대한중환자의학회지 : 제 26 권제 4 호 Vol. 26, No. 4, November, 2011 / http://dx.doi.org/10.4266/kjccm.2011.26.4.267 증 례 Ramsay Hunt 증후군환자에서발생한중증폐혈전색전증 1 예 증례보고 제주대학교의학전문대학원내과학교실, * 신경과학교실, 경희대학교의과대학강동경희대학교병원호흡기내과 이종후ㆍ고성주ㆍ성길명ㆍ김미옥ㆍ이재천ㆍ한상훈ㆍ최재철 * ㆍ김이형 A Case of Massive Pulmonary Thromboembolism Associated with Ramsay Hunt Syndrome A Case Report Jong Hoo Lee, M.D., Seong Joo Koh, M.D., Gil Myeong Seong, M.D., Miok Kim, M.D., Jae Chun Lee, M.D., Sang Hoon Han, M.D., Jay Chol Choi, M.D.* and Yee Hyung Kim, M.D. Department of Internal Medicine, *Department of Neurology, School of Medicine, Jeju National University, Department of Pulmonary Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, School of Medicine, KyungHee University Ramsay Hunt syndrome associated with the Varicella zoster virus (VZV) infection is characterized by vesicles on the pinna, otalgia, facial nerve palsy and sensorineural hearing loss. Although significant complications from VZV infection are increasing, thrombosis associated with VZV infection is one of the rare complications in adults. The VZV itself could cause endothelial damage in the various organs. Subsequently, the thrombosis might be complicated. A previously healthy 84 year-old female patient was diagnosed with Ramsay Hunt syndrome. On the 7th day of antiviral treatment, she complained of sudden breathlessness. She was hypoxemic with an elevated alveolar-arterial oxygen difference and needed to be supported by mechanical ventilation. Massive pulmonary thrombosis was documented by computerized tomography and she successfully underwent thrombolytic therapy. We report a case of massive pulmonary thromboembolism associated with VZV infection, treated with thrombolytic therapy. Key Words: herpes zoster, pulmonary embolism, Ramsay Hunt paralysis syndrome, thrombolytic therapy. 수두대상포진바이러스는포진과에속하는이중나선구조의 DNA 바이러스로주로소아에서수두를유발한다. 성인에서는일반적으로일차감염후에전체신경축을따라지각신경절에잠복한상태로남아있게되고, 면역저하상태에서재활성화되어대상포진을일으키게된다.[1] Ramsay Hunt 증후군은수두대상포진바이러스감염과연관되어있고, 주로얼굴신경마비와귀통증, 귓바퀴와외이도에수포성발진이발생한다.