대한응급의학회지제 20 권제 6 호 Volume 20, Number 6, December, 2009 원 저 미국심폐소생협회의기본심폐소생술교육을받은간호대학생의술기수행능력유지정도 울산대학교병원응급의학과, 울산과학대학교간호과 1 홍정석 안 @ 력 김선휴 김우연 김수옥 1 홍은석 Retention of CPR Skills by Nursing Students Received Training in AHA BLS Course for Healthcare Providers Jung Seok Hong, M.D., Ryeok Ahn, M.D., Sun Hyu Kim, M.D., Woo Youn Kim, M.D., Soo Ok Kim, Ph.D. 1, Eun Seog Hong, M.D. Purpose: After initial cardiopulmonary resuscitation (CPR) training, CPR performance declines substantially over time. We undertook this study to evaluate the retention of CPR skills by nursing students who received training in the American Heart Association (AHA) basic life support (BLS) course for healthcare providers. Methods: Third-year nursing students at Ulsan College received training in an 8-hour AHA BLS course. The sequence of CPR actions follows those of the AHA 2005 guidelines. Six months later, skill retention was tested in some of the students without previous notice. Performance in fifteen discrete skills was tested in a scenario format. Resuscitation skills were measured using skill-reporting manikin connected to a PC using Ambu MegaCode Simulation Software and Philips AED Trainer-2. Each of the tests was recorded in video-tapes and the results were analysed by two emergency physicians. Results: Sixty participants were trained and 22 of them were chosen for testing after 6 months. Although not statistically significant, assessing responsiveness (n=17, 77.3%), correct hand placements for compressions (n=17, 77.3%), delivering adequate compression (n=15, 68.2%), turning on the AED (n=18, 81.8%), and placing pads correctly (n=17, 책임저자 : 김선휴울산광역시동구전하동울산대학교울산대학교병원응급의학과 Tel: 052) 250-84051, Fax: 052) 250-8071 E-mail: stachy1@paran.com 접수일 : 2009년 3월 18일, 1차교정일 : 2009년 4월 9일게재승인일 : 2009년 9월 18일 609 77.3%) tended to be better than the performance of the other discrete skills. The chest compression rate and depth were 105.6±26.4/min and 45.5±11.3mm, respectively. These two skills were performed correctly 59.1% and 59.1% in all the participants, respectively. Conclusion: This study confirmed the generally poor 6- month retention of CPR skills and demonstrated the need for reeducation in nursing students. Further studies are needed to identify the appropriate re-training interval for different occupations. Key Words: Cardiopulmonary resuscitation, Education, Students, Nursing Department of Emergency Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan University College of Medicine, Ulsan, Korea, Department of Nursing 1, Ulsan College, Ulsan, Korea 서 1960년대초 Jude 등 1) 에의해현대적인심폐소생술이소개된후에 Safar와 Winchell 2) 에의해심폐소생술교육의효과가인정되었고, 강의와시범에의한초기의교육방법이실습용인형인 Resusci Anne가소개되면서자기학습법 (self-training system, STS) 이가능해져점차마네킹을사용한실습위주의심폐소생술교육으로바뀌었다 3). 우리나라에서도최근수년사이에실습중심의심폐소생술교육을보급하고, 국내심폐소생술의공동지침을만들고자노력하고있다. 이러한과정의일환으로미국심장협회 (American heart association, AHA) 와대한심폐소생협회가인정하는의료인대상의기본심폐소생술 (basic life support, BLS) 교육과정인 AHA BLS Course for Healthcare Provider가 2005년국내에처음도입되어, 2009년 8월현재전국 95개교육지정기관에서활발한교육이이루어지고있다 4). 이새로운심폐소생술교육은비디오를 보고따라하기 (practice while watching, PWW) 가주된형식이며, 교육후협회가인정하는일정한양식의시 론
610 / 대한응급의학회지 : 제 20 권제 6 호 2009 험을통과하게되면 2년기한의자격증 (certification card) 를발급받게되고, 그후 2년단위마다자격갱신과정 (renewal course) 을통해자격유지에대한재검증이이루어지게된다. 국내기준에서보면과거다른어떤심폐소생술교육보다도더실습에중점을둔체계적형태의교육으로각광받고있으며, 교육의효과도그만큼더뛰어날것으로예상하고있다. 하지만, 새롭게국내에도입된이교육의효과를보여주는데이터가아직은미흡한실정이다. renewal course 자체는교육생이사전에준비를할수있는기간이있으므로 BLS 교육완료후일정기간이경과한교육생이평상시교육내용을얼마나숙지하고있는가에대한평가로는부적절하다. 과거 1960년대 Safar와 Winchell 2) 에의하면심폐소생술에대한인지능력과실기능력이 6개월후에는거의사라진다고주장한바있다. 하지만, 심폐소생술과교육법은그이후로많은변화와발전을거듭해왔다. 이에저자는 2005 년에새롭게개정된 AHA BLS Course for Healthcare Provider 교육을시행받은동일직군의교육생을대상으로 6개월이경과한시점에서, 시간경과에따른 BLS 수행능력에대해객관적인평가를해보고자본연구를시행하였다. 대상과방법대한심폐소생협회의 BLS 교육지정기관인울산대학교병원에서 2008년 7월중 AHA BLS Course for Healthcare Provider 교육과정을이수한간호대학교 3학년재학학생 60명중에서 2008년 12월에재평가가가능했던 22명의학생을대상으로하였다. 7월에시행된의료인을위한 AHA BLS 과정은 8시간과정의실기와필기시험이포함된과정으로교육생전원이교육과정을이수하고합격하여 certification card를발급받았었다. 그후평상시 BLS 수행능력에대해평가를하고자 12월에시행한재평가는사전에교육생에게공지되지않았고, 재시험대상자간에도비밀을유지할수있도록엄격히격리하였다. 실기와필기시험으로구성된재평가가대상자 22명모두에게시행되었다. 실기시험은교육생 1인당 4분의제한시간동안성인대상 BLS 과정과자동체외제세동기 (automated external defibrillator, AED) 사용과정에대한평가를하였다. BLS를시행하는동안첫 2분이경과한시점에교육생에게 Laerdal AED Trainer-2를제공하였다. 실기평가는실기용마네킹인 Ambu MegaCode Simulator를이용하여의식확인, 구조요청, AED 요청, 기도유지, 호흡확인, 구조호흡, 맥박확인, 흉부압박, 압박시손위치, 인공호흡을위한압박중단, AED 전원켜기, 패드부착, 분석전경고, 제세동전경고, 제세동후즉시흉부압박의 15개의항목에대해이루어졌다 (Table 1). 각항 목에대해적절하게시행한경우 2점, 부적절하게시행한경우 1점, 시행하지않은경우 0점을부여하여 30점만점으로평가를하였다. 부적절한시행으로평가한경우는 AHA BLS 지침에의거하여자세나위치가잘못되었을때, 술기순서를바꾸어시행했을때, 시간과관련해서는호흡확인, 맥박확인을 5초이상, 10초이내에하라고되어있는기준시간을벗어난경우, 흉부압박중단이 10초이상이었던경우, 흉부압박시분당압박속도가 80~120 회를벗어난경우로하였다. 분당압박속도는평가도중시행된모든압박에대해압박수와소요된시간을더한후분당압박수를계산하였다. 