DOI: 10.4046/trd.2009.66.2.141 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;66:141-151 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 2008 년도특발성간질성폐렴 (IIP) 전국실태조사보고 대한결핵및호흡기학회학술위원회 2008 National Survey of Idiopathic Interstitial Pneumonia in Korea Scientific Committee of the Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases Background: There is limited data on the epidemiology and relative frequency of idiopathic interstitial pneumonia (IIP) worldwide. This survey was performed to assess the epidemiology and relative frequency of IIP in Korea. Methods: The patients with IIP and who were confirmed by lung biopsy, except those patients with idiopathic pulmonary fibrosis, (IPF) over a 5 year period (from Jan. 1 st, 2003 to Dec. 31 st, 2007) were registered by a web-base questionnaire. Results: A total of 3,156 cases were registered, but 970 cases were excluded due to duplicative registration, inadequate data and the unmet ATS/ERS diagnostic criteria. A total of 2,186 cases were analyzed. The male to female ratio was about 2 : 1 and their mean age was 65 (range: 11 94). The most frequent disease was IPF (77.1%), followed in decreasing order by nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) (11.9%), cryptogenic organizing pneumonia (COP) (8.5%), acute interstitial pneumonia (AIP) (1.1%), desquamative interstitial pneumonia (DIP) (0.9%), respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease (RB-ILD) (0.4%) and lymphocytic interstitial pneumonia (LIP) (0.1%). The mean age of the patients with IPF, NSIP and COP was 67.8, 57.1 and 57.7 years old, respectively. The most frequent symptom was dyspnea on exertion (69%) followed by coughing (61%) and sputum (33%) for the whole population. The three year survival rate was 62% for the patients with IPF and the five year survival rate was 85% in both the NSIP and COP patients. Conclusion: This survey provides helpful information for the management of IIP and to produce management guidelines for this illness in Korea. Key Words: Idiopathic interstitial pneumonia, Epidemiology, Idiopathic pulmonary fibrosis, Interstitial lung disease Received: Jan. 9, 2009 Accepted: Feb. 9, 2009 서 특발성간질성폐렴 (idiopathic interstitial pneumonias, IIP) 은간질성폐질환, 미만성실질성폐질환으로알려져있는질병으로원인불명으로발생한다. 다양한질환이포함되어있는질병군으로폐의간질 (interstitium), 혈관, 세기관지에침범하며암과관계된질환은제외된다 1. IIP 의분류는각질환의병인및예후등임상증상이밝혀짐에따라변화하였으며, 현재는미국흉부학회와유럽호흡기학회 (ATS/ERS) 의지침을사용하고있다. 이기준에는 7개질환으로분류하고있다. 즉, 특발성폐섬유화증 (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF), 비특이적간질성폐 론 렴 (nonspecific interstitial pneumonia, NSIP), 급성간질성폐렴 (acute interstitial pneumonia, AIP), 특발성기질화폐렴 (cryptogenic organizing pneumonia, COP), 림프구성간질성폐렴 (lymphocytic interstitial pneumonia, LIP), 박리성간질성폐렴 (desquamative interstitial pneumomia, DIP), 호흡성세기관지염-간질성폐질환 (respira tory bronchiolitis-intertitial lung disease, RB-ILD) 이다. IIP 중위의 7 개질환이얼마만큼차지하고있는지그리고그유병률및빈도에대한연구는극히제한적이다. 일부연구에서사르코이드증등을포함한간질성폐질환환자를대상으로하여그빈도를보고한바있다 2-6. 그리고이들이조사한대상환자들은조직검사로모두확인되지않은예이며, IIP 환자만을대상으로하지않고간질성폐질환환자가포함되어있으며최근의분류와달리조사되었다. 국내에서도 IIP를포함한미만성침윤성폐질환을 141
