Review Article J Korean Knee Soc, Vol. 22, No. 2, June 2010 Treatment of Multiple Ligaments Injuries Chul Jun Choi, M.D., Chong Hyuk Choi, M.D. and Won Taek Oh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gangnam Severnace Hospital, Seoul, Korea Multiple ligament injury, which means disruption of at least 3 of the 4 major ligaments, generally occurs due to high energy trauma. Knee dislocation usually leads to the multiple ligament injury, and the terms knee dislocation and multiple ligament injury are used interchangeably. In some cases, a dislocated knee may have been spontaneously reduced immediately after the trauma. This is the reason why we should consider the possibility of knee dislocation and carry out a thorough vascular and neurologic evaluation when a patient with multiple ligament injury presents to an emergency department. Multiple ligament injury, when not properly treated, may lead to instability of the knee joint, resulting in posttraumatic arthritis. Though treatment and rehabilitation of multiple ligament injury is difficult, we should pursue full recovery of the knee joint through precise examination and proper treatment. There is controversy about conservative vs. surgical treatment, early vs. delayed surgeory, and repair vs. reconstruction, but surgical treatment and early reconstruction are now preferred. Key Words: Multiligament injury, Knee dislocation, Diagnosis, Surgical treatment 서 다발성인대손상은전후방및내외측의 4개의주요인대중 3개이상이파열되는경우로정의한다. 다발성인대손상은정형외과적응급질환인슬관절탈구와혼용되어사용되기도하며, 두병명사이에상당한관련이있는것으로알려져있다. 슬관절탈구를일으킬정도의고에너지는적어도 3개나 4개의주요인대손상을유발하며다른골절이나신경, 혈관손상을동반할수있다. 응급실로내원한환자는탈구후자발적으로정복되는경우도있어응급실에서탈구가없더라도, 다발성인대손상이있다면혈관이나신경손상등탈구에서발생할수있는중요구 Received: April 20, 2010 Revised: May 2, 2010 Accepted: May 9, 2010 Corresponding author: Chong Hyuk Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gangnam Severnace Hospital, 146-92, Dogok-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-720, Korea TEL: 82-2-3497-3415, FAX: 82-2-573-5393 E-mail: choi8422@yuhs.ac 론 조물에대한손상여부를확인하고, 진단, 치료를시행해야한다 18,19). 이러한손상은슬관절의불안정성과외상성관절염으로진행되어통증을유발할수있다 1). 치료법으로는석고고정부터손상된인대의급성, 만성봉합이나재건술까지다양하다. 슬관절탈구는정형외과수상중 0.02% 미만에해당하고따라서전향적임상연구 (prospective clinical trial) 를진행하는데한계가있다. 이런이유로치료방침결정에기초가될만한증거가불충분하고적절한치료법을선택하는데논란이많아지게된다. 본논문에서는다발성인대손상의해부학, 손상기전및분류, 임상평가, 방사선검사, 치료, 수술후재활에대해서살펴보겠다. 본론 1. 해부학 (Anatomy) 슬관절의안정성은인대구조물에의한일차정적안정화구조물 (primary static stabilizer) 과슬관절을지나는근육구조물에의한역동적안정화구조물 (dynamic sta- 82
