대한내과학회지 : 제 78 권제 1 호 2010 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 설사 ( 급성감염성설사를중심으로 ) 원광대학교의과대학내과학교실, 소화기질환연구소 서검석 최석채 Diarrhea (Based on acute infectious diarrhea) Geom Seog Seo, M.D., and Suck Chei Choi, M.D. Digestive Disease Research Institute, Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea 서 론 국내및해외의원인인자 설사는응급실로내원하는환자의 5%, 전체병원입원의 1.5% 를차지하면서일상업무에지장을주는병이다. 급성감염성설사는야채및과일섭취의증가, 각국가간활발한농수산품의거래, 외식산업의증가에기인되어발생률이증가하고있으며국내보고는없지만미국의경우한해 5.2 백만명의세균성설사환자가발생하고있으며이중 80% 는음식물매개성이고, 46,000명이입원하며사망환자는 1,500명에달한다. Shigella, Shiga 독소형성 E.coli (shiga-producing Eschlichia coli), 원충및바이러스는적은양으로도사람-사람감염을유발할수있다. 급성감염성설사는치료를하지않아도대부분증상호전을보일수있으나무증상의감염이소아에서성장장애를일으킬수있고타인을전염시킬수있어자세한병력청취, 대변배양및독소검사를포함한정확한진단및치료가중요하다하겠다. 본고에서는급성감염성설사의원인인자, 임상양상, 치료, 격리에대해다룰것이다. 감염성설사의원인은세균, 바이러스, 원충감염이며이중바이러스성감염의경우대부분약물사용없이호전된다. 소아급성설사의원인으로세균및바이러스 (rotavirus, enteric adenovirus, norovirus) 에의한감염성설사가 1/2을차지하고나머지는비감염성설사이다. 미국의경우대부분의설사는겨울철에발생하고흔히 noroviruses, rotaviruses가원인이된다. 성인의감염성설사중세균성설사빈도는미국의경우 1.5~5.6% 로서캄필로박터 (2.3%), 살모넬라 (1.8%), 세균성이질 (1.1%), E. Coli (0.4%) 순이다. 우리나라에서는 E. coli 및살모넬라감염이많으며이질은감소추세에있다 ( 그림 1). 참고로한국에서급성설사질환원인병원체실험실감시사업 (Enter-Net) 은수인성, 식품매개질환의주요원인병원체인세균 5개균속, 바이러스 5종, 원충 2종을다루는전국규모의네트워크로서질병관리본부, 전국 17개보건환경연구원, 전국 100여개이상의협조병의원참여에의해이루어지고있다. - 49 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 1, 2010 - Salmonella spp Figure 1. Bacterial enteropathogens that cause enteric disease (EnterNet-Korea. 2008). Figure 2. Approach to the Evaluation of Infectious Diarrhea (modified from Nathan M et al., N Engl J Med 350: 1576, 2004). 진단적접근진단및치료에도움을얻기위해탈수정도, 설사기간, 횟수, 설사양상, 동반증상 ( 후중감, 발열, 복통, 구토, 의식변화, 전신증상여부 ), 여행력, 섭취한음식, 현재치료중인질환유무를알아보아야한다. 검사를할것인지또는경과관찰을해야할것인지를결정하여야하고검사가필요한경우입원치료또는통원치료로할것인지를판단해야한다. 고열, 혈변, 심한복통이있으면세균성감염을의심하고묽은변, 경미한전신증상, 구토가동반되면바이러스성장염을 생각할수있다. 탈수가동반된환자에서는수액요법을시행해야하며, 감염성설사가아닌경우라생각되면비스무스 (bismuth subsalicylate) 또는로페라마이드 (loperamide) 를투여한다. 검사항목으로는말초혈액검사, 생화학검사와대변을이용한백혈구, 잠혈변, 적혈구, 기생충, 면역조직화학검사, 배양검사, 독소검사등이있다. 대변배양과독소검사는결과를얻는데 2~3일의시간이소요되므로치료시작시점에결정적정보를제공하지못한다는점뿐만아니라비용발생측면도함께고려하여검사대상자선별에신중해야하지만 - 50 -
- Geom Seog Seo, et al. Diarrhea (Based on acute infectious diarrhea) - 발열, 혈성설사, 후중감, 심한탈수, HIV 감염자를포함한면역저하자, 최근해외여행자및항생제복용자등의경우에는진단적대변검사를시행할것을권장한다. 대변배양검사에있어많은종류의배지및동정방법이이용되므로예상되는균주에대한정보를검사실에제공하는것도균동정에도움을줄수있다. 여러대변검사법중에서대변백혈구검사는빠른시간내에결과를얻을수있는간단한방 법으로서대변배양검사및감염성설사진단의양성예측의유용한인자이며장티푸스, 이질, 캄필로박터, C. difficile, 침습성대장균에서는양성인반면바이러스기인성설사, 콜레라, 비침습성대장균, 원충감염에서는음성으로나타난다. 