Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 53 No. 7 July 2010 무월경의진단적접근 계명대학교의과대학산부인과학교실 이정호 Diagnostic approach of amenorrhea Jeong-Ho Rhee, M.D., Ph.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea A complete interaction in the hypothalamic-pituitary-ovary-uterus (H-P-O-U) axis must take place in order for normal menstruation occurs. If any of the components in the H-P-O-U axis are nonfunctional, amenorrhea could occur. The prevalence of amenorrhea not due to pregnancy or lactation is approximately 3% to 4% in reproductive women. Because there are many causes of amenorrhea, the clinicians should be concerned with array of potential diseases and disorders involving unfamiliar organ systems, some carrying morbid and even lethal consequences for the patients. To explore the causes of amenorrhea, thorough evaluation of H-P-O-U axis and endocrinologic profiles are needed. The etiologic diagnosis is almost always possible with proceeding step by step approaches. Key Words: Amenorrhea, Hypothalamic-pituitary-ovary-uterus axis, Causes of amenorrhea, Diagnosis 무월경은월경이없거나비정상적으로중단되는상태로초경유무에따라원발성과속발성으로분류되지만각각의원인은거의동일하다. 최근들어초경이일찍시작되는경향을보임에따라원발성무월경을진단하는연령도낮아져서이차성징이없는경우는 13세, 이차성징이발현된경우는 15세까지월경이없으면원발성무월경으로정의되고과거월경경험이있었던여성에서그여성의 3회월경주기또는 6개월이상월경이없는경우를속발성무월경으로정의한다. 1,2 정상월경은시상하부- 뇌하수체 -난소 -자궁내막으로연결된생식내분비기관의해부학적완전성과복잡하고정교한내분비학적상호작용에의해서이루어지므로생식내분비축어느위치에서라도기능의장애가생기면월경의 이상현상이발생하게된다. 그러므로무월경은생식- 내분비기능장애로나타나는가장중요한임상적징후이며때로는생명을위협할수도있는질환을동반하는경우가있으므로정확한진단과그에적절한치료선택이적시에이루어져야한다. 무월경을일으키는원인은매우다양하므로그원인을찾아치료하기위해서는생식내분비전반에걸친포괄적인이해와지식이필요하다. 여기서는실제임상진료에서무월경진단을위한병력청취, 이학적또는실험실검사등을통한진단적접근에관해요약해보고자한다. 정상월경의생리 접수일 :2010. 5. 3. 채택일 :2010. 6. 22. 교신저자 : 이정호 E-mail:r1670416@dsmc.or.kr 신경- 내분비자극으로시상하부에서성선자극호르몬분비호르몬의파동성분비가일어나고성선자극호르몬분비호르몬자극에의해뇌하수체에서난포자극호르몬 (follicle - 579 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 stimulating hormone, FSH) 과황체형성호르몬 (luteinizing hormone, LH) 이분비된다. 이두가지성선자극호르몬에의해난소에서난포가성숙되면서에스트로겐이분비되고이에스트로겐에의해자궁내막의증식이일어난다. 난포가최고조로성숙하여에스트로겐이임계농도치이상상승하여임계시간이상지속되면황체형성호르몬분비폭발 (LH surge) 이일어나고그결과성숙난포가파열되어배란이일어난다. 배란후황체형성호르몬에의해난포세포의황체화가일어나고황체호르몬 (progesterone) 이분비됨으로써이미증식되어있던자궁내막은분비기로바뀌어착상을준비한다. 그주기에서임신이되면사람융모성선자극호르몬 (human chorionic gonadotropin, hcg) 의영향으로황체퇴화가억제된채로유지되어에스트로겐과황체호르몬이지속적으로분비되므로자궁내막이유지되어월경이없어지게되나임신이되지않으면 12~16 일 ( 황체의 life span) 후황체의퇴화가일어나고따라서에스트로겐과황체호르몬의분비가감소함과동시에자궁내막에서프로스타글란딘이증가하여강력한혈관수축이일어남으로자궁내막의허혈성변화가초래되고조직내단백분해효소들이분비되어자궁내막이탈락되는것이정상월경현상이다. 이러한정상월경기전에서기능장애가발생하면그정도에따라가장심한경우에는무월경, 경도의장애가동반된경우에는희발월경이나황체기부전증등의임상증상또는징후가발생한다. 무월경의원인 Ⅰ. 시상하부-뇌하수체이상시상하부또는상위신경중추의기능적이상은만성무배란의가장흔한원인이다. 정신적스트레스, 체중변화, 영양결핍, 과도한운동등이기능적시상하부성무월경과관련된다. 식욕부진성무월경은단순한체중감소에의한경우보다빈도는드물지만임상적심각성이고려되어야한다. 3,4 시상하부에서성선자극호르몬분비호르몬이적절히분비되지못하거나뇌하수체성선자극호르몬분비이상에의해무월경을유발하는질환들은다음과같다. 1. 성선자극호르몬분비호르몬분비이상성선자극호르몬분비호르몬파동성분비는중추신경전달물질과말초성선스테로이드와의상호작용에의해조절되는데 catecholamine, acetylcholine, vasoactive intestinal polypeptide (VIP) 에의해조장되고내재적 opioid, corticotropin-releasing hormone (CRH), melatonin, γ-amino butyric acid (GABA) 에의해억제된다. 또한지방세포에서분비되어에너지대사에관여하는호르몬인 leptin 이감소하면시상하부성무월경이발생하고 leptin 을투여했을때시상하부성무월경이교정되는것으로보아 leptin 도성선자극호르몬분비호르몬분비에관여할것으로보인다. 