주의 S. aureus가분리되었고그중 47주가 MRSA 로판정되어 S. aureus의감염율은 16.5% 였으나 S. aureus 중 MRSA의비율은 68.1% 로 171
[12] 외국의연구보다높은경향을나타내었다. Nasjville 지역의소아를대상으로실시한연구에의하면 500명중 149명 (29%) 에게서 S. aureus가분리되었고이중 MRSA는 4명 (S. aureus 중 0.8%) 으로보고되었다 [13]. 그동안성인을대상으로한 MRSA 보균율에대한연구는많았으나병원의외래환자대상이아닌유치원이나어린이집의소아를대상으로하는위험요인이없는지역사회소아에서의비강내 MRSA 보균율파악에대한연구는많지않은실정이다. 이에본연구는어린이집또는유치원의소아를대상으로비강내 MRSA 보균율실태를파악하고위험요인을분석하며, PCR(Polymerase Chain Reaction) 검사를통해 MRSA 의분자유전학적검사를파악하고자하였다. 연구대상및방법 1. 연구대상서울시강동구와송파구, 경기도안산시, 경상도창원시를대상으로 3개지역소재의유치원및어린이집을편의추출하여그곳에재원중인 3, 4, 5, 6, 7세아이들총 1,000명에게설문을배포하였으며, 이중부모로부터연구참여승락동의서와함께설문에응한아이들을대상으로하였다. 서울시에서 4개기관 (A기관 36명, B기관 29명, C기관 27명, D기관 11명 ) 총 103 명, 경기도에서 1개기관 39명, 경상도에서 1개기관 100명으로총 242명을대상으로하였다. 2. 연구방법 1) 설문조사본연구는 2004년 12월부터 2005년 2월까지 3개월간설문조사를실시하였으며설문항목으로는아이의성별, 나이, 거주지, 소속기관, 키, 몸무게의일반적사항과현재기저질환, 질병명, 외래병원력, 입원력, 수술력의질병에관한문항과함께가족의가족구성원, 부모의직업, 기저질환, 질병명, 외래병원력, 입원력, 수술력등총 40개의문항으로구성되어있다. 2) 검체채취검체는직접기관으로찾아가오른쪽, 왼쪽을구분 하여면봉을이용하여비강내에서채취하였고, 채취한검체는즉시멸균된검체수송배지 (Amies Transport Medium : 한국배지 ) 에접종하였다. 3) 황색포도알균의분리검체수송용배지에접종하였던검체를 Mannitol Salt(BBL: BD) 배지에접종한후 37 에서 24-48시간배양하여만니톨 (mannitol) 분해능을보았으며, 황색색소가생성된집락은면양혈액한천배지에접종하여 37 에서 24시간배양후군락의형태, 용혈현상, 침전, 성질등을관찰하여포도상알구균을분류하였다. 동정된황색포도알균을최종확인을위하여혈장응고효소검사 (coagulase test) 를시행하였다. 4) 항생제감수성검사와메티실린내성황색포도알균의동정 Coagulase test서양성이나온균주를세균의동정및항생제감수성검사를동시에시행해주는 Micro Scan(USA) 을사용하여약제감수성검사와 MRSA 동정을동시에시행하였다. MRSA 동정을위해서 Nitrate, Indoxyl Phosphatase, Voges-Proskauer, Phosphatase, Arginine, Urea 검사등 17종의검사와항생제검사로 Amoxacillin/K, Clavulanate, Ampicillin, Cefazolin, Chloramphenicol, Erythromycin, Gentamicin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Oxacillin, Vancomycin, Clindamycin 등 27종에대한감수성검사를시행하였다. 24시간후 Oxacillin(2μg / ml ) 에내성을보인균을최종적으로 MRSA로분류하였다. 5) MRSA의분자유전학검사 MRSA 로최종분리된균주는 PCR검사를위하여 Cryo-tube 에넣어 -70 ~ -80 에냉동상태로보관하였다. 분리된균주의아형 (subtype) 을구분하기위하여적용된 PCR법의과정은다음과같았다. colony 1-2개를 Magna Pure LC DNA isolation kit(roche diagnostics GmbH Mannheim, Germany) 를이용하여분리한후, 분리된 DNA를 PCR에사용하였다. PCR premix (10X buffer 50mM KCl, 10mM Tris-Hcl(pH8.3), 2.5mM MgCl 2(0.001% gelatin) 2.5ul, 2.5mM dntp, 2.0ul, CIF2 F2, 400nM, CIF2 R2, MECI P2, MECI P3, RIF5 F10, RIF5 R13, pub110 R1, pt181 R1, 172
