11-신태용

대한응급의학회지제 17 권제 5 호 Volume 17, Number 5, October, 2006 원저 응급센터중환자에서측정한초기측정되지않은음이온 (unmeasured anions): 중환자의이환율을예측에도움이되는가? 분당제생병원응급의학과 신태용 하영록 김영식 고찬영 안성준 김동언 이성실 박득현 조현영 Initial Unmeasured Anions on Emergency Department in Critically ill Patients: Can they Predict the Morbidity? Tae Yong Shin, M.D., Young Rock Ha, M.D., Young Sik Kim, M.D., Chan Yeong Go, M.D., Sung Jun An, M.D., Dong Un Kim, M.D., Sung Sil Lee, M.D., Duk Hyen Pak, M.D., Hyen Young Cho, M.D. ED of the patients who eventually showed improved LODS during ICU period are significantly different to those of the other patients. But they failed to show enough capability of discriminating the morbidities between two groups. Key Words: Anions, Anion Gap, Morbidity, Logistics Department of Emergency Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital, Korea Purpose: To determine whether initial corrected anion gap (CoAG), base excess caused by unmeasured anions (BEua), and strong ion gap (SIG) can predict the morbidity of critically ill patients admitted to emergency department (ED). Methods: 138 patients who visited the critical section of the ED and were admitted to intensive care unit (ICU) were enrolled. We calculated the CoAG, BEua, and SIG from the initial blood samples of the patients and initial logistic organ dysfunction score (LODS) also. Then we measured the LODS at the last day of ICU stay again. Comparing with the initial LODS, we divided the patients into two groups based on the changes of the values: favorable group and poor group. Results: There was a significant difference in the mean AGcorr (p=0.007), BEua (p=0.008), SIG (p=0.037) between favorable and poor group. The area under the receiver operating characteristic (AUROC) curves for morbidity prediction were relatively small: 0.66 (95% CI, 0.56-0.77) for CoAG, 0.65 (95% CI, 0.54-0.76) for BEua, and 0.59 (95% CI, 0.49-0.70) for SIG. Conclusion: We found the initial unmeasured anions at the 책임저자 : 하영록경기도성남시분당구서현동 255-2 분당제생병원응급의학과 Tel: 031) 779-0107, Fax: 031) 779-0839 E-mail: rocky66@dmc.or.kr 접수일 : 2006년 7월 3일, 1차교정일 : 2006년 7월 5일게재승인일 : 2006년 8월 16일 454 서 응급센터에내원하는다양한환자중에서중환자실로입원할필요가있는환자의이환율및사망률등그예후를예측하여치료및환자감시를우선적으로시행하는것은과밀화된응급센터에서일하는응급의학과의사의원활한진료를위해반드시필요한사항중의하나이다. 일반적으로내원초기에비정상적인혈역학적징후등을통하여중환자를선별하고있으나이때는이미어느정도쇽이진행된상태이다. 이러한중환자체내에서산염기균형에관여하는항상성체계의장애가다발성장기부전이나사망의위험성증가와관련이있다는사실은오래전부터알려져왔다 1). 다양한산염기불균형을흔히보이는중환자에서이용되는전통적인예후지표로는음이온차이 (anion gap), 중탄산염 (standard bicarbonate), 염기과잉 (standard base excess) 등이보고되어 2,3) 중환자의선별및예후예측에도움을주었고, 현재에도유용하게이용되고있다. 그러나이러한지표들이산염기불균형의대사성부분에대한정보를주기는하지만산염기불균형에대한원인자체에대한정보제공능력이떨어지며, 중환자가정상적인혈장구성을가지고있다는전제하에산염기불균형의정도를수량화한것이기때문에전해질및단백질의이상이있는경우에잘못된길로유도될수있다는제한점을갖고있다 4,5). 중환자들은흔히저알부민혈증과비정상적인전해질농도가존재하므로특히이들에게있어서고전적인접근법으로해석하는것에의문이제기되어왔다. 1980년대이후산염기불균형의평가에있어서고전적 론