최철준외 : 다발성인대손상의치료 83 bilizer) 에의해유지되며, 대퇴골및경골사이의접촉면적 (contact area) 를증가시켜주는반월상연골도슬관절안정성에기여한다. 이중인대에의한안정성이가장중요하며인대가손상되는경우기능의현저한장해를유발할수있다 1,4). 전방십자인대와후방십자인대는전후방전위에대한일차적인정적억제물 (static restraints) 로다발성인대손상에서가장흔히손상받는구조물이다. 슬관절내외측부의안정화구조물은 3개의층으로분리되며, 수술시도달법이나위치결정에유용하게이용할수 Fig. 1. Anatomy of the popliteal artery posterior to the knee joint. The popliteal artery transverses the popliteal space and is tethered to the femur proximally at the adductor hiatus and distally by fibrous arch covering the soleus. 있다 27). 내측부는근막 (fascia), 봉공근 (sartorius) 이천층 (first layer) 을, 천내측측부인대 (superficial medial collateral ligament) 가중간층 (second layer) 을, 심부내측측부인대 (deep medial collateral ligament) 가심층 (third layer) 을각각구성한다. 천내측측부인대는전방의수직성섬유및후방부의경사진 (oblique) 섬유로구성되어있고, 슬관절외전력에대한일차적억제물 (restraint) 이며, 전방십자인대가결손되었을경우전방전위에대한안정성을부여한다. 외측부는근막, 장경대 (iliotibial band), 대퇴이두근 (biceps femoris) 이천층을, 슬개지대 (patellar retinaculum), 슬개-대퇴인대 (patello-femoral ligament) 가중간층을, 외측관절막 (capsule), 외측측부인대, 슬와건 (popliteal tendon), 슬와-비골인대 (popliteofibular ligament), 종자골-비골인대 (fabellofibular-ligament), 궁형인대 (arcuate ligament) 가심층을각각구성한다. 슬관절후방부의슬와 (popliteal fossa) 는내측으로거위발건 (Pes Anserinus) 및반막양건 (semimembranous tendon), 외측은대퇴이두건, 원위부는내측및외측비복근 (gastrocnemius muscle) 으로구성되어있고, 이부위에위치하는슬와동맥, 정맥및경골및비골신경이다발성인대손상으로손상받을가능성이있다. 슬와동맥은대퇴부의헌터관 (Hunter's canal) 을통해대퇴골원위부에서내전공 (adductor hiatus) 을통하여내려오며, 원위부에서는가자미근의섬유성궁 (fibrous arch) 를통해하퇴부로주행하며 (Fig. 1), 두구조물에의해고정되어있는해부 Fig. 2. Mechanism for popliteal artery injury for anterior (A) and posterior (B) dislocations.
84 학적형태를취하여슬관절탈구시견인력에의한손상의빈도가높다 (Fig. 2). 동맥의위치는외측반월상연골후각부후방부에위치하고있으며, 하퇴부로이행되는말단동맥 (end artery) 으로, 손상받을경우슬동맥 (genicular artery) 을통한측부순환 (collateral circulation) 도충분하지않아하퇴및족부의심각한손상을유발한다. 슬와정맥손상은동맥에비해손상빈도가낮다. 좌골신경은비골신경및경골신경으로나뉘며, 슬와동맥에비해손상빈도는낮지만비골신경은비골두부위에서고정되어있는형태를갖고있어 (Fig. 3) 해부학적특성상신연력에약하고, 심한내반력에의해견인되거나비골두견열골절이있을경우손상받을수있다. 2. 손상기전 (Mechanism of injuries) 및분류 (Classification) 슬관절탈구는오토바이나보행자사고와같은고에너지손상이대부분이나, 비만한환자에서사소한손상, 저에너지손상으로도탈구가발생될수도있으며, 스포츠활동에서도발생할수있다 4,21). 슬관절탈구는크게방향과손상된인대에의해분류하는경우가많다 13,19,26,27). 슬관절탈구는대퇴골에대한경골의전위방향에따라분류하는것이일반적으로전방, 후방, 외측, 내측및회전탈구로분류된다 (Fig. 4). 그외에도개방성혹은폐쇄성탈구, 고에너지혹은저에너지손상, 탈구및아탈구, 혈 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 2 호 2010 Volume 22, Number 2, June 2010 관및신경손상여부등으로구분하기도한다 14,19). 