CSE REPORT http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2016.54.3.253 최창훈 김선재 * 연세대학교강남세브란스병원치과보철과 Superimposition: a simple method to minimize occlusal adjustment of monolithic restoration Changhun Choi, Sunjai Kim* Department of Prosthodontics, Gangnam Severance Dental Hospital, College of Dentistry, Yonsei University, Seoul, Republic of Korea The development of translucent zirconia enabled clinicians to choose a monolithic zirconia crown as one treatment modality in the posterior dentition. Careful occlusal adjustments are recommended for monolithic zirconia crowns because grinding zirconia inevitably causes phase transformation, which may deteriorate mechanical properties. intraoral scanners enable the clinician to scan and superimpose a complete tooth structure before preparation onto the prepared abutment. This technique helps to reproduce the original tooth form and occlusion of the patient. In this case report, prostheses were fabricated for patients with cracked or fractured tooth by applying intraoral scanner, Computer aided design-computer aided manufacturing (CD-CM) and monolithic zirconia crown to reproduce the occlusion of original tooth and to minimize occlusal adjustment. The clinical results were satisfactory in both esthetic and functional aspects. (J Korean cad Prosthodont 2016;54:253-8) Keywords: Computer aided design-computer aided manufacturing (CD-CM); Superimposition; Monolithic zirconia; Intraoral scanner 서론 탁상형스캐너와밀링장치를이용하는치과용 CD-CM (computer aided design-computer aided manufacturing) 의발달로인해과거에사용할수없었던다양한수복재료의사용이가능하게되었다. 새롭게소개된다양한수복재료중치과용지르코니아 (Yttria stabilized Tetragonal Zirconia Polycrystal; Y-TZP) 는강도및인성등기계적물성이뛰어나단일치관수복물뿐만아니라고정성국소의치에도사용이가능하다. 1,2 치과용지르코니아는백색의불투명한광학성특성을가지므로심미적인수복물을제작하기위해서지르코니아를하부구조물의제작에만이용하고그상부에는도재를전장하였다. 이렇게제작된지르코니아 - 도재수복물을임상에적용한결과하부구조물인지르 코니아의파절은매우낮은빈도로발생하나, 전장도재의파절 (chipping) 이나박리 (delamination) 가전통적으로사용된금속 - 도재관에비해현저히높게발생하는문제점이보고되었다. 3 최근에는광학적성질을크게개선하여투명도를높인치과용지르코니아가개발되어전장도재의사용없이지르코니아만으로제작한수복물의사용이증가하고있다. 이러한단일체지르코니아수복물의경우기공사가손으로도재를축성하는과정을거치지않으므로컴퓨터상에서디자인한것과동일하게절삭된수복물을제작하는것이가능하다. 하지만단일체지르코니아수복물은교합조정등으로표면을삭제하는경우, 거칠어진표면을광택 (polishing) 내기가까다로우며이러한조정이기계적인물성과장기적인임상결과에미치는영향역시아직까지명확하게알려져있지않다. 4 따라서단일체지 *Corresponding uthor: Sunjai Kim Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Yonsei University, Gangnam Severance Dental Hospital, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 06273, Republic of Korea +82 (0)2 2019 3568: e-mail, sunjai@yuhs.ac rticle history: Received ugust 10, 2015 / Last Revision September 30, 2015 / ccepted October 2, 2015 c cc 2016 The Korean cademy of Prosthodontics This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. pissn 0301-2875, eissn 2005-3789 253