신태용외 : 응급센터중환자에서측정한초기측정되지않은음이온 (unmeasured anions): 중환자의이환율을예측에도움이되는가? / 455 인방법과다른새로운접근법이 Stewart 6) 에의해기술되었는데, 이후 Fencl과 Leith 7) 에의해수정된이방법은혈장과같은복합적인용액에서수소이온농도에영향을줄수있는독립변수는 Strong Ion Difference (SID), 동맥혈이산화탄소분압 (PCO 2), 혈청알부민이나포스페이트 (phosphate) 와같은약산의총농도임을제시하였다. 혈장 ph 는이세가지독립변수들에의해서만결정되고각각은다른변수들의변화에의해영향을받지않는다고하였으며 8) 이방법으로중환자의전해질, 호흡상태, 혈장단백질이상이산염기불균형에기여하는것을합리적으로설명할수있었다. 이새로운원칙의임상적적용은측정되지않은음이온 (unmeasured anion) 의양적계산을통하여이루어졌는데, Strong Ion Gap (SIG), 교정된염기과잉 (BEua), 교정된음이온차이 (Corrected anion gap; CoAG) 등을이용한방법들이다. SIG 는 Stewart 접근법에의해계산된측정되지않은음이온의양을의미하며중환자에서사망률과관련된다는많은보고들에따라전통적인전해질지표들과함께중환자의예후, 합병증, 소생의적정성을평가하는지표로이용되어왔다 9). Gilfix 등은중환자에서흔히존재하는나트륨, 염소, 혈장알부민의비정상적인수치에대하여염기과잉을교정하는대체공식을개발하여이를교정된염기과잉이라하였다 5). 교정된음이온차이는전통적으로대사성산증의평가를위하여사용된음이온차이에서알부민에대한효과를교정한것이다 10). 이러한측정되지않은음이온들은고전적인음이온차이와염기과잉보다중환자의산염기불균형의존재유무와원인을밝히는데더욱더우수한예측능력이관찰되었다 11). 대부분의연구들에서이용된예후예측인자로서의측정되지않은음이온초기값이중환자실입실직후의측정치로진행되었으나문제는이미응급센터에서수액요법을포함하여상당한치료가시행된후의값이므로실제응급센터내원당시의초기값으로예후예측이이루어져야보다합리적인평가가이루어질것으로본연구진은가정하였고실제로응급센터에내원한중환자의초기 SIG 값이중환자의사망률예측에있어서매우유용한인자임을발표한바있다 12). 저자들은측정되지않은음이온양을대표하는 SIG, 교정된염기과잉, 교정된음이온차이세가지변수들이응급센터내의중환자구역을경유하여중환자실에입원한환자를대상으로그들의이환률을예측하는변수로서가지는의미를알아보고자본연구를시행하였다. 대상과방법 1. 대상 2005년 1월부터 2006년 1월까지 12개월간분당제생병원응급센터에내원한환자중응급센터내에지정된중환자구역에서선별및치료가시행되었던환자 194 명을전향적으로조사하였다. 이 194 명중일반병실로입원한환자, 초기에소생술을시행한환자, 자의퇴원, 전원, 가망이없는퇴원환자, 응급센터내원후 24 시간이내사망한환자등 45 명을제외한 139 명의환자를대상으로하였다. 2. 방법대상환자는 Glasgow Coma Scale (GCS) 를이용하여의식상태를평가하였으며, 요도관을삽입하여시간당요량을측정하였으며, 흡입산소농도및동맥혈가스분석, 전혈검사, 전해질 ( 나트륨, 칼륨, 염화물 ) 과음이온차이, 칼슘, 인산염, 알부민, 젖산 (lactate) 과마그네슘등, 각각에대한혈중농도검사를하였다. 동맥혈이산화탄소분압과 ph 는헤파린첨가혈액가스주사기 (Rapidlkyte; Chiron Diagnostic, East Walpole, Ma, USA) 에수집하여 M865 gas analyser (Bayer, USA) 를이용하여측정하였고나트륨, 칼륨, 염화물도전위측정법을이용한 M865 gas analyser를이용하여측정하였다. 칼슘, 인산염, 알부민은 TBA-200FR analyser (Toshiba, Japan) 를이용하여측정하였고단일항목인젖산은 Vitros 250 analyser (Ortho-Clinical Diagnostics, USA) 를이용하였으며마그네슘은 Cobas Integra 800 analyser (Roche, Swiss) 를이용하여측정하였다. 측정한 ph, 동맥혈이산화탄소분압으로부터중탄산염은 Henderson- Hasselbalch 공식을이용하여구하였고, 염기과잉은 Siggaard-Andersen 공식을이용하여구하였다. SIG는 apperent 및 effective SID를각각구하여그차이를계산하였다. Apparent Strong Ion Difference (SIDa) (meq/l) 는 [Na + ]+[K + ]+[Mg 2+ ]+[Ca 2+ ]-[Cl - ]- [lactate] 를이용해서 effective Strong Ion Difference (SIDe) 는 (2.46 10-8 PCO 2(mmHg)/10 -ph ) + [albumin (g/l)] (0.123 ph-0.631)+[phosphate (mmol/l)] (0.309 ph-0.469) 를이용해서계산하였다. 단위변환은신장정보센터 (The Nephron Information Center, http://nephron.com) 에서제공하는화학변환을이용하였다. 교정된염기과잉 (BEua) 은아래의 Fencl 공식을이용하여나트륨, 염소, 알부민의농도가각각염기과잉에미치는영향을보상하여산출하였다 13).

