Korean J Fam Pract. 2012;2:24-29 일차의료에서우울증의약물치료 Symposium 김영식 *, 조정진 1 울산대학교의과대학서울아산병원가정의학과, 1 한림대학교의과대학한림대학교성심병원가정의학과 Pharmacotherapy of Depression in Primary Care Young Sik Kim*, Jung Jin Cho 1 Department of Family Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; 1 Department of Family Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea Depression is a highly prevalent mental health disease that, fortunately, can be treated in many cases with antidepressants. Proper depression management plans help depressive patients adhere to medication treatment to reduce suicidal ideation and behavior. However, one third of patient may not respond sufficiently to the first-line antidepressants. The primary care physician treating depression should understand the characteristics of various antidepressants and also the optimal treatment strategy. We discuss antidepressant treatment options with the person with depression, covering the choice of antidepressant, including any anticipated adverse events, for example side effects and discontinuation symptoms. According to current guidelines for depression in primary care, the first-line drug should normally be the 'newer' antidepressants, including selective serotonine reuptake inhibitors, because they are equally effective as other antidepressants and have a favourable risk benefit ratio. Treatment courses of depressive disorder can be divided into remission in acute phase, continuation phase, and maintenance period, so that medication of antidepressants should be optimized for each phase. Keywords: Depression; Primary Care; Antidepressive Agents 서론 일차의료를방문하는성인환자에서우울증의유병률은 8.6-19.5% 로보고된것같이일차의료에서우울증은매우흔한질환으로알려져있다. 1,2) 이와같은일차의료우울증환자를증상에따라분류한연구보고에의하면주요우울장애 25%, 경도우울장애 30%, 비특이적우울증상 45% 로나타났다. 3) 즉, 일차의료우울증의 75% 는주요우울장애의진단기준에못미치는경증환자라는것이며, 이것이정신과에방문하 Received: March 8, 2012, Accepted: March 12, 2012 *Corresponding Author: Young Sik Kim Tel: 02-3010-3811, Fax: 02-483-3290 E-mail: youngkim@amc.seoul.kr Korean Journal of Family Practice Copyright 2012 by The Korean Academy of Family Medicine 는우울증환자와다른점이다. 따라서항우울제단독요법으로비교적치료반응이좋으며, 완화반응후재발의빈도도비교적낮으며, 자살등의합병증은매우드물다. 일차의료우울증환자의 50% 정도가신체적증상을호소하고있으며, 비감염성만성질환 ( 심혈관질환, 암, 당뇨병, 갑상샘질환등 ) 과흔히동반되어나타나기때문에항우울제를처방할때약물상호작용이나항우울제의부작용에대한주의가필요하다. 본장에서는일차의료에서단극성우울증의약물치료에도움이되도록우울증치료의목표, 항우울제투여방법과추적관리, 항우울제별상호작용및부작용에대해서기술하고자한다. 우울증약물치료의적응증 우울증에대한 National Institute for Health and Clinical Excellence 진료지침에의하면 4) 우울증을경증 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition [DSM-4] 기준 24 Vol. 2, No. 1 Mar 2012 Korean J Fam Pract