기술에대한평가를위해 Ambu MegaCode Simulation System을마네킹에전산적용해흉부압박시의분당압박속도및압박깊이와, 인공호흡시의호흡량을평가하였다. BLS 재평가의전과정은비디오카메라로녹화를하였고, BLS 단계별시행시까지소요된시간에대해초단위로분석하였다. 재평가에는최초교육에참여했던 2명의응급의학과전문의가참여하였고, 재평가시현장에서의평가는 1차평가와동일한실기평가방법으로응급의학과전문의 1인이평가후분석하였고, 비디오녹화자료에대해서는재평가현장에서재평가를담당하지않았던응급의학과전문의 1인이분석하였다. 필기시험은 7월과동일한 20문제를다시적용하였고, 그점수를비교하였다. 통계는 SPSS 14.0 for Windows를사용하였고, 시간경과에따른필기평가에대한분석을위해 Wilcoxon signed rank test, 평가항목별로적절하게시행한군과시행하지못한군간의술기시행소요시간을비교하기위해 Mann- Whitney U test를시행하였으며, p값이 0.05 이하인경우통계적으로유의성이있는것으로판정하였다. 결과 1. 대상인원의특성대상인원22명모두간호대학교3학년재학중인학생으로, 모두여자였으며 21세에서 36세의분포로평균나이는 22.72±3.33세이었다. 2. 평가항목별수행평가결과항목별수행능력평가결과흉부압박및압박시손위치에서적절하게수행한경우가각각 15명 (68.2%), 17명 (77.3%) 으로비교적높게나왔고, 구조호흡, 맥박확인, 인공호흡을위한흉부압박의중단항목에서는 30% 이하에서만적절하게시행하였던저조한결과를보였다. AED 사용과관련해서도분석전, 제세동전경고메시지전달, 제세동후
홍정석외 : 미국심폐소생협회의기본심폐소생술교육을받은간호대학생의술기수행능력유지정도 / 611 흉부압박시행항목에서각각 5명 (22.7%), 7명 (31.8%), 7 명 (31.8%) 에서만정확하게시행하였다 (Table 2). 3. 평가항목별수행평가점수수행평가 15개항목별로각각적절하게시행한경우 2 점, 부적절하게시행한경우 1점, 미시행한경우 0점으로하여개인별 15개항목전체에대한점수의합을구한결과, 30점만점에최하 6점에서최고 29점의분포를보였으며, 평균점수는 18.0±6.4점이었다 (Table 3). 4. 평가주요항목별시행까지의소요시간술기를시행하지않았던대상자를제외하고술기를적절하게또는부적절하게시행했던재평가대상자의환자발견에서부터호흡여부확인까지소요시간은, 적절히시행한군에서 9.9±5.9초, 부적절하게시행한군에서 16.4± 15.6초, 경동맥맥박확인까지소요시간은적절히시행한군에서 31.7±13.5초, 부적절하게시행한군에서 21.1± 11.7초, 첫흉부압박까지는적절히시행한군에서 36.9± 11.6초, 부적절하게시행한군에서 41.1±20.6초소요되 Table 1. Numerical scoring system for BLS scheme List Adequate Inadequate Not performed 01. Assess responsiveness 2 1 0 02. Activate EMS system 2 1 0 03. Call for get AED 2 1 0 04. Airway 2 1 0 05. Check for breath 2 1 0 06. Rescue breath 2 1 0 07. Pulse check 2 1 0 08. Hand position 2 1 0 09. Chest compression 2 1 0 10. Compression interruption 2 1 0 11. AED ON 2 1 0 12. Pad apply 2 1 0 13. Clear victim to analyze 2 1 0 14. Clear victim to shock 2 1 0 15. Resume compression after 1 shock 2 1 0 BLS: basic life support, EMS: emergency medical service, AED: automated external defibrillator Table 2. BLS scheme performance List Adequate Inadequate Not performed (%) (%) (%) 01. Assess responsiveness 17 (77.3) 00 (00.0) 05 (22.7) 02. Activate EMS system 12 (54.5) 01 (04.5) 09 (40.9) 03. Call for get AED 10 (45.5) 01 (04.5) 11 (50.0) 04. Airway 10 (45.5) 06 (27.3) 06 (27.3) 05. Check for breath 10 (45.5) 09 (40.9) 03 (13.6) 06. Rescue breath 06 (27.3) 15 (68.2) 01 (04.5) 07. Pulse check 06 (27.3) 08 (36.4) 08 (36.4) 08. Hand