456 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 BE caused by unmeasured anions(beua) = BEnet - (BEfw +BEcl + BEalb) BE caused by free water effect (BEfw) = 0.3 (Na - 140) BE caused by changes in albumin (BEalb) = 0.34 (4.5 - albumin) BE caused by changes in chloride (BEcl) = 102 - Clcor (Clcor = corrected chloride = Cl 140/Na) Be net calculated from standard bicarbonate = BEfw + BEcl + BEalb + BEua 교정된음이온차 (Corrected Anion Gap; CoAG) 는아래공식과같이전통적인방법으로 AG을구하여비정상적인알부민농도에대한효과를보상하여산출하였다 14). AG = [Na] + [K] - [Cl] - [HCO 3] CoAG = AG + 0.25 (40-[albumin]) 저자들은응급센터에내원한연구대상중환자들의이환률평가를위하여 Logistic Organ Dysfunction Score (LODS) 를이용하였다. LODS는 1996년 Le Gall JR 등 15) 이 12 나라 137 개의중환자실환자를대상으로시행한연구에서사용된지표로서, 저자들은이지표가중환자실환자의장기부전의정도를평가하기위한객관적인도구역할을할수있다고보고하였다. 이는신경계, 심혈관계, 신장계, 간담도계, 호흡계, 혈액계의장기부전소견을각각수치화하여각각을합산한수치이고수치에따른사망률을대응시켰으며 LODS 점수가높을수록사망률이크다고보고하였다. 본연구에서는 LODS를응급센터내원당시에초기측정하고, 중환자실에입원후에매일 LODS 값을측정하였다. 입원후중환자실에서퇴실한경우에 LODS 값이지속적으로호전된경우에는중환자실퇴실시점의 LODS 값을, 중환자실입원중에 LODS 값이초기값보다악화되었다가호전되는경우에는가장높았던 LODS 값을후기값으로정하였다. 이렇게측정한후기 LODS 값을응급센터내원시의초기 LODS 값과비교하여 LODS 값의증가된경우와감소된경우를나누었으며, LODS 값이같거나증가한경우에는이환률이증가함으로해석하였으며, LODS 값이감소한경우에는이환률이감소함으로해석하였다. 이러한 LODS의증감소견을결과 (outcome) 로하여응급센터내원당시의교정된염기과잉, 교정된음이온차이, SIG 등 의값의예측능력을분석하였다. LODS는신경계, 심혈관계, 신장계, 간담도계, 호흡계, 혈액계소견을각각수치화하여이들의총합으로이루어진수치이다 (Table 1). 신경계는환자의의식상태에대한평가로서 Glasgow Coma Scale (GCS) 를이용하였으며, GCS 값이 3~5 점은 5점, 6~8점은 3점, 9~13점은 1점, 13~15점은 0점이다. 심혈관계는심박수와수축기혈압으로평가하였다. 심박수가분당 140 회이상이면 1점, 분당 30~139회이면 0점, 30회이하이면 5점으로책정하였고, 수축기혈압은 40 mmhg 미만은 5점, 70~89 mmhg는 1점, 90~239 mmhg는 0점, 240~269 mmhg는 1점, 270 이상은 3점으로책정하여두값의합을심혈관계의 LODS값으로정하였다. 신장계는혈액요소질소, 크레아티닌또는 24 시간동안의요량으로평가하였다. 혈액요소질소는 0~5.9 mmol/l는 0점, 6~9.9 mmol/l는 1점, 10~19.9 mmol/l는 3점, 20 mmol/l 이상은 5점으로책정하였다. 크레아티닌은 0~11.9 mg/l은 0점, 12~15.9 mg/l은 1점, 16 mg/l 이상은 3점으로책정하여이두값의합을신장계 LODS 값으로하거나, 24시간동안의요량을 0~0.49 L/24hr은 5점, 0.5~0.74 L/24hr은 3점, 0.75~0.99 L/24hr은 0점, 10 L/24hr 이상은 3점으로책정하여이값을신장계의 LODS 값으로정하였다. 본연구에서는 24 시간동안의요량으로신장계 LODS 값을계산하였다. 호흡계는흡입산소농도에대한동맥혈내산소분압의비율 (PaO 2/FiO 2) 로평가하였으며, 0~149 는 3점, 150 점이상이면 1점으로책정하여이들값의합을호흡계의 LODS 값으로정하였다. 간담도계는빌리루빈수치와프로트로빈시간으로평가하였다. 비리루빈수치가 0~19 mg/l이면 0점, 20 이상이면 1점으로책정하였으며, 프로트롬빈시간은 0~24% 면 1점, 25% 이상이면 0점으로하였다. 이들값의합을신장계의 LODS 값으로정하였다. 