대한결핵및호흡기학회학술위원회 : 2008 년도특발성간질성폐렴 (IIP) 전국실태조사보고 대상으로서울시내 10개대학병원에서자료를수집하여분석보고한바있다 7. 이와같이 IIP 환자의역학연구는빈도가낮기때문에대단위조사가필요하고, 또한국내외적으로조직학적으로진단된 IIP 환자의각각의질환분포및임상양상에관한연구가거의없어대한결핵및호흡기학회에서는학회차원에서전국적인자료를수집하여 IIP 환자분포및임상양상을알아보고자하였다. 1. 대상기관 대상및방법 호흡기학회원이근무하는 500병상이상의종합병원총 82개병원에자료를요청하였으며 54개병원에서자료를제공하였다. 500병상으로정한이유는자료의신뢰성을확보하기위함이었다. 지역별로참가한병원분포는 Table 1과같으며, 서울지역의병원이 19개로가장많은병원이참가하였다. 2. 선정기준 IIP 환자를대상으로수집하였으며, 분류는 2002년도 ATS/ERS 지침에의한 IPF, NSIP, COP, AIP, DIP, RB-ILD, LIP이고, 이중 IPF 를제외하고는모두조직학적으로진단된환자를대상으로하였다. IPF 환자의경우는조직학적으로진단된환자 (S-IPF) 와조직진단없이임상적으로진단된경우 (C-IPF) 를모두포함하였다. C-IPF 의기준은 ATS/ERS 지침을따랐다. 기관지폐포세척술이나경기관지폐생검유무는진단기준에포함시키지않았다. 모든환자는 2003년 1월 1일부터 2007년 12월 31일까지진단받은환자를대상으로하였다. Table 1. Regional distribution of enrolled hospitals and patients No. of enrolled hospitals No. of enrolled patients Gangwon 3 71 Gyeonggi/Incheon 10 508 Daegu/Gyeongbuk 3 110 Deajun/Chungcheong 6 149 Busan/Gyeongnam 8 172 Seoul 19 1,012 Jeonnam/Gwangju 3 80 Jeonbuk/Jeonju 2 84 Sum 54 2,186 3. 자료수집방법설문을이용하였으며, 기본적인환자의인적사항, 동반질환, 증상, 폐기능검사, 동맥혈가스검사, HRCT 소견, 진단방법과조직검사개수, 치료약제, 추적기간및결과에대해서조사하였다. 자료는 ILD Registry (www.ild.or.kr) 의웹사이트에참여병원이직접입력하게하였으며, 각각의자료는 '2008년도전국 IIP 실태조사운영위원회 ' 에서진단기준에부합하는가에대해검토하였다. 운영위원회에서는진단기준이의심스럽거나자료가부족한경우는해당병원에전자메일과전화를이용하여자료확인을의뢰하였다. 4. 통계처리특별한언급이없으면자료는평균 ± 표준편차로표시하며, p값이 0.05일때통계적차이가있다고하였다. 각각의질환의나이차이, 폐기능검사는 t-test 로검정하였다. 각각질환사이의동반된질환차이, 치료약제에대한반응의차이는 chi-square test를사용하였다. 질환별사망률및각종인자에따른사망률차이는 Kaplan-Meier 를사용하였다. 결과 1. 환자의분포등록된환자수는총 3,156 명이었으며, 이중진단기준에부합되지않는경우 (62명은진단년도를벗어났으며, 30명은 IPF 이외에임상적으로진단된 IIP이며, 30명은교원성혈관질환이동반된경우임 ), 중복된경우 (36명), 자료가충분하지못한경우 (105명은진단명이없거나진단일시가없었으며, 607명은 C-IPF임에도폐기능이없거나혹은 HRCT 자료가빠진경우임 ) 였던 970명은제외하고 2,186명의환자를대상으로분석하였다 (Table 1). 성별분포는남자 1,433명 (65.6%), 여자 735명 (34.4%) 였다. 나이는 11세부터 94세까지였다. 49세이하에서는여자에서빈도가약간많았지만 ( 여자 : 남자 =100 : 89), 그이상의나이에서는남자가많았다 (Figure 1). 이들의평균연령은 65.4세였다. 2. 질환별분포, 성별, 그리고발생연령 IIP 환자의분포는 IPF가 1,685 명 (77.1%) 으로가장많았으며, NSIP 261명 (11.9%), COP 195명 (8.5%) 순이었고, 그 142
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 2, Feb. 2009 Figure 1. Age and sex distribution of 2,186 patients with IIP. Generally male predominates female, but female predominate male a little less than 50 year-old. IIP: idiopathic interstitial pneumonias. Figure 3. Mean age of patients with IIP. The age of patients with IPF was significantly older than those of COP and LIP (p<0.05). Bars mean standard deviation. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; DIP: desquamative interstitial pneumomia; LIP: lymphocytic interstitial pneumonia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; RB-ILD: respiratory bronchiolitis-intertitial lung disease; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. 평균연령은 IPF가 69±10세로가장많았고, NSIP는 57±11세, COP는 58±12세였으며, IPF가통계적으로 NSIP와 COP보다유의하게나이가많았다 (p<0.05) (Figure 3). 이이외의 IIP는예가적어통계적처리는하지않았다. IPF로진단받았던환자 1,658명중 C-IPF는 1,027명 (61%), S-IPF 는 658명 (39%) 이었으며, 이들의평균연령은 C-IPF 가 67±23세, S-IPF 는 56±45세로 S-IPF 에서진단당시연령이낮았다 (p<0.05). Figure 2. Frequency of IIP in Korean population. Percen tages and numbers in square mean relative frequency and population of female and male, respectively. IPF was the most frequent disease in IIP. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; DIP: desquamative interstitial pneumomia; LIP: lymphocytic interstitial pneumonia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; RB-ILD: respiratory bronchiolitis-intertitial lung disease; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. 외의 AIP (1.1%), DIP (0.9%), RB-ILD (0.4%), LIP (0.1%) 는빈도가매우적었다 (Figure 2). IPF에서는남자가여자보다많았지만 ( 남 : 여 =1,220 : 465), NSIP 와 COP 는여자가많은소견을보였다 (NSIP; 남 : 여 =91 : 170, COP; 남 : 여 =85 : 101) (Figure 2). 3. 간질성폐질환의가족력및동반질환가족력상 IPF 환자들에서는 18명 (1.1%) 에서가족력이있었으며, NSIP에서는 3명 (1.1%), COP에서는 6명 (3.2%) 에서가족력이있었다. 진단시동반된주요한질환은당뇨, 폐결핵, 심장질환, 폐암, COPD 가있었다. 이중당뇨가가장많았으며 NSIP 환자에서가장높은비율을보였으나 (19%), IPF와 NSIP, COP 사이에유의한차이는없었다. 폐결핵은 IPF에서 12%, NSIP 에서 10% 를보여 COP와 AIP보다유의하게높은발생을보였다 (p<0.05). 폐암이동반된경우에는 IPF 환자에서는 6.6% 로 NSIP나 COP보다유의하게높았다 (p <0.05). 그밖에심장질환이나 COPD 는역시 IPF 환자에서발생률이높았으나, NSIP 및 COP와유의한차이는보여주지못했다 (Table 2). 143
대한결핵및호흡기학회학술위원회 : 2008 년도특발성간질성폐렴 (IIP) 전국실태조사보고 Table 2. Associated diseases with IIP IPF NSIP COP AIP Diabetes Heart disease Tuberculosis COPD Lung cancer 18 6 12 1.8 6.6 19 3.4 10 1.1 1.1 13 5 7 0 0 14 4 8 0 0 Data are expressed as percentages. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; AIP: acute interstitial pneumonia. Figure 5. Associated symptoms in patients with IIP. The frequent symptoms were DOE, coughing, and sputum. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; DOE: dyspnea on exertion; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. 환자에서는 61.7% 였다. 6. 증상 Figure 4. Smoking rate in patients with IIP. DIP and RB-ILD are associated with smoking. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; DIP: desquamative interstitial pneumomia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; RB-ILD: respiratory bronchiolitis-intertitial lung disease; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. 4. 흡연력 자료를제공하지못한경우와 LIP 는증례수가적어제외하고분석하였다. IPF 에서는현재흡연자와과거흡연자를합하여 62% 로비흡연자보다많았고, RB-ILD, DIP는흡연자가각각 78%, 79% 였다. COP 와 NSIP 는비흡연자가각각 61%, 70% 로비흡연자에서더많이관찰되었다 (Figure 4). 5. 