[2] Ramsay Hunt 증후군은수두대상포진바이러스에감염된성인환자의 2% 정도에서발병하며, 뇌염, 세균성감염, 패혈증, 혈소판감소증, 혈 논문접수일 :2011 년 7 월 14 일, 수정일 :2011 년 10 월 17 일, 승인일 : 2011 년 10 월 18 일책임저자 : 김이형, 서울시강동구상일동 149 번지경희대학교의과대학강동경희대학교병원호흡기내과우편번호 : 134-727 Tel: 02-440-6281, Fax: 02-440-8150 E-mail: yeehyung@gmail.com 전증, 각막염, 결막염, 신장염, 항이뇨호르몬분비이상증후군, 심근염, 고환염, 그리고헤노흐-쇤라인자반증등의다양한합병증이나타날수있고, 드물게사망에까지이르게한다.[1] 한편 Ramsay Hunt 증후군의합병증들중에서혈전증의발생은드물고, 산발적인증례들만이보고되고있다.[3] 바이러스감염과관련된혈전증의발생기전은일시적인항인지질항체의증가, 혈관염, 죽상경화증등이알려져있다.[4-6] 저자들은다른기저질환이없는 84세여자환자에서 Ramsay Hunt 증후군과동반된중증폐혈전색전증 1예를경험하여문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례 84세여자환자가내원이틀전부터발생한왼쪽얼굴의마비를주소로내원하였다. 환자는내원 4일전부터왼쪽 267
268 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 4 호 2011 귀주변에통증과홍반성피부병변이생겼고이틀이후부터왼쪽얼굴의마비가발생하였다. 평소스스로일상생활을하였고, 과거병력이나복용중인약물, 흡연력등의과거력은없었다. 신체진찰에서의식은명료하였고, 환자의왼쪽이마를포함한얼굴반쪽에말초성의얼굴신경마비를보였으며왼쪽외이도와귀주변에는수포를동반한홍반성피부병변이관찰되었다. 국소적인근력약화는보이지않았고, 감각기능은정상이었으며심부건반사도정상이었다. 뇌자기공명영상에서경미한열공뇌졸중소견외에안면신경마비를일으킬수있는병변은관찰되지않았다. 안와상신경을자극하여양측의안륜근에서기록하는순목반사검사와신경전도검사에서왼쪽의심한말초성얼굴신경마비에합당한이상소견이확인되어수두대상포진바이러스감염에의한 Ramsay Hunt 증후군을진단하였다. 입원이후매일 Acyclovir 125 mg를하루 3회정맥주사를하면서대증적치료를시작하였다. 입원 7일째환자는아침식사후갑자기심한호흡곤란을호소하였다. 당시활력징후는혈압 150/90 mmhg, 맥박 112회 / 분, 호흡수 26회 / 분, 체온 36.5 o C였다. 호흡곤란발생당시폐흡인의징후는없었으며, 산소를저장마스크로 10 L/min로투여하며검사한동맥혈가스분석검사는 ph 7.385, 이산화탄소분압 29.2 mmhg, 산소분압 41.2 mmhg, 중탄산염 18.8 mmol/l, 산소포화도 74.9% 로, 폐포-동맥산소분압차이는 635.3 mmhg로크게증가되어있었다. 호흡곤란의감별을위해시행한심근효소검사에서크레아티닌활성효소-MB 2.62 ng/ml ( 정상치, 0 3.6 ng/ml), Troponin T 0.01 ng/ml ( 정상치, 0 0.05 ng/ml) 로정상수치였으며, 뇌나트륨이뇨펩티드는 792 pg/ml ( 정상치, 0 100 pg/ml) 이었고, D-이량체는 8.0μg/ml ( 정상치 0 0.5μg/ml) 을초과하였다. 가슴방사선촬영결과에서이상소견은관찰되지않았으며, 고농도의산소투여에도회복되지않는제1형호흡부전에대해기관삽관을즉시시행한후중환자실로전동하였다. 원인미상의호흡곤란에대해시행한혈관조영상설정의가슴컴퓨터단층촬영검사에서양측주간폐동맥을따라길게이어진혈전이이전촬영과비교하여새롭게관찰되었고, 이러한혈전은양측하엽동맥의분지까지이어져있었다 (Fig. 1). 깊은정맥혈전증의유무를확인하기위한신체검진에서육안적으로양측넓적다리의굵기차이는없었으며, 부종, 압통, 미열등의소견도보이지않았다. 또한혈관조영상설정의컴퓨터단층촬영검사에서도양측넓적다리정맥및오금정맥에깊은정맥혈전증의증거는없었다. 초기 Fig. 1. Chest CT shows extensive thrombus in the both main lower lobar pulmonary arteries (arrows).