전방탈구는 40% 정도로가장많이발생되며, 과신전손상으로발생된다. 후방관절막파열, 전방및후방십자인대파열로진행되고 50 o 이상의과신전시슬와동맥이파열되며, 높은혈관손상빈도를보인다. 전방십자인대는과신전에대한일차적억제물로파열이항상발생한다. 후방탈구는두번째로많은빈도를보이며, 주로계기판손상의기전에의해발생된다. 후방십자인대의파열이주로동반되며, 내외측측부인대의동반파열이발생될수있다. 내측및외측탈구는슬관절이외반및내반력에의해발생되며, 슬관절주위골절과동반될수있다. 회전탈구 (rotatory dislocation) 는전체탈구의 5% 의빈도를보이며, 슬관절에가해진회전력에의해발생된다. 후외방탈구가가장흔하며, 총비골신경손상의빈도가높다. 대퇴골내과가관절막과내측측부인대에끼어 (incarcerate), 단추구멍손상 (buttonholing) 이발생되어외견상현저한대퇴골내과원위부에피부의주름짐 (puckering) 을보이는 " 보조개징후 (dimple sign)" 가발생되며, 도수정복이어려워, 수술적정복이필요한탈구이다 21,22). 개방성탈구는폐쇄성탈구에비해연부조직손상이심하고, 개방성수술을필요로할수도있어폐쇄성탈구에 Fig. 3. Anatomy of peroneal nerve near the knee joint. Fig. 4. Descriptive classification system of knee joint dislocation. (A) Posterior. (B) Anterior. (C) Medial or lateral. (D) Rotatory.
최철준외 : 다발성인대손상의치료 85 비해불량한예후를보인다. 저에너지손상은스포츠손상에서주로발생되며혈관손상의빈도가낮아고에너지손상에비해예후가양호하다. 파열된인대에따른분류도사용되며, 인대파열에대한치료방침결정에유용하다 6,7). 분류에의하면 I 은두개의십자인대중한개만이파열된것이며, II는전후방십자인대파열만이있으며, 측부인대손상은없는경우, III M 혹은 III L은전후방십자인대파열및내측혹은외측측부인대파열이동반된경우로 IIIM 의손상이가장흔하며, III L 손상은불량한예후, 심한불안정성및관절구축등의장해를흔히유발하게된다. IV는전후방십자인대및내외측측부인대가모두파열된것이며, V는관절내골절이동반된것이며, "C" 및 "N" 은각각혈관및신경손상이동반될경우사용될수있다 (Table 1). 1) 혈관손상하퇴부의혈행장해가있거나구획증후군이있을경우응급수술이필요하다. 슬와동맥의파열시파열후 6 8 시간이하퇴부의회복을위한 " 결정적시기 (critical time)" 로알려져있으며, 8시간이경과되면절단의가능성이 85% 이상증가된다. 8시간이내에재혈관화가될경우 89% 에서하퇴부의생존이가능하며, 연부조직손상을최소화하기위해서는수상후 4 5 시간내에혈행을복구시켜야한다. 일반적으로 8시간내에는반드시혈관손상을복구시켜야한다. 동맥손상은슬관절탈구에서약 30% 정도에서발생되는것으로알려져있으며, 64% 까지의높은빈도를보고한경우도있다 10). 전방및후방십자인대파열이있는환자군과탈구가있었던환자군의비교에서동맥손상의빈도는유사하여, 다발성인대손상의경우항상 3. 임상평가 (Clinical evaluation) 슬관절의육안적인변형과내반외반의정렬을관찰해야한다. 혈관손상이있거나, 개방성창상, 구획증후군및탈구가정복이되지않을경우및 " 보조개징후 (dimple sign)" 가있을경우응급수술이필요하다. " 보조개징후 (dimple sign)" 가없을경우탈구된관절은정복을시도해야하며, 정복전후에신경및혈관상태를평가해야한다. 정복후안정성이유지되며, 하퇴부의이상소견이없다면인대손상을포함한슬관절구조물의손상에대한평가를시행해야하며, 정복후에도관절의불안정성이남아있다면일시적인외고정장치를사용할수있으며, 인대수술을고려해야한다. 다발성인대손상에대한평가는혈관, 신경및인대손상을종합적으로평가해야한다 (Figs. 5, 6) 4,10,16). Table 1. Classification of Knee Dislocation KDI KDII KDIII KDIV KDV ACL rupture only ACL and PCL rupture (PLC, MCL and LCL are intact) ACL and PCL rupture+mcl rupture (KDIIIM) or LCL rupture (KDIIIL) ACL and PCL rupture+mcl rupture+lcl rupture Fracture-disclocation ACL: Anterior cruciate ligament, PCL: Posterior cruciate ligament, PLC: Posterolateral corner, MCL: Medial collateral ligament, LCL: Lateral collateral ligament. Fig. 5. Treatment algorithm for the multiple-ligament injured knee. NV: neurovascular 2).