position 17 (77.3) 05 (22.7) 00 (00.0) 09. Chest compression 15 (68.2) 07 (31.8) 00 (00.0) 10. Compression interruption 05 (22.7) 17 (77.3) 00 (00.0) 11. AED ON 18 (81.8) 00 (00.0) 04 (18.2) 12. Pad apply 17 (77.3) 00 (00.0) 05 (22.7) 13. Clear victim to analyze 05 (22.7) 00 (00.0) 17 (77.3) 14. Clear victim to shock 07 (31.8) 00 (00.0) 15 (68.2) 15. Resume compression after 1 shock 07 (31.8) 03 (13.6) 12 (54.5) BLS: basic life support, EMS: emergency medical service, AED: automated external defibrillator
612 / 대한응급의학회지 : 제 20 권제 6 호 2009 었으나각각에서두군간에차이는없었다 (Table 4). 5. 심폐소생술훈련프로그램에의한기술평가 Ambu MegaCode Simulation System을이용한기술평가에서최저분당 37회, 최고분당 158회, 평균 105.6 ±26.4회흉부압박이이루어졌고, 분당 80~120회를적정속도로했을때 59.1% 에서적정하게흉부압박이시행되었다. 압박깊이는최저 22 mm, 최고 74 mm, 평균 45.5± 11.3 mm이었고, 40~50 mm를적정압박깊이로했을때 59.1% 에서적정한압박깊이로흉부압박이시행되었다. 심폐소생술시행간압박과이완의비율은각각 40.5± 7.6%, 59.5±7.6% 로압박후흉곽을이완시키는데더많은시간이소요되었다. 1회당환기량은기도유지가잘못되어흉곽이안움직였던최저 0 ml 10명 (45.5%), 최고 1200 ml, 평균 336.4±401.8 ml이었고, 400~600 ml를적정 1회환기량으로했을때 18.2% 에서만적정한양으로환기가시행되었다 (Table 5). Table 3. Scores of BLS scheme performance BLS: basic life support Score N(%) 06~10 4 (18.2) 11~15 4 (18.2) 16~20 6 (27.3) 21~25 5 (22.7) 26~30 3 (13.6) Table 4. Time interval during BLS scheme Adequate Time (secs) Inadequate p-value Head tilt chin lift (n=16) 10.6±4.30 10.7±6.30 1.000 Check for breath (n=19) 9.9±5.9 16.4±15.6 0.315 Rescue breath (n=21) 15.3±4.80 19.3±10.7 0.424 Check for carotid pulse (n=14) 31.7±13.5 21.1±11.7 0.108 Chest compression (n=22) 36.9±11.6 41.1±20.6 0.891 2 breath after first compression (n=22) 56.0±4.20 59.4±20.5 0.713 BLS: basic life support Table 5. CPR skills during BLS scheme Mean±SD Compression rate (n=22)..105.6±26.4/ min Appropriate rate 59.1% Insufficient rate 18.2% Excessive rate 22.7% Compression depth 045.5±11.3 mm Appropriate depth 59.1% Insufficient depth 18.2% Excessive depth 22.7% Proportion of compression/recoil 40.5±7.6%/59.5±7.6% Ventilation volume 336.4±401.8 ml Appropriate volume 18.2% Insufficient volume 63.6% Excessive volume 18.2% CPR: cardiopulmonary resuscitation, BLS: basic life support