박지영등 : 소아의비강내지역사회획득 MRSA 감염실태조사 800nM DCS F2, DCS R2, MECA P4, MECA P7, IS431 P4, 200nM KDP F1, KDP R1, RIF4 F3, RIF4 R9, amplitaq.(5 U/ul 0.5ul) 에 DNA(5ng/ul) 2.0ul을첨가한후 sterile water로 50.0ul가되게하여 GENE- AMP PCR system 9700(PERKIN ELMER CETUS, USA) 에서반응시켰다. 반응조건은 denaturation( 변성반응 ) 94 에서 30초, annealing( 결합반응 ) 53 에서 30초, extension( 연장반응 ) 72 1분으로 30 사이클을시행하였고, pre-denaturation과 final extension은각각 94 와 72 에서 4분간실시하였다. 반응이끝난 PCR 산물은 2% agarose gel을이용하여전기영동을수행한후나타난 band 양상을 UV transilluminator로비교분석하였다. 3. 분석방법본연구의통계분석은 SPSS(version 12.0) 을사용 하였으며, 범주형자료는 Chi-square test 및 Fisher's exact test를실시하였다. 소아에서의 MRSA 보균에대한위험요인을파악하기위해서단변량변수에서유의한변수를선택하여로지스틱회귀분석을하였다. 연구성적 1. 연구대상자의일반적특성연구대상자중서울은남자 48.5%, 여자 51.5%, 경기도는남자 64.1%, 여자 35.9%, 그리고경상도는남자 48.0%, 여자 52.0% 이었고 (p=0.194), 연령은세개지역에서유의한차이가있었다 (p=0.035). 현재대상자의질병유무를조사하기위한설문에서는있다고답한아이들이서울 35.9%, 경기도 28.2%, 경상도 29.0% 으로서울지역이타지역보다높게나왔으나통계적으로유의한차이는없었다 (p=0.496). 지 Table 1. General characteristics of children by area N(%) Seoul Gyeonggi province Gyeongsang province p-value* (N=103) (N=39) (N=100) Gender 0.194 male 50 (48.5) 25 (64.1) 48 (48.0) female 53 (51.5) 14 (35.9) 52 (52.0) Age(year) 0.035 3 6 ( 5.8) 0 ( 0.0) 3 ( 3.0) 4 21 (20.4) 1 ( 2.6) 22 (22.0) 5 22 (21.4) 18 (46.2) 31 (31.0) 6 38 (36.9) 15 (38.4) 29 (29.0) 7 16 (15.5) 5 (12.8) 15 (15.0) Underlying disease 0.496 yes 37 (35.9) 11 (28.2) 29 (29.0) no 66 (64.1) 28 (71.8) 71 (71.0) Outpatient visit(day) 0.717 no 29 (28.1) 11 (28.2) 30 (30.0) 1-9 52 (50.5) 16 (41.0) 42 (42.0) 10-19 10 ( 9.7) 7 (17.9) 14 (14.0) 20-29 2 ( 1.9) 2 ( 5.2) 6 ( 6.0) 30 10 ( 9.8) 3 ( 7.7) 8 ( 8.0) Hospitalization 0.570 yes 18 (17.5) 4 (10.3) 16 (16.0) no 85 (82.5) 35 (89.7) 84 (84.0) Hospitalization duration 0.155 1-9 16 (88.9) 3 (75.0) 10 (62.5) 10-19 0 ( 0.0) 1 (25.0) 4 (25.0) 20 2 (11.1) 0 ( 0.0) 2 (12.5) Surgical history 1.000 yes 5 ( 4.9) 1 ( 2.6) 4 ( 4.0) no 98 (95.1) 38 (97.4) 96 (96.0) *Chi-squared test 173
난 6개월동안아이가치료를목적으로외래를다닌기간은 10일단위로구분하였으며치료경험이없거나 1-9일의짧은기간이서울이 78.6%, 경기도 69.2% 경상도 72.0% 로조사되었으며 30일이상긴치료기간이서울 9.8%, 경기도 7.7%, 경상도 8.0% 가나왔으나유의한차이는없었다 (P=0.717). 아이가병원에입원한경험에대한설문의결과도세지역간유의한차이를발견할수없었다 (p=0.570). 입원경험이있는아이들에게는입원기간을조사하였으며 1-9일의짧은입원기간이서울 88.9%, 경기도 75.0%, 그리고경상도 62.5% 였으며 (p=0.155) 수술을받은경험을묻는설문에서도유의한차이는없었다 (p=1.000, Table 1). 가족구성원은부모와자녀만거주하는비율이서울 78.6%, 경기도 94.9%, 경상도 90.0% 로서울의핵가족화비율이타지역보다낮음을알수있었으며기타가족형태로는조부모와같이거주하거나이모, 삼촌등 과같이거주하는것이대부분이었다. 부모의직업은부모가환자와접촉이있는의료기관종사자인가를알아보기위한설문이었으며 (p=0.190) 세개지역유의한차이를보이지않았다 (p=0.190). 구성원이현재가지고있는질병의유무에대한결과도세개지역에서유의한차이를보이지않았다 (p=0.425). 질병치료를위하여외래를방문했을시그기간을묻는문항에서는기간을 10일단위로분류하였으며유의한차이는없었으며 (p=0.969), 입원한경험도유의한차이는없었다 (p=0.237). 