5 성선자극호르몬분비호르몬분비이상은전체무월경의약 1/3 을차지하며영양결핍, 흡수장애, 체중감소, 거식증, 과도한운동, 만성질환 ( 당뇨, 말기신장질환 ), 종양, 대마초흡연등에의해발생할수있다. 갑상선기능저하증, 다낭성난소증후군, 쿠싱증후군, 고프로락틴혈증, 말단비대증, 중추신경계침윤성질환등도성선자극호르몬분비호르몬분비이상을초래하여드물게무월경을일으킬수있으므로진단시에고려되어야한다. 1) 생리적 ( 체질적 ) 지연생리적지연은저성선자극호르몬성저성선증원발성무월경의흔한원인으로연령에적절하지못하게성선자극호르몬분비호르몬파동성분비가지연되는경우로단순관찰을하며정상월경시작을기다려본다. 6 2) Kallmann 증후군 Kallmann 증후군은저성선자극호르몬성저성선증형태의원발성무월경을유발하는시상하부이상중두번째로흔한질환으로후각장애를동반한성선자극호르몬분비호르몬분비장애를특징으로한다. 7 발생기전은 X염색체단완에위치하여신경세포이동을관장하는단백질 (anosmin) 유전자 (Kal-1) 결함에의해시상하부와후각망울 (olfactory bulb) 에신경세포가존재하지않게되어저성선자극호르몬성저성선증과무후각증이발생한다. 8 3) 체중감소와다이어트체중감량은속발성무월경을유발하는흔한원인으로 - 580 -
이정호. 무월경의진단적접근 연간 10% 의체질량 (body mass) 감소가일어나면무월경이발생하는것으로보고되어있다. 이러한환자의전부는아니지만일부에서는식이장애를가지는경우가있고체중감소가없는다이어트나식이변화에의해서도무월경이발생할수있다. 체중감소와관련된무월경환자에서는대부분체중회복으로월경이복원되는양성예후를보인다. 9 4) 거식증거식증 (Anorexia nervosa) 은사춘기소녀 5~10% 에서발생하는식이장애의한형태로사망률이 9% 에이르는중대한질환이다. DSM-IV 진단기준에따르면무월경이있으면서정상체중 85% 이상으로의체중유지를거부하고비만에대한강한공포를갖고있으며체형개념인지에이상이있는경우진단이이루어진다. 이러한환자에서는음식을거부하거나의도적구토, 과도한운동, 설사약남용을통해저체중을유지하려는경향을보인다. 환자의내분비학적특징은 LH, FSH 분비가학동기아이들같이저하되어있거나초기사춘기의특징인수면시 LH 파동성분비가상승된소견을보이며 CRH에대한 adrenocorticotropic hormone (ACTH) 반응이둔화되어있어정상 ACTH 수준임에도불구하고 hypercortisolism 을나타내며혈중 T3의감소, reverse T3의증가소견을보인다. 10 임상증상으로는추위나더위에잘못견디고 lanugo hair 를보이며저혈압, 서맥, 요붕증의증세를보일수있다. 또한비타민 A 대사장애로 carotene 혈중치가상승하여피부색이노란빛을띠기도한다. 폭식과거식의양태를복합적으로보이며폭식의결과로충치, 침샘비대증, 저칼륨혈증과산혈증이발생하기도한다. 11 5) 운동과도한운동은성선자극호르몬분비호르몬분비주기를감소시켜저에스트로겐성무월경을유발할수있다. LH 파동성분비의감소는내재적 opioid, ACTH, 프로락틴, 부신안드로겐, cortisol, melatonin 상승에의해유발될것으로보인다. 12 운동이무월경을유발하는기전은체지방량의감소와 칼로리섭취부족, 영양결핍, 경쟁에대한과도한스트레스, 관련된식이장애등이관련될것으로보인다. 13 6) 스트레스스트레스와관련된무월경은운동이나거식증과유사하게시상하부에서성선자극호르몬분비호르몬을분비하는신경조절이상에의해발생할것으로보이며 CRH 와내재적 opioid 상승이관련될것으로추정된다. 7) 비만비만여성은정상체중여성에비해현저히높은빈도의월경이상을보이는데비만여성은지방세포가많고성호르몬결합단백질 (sex hormone binding globulin, SHBG) 이낮아말초에서안드로겐이에스트로겐으로전환되는양이많아지게된다. 이러한호르몬대사이상에의해유발된 endorphin, cortisol, insulin, 성장호르몬, IGF-1 분비변화가비정상적에스트로겐, 안드로겐 feedback 기전과상호작용하여월경이상을초래할것으로보인다. 14 8) 다른내분비학적이상갑상선호르몬, 당질콜티코이드, 성장호르몬, 프로락틴, 안드로겐, 에스트로겐등의분비과다나부족은성선자극호르몬분비호르몬분비이상을초래하여월경이상을유발할수있다. 2. 시상하부 -뇌하수체병변중추신경계에발생한종양은성선자극호르몬분비호르몬의합성과분비또는뇌하수체성선자극호르몬의생물학적자극을방해하여무월경을야기할수있다. 무월경을일으킬수있는가장흔한종양은 craniopharyngioma 로주로 sella 상부에발생하며흔히두통과시야장애를나타내고그외 germinoma, 결핵성또는살코이드육아종, 유상피종등도드물게발견된다. 이러한환자는성선자극호르몬뿐만아니라다른뇌하수체호르몬합성, 분비에도이상을동반하는경우가많다. 뇌하수체에서발생하는종양중에는 growth hormone (GH), thyroid stimulating hormone (TSH), ACTH, 프로락틴등을과도하게분비함으로써월경이상을초래하기 - 581 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 도하는데프로락틴과분비가무월경의흔한원인이되며이것은주로프로락틴의성선자극호르몬분비호르몬파동성분비에대한억제효과에의해발생하게된다. 프로락틴을분비하는뇌하수체선종은사춘기에는드물지만이차성징이이루어진이후더흔하게발생하는뇌하수체의가장흔한호르몬분비종양이다. 뇌하수체기능부전증은흔하지는않지만종양, 경색, 침윤성질환 ( 임파구성뇌하수체염, 육아종성병변 ), 수술이나방사선치료에의해발생할수있다. Sheehan 증후군은분만과관련된저혈압의결과로발생한뇌하수체괴사로심한경우후안구두통, 시야, 시각장애를일으킬수있고경증의경우는수유장애, 음모, 액와모소실, 무월경등의징후를나타내게된다. 뇌하수체기능저하증은 ACTH, TSH, 성선자극호르몬분비장애를동시에동반할수있으므로갑상선과부신기능검사도반드시이루어져야한다 (Table 1). 3. 