86 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 2 호 2010 Volume 22, Number 2, June 2010 Fig. 6. Evaluation and management of the dislocated knee. ACL: anterior cruciate ligament, EUA: examination under, LCL: lateral collateral ligament, MCL: medial collateral ligament, ORIF: open reduction and internal fixation, PCL: posterior cruciate ligament, PLC: posterolateral corner, POL: posterior oblique ligament, recon: reconstruction 2). 혈관손상을확인해야한다 3,4,27). 혈관손상을검사하는방법중족관절- 상완지수 (anklebrachial index [ABI]) 는건측과환측모두에서측정해야하며, 모세혈관재충전 (capillary refill), 체온, 색등을측정하여, 관류가불량할때발생할수있는징후를검사해야한다. 족부에서맥박이촉지되지않거나약하며, ABI 가 0.9 미만일경우혈관조영술이필요하며, 저자에따라서는 0.85 이하일경우에혈관조영술을시행하도록권장한다. 이학적검사상혈행장해의징후가없더라도, 동맥의내층피판 (intimal flap) 파열이있거나, 혈전발생이 발생되어지연성혈행장해를유발할수있으므로주의해야한다. 2) 신경손상슬관절탈구시신경손상은 20 30% 에서발생되며, 경골신경보다총비골신경손상이흔히발생되며, 비골두에서신경의압박에의한다. 두신경이동시에손상받기도한다. 슬관절외측부연부조직손상이있을경우발생빈도가높다. 슬관절탈구와동반된신경손상후 30% 정도에서만회복되어불량한예후를보인다.
최철준외 : 다발성인대손상의치료 87 3) 인대손상급성다발성인대손상의경우에는통증이나부종으로적절한진찰을시행하기가어렵다. 인대손상의진찰은전방및후방십자인대, 내측및외측측부인대에대한검사후후외방불안정성에대한진찰을시행한다. 전방십자인대파열에대한전방전위검사 (anterior drawer test), Lachman 검사및축이동검사 (pivot shift test) 가시행될수있으나통증을유발하므로정확한검사가어려우나, 이중 Lachman 검사는비교적쉽게시행할수있으며, 30 o 정도굴곡위에서대퇴사두근을수축시켜경골의전방전위를관찰하는 " 능동적대퇴사두고근검사 (Quadriceps active test)" 도비교적통증없이시행할수있는방법이다. 후방십자인대손상은 90 o 굴곡위에서대퇴골에대한경골의후방전위 (posterior sagging) 를관찰할수도있다. 가장감수성이높은검사는후방동요검사이며, 90 o 굴곡위에서 " 능동적대퇴사두고근검사 를시행할수도있다. 내외측측부인대파열은외반및내반스트레스검사가유용하다. 후외방복합체손상은 dial 검사, 후외방전위검사 (posterolateral drawer test), 외회전전반슬검사 (external rotation recurvatum test) 및역축이동검사 (reverse pivot shift), 검사등이시행될수있으며, dial 검사상슬관절 30 o 굴곡위에서하퇴부외회전이건측에비해 10이상증가될경우후외방복합체손상을의심할수있으며, 90 o 에서도 10 o 이상의외회전차이를보이면후방십자인대파열도동반된것으로진단할수있다. 외회전전반슬검사는앙와위에서슬관절의과신전및경골의외회전을보는검사로쉽게시행할수있다. 4. 방사선검사 (Radiological evaluation) 일반방사선사진상 Segond 골절, 비골두골절, 경골결절견열골절및십자인대견열골절여부를확인한다. Segond 골절은전방십자인대파열과연관되어있으며, 비골두골절은외측측부인대및슬와-비골 (popliteo-fibular) 인대나대퇴이두건파열과동반될수있다. 