가족의수술경험에대한결과는 3개지역에서유의한차이를보였다 (p=0.048, Table 2). 2. MRSA 유병률및위험요인전체대상자 242명중 MRSA을보유한사람은 6.6%(16명 ) 였다. 기관별차이는없으며거주지별로는서울이 1.9%, 경기도 10.3%, 경상도 10.0% 로유의한 Table 2. Characteristics of family of the study subjects N(%) Seoul (N=103) Gyeonggi province (N=39) Gyeongsang province (N=100) p-value* Family member 0.092 parents 16 (15.5) 2 ( 5.1) 15 (15.0) parents & siblings 65 (63.1) 30 (76.9) 75 (75.0) parents & others 22 (21.4) 7 (18.0) 10 (10.0) Parents occupation 0.190 hospital employee 4 (3.9) 1 ( 2.6) 9 ( 9.0) others 99 (96.1) 38 (97.4) 91 (91.0) Underlying disease 0.425 yes 20 (19.4) 10 (25.6) 16 (16.0) no 83 (80.6) 29 (74.4) 84 (84.0) Outpatient visit(day) 0.969 no 56 (54.4) 22 (56.4) 57 (57.0) 1-9 30 (29.2) 9 (23.0) 24 (24.0) 10-19 9 ( 8.7) 4 (10.2) 10 (10.0) 20-29 3 ( 2.9) 1 ( 2.6) 1 ( 1.0) 30-39 1 ( 0.9) 1 ( 2.6) 3 ( 3.0) 40 4 ( 3.9) 2 ( 5.2) 5 ( 5.0) Hospitalization history 0.237 yes 20 (19.4) 3 ( 7.7) 16 (16.0) no 83 (80.6) 36 (92.3) 84 (84.0) Surgical history 0.048 Yes 12 (11.7) 0 ( 0.0) 6 ( 6.0) No 91 (88.3) 39 (100.0) 94 (94.0) *Chi-squared test 174
박지영등 : 소아의비강내지역사회획득 MRSA 감염실태조사 차이가있으며 (p=0.037), 성별은차이가없었다 (p= 0.945). 연령별로는 4살의보균율이 13.6% 로높았지만유의한차이는없었다 (p=0.152). 현재질병의유무에따른유병률은유의한차이를발견할수없었으며 (p=0.289), 입원경험, 수술경험에서유의한차이는없었다 (Table 3). 가족구성원에따른 MRSA 보균율은유의한차이를발견할수없었으며 (p=0.606), 부모의직업을살펴보면부모중한명이라도의료기관에서근무하는부모가있는경우 MRSA 유병률이 28.6%, 없는경우에서 5.3% 로유의한차이를보였다 (p=0.009). 가족이현재질병을가지고있는경우 MRSA 보균율이 15.2%, 가 지고있지않은경우보균율이 4.6% 로가지고있는경우가유의하게높았다 (p=0.017, Table 4). 단변량검정에서유의한변수를선택하여로지스틱회귀분석을실시한결과, MRSA 보균에대해유의한위험요인은거주지, 부모의직업, 가족의기저질환보유여부였다. 거주지별로경상도 OR=5.520 (p<0.05) 와부모의직업이의료인일경우 OR=6.047 (p<0.05) 로나왔고가족이현재기저질환을가지고있는경우가 OR=3.770 (p<0.05) 로유의하였다 (Table 5). 3. MRSA 의분자유전학검사 총 16 명의대상자에서 MRSA 양성이나왔으며, 오 Table 3. The prevalence rate of MRSA by general characteristics of children N(%) MRSA (N=16, 6.6%) None (N=226) p-value Institute 0.348 A 1 ( 2.8) 35 ( 97.2) B 1 ( 3.4) 28 ( 96.6) C 0 ( 0.0) 27 (100.0) D 0 ( 0.0) 11 (100.0) E 4 (10.3) 35 ( 89.7) F 10 (10.0) 90 ( 90.0) Region 0.037* Seoul 2 ( 1.9) 101 ( 98.1) Gyeonggi province 4 (10.3) 35 ( 89.7) Gyeongsang province 10 (10.0) 90 ( 90.0) Gender 0.945* male 8 ( 6.5) 115 ( 93.5) female 8 ( 6.7) 111 ( 93.3) Age(year) 0.152 3 9 (100.0) 4 6 (13.6) 38 ( 86.4) 5 6 ( 8.5) 65 ( 91.5) 6 2 ( 2.4) 80 ( 97.6) 7 2 ( 5.6) 34 ( 94.4) Underlying condition 0.289 yes 7 ( 9.1) 70 ( 90.9) no 9 ( 5.5) 156 ( 94.5) Hospitalization history 0.723 yes 13 ( 6.4) 191 ( 93.6) no 3 ( 7.9) 32 ( 92.1) Surgical history 0.660* yes 1 (10.0) 9 ( 90.0) no 15 ( 6.5) 217 ( 93.5) * Chi-squared test Fisher's exact test 175