성선자극호르몬분비호르몬수용체돌연변이 성선자극호르몬분비호르몬수용체돌연변이는성선자극호르몬분비호르몬의수용체결합을감소시키거나신호전달체계의장애를일으킴으로인해성선자극호르몬분비를자극하지못하여정상생식- 내분비현상이일어나지않게된다. Table 1. Pituitary and hypothalamic lesions Pituitary and hypothalamic Craniopharyngioma Germinoma Tubercular granuloma Sarcoid granuloma Dermoid cyst Pituitary Nonfunctioning adenomas Hormone-secreting adenomas Prolactinoma Cushing's disease Acromegaly Primary hyperthyroidism Infarction Lymphocytic hypophysitis Surgical or radiologic ablations Sheehan's syndrome Diabetic vasculitis 성선자극호르몬분비호르몬수용체돌연변이는정상후각능력을가진원인불명의저성선자극호르몬성저성선증환자의 17% 정도에서발견되는것으로보고되고있다. 15,16 4. 난포자극호르몬결핍증난포자극호르몬결핍증은다른형태의저성선증과는달리난포자극호르몬혈중치감소, 황체형성호르몬혈중치상승을특징으로한다. 난포자극호르몬에의한난포발육은난포막세포에서황체형성호르몬의자극으로안드로겐이생성되기위한전제조건이된다. 이러한환자에서는난포자극이일어나지않아난포막세포에서안드로겐이생산되지않으므로안드로겐, 에스트로겐의혈중치가낮아지고무월경이발생하게된다. 어떤환자에서는난포자극호르몬 β-subunit에서의돌연변이로 α-subunit 와결합이되지않아수용체에결합하지못함으로인해생물학적인효과를나타내지못하는경우도있다. 17 Ⅱ. 성선이상성선이상은성선성호르몬분비장애를동반함으로인해 negative feedback 기전이작동하지못하여혈중성선자극호르몬이상승되는특징을가진다. 원발성무월경을나타내는여성의약 30% 정도에서유전적결함을동반하고있다. 18,19 성선이형성증, Turner 증후군과그변종들이가장흔한성선이상증으로발견되며그외 X염색체구조이상, 모자이시즘, 성스테로이드호르몬합성에관여하는효소결핍증 (17, 20-desmolase, 17-α hydroxylase), 갈락토스혈증, 성선독성 ( 화학약물치료, 방사선치료 ), 성선자극호르몬수용체불활성돌연변이등이여기에해당된다. 이러한환자들은대부분에스트로겐합성이불가능하므로이차성징이나타나지않지만 X염색체결손, 모자이시즘, 46,XX 형성선이형성증의경우에서는드물게초기사춘기에에스트로겐이합성, 분비되어유방의발육, 자궁출혈을보이는경우도있고때로는배란과임신이일어나기도한다. - 582 -
이정호. 무월경의진단적접근 1. Turner 증후군 으로알려져있다. 24 Turner 증후군은성선기능부전과원발성무월경을일으키는가장흔한염색체이상질환으로단신, 익상경, 방패가슴, 외반주, 낮은두발선, 색소반점, 짧은넷째중수골혹은중족골의신체적특성을가진다. 또한환자의 30% 에서대동맥축착증을동반하고신장기형 ( 특히마제신 ), 자가면역질환의동반가능성이있으므로일단 Turner 증후군으로진단되면동반될수있는질환인심장, 비뇨기계에대한기형여부평가와갑상선기능, 당대사기능에관한선별검사가이루어져야한다. Turner 증후군에서난소는발생초기에는정상발육이이루어지나재태기간 18주이후급속한난포퇴화로난소기능부전증이발생하고난소는섬유화하여삭상성선 (streak gonad) 으로남게된다. 20 2. 비정상 X염색체 X염색체부분적결손은유전물질손실부위와양에따라다양한표현형을보이는데 X염색체장완결손 (Xq 13-26) 은삭상성선과성적유치증을보이나신장은정상이며 Turner 증후군의비정상신체특징을보이지는않는다. 그러나 X염색체단완결손은 Turner 증후군과유사한외형을나타낸다. 21-23 환 X염색체 (ring X chromosome) 를가진경우는난소기능부전등 Turner 증후군과유사한표현형을보이며정신지체와합지증을동반하는경우가흔하다. 장완에대한등완염색체 (X isochromosome) 는 Turner 증후군과유사한임상양상을보이고자가면역질환발생가능성이높은것으로보고되어있다. X염색체와상염색체사이에균형전좌 (balanced translocation) 가있는경우는환자의절반에서성선기능부전을보인다. 모자이시즘으로는 45,X/46,XX, 45,X/47,XXX, 45,X/ 46,XX/47,XXX 등이있는데 45,X/46,XX 가가장흔하며성선내에존재하는난포수에따라다양한에스트로겐이나성선자극호르몬혈중치를보인다. 45,X/46,XX 는전형적 Turner 증후군과비교할때신장이크고약 20% 환자에서는자발적월경이일어나는것 3. 성선이발생증 1) 순수성선이발생증순수성선이발생증은여성표현형으로정상염색체, 정상신장을나타내며삭상성선, 원발성무월경, 성적유치증을특징으로하지만약간의이차성징을보이기도하고자궁출혈이일어나는경우도있다. 1 XY 순수성선이발생증 (Swyer 증후군 ) Swyer 증후군은 Y염색체 (Yp11) 에위치한 sex determining region of the Y chromosome (SRY) 돌연변이에의해발생하는질환으로 46,XY 염색체를가진여성의 15~ 20% 를차지한다. 14 SRY 돌연변이에의해성선이정상고환으로분화되지못하고삭상성선으로남는다. 그결과고환 Sertoli 세포에서분비되는 antimüllerian hormone (AMH) 이분비되지못하므로 Müllerian 구조물이퇴화되지않고남는동시에성스테로이드분비가일어나지않으므로여성표현형의성적유치증, 원발성무월경을유발하게된다. 2 XX 순수성선이발생증 XX 순수성선이발생증은유전체중에존재하는작은 Y 염색체파편또는사춘기전에난소기능부전증을일으켜삭상성선을초래하는유전자에의해발생할것으로추정하고있다. 14 2) 혼합성선이발생증대부분환자에서 46,XY 염색체를가지며한쪽은삭상성선, 반대편은비정상적으로발육된고환을보유하여애매모호한외부생식기모양을보이는데일부환자에서는 SRY 유전자에서돌연변이를보이는경우도있다. 25,26 4. 조기난소기능부전증조기난소기능부전증은 40세이전에난소기능부전이발생하는질환으로여성의 1~5% 에서발생하며원천적으로보유난포의수가비정상적으로적은경우나난포의퇴축 - 583 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 이비정상적으로빠른경우에발생하게되며원인불명이가장흔하고염색체이상, 방사선치료나화학약물치료, 감염, 자가면역현상, 갈락토스혈증, 성선자극호르몬불감증, 흡연등이원인으로작용하게된다. 조기난소기능부전증이사춘기이전에발병하면정상난소로의발육이일어나지않아이차성징이발현되지않으나사춘기후기에발병하면이차성징발현후원발성또는속발성무월경의형태를보인다. 