르코니아수복물은교합조정을최소화하는수복물의설계및제작이중요하다. 치과용 CD-CM 기술의발달과함께주목을받고있는또다른분야는구강스캐너의활용이다. 수복대상치아의형태가양호할경우, 치아삭제전에대상치아를미리스캔을하고, 추후수복물디자인시중첩 (superimposition) 을통해지대치삭제전의교합과형태를복제 (copy) 한수복물을제작하는것이가능하다. 이러한구강스캐너의복제 - 중첩기능을활용하여단일체지르코니아수복물을제작하면앞서언급한교합조정의문제점을최소화할수있다. 균열치아 (cracked tooth) 의전장관제작시, 삭제전의치아와동일한형태로제작한다면기능및심미적으로좋은결과를얻을수있을것이다. 본증례에서는균열과치관파절 (crown fracture) 로인해치관수복이필요한치아에서, 디지털색조분석장치 (VIT Easyshade dvance 4.0, VIT, ad Säckingen, Germany), 구강스캐너 (Omnicam, Sirona, ensheim, Germany) 그리고밀링장치 (CEREC MCXL, Sirona, ensheim, Germany) 를사용하여삭제전치아와삭제후치아를스캔하였고, 중첩 (superimposition) 을통해단일체지르코니아전장관을제작하여교합조정을최소화하려고시도하였다. 이러한일련의치료과정에서기능적인면과심미적인면에서우수한결과를얻을수있었기에이를보고하는바이다. 인치료과정은숙련된한명의보철과의사에의해이루어졌다. 최종수복물형태를삭제전자연치아의형태와최대한가깝게하기위해서삭제전치아의색상과형태를데이터화하는작업을진행하였다. 먼저삭제할대상치아를디지털색조분석장치를이용하여 3 번반복측정하고가장많은횟수로측정된치경부 1/3, 중간부 1/3, 치관부 1/3 의색조를결정하였다. 3 번의측정으로색조를결정할수없을때에는다시 3 번을더측정하여결정하였다 (Fig. 1). 삭제전치아의형태를데이터화하기위해서구강스캐너를사용하여삭제전치아를스캔하였다 (Fig. 2). 이후치아삭제를시행하고지대치, 대합치및교합양상을구강스캐너를이용하여스캔하였다 (Fig. 3). 스캔이완료된후에디자인소프트웨어 (inlab software 4.3, Sirona) 의 io-copy 모드를이용하여삭제전 후치아를중첩시켜삭제전치아의형태를복제한수복물을디자인하였다 (Fig. 4). 증례 1. 수복물제작과정 구강내스캔, 전장관수복물의디자인및장착까지전체적 Fig. 1. Digital shade matching. Fig. 2. Scanning tooth before preparation (maxillary left first molar). Fig. 3. Digital image of the prepared tooth. Fig. 4. () Image of tooth before preparation was superimposed onto the abutment, () Designed crown using superimposition. 254 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월
치관파절이나결손부가존재하는경우에는치아삭제전에치관전체를미리스캔한후, 추후수복물디자인시파절부를제외한구획만복제하였다. 파절부는디자인소프트웨어가제안하는이상적인디자인에구체적인형태나교합점을수정하여수복물을디자인하였다. 수복물디자인완료후, 밀링머신을이용하여단일체지르코 Fig. 5. Delivery of zirconia crown. 니아전장관을제작하였고, 앞서측정하였던디지털색조분석장치의데이터를바탕으로 coloring (quarell, Zirkonzahn, South Tyrol, Italy) 과 staining (IPS e.max Ceram shade kit, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) 과정을거친후환자구강내장착하였다 (Fig. 5). 2. 증례 1 : 균열치 (Cracked tooth) 치관전체복제 본증례의환자는 57 세여성환자로음식을씹을때오른쪽위어금니가아프다는주소로본원치과보존과에내원하였다. 상악우측제 1 대구치구개면에균열이관찰되었으며저작시험 (bite test) 에서양성소견을보여균열치로진단되었고전장관치료를위해치과보철과로의뢰되었다. 치아삭제전구강스캐너를이용하여대상치아및주위치아를미리스캔하고, 추후치관디자인시중첩하여삭제전치아형태를복제하였다. 투명도를높인 precolored block (Zirpremium UT, 2, CUCER Inc., Pochon, Gyeonggi, Korea) 을사용하여단일체지르코니아전장관을제작하였고, coloring 과 staining 과정을거쳐구강내에장착하였다 (Fig. 6). 장착후 2 주동안경과관찰하였으며임상적증상이없음을확인하였다. C D E Fig. 6. Cracked tooth case of maxillary right first molar. () definite crack line was observed on the palatal surface of maxillary right first molar, () Occlusal view of maxillary right first molar before preparation, (C) iogeneric copy of entire crown (superimposition), (D) The occlusion before tooth preparation was completely reproduced on the new restoration design by superimposition, (E) Delivery of zirconia crown. 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월 255
3. 증례 2 : 치관파절 (Crown fracture) 치관일부복제 48 세여환이식사중오른쪽위어금니가깨졌다라는주소로내원하였다. 상악우측제 1 대구치의 2 급치관파절및 inlay 주위로다수의잔금 (craze line) 이관찰되어전장관수복을결정하였다. 치아삭제전에대상치아를전체를스캔하였으며, 치관수복물디자인시에는삭제전치아의형태를중첩한후파절부 위를제외한나머지영역만을복제하였다. 파절부위는레진 (Luxacore, white, DMG GmbH, Hamburg, Germany) 충전을시행하였으며, 치관디자인시에이상적인형태를디자인소프트웨어에서제안받아디자인하였다. 이후파절부의세부적인형태와교합점을수정하였다. 투명도를높인 precolored block 을사용하여단일체지르코니아전장관을제작하였으며, coloring 과 staining 과정을거친후, 구강내에장착하였다 (Fig. 7). C D E F G Fig. 7. Crown fracture case of maxillary right first molar. () Crown fracture of distopalatal cusp on maxillary right first molar, () Occlusal view of maxillary right first molar before preparation, (C) io-copy excluding cusp of fractured area (occlusal view), (D) io-copy excluding cusp of fractured area (palatal view), (E) Superimposed images of the prepared abutment and biogeneric copy image excluding cusp fracture area, (F) Designed crown using double scanning, (G) Delivery of zirconia crown. 256 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월