Fig. 1. The types of PCR patterns of MRSA * : one person has two different geno types(ia and Ⅱ) 른쪽, 왼쪽을구분하였으므로양쪽에서동시에분리된경우가 6명이있어서총 22균주의유전자형분석결과를확인할수있었다. Type I, IA, II, IIIB 등이다양하게분포하였고, 지역별로는서울에서 Type II와 IIIB, 경기도에서 Type IA와 II, 경상도에서 Type I, IA, II, IIIB로다양하게구분되었다 (Figure 1). 양쪽을동시에시행한경우의 6건중 5건은양쪽동일한유전자형이나타났으나, 1건의경우 IA와 II 두가지타입의유전자형이동시에나타났다 (Table 6). Ⅳ. 고찰 Staphylococcus aureus는자연적으로존재하는병원균의일부분이며우리의신체에서증상없이상주할수있다. 그러나면역력이약화되면우리의몸에침습하여관절염또는폐렴등심각한질환을일으키는병원균이다. 1959년메티실린이페니실린내성포도상구 균의치료에임상에서사용된직후인 1961년 MRSA 가첫보고된이래계속증가하여현재전세계적으로병원감염의가장중요한원인균이되었으며, 이는여러연구자들이발표하였다 [3,2,13]. 메티실린에대한내성은 penicillinase 저항성페니실린과세파로스포린계열의항생제에도내성을나타내며이러한내성의기전에는 meca 유전자의발현이관여한다 [14,15]. meca 유전자는페니실린결합단백질을발현함으로써항생제내성을유발하게되며, 대부분의 MRSA는이러한성질의유전자를수직계통적으로전달하며수평적으로균주간에내성유전자를전달하는것도존재한다고발표되었다 [16,17]. 이러한유전자형별법을이용하여 MRSA감염원과전파경로를밝히려는연구들이많이시행되고있으며전파의가장주된원인은감염되었거나보균되어있는환자가저장소로서역할을한다는것이다. 이런저장소로서의역할을하고있는환자가오염된손을통하여다른환자에게혹은의료진에게전파하고있으며, 전파시킨군과 176
박지영등 : 소아의비강내지역사회획득 MRSA 감염실태조사 전파된균종에서같은유전자가발견되기도한다 [3,18-20]. 이러한경로를통하여특별한위험인자가없는지역주민에게서도 MRSA는주요한상재균으로자리잡고있으며유병률은점점증가하는추세이다 [21,8]. 본연구결과에서 MRSA의유병률은 3지역평균 6.6% 로서울지역 1.9%, 경기도지역 10.3%, 경상도 10.0% 로서울지역이특히낮은유병률을보였으며지역간에유의한차이가있었다. Schlesinge Y 등의연구는 831명의아이들을대상으로 2003년도 Jerusalem Table 4. The prevalence rate of MRSA by general characteristics of family MRSA (N=16) None (N=226) p-value Family member 0.606 parents 2 (6.1) 31 (93.9) parents & siblings 13 (7.6) 157 (92.4) parents & others 1 (2.6) 38 (97.4) Parents occupation 0.009 hospital employee 4 (28.6) 10 (71.4) others 12 (5.3) 216 (94.7) Underlying disease 0.017 yes 7 (15.2) 39 (84.8) no 9 (4.6) 187 (95.4) Family hospitalization history 0.684* yes 14 (6.9) 187 (93.1) no 2 (5.1) 37 (94.9) Family surgical history 1.000 yes 1 (5.6) 17 (94.4) no 15 (6.7) 209 (93.3) * : Chi-squared test : Fisher's exact test Table 5. Risk factors for colonization in children with community-acquired MRSA using logistic regression analysis β S.E OR(95%CI) Region Gyeonggi province 1.742 0.916 5.710 (0.95-34.37) Gyeongsang province 1.709 0.809 5.520 (1.13-26.99) Parents occupation hospital employee 1.800 0.720 6.047 (1.48-24.77) Underlying disease of family yes 1.327 0.573 3.770 (1.22-11.58) Reference variable : region=seoul, parents occupation=others, underlying disease of family=no N(%) Table 6. Distribution of geno types of MRSA Region MRSA Type I IA II IIIB Seoul 2 1 1 Gyeonggi province 4 2 2 Gyeongsang province 11* 1 4* 5* 1 Total 17 1 6 8 2 * : one person has two different geno types(ia and Ⅱ) 177