조기난소기능부전증으로진단된환자의소수에서자발적으로난소기능회복이일어나는경우가있지만일단진단이된후임신율은 0.09% 에서 8.2% 로예후는매우불량한것으로알려져있다. 조기난소기능부전증의유전적요인으로는 X염색체의결손이나모자이시즘이관련되며 Xq21-28 결손이매우중요한원인으로작용함이알려져있다. 27 조기난소기능부전증과관련된유전자로는 Xq21 에위치한 POF1B 유전자, Xq21 말단에위치한 DIAPH2 유전자, Xq25 에위치한 XPNPEP2유전자, Xp11.2 에위치한 BMP15 유전자등이알려져있고 FOXL2, ATM 등의상염색체유전자돌연변이도조기난소기능부전과관련이있는것으로보고되어있다. 14 Fragile X 증후군은유전성정신지체의가장흔한원인으로 Xq27.3 에위치한 FMR1 유전자염기서열에서 CGG 반복횟수가 200 회이상확장됨으로써 FMR1 유전자불활성화에의해발생하는질환이다. 정상군에서는 CGG 반복횟수가 30회정도이고이질환의여성보인자인경우에는 CGG 반복횟수가 60~200 회 ( 전돌연변이 ) 로현재정신지체는없지만불안정하여다음세대에서확장이일어나서남아에게 Fragile X 증후군을전달할가능성을갖고있는군이다. 이러한보인여성의 15~25% 정도에서조기난소기능부전증이발병하며조기난소기능부전증여성이 Fragile X 증후군보인상태일가능성은 4~5% 로보고되고있다. 이러한보인자여성에서생산되는비정상 FMR1 mrna 가난소기능의이상을초래할것으로보인다. 28,29 흡연은흡연양에비례해서폐경연령이빨라지는경향을보이는데이러한연구결과에기초하여과도한흡연은생식세포와호르몬생성에영향을주어난소기능부전증을조장할가능성이있는것으로알려져있다. 조기난소기능부전증을일으키는인위적원인으로는 alkylating agent 를포함한화학약물치료, 혈류장애를유발할수있는수술, 방사선치료등이있다. 방사선치료는치료용량이 800 cgy 를넘으면대부분환자에서난소기능부전증이발생하지만난소기능부전을유발할수있는방사선치료용량은개인에따라매우다양하며 40세이상의여성에서는 150 cgy 정도의적은용량에서도난소기능부전증이발생할수있다. 14 볼거리, 난소 -난관농양과같은감염성질환은난소기능부전증을유발할수있는것으로알려져있고, cytomegalovirus (CMV) 감염은난소염을유발할수는있으나난소기능부전증과의관계는분명하지않다. 난소기능부전증은자가면역질환의한형태로고려되기도하는데, 난소기능부전증환자에서자가면역항체발견율은많은경우 92% 까지보고되는경우도있지만약 20% 정도에서면역학적이상징후를보이는것으로알려져있다. 이러한환자에서가장흔히동반되는질환은갑상선질환이며부신기능부전증이발견되는경우도있다. 또한드물게는 myasthenia gravis, idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), 류마치스관절염, vitiligo, 자가면역성용혈성빈혈, 당뇨증을동반하는경우도있다. 30 갈락토스혈증은 galactose-1-phosphate uridyltransferase 결핍에의해축적된갈락토스대사물이난포에독성효과를유발하여난소기능부전증을일으킬것으로보인다. Savage 증후군은난포자극호르몬수용체기능이상에의한성선자극호르몬저항성으로저항성정도에따라원발성또는속발성무월경을나타낸다. 31 5. 효소결핍 1) 선천성지질성부신증식증 Cholesterol 에서 pregnenolone 으로의전환은스테로이드생합성과정의첫번째단계이다. 이대사단계에관여하는효소인 P450scc 유전자에서의돌연변이는없으나선천성지질성부신증식증은 mitochondria 외막에서내막으로 cholesterol 수송을촉진하며호르몬생합성의 rate limiting step이되는 steroidogenic acute regulatory protein, StAR 에서의돌연변이에의해발생하는상염색체열성유전질환이다. - 584 -
이정호. 무월경의진단적접근 성스테로이드호르몬이생성되지않으므로염색체와상관없이여성표현형과성적유치증을나타내고저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 산혈증등의대사장애를동반한다. 대부분의환자는 46,XY 염색체를가지며자궁이존재하지않는다. 46,XX 환자에서는사춘기에이차성징이나타나는경우도있으나난소내 cholesterol 침착에의해조기에난소기능부전증이발생한다. 32 2) 17α-hydroxylase와 17,20-desmolase 결핍증 CYP 17 유전자에서의돌연변이는부신과성선에서스테로이드대사에관여하는 17α-hydroxylase 또는 17, 20-desmolase 결핍을야기하는데이러한환자는염색체에관계없이여성표현형과성적유치증, 원발성무월경, 고혈압, 저칼륨혈증을나타낸다. 33 환자는 46,XX 또는 46,XY 염색체를가지며 XX염색체환자는자궁이존재하는반면, XY염색체는자궁이없으므로자궁의존재유무가감별진단의단서가될수있다. 17α-hydroxylase 결핍이있는경우에는 cortisol 합성이감소하고 negative feedback 부전에의해 ACTH 가상승한다. 그결과과도한 mineralocorticoid 가합성, 분비되어염분저류, 칼륨손실, 고혈압등이발생하게된다. 3) 방향화효소결핍증방향화효소결핍증 (Aromatase deficiency) 은드문상염색체열성유전질환으로안드로겐에서에스트로겐으로의방향화가일어나지않는결함을가진다. 방향화효소결핍증에서는태아기에태아가생성하는안드로겐을태반에서에스트로겐으로전환하지못하므로안드로겐이상승하고모체혈중으로확산되어모체에서남성화가일어나임신중에도질환의예상이가능하다. 출생시음핵비대와 labioscrotal fusion 등애매모호한성기모양을보이며사춘기가되면서남성화가더심해지고유방발육이없는원발성무월경을나타낸다. 이러한환자에서는상승된 FSH, LH, testosterone, DHEA-S 와아주낮은 estradiol 의호르몬검사소견을보인다. 에스트로겐투여치료로난소나골격계의이상을호전시킬수있는데학동기에는최소한의용량을투여하다사춘기에이르면투여용량을올리는적절한용량조절이이루어져야한다. 34,35 6. 성선자극호르몬수용체돌연변이 1) 황체형성호르몬수용체 (LH receptor) 돌연변이황체형성호르몬수용체돌연변이는 2번염색체에위치한황체형성호르몬수용체유전자에서의 homogeneous premature stop codon, 결손, missense 돌연변이등에의해발생하며성적유치증, 원발성무월경을동반한 XY 반음양환자에서보고되었다. 