홍정석외 : 미국심폐소생협회의기본심폐소생술교육을받은간호대학생의술기수행능력유지정도 / 613 6. 필기평가교육직후시행한필기평가에서는 20문항중정답문항수가평균 18.4±1.2개이었으나 6개월경과후동일문제로시행한필기평가에서는 16.8±2.2개로하락하였고 (p=0.011), 교육과정의필기평가합격기준인 17문항이상이었던경우는교육직후 22명중 21명, 6개월경과후 22명중 12명으로감소하였다 (p=0.007). 고찰예전부터심폐소생술교육에대한연구는심폐소생술에관한지식과기술을습득, 유지하는효과적인교육환경을어떻게만들수있는가에초점을맞추어교육대상, 교육내용, 교육시간, 교육동기, 교육기자재, 재교육시기등에대한다양한연구가이루어져왔고, 교육성과를어떻게측정, 평가해야하는가등도중요한연구관심사가되고있다 5). 이러한점에서최근수년사이대한심폐소생협회를통해도입되어급속히확산되고있는 AHA BLS 교육과정에대한연구또한활발히이루어지고있다. 2005년말에새롭게개정된 AHA BLS 교육과정의큰특징은강사주도의교육에서비디오를보고따라하는실습교육으로의전환이었고, 이것이더효과적인교육일것이라는근거에서였다 6). AHA BLS Provider 교육은 Safar 와 Winchell 2) 이시행한 3시간의집중심폐소생술교육에비해서보다개선되고발전된형태의의료인을위한기본심폐소생술교육이었고, 수강했던간호학과 3학년학생 60 명전원이이과정을이수하고합격하였다. 심폐소생술교육시간에대한연구에있어서 Gombesky 등 7) 은교육시간이길수록심폐소생술에대한지식과기술의정확도가높다고보았으며, 이연구에이용된 AHA BLS Provider 교육과정은 8시간이었다. 그러나, 6개월이경과한시점에 60명가운데 22명에게시행된재평가의결과는몇가지를제외하고는만족할만한것이아니었다. 최근에초기심폐소생술에서흉부압박의중요성이부각되고있음을고려한다면재평가의결과실기평가에서흉부압박시적절한손위치 (17명, 77.3%) 와적절한흉곽압박 (15명, 68.2%) 이다른평가항목들에비해비교적높게나왔고, 기술평가에서흉부압박의평균속도 (105.6±26.4회/ 분 ) 및깊이 (45.5± 11.3 mm) 가적절히유지되었으며, 그밖에도의식확인 (17명, 77.3%), AED 전원켜기 (18명, 81.8%), 패드부착 (17명, 77.3%) 등이다른기술들에비해상대적으로적절히이루어졌지만이모든결과에통계적의미는없었다 8-11). 또한술기시행의순서에서도경동맥촉지의경우 22명의재평가대상자중 14명만이시행하였고, 이중적절하게시행한군에서부적절하게시행한군에비해시행까지소 요된시간이더길었던경향을보였던결과는부적절하게시행한군에서경동맥촉지의경우구조호흡과순서를뒤바꾸어한경우가있어서였다. 실제일상생활에서심폐소생술유지능력에대한평가를하고자한본연구의목적상재평가를한다는사실을철저히비밀에붙였으며, 재평가에대한사전고지없이평가간에도교육생간의정보를교환하지못하도록단시간내평가를시행하였던관계로실제재평가당일에연구에참여가능했던학생이 60명에서 22명으로줄어들게되었고, 연구대상자가적었다는아쉬움이있다. 또한, 처음교육받았을당시의실기평가는교육자의주관적평가및간단한시간측정만으로이루어졌기때문에 6개월후재평가시사용되었던전산화된측정장비와연결된마네킹과비디오기록에근거한객관적분석결과와는비교를할수없었다. Spooner 등 12) 은첫심폐소생술교육에서객관적측정장비 (skill reporter) 를이용해교육과평가를받은학생들이교육자의주관적평가로만교육을받은학생들에비해서 6 주뒤에시행한재평가의결과가더우수하였다고하였다. 따라서 AHA BLS Provider 교육을처음할때 skill reporter 등의객관적장비를이용한교육과평가를추가한다면습득한심폐소생기술을더오래유지하는데도움이될것이다. 이에더해첫교육후평가과정을비디오기록으로남긴뒤에무작위적인재평가때처음과마찬가지로객관적측정장비를동원한평가와비디오기록을통한분석의결과를처음과비교하게된다면심폐소생술교육의효과를적절히측정하는방법이될것이다. 첫평가및재평가시에동일한 2명의응급의학과전문의가참여하였고, 재평가과정을기록한비디오분석에도동일인이참여하였기에평가분석과정에서맹검법을적용하지못한한계가있다. 다만, 이단점을보완하고자비디오로녹화된재평가과정을반복해서보면서그결과를분석하였다. Smith 등 13) 은전문의료진에게서도 BLS와전문심폐소생술 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 의유지능력이 3, 6, 9, 12개월이지나면서술기의정확도가감소한다고보고하였고, 교육이후경과시간과술기의정확도가반비례한다는사실에는본연구와차이가없었다. 하지만, 본연구는그술기유지능력의감소정도에대해 2005년이후새롭게개정된 AHA BLS 교육의술기능력유지효과에대한국내자료를마련하고자간호대학교학생만을대상으로연구를시행한것이었고, 그결과는예상했던것보다좋지않았다는것이다. 또한, 일차평가에서는불가하였지만 6개월이지난재평가에서는평가과정을영상으로녹화하여정확히분석하려하였다는것이기존연구들과다른방법론적차이였다. 본연구는현재직접환자를돌보지않는간호대학교학생만을대상으로한연구이기때문에 AHA BLS 교육과정