김영식외 : 일차의료에서우울증의약물치료 인 5개이상의증상을다채우지못하거나기능상의장애가별로없는경우 ), 중등증 ( 경증과중증사이 ), 중증 (5개이상의증상을다채우고기능상의장애가심한경우 ) 으로구별하여단계별치료모델을제시하고있다. 우울한기분이나경증인경우환자의선호와항우울제투여에의한이득과손실을고려하여처방해야하므로일상적으로약물치료부터권하지않는다. 다만 1) 우울증의과거력, 2) 2년이상지속, 3) 다른 1차치료에반응하지않는경우에는약물치료를고려한다. 중등도이상의우울증은정신상담, 행동치료와병행하여약물치료가권장된다. 다음에해당하는중증의우울증환자는일차의료에서진료하기보다는정신과의뢰를고려한다 : 1) 자살위험이중등도이상인환자, 2) 일상생활에어려움이나영양결핍을동반한인지능력저하자, 3) 정신적또는환각증상이있는환자, 4) 돌봐줄가족이없는경우, 5) 양극성장애. 기간에따른항우울제치료전략 치료기간에따라급성기 ( 첫 3개월 ), 지속기 (4-12개월), 유지기 (1년이상 ) 로분류하고, 단계별치료목표에따라적절한추적관리를한다. 1. 급성기치료급성기치료의 1차목적은우울증상에대한완화와정신사회적기능의회복으로써항우울제투여시작후 6-12주가소요된다. 처음항우울제투여후항우울효과는 2주지나서나타나는데반해부작용은곧바로나타나므로, 초기에는중증도에따라 1-2주간격으로추적진료하면서부작용이나자살의도등을면밀히관찰하고, 이후첫 3개월동안은 2-4주간격으로추적진료가필요하다. 약제사용후 3-4주가경과해도반응이없다면다른약제로변경을고려한다. 2. 지속치료지속치료의목적은우울증상의완화상태를지속시켜서재발의가능성을낮추는것이다. 일단우울증상이완화되더라도항우울제치료는추가로 4-9개월 ( 총 6-12개월 ) 이필요하고, 이기간에는 4-12주간격의추적진료가권장된다. 3. 유지치료유지치료의목적은우울증이새롭게재발하는것을예방하는것이다. 지속치료종료후항우울제치료를중단하였다가우울증이재발한환자에게는 1-3년의유지치료가필요하 며, 재발의고위험군 (3회이상재발등 ) 에서는 5년이상또는평생유지치료를하기도한다. 이기간에는 3-6개월간격의추적진료가권장된다. 항우울증제치료효과에대한평가 항우울증제효과에대한평가는무반응 ( 증상감소가 25% 이하 ), 부분적반응 ( 증상감소가 26-49%), 반응 ( 증상감소가 50% 이상 ), 부분적완화 ( 잔여증상이있는반응 ), 완화 ( 증상의소실 ) 등으로분류한다. 5) 항우울제처방후 2-4주에치료반응을평가해야한다. 30세이하이거나자살위험이있을경우에는약물처방 1주일후치료반응을평가한다. 적절한용량의항우울제를 3-4주투여후에증상의개선이없거나무반응인경우에는먼저복약순응도를파악해보고이상이없으면해당항우울제는치료실패로판정한다. 반면에부분반응을보였다면 8-12주치료후에반응을보일가능성이있으므로해당약물투여를지속한후재판정한다. 항우울제선택 항우울제의선택은환자의항우울제치료경험, 동반질환, 병용하는약물, 항우울제의부작용, 의사의항우울제경험, 환자의약물순응력, 항우울제효과에대한가족력, 환자의항우울제선호도, 항우울제의비용이나보험적용여부등에의해결정한다. 항우울제는삼환계항우울제 (tricyclic antidepressants, TCA) 로대변되는전통적인항우울제와 selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI) 로대변되는새로운계열 (selective serotonine and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI; norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors, NDRI) 의항우울제와기타계열의항우울제로분류된다 (Table 1). 5,6) 일반적으로항우울제계열간이나계열내에서효과의차이는별로없는것으로알려져있으나, 부작용에있어서는계열에따른차이가뚜렷하다. 1. 선택적세로토닌재흡수억제제 : SSRI SSRI의항우울효과는 TCA와비슷하나 SSRI가 TCA보다항콜린성부작용이나심혈관독성이적어서안전하고, 내약성이좋으며, 투약중단율이낮다. 따라서 SSRI는경증또는중등증우울증에서 1차선택약제로권장되는데, 특히외래진료및일차의료에더욱적합하다. SSRI 간에도효과의차이가있다는보고가일부있지만대부분의임상자료에서는차이가없는것으로나타났다. SSRI의 가정의학 Vol. 2, No. 1 Mar 2012 25