이러한환자에서고환의 Leydig 세포는황체형성호르몬에반응하지못하므로 hypoplasia 가일어나고초기에고환기능부전이발생하여남성화에실패하게된다. 동일한돌연변이를가진 XX염색체환자에서는정상이차성징을보이나무월경상태로상승된황체형성호르몬, 정상난포자극호르몬혈중치를보인다. 36,37 2) 난포자극호르몬수용체 (FSH receptor) 돌연변이상염색체열성유전질환으로난포자극호르몬수용체의 extracellular domain 에서의단일아미노산치환에의해발생하며난포자극호르몬과수용체의결합이이루어지지않아호르몬기능이나타나지않으므로원발성또는조기속발성무월경이발생한다. 이차성징의정도는다양하고상승된난포자극호르몬과황체형성호르몬혈중치를나타낸다. 38 Ⅲ. 자궁및배출관이상자궁이나자궁경부의형성부전, 무공처녀막이나질횡중격등과같이해부학적이상이있는경우도무월경의원인이될수있다. 1. 뮐러관결여증뮐러관결여증 (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome) 은염색체는 46,XX 이고내분비학적으로는모두정상이지만 Müllerian duct 기원의기관이발육되지않아자궁이존재하지않고원발성무월경이발생한다. 이러한환자는 15% 정도에서신장이없거나기형신장을가지며 40% 정도에서요관이상, 5~12% 에서골격계기형을동반함으로신우조영술을시행하여요로계기형동반유무 - 585 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 를확인하여야한다. 39,40 3. 5α-reductase 결핍증 2. 남성호르몬불감증후군과거에는고환여성화증후군 (testicular feminization syndrome) 으로불리던완전형남성호르몬불감증후군 (androgen insensitivity syndrome) 은 46,XY 염색체를가지나표현형은여성으로이차성징은있으나원발성무월경을나타내고음모의발육이일어나지않는남성가성반음양증 (male pseudohermaphroditism) 중의하나이다. 남성호르몬불감증후군은안드로겐수용체결함에의해발생하는질환으로 XY염색체에의해성선은정상고환으로발육이일어나고고환의 Sertoli 세포에서 AMH 가정상분비됨으로자궁등뮐러관은퇴화가일어나서존재하지않는다. Leydig 세포에서는정상적으로 testosterone 이분비되나안드로겐수용체결함에의해 testosterone 의생물학적기능이발휘되지못하여 Wolffian duct 발육과외부생식기남성화가이루어지지않으므로여성외부생식기구조를가지게된다. 안드로겐수용체유전자는 X 염색체위에존재하며수용체돌연변이는 250 종류이상으로매우다양하나아미노산치환형이가장흔한형태로보고되고있다. 수용체결함의정도도다양하여그정도에따라임상적특성이다를수있다. 환자의내분비학적검사소견에서 testosterone 은남성의정상혈중치를보이고황체형성호르몬은증가되어있으며난포자극호르몬은중등도의증가를보인다. 에스트로겐은정상여성의낮은수준의정상치를보이는데이것은주로사춘기이후분비된 testosterone 의말초전환에의해생성되며이렇게생성된낮은수준의에스트로겐의의해서유방의발육이정상적으로일어나는것은유방발육에있어서강력한길항효과를나타내는남성호르몬이작용하지못하기때문이다. 이러한환자의이학적소견은일반적으로키가크고액와모나음모는전혀없거나미미하며유방의발육은정상적으로이루어져있다. 골반검사에서질은맹관을이루고있고자궁은존재하지않으며고환은주로복강내정상난소가위치하는곳이나서혜부에존재하지만신장하극에서부터대음순까지정상고환의하강궤적어디에라도위치할수있다. 41,42 46,XY 개체에서정상남성성분화는 testosterone 과 dihydrotestosterone 에의해결정된다. 정상 XY염색체정보에의해정상발육된고환의 Sertoli 세포에서 AMH 를분비하여뮐러관을퇴화시키고난후 Leydig 세포에서분비되는 testosterone 에의해 Wolffian duct 가형성되고 5 α-reductase 에의해 testosterone 으로부터전환된 dihydrotestosterone 에의해남성의요-생식동과외부생식기가형성된다. 5α-reductase 결핍증환자에서는정상고환을가지고정상 AMH 를분비하므로뮐러관은퇴화되어존재하지않고 testosterone 에의해 Wolffian duct 유래남성내부생식기는정상발육이일어나며음모분포나근육형성, 목소리는정상남성의양태이나 dihydrotestosterone 이생산되지못함으로요-생식동과외부생식기의남성분화가일어나지않아여성형을보이게된다. 이러한환자에서는사춘기때 testosterone 의기능적존재로유방발육이일어나지않고성선자극호르몬에대한정상적음성되먹이기기전에의해낮은성선자극호르몬혈중치를나타낸다. 43 4. 배출관폐쇄증질횡중격이나무공처녀막은자궁이존재하고내분비학적으로정상이므로내부에서는정상월경현상이있으나형성된월경혈이외부로배출되지못하는질환이다. 사춘기에특징적으로주기적복통과혈질증, 혈자궁증, 혈복강증등의증상또는징후를나타내며흔히자궁내막증이속발된다. 5. 선천성자궁내막결여증무월경의매우드문원인으로이학적검사가정상이며에스트로겐과황체호르몬복합투여후소퇴성출혈이없을때의심해볼수있다. 6. 자궁강내유착증자궁강내유착증 (Asherman's syndrome) 은이차성무 - 586 -
이정호. 무월경의진단적접근 월경이나월경양이적어지는증상의주된원인으로자궁이나자궁경부수술 ( 자궁근종절제술, 소파수술, 자궁경부원추절제술 ) 후에흔히발생하는데, 특히분만후소파수술을시행한경우에는 39% 정도에서자궁강내유착증이발생하는것으로보고되고있다. 그외자궁내피임장치와관련된감염, 심한골반내염증성질환, 결핵, schistosomiasis 등도원인이될수있다. 