혈관손상여부에대한검사는, 이학적검사상혈관손상을의심할만한증상이나소견이있을경우선택적으로시행한다. 수상후 24시간까지는혈전등이속발할수도있어주의를요한다. Magenetic resonance imaging (MRI) 검사가인대손상의진단에중요하며, 슬관절탈구시전방십자인대파열은 100%, 후방십자인대파열은 88%, 내측부인대파열은 35%, 외측부인대는 71% 에서관찰되었고, 47% 에서는슬와건파열이있었다고보고되었으며 10), 다발성인대손상에서는 MRI 는필수적인검사로시행되어야한다. 다발성인대손상의치료슬관절탈구에대한과거의치료방법은석고고정에의한보존적치료방법이선호되었으며, 비교적양호한결과가보고되었으며, 최근까지도보존적치료에대한양호한결과가보고되고있다. 그러나수술적치료를시행한경우장기추시에서보존적치료보다양호하였다는보고도있으며, 보존적치료시수술적으로안정성을복원한경우보다불안정성이남는다고알려져있다 5,14,18,27). 관절경수술이시행되기전에는개방성방법에의한봉합술이대부분이었으나, 수상초기 (early surgery) 의봉합술이후기 (delayed surgery) 의봉합술보다우수하다고보고되었고 23), 이러한개념은안정화된슬관절을복원시켜주는것이좋다는개념으로발전하게되었다. 관절경의도입으로전후방십자인대재건술이일반화되면서대부분수술적치료의우수성이알려졌다. 수술수기상에도발전이있어보다효과적인수술적치료가가능해졌다. 동종이식건의처리나보존에대한발전으로동종인대사용이유용하며, 관절경수술기구의발전, 인식건에대한고정기구의발전, 수술수기의개발, 슬관절인대구조물의해부학및생역학적특성에대한기초적연구는다발성인대손상에대한수술적치료의발전에많은기여를했다. 전방및후방십자인대파열은관절경적재건술이선호되고있으며, 내측측부인대파열이동반될경우내측측부인대는보존적치료로호전의가능성이있으나후외측인대복합체손상은수술적치료가필요하다는데일반적으로의견의일치를보이고있지만, 각각의인대치료방법, 재건술여부, 수술시기등에대하여는아직논란의여지가있다 13,15,22). 1. 보존적치료및수술적치료 (Conservative vs Surgical treatment) 개방성탈구, 탈구의도수정복이어려울때, 혈관손상이있을경우와같은응급수술이필요할경우인대수술도동시에시행할수있으나, 1995 년이전까지는일반적으로보존적치료의양호한결과가보고되었으나, 1995 년
88 이후에는수술적치료방법에대한양호한결과가보고되어두가지치료원칙의차이가있다 11,12,22). 조기수술적치료후보존적치료에비해운동범위회복과높은 Lysholm 점수를얻었다는결과가보고되었으나결과비교에대한동일한평가기준이사용되지않았다는문제가있었다. 최근의연구분석에서는수술적치료군에서 Lysholm 점수가 80으로보존적으로치료한 50점보다높았다는결과가보고되었으며, 1996 2007 년사이의연구에대한분석에서수술한군에서 Lysholm 점수, Tegner 점수, IKDC 점수에서보존적치료의결과보다의의있게호전된결과를보인다고하였으며, 직업복귀및스포츠활동복귀도수술한군에서우수하였다고분석되었다 9,22). 수술적치료시관절운동의회복에서는보존적치료의결과와비슷하였다고알려져있으나, 관절운동외에다른전반적인슬관절점수및활동도는수술적치료에서우수하여, 현재는보존적치료보다는수술적치료가적절한치료방법으로평가받고있다 5,8,11,12). 2. 봉합술및재건술 (Repair vs. Reconstruction) 손상된인대의봉합술및재건술도다발성인대손상의수술시결정해야할중요한사항이다. 전방및후방십자인대를포함한손상구조물에대한일차적봉합술과인대재건술은저자에따라모두양호한결과가보고되었다 17). 