조직검사개수 IIP 진단을위한수술적조직검사시최소한두군데이상의조직을얻는것을권하고있다 8. 본조사에서는두군데이상의조직을얻은경우는전체환자의 63.1%, IPF 질환에관계없이모든환자에서운동시호흡곤란 67%, 기침 61%, 객담 32% 의순으로관찰되었고증상이없었던경우도 5% 에서관찰되었다. IPF, COP, NSIP 모두운동시호흡곤란과기침은 60% 이상의환자에서관찰되었으며, 이어객담이관찰되었다. 증상이없었던경우는 IPF와 NSIP 에서각각 4.8%, 3.8% 로방사선학적이상소견만보였다 (Figure 5). DIP, LIP, RB-ILD 는빈도가적어자료를제공하지않았다. C-IPF 환자에서운동시호흡곤란, 기침, 객담이 S-IPF 환자보다많이관찰되었다 (p<0.05, 자료는보여주지않음 ). 7. 방사선소견 LIP는빈도가적어분석에서제외하였다. 방사선소견은망상음영, 벌집양, 간유리음영, 결절에관해서알아보았다. 망상음영은 AIP에서 96% 의환자에서관찰되었으며, 증례수는적지만 RB-ILD 환자에서도 88% 에서관찰되었다. DIP를제외한 COP, NSIP, IPF에서도망상음영은 60% 이상에서관찰되었다. 벌집모양은 IPF에서가장많이관찰되었으며, 다른 IIP에서도관찰되었다. 간유리음영은 DIP에서가장많이관찰되었으며 (82%), 간유리음영이없었던경우도 18% 였다. 결절은 DIP 와 NSIP 에서많이관찰되었으며, IPF에서도 24% 에서관찰되었다 (Figure 6). 144
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 2, Feb. 2009 Figure 6. HRCT findings in patients with IIP. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; GGO: ground-glass opacity; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; DIP: desquamative interstitial pneumomia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; RB-ILD: respiratory bronchiolitis-intertitial lung disease; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. Figure 7. Treatment response in Korean patients with IIP. IIP: idiopathic interstitial pneumonias; AIP: acute interstitial pneumonia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; DIP: desquamative interstitial pneumomia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia; RB-ILD: respiratory bronchiolitis-intertitial lung disease; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis. 8. 폐기능검사 IPF 환자의폐기능검사에서 FVC 가 2.5±0.8 L ( 예측치의 75±18%), TLC가 4.3±2.7 L ( 예측치의 83±20%), DLco가 11.7±0.8 ml/min/mmhg ( 예측치의 62±22%) 였다. 이중 FEV 1 /FVC 가 70% 미만을보이는폐쇄성장애가동반된환자는 9.3% 였으며, 이런환자들의 83% 에서과거흡연력과현재흡연력이있었다. 반면 FEV 1 /FVC가 70% 이상인경우도 63% 에서흡연력이있었다. FVC, TLC 및 DLco 가모두정상수치를보이는환자도전체 IPF 환자의 12.1% (205명 ) 에서있었으며, S-IPF는 128명, C-IPF는 77 명이었다. S-IPF 환자에서는 FVC가예측치의 77±18%, TLC가예측치의 84±82%, DLco 가예측치의 69±21% 를보여서, C-IPF 환자의 FVC 73±18%, TLC 82±18%, DLco 58±22% 에비해높은수치를보였다 ( 모두 p<0.05). 또한 IPF 환자의안정상태 P (A-a) DO 2 는 35±25 mmhg 를보였다. 261명의 NSIP 환자의폐기능검사는 FVC가 2.3±0.8 L ( 예측치의 72±18%), TLC가 3.8±1.1 L ( 예측치의 80±18%), DLco가 12.0±4.5 ml/min/mmhg ( 예측치의 67±21%), 안정상태 P (A-a) DO 2 는 42±42 mmhg 였으며, 186명의 COP 환자의 FVC는 2.3±0.9 L ( 예측치의 68±20%), TLC는 3.8±1.1 L ( 예측치의 78±20%), DLco 는 12.0±5.2 ml/min/mmhg ( 예측치의 65±25%), 안정 상태 P (A-a) DO 2 는 39±22 mmhg 를보여질환별로차이를보이지는않았다. 24명의 AIP 환자에서는안정상태 P (A-a) DO 2 가 51±31 mmhg 를보여 IPF, NSIP 와 COP 환자들에비해통계적으로유의하게높은수치를보였다 ( 각각 p<0.05). 9. 치료약제및치료반응전체 IPF 환자들의 38% 에서는특별한치료를하지않고경과관찰을하였고, 치료약제를투여한경우에는 corticosteroids 단독투여가 22% 로가장많았고 corticosteroids와 azathioprine 병합요법이 11%, acetylcysteine 단독투여가 4.1%, corticosteroids와 azathioprine과 acetylcysteine 3제병합요법이 1.8% 순으로치료가시행되었다. 전체 IPF 환자의 24% 에서는치료약제에대한자료를보내지않아어떤치료를했는지알수없었다. 평균 18개월의추적기간중 IPF 환자들중, 140 명은치료를하지않았으며, 1,544 명은한가지이상의약을사용하였다. 치료를시행한환자중 909명에서치료반응상태를알수있었으며, 악화는 34%, 안정 51%, 호전 15% 를보였다. 특히, S-IPF 환자이면서한가지이상의약제를투여받은 366명의환자에서는악화 28%, 안정 58%, 호전 14% 를보였으며, 543명의한가지이상의약제를투여받은 C-IPF 환자에서는악화 39%, 안정 47%, 호전 15% 를보여 C-IPF 환자에서악화가더많이관찰되었다 (p<0.01). 145