무월경의원인별발생빈도 무월경은생식내분비축즉, 시상하부-뇌하수체-난소- 자궁및배출구로연결된기관들의기능또는해부학적이상에의해발생함으로전술한바와같이많은원인이있으며원인별발생빈도는원발성과속발성에서차이를보인다. Table 2. Etiologic diagnosis in patients with primary amenorrhea 19,40 Etiologic diagnosis Hypergonadotropic amenorrhea 46,XX Pure gonadal dysgenesis (Primary gonadal failure) Turner syndrome and variants 45,X Mosaic with or without structural abnormality Structural abnormality Complete AIS 46,XY Mixed gonadal dysgenesis 17α-hydroxylase deficiency Hypogonadotropic amenorrhea Hypothalamic failure Isolated gonadotropin deficiency Panhypopituitarism Intracranial tumor (Prolactinoma) 40 Normogonadotropic amenorrhea M-R-K-H syndrome Constitutional delay PCOS Outflow tract obstruction Hypothyroidism with hyperprolactinemia True hermaphroditism No. of patients 19 % 19 (%) 40 11 10 (2) (5) (3) 6-2 1 11 3 1 1 7-2 - 1 19.3 (15) 17.5 (20) (3.5) (8.8) (5.3) 10.5 (9) - (5) 3.5 1.8 19.3 (15) 5.3 1.8 1.8 (5) 12.3 (10) - (8) 3.5 (3) - (3) 1.8 1 1.8 Total 57 100 AIS: androgen insensitivity syndrome, M-R-K-H: Mayer- Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, PCOS: polycystic ovary syndrome. 저자의연구결과에의하면원발성무월경의가장흔한원인은 46,XX 순수성선이발생증과시상하부성무월경 ( 각각 19.3%) 이었고다음으로는 Turner 증후군 (17.5%), 뮐러관결여증 (M-R-K-H, 12.3%), 남성호르몬불감증후군 (10.5%) 순의발생빈도를보였다 (Table 2). 19 Bachmann 과 Kemmann 44 의연구와 Reindollar 등 45,46 의연구에서원발성무월경의발생원인은염색체이상에의한고성선자극호르몬성저성선증 (20%), 46,XX 순수성선이발생증 (15%), 뮐러관결여증과체질적지연 ( 각각 10%), 남성호르몬불감증후군 (9%) 순의발생빈도를보여저자의연구결과와유사하였다. 속발성무월경의원인으로는체중감소와관련된저성선자극호르몬성저성선증, 다낭성난소증후군을포함한만성무배란이가장흔하며고프로락틴혈증, 난소기능부전증, 자궁강내유착증등의발생빈도순을보인다 (Table 3). 40 무월경의진단적접근 무월경은전술한바와같이많은원인이있고원인별로 Table 3. Common causes of secondary amenorrhea (From Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008; 90: S219-25, with permission from Elsevier). 40 Category Low or normal FSH Weight loss/anorexia Non-specific hypothalamic Chronic anovulation including PCOS Hypothyroidism Cushing's syndrome Pituitary tumor, empty sella, Sheehan syndrome Gonadal failure: high FSH 46,XX Abnormal karyotype High prolactin Anatomic Asherman syndrome Hyperandrogenic states Ovarian tumor Non-classic CAH Undiagnosed Approximate frequency (%) FSH: follicle stimulating hormone, PCOS: polycystic ovary syndrome, CAH: congenital adrenal hyperplasia. 66 12 13 7 2-587 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 다양한기전에의해발생하므로정확한진단을위해서는자세한문진과철저한이학적진찰뿐만아니라영상진단, 염색체검사, 호르몬검사, 골연령등의복잡한검사를필요로하는경우가많다. 실제진료는문진과이학적검사, 영상진단, 검사실검사의순으로이루어지는데정확한이학적검사, 부가적영상진단, 호르몬검사, 염색체검사, 골연령검사는무월경을진단하는데있어서필요하고도충분한검사들로판단되며진단적접근실제에관해요약하면다음과같다. 정의에의해무월경으로진단되면현재의무월경이병적인것인지체질적지연인지에대한평가가우선적으로이루어져야한다. 문진이나이학적검사상특별한병리소견이없다면골연령을측정하는것이바람직하다. 성선의발육은연수연령보다골연령과일치하는경향을보이고골연령 13세는성선의발육이일어나야하는시기이므로문진이나이학적검사에서병리소견이없고체질적지연의가족력등이있으며골연령이 13세미만이면 6개월후추적진료를권고하는것이타당하며골연령 13세이상이면일단병적현상으로판단하여정밀검사를시행한다. I. 문진및이학적검사사춘기지연의가족력은체질적지연을판단하는데도움이될수있으므로가족력을확인하고두통, 시야장애, 요붕증, 사지마비등중추신경계이상을의심할수있는증세들을확인한다. 신장이나외모는 Turner 증후군을진단하는데중요한단서가될수있으므로상세히관찰하고유즙분비병력을확인하여고프로락틴혈증의존재가능성을판단한다. 무월경을진단하는데있어서실질적으로가장중요한첫단계는골반검사와이차성징유무를판단하는것이다. 이차성징발육여부의판단을위해서는유방과음모의발육정도를확인하여야하며골반검사에서자궁의존재와난소유무, 배출구의정상여부를확인하는것은진단의결정적단서가되므로철저한검사가이루어져야한다. 최근에는질식초음파의영상이탁월하므로대부분의경우에서는질또는항문을통한초음파검사에서자궁존재여부가판가름나지만확실하지않은경우는자기공명영상을촬영하든지환자의동의를받아질경검사를시행하 고적응에따라서는복강경을시행하여자궁존재여부를확실히확인하여야한다. 주기적하복통이있으면서초음파검사에서난소가확인되고혈질증, 혈자궁증등이발견되면진찰소견과종합하여무공처녀막이나질횡중격등으로바로진단이가능하다. 이학적검사에서자궁이없다고판단된경우는우선뮐러관형성부전증, 완전형남성호르몬불감증후군, 17α -hydroxylase 결핍증, 5α-reductase 결핍증등을의심할수있으며추가로시행되는염색체검사와호르몬검사의결과를참고하여최종진단을한다. 뮐러관형성부전증은 46,XX 정상염색체를가지고정상난소가존재하나 Müllerian duct 유래의기관만존재하지않는질환으로질은요- 생식동근원의맹관으로형성되거나존재하지않는다. 