대변채취는설사기간중, 가능한한증상발현후즉시채취하거나, 항생제투여전채취 ( 항생제를투여한경우투여후 48시간이후에 ) 한다. Table 1. Antimicrobial Therapy in Bacterial Diarrhea (modified from Herbert L. N Engl J Med 361:1560, ) Diarrheal disease Treatment in children Treatment in adults Clostridium difficile diarrhea or colitis Shigellosis Nontyphoid salmonellosis Enteric, fever including typhoid fever Campylobacter jejuni diarrhea Aeromonas species diarrhea Metronidazole, 7.5 mg/kg of body weight (maximum, 500 mg) thrice daily; or vancomycin, 10 mg/kg (maximum, 125 mg) four times a day for 10~14 days Azithromycin, 10 mg/kg/day in oncedaily dose for 3 days; or ceftriaxone, 50 mg/kg/day given once a day for 3 days None or ceftriaxone, 100 mg/kg/day in two equally divided daily doses for 7~10 days; or azithromycin, 20 mg/kg/day once a day for 7 days Ceftriaxone, 100 mg/kg/day in two equally divided daily doses; or azithromycin, 20 mg/kg/day once a day for 7 days Azithromycin, 10 mg/kg/day in a oncedaily dose for 3~5 days; or erythromycin, 30 mg/kg/day in 2~4 divided doses for 3~5 days Metronidazole, 500 mg thrice daily for milder cases; vancomycin, 125 mg four times a day (for more severe illness)21; or rifaximin, 400 mg four times a day for 10~14 days (monitoring for in vitro susceptibility is recommended, since the related drug, rifampin, may induce resistance) Ciprofloxacin, 750 mg once a day for 3 days; or azithromycin, 500 mg once a day for 3 days None or levofloxacin, 500 mg (or other fluoroquinolone) once a day for 7~10 days; or azithromycin, 500 mg once a day for 7 days; levofloxacin or azithromycin should be given to immunocompromised patients for 14 days Levofloxacin, 500 mg (or other fluoroquinolone) once a day for 7 days; or azithromycin, 500 mg once a day for 7 days Azithromycin, 500 mg once a day for 3 days; or erythromycin, 500 mg four times a day for 3 days Plesiomonas shigelloides diarrhea Cholera (due to Vibrio cholerae 01) Diarrhea due to noncholeraic vibrios Enterotoxigenic E. coli diarrhea, enteroaggregative E. coli diarrhea, or traveler s diarrhea Shiga toxin-producing E. None coli infection, including E. coli O157:H7 infection Enteroinvasive E. coli infection Erythromycin, 30 mg/kg/day given thrice daily for 3 days; or azithromycin, 10 mg/kg/day in a once-daily dose for 3 days None or treat as shigellosis Azithromycin, 10 mg/kg/day in oncedaily dose for 3 days; or ceftriaxone, 50 mg/kg/day given once a day for 3 days Doxycycline, 300 mg in a single dose; or tetracycline, 500 mg four times a day for 3 days; or macrolide (erythromycin, 250 mg thrice daily; or azithromycin, 