대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 2 호 Vol. 25, No. 2, November 2009 혈관투시하의혈전제거술 한양대학교의과대학외과학교실 이홍기 Fluoroscopy-Assisted Thromboembolectomy Hong Gi Lee, M.D. Department of Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Acute limb ischemia continues to be a challenge with high amputation and mortality rates. Conventional thrombectomy allows rapidly removing thrombi, yet this is a blind procedure and it is prone to damage arteries during the operation. In 1996, operative fluoroscopy and over-the-wire (OTW) catheters were reported to allow safe removal of thrombus in patients with acute limb ischemia. We have recently adopted the procedure and we report on our results. Methods: During the past one year, we treated 7 patients who had acute or subacute lower limb ischemia. Under general or local anesthesia, the femoral artery was exposed and a sheath was inserted. Under fluoroscopy, a guidewire was passed through the thrombus; then a Fogarty Thru-lumen catheter (TLC) was passed into the lesion and thrombectomy was performed. Results: Four patients were female and three were male. Their ages ranged 55 to 79. The symptom duration was within 10 days for five patients, and 1 and 2 months for two others, respectively. The ischemic severity was class I in two patients, IIa in four and IIb in one. There were two iliac occlusions and five femoral-popliteal occlusions. The occlusion length ranged from 5 to 47 cm. Local anesthesia was done for 6 patients. Removal of thrombus was complete or nearly complete in 6 patients, and this was partial in 1 due to rupture of the posterior tibial artery. Additional balloon angioplasty was performed in one patient. All the symptoms resolved in all but one patient, who had persistent foot ischemia. One patient died 2 months later due to liver failure. Conclusion: Fluoroscopy-assisted thrombectomy was quite helpful for safely removing thrombi. Key Words: Acute, Limb, Ischemia, Fluoroscopy, Thrombectomy 중심단어 : 급성, 하지, 허혈, 투시, 혈전제거술 서 동맥혈전 ( 색전 ) 증의치료에있어서, 혈전 ( 색전 ) 제거술이외에도혈전용해술, 경피기계적혈전제거술 (percutaneous mechanical thrombectomy) 등다양한치료방법이선택될수있다 (1). 이중 Forgarty 카테터를이용한혈전제거술은다량의혈전을신속하게제거할수있는장점이 접수일 : 2009년 10월 1일, 승인일 : 2009년 11월 8일책임저자 : 이홍기, 경기도구리시교문동 249-1 우 471-701, 한양대학교의과대학외과학교실 Tel: 031-560-2293, Fax: 031-566-4409 E-mail: hglee@hanyang.ac.kr 론 있어널리사용되어왔다. 그러나이방법의단점은시술중에혈관의병변유무를알기힘들고, 카테터의통과와혈전제거과정이확인되지않아시술이불완전하거나혈전이남아있을수있다는점이다. 즉, 협착이있는부위에서는카테터가통과되지않거나, 통과되더라도혈관에손상을줄수있고, 경골및비골동맥의혈전은제거하기힘들다. 1996년 Parsons 등 (2) 은수술중투시검사를이용함으로써카테터의통과, 특히혈전제거시풍선의윤곽 (profile) 을확인함으로써혈관손상을최소화할수있고, 협착부위가발견될경우중재시술을부가하여수술실내에서완전한시술이가능하다고보고하였다. 또한 Fogarty Thru-lumen 카테터 (TLC; Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) 를이용하면, 카테터의내강을통 122
