4 월대한소화기내시경학회교육자료 - 위암의내시경진단분류체계 - 위암은국내에서남성의암발생률 1 위, 여성의암발생률 3 위를차지하고있는, 악성질환중 비교적빈도가높은질환이다. 1 전세계적으로 2008 년도에 988,000 여명의새로운환자가 발생하였고, 약 736,000 명이사망하여 2 번째로높은암관련사망을보였다. 2 다행히한국에서는 내시경기술의발전및국가암검진사업으로인해조기에발견되는환자가늘어나고있으며, 현재는발견되는위암환자의 50-60% 가조기위암시기에발견되고있다. 3 근자에들어서는이러한조기위암중분화도가좋은, 2 cm 이하의, 궤양이없고, 점막에만국한된경우등에서내시경적점막하절개절제술 (endoscopic submucosal dissection) 을이용한치료가외과적수술을대신하여표준치료로자리잡아가고있다. 또한위암의내시경적진단및분류가이러한치료방침을결정하는주요한참고자료가된다. 이에본고에서는위암의내시경진단분류체계에대해살펴보고자한다. 위암은병변의침윤깊이에따라크게조기위암과진행성위암으로나뉜다. 조기위암은임파절의전이여부와상관없이위점막및점막하층에국한된암을의미한다. 4 진행성 위암의경우는육안적분류인 Borrmann s classification 5 과 JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) 6 에서발표한 Japanese classification 이가장일반적으로사용되고있다. Borrmann s classification 분류체계에따르면위암은크게제 I 형부터제 IV 형까지네가지의 형태로분류된다 (Fig.1). 7
Figure 1. Borrmann s classification of advanced gastric cancer 제 I 형은융기형 (polypoid) 으로 Fig.1,A1 에서보면주변과명확하게구분되는용종성병변의 형태를띠며, 병변의점막은 불규칙하며, 비균질적인 pit pattern 을보인다. 또한, 병변주위의 점막은병소와명확히구분되는정상점막소견을나타내며주변조직으로의침윤이없음을알수있다. Borrmann type I 형의진행성위암과 EGCa I 형의조기위암을내시경소견만으로명확히감별할수는없으나, 둔덕이나 bridging fold 와같이주변점막의변화, 겸자로압박했을때밀리지않는소견은점막하층이상의침윤이있음을시사하는소견이다. 제 II 형은발육형 (fungating) 으로 Fig.1, A2 에서보듯이용종성또는융기형병변의중심부에궤양이동반되어있는형태를띠며, 제 I 형과마찬가지로주변점막은종양과구분되는정상점막소견을보인다. 병변에서관찰되는궤양의궤양저는보통주위점막에비해높으나깊이가더깊은경우라도내시경적분류가바뀌지는않는다. 제 III 형은궤양침윤형 (ulceroinfiltrative) 으로 Fig.1, A3 에서관찰되듯이중앙의궤양성변화와 함께둔덕을형성하고주변점막주름의현저한비후와발적을동반하고있으며, 비후된주름의
불규칙주행, 단절이나집중등의침윤을시사하는소견이관찰된다. 일반적으로내시경상 관찰되는진행위암의형태중가장흔하게볼수있다. 제 IV 형은침윤형으로 Fig.1, A4 에서보듯이, 점막표면의결손이관찰되지않으면서점막하층에서시작하여위벽구조전층에걸쳐광범위하게침윤된 linitis plastica 의형태를띠며, 점막주름의미만성비후와공기를주입함에도신전이잘되지않는소견이특징적이다. 임상적으로위점막의비후를보일수있는질환중 Menetrier s disease, Zollinger-Ellison syndrome, Helicobacter pylori 연관비후성위염과림프종 (lymphoma) 등의악성질환, 그리고그외 sarcoidosis 나호산구성위장염등의침윤성질환의감별이필요하다. 제 IV 형의경우점막의결손부가없다면, 조직검사를시행하더라도위음성의결과를얻게되므로주의를요한다. 일반적으로조직검사는비후된점막의어느한곳에서가능한깊게, 반복적으로시행하는것이권고된다. 종종궤양성변화로인한점막결손부가관찰되는경우그위치에서시행하는것이추천된다. 일반적인조직검사에서감별이되지않는경우점보생검이나내시경점막절제술등을이용하여점막하층을포함하도록충분히조직을채취하여검사하는것을고려하여야한다. 조기위암의경우에는 Japanese classification 의제 0 형을도입하여표재성병변에관한 Paris endoscopic classification 을발표하여사용하고있다 (Fig.2). 8 Figure 2. Classification for early gastric cancer. Japanese classification of gastric carcinoma : 3 rd English edition.