500 mg once a day) for 3 days None or treat as shigellosis One of the following: ciprofloxacin, 750 mg once a day for 1~3 days; azithromycin, 1,000 mg in a single dose; or rifaximin, 200 mg thrice daily for 3 days None - 51 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 1 호통권제 593 호 2010 - 지역사회, 여행자및병원내감염에의한설사인경우살모넬라, 이질, 캄필로박터, E. coli, C. difficile ( 항생제복용력있을때 ) 검사를 7일이상의지속적설사인경우원충감염을면역억제자인경우 microsporidia, mycobacterium ovium, 거대세포바이러스검사를한다 ( 그림 2). 치료 1. 수액치료및영양공급감염성설사의원인인자에관계없이처음시도해야만하는치료는수액치료이다. 불완전한활력증후, 구토, 경련, 장관마비가동반되어있는경우를제외한대부분에서경구투여가가능하며구성성분은물 1리터에 NaCl 3.5 g, NaHCO 3 2.5 g, KCl 1.5 g, 포도당또는자당 (sucrose) 20 g이포함되어있다. 간단하게만들수있는방법으로는물 1리터에소금 1티스푼, 설탕 8티스푼을섞으면대략 86 mm의소디움이만들어지고칼륨을보충하기위해오렌지주스한컵또는두개의바나나를섭취한다. 그러나주사치료에비해여러가지불편한점이많다는인식때문에실제임상에서이용은많지않다. 기름진음식, 탄산음료, 우유등은피하고탄수화물이많은쌀, 바나나, 으깬감자, 고구마, 무가 당과일주스, 잘익힌음식등이추천된다. 외국의경우토마토스프, 면을넣어끓인닭고기스프, 크래커, 삶은야채등을추천하고있다. 2. 지사제및비스무스제제로페라마이드는장연동운동을억제시키며항분비효과를가지지만신경계로전달되지않는장점이있어여행자감염및세균성이질에서항생제와같이사용하면하루정도설사기간을단축시킬수도있지만혈성설사나염증성설사가의심되는경우에는고열, 독성거대결장을유발할수있어사용을하지않아야한다. 비스무스제제는어린이에서설사양을감소시키며, 여행자설사의오심, 복통증상을경감시킬수있다. 3. 항생제감염성설사에서적절한항생제사용은세균성이질, 여행자설사, C. difficile 연관성설사, 캄필로박터의치료에도움이된다 ( 표 1). 그러나 nontyphoid 살로넬라감염및 shiga- 독소형성 E.coli 의경우는항생제사용에있어신중을기해야한다. 합병증을동반하지않는 nonthphoid 살모넬라감염의경우항생제치료가필요치않으나, 위장관염동안에약 Table 2. Considerations for Empirical Antimicrobial Therapy for Infectious Diarrhea. (modified from Nathan M et al., N Engl J Med 350:1576, 2004) Type of Illness Recommendations for Adults Comments and Alternatives Moderate-to-severe traveler s diarrhea Febrile, communityacquired diarrhea, especially if invasive disease is suspected Severe nosocomial diarrhea, pending results of assay for C. difficile toxin Persistent diarrhea with suspected giardia infection Treatment for 1~5 days with ciprofloxacin, 500 mg orally twice daily; norfloxacin, 400 mg orally twice daily; or levofloxacin, 500 mg orally once daily Treatment for 1~5 days with ciprofloxacin, 500 mg orally twice daily; norfloxacin, 400 mg orally twice daily; or levofloxacin, 500 mg orally once daily Treatment with any offending antibiotics should be discontinued if possible; treatment with metronidazole, 250 mg 4 times daily to 500 mg 3 times daily (continued for 10 days if assay for C. difficile toxin is positive) Treatment for 7~10 days with metronidazole, 250 to 750 mg 3 times daily - 52 - Early treatment with a fluoroquinolone can reduce the duration of symptoms from 3~4 days to <1~2 days; in children, trimethoprim-sulfamethoxazole or a short