Hong Gi Lee:Fluoroscopy-Assisted Thromboembolectomy 123 하여조영제나혈전용해제등의약제를투입할수있고, 유도철사 (guidewire) 를통과시킨후카테터를통과시키므로, 카테터의삽입이용이하고혈전제거가안전하게시행될수있다. 이와같은장점이있음에도불구하고국내에서는이시술에대한보고가없는데, 그이유는수술실내에서의투시기구가가용치않다는점, TLC 카테터가도입되지않았거나보험적용이어려운점등이원인이라생각된다. 저자들은최근수술중투시와 TLC를도입하여시술하기시작하였으며, 본연구에서저자들의초기경험을보고하고자한다. 방법 사용하여난형 (ovoid) 혹은늘어난장방형 (enlongated rectangular) 모양이되도록확장시켜, 풍선이과도하게확장되지않도록하고, 저항이있는경우무리한힘을가하지않도록주의하면서대퇴동맥의절개부위를통하여혈전을제거하였다. 시술중및시술후조영제를투입하여혈관의개통을확인하였고, 잔존혈전이있는경우유도철사와카테터조작을반복시행하였다. TLC 카테터는 4F와 3F를사용하였으며, 팽창된풍선의최대직경은각각 9 mm, 5 mm이다. 수술후항혈전제는수개월이상사용하였고, 심방세동등부정맥이있는환자는평생항혈전제의사용을권 2008년 9월부터 2009년 7월까지본원에서혈전제거수술을받은하지의급성혹은아급성동맥폐색증환자 7 예를대상으로하였으며, 동기간중장골동맥폐색부위를유도철사가통과하지못하여시술을중단하였던 1예는본연구에서제외하였다. 시술의적응증은색전혹은혈전증에관계없이증상발현후 2주이내의모든급성하지허혈증과, 2주이상이경과되었더라도하지허혈증상이급성으로발병되었고, 혈관조영상하지동맥의다발성폐색이관찰되지않는경우에는증상발현이전의상태로회복시킨후필요한부가시술을시행할목적으로시행되었다. 하지허혈이만성이라고판단되거나다발성폐색이있던경우에는우회수술을일차적으로고려하였다. 방법은 Parsons 등 (2) 과 Veith 등 (3) 이기술한바와같이시행하였으며, 준비물로는 5F 유도관 (introducer sheath), 0.018 inch 유도철사 (angled Glidewire; Terumo, Tokyo, Japan), TLC 카테터이외에, 0.035 inch의유도철사, 5F의 Berenstein 카테터, Cobra 카테터등을준비하여필요시사용할수있도록하였고, 조영제 (Ultravist; Schering, Berlin, Germany), 혈전용해제 (urokinase), Papaverine 등을준비하였다. 즉, 전신마취혹은부분마취하에서혜부를절개하여대퇴동맥을노출시키고 5F 유도관을삽입한후, 투시하에유도관을통하여 0.018 inch 유도철사를병변의위치에따라장골동맥혹은대퇴동맥이나슬와동맥으로진행시켜, 폐색된부위를통과시켰다 (Fig. 1). 유도철사만으로병변통과가어려운경우에는유도철사와카테터를동시에진행시키거나 (guidewire catheter combination), 필요시 Berenstein 혹은 Cobra 카테터를이용하여목표한위치까지유도철사와카테터를진행시켰다. 폐색된부위를통과한유도철사를따라 TLC 카테터를혈전부위까지삽입하고혈전용해제 (10 20만단위 ) 를투입하였다. 약 10 20분가량경과후조영제를투입하면서혈전의범위를확인하고, 카테터의풍선을 1/2 농도의조영제를 Fig. 1. An illustrative case with acute occlusion of popliteal artery. Preoperative image shows 5 cm long occlusion of distal popliteal artery, tibioperoneal trunk and anterior tibial artery (A). A 0.018 inch guidewire is passed through the thrombus into anterior tibial artery (B), Fogarty TLC catheter is embedded within the thrombus (C), thrombus is partially lysed after Urokinase infusion (D), contrast injection after thrombectomy shows complete recanalization (E), and postoperative CT shows complete resolution of thrombus (F).