이종후외 7 인 :Pulmonary Thromboembolism in Ramsay Hunt Syndrome 269 Fig. 2. Brain CT shows small amount of intracranial hemorrhage in left parietal lobe after thrombolysis treatment. Fig. 3. The post-procedure radiograph shows the Celect filter as one type of inferior vena cava filters. 기계적환기는압력목표보조적지속필수환기로흡입산소농도 1.0, 최고들숨압력 25 cmh 2O, 호기말양압 8 cmh 2O, 흡기 : 호기비율 1:2로시작하였다. 중환자실로의전동후혈압은 80/50 mmhg였고, 식염수의지속적인주입에도불구하고저혈압은호전되지않았다. 그리고흡입산소농도 1.0 의기계호흡에도불구하고동맥혈가스분석검사에서산소분압은 47 mmhg로저산소증은개선되지않아, 혈전용해술을시행하기로하였고, 조직플라스미노겐활성제 (Tissue plasminogen activator, Actilyse R ) 100 mg을 2시간에걸쳐정맥주사하였다. 혈전용해술후에헤파린을 kg당 60 IU을정맥주입한후 25000 IU을 5% 의포도당주사액 500 ml에혼합하여시간당 500 IU을지속정맥주사하였고, 6시간간격으로활성화부분트롬보플라스틴시간을검사면서조절하였다. 혈전용해술직후의혈압은안정되기시작하였으며 2 시간후의활력징후는혈압 130/70 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 37 o C였으며동맥혈산소분압도흡입산소농도 0.4에서 97mmHg로저혈압, 저산소증및빈호흡의호전을보였다. 혈전용해술의치료기간동안약간의잇몸출혈및혈뇨가보였으나곧호전되었다. 폐색전증의원인감별을위한혈액검사결과백혈구 12,500/ul, 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판 199,000/ul, 프로트롬빈 13.3초, 활성화부분트롬보플라스틴시간 22초로정상수치였다. 기타자가면역병의지표인항핵항체, 항중성구세포질항체, C3, C4, 류마티스인자, 항인지질항체, 루푸스항응고인자등은모두음성이었고, 단백-C는 68 mg/dl ( 정상치, 55 125 mg/dl), 단백-S는 110% ( 정상치, 55 160%) 로정상이었다. 혈전용해술치료 2일뒤의활력징후는안정적이었으며 의식수준은큰변화는없었으나수축기혈압이 200 mmhg 까지증가하였다. 환자가혈전용해술치료후라는점과고령인점을고려해뇌전산화단층촬영을시행하였고, 촬영결과좌측두정엽의뇌출혈소견이관찰되었다 (Fig. 2). 그러나뇌출혈의양이작고증상이없어신경외과와협진하여보존적치료만을하기로하였고, 헤파린정맥주사를중단한후우측넓적다리정맥을통해접근하여신장정맥아래쪽의아래대정맥에셀렉트 (CELECT) 유형의필터를삽입한후 (Fig. 3), 칼슘차단제를이용해혈압을유지하면서경과관찰하였다. 이후환자의의식이명료하고사지운동및감각이상의소견이없으면서활력징후가안정화되어, 중환자실전동 5 일째에기관내관의발관을시행하였다. 뇌출혈발생 1개월째시행한뇌전산화단층촬영에서뇌출혈은더이상관찰되지않아, 헤파린과와파린을이용한항응고치료를다시시작하였다. 경구와파린을이용한항응고치료를지속하며퇴원하였고, 외래에서정기적으로경과관찰하는중이다. 고찰 Ramsay Hunt 증후군은 1906년 Hunt에의해서명명된것으로수두대상포진바이러스가안면신경을침범하면서눈주위의피부에대상포진에서보이는특징적인물집과발진을유발하고, 얼굴신경마비를비롯해각종뇌신경에장애를일으킨다.[2] Payten과 Dawes[7] 는병리연구를통해서안면신경전체에걸쳐서염증세포가침윤되어있는것을관찰하였고, 이후 Wackym[8] 은 Ramsay Hunt 증후군을신경염또는뇌신경다발신경병증이라고하였다. Ramsay Hunt
270 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 4 호 2011 증후군은국내대상포진환자중에서 0.2 0.5% 에서나타나는것으로보고되고있고,[9] 외국문헌에서는안면마비를주소로내원한환자의 6 12% 가 Ramsay Hunt 증후군으로진단된다고보고하였다.[10] Ramsay Hunt 증후군을유발하는수두대상포진바이러스는주로소아에서감염하여발병하지만, 성인에서는발병하는경우심각한합병증을유발할수있다. 그이유에대해서 Friedman 등 [11] 은수두대상포진바이러스가내피세포손상, 죽상경화, 그리고혈전색전증을유발하는것으로추정한바있으며, 폐, 가슴막, 뇌를포함하는다양한장기의혈관손상을일으킬수있다고보고하였다. 한편폐혈전색전증은주로하지의깊은정맥혈전증에서유래하며장기간의침상생활이나하지및혈관수술, 여성호르몬의복용, 악성종양등이연관되는것으로알려져있다. 젊은연령층에서는다른원인이없는경우약물복용력과혈액응고장애, 자가면역병에대한평가가필요하게된다.[12] 본환자에서보인수두대상포진바이러스감염과관련된혈전증의유병률에관한역학자료는드물고, 대부분증례로보고되고있다.