재건술과봉합술을비교한연구에서봉합술후실패율이 37% 인반면재건술실패율은 7% 로재건술의결과가좋다는보고도있으며, 후외방구조물의치료에서도봉합술로우수한결과를보인다는보고가있는반면재건술을시행한경우모든환자에서우수한결과가보고되기도하였다 9,12). 전방및후방십자인대파열에대한수술적치료에서도모두봉합술을시행한경우, 전방십자인대만재건술을시행하고, 후방십자인대는봉합술을시행한경우및모두재건술을시행한경우 Lysholm 점수의차이는없었으나, 봉합술을시행한경우굴곡장해가있었고, 활동도도감소되는경향이있다고보고되었다 17). 현재전후방십자인대는재건술이일반적으로시행되고있는경향이있으나이에대하여는더욱많은연구가필요할것이다. 저자에따라차이는있으나 Levy 등 14) 의문헌고찰에서는봉합술보다재건술후스포츠활동으로의복귀가능성이높고, 후외측불안정성에대한치료에서는봉합술의경우재건술보다실패율이높았다고하여, 재건술의결과가양호 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 2 호 2010 Volume 22, Number 2, June 2010 한것으로분석하였으나, 직장으로의복귀율은비슷한것으로보고하였다 17,21). 3. 조기수술및지연수술 (Early surgery vs Delayed surgery) 수술시기의결정도중요하다. 조기수술은외상후 3주이내에시행하는것이며, 그외에는지연수술로정의하였다. 외상후 3주의시간은파열된인대의분리및봉합이가능한최대한의시간으로알려져있다 6,14). 조기수술시지연수술에비해 IKDC 점수및 Lysholm 점수가높다는보고가있으나, 차이가없다는결과도보고되어수술시기결정에논란이남아있다. Levy 등 14) 의결과에서는조기수술이지연수술에비해술후 IKDC 점수, Lysholm 점수및스포츠복귀에서양호한결과를보여조기수술의결과가좋다고보고하였다. 조기수술의경우관절구축의빈도가높다고일반적으로알려져있다. 그러나재활치료방법의발전으로조기수술에따른구축은호전될가능성이높은것으로보고되고있다 1). 그동안의연구결과의분석에대한결과에서도아직치료방법, 수술방법, 수술시기결정에많은논란이남아있으나, 조기의수술적치료및후외방구조물에대한재건술이양호한것으로보고되었다 (Table 2) 10,11). 4. 수술시의주의점 (Critical concepts) 3,9) - 최근에는다발성인대손상은손상받는모든인대구조물및반월상연골파열에대한해부학적봉합이나재건술의수술적치료를시행하는것이일반적이다. - 수술시기는논란이있으나조기수술을시행할경우과도한상처반흔이형성되기이전인수상 3주이전에시행하는것이적절하다. - 개방성탈구및정복되지않는탈구가있거나혈관손상및구획증후군이있을경우응급수술을시행한다. - 개방성탈구에서인대재건술은상처부위가호전되고연부조직결손이회복된이후에시행해야한다. - 도수정복이힘들경우신경및혈관에대한손상을줄이기위해응급으로정복해야하며, 인대수술은동시에시행할수도있으나, 정복후슬관절손상에대한정확한평가이후에다시시행하는것이적절하다. - 슬와동맥파열에대한봉합술시추후인대재건술등
최철준외 : 다발성인대손상의치료 89 Table 2. Surgical Timing Algorithm for Acute ACL/PCL Injuries ACL/PCL lateral-side injuries Surgery within 2 3 weeks after injury Arthroscopic ACL/PCL reconstruction plus lateral side reconstruction (type A and B PLRI) Lateral-posterolateral augmented primary repair Stage type C lateral-side injuries Lateral-posterolateral augmented primary repair (within first 10 days) Arthroscopic ACL/PCL reconstruction (4 6 weeks