지역사회의건강한소아와만성질환센터소아의 MRSA 보균율비교에서지역사회소아의 MRSA 보균율 0.6% (5명) 으로본연구결과보다낮았다 [22]. 미국시카고아동병원에서연구한지역사회 MRSA 실태에서 1988-1990년까지의 MRSA는 100,000명당 10명 (0.01%) 이었으나, 1993-1995년까지의결과는 100,000명당 259 명 (0.26%) 으로발표되었고 [8], 1999년같은병원에서위험요인이없는 16세이하를대상으로한설문연구에서설문으로과거입원력, 6개월이내병원응급실방문력, 외과적수술력, 기관지삽입력, 천식과같은호흡기계기저질환유무, 간 신장 소화기질환등기타질환의설문과함께연구발표된 MRSA에서 500명중 3명으로 MRSA 유병률 0.6% 와도 MRSA의유병률에서는차이가있었다 [13]. 최근같은병원에서발표된결과는없었지만 1990년 0.01% 에서 1999년 0.6% 의증가로볼때현재 MRSA 유병률은더욱높아졌으리라사료된다. 1998년서울의 1개대학병원의외래를방문한 420명의소아를대상으로비강도말검사를한결과지역사회내 MRSA 비강보균율은, 소아의 MRSA 유병률은 420명중 28명 (6.7%) 라보고되었으며 [23] 본연구의결과중서울의 1.9% 보다높은유병률을보이고있었고, 서울을제외한다른지역보다는낮은유병률을보였다. 1990-2001년까지영국에서 15세미만의아동들대상으로연구보고된자료에의하면 1990 년 0.9% 였던 MRSA 유병률이 2000년에는 13.0% 로증가하였으며, 연령대를세분화해서살펴보면 1개월미만의영아에서 MRSA 유병률은 1990년한건도분리되지않은것과비교하여 2000년에는 13.0% 로많은증가가있었으며, 5-9세아동들의유병률은 1990년 3% 에서 1997년 5%, 1998년 8%, 1999년 10% 로계속적으로증가하다 2000년 6%, 2001년 6% 로감소하였으나감소원인은파악되지않았다 [10]. 본연구의 3개지역평균결과와유사하였지만본연구의결과에서는연령대별로구분해나온결과는세개지역에서유의한차이를보이지않았다. 최근병원방문, 만성기저질환, 정맥내주사, 위험요인을가지고있는사람과의접촉등이 MRSA 위험요인이며 [9], 지역사회 MRSA 감염은가족구성원사이에서전파되는것이일반적이다 [24]. MRSA 감염은환자대환자의직접전파혹은병원종사자로부터의전파이며 [2] 이연구에서도유사한결론이나왔다. 가 족구성원중환자와의접촉이있는의료기관종사자인부모를가진아이에게서 MRSA 유병률은높게나왔으며 (p=0.009), 결과로제시하지는않았지만의료기관에서종사하는구성원의직업으로는간호사, 의사, 한의사순이었다. 가족구성원중기저질환을가진부모가있는아이들에게서또한높은유병률 (p=0.017) 을보였다. 본연구에서가족이가지고있는질병중 MRSA가있는경우는 9명이고, 질병명은감기 2명, 고혈압 1명, 비염 1명, 비염과천식을가지고있는경우 1명, 장염 1명, 천식 1명이었다. 박수정의연구결과에서도대상자의기저상태는심혈관계질환이 5.3%(4 명 ), 척추질환 5.3%(4명 ), 피부질환 24.0%(18명 ), 호흡기계질환 48%(36명 ) 등이었으며, 피부질환으로는아토피성과알러지성피부염이많았고호흡기계질환으로는비염이주로많았다 [12]. 지난 6개월동안병원의외래치료기간을 10일단위로나누어치료기간과유병률과의관계를파악하고자하였으나외래치료기간과는연관성이적은결과가나왔으며, 병원을세분화해서의원, 병원, 종합병원, 대학병원으로나누어설문을하였으나표본수가적어통계분석은불가능하였다. MRSA가지역환경에영향을받는다는결과는서론에서언급한바있으며이연구의조사지역에서서울은주거지역이었으며경기도와경상도는우리나라에서유명한공단지역이었다. 서울과지방을비교해서서울의유병률이지방에비해특히낮은데뚜렷한이유는찾아볼수없었다. 부비강염환자를대상으로수술받은환자와받지않은환자를비교한연구에서수술받은환자에게 MRSA 는더일반적인감염으로 21% 를나타내었으며받지않은환자는 3.5% 였다 [9]. 본연구에서도수술이 MRSA 유병률에미치는영향을확인하기위하여설문하였지만세개지역모두에서유의한결과는나오지않았다. 지역사회 MRSA 균주의특징은대부분이 Type 2B(IV) 와 Type 2A2(Type IIB) 와같은 small-sized SCCmec유전자를가지고있으며, 이것은병원감염 MRSA의 Type과는차이가있다 [25]. 본연구의유전학적검사에서는 Type I, IA, II, IA&II, IIIB 등이다양하게분포하였으며, 지역적차이는없었고경상도에서다양한유전자형이보였으나이것은균주의수가가장많았기때문인것으로사료된다. 다양한분자형 178