제 0 형은폴립모양의 0-I 형, 폴립모양도아니고함몰된형태로아닌 0-II 형, 폴립모양이아니며저명하게궤양이동반되어있는형태의 0-III 형의 3 가지로구분할수있다. 이중 0-I 형은다시유경성폴립의형태인 Ip 형과목없는 (sessile) 폴립형태인 Is 형으로분류하기도한다. 또한 0- II 형은약간융기되어있는 0-IIa 형, 완전히평편한 0-IIb 형, 궤양은없이약간함몰되어있는 0- IIc 형의 3 가지아형으로나눌수있다 Fig.2 에서관찰되는 IIa 형은주변과뚜렷하게융기된병변의변연이다소불규칙하며표면이불규칙하고발적이관찰되나, 주변점막주름의변화는관찰되지않아서점막에국한된병변으로생각된다. Fig.2 IIb 형의경우, 위체하부의소만측에 2x2cm 가량의발적된색조변화를보이는부위가관찰되며표면에투과된혈관상이군데군데소실된불규칙한소견이관찰된다. 일반적으로발적이외에도퇴색으로관찰되는경우도있고, 배경점막과비교하여색조변화가없이불규칙한혈관상이나소실소견만관찰되는경우도있어병변을관찰하지못하고놓치게되므로각별한주의를요한다. Fig.2 IIc 형의경우에는위체하부의전벽 - 대만측에중앙의탈색조를보이는함몰된병변의주위로 이상점막주름집중및융합이관찰된다. 이러한경우병변의중앙에서조직검사를하는것이 조직검사에서위음성이나올확률을줄일수있다. Fig.2 III 형의경우위각부의전벽측으로점막발적과탈색조가불규칙적으로분포하며병변의중앙에점막층의명확한단절이있는궤양이관찰된다. III 형의경우에는궤양의번연에서조직을채취하여야하며, 궤양저에서는괴사조직만채취되는경우가많아주의를요한다. 임상에서 0-IIc 형과 0-III 형의구별이어려운경우가종종있으며, 이런경우조직학적으로상피층또는점막근육층의단절이보이는경우쉽게구별할수있다. 또한 0-I 형과 0-IIa 형의경우에는일반적으로조직겸자를이용하여겸자턱 (jaw, 일반적으로 2.5mm 가량 ) 보다융기가더높은경우에는 0-I 형, 낮은경우에는 0-IIa 로구별할수있다. 두 가지이상의형태가혼재되어있는경우에는더주가되는형태를먼저기술하는것이원칙이다. 이러한위암의내시경적분류는단순히형태적인기술로상호간의소통의도구일뿐아니라예후의예측과내시경적시술여부를결정하는데도움을주는중요한분류로생각된다. 향후에도지속적으로위암의진단및치료에대한연구가필요하며, 이러한국내연구를통해우리나라위암환자의치료와예후에적용할수있는독자적인위암분류체계의개발이필요하다고생각한다. 증례및리뷰 : 김태호 ( 가톨릭의대부천성모병원소화기내과 )
참고문헌 1. Shin A, Kim J, Park S. Gastric cancer epidemiology in Korea. J Gastric Cancer 2011;11:135-140. 2. Shah MA, Kelsen DP. Gastric cancer: a primer on the epidemiology and biology of the disease and an overview of the medical management of advanced disease. J Natl Compr Netw 2010;8:437-447. 3. Nam SY, Choi IJ, Park KW, et al. Effect of repeated endoscopic screening on the incidence and treatment of gastric cancer in health screenees. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:855-860. 4. Murakami T. Early cancer of the stomach. World J Surg 1979;3:685-692. 5. Borrmann R. Geschwulste des magens and duodenums. Berlin: Springer Verlag, 1926. 865 6. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer 2011;14:101-112. 7. Chen CY, Hsu JS, Wu DC et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multidetector row CT--correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 2007;242:472-482. 8. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003;58:S3-43.