대한결핵및호흡기학회학술위원회 : 2008년도특발성간질성폐렴 (IIP) 전국실태조사보고 S-IPF 환자의 3년생존율은 69%, C-IPF 환자는 57% 로생존율의차이가있었으나 (p=0.007), 흡연력은생존율에차이가없었다. IPF 진단시 C-반응단백질 (CRP) 측정이가능했던 1,038 명중 CRP 가 1 mg/ml 이상인경우가이하인경우에비해생존율이더낮았으며 (p<0.001), 초기치료약제에대한반응정도에따라분석하면안정또는호전되었던군이악화되었던군에비해예후가더좋았다 (p<0.001). IPF 환자의사망원인은급성악화로인한호흡부전 44%, 폐렴 31%, 폐암 9%, 심혈관질환 5%, 타질환및기타 10% 의결과를보였다. Figure 8. Kaplan-Meier survival curves of idiopathic interstitial pneumonia in Korean population. According to Kaplan-Meier survival curves, 3 year survival rates of AIP, IPF, and DIP were 57%, 62%, and 94%, respectively. Five years survival rates of COP and NSIP were equally 85%. AIP: acute interstitial pneumonia; IPF: idiopathic pulmonary fibrosis; DIP: desquamative interstitial pneumomia; COP: cryptogenic organizing pneumonia; NSIP: nonspecific interstitial pneumonia. NSIP 환자의치료반응은악화 14%, 안정 29%, 호전 56% 를보여 IPF 환자들에비해호전및안정군이유의하게많았고 (p<0.05), COP 환자에서도악화 9%, 안정 15%, 호전 75% 를보여전체환자의 90% 에서치료후호전또는안정상태를나타냈다. 반면에 AIP 환자는악화와호전반응이각각 47% 와 47% 를보여대조적이었고, RB-ILD 환자에서는악화군이전혀없었다 (Figure 7). 10. 생존율 질환별사망률은 AIP 환자에서총 24명중 10명사망 (41.7%) 으로가장높았으며, 9명이생존 (37.5%) 하였고, 5 명은추적실패하였다. IPF 환자는총 1,685 명중사망 415 명 (24.6%), 생존 682명 (40.5%), 추적실패 588명 (34.9%) 으로두번째로높은사망률을보였다. COP 환자는총 186 명중사망 20명 (10.8%), 생존 114명 (61.3%) 이었고, NSIP 환자는총 261 명중사망 26명 (10.0%), 생존 157 명 (60.2%) 으로서로비슷한사망률을보였다. 19명의 DIP 환자는총 19명중 1명이사망 (5.3%), 15명 (78.9%) 이생존하였고, LIP 및 RB-ILD 환자에서는사망자가없었다. 각질환에따른 Kaplan-Meier 생존곡선에의하면 AIP 환자의 3년생존율은 57%, IPF 62%, DIP 94% 였다. NSIP 환자와 COP 환자의 5년생존율은각각 85% 였다 (Figure 8). 고 본조사는 2003 년부터 2008 년까지총 5년간 IIP 환자를대상으로하여전국적으로자료를수집하였다. 비록모든병원에서자료를제공하지않았지만전국의많은병원에서자료를제공하였고, 자료의신빙성을확보하기위하여 C-IPF 는 ATS/ERS 기준보다엄격하게적용한것을감안한다면이조사는국내의 IIP 현황을충분히반영한다고할수있다. 전체적으로는등록된남자의수가많았지만나이 49세이하에서는여자가많았다. 그이유는 COP와 NSIP 환자에서여자가남자보다더많았기때문이며, 이는다른연구자에서도 COP와 NISP에서는여자가남자보다많다는내용과일치한다 9. NSIP가 IPF의전단계로설명하는과정에서 NSIP 가 IPF보다발생연령이낮다고주장하는보고 10 와본조사에서의보고도일치함을알수있다. 본연구결과에서 IIP 환자의동반질환으로당뇨가가장흔한질환으로나왔는데, 이는기존의 IPF와당뇨병사이의연관가능성을보고한결과와비슷하다 11. 본연구에서는 NSIP 에서발생률이제일높으나 IPF와 NSIP, COP 환자사이에유의한차이가없는것으로나타나서, 추후당뇨병을포함한대사질환과 IIP 사이의인과관계를조사해볼필요가있을것으로사료된다. 폐결핵은 IPF, NSIP 에서 COP보다높은발생률을보였는데, 이는 IPF 환자에서스테로이드사용으로인한폐감염률의증가로인한것으로추측되지만불확실하다. 또한본연구에서는 IPF, NSIP 환자에서진단시결핵이합병되어있어, 이에대한원인도명확하지않다. 따라서전향적연구를통해인과관계를밝혀야할것으로생각된다. 폐암은 IPF 에서 NSIP, COP보다유의하게높게동반되었다. IPF 환자에서폐암의발생률이높다는것은이미알려져있다 12-14. 이는 IPF 찰 146