박지영등 : 소아의비강내지역사회획득 MRSA 감염실태조사 은 MRSA의유래가각각다르다는것이며, 대상자들의거주지역이다양한만큼 MRSA 균주의형태가다양하게나타났다고보여진다. 본연구의제한점은첫째, 세분화된설문항목을사용함으로써좀더구체적인위험요인과전파경로를파악하고자하였으나대상자의수가너무적어유의한통계분석이불가능하였다는점과둘째, 지역별유병률파악이목적이었으나 1개지역에서 1개기관만을대상으로하여그지역을대표할수없었다. 셋째, 자기기입식설문을사용하여대상자의부모에게설문함으로설문응답자의불확실한기억에의존하였다. 결론 MRSA는병원에서의원내감염의중요한병원체인것은여러연구와논문에서발표되어져왔으며지역사회에서도증가추세에있다. 본연구는지역사회에서의 MRSA 유병률특히소아에서의유병률을보고자함이었으며단순한유병률뿐아니라위험요인을조사하기위하여시도하였다. 서울, 경기, 경상도의 3개지역소재의유치원및어린이집에재원중인 3~7세어린이 242명을대상으로 2004년 12월부터 2005년 2월까지구조화된설문지를이용하여조사하였다. 검체는직접유치원및어린이집을방문하여오른쪽, 왼쪽을구분하여비강내에서채취하였고, 항생제감수성검사를통하여 MRSA를동정하였고, 동정된 MRSA의분자유전학검사는 PCR 을시행하였다. 242명중 16명 (6.6%) 이 MRSA 양성이었고, 서울 103명중 2명 (1.9%), 경기도 39명중 4명 (10.3%), 경상도 100명중 10명 (10.0%) 로지역간에유의한차이가있었다. 로지스틱회귀분석결과유의한위험요인으로 MRSA 보균에대해유의한위험요인은거주지, 부모의직업, 가족의기저질환보유여부였다. 거주지별로경상도 OR=5.520 (p<0.05) 와부모의직업이의료인일경우 OR=6.047 (p<0.05) 로나왔고가족이현재기저질환을가지고있는경우가 OR=3.770(p<0.05) 로유의하였다. PCR결과에서유전자형은다양하게나타났고지역적차이는보이지않았다. 소아에서 MRSA 유병률은아직성인만큼높은수 준은아니지만매년증가하는추세이며, 특히가족간의전파와부모가의료기관에근무하는경우가위험요인이었으므로, 지역사회주민을대상으로 MRSA에대한예방교육프로그램이필요하다. 참고문헌 1. 정경석, 이희주. 인천시내일부종합병원종사자와대학생의비강내 Staphylococcus aureus의보균상태및항균제에대한감수성. 한국환경위생학회지 1993;19(1):71-76. 2. Michael C, Thomas AT. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) in the practice of otolaryngology-an emerging community acquired organism?. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11: 179-183. 3. C. Marshall, S Wesselingh, M McDonald, D Spelman. Control of epidemic MRSA-What is the evidence? J Hosp Infect 2004;(56):253-268. 4. 김미나, 정재심, 김봉철, 송재훈, 배직현. 원내감염과원외감염에서분리된원인균의항균제감수성비교. 감염 1993;25:333-342. 5. 정윤섭, 이경원. 병원균의항균제내성과기전. 1판. 진흥출판사 ; 1997. p.16-19. 6. Betsy CH, Lilly CI, Melinda CM, Diane SL, Ryan EG, Susan BV et al. Community-Acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with No identified Predisposing Risk. JAMA 1998;279(8):593-598. 7. 김홍빈, 신동현, 박경운, 오명돈, 김의종, 최강원. 지역사회성인의전비공에서분리된황색포도구균의메티실린내성률. 감염 1998;30(6):527-531. 8. Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, Lauderdale DS, Gaskin RE, Boyle-Vavra S et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279:593-598. 9. Jaffar AA, Riyadh AA. Community-acquired MRSA bacteremic necrotizing pneumonia in a patient with scrotal ulceration:case report and 179