later) ACL/PCL medial-side injuries Surgical timing depends on degree of medial-side damage Low-grade MCL injury: brace treatment 4 6 weeks followed by arthroscopic ACL-PCL reconstruction High-grade MCL injury MCL augmented primary repair (within first 10 days) Arthroscopic ACL/PCL reconstruction (4 6 weeks later) ACL: Anterior cruciate ligament, PCL: Posterior cruciate ligament, PLRI: Posterolateral rotatory instability, MCL: Medial collateral ligament. 을고려하여절개를가해야한다. - 탈구와동시에구획증후군이발생되었다면탈구와별도로근막절개술을시행한다. - 탈구에대한응급수술시, 병변도달 (approach) 과정에서확인된인대는단순일차봉합을우선적으로시행할수도있다. - 응급수술시피부절개는최소한으로줄여야하며인대의재건술은연부조직의부종이소실된이후시행하는것이적절하다. - 슬관절탈구의수술적치료의비적응증나이가고령이거나활동력이감소된 (sedentary lifestyle) 경우급성감염증관절내골절이나관절주변부골절이있을경우골관절염이진행된경우수상후내과적문제나동반손상의정도가심할경우 5. 수술방법전방및후방십자인대파열은재건술이대부분시행되며, 내측및후외측구조물에대한재건술도이미많이알려진수술로이에대한것은기술하지않고, 정확한해부학적지식이필요하며, 재건술에비해익숙하지않을수있는내측부및외측부인대손상에대한봉합술에대하여알아보고자한다. 1) 외측부급성인대손상의치료십자인대손상의수술을시행한후, 외측부로하키스틱 (hockey stick) 절개를가한다. 장경대 (iliotibial band) 후방부와대퇴이두근사이로종절개를가하고, 거디스결절 (Gerdy's nodule) 에서장경대를부분적으로유리시켜, 외측측부인대및슬와건의관찰이용이하게한다. 비골신경을확인하고보호해야한다. 비골신경손상의증상이없다면신경유리술을시행하지않아도된다. 관절경상외측반월상연골의파열이나관절막연결부위의파열이있다면, 외측측부인대후방으로관절막을개방하여연골판봉합술을시행할수있다. 관절막의견열은봉합나사를이용하여봉합할수있다. 다음으로외측측부인대와슬와비골인대 (popliteo-fibular ligament) 를확인한다. 대퇴이두건의견열, 장경대손상, 외측측부인대및슬와건의파열이있으면봉합을시행하며, 비흡수성봉합사를이용하는것이좋다. 만성파열일경우재건술을시행한다 10,23). 2) 내측부급성인대손상의치료내측부로표준곡선절개 (standard curvilinear incision) 을가한다. 전후방십자인대재건술시필요한후방십자인대재건술을위한대퇴골터널, 전후방십자인대재건술의경골터널, 내측반월상연골봉합술이나관절막파열도모두동일한절개를통해시행할수있다. 수술중관절면으로부터 1 cm 정도근위부로주행하는복재신경 (saphenous nerve) 의슬개골분지를확인하여보존해준다. 내측측부
90 인대파열은 grade III의파열이있을경우봉합술이나재건술을시행하며, 3주이내에수술을시행할경우봉합술을시행한다. 골부착부의파열은봉합나사 (suture anchor) 를사용하는것이좋다. 후사경인대 (posterior oblique ligament) 는천내측측부인대의후방경계부에서서로연결되어있고, 반막양건 (semimembranous tendon) 에의해보강되어, 내측부안정성에기여하는중요한인대로, 내측측부인대로부터세심하게박리하여야한다. 