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 2, Feb. 2009 폐조직에서장기적인 DNA 손상이일어나고이것이 p53 유전자의돌연변이를초래할것이라는이론 15 과 fragile histidine triad (FHIT) 유전자손상에의한암발생가능성이제기되고있다 16. 그러나 IPF 환자에서실제로정상대조군보다폐암발생이높지않다는주장도있다 17. 본연구에서는대조군없이 IIP 환자들만조사한경우로 IIP 환자들중에서는 IPF가다른 IIP보다폐암이유의하게높게나와서기존의보고들과비슷한결과를보여주었다. 이밖에심장질환과 COPD 도비교적많은환자에서동반되었으며, IPF 환자에서높은비율을보였으나 IPF, NSIP, COP 환자사이에유의한차이를보이지는않았다. 흡연력이 IIP 발생에중요한연관성을가지고있다. DIP와 RB-ILD 는현재또는과거흡연자에서주로발생하며, IPF 의경우도 2/3 이상의흡연력을갖고있으며, 20 40갑년흡연력이 IPF 발병과관련이있다고보고하였다 18,19. 본실태조사에서 DIP와 RB-ILD 환자의약 20% 에서비흡연자에서발생한것으로나타났으며, 이에대해원인규명이필요할것으로사료된다. NSIP는다른보고자와마찬가지로비흡연자에서발생하였으며이는다른보고자와같은소견이었다 20. IPF, NSIP, COP 모두에서전형적인호흡곤란과기침의증상을보이고있으며이는다른연구자의보고와비슷한결과이다 1. 그러나객담은본조사에서는약 30% 에서관찰되어다른조사와는다르며, 이는호흡기감염이동반되어병원에내원하게된것으로추정된다. C-IPF 환자에서 S-IPF 환자보다임상증상이더많이관찰된이유는더고령이며초기이상의상태에서진단받았기때문으로생각된다. 본실태조사에서 IPF 환자의약 60% 에서간유리음영이있는것으로조사되었고그리고약 20% 의 IPF 환자에서결절이관찰되고이는전형적인 IPF의 HRCT 와부합되지않는다. 왜냐하면 30% 이상의광범위한간유리음영의소견, 상엽과중엽의소엽중심성결절존재와벌집모양의변화가없는방사선소견은 IPF보다는다른질환을고려하여야한다는것으로보고하고있기때문이다 21. 이러한차이는자료수집과정에서 HRCT 를직접보는것이아니고판독지만을참고하여자료가입력되었기때문에병변의범위와는관계없이판독지에조금만언급만있어도병변이있다고표시하기때문일것으로추측된다. IPF 환자의폐기능검사에서는 FVC가예측치의 83% 를보여서예측치의 62% 를보인 DLco 보다정상에가까웠는데, 이는 IPF 환자들이비교적초기또는중기에진단이 된다는것으로해석할수있고폐기능검사에서 FVC 뿐만아니라 DLco를반드시시행해야한다는것을시사한다. 더구나 DLco를포함한폐기능검사에서정상을보이는 IPF 환자가 12% 가있으므로, 안정시폐기능검사만으로초기 IPF 환자의기능적이상을평가하거나진단할수없다는것을알수있다. 따라서이런환자에서는흉부 HRCT 또는폐조직검사를통해진단을해야하므로, 폐조직검사로확진된 IPF 환자가임상적으로진단된 IPF 환자들보다는폐기능검사수치가좋음을알수있었다. 또한 FEV 1 /FVC 가 70% 를보여폐쇄성폐질환이동반된환자가 9.3% 가있어서, IPF 환자에서흡연으로인한만성폐쇄성폐질환이동반될수있음을인지하고필요시이에대한치료를병행해야할것이다. IPF 는현재까지진행을막을수있는치료가없다고알려져있기때문에, 이번조사에서도전체 IPF 환자의 1/3 이상인 38% 에서특별한치료가시행되지않음을알수있었다 22. 이는향후효과가있는약제나부작용이적은약제의보고또는개발이절실히필요하다는것을시사한다. 치료약제에대한반응을보면, IPF 환자에서는치료유무에따라효과의차이가없어이전의보고와같은결과를보였다 23-25. 이는현재까지효과가입증된약제가없다는것을다시보여주는결과이고, 현재진행중인여러다국적임상시험을통해좋은약제가개발되어야하겠다. 특이한점은폐조직검사로확진된 IPF 환자의치료반응이임상적으로진단된 IPF에비해치료반응에있어안정군이많고악화군이적은것인데, 이는폐조직검사로확진된 IPF 환자의폐기능소견이좋아서진단당시폐기능검사가좋을수록예후가좋다는이전보고와합당한결과로해석할수있겠다 26. 반면에 NSIP와 COP 환자는안정또는호전군합계가각각 85%, 90% 를보여 IPF 환자에비해치료반응이훨씬좋음을알수있었고 RB-ILD 환자는악화군이전혀없어예후가매우좋은질환임을다시한번확인할수있었다 27. 문헌보고상간질성폐질환등록사업을시행한국가는벨기에 4, 독일 5 과이탈리아 6 이며이들나라는각각 264명 (IPF 50명 ), 1,142명 (IPF 308명 ), 3,152명의환자 (IPF 864 명 ) 를등록하였으나생존율에대해보고는없었다. 또한이들세국가의초기결과와미국뉴멕시코주의간질성폐질환환자를비교한보고 28 에서이러한다양한질환의진단기준의모호함과진단방법의상이함이서로다른결과와유병률을나타낸다고보고하였다. 최근의스페인 2 과핀란드 29 의전국가적인조사에서도사망률조사는없었으 147
대한결핵및호흡기학회학술위원회 : 2008 년도특발성간질성폐렴 (IIP) 전국실태조사보고 며, 조직학적진단환자의비율또한 20 30% 에그쳤다. 본연구에서 2002년미국흉부학회와유럽호흡기학회의공동진단기준 1 을만족시키는임상적으로진단된 IPF 환자 (60%) 를대상으로하였으며, 조직학적진단된환자가 40% 에가까운것은다른국가의등록사업에비해진단기준의모호함을어느정도극복하고있는것으로판단된다. 더나아가비록각병원의의무기록에의존한후향적조사이기는하지만치료반응률과사망률을최대한조사했다는것에도나름대로의의를가진다고하겠다. IPF 환자의과거 5년생존율은 50% 내외로알려져있 최근의중간생존율은 3 4년으로알려져있다 31,32. 본연구에서도 IPF 전체의 5년생존율은 50% 이며, 으며 30 조직학적으로진단된 IPF (658명 ) 는 55%, 임상적으로진단된 IPF (1,027명) 는 45% 로차이가있었다 (p=0.007). 아직까지조직학적진단유무에대한생존율비교가이루어진대규모연구는없었으며, 추측가능한원인으로는조기진단으로인한낮은연령과, 폐기능 ( 강제호기폐활량, 총폐활량, 폐확산능, 동맥혈산소분압 ) 저하의정도등의차이가원인으로생각된다. 