Young Sik Kim, et al: Pharmacotherapy of Depression in Primary Care Table 1. Classification, doses, and adverse effects of antidepressants. Classification Starting Dose (mg) Standard Adverse effects Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) Anorexia, nausea, insomnia, sexual dysfunction (retarded ejaculation, retarded orgasm) Citalopram 20 20-40 Escitalopram 10 10-20 Fluoxetine 20 20-40 Fluvoxamine 50 100-250 Paroxetine 20 20-40 Sertraline 50 50-150 Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) Anxiety, insomnia, nausea, sexual dysfunction, hypertension, tachycardia, sweating Duloxetine 30-60 60 Venlafaxine 75 150-225 Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI) Headache, tremor, seizure, insomnia Bupropione 150 150-300 Tricyclic antidepressant Sedation, orthostatic hypotension, arrhythmia, anti-cholinergic (dry mouth, visual change, constipation), weight gain Amitriptyline 25-50 100-300 Clomipramine 25-50 100-250 Imipramine 25-50 100-300 Nortriptyline 25-50 75-200 Serotonin antagonist reuptake inhibitor (SARI) Sedation, orthostatic hypotension, erectile dysfunction, priapism (rare) Trazodone 25-50 100-300 Noradrenergic & specific serotonergic antidepressant (NaSSA) Dry mouth, sedation, weight gain Mirtazapine 15 15-45 Reversible inhibitor of monoamine oxidase A (RIMA) Insomnia, dizziness, anxiety Moclobemide 150 300-600 Selective serotonin reuptake enhancer (SSRE) Dry mouth, insomnia, dizziness, constipation Tianeptin 37.5 37.5 부작용으로는위장관계 ( 오심, 구토, 설사 ) 부작용과, 식욕감퇴, 불면, 성기능장애 ( 남성의사정장애, 발기부전, 여성의성욕감퇴, 성흥분장애 ) 가있다. Fluoxetine은다른 SSRI와비교하여식욕감퇴로인한체중감소가있어서비만이나대사증후군이함께있을때고려된다. Paroxetine과 fluvoamine은불안증상을가진환자에서선호되고, escitalopram은약물상호작용이 적고약물순응도가우수하다. 2. 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제 : SNRI SNRI가 SSRI보다증상완화율이다소높다는일부보고가있지만대부분의임상자료에서는큰차이가없었다. SNRI 의부작용으로는위장관계 ( 오심, 변비 ) 부작용과, 혈압상승, 26 Vol. 2, No. 1 Mar 2012 Korean J Fam Pract