혈액학적평가로서백혈구, 혈소판수치를이용하였으며, 백혈구수치가 0~0.9 10 9 /L 3점, 1~2.4 10 9 /L 1점, 2.5~49.9 10 9 /L 0점, 50 10 9 /L 이상이면 1 점으로책정하였다. 혈소판수치는 0~49 10 9 /L은 0점, 50 10 9 /L 이상이면 1점으로책정하였다 (Table 1). 이들값의합을혈액학적소견에대한 LODS 값으로정하였다. 본연구에서는 Societe Francaise d Anesthesie et de Reanimation (SFAR; French Society of Anesthesia and Intensive Care) 에서만든 LODS calculator를이용하였다. 3. 통계분석모든통계자료는전산입력하여 SPSS 10.0 프로그램 (SPSS for Windows release 10.0, SPSS Inc, USA) 의 Student s t-test를이용하여교정된염기과잉, 교정

신태용외 : 응급센터중환자에서측정한초기측정되지않은음이온 (unmeasured anions): 중환자의이환율을예측에도움이되는가? / 457 된음이온차이, SIG 의평균비교분석하였고각항목별로 LODS 의증감에미치는영향을비교하기위해각각에대한수신기작동특성곡선 (Receiver operating characteristic curve, ROC) 분석을이용하여, 각곡선아래넓이 (area under curve) 를비교하였다. ROC곡선분석은 MedCal ver. 7.1.0.1을이용하였고 95% 신뢰구간을사용하여 p값은 0.05이하를통계적으로유의성이있는것으로하였다. Table 1. LODS scoring system Range Neurology GCS 3 ~ 5 5 6 ~ 8 3 9 ~ 13 1 13 ~ 15 0 Cardiovascular Heart rate (/min) 140 1 30 ~ 139 0 29 5 Score SBP (mmhg) 40 5 70 ~ 89 1 90 ~ 239 0 240 ~ 269 1 270 3 Renal serum Urea (mmol/l) 0 ~ 5.9 0 6 ~ 9.9 1 10 ~ 19.9 3 20 5 Creatinin (mg/l) 0 ~ 11.9 0 12 ~ 15.9 1 16 3 or Urine output (L/24hr) 0 ~ 0.49 5 0.5 ~ 0.74 3 0.75 ~ 0.99 0 10 3 Pulmonary PaO 2/FiO 2 0 ~ 149 3 150 1 Hepatic Bilirubin (mg/l) 0 ~ 19 0 20 1 PT (%) 0 ~ 24 0 25 1 Hematologic WBC (10 9 /L) 0 ~ 0.9 3 2.5 ~ 49.9 0 50 1 Platelets (10 9 /L) 0 ~ 49 0 50 1 LODS: Logistic organ dysfunction score GCS: Glasgow coma score SBP: Sytolic blood pressure PaO 2: Pressure of arterial oxygen FiO 2: Fraction of inspiratory oxygen PT: Prothrombin Time WBC: White blood cell

458 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 Table 2. Demographic data of the patients LODS* increment LODS decline Total (n=55) (n=84) (n=139) Age 62±15 60±17 Gender Male 30 (54%) 40 (48%) 70 Female 25 (46%) 44 (52%) 69 Reason for ICU admission Cardiovascular 9 (16%) 16 (19%) 25 (18%) Respiratory 12 (22%) 13 (15%) 25 (18%) Gastrointestinal 12 (22%) 17 (20%) 29 (21%) Endocrine 2 (4%) 4 ( 5%) 6 ( 4%) Renal 6 (11%) 10 (12%) 16 (12%) Neurologic 7 (13%) 8 (10%) 15 (11%) Drug overdose 3 (5%) 7 ( 8%) 10 ( 7%) Trauma 3 (5%) 6 ( 7%) 9 ( 6%) Others 1 (2%) 3 ( 4%) 4 ( 3%) * LODS: Logistic organ dysfunction score ICU: Intensive care unit Table 3. T-test of LODS increment and decline for variables LODS