내측반월상연골의후사경인대부착부도슬관절의후내측부에서유리시켜, 후사경인대를적절히분리시킨후후사경인대를전방으로당겨내측반월상연골과봉합술을시행해주며, 전방으로전위된후사경인대는내측측부인대에중첩 (imbrication) 시켜봉합한다. 내측측부인대에대한재건술로보강할수도있다. 3) 원위부고정다발성인대손상에대한재건술이나봉합술의경우인대고정순서및고정시슬관절위치는수술의마지막과정으로중요하다. 우선적으로재건된인대나봉합술의근위부에서대퇴골에대한고정을시행한다음원위부고정을시행한다. 원위부고정은후방십자인대, 전방십자인대, 외측부구조물, 내측부구조물의순서로고정하는것이좋다. 후방십자인대는 90 o 굴곡위에서전방십자인대는신전위에서, 후외측고정은 30 o 굴곡위에서경골을내회전시킨상태에서각각고정하며, 내측부고정시내측측부인대는 30 o 굴곡위에서, 후사경인대는신전위에서각각고정한다 9,20). 수술후재활 (Postoperative rehabilitation) 수술직후에는봉합하거나재건된인대가치유되도록보호하고, 수동적슬관절신전을회복시키는데주력해야한다. 4주정도신전위에서보조기를착용시키며, 신전위에서대퇴사두근운동은수술직후부터시행한다. 술후 2주정도에서수동적굴곡을 90 o 까지제한하여운동시키며, 6 주동안은슬괵근 (hamstring muscle) 수축에의한경골의후방전위를방지하기위해능동적굴곡운동은피해야한다. 6주에서능동적및수동적운동을시작하고, 슬관절굴곡을증가시키기위한신연운동 (stretching) 을시작한다. 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 2 호 2010 Volume 22, Number 2, June 2010 보조기는 6주후제거하며, 12주까지 90 o 굴곡이되지않을경우마취하에서도수조작 (brisement) 을시행할수도있다. 대퇴사두근강화운동은 4주후슬관절 60 75 o 굴곡범위내에서폐쇄역학운동 (closed kinetic chain exercise, CKCE) 방법으로시작할수있다. CKCE 운동은복구된인대에과도한스트레스가가해질수있으므로주의해야한다. 슬괵근에대한 CKCE 는 12주까지는제한하여, 후방십자인대에대한후방스트레스를받지않도록해야한다. 목발을사용한체중부하는후외측부에대한수술적치료가시행되지않았다면, 수술후 4주정도까지완전체중부하로전환할수있으나완전체중부하이전에대퇴사두건조절 (quadriceps control) 이적절히회복되어야한다. 달리기는대퇴사두근근력이정상의 80% 이상으로회복되고, 술후 6개월이후에시작하는것이좋으며, 가벼운작업 (sedentary work) 은술후 2 3 주부터시작할수있으나중노동 (heavy labor) 은 6 9 개월에시작하고, 스포츠활동은 9 12 개월이후에시작하는것이적절하다 15). 결론슬관절의다발성인대손상은 3개나 4개의주요인대손상을말하며적절한치료를받지못할경우슬관절의불안정성이유발되고결국외상성관절염이발생하므로, 그진단및치료에대한정확한이해가필요하다. 다발성인대손상환자가응급실내원시슬관절탈구가동반되었을가능성이높으므로응급실내원시탈구에서발생할수있는혈관이나신경등중요구조물에대한손상여부를확인해야하며, 반드시이학적검사를통하여수술적치료가필요한인대를확인하고수술이필요하다면수술시기를선택해야한다. 현재의치료방향은보존적치료 (conservative treatment) 보다는수술적치료 (surgical treatment), 지연수술 (delayed surgeory) 보다는조기수술 (early surgeory), 봉합술 (repair) 보다는재건술 (reconstruction) 로의견의일치를보이고있으나아직논란이있는부분들이있다. 수술시에는각각의구조물에대한정확한해부학적지식을갖고, 적절한긴장도를유지할수있도록수술해야하며, 수술후에는고강도의재활이뒷받침되어야할것이다.
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