흡연은 IPF 발생의독립적위험인자로교차비가 1.6 2.9의상대적위험도가있는것으로알려져있으나 33, 본연구에서는비흡연자 32.8%, 과거흡연자 33.4%, 현재흡연자 23.9% 의분포를보여상대적으로낮은흡연율을보였다. 현재흡연자가예후가좋다는보고도있었으나 34, 이는동반된만성폐쇄성폐질환에의해일찍 IPF를진단하게되기때문이라는보고도있으며 35, 본연구에서는생존율의차이는없었다. 초진시 772명의 IPF 환자에서시행된항핵항체의양성유무는생존율과연관이없었으나 (p=0.57), 초진시 1,038명에서시행된 C-반응단백이 1 mg/ml 이상인경우그이하인환자들에비해생존율이더낮았다 (p<0.001). C-반응단백의정도와생존율에대한보고는처음이며, 이에대해서는전향적인연구가필요하리라생각된다. IPF 환자의사망원인은호흡부전 39%, 폐암 10%, 심혈관질환 24%, 폐감염 2 4%, 페색전 3 7%, 기흉등으로알려져있으며 36, 본연구에서는악화로인한호흡부전 44%, 폐렴 31%, 폐암 9%, 심혈관질환 5%, 타질환및기타 10% 의결과를보여폐렴의비율이높았다. 이는연령및면역억제제의사용과연관이있겠지만급성악화와폐감염이구분되지않았을가능성도배제하기어렵다. NSIP는 Katzenstein과 Forelli에의해처음보고되었으며, 염증세포와섬유화정도에따라세포형, 혼합형, 섬유 형세가지형태로분류한다 37. 세포성 NSIP 는예후가좋은것으로알려져있으며 9, IPF와유사한형태를보이는혼합형또는섬유형 NSIP는예후가나빠 5년생존율 45% 38, 10년생존율이 35% 에불과하다 39. 본연구에서는조직학적으로확진된 NSIP만대상으로하여 5년생존율이 85% 이며, 사망률 10% 로예후가양호하였으며, 임상적으로진단된 IPF 환자중 IPF와유사한형태의섬유형 NSIP 가다수포함되었을가능성은남아있다. 그러나현재외과적생검이외에는진단시에이들을구별할수있는임상적, 방사선학적방법은없어명백한판별은어려운실정이다. COP는스테로이드에반응이좋아대부분예후가양호하나, 스테로이드감량중 50% 에서재발하기도하며, 일부에서는급성호흡곤란증후군과유사하게빠르게진행하는 COP로사망에이르기도한다 40. 본연구에서사망률 10.8% 및 5년생존율 85% 로유사한결과를보였다. RB-ILD 와 DIP는흡연과관련이있으며, 금연시호전되며, 스테로이드에도반응이좋아예후도양호하다 41. 본연구에서도양호한결과를보였다. LIP는아직대규모연구는없으나대체로스테로이드에반응이좋은것으로알려져있고, 38% 의사망률을보이며 42, 본연구에서는 2명의환자중사망자가없었다. 이와달리 AIP는사망률이 60% 이상으로높고, 생존율이보고에따라 10 50% 로알려져있으며 43, 본연구에서는사망률 41%, 3년생존율 57% 로다른보고보다높게나와이에대해서는추가적인분석이필요하리라생각된다. 요약연구배경 : 과거국내외특발성간질성폐렴 (IIP) 의역학조사는제한적이었다. 간질성폐질환에대한관심이증가하고있고국내 IIP 환자들의분포및역학에대해서알려진바없어이를알아보고자하였다. 방법 : 2003년 1월 1일부터 2007년 12월 31일사이에진단된환자들을대상으로하였으며, 진단은 ATS/ERS 기준에따랐다. 결과 : 입력된환자는 3,156 명이었으나, 중복, 진단기준미달, 부정확한자료로 970명이제외되어총 2,186명을분석하였다. 남녀비는약 2 : 1이었고이들의평균나이는 65세 (11 94세) 였다. 빈도는특발성폐섬유화증 (IPF) 1,685명 (77.1%), 비특이적간질성폐렴 (NSIP) 261명 (11.9%), 특발성기질화폐렴 (COP) 186명 (8.5%), 급성간질성폐렴 (AIP) 24명 (1.1%), 박리성간질성폐렴 (DIP) 19 148
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 66. No. 2, Feb. 2009 명 (0.9%), 호흡성세기관지염-간질성폐질환 (RB-ILD) 9명 (0.4%), 림프구성간질성폐렴 (LIP) 2명 (0.1%) 였다. 평균나이는 IPF 67.8 세, COP 57.7 세, NSIP 57.1 세로 IPF 환자의나이가가장많았다. 전체환자를대상으로하였을때, 운동시호흡곤란은 68.9%, 기침 60.8%, 객담 32.5%, 흉통 6.8%, 객혈 2.2%, 무증상 4.5% 로운동시호흡곤란의증상이가장많았다. IPF의 3년생존율은 62% 였고, NSIP 와 COP의 5년생존율은모두 85% 였다. 결론 : 이조사는국내의 IIP 치료및진료지침을제작에유용한도움을줄것으로판단된다. 감사의글 2008년전국 IIP 실태조사를주도하고마지막논문의작성까지수고를아끼지않았던실태조사운영위원회의박무석, 박용범, 어수택, 정만표, 정성환교수님들께감사를드립니다. 또한실태조사에도움을주신전국의학회원여러분과 ILD 연구회에도감사를드립니다. 참고문헌 1. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Class ification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, Rodriguez-Arias JM, Villena V, Blanquer R, et al. Report on the incidence of interstitial lung diseases in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004;21:64-70. 3. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967-72. 