increment (n=55) Mean ± SD LODS decline (n=84) p value AGE 62 ± 15 60 ±17.605 AG 22.6 ± 9.2 19.1 ± 7.5.015 Co AG 31.7 ± 9.1 28.2 ± 7.4.016 Lactate 6.5 ± 5.1 6.1 ± 5.4.630 BE - 6.9 ±10-6.0 ± 8.24.574 BEua - 26.3 ±11.3-23.1 ± 9.6.077 SIDa 39.6 ± 6.4 37.6 ± 6.1.051 SIDe 27.3 ± 6.9 27.8 ± 6.8.737 SIG 12.3 ± 6.2 9.7 ± 6.2.020 Albumin 3.4 ± 0.8 3.3 ± 0.7.682 PH 7.34± 0.2 7.32± 0.1.623 PCO 2 33.5 ±14.5 38.9 ±13.0.023 Na 138.27± 8.4 138.2 ± 9.3.976 K 4.43± 1.02 4.49± 1.1.752 Cl 102.5 ± 9.1 104.9 ± 9.6.144 Ca 8.7 ± 1.3 8.3 ± 1.1.073 Mg 2.1 ± 0.4 2.1 ± 0.5.961 LODS: Logistic Organ Dysfunction Score Co AG: Corrected Anion Gap BEua: caused by unmeasured anions SIDa: Apparent Strong Ion Difference SIDe: effective Strong Ion Difference SIG: Strong Ion Gap

신태용외 : 응급센터중환자에서측정한초기측정되지않은음이온 (unmeasured anions): 중환자의이환율을예측에도움이되는가? / 459 결과 1. 대상환자의특성연구대상환자중에서중환자실에입원한후사망한환자가 40 명이었으며, 생존하여퇴원한환자가 99 명이었다. 환자의평균연령은 61.5±16 세이었고, 성별분포는남자가 70명 (50.3%), 여자가 69명 (49.7%) 이었다. LODS 값의호전군은 84 명이었으며남자가 40 명, 여자가 44 명평균연령은 60±17 세, LODS 값의비호전군은 55 명이었으며남자가 30 명, 여자가 25 명, 평균연령은 62±15 세이었다. 환자질환별분류는심혈관계환자가 LODS 호전군에서 16명 (19%), LODS 비호전군에서 9명 (16%), 호흡 기계환자는 LODS 호전군에서 13명 (15%), LODS 비호전군에서 12명 (22%), 소화기계환자는 LODS 호전군에서 17 명 (20%), LODS 비호전군에서 12명 (22%), 내분비계환자는 LODS 호전군에서 4명 (5%), LODS 비호전군에서 2명 (4%), 신장계환자는 LODS 호전군에서 10명 (12%), LODS 비호전군에서 6명 (11%), 신경계환자는 LODS 호전군에서 8명 (10%), LODS 비호전군에서 7명 (13%), 약물중독환자는 LODS 호전군에서 3명 (5%), LODS 비호전군에서 3명 (5%), 외상환자는 LODS 호전군에서 6명 (7%), LODS 비호전군에서 3명 (5%), 그외원인을알수없는패혈증등의기타환자는 LODS 호전군에서 3명 (4%), LODS 비호전군에서 1명 (2%) 이었다 (Table 2). 2. 예후지표의비교 이환률평가를위해계산된 LODS 증감에따라두군에대하여독립표본검정을이용하여평균비교분석한결과교정된음이온차이 (p=0.016), SIG (p=0.020) 는두군간의유의한차이를보였으나교정된염기과잉 (p=0.077) 은유의경향만보였다 (Table 3). 측정되지않은음이온에대한각지표들의 ROC 곡선아래넓이는교정된음이온차이가 0.619 (95% 신뢰구간 0.52~0.72), 교정된염기과잉이 0.580 (95% 신뢰구간 0.48~0.68), SIG가 0.620 (95% 신뢰구간 0.53~0.72) 으로 ROC 곡선아래넓이는 SIG 가가장컸고그다음이교정된음이온차이, 교정된염기과잉이었다 (Table 4), (Fig. 1). Fig. 1. Receiver operating characteristic curve analysis of LODS difference. LODS: Logistic Organ Dysfunction Score Co AG: Corrected Anion Gap BEua: caused by unmeasured anions difference SIG: Strong Ion Gap 고찰본연구에서는응급센터에내원하여중증도분류에따라중환자로선별되어치료하는환자중에중환자실에입원치료받는환자에있어서응급센터에서전해질수액투여등의 Table 4. Area Under the Curve Variables