우리나라자살예방정책수립에있어서고려사항 Considerations for suicide prevention policy in Korea 이화여자대학교의과대학응급의학과질병관리본부질병예방센터만성병조사과 Ⅰ. 들어가는말 우리나라에서교통사고사망자수보다자살로인한사망자수가많아진것은 2003년이후이다. 그이유는교통사고의감소도원인이되지만, 1990년대후반들어자살로인한사망자수가급격히증가한것이주요원인이다. 정부에서는자살의사회적심각성을인식하고 2005년도에자살예방 5개년계획을세우고, 2004년도의 10만명당자살사망률 22.8명을 2010년에 18.2명으로줄이고자하였으나 2006년도에는 21.8명으로감소한반면, 2007년도에는다시 24.8명으로증가하였고, 2008년도에는 26.0명으로더욱증가하는추세에있어정부의다각적인노력이별효과가없음을알수있다 [1]. 2007년한국의자살사망률 10만명당 24.8명은경제협력개발기구 (Organization for Economic Cooperation and Development; 이하 OECD) 30개국가중가장높은수치다. 2006년기준으로 OECD 평균자살사망률은인구 10만명당 11.2명으로한국의절반이안되는수준이다. 일본은 19.1명, 미국 10.1명, 영국은 6.0명으로집계됐다. 그리스는자살사망률이인구 10만명당 2.9명으로 OECD 국가중가장낮았다. 우리나라의자살예방정책은외국과마찬가지로주로정신보건특히우울증의치료에초점이맞추어져있다. 우울증은자살의가장중요한요소이며, 우울증의치료가자살률을낮추는데기여하는것도사실이다. 미국의자료에의하면자살자의약 90% 에서정신질환진단이가능하고, 특히 70% 는우울증을앓고있는것으로나타났다 [2]. 그러나우리나라에서자살과우울증과의관계는 30% 로그리높지않게보고되고있다. 그이유는두가지로생각해볼수있는데, 하나는우울증의진단율이낮다는것과또하나는우리나라자살이유의충동성이다른나라보다높아실제우울증과관계가적을수있다는것이다. 일반적으로자살사망자 1인의 20-40배의환자들이자살시도를한다고알려져있다. 따라서자살예방정책의수립에있어자살시도자의성별, 연령별특징, 자살이유, 자살방법들을분석하는것이필수적이다. 그러나지금까지의자살통계는주로사망환자를위주로분석하여, 실제자살시도자의특징과는차이가있을것이다. 입원환자조사와응급실조사는자살시도자중비교적중증의실제자살을기도한환자를대상으로한조사이므로이조사를바탕으로위험군을설정하고, 위험인자에대한예방정책을수립한다면효과적인자살예방정책이될것이다. 자살자의자료는통계청자료로서주로 2000년에서 2007년까지의자료를이용하였으며, 자살시도자입원환자자료는질병관리본부의 2005년퇴원환자조사를사용하였으며, 응급실자료는 2005년부터 2007년까지의국가응급의료정보망 (National Emergency Department Information System ; 이하 NEDIS) 자료와 2006년부터 2008년최근까지의응급실손상환자표본심층조사의자료를사용하였다. 통계청자료는사망자전수자료이며, 퇴원환자조사는전국 100병상이상에서표본추출된표본병원에서의조사로대표값을가지며, NEDIS 자료는응급실환자자료로전반에는 60여개의센터에서, 후반에는응급의료센터와일부응급의료기관의전체응급실환자자료이다. 표본심층조사는수도권의 2개대학병원의자료로대표값이라고볼수없다. Ⅱ. 몸말 우리나라우울증의진단율이낮은이유는우리나라사람들이정신과에대한거부감때문에정신과진료를적극적으로받지않기때문이다. 따라서우울증진단기준에맞지만내과나가정의학과에서 - 1 -
치료받고있는경우우울증진단이되지않은상태로치료를받고있는것이다. 이런경향은자살시도자의정신과치료거부율에서도잘나타나고있다. 응급실에내원한자살시도자에서입원권유를거부한자의퇴원의 54.0% 나되며, 자의퇴원이가장많은원인은정신과진료거부에의한것이다. 이런환자의경우는정신과진료로이어지기가더욱어려울것이다. 따라서이런경우들은우울증이지만우울증으로진단이내려지지않았기때문에실제자살과우울증과의관련성이낮게나타날수있다. 우리나라자살시도자의자살이유를보면가족구성원과의갈등이가장많아퇴원환자조사에서는 42.5%, 응급실표본조사에서는 46.5% 를차지하였다 [3]. 그중에서도특히배우자와의갈등이많아, 우울증등이자살이유인경우보다더많다. 그리고경제적이유와청소년에서의성적비관자살도많아충동적으로자살하는경우가많음을알수있다. 또한최근에모방자살의경우도많아자살방법도유명인사의자살방법을따라가는현상도나타나고있다. 