정상난소에의해정상내분비기능을가지고있으므로정상여성외모와정상이차성징, 정상내분비검사결과를나타낸다. 완전형남성호르몬불감증후군은 46,XY 염색체를가지며유방의발육은정상이나음모나액와모가전혀없거나발육이미미하고내분비검사상 testosterone 은남성의정상치, estradiol 은정상여성의하한치, 상승된 LH, 정상이나약간상승된 FSH 혈중치를보이면진단이된다. 5α-reductase 결핍증은완전형남성호르몬불감증후군과감별진단해야할질환으로 46, XY염색체를가지고음모와액와모의발육이있으나유방의발육은없다. 검사실소견은정상남성의 testosterone 혈중치를보이나 LH 상승이없는것이특징이며 hcg 투여후 dihydrotestosterone 상승유무를통해완전형남성호르몬불감증후군과의감별진단을확정한다. 즉, hcg 투여후완전형남성호르몬불감증후군에서는 dihydrotestosterone 의상승을보이는데반해 5α-reductase 결핍증에서는 dihydrotestosterone 의상승이없는것이특징이다. 17α-hydroxylase 결핍증은 46,XY 염색체를가지며낮은에스트로겐, testosterone 혈중치를보이며 LH, FSH 가상승되어있고과도한 mineralocorticoid 생산으로고혈압을동반하는특징을갖는다. 혈중황체호르몬과 deoxycorticosterone 은상승되어있는반면, 17α-hydroxyprogesterone 은저하되어있고 ACTH 자극검사에서 ACTH 투여후혈중황체호르몬은급격한상승을보이는 - 588 -
이정호. 무월경의진단적접근 반면 17α-hydroxyprogesterone 혈중농도는변화가없을때최종진단을내릴수있다. II. 호르몬검사와염색체검사무월경의원인을찾기위한호르몬검사로서는 LH, FSH, estradiol, TSH, 프로락틴, testosterone, DHEA-S 를시행하는것이바람직할것으로보인다. LH, FSH, estradiol 은생식내분비축의기능을평가하는검사로무월경환자들은 hypergonadotropic hypogonadism (high LH/FSH, low estradiol), hypogonadotropic hypogonadism (low LH/FSH/estradiol), normogonadotropic normogonadism 으로분류된다. TSH 이상이있을때에는갑상선질환을프로락틴상승이있을때는고프로락틴혈증으로진단되며정밀검사를시행한다. Hypergonadotropic hypogonadism은주병변부위가성선 ( 난소 ) 이며기능부전으로인하여성호르몬분비가이루어지지않아성선자극호르몬이상승하게된다. 여기에해당하는질환은 Turner 증후군, X염색체결손, 환 X염색체, 등완염색체, 모자이시즘, Swyer 증후군, XX 순수성선이발생증, 혼합성선이발생증, 조기난소기능부전증등이있으며염색체검사결과를참고하여진단이이루어진다. 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 산혈증등이동반되면선천성지질성부신증식증으로진단되고 testosterone 과 DHEA- S가상승되어있고애매모호한성기와남성화가있으면방향화효소결핍증을의심해야한다. 난소초음파검사에서미성숙난포가확인되면성선자극호르몬수용체돌연변이를생각해야한다. Hypogonadotropic hypogonadism 은주병변이시상하부나뇌하수체로성선자극호르몬분비호르몬이나성선자극호르몬분비장애가주요원인이므로중대한질환인종양성병변을확인하기위하여두부영상진단을실시한다. 영상진단에서종양성병변이없음이확인되면성선자극호르몬분비호르몬자극검사를시행하여주요병변이시상하부인지뇌하수체인지를구분할수있다. 무월경원인은병력에따라체질적지연, Kallmann 증후군, 성선자극호르몬수용체돌연변이, 체중감소나다이 어트, 거식증, 운동, 스트레스등으로진단되는데 FSH 는낮으나 LH가상승되어있는경우에는난포자극호르몬결핍증으로진단한다. Normogonadotropic normogonadism은성선자극호르몬분비호르몬분비장애를야기하는전술한원인들중그정도가경한경우나비만, 다낭성난소증후군등이있을때주로발견되는내분비학적소견으로원발성무월경보다는속발성무월경이여기에속하는경우가많다. 무월경진단에서모든가임여성은임신의배제가필수적인데속발성무월경에서임신여부의확인이더욱중요하다. 속발성무월경환자에서임신여부가배제되면호르몬검사를통해내분비학적이상을확인하고병력상자궁강내유착증의가능성이있으면자궁 -난관조영술을촬영하여자궁강내유착여부를확인한다. 호르몬검사결과조기난소기능부전증이의심되면염색체검사와자가면역질환에대한선별검사를시행하는것이바람직하다. 염색체이상을동반한조기난소기능부전증은 30세이전에대부분발생하므로환자의나이가 30 세이전인경우는염색체검사를우선시행하고 30세이상인환자에서는자가면역질환선별검사를시행하는것이더욱적절할것으로보인다. 조기난소기능부전증과동반되는자가면역질환선별검사로서갑상선기능과항갑상선항체검사, 부신기능검사를시행하는것은충분한타당성이있을것으로보인다. Antinuclear antibody, rheumatoid factor, lupus anticoagulant 존재평가를위한 partial thromboplastin time (PTT), 부갑상선기능평가를위한전해질이나혈중 calcium, phosphorus 검사를시행할수있으며환자의병력이나증상에따라 myasthenia gravis, ITP, 류마티스관절염, 용혈성빈혈, 당뇨증에대한선별검사가이루어져야한다. 선천성자궁내막결여증은무월경의매우드문원인으로이학적검사와호르몬검사가모두정상일때의심할수있으며에스트로겐과황체호르몬을복합투여하여소퇴성출혈이없을때진단이이루어진다 (Fig. 1). 무월경의치료무공처녀막이나질횡중격환자, 뮐러관형성부전증환 - 589 -