Area Std. Error Lower bound 95% Confidence interval Upper bound BEua.578.050.480.676 CoAG.619.050.522.716 SIG.620.049.525.715 LODS: Logistic Organ Dysfunction Score BEua: caused by unmeasured anions Difference Co AG: Corrected Anion Gap SIG: Strong Ion Gap The test result variable(s): sig, CoAG, BEua has at least one tie between the positive actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.

460 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 치료전에, Stewart 접근법에근거하여측정되지않은음이온양을계산하여얻은초기혈액학적지표가중환자의이환율을예측하는데의미가있는지에대하여살펴보았다. 중환자의이환율을객관화하기위하여 LODS을이용하여환자의장기손상변화에따른 LODS 값을내원초기부터연속측정하여가장크거나가장작은두번째 LODS 값과응급센터내원초기 LODS 값의차이를구하였고그증감을이환율의증감으로정의하였다. Stewart 접근법에서는기존에독립변수로생각했던 HCO 3- 가CO 2 에따른종속변수라고이해하고있다. 독립변수란다른변수에의해서로영향을받지않으면서산염기평형에관계하여수소이온농도에영향을주는것으로 SID, 동맥혈이산화탄소분압, 약산농도이세가지만으로제한하였다. Strong ion 이란생리적 ph 에서완전히해리되는이온이고 SID 는혈장에서양전하를띠는 strong ion 과음전하를띠는 strong ion의차로정상적인값은 40 42 meq/l이다 16,17). 환자가중환자일수록측정되지않은음이온이증가하게되므로이값은감소하게된다고한다 18). 또한 Figge는부분적으로분해되는체내주요약산인알부민과인산염그리고휘발성완충제로계산이이루어지는 SIDe에관계되는공식을개발했다. 정상혈장에서는혈장수치측정을통해계산한 SIDa와 SIDe가같아야하지만산염기불균형상태에서흔히 SIDa와 SIDe가같지않게되고이차이를 SIG 로정의하였다 19). SIG 는측정되지않은음이온의존재를더정확히나타내고, 음이온차이와달리 ph 나알부민에의해영향받지않는다 20). 본연구에서는 LODS 호전군의평균 SIG 는 9.7±6.2 meq/l이고비호전군의평균 SIG는 12.3±6.2 meq/l (p=0.020) 로유의한차이를보였고, ROC곡선아래넓이는 0.620 (95% 신뢰구간 0.787 0.92) 으로다른측정되지않는음이온변수들에비해이환률에대한가장높은변별력을나타내긴하였으나임상적으로두군의이환율을구분해내는변별능력의절대값은예측변수로서만족스럽지못하였다. SIG 에의한중환자의예후예측논문들은주로사망률예측에대한연구들이었고이환률에대한연구발표는없었다. Balasubramanyan 등 21) 에의한중환자실에입원한소아환자의연구에서는 SIG 가전통적산염기변수인음이온차이, 젖산, 염기과잉보다사망률에더관련이있다고보고하였다. 이는응급센터내원초기값이아닌중환자내원당시의초기값으로이루어진연구였다. Kaplan과 Kellum은주요혈관손상후예후를예측할때응급센터내원시점을기준으로초기에검사하여손상후주입한수액에의한혼란변수를배제하고측정되지않은음이온에대해처음기술하였는데, SIG 가초기 ph, 염기과잉, 음이온차이, 젖산보다더사망률에대한훌륭한지표라고보고하였다 22). 이전에본연구자들이발표한연구결과인, 응급센터에내원하여중환자실로입원한환자를대상으로시행 한응급센터내원초기의 SIG 와사망률에대한연구에서도 SIG 값이사망률예측인자로서의미있는변수라는결론을얻었다 12). 하지만중환자의예후예측에있어서이환율예측에대한연구발표는없었기때문에본연구에서는측정되지않은음이온들의중환자이환율예측인자로서의그변별능력을검정하고자하였다. 교정된음이온차이는전기중립성에근거한주요혈청양이온과음이온차이를나타내므로측정되지않은무기성및유기성음이온을계산하는데이용된다 23). 그러나혈청알부민이낮으면케톤, 피루브산염, 피로글루탐산염과같은측정되지않은음이온의농도증가는검출하지못한다 24). 그래서이를보완하기위하여혈장알부민농도에따른수정된음이온차이를개발하여알부민농도가 1 g/dl씩감소할때마다음이온차이에서 2.5 meq/l 를더해야한다고권고되고있다 25,26). 본연구에서는교정된음이온차이가 LODS 호전군에서 28.2±7.4 meq/l, 비호전군에서 31.7±9.1 meq/l (p=0.0160) 로유의하게차이가있었으며 ROC 곡선아래넓이는 0.619 (95% 신뢰구간 0.522 0.716) 으로 SIG 와비슷한정도의변별력을나타내었으나역시두군의이환율을구분해내는변수로서는만족스럽지못하였다. 