124 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 2 호 2009 Table 1. Patient characteristics and outcome Age/ Sex Location Thrombus length Duration Viability EKG Comorbidity Thrombus clearance Outcome 55M Iliac 12 cm 1M I Normal Diabetes Complete Patent 1yr 70F Iliac 14 cm 3d IIa Atrial fibrillation CVA, Deep vein Complete Patent 10M thrombosis 72F Popliteal 5 cm 1d IIa Normal Hypertension, Nearly complete Patent 11M Diabetes 61M Popliteal 7 cm 7d IIa Atrial flutter Hypertension, Nearly complete Patent 8M Diabetes 79F Fem-pop 47 cm 3d IIb (III) Myocardial CVA Partial Partially ischemia patent 1M* 71F Pop ant tibial 13 20 cm 10d IIa Normal CVA, Nearly complete Patent, Liver cirrhosis expired 2M 76M Femoral 8 cm 2M I Atrial fibrillation Lung cancer Complete Patent 4M *Lost to follow-up; Needed angled catheter for catheterization of anterior tibial artery; Expired due to liver failure; Needed post-thrombectomy balloon dilatation. 유하였으며, 그이외에는항혈전제의사용을중단하면서항혈소판제를사용하였다. 결과환자의나이는 55 79세 ( 중앙값 71세 ) 였으며, 남자가 3 예, 여자가 4예였다 (Table 1). 동반질환으로는심방세동이 2예, 심방조동 (flutter) 이 1예에서있었으며, 고혈압이 2예, 당뇨병이 3예, 뇌졸중이 3예, 간경화증이 1예, 폐암이 1 예에서있었다. 증상발현기간은각각 1일, 3일, 3일, 7 일, 10일, 1개월, 2개월이었으며하지허혈분류상 category I이 2예, IIa가 4예, IIb가 1예이었고 3예는색전증 1예는혈전증으로판단되었고 3예는구분이명확치않았다. 폐쇄부위는장골동맥이 2예, 대퇴동맥이 1예, 슬와동맥이 3예, 대퇴동맥과슬와동맥이모두폐쇄된경우가 1예였으며, 폐쇄부위의길이는 5 47 cm ( 중앙값 12 cm) 이었다. 전신마취가 1예, 국소마취가 6예에서사용되었다. 7예모두에서유도철사가폐쇄부위를통과하였으며, 수술중혈전용해제는 20 40만단위를주입하였고, 혈전이완전히혹은거의완전히제거된경우가 6예, 부분적으로제거된경우가 1예였다. 시술중전경골동맥내로유도철사를통과하기위하여각이있는 (angled) 카테터를추가로사용한경우가 1예있었고, 대퇴동맥의잔존협착에대하여풍선확장술을시행한경우가 1예있었다. 혈전이부분적으로제거된경우는후경골동맥의혈전제거중카테터의풍선이과도하게확장되어동맥이파열되었던경우였으며, 대퇴-슬와동맥및전경골동맥의개통만확인되었던예였다. 시술후전예에서하지허 혈증상이호전되었고, 이학적및 CT 소견상개통이확인되었으나, 부분적인개통을보였던 1예는처음 CPK가 5,200 U/L이었다가수술후약 2주후 CPK가정상화되었으나족부괴사가지속되어보존적인치료중자의퇴원하였고, 간경화증이있던 1예에서간기능이악화되어 2개월후에간부전으로사망하였다. 합병증으로는 1예에서수술후 1일째에서혜부혈종을제거하였고, 다른 1예에서수술후 2일째에근막절개술을시행하였다. 상기 2 예를제외한 5예는각각 4개월, 8개월, 10개월, 11개월, 1 년까지동맥의개존이확인되었고현재까지추적중이다. 고찰급성하지허혈증은높은하지절단율과사망률을보이며, 혈전제거수술, 혈전용해술, 기계적혈전제거등다양한치료방법을시도함에도불구하고, 결과의개선이이루어지지않고있다 (1,4). TOPAS trial에의하면수술및혈전용해군을평균 1년간추적한결과하지절단율및사망률을합하여각각 31%, 32% 로두군간에차이가없었으며 (1), 국내보고들도수술후 3개월이내의절단및사망률을 18 38% 까지보고하고있다 (5-9). 이와같이수술적방법과혈전용해술혹은기계적혈전제거술을이용한방법중어느방법이더우수한지에대하여는아직결론이나지않은상태이며, 혈전용해술혹은기계적혈전제거술은수술에비하여비침습적이고병변의부위를감소시킴으로써이차적인수술혹은시술의범위를감소시킬수있는장점이있으나, 허혈증상이 IIb 이상으로심한경우나동맥폐색부위가광범위한경우에는수술적방법이추천된다.