대한산부회지제 53 권제 7 호, 2010 Fig. 1. Diagnostic approach in patient with amenorrhea. M-R-K-H: Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome, AIS: androgen insensitivity syndrome, LH: luteinizing hormone, FSH: follicle stimulating hormone, TSH: thyroid stimulating hormone, DHEA-S: dehydroepiandrosterone sulfate, POF: premature ovarian failure, PCOS: polycystic ovary syndrome. 자에서는동반기형유무를확인하기위하여 IVP 와 X-ray 검사를시행하고무공처녀막환자는십자절개, 질횡중격환자에서는중격절제술을시행한다. 뮐러관형성부전증환자의치료는정상적성생활이가능하도록기능적질형성술을시행하는것이다. 요-생식동근원의잔존질길이에따라질길이가 5 cm 이상인경우는더이상의치료는필요없고 5 cm 미만인경우는환자에따라물리적확장을시도하든지 McIndoe 수술을시행한다. 자궁경부형성부전이나무형성환자는자궁전적출술을 고려하여야한다. 무월경환자의염색체검사에서 Y염색체보유가확인되면모든환자에서성선악성종양발생을예방하기위하여발견즉시성선절제술을시행하는데, 완전형남성호르몬불감증후군에서는성선종양발생이사춘기이전에발생한보고가없고원활한이차성징의발현을위하여사춘기이후에성선절제술을시행하고자궁이없으므로에스트로겐단독투여를하여여성형을유지한다. 5α-reductase 결핍증환자에서도성선절제술을시행하 - 590 -
이정호. 무월경의진단적접근 고에스트로겐을단독투여하여여성이차성징을유도한다. 자궁이없는 46,XY 형의 17α-hydroxylase 결핍증환자에서도성선절제술을시행하고 corticosteroid 와단독에스트로겐을투여하며 46,XX 형에서는자궁이존재함으로 corticosteroid 와에스트로겐과황체호르몬을복합투여하여이차성징을유도한다. Hypergonadotropic hypogonadism 으로진단된환자중 Turner 증후군환자는 30% 정도에서대동맥축착증을동반하고갑상선기능이상이나비뇨기계이상을동반할가능성이높으므로비뇨기계와심장초음파검사를시행하여이상유무를확인하고갑상선기능검사를시행한후심초음파는 3~5 년마다갑상선기능검사는매년추적시행하는것이바람직하다. Turner 증후군일부에서는 Y염색체파편을보유하고있는경우가있으므로 Y염색체특이탐촉자 PCR 을시행하여 Y염색체보유가확인되면성선절제술을시행한다. 난소기능부전증과관련된모든 hypergonadotropic hypogonadism 환자는이차성징의유도, 성숙, 유지와골다공증예방을위하여주기적인에스트로겐과황체호르몬투여를시작한다. 호르몬치료는 conjugated estrogen 0.625 mg이나 estradiol 1 mg 으로시작하며 MPA 2.5~10 mg이나 oral micronized progesterone 100~200 mg, progesterone 좌약 50~100 mg 을 1~2 개월마다 12~14 일간투여한다. Hypogonadotropic hypogonadism 환자에서중추신경계종양이있는경우는수술이나방사선치료를시행하고전술한방법과동일하게주기적에스트로겐과황체호르몬복합투여를시행한다. 체중감소, 거식증, 영양결핍, 흡수장애, 운동, 만성질환과관련된경우에는원인특이적치료를시행한다. 호르몬검사에서갑상선기능이상이발견되면진단에적절한치료를선택하고고프로락틴혈증은보통도파민효 능제인 bromocriptine 으로치료하는데, 프로락틴을분비하는뇌하수체선종이발견된경우종양이커서신경학적인징후를나타내든지약물치료에반응하지않는경우에는수술을고려한다. 자궁강내유착증의치료는자궁경하유착박리술, 재유착을방지하기위한소아폴리도관삽입, 고용량에스트로겐및항생제투여로구성된다. 다낭성난소증후군이무월경의원인으로확인된경우는자궁내막검사를시행하여자궁내막증식상태를확인하는것이바람직하며환자의상황에따라치료가결정되어야한다. 임신을원치않을때는경구용피임약이나주기적황체호르몬을투여하고임신을원하는경우에는 clomiphene, insulin sensitizer, 성선자극호르몬등을사용하여순차적으로배란유도를시행한다. 맺음말무월경은시상하부-뇌하수체-난소-자궁-배출관으로연결된생식내분비축의기능또는해부학적이상에의해발생하므로그원인이매우다양하고복잡하다. 무월경을정확하게진단하고치료하기위해서는생식내분비현상의포괄적이해와지식의축적이선행되어야한다. 무월경환자에서는드물지만생명을위협할수있는심각한질환을동반할수있으므로진료시이러한질환에대한경계심을가져야하며결코정밀진단의시기를늦추지말아야한다. 무월경환자의치료는원인에따라매우다양한치료가결정되므로원인을정확하게찾는것이가장중요하며무월경원인진단을위해서는철저한이학적검사와보조적영상진단, 골연령검사, 호르몬검사, 염색체검사를시행할것을권고하며이러한검사는진단에있어서필요하고도충분한진단도구가될수있을것으로생각된다. 1. Speroff L, Fritz MA. Amenorrhea. In: Speroff L, Fritz MA, editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 402-63. 참고문헌 2.Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GG, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997; 99: 505-12. 3. Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974; 185: 949-51. 4. Lucas AR, Crowson CS, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd. The ups and downs of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999; 26: 397-405. - 591 -
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이정호. 무월경의진단적접근 = 국문초록 = 정상월경은시상하부- 뇌하수체- 난소- 자궁축의완전한기능적상호작용에의해일어난다. 시상하부- 뇌하수체- 난소- 자궁축의어느위치에서라도기능적장애가발생하면무월경이유발되며가임여성에서임신또는수유를제외한무월경의유병률은약 3~4% 정도이다. 무월경의원인은매우다양하므로진단을위해서는무월경을유발할수있는관련질환들에대한광범위한이해가필요하며원인들중에는생명을위협할수도있는치명적인질환이잠복해있을수있다는점을염두에두어야한다. 무월경의진단을위해서는철저한병력청취와해부학적평가, 염색체확인, 생식내분비양상의평가가필수적이며거의모든무월경의원인적진단은이러한진단수단을이용한단계적접근에의해정확히이루어질수있다. 중심단어 : 무월경, 시상하부 - 뇌하수체 - 난소 - 자궁축, 무월경의원인, 진단 - 593 -