염기과잉은 37 에서혈중이산화탄소분압을 40 mmhg 로일정하게유지하는동안혈액 1L 를 ph 7.40으로적정하는데필요한산혹은염기의양으로정의된다. 이는정상적인신체의수분함량, 정상전해질의항상성, 알부민농도를가정한것으로산염기불균형에서대사성요소를양적화한개념이다. Cusack 등 27) 은내과계와외과계성인중환자실 100 명을대상으로한연구에서 ph 와염기과잉이사망률예측에가장좋은변수이고 SIDa, SIDe, SIG 는사망에관한예측지표로서가치를가지지않는다고보고하였으나이연구가중환자실에입원하기전에주입된수액이전해질지표에영향을끼칠수있다는것과환자의 25% 가예정된수술을위해중환자실에입원대기중인환자였다는제한점을가진다고하였다. Davis 등 28,29) 은염기과잉이외상성쇼크후합병증을예상하는데 ph 보다뛰어나다고보고하였다. 본연구에서는 LODS 호전군에서교정된염기과잉은 -23.1±9.6 mmol/l, 비호전군에서 -26.3± 11.3 mmol/l (p=0.077) 로유의한차이가없었으며 ROC 곡선아래넓이가 0.578 (95% 신뢰구간 0.480 0.676) 로 SIG, 교정된음이온차이와비교하여가장변별력이떨어졌고역시두군의이환율을구분해내는변수로서는만족스럽지못하였다. 응급센터내원당시의초기측정되지않은음이온들을이용하여중환자의이환률을예측할수있을까의검증을시행한본연구에서결론적으로, SIG 와음이온차이에있어서두군의평균비교에있어서는의미있는차이를보였으나두군을변별하는능력을 ROC 곡선을이용하여검증해본

신태용외 : 응급센터중환자에서측정한초기측정되지않은음이온 (unmeasured anions): 중환자의이환율을예측에도움이되는가? / 461 결과, 변별력에대한신뢰도에는의문이있다고할수있겠다. 따라서초기측정되지않은음이온을이용하여환자의이환률을예측하는것에대한임상적사용은본연구결과에의하면제한적이라고해야할것으로사료된다. 본연구의제한점으로는첫째 LODS값의변화량으로이환률의증감을정의한것에대한제한점이다. 각장기들의기능평가점수를합하여그합병증의지표로사용된 LODS 값보다이환률을대표할수있는좀더포괄적이고객관적인지표가요구된다는점과실제본연구에서도입된두 LODS 값의차이가이환률에대한적당한평가방법이될수있는가에대한의문이다. 그리고인공호흡기사용일등의다른이환률평가방법에대한연구가이루어지지않았던것도제한점이라할수있겠다. 이환률에대한적절하고정확한평가방법을개발할필요가있다고생각된다. 둘째는연구대상환자선택에대한것으로응급센터내원후에중환자실로입원하기전에사망하거나전원또는가망없는퇴원환자들은이환률에대한연구인관계로배제되었고또한응급센터중환구역에서일반병실로입원한환자들도배제되었으며일반병실에서악화되어중환자실로이동된환자에대한평가도빠져있다는점이다. 또한대상환자군에서외상환자가 6% 밖에되지않아서내외과계혼합중환자실대상연구로서는편중된바가있다고하겠다. 결 응급센터를통하여중환자실로입원한중환자들의이환률예측인자로서, 응급센터내원초기의측정되지않은음이온의양을대표하는세가지계산수치인 SIG, 교정된음이온차이, 교정된염기과잉을비교해본결과 SIG 와교정된음이온차이는이환률유무에따른두군간의유의한차이를보였지만임상적으로두군에대한변별능력에있어서는만족할만한예측인자로서의결과를볼수없었다. 론 참고문헌 11. Rhodes A, Cusack RJ. Arterial blood gas analysis and lactate. Curr Opin Crit Care 2000;6:227-31. 12. Astrup P, Jorgensen K, Andersen OS, Eegel K. The acidbase metabolism. A new approach. Lancet 1960;1:1035-9. 13. Oh MS, Carroll HJ. The anion gap. N Engl J Med. 1977; 297(15):814-7. 14. Rossing TH, Maffeo N, Fencl V. Acid-base effects of altering plasma protein concentration in human blood in vitro. J Appl Physiol. 1986 ;61(6):2260-5. 15. Gilfix BM, Bique M, Magder S. A physical chemical approach to the analysis of acid-base balance in the clinical setting. J Crit Care 1993;8(4):187-97. 16. Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983;61(12):1444-61. 