course (1~3 days) of a fluoroquinolone should be considered. In children, trimethoprim-sulfamethoxazole or a fluoroquinolone should be considered; in immunocompromised patients, the addition of erythromycin or azithromycin should be considered for fluoroquinolone-resistant campylobacter infection; antimotility agents, quinolones, and trimethoprimsulfamethoxazole should be avoided if infection with Shiga toxin-producing E. coli is suspected (e.g., if there is bloody diarrhea in an afebrile patient). Metronidazole therapy should be discontinued if assay for C. difficile toxin is negative
- 서검석외 1 인. 설사 ( 급성감염성설사를중심으로 ) - 8% 이상의환자에서고열및독성효과를보이는전신살모넬라감염을경험할수있는데위험인자로는 3개월미만또는 65세이상, 스테로이드사용자, 염증성장질환, 면역억제, 혈색소병증 (hemoglibinopathy), 복부동맥류, 심장판막수술자등이며이러한위험인자를가지고있는환자는항생제치료를받아야한다. 덜익힌햄버거고기를섭취한경우발생하는 shiga-독소형성 E.coli 감염시 fluoroquinolones과 trimethoprim-sulfamethoxazole을사용하면이론적으로용혈성요독증후군의위험성을높일수있을것으로생각하였으나명확한증거는없어향후연구가더필요하다. 4. 지역사회-획득감염성설사에대한경험적항생제사용심한지역사회- 획득감염성설사때경험적항생제사용 ( 표 2) 은질병기간을 1~2일정도단축시킬수있으나병원체의제거지연, 재발위험성증가, 합병증의위험성증가등여러문제점이발생할가능성이있음을염두에두어야한다. 격리증상여부에상관없이항생제치료완료 48시간이지난후 24시간간격으로검사하여 2회 ( 콜레라, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 ) 또는 3회 ( 장티푸스, 파라티푸스 ) 대변배양검사결과가음성일때까지격리한다. 회복기보균자의경우치료후증상은없어졌지만병원체가계속배양될때는보건소장관리하에자가에서치료가능하다. 결론급성설사는성인에서흔히보는질환중하나이며세균성인지비세균성인지를임상양상및검사소견등을기준으로감별하여야한다. 심한설사, 혈변, 발열, 복통이동반되는경우에는검사를하여야하며입원대상이다. 감염성설사에서적절한항생제사용은세균성이질, 여행자설사, C. difficile 연관성설사, 캄필로박터의치료에도움이된다. 세균성감염이추정되더라도임상양상이심하지않을경우에 는외래에서추적관리할수있다. 평가가이루어지는동안환자의탈수상태를평가하고수액및영양공급을하여탈수의교정과진행을예방하여야한다. Acknowledgements 세균성설사실험실감시 2008 보고를제공하여주신국립보건연구원에감사드림. 본자료는국가전체분리율이아닌표본조사를통해확인한병원체분리경향으로전국 2,3차병원 (106병원), 32,748 검체를대상으로검체를수집하였음. 따라서 1차병원검체는포함되지않아해석에주의를요할수있음. 중심단어 : 급성감염성설사 ; 세균 ; 항생제 REFERENCES 1) Dupont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 361;16:1560-1569, 2) Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or persistent diarrhea.gastroenterology 136:1874-1886, 3) Grimwood K, Forbes DA. Acute and persistent diarrhea. Pediatr Clin N Am 56:1343-1361, 4) Pai HJ. Acute infectious diarrhea. Korean J Med 73;1:114-118, 2007 5) Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 350;1:38-47, 2004 6) Korean centers for disease control and prevention. Epidemiological Investigation Guideline for Water & Foodborne Diseases. 7) Korean centers for disease control and prevention (KCDC). National notifiable infectous disease (NNID) 2:26, 2008 게재목록 년 9 월 : 스테로이드처방의허 ( 虛 ) 와실 ( 實 ) 년 10 월 : 나트륨대사이상의진단과치료 년 12 월 : 여성과갑상선질환 게재예정목록 2010 년 2 월 : 노인에서의혈구감소증 - 53 -