614 / 대한응급의학회지 : 제 20 권제 6 호 2009 이수후시간경과에따른심폐소생술기시행능력의하락정도를현업에서의료활동을하고있는의사, 간호사, 응급구조사등에일반화시킬수없는제한점이있다. 국내에도입된 AHA BLS 교육과정은체계화되고개선된심폐소생술교육이지만, 교육대상자의직업별전문성에따라적절한기술수준을습득할수있도록교육과평가방법을보완해서술기능력이더오래지속될수있도록하고, 이를토대로적합한재교육시기를결정하는것은향후한국형심폐소생술교육과정의개발에중요한과제가될것으로본다 14). 결 본연구에서 8시간과정인의료인대상의 AHA BLS Provider 교육을이수받았던간호대학교학생들일부를 6개월후평가자임의로선정하여재평가한결과전반적으로재교육이필요할정도로술기시행능력이떨어져있었음을확인하였다. 향후간호대학교학생뿐만아니라다른직종의의료인을대상으로, 다양한시간경과에따른술기시행능력유지에대한평가연구가필요할것으로사료되며, 이를토대로현재 2년마다재교육을통해갱신하고있는자격제도에대해서수정, 보완하는작업이필요하겠다. 론 참고문헌 01. Jude JR, Kouwenhoven WB, Knickerbocker GG. Cardiac Arrest. Report of application of external cardiac massage on 118 patients. JAMA 1961;178:1063-70. 02. Winchell SW, Safar P. Teaching and testing lay and paramedical personnel in cardiopulmonary resuscitation. Anesth analg 1966;45:441-9. 03. Safar P, Berkebile P, Scott MA, Esposito G, Medsger A, Ricci E, et al. Education research on life supporting first aid (LSFA) and CPR self-training system (STS). Crit Care Med 1981;9:403-4. 04. Available at: http://www.kacpr.org/. Accessed March 15, 2009. 05. Kang KH, Han YS, Hwang JY. A study of the CPR training course for nurse teachers and ambulance drivers. J Korean Soc Emerg Med 1997;8:353-61. 06. Eisenburger P, Safar P. Life supporting first aid training of the public-review and recommendations. Resuscitation 1999;41:3-18. 07. Gombesky WR Jr, Effron DM, Ramirez AG, Moore TJ. Impact on retention: comparison of two CPR training programs. Am J Public Health 1982;72:849-52. 08. Steen S, Laio Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjöberg T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation 2003;58:249-58. 09. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS- KANTO): an observational study. Lancet 2007;369:920-6. 10. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado JP, O Hearn N, Wigder HN, et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005; 111:428-34. 11. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sørebø H, Svensson L, Fellows B, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2005;293:299-304. 12. Spooner BB, Fallaha JF, Kocierz L, Smith CM, Smith SC, Perkins GD. An evaluation of objective feedback in basic life support (BLS) training. Resuscitation 2007;73:417-24. 13. Smith KK, Gilcreast D, Pierce K. Evaluation of staff s retention of ACLS and BLS skills. Resuscitation 2008;78:59-65. 14. Kaye W, Mancini ME. Retention of cardiopulmonary resuscitation skills by physicians, registered nurses, and general public. Crit Care Med 1986;14:620-2.