[3,13-17] 이들환자들에서수두대상포진바이러스의일차감염부위와혈전증이발견된부위는모두떨어져있었다. 이들중한환자는이식수술후사이클로스포린을복용하고있었고,[14] 4명의환자들에서는일시적인단백-S 부족이동반되었다.[3,15,16] 나머지 2명의환자에서는혈전증에대한위험인자가없었다.[13,17] 본증례의환자에서는폐혈전색전증을유발할만한위험인자가뚜렷하지않았다. 환자의자가면역병에대한지표들은모두정상이었고, 혈전증을일으킬수있는기저질환은없었다. 고령이라는점은있었으나, 입원하여폐혈전색전증이발생한 7일동안병원내에서보행을비롯한일상적인활동은하고있었기때문에부동 (immobilization) 을중증폐혈전증의직접적인원인으로보기는어렵다고추정하였다. 그리고부동에서주로관찰되는깊은정맥혈전증의증거는본환자에서는보이지않았다. 수두대상포진바이러스감염이혈전증을유발하는원인에대해 3가지설명이있다. 첫번째는바이러스감염후항인지질항체가일시적으로증가하여혈전증을유발한다는것이다.[4] 한연구에서수두이후에전격자색반병또는혈전증을보인 7명의소아에서일시적인항인지질항체의증가, 루푸스항응고인자양성및단백-S 부족을발견하였다.[18] 또다른연구에서도수두대상포진바이러스감염후발생한폐렴과하지의중증혈전증을보인 2명의남자에게서단백-S 부족을보고하였고, 한환자는 IgM 항지질양성이나타났으며, 다른환자는루푸스항응고인자가양성이었다.[17] 두번째는바이러스가직접혈관염을일으키는것이다.[5] 뇌세포와삼차신경절세포내에서존재하는수두대상포진바이러스는삼차신경이근위중간뇌동맥과근위후동맥을지배하므로, 혈관을통해서직접혈액내로이동할수있다. 한연구에서이들바이러스가순환하는면역복합체에의해자가면역기전을유발하여혈관염을유발할수있다고하였다.[19] 수두대상포진바이러스감염이혈관염을유발하여사구체신염, 눈신경염, 뇌졸중등을일으켰다는보고들이있고, 이식수술후사이클로스포린을복용하여대상포진감염을동반한혈전증환자에서도혈관조직검사에서면역형광검사에 C3 침윤을보여혈관염을증명한바있다.[16] 마지막은바이러스가죽상경화증을유발하는것이다.[6] Heat-shock protein 60 (hsp60) 은세포의미토콘드리아내에있는단백질의일종으로열, 감염, 외부스트레스, 산화제, 사이토카인, 산화성저밀도콜레스테롤, 니코틴등에의해손상된내피세포에서주로발현된다. Basen 등 [20] 은포진계바이러스감염때항-hsp60 항체가나타나며, hsp60과항 -hsp60 항체는결합하여내피세포표면에있는인테그린 (integrin), 코넥신45 (connexin 45), CD151에작용하여내피세포의세포자멸을일으켜죽상경화를일으킨다고보고하였다. 따라서저자들은수두대상포진바이러스가혈전증을유발하는여러기전들을통해환자의폐혈전증발생에일부기여했을것으로추정하였다. 국내에서수두대상포진바이러스감염과관련된혈전증에대한보고는없다. 향후에대상포진환자에서동반된혈전증의유병률과같은전향적인연구를통해수두대상포진바이러스감염과혈관내피손상의관련성에대한확인이필요할것으로보인다. 저자들은 Ramsay Hunt 증후군으로입원치료중에동반된중증폐혈전색전증을경험하였다. 수두대상포진바이러스감염은성인에서각종심각한합병증을유발할수있으므로, 기저질환이없는대상포진환자이더라도활력징후의변화또는호흡곤란이발생하였을경우폐혈전색전증과같은합병증을감별진단에포함하는것이필요하다. 참고문헌 1) Feldman S: Varicella-zoster virus pneumonitis. Chest 1994; 106(1 Suppl): 22S-7S. 2) Dickins JR, Smith JT, Graham SS: Herpes zoster oticus: treatment with intravenous acyclovir. Laryngoscope 1988; 98: 776-9. 3) McColl MD, Chalmers EA, Rafferty I: Pulmonary embolism associated with varicella infection. Br J Haematol 1998; 102: 1384-5. 4) Uthman IW, Gharavi AE: Viral infections and antiphospholipid antibodies. Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 256-63. 5) Cohen P, Guillevin L: Vasculitis associated with viral
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