4. Roelandt M, Demedts M, Callebaut W, Coolen D, Slabbynck H, Bockaert J, et al. Epidemiology of interstitial lung disease (ILD) in flanders: registration by pneumologists in 1992-1994. Working group on ILD, VRGT. Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding. Acta Clin Belg 1995;50: 260-8. 5. Schweisfurth H, Kieslich C, Satake N, Loddenkemper R, Schonfeld N, Mader I, et al. How are interstitial lung diseases diagnosed in Germany? Results of the scientific registry for the exploration of interstitial lung diseases ("Fibrosis registry") of the WATL. Pneumologie 2003;57:373-82. 6. Tinelli C, De Silvestri A, Richeldi L, Oggionni T. The Italian register for diffuse infiltrative lung disorders (RIPID): a four-year report. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005;22 Suppl 1:S4-8. 7. KIm JH, Choi SJ, Kim DS, You JH, Kang HM, You SH, et al. The etiology of the diffuse infiltrative disease of the lung in Korea. Tuberc Respir Dis 1991;38:1-7. 8. Flint A, Martinez FJ, Young ML, Whyte RI, Toews GB, Lynch JP 3rd. Influence of sample number and biopsy site on the histologic diagnosis of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1995;60:1605-7; discussion 1607-8. 9. Nagai S, Kitaichi M, Itoh H, Nishimura K, Izumi T, Colby TV. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis: comparison with idiopathic pulmonary fibrosis and BOOP. Eur Respir J 1998;12:1010-9. 10. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, Toews GB, Kazerooni EA, Gross BH, et al. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1722-7. 11. Enomoto T, Usuki J, Azuma A, Nakagawa T, Kudoh S. Diabetes mellitus may increase risk for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2003;123:2007-11. 12. Bouros D, Hatzakis K, Labrakis H, Zeibecoglou K. Association of malignancy with diseases causing interstitial pulmonary changes. Chest 2002;121:1278-89. 13. Ma Y, Seneviratne CK, Koss M. Idiopathic pulmonary fibrosis and malignancy. Curr Opin Pulm Med 2001; 7:278-82. 14. Kawasaki H, Nagai K, Yokose T, Yoshida J, Nishimura M, Takahashi K, et al. Clinicopathological characteristics of surgically resected lung cancer associated with idiopathic pulmonary fibrosis. J Surg Oncol 2001; 76:53-7. 15. Oshikawa K, Sugiyama Y. Serum anti-p53 autoantibodies from patients with idiopathic pulmonary fibrosis associated with lung cancer. Respir Med 2000; 94:1085-91. 16. Uematsu K, Yoshimura A, Gemma A, Mochimaru H, Hosoya Y, Kunugi S, et al. Aberrations in the fragile histidine triad (FHIT) gene in idiopathic pulmonary fibrosis. Cancer Res 2001;61:8527-33. 17. Wells C, Mannino DM. Pulmonary fibrosis and lung cancer in the United States: analysis of the multiple cause of death mortality data, 1979 through 1991. South Med J 1996;89:505-10. 149
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