Fig. 8. () Occlusal contact point before tooth preparation, () Occlusal contact point of zirconia resoration after adjsutment. 고찰 지르코니아수복물은높은기계적강도를보이는반면, 불투명한광학적성질과도재전장시도재의파절이나박리가일어나는단점이있었다. 5 최근투명도가개선된지르코니아가개발되어파절이나박리의위험이없는단일체지르코니아전장관의사용이점차증가하는추세이다. 단일체지르코니아전장관의교합조정과정중에는상전이와미세균열등이발생할수있으며구강내에서장기간사용되는경우, 지르코니아의물성저하를유발할수있으므로최소한의교합조정과정을통해환자에게제공되는것이좋을것이다. 이러한이유로본증례들에서는구강스캐너를이용하여삭제전대상치아를스캔하고, 추후치관디자인시, 중첩을통하여환자의본래치아형태뿐만아니라교합상태를재현하여단일체지르코니아전장관의교합조정을최소화하려고노력하였다. 하지만실제보철물의시적과정에서프로그램상에서의도하고자한교합 (50 μm ) 과는차이가있었으며일부구강내교합조정이필요하였다. 교합조정시에는치아삭제전에교합점을촬영한이미지를참고하여최종보철물교합조정을시행하였다 (Fig. 8). 교합오차가발생하게된원인으로는광학디지털인상에의한오차, 교합채득시의오차또는보철물가공단계에서의오차를생각해볼수있다. Fasbinder 와 Poticny 6 는 Cerec 밀링머신으로가공된 crown 이교합이높게형성되는경우가종종있으며이를위한해결책으로크라운디자인시교합강도를더낮추거나밀링단계에서교합오프셋을부여하여보철물을제작하는방법을추천하였다. 향후추가적인임상증례를통해이러한오차는줄일수있을것으로사료된다. 본증례들에서는심미성을증가시키기위해투명도가향상된 precolored block 을사용하여지르코니아고유의불투명한성 질을개선하려고하였다. 또한 coloring 과 staining 을통하여자연치와유사한색조를재현하려고하였다. 최종보철물은임시접착제 (Tempond, Kerr, MI, US) 상태로 1 달간의평가기간을거친후레진시멘트 (RelyX Unicem, 3M ESPE, St. Paul, MN, US) 로영구접착하였다. 이후 3 개월간 follow up 기간동안기능적심미적으로만족할만한결과를얻을수있었다. ORCID Changhun Choi http://orcid.org/0000-0001-6499-855x Sunjai Kim http://orcid.org/0000-0002-0828-8008 References 1. Fukui K, Kaneuji, Sugimori T, Ichiseki T, Kitamura K, Matsumoto T. Wear comparison between a highly cross-linked polyethylene and conventional polyethylene against a zirconia femoral head: minimum 5-year follow-up. J rthroplasty 2011; 26:45-9. 2. Oilo M, Kvam K, Gjerdet NR. Simulation of clinical fractures for three different all-ceramic crowns. Eur J Oral Sci 2014;122:245-50. 3. Triwatana P, Nagaviroj N, Tulapornchai C. Clinical performance and failures of zirconia-based fixed partial dentures: a review literature. J dv Prosthodont 2012;4:76-83. 4. Miyazaki T, Nakamura T, Matsumura H, an S, Kobayashi T. Current status of zirconia restoration. J Prosthodont Res 2013;57:236-61. 5. Kohorst P, Junghanns J, Dittmer MP, orchers L, Stiesch M. Different CD/CM-processing routes for zirconia restorations: influence on fitting accuracy. Clin Oral Investig 2011;15:527-36. 6. Fasbinder DJ, Poticny DJ. ccuracy of occlusal contacts for crowns with chairside CD/CM techniques. Int J Comput Dent 2010;13:303-16. 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월 257
CSE REPORT 최창훈 김선재 * 연세대학교강남세브란스병원치과보철과 최근 CD-CM 과지르코니아를이용한보철물의제작이증가하고있으며구강스캐너의발달로임상및기공과정이단순화되고있다. 균열치혹은치아의일부가파절된경우, 구강스캐너를사용하여치아삭제전에치아의형태를미리스캔하고, 추후수복물제작시중첩을통해단일체지르코니아전장관을제작하면원래환자의자연치형태와교합을재현할수있다. 본증례에서는균열및파절된치아에서구강스캐너, CD-CM 및단일체지르코니아전장관을사용하여삭제전치아의형태와교합을재현한수복물을제작하였으며, 교합조정을최소화할수있었다. 또한임상적으로기능적이고심미적인결과를얻을수있었다. ( 대한치과보철학회지 2016;54:253-8) 주요단어 : 캐드캠 ; 중첩 ; 단일체지르코니아 ; 구강스캐너 * 교신저자 : 김선재 06273 서울강남구언주로 211 연세대학교강남세브란스병원치과보철과 02 2019 3568: e-mail, sunjai@yuhs.ac 원고접수일 : 2015 년 8 월 10 일 / 원고최종수정일 : 2015 년 9 월 30 일 / 원고채택일 : 2015 년 10 월 2 일 c 2016 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 258 대한치과보철학회지 54 권 3 호, 2016 년 7 월