김영식외 : 일차의료에서우울증의약물치료 성기능장애, 불연속증후군이있다. Venlafaxine은과다용량에의한사망위험이다소높고, 용량을증가시키는과정에서부정맥이나고혈압을악화시키고, 부작용으로인해투여중단의가능성이증가하므로 1차약제로사용시주의가필요하다. Duloxetine은 venlafaxine에비해혈압상승은적으나오심과어지러움이흔하고, milnacipran은순응도가가장우수하다. 임산부는투여금기이다. 3. 노르에피네프린-도파민재흡수억제제 : NDRI 항우울효과는 SSRI나 TCA와유사하나 SSRI의부작용인성기능장애가적다는장점이있다. Bupropion은금연을위한보조제로도쓰이고있다. 부작용으로는위장관계 ( 오심, 구갈 ) 부작용과두통, 불면이있으며, 경련발작을유발하기도한다. 따라서발작병력, 대식증, 신경성식욕부진, 임산부등은금기증이다. 4. 삼환계항우울제 : TCA 입원환자나중증우울증에서 TCA가 SSRI보다효과가약간좋은것으로알려져있으나부작용이흔하여약물순응도가낮다. TCA의부작용으로는항콜린성 ( 구갈, 변비, 시력혼탁 ), 심혈관성 ( 기립성저혈압, 부정맥 ), 항히스타민성 ( 진정작용, 체중증가 ), 신경학적 ( 섬망, 간대성근경련 ) 증상들이있다. 따라서중등증이상의심혈관질환, 협우각녹내장, 전립선비대증, 인지기능장애, 경련성질환, 섬망등에서는금기이다. 5. 기타항우울제 Trazodone은세로토닌길항제재흡수억제제 (serotonin antagonist reuptake inhibitors) 로서항우울효과는 SSRI와비슷하나성기능장애부작용이적다. 현재는불면증보조치료제로주로사용되며, 부작용으로체중증가와진정작용, 기립성저혈압, 부정맥등이있다. 금기증은지속발기증이다. Mirtazapine은노르아드레너직선택적세로토닌항우울제 (noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) 로서위장관계부작용과성기능장애는적으나부작용으로진정작용과체중증가가있다. Moclobemide는가역적 MAO 억제제 (reversible inhibitor of monoamine oxidase [MAO] A) 로서 MAO 억제제와달리심혈관부작용과성기능장애가없으며타이라민반응이없어서식이제한도필요가없다. 부작용으로는구갈, 어지러움, 두통, 불면이있으며, 금기증은급성착란상태이다. Tianeptine은선택적세로토닌재흡수촉진제 (selective serotonin reuptake enhancer) 로 SSRI나 TCA보다부작용이적은 편이고, 부작용으로는드물지만오심, 구갈, 불면같은위장관계증상이있다. 항우울제 1 차치료실패및부작용에대한조치 항우울제 1차치료에최소한 30% 에서반응하지않는것으로알려져있다. 따라서첫항우울제투여후무반응 ( 부분적반응 ) 이거나부작용으로투여를중단한경우에는 1) 다른계열의항우울제로교체하여투여하거나, 2) 동일한계열중에서다른항우울제투여하거나, 3) 다른계열의항우울제 2가지를병합투여한다. 다른계열의항우울제로교체하는경우 ( 예로, SSRI에서 SNRI 또는 TCA로 ) 의장점은다약제복용을최소화하여부작용을줄이고내약성을높여서복약순응도를향상시킨다. 단점으로는 2차항우울제가치료반응을보일때까지시간이추가로필요하다는것이다. 동일계열의항우울제로교체하는경우, 예로 SSRI로치료실패후다른 SSRI로교체시치료반응을보일가능성이 40-70% 로알려져있다. 7) 2가지항우울제병합요법의장점은부분반응을보인항우울제의중단으로인한치료효과의소실이나증상악화의위험이없다는것이며, 단점으로는부작용과약물상호작용의가능성이높아지고비용이증가한다는것이다. SSRI, SNRI, TCA 등의항우울제로성기능장애가발생하면 sildenafil 등 phosphodiesterase-5 inhibitor를추가하고, 필요시 bupropione 등성기능장애가없는항우울제로교체한다. SNRI나 NDRI는혈압을상승시키므로정기적으로혈압을모니터하고, 가능하면용량은소량을유지하고, 필요시항고혈압제를추가한다. SSRI, SNRI, NDRI 등에서불면증을호소하면아침에복용하도록하고, 필요시수면제를추가한다. TCA, trazodone, mirtazapine 등에서진정작용을호소하면취침전에복용하도록하고, 필요시항우울제를교체한다. TCA, trazodone, mirtazapine 등에서체중증가를호소하면, 식이요법과적절한운동을권유하고, 필요시 fluoxetine 등의 SSRI나 bupropione으로교체한다. TCA, SNRI, bupropione 등에서구갈을호소하면캔디나무설탕껌을권한다. SSRI, SNRI, TCA 등에서발한을호소하면 terazosin 등의알파차단제나 benztropine 등의항콜린제를추가한다. 불안증을동반한우울증의치료 주요우울장애환자의 33-85% 에서불안증이동반된다. 실 가정의학 Vol. 2, No. 1 Mar 2012 27