Hong Gi Lee:Fluoroscopy-Assisted Thromboembolectomy 125 급성혈전 ( 색전 ) 증의전통적인수술방법은카테터통과부위까지의혈전을신속하게제거할수있어외과의에게익숙한방법이라할수있으나, 기존의동맥경화증에의한협착이있는경우, 카테터통과가힘들수있고, 무리하게카테터통과를시도할경우, 동맥에손상을초래하여, 수술적제거가불가능할수있다. 또한, 혈전제거시에도협착부위의통과시에과도한힘을가하면역시동맥이손상될수있다. 한편, 혈전이슬와동맥하방의경골및비골동맥까지파급되어있는경우, 기존의방법으로는효과적으로제거할수없는단점이있다. 이러한단점을극복하고자 Parsons 등 (2) 과 Lipsitz와 Veith(10) 는수술중투시하에카테터를삽입하고 Fogarty 풍선의크기를조절하면서혈전제거를시행해야안전하게혈전을제거할수있으며, 필요시유도철사와 TLC 카테터를사용하여더욱효과적인혈전제거가가능하다고보고한바있다. 또한 TLC 카테터를통하여조영제및혈전용해제등약제의투입이가능하여, 수술중잔존협착을용이하게발견할수있고, 부가적인치료가필요한경우혈관내시술을추가할수있다. 본예에서도 1예에서잔존협착에대하여풍선확장을추가시행하였다. 일반적으로급성동맥폐색증은, 증상발현후 2주이내를기준으로하나, 본예에서는증상발현후 1개월및 2개월이경과되었던예가각각 1예씩있었는데, 1예는 1개월전에스텐트삽입을시행하였던예로서, 협착이나만성의폐쇄부위가 1개월사이에새로이발생되었다고생각되지않아혈전제거를시도하였고쉽게혈전제거가가능하였다. 또한 2개월이경과된예에서는폐쇄부위가 8 cm으로길지않고, CT상혈관이좁아지지않고, 혈관내부의혈전이혈관벽과구분되는소견을보여, 혈전제거를시도하였으며, 비교적혈전제거가용이하였다. 혈관폐색에대한중재적치료중, 증상이수개월이상경과된경우라도부분적으로혈전용해제를투입하면일부분혈전이용해되는부분이있고, 혈관의협착혹은폐쇄의부위가감소되어, 치료의범위가감소된다는보고도있다. 그러나증상발현의기간이길거나, 폐쇄범위가넓고다발성이라면, 카테터가통과되지않고실패할수있으므로이러한동반된협착이나폐쇄병변의가능성에대하여주의하여수술을결정해야할것으로생각된다. 안내철사를사용하면직경 1 mm 이내의협착이있더라도통과될수있으므로기존의 Fogarty 카테터만을사용한방법보다치료의범위가확장될수있다고생각되며, 또한경골및비골동맥등에대하여도선택적으로카테터를통과시킴으로써효과적인혈전제거가가능하다고생각된다. 한편수술중투시를사용하였음에도불구하고 1예에 서는풍선이후경골동맥에위치하였음을정확히알지못하여, 후경골동맥의파열을초래하였으며, 이는시술중혈관의위치를정확히파악하고혈관에손상을주지않도록주의하여야한다는교훈을주고있다고생각된다. 일반적으로서혜부이하의동맥의혈관내치료중파열은풍선을수분이상확장시켜지혈하며, 대부분특별히문제가되지않다고하며, 장골동맥의경우에는같은방법을시도하나, 지혈이되지않는경우에는스텐트-그라프트를삽입하거나수술이필요할수도있고, 코일을이용하여혈관폐쇄를유도하기도한다. 본예에서는이미대퇴-슬와부및전경골동맥의혈전이제거되어서, 족부로연결되는통로가한곳이라도개통되었다고생각되어, 시술을더이상진행하지않고파열부위를압박지혈하였으나, 파열부위는개통되지않은아쉬운점이있다. 또한혈전의범위가넓은경우, 허혈의정도가심한경우, 기존의협착혹은폐쇄부위가광범위하게있는경우에는, 혈전제거가불충분하거나잔존협착혹은폐쇄부위에대하여추가적인혈관내혹은수술적치료가필요할수있을것이다. 이에대하여는향후더많은예에대한연구가필요하다고생각된다. 본연구의제약점은다음과같다. 첫째, 본연구는투시하의혈전제거술의실현가능성 (feasibility) 을확인한것으로볼수있으나, 기존의혈전제거수술과의비교가이루어진것이아니어서얼마나장점이있는지는알수없다. 또한협착이심하거나여러부위에있는경우, 시술이성공적으로이루어질수있는지알수없다. 둘째, 혈전이완전히제거되지않은경우가주로슬와부하부의경골및비골동맥에서있었는데, 이는시술중카테터통과시혈전이원위부로밀려내려가거나, 혈전제거시이미개통되었던동맥의원위부로색전이일어나는것이원인일수있다. 이를예방하기위하여, 원위부에풍선혹은원위부보호기구 (distal protection device) 를설치하거나장딴지에 cuff를감는방법등이가능하며, 이에대하여는향후의연구가필요하다. 셋째, 보조적으로사용한혈전용해제가혈전제거시혈전의분쇄 (fragmentation) 를조장하여색전을발생시킬수있다는의견이있으며, 이의효용성에대한검토가있어야한다. 마지막으로, 경피적중재시술특히흡입혈전제거등의기계적혈전제거술과비교하여장점이있는지확인이필요하다. 결론수술중투시, 안내철사및 TLC 카테터를도입함으로써혈전제거를대부분성공적으로시행할수있었다.