17. Fencl V, Leith DE. Stewart s quantitative acid-base chemistry: applications in biology and medicine. Respir Physiol 1993;91:1-16. 18. Constable PD. Hyperchloremic acidosis: the classic example of strong ion acidosis. Anesth Analg 2003;96:919-22. 19. Sladen RN. Lactate in sepsis and trauma-hindrance or help?. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1999;34:237-8. 10. Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med 1998;26:1807-10. 11. Kellum JA, Kramer DJ, Pinsky MR. Strong ion gap: a methodology for exploring unexplained anions. J Crit Care;10:51-5. 12. Kim SC, Ha YR, Kim YS, Kim CH, Kim JC, Do HH et al. Prognostic Value of an Initial Strong Ion Gap in Critically Ill Patients at the Emergency Department. J Korean Soc Emerg Med. 2005;16(1):45-50. 13. Figge J, Rossing TH, Fencl V. The role of serum proteins in acid-base equilibria. J Lab Clin Med 117:453-67. 14. McAuliffe JJ, Lind LJ, Leith DE, Fencl V. Hypoproteinemic alkalosis. Am J Med 1986;81:86-90. 15. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C, Artgas A, Teres D. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring Group. JAMA. 1996;276: 802-10. 16. Morgan TJ, Venkatesh B, Hall J. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro hemodilution. Crit Care Med 2002;30:157-60. 17. Gunnerson KJ, Kellum JA. Acid-base and electrolyte analysis in critically ill patients: are we ready for the new millennium? Curr Opin Crit Care 2003;9:468-73. 18. Park SK. Strong Ion Difference and Base Excess. Korean J Crit Care med 2002;17:87-90. 19. Figge J, Mydosh T, Fencl V. Serum proteins and acid-base equilibria: a follow-up. J Lab Clin Med 1992;120:713-19. 20. Kellum JA. Renal System: Acid-base physiology in the post-copernican era. Curr Opin Crit Care 1999;5:429-35. 21. Balasubramanyan N, Havens PL, Hoffman GM. Unmeasured anions identified by the Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and lactate in patients in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999;27:1577-81. 22. Kaplan LJ, Kellum JA. Initial ph, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury. Crit Care Med 2004;32:1120-4. 23. Wilson WC. Clinical approach to acid-base analysis.

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