Young Sik Kim, et al: Pharmacotherapy of Depression in Primary Care 제우울증환자의 30-60% 에서항우울제와항불안제 ( 벤조디아제핀 ) 를병합투여하고있는데, 이는불안, 초조, 불면등의증상을신속히개선시키기위한것으로항우울제단독요법보다초기 1-4주에반응이좋은것으로알려져있다. 항불안제병행투여는의존성의위험과부작용 ( 진정작용, 인지기능손상등 ) 을검토하여가능하면 4주이내로사용할것을권장하고있다. 의존성이나내성의위험이높은알코올중독이나약물남용환자에게베조디아제핀을사용해서는안된다. 8) 항우울제불연속증후군 TCA, SSRI, SNRI, mirtazapine 등대부분의항우울제는 6주이상복용하다가갑자기중단하게되면약 20% 에서항우울제불연속증후군이발생한다. 항우울제를중단하고 1-3일후에현기증, 오심, 허약감, 두통, 불안, 초조, 불면등이나타나는것으로, 대부분은짧은기간동안심하지않지만일부환자들에서는일상생활을힘들게하거나고통스럽게한다. 따라서장기간유지치료를하던환자에서는 4-6개월에걸쳐서서히감량하면서중단하도록하는것이권장된다. 특히항우울제치료초기에환자들이임의로중단하지않도록교육시키는것이중요하다. SSRI의경우반감기가짧은 paroxetine에서가장흔하고, sertraline과 fluvoxamine은중간정도이며, fluoxetine과 escitalopram에서가장적은것으로알려져있다. 9) 요하다. 요약 일차의료에서우울증은가장흔한정신질환으로써, 정신과의우울증환자와달리경증-중등증이대부분이고, 항우울제치료에비교적반응을잘하며, 적절한치료후일상으로복귀가비교적용이하다. 그러나처음항우울제를투여한우울증환자중 1/3에서항우울제에충분히반응하지않기때문에일차의료의사는다양한항우울제들의특성과최적의치료전략을숙지해야한다. 우울증의치료적응증, 치료시기에따른추적관리, 항우울제치료효과판정, 항우울제의선택, 항우울제치료실패및부작용에대한조치등일차의료에서곧바로활용할수있는실질적인진료지침을제시하였다. 최근국내외가이드라인에따르면, 일차의료에서항우울제선택은일차적으로 SSRI제제를포함한새로운계열의항우울제가권장된다. 왜냐하면삼환계항우울제로대변되는전통적인항우울제와효과는동등하나부작용이적어서위험대비이익이탁월하기때문이다. 이와같은항우울제치료는급성기, 지속기, 유지기등치료기간, 불안증이나불면증등동반된증상, 그리고항우울제의반응에따라최적화되어야한다. 중심단어 : 우울증 ; 일차의료 ; 항우울제 결론 일차의료에서우울증은매우흔한질환이고항우울제치료로비교적용이하게치료가되는질환이지만, 중증의경우자살등의합병증도있을수있고, 재발도비교적흔하기때문에약물치료의적절한대상자를선정하는것이중요하다. SSRI 등새로운계열의항우울제가효과는 TCA와비슷하나항콜린성부작용이나심혈관독성이적어서안전하고, 내약성이좋아서투약지속률이높기때문에, 1차선택약제로권장된다. 우울증치료는기간에따라급성기, 지속기, 유지기로분류하는데, 급성기치료는항우울제투여후 6-12주가소요된다. 처음항우울제투여후효과는 2주지나서나타나는데반해부작용은곧바로나타나므로, 초기에는 1-2주간격으로추적진료하고, 이후첫 3개월동안은 2-4주간격으로추적진료가필요하다. 충분한용량의항우울제사용후 3-4주가경과해도반응이없다면항우울제교체나추가를고려한다. 급성치료후완화상태를지속시키기위해추가로 4-9개월의지속치료가필요하고, 재발한환자에게는 1-3년의유지치료가필 REFERENCES 1. Kim YS, Yoon YS, Oh JY, Ryu HT, Kim DH, Suh YS, et al. Prevalence of mental disorders in family practice centers in Korea and the utility of a diagnostic tool. J Korean Acad Fam Med 2005;26:699-705. 2. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet 2009;374:609-19. 3. Backenstrass M, Frank A, Joest K, Hingmann S, Mundt C, Kronmuller KT. A comparative study of nonspecific depressive symptoms and minor depression regarding functional impairment and associated characteristics in primary care. Compr Psychiatry 2006;47:35-41. 4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 90-depression: the treatment and management of depression in adults (update) [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2009 [cited 2011 Jun 16]. Available from: http://www.nice.org.uk/cg90. 28 Vol. 2, No. 1 Mar 2012 Korean J Fam Pract
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