126 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 2 호 2009 REFERENCES 1) Ouriel K. Endovascular techniques in the treatment of acute limb ischemia: thrombolytic agents, trials, and percutaneous mechanical thrombectomy techniques. Semin Vasc Surg 2003; 16:270-279. 2) Parsons RE, Marin ML, Veith FJ, Sanchez LA, Lyon RT, Suggs WD, et al. Fluoroscopically assisted thromboembolectomy: an improved method for treating acute arterial occlusions. Ann Vasc Surg 1996;10:201-210. 3) Veith FJ, Lipsitz EC, Gargiulo NJ, Cynamon J. Techniques for thromboembolectomy of native arteries and bypass grafts. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.672-679. 4) Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC, Dimick JB, Cowan JA Jr, Upchurch GR Jr, et al. A national and single institutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg 2003;238:382-389. 5) Park WC, Lee KK, Chae KM, Roh BS, So BJ. Clinical review of acute arterial occlusive disease in lower extremities. J Korean Vasc Surg Soc 1998;14:201-206. 6) Lee SC, Bae MO, Chung SY, Choi S, Kim SK. Clinical study of acute arterial occlusion of lower extremities. J Korean Soc Vasc Surg 2000;16:85-90. 7) Son MS, Kang JH, Shin YD, Park HC. Functional outcome of surgical management for acute lower extremity ischemia. J Korean Soc Vasc Surg 2001;17:208-214. 8) Kim KH, Kwun WH, Lee DS, Suh BY, Kwun KB. Clinical analysis of acute limb ischemia. J Korean Soc Vasc Surg 2003;19:139-146. 9) Park HJ, Park YH, Koh YH, Seo TS, Lee WK, Park HK, et al. Management of acute peripheral arterial occlusion. J Korean Soc Vasc Surg 2003;19:27-31. 10) Lipsitz EC, Veith FJ. Fluoroscopically assisted thromboembolectomy: should it be routine? Semin Vasc Surg 2001;14: 100-106.