자살시도자중약 10-15% 에서향후 1년간재차자살시도를한다고보고하고있으며, 자살시도자는자살로죽을확률이일반사람보다 100배이상높고, 자살시도환자의 5-10% 가수년내에자살로사망한다고한다 [2,4,5]. 2007년 NEDIS 자료에의하면자살시도환자는연간 10,917명으로전체응급실내원환자중 0.4% 를차지하였다. 이는전반기에는 61개, 후반기에는 117개의응급의료센터자료를취합한것으로전체응급환자의 29.2% 를포함하고있다 [6, 7]. 이를바탕으로연간응급실에내원하는전체자살시도자수를단순추산한다면 37,289명이라고할수있다. 응급실에내원하는자살시도자중사망자 ( 도착당시사망자포함 ) 가 6.2% 이므로응급실에후송되는자살사망자는 2,312명으로추산되어전체연간자살사망자수 12,174명의 19.0% 만응급실에노출된다고할수있다. 응급실자료를바탕으로추정한자살시도후응급실내원환자수는연간약 4만명이며, 이중 1/3이입원한다. 응급실자살사망환자대비자살시도자는약 16배이다 [3]. 자살사망자의성별, 연령별특징을살펴보면, 전체적으로상대빈도상으로는 40대에서가장많고다음으로 30대, 60대, 70대순이다. 이러한특징은성별에따라확연한차이를보이는데, 우선남자가여자보다두배정도많으며연령에따라서도큰차이를보인다. 남자에서는 40, 50, 60대순으로많고, 다음으로 30대가많은반면, 여자에서는 80세이상의노인연령층에서가장많고, 다음으로 20, 30대의젊은연령층에서많아양극화현상을보인다. 인구 10만명당사망률에서는남녀모두연령이증가함에따라서사망률도증가하는것을관찰할수있다. 남자의경우, 70세에서 74세구간의인구 10 만명당사망률이 147.1명, 80세이상이 208.6명으로상대빈도에서가장많은빈도를차지했던 40세에서 45세구간의 40.0명보다 4-5배많다. 이러한현상은최근들어노인인구의증가와도상관관계가있을것으로생각되지만이전자료와비교하여남녀모두에서노인들의자살이급증하고있어고령화사회의문제점이벌써부터시작되고있음을보여준다. 자살시도는젊은연령층에서많이발생하며 20대에서가장많고, 입원할정도의자살시도는전연령층에서고르게분포하나40대에가장많이발생한다 (Figure 1). 자살사망은 40대에서가장많으며, 노인연령층까지비슷한빈도가이어진다. 성별분포의특징을보면, 전체자살시도는여자 (53.0%) 에서많이발생하지만입원환자비율은남자 (52.9%) 에서약간많으며, 자살사망의경우는남자가 2/3 이상 (68.6%) 을차지한다. 자살방법으로는목맴이반을차지하며그비중이점차높아지고있다. 즉치명적방법을더많이사용하고있음을나타내고있으며, 반면농약음독이나추락은감소하거나비슷한정도를유지하고있다. 최근들어유명인들이자살방법으로 목맴 을많이사용하였음이알려져그비중이더늘어날전망이다 (Figure 2). 그러나자살시도자의자살방법중가장많이사용하는방법은음독으로응급실내원자살시도환자중에서반이상, 입원환자중에서는 3/4 이상이음독이다 (Table 1). 다음으로자상, 자해둔상이많으며, 이중자해둔상은그중증도가떨어진다. 추락, 화상, 익수, 질식 ( 목맴 ) 은입원환자나응급실환자중에서차지하는비중이적지만, 사망환자에서는질식 ( 목맴 ) 이전체자살방법의 1/3, 추락 1/6 정도를차지한다 (Table 1). 성별에따른자살방법의차이를살펴보면, 자살시도환자중에서는여자에서음독이 10% 정도많고, 추락, 자상등이적었다. 그러나자살사망에서의자살방법의성별차이는다른양상을보인다. 여자에서 - 2 -
음독, 목맴, 추락의순서이고, 남자에서는목맴, 음독, 추락의순이며, 특히여자에서는추락이 23.3% 로남자의 12.0% 에비해훨씬많았다 (Table 2). - 3 -
연령에따른자살시도방법에도차이를보여 40대이상에서는주로음독이많으며, 특히 60세이상에서의자살시도방법은음독이 90% 이상을차지하였다. 젊은연령층에서도음독이가장많으나, 10대에서는추락이, 20, 30대에서는자상이상대적으로많았다 (Table 3). 자살동기에대해서는퇴원환자조사와응급실표본심층조사대상병원인수도권 2개병원의 2006, 2007년자료와 2008년에추가된지방의 1개병원자료를중심으로조사하였다. 자살의동기중가족구성원과의갈등이반을차지하며, 이중배우자 / 연인과의갈등이 2/3, 부모 / 자녀와의갈등이나머지를차지한다고볼수있다. 다음으로정신적문제로인한경우가 1/6을차지하며이중우울증이 2/3을차지한다. 그외에본인의질병으로인한경우와재정적문제로인한경우가많았다. 즉, 자살시도환자의약 10% 가우울증과관련되어자살과실제우울증과의관련성이그리높지않았다 (Table 4). 이는우울증을치료받지않아서일수도있겠으나, 그상관관계가과다하게강조되었다고도볼수있다. 자살동기에대한분석은자살사망자의동기와의비교분석이포함되지않았으므로, 전체자살자, 특히응급실을거치지않은치명적인자살자에대한자살원인에대한결과를포함하면달라질수있다. 즉, 실제자살자중정신과적인문제가관련되어있는경우가더많을가능성이있다. 그럼에도불구하고외국의보고와는많은차이를보이므로이부분에대한조사가필요할것이다. - 4 -