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박지영등 : 소아의비강내지역사회획득 MRSA 감염실태조사 =Abstract= Infection of Methicillin-Resistant S. Aureus Nasal Carriage in the Community Pediatric Population Jiyoung Park 1), Soonduck Kim 2), Jesuk Lee 3) Graduate School of Public Health, Korea University 1) Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Korea University 2) Department of Public Health Graduate School, Korea University 3) Purpose: Methcillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) is known as a major cause of hospital acquired infection. The infection with MRSA bacteria is becoming frequent in the community because there are many people who have risk factors with low immunity. This study is intended to investigate the prevalence of MRSA in children and determine risk factors using genetic analysis. Methods: Children aged between 3 and 7 years were recruited from six preschool institutions from Nov. 2004 to Feb. 2005 based in Seoul, Gyeonggi Province and Gyeongsang Province. A questionnaires was distributed to 1,000 parent of these children along with the letter of consent. A total of 242 questionnaires were collected and used for this study. Nasal secretion samples were collected using sterilized specimen containers and incubated in culture medium using mannitol salt agar to separate S. aureus. MRSA samples were identified through coagulase test and MICRO SCAN. PCR was performed on MRSA isolates to detect genetic sequence specific of MRSA. Results: Of total 242 respondents, 16(6.6%) were found to be positive for MRSA. By residence area, 2(1.9%) out of 103 were positive in Seoul, 4(10.3%) out of 39 were positive in Gyeonggi Province and 10(10.0%) out of 100 were positive in Gyeongsang Province, showing a significant difference(p=0.037). A logistics regression was performed to evaluate the influences of variables that were significant. Gyeongsang Province had prevalence of MRSA(OR=5.520), and Gyeonggi Province(OR=5.710). Based on PCR, the distribution of genotypes of MRSA showed various patterns. But there was no difference between regions. Conclusions: MRSA infection was high in children when one of their parents were working in hospital or when one of their family members have underlying disease. This study provided evidence that the prevalence of MRSA is largely influenced by individual element such as family and health condition. Key Words: Methicillin resistant Staphylococcus aureus(mrsa), MRSA Infection 181