Ⅲ. 맺는말 자살의역학적특징을논할때는항상자살자와자살시도자를구분해서기술하여야한다. 위에서말했듯이자살시도자는장차자살로사망할가능성이매우높으며, 자살위험군의가장중요한대상으로집중적으로관리해야할대상이다. 따라서자살사망자의특징보다는자살시도자의특징이자살예방대책의더중요한자료가될것이다. 외국의자살예방정책의특징을보면, 1) 자살을국가적보건문제로인식하고이를전담할기구를설치운영하여, 2) 다양한수준의개인및지역사회의개입과더불어민간과정부기관의협력과공동참여를활성화함으로써자살원인의다차원적인문제를아우르고, 3) 일관성있는예방전략을가지고전체적인목적과세부목표를설정하여각예방전략에대한감시와평가를하고있다는것이다. 미국 CDC의 2001-2002 손상연보 (injury fact book) 를보면, 1998년자살사망자는 30,575명이며, 자해 / 자살로인한응급실방문자수를 671,000명으로추산하여자살시도후응급실방문환자수가자살사망자에비해 22배라고보고하고있으며 [3], 자살시도율을사망환자와대비하여많게는 40배까지도보고하고있다. 이를토대로보면우리나라자살시도자수는연간 25만명에서 50만명에이를것으로추산된다. 이중약 10% 이내의경우만응급실을내원하며, 또한이중 1/3에서입원하여치료를받는다고할수있다. 전체자살시도환자수의추정은응급실자료와연계하여좀더정확한추계방법이고안되어야할것이다. 그러나전체자살시도환자의매우일부만이적절한의료서비스에노출되고있으므로, 자살시도자에대한적극적인개입이필요하며전국민을대상으로하는정신건강캠페인등을통해이에대한인식을강화할필요가있다. 자살예방에있어가장중요한측면은국민들의자살과정신질환에대한인식이변화하여위험요인이있는사람들이적극적인치료를받도록하는것이다. 응급실에내원하는자살시도자의자의퇴원율이절반가까이되고, 그이유가대부분정신과치료에대한부정적생각때문이다. 자살사망률감소를위해서우선적으로관심을가져할위험군은자살시도자들로나타나고있으므로이들에대한적극적정신보건학적개입과위기극복을위한사회안전망의제공이동반되어야한다. 우리나라의자살시도의동기는가족구성원간의갈등이반을차지하고있다. 물론진단되지않은잠재적정신의학적문제가있겠지만실제로정신과치료를받았던병력이있었던경우는 20% 전후로외국의보고와는다소차이가있다. 따라서아직정신과치료에대한사회적인식이보편화되어있지않은현상황에서는위기상황에대한지원체계의도입이더욱활성화될필요가있다. - 5 -
자살로인한사망자와자살시도환자는성별, 연령별특성뿐만아니라, 주로사용하는자살방법, 자살의이유등에있어서도많은차이가있다. 따라서자료원에따라해석과적용이달라져야하며, 응급실환자분석시에도자살시도자와사망자를분리해서분석하여야한다. 자살사망자에비해자살시도자는좀더젊은연령이고여성에서많으며자살방법으로약물이나농약등의음독이상대적으로많다. 따라서자살시도자중에서나이가 40대이하의여성에대한예방에있어더욱적극적으로개입할필요가있으며, 재시도에대한의지가있을경우에는강제입원등의조치를취할수있게하여야한다. IV. 참고문헌 1. 통계청사망원인통계. http://www.kosis.kr/ 2. CDC. Injury Fact Book 2001-2002. Suicide. 100 3. 05년입원손상환자조사심층분석과손상분야별자료분석및종합통계집발간. 질병관리본부. 2007. 7 145-155 4. Hawton K, Fagg J. Suicide and other causes of death, following attempted suicide. Br J Psychiatry 1988;152:359-66 5. Hawton, K., O Grady J, Osborn M. and Cole D. Adolescents who take overdoses: their characteristics, problems and contact with helping agencies. Brit J Psyiatry 1982;140:118-23 6. 2007 응급의료통계연보. 중앙응급의료센터 7. 질병관리본부. 우리나라손상자료의통합적분석과손상통계집생산. 자살사망의규모와추세. 2006. 6 173-184 - 6 -