http://dx.doi.org/10.15709/hswr.2016.36.1.349 프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 박혜미 ( 대전대학교 ) 본연구는장애인과노인의돌봄에관한프랑스사회정책의흐름과제도상의운영및그적용방식을분석하여한국장기요양서비스의질적제고를위한시사점을찾는데목적이있다. 문헌조사와선행연구분석의방법으로이루어진본논문은프랑스의장애인과노인정책의발전및현돌봄제도의시행과정, 제도도입의배경과의존성에서자립성으로의이념적변화를고찰하였다. 그리고프랑스의 개인별자립성수당 (APA) 과 장애보상수당 (PCH) 을중심으로장기요양제도의성격과특징을할당, 급여, 전달체계, 재원의측면에서분석하였다. 그결과 APA와 PCH는개인별맞춤형지원, 다차원적 다학제적접근을위한전문인력활용과돌봄자원보전, 개인의자율성과선택권확대, 지방정부의권한강화의경향이있음을도출하였다. 자립성을중심으로개인에대한통합적인접근을시도함으로써노인과장애분야가융합할수있는기반을만들어가고자하는노력은한국의노인과장애인장기요양서비스개선정책의방향설정에있어시사하는바가크다. 주요용어 : 프랑스, 노인, 장애인, 장기요양, 개인별자립성수당, 장애보상수당 본논문은한국보건사회연구원사회보장정책 5 차년과제인 사회서비스정책비교연구 ( 박수지등, 2014) 에서본연구자가작성했던프랑스장기요양돌봄부분을토대로하여보완 발전시켰다. 투고일 : 2016.10.31 수정일 : 2016.3.11 게재확정일 : 2015.3.18 349
Ⅰ. 서론 인구의고령화와더불어 의존성 (dépendance) 문제는 90년대이래유럽여러국가들의주요사안이되고있다. 이들대부분이대상인구의범위를연령기준에따라세부적으로구분짓지않은채 장애에대한지원 (soutien au handicap) 방식으로다루어지고있다. 그러나프랑스는아주오랜기간노인과장애인관련정책이별도로분리되어이루어져왔다 (Lesueur & Sanchez, 2011). 2005년프랑스의 장애인의권리, 기회, 참여, 시민권의평등에관한장애인법 제정은다양한측면에서노인과장애인의구분에관한의문을제기하는계기가되었으며 (ibid., p.7), 사회복지및사회의료분야의중요한전환점으로작용했다. 최근장애인구의급속한증가, 고령화현상, 가족구조의변화등으로장애인및노인의복지수요가크게증가하며한국또한노인과장애인의돌봄과관련하여다양한제도의구축과논의가제기되고있다. 2008년노인장기요양보험의도입은노인돌봄의탈가족화및사회적보장강화의측면에서중요한전기가되었으며 ( 전용호, 2015; 박혜미, 2014; 이미진, 2014) 2011년시행된장애인활동지원제도는장애인의자립생활지원과사회서비스의핵심주체 ( 윤상용, 2012) 로부상하게된다. 그러나중증노인과중증장애인에대한복지서비스의확대에도불구하고양제도의신청연령및이용자격기준, 활동지원대상자의장기요양보험대상자로의전환시인정조사및서비스연계상야기되는문제등으로인해고령장애인의돌봄사각지대화가오히려심각해지는추세라할수있다 ( 김찬우, 2015). 한국은공적노인장기요양제도의도입및시행과더불어제도자체에대한종합적이고포괄적인접근보다는재원 ( 권순만, 박건희, 2006), 급여 ( 석재은, 2006) 등특정영역을중심으로국가간비교를통한시사점도출이주로이루어져왔다 ( 김만호, 2011). 또한노인장기요양보험이제도화되며외국의장애인대상장기요양정책의사례를통해제도설계및통합을위한시사점을제시하는방식의연구가이루어졌다 ( 김찬우등, 2008). 그러나장기요양인구의돌봄을위해어떻게제도를적용하고발전시켜갈것인지를위해외국정책사례를노인과장애인을총체적관점에서접근한연구는드문것으로생각된다. 이에본연구는한국과마찬가지로노인과장애인에대한이원화된제도적배경을가지면서장애인과노인의돌봄개선을위해다각적노력을기울이고있는프랑 350
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 스의장기요양 (long-term care) 체계를중점적으로분석하고자한다. 의존성인구의돌봄문제가대두되면서프랑스는연령기준의장벽없이노인과장애인분야가일치된방향을추구할수있는자립성개념을그기반으로하는구조적개혁을도모하고있다. 프랑스의공공정책은 퇴직자와노인대상 그리고 장애인대상 으로분리되어애초부터서로다른원칙들을기반으로하고있다. 노인정책은노인의사회적기여에대해국가가갚아내야할부채혹은보답 (dette de la Nation) 의개념으로부터시작되었다. 1980년대를기점으로사회보험의원칙, 시민의의무, 계약주의등이강조되며사회적보답 (dette social) 이아닌개인에대한책임 (responsabilisation des individus) 을부여하는방향으로전개되고있다 (Gucher, 2008). 장애인정책은노인정책에서와같이사회적원조개념으로부터출발하였다고볼수있으나장애를바라보는사회적관점이변화되며점차그문제를다루는방법에있어서도노인과차이를보이게된다. 먼저산업재해와관련하여새로운형태의일에대한보험의차원으로다루어졌고, 장애에대한관점이회복의차원 (réparation) 에서접근되었다가보상 (compensation) 의개념으로전환되고확대되었다 (ibid., p.4). 그러나최근제기된 자립성 개념이부각되며노인과장애분야의사회적개입이결합하고균일한형태를추구하는경향을강조하게되었다. 이에본연구는의존상태의대상자즉, 장애인과의존노인의돌봄에관련된프랑스사회정책의흐름을진단하고, 제도상의운영및그적용방식을분석함으로써한국의장애인과노인돌봄정책간분립완화와장기요양서비스의질적제고에기여할수있는시사점을찾는데그목적을두고있다. 본논문의연구는프랑스의노인과장애인정책, 장기요양제도와관련된법령, 보고서, 관련학술논문등다양한문헌의조사와분석을통하여이루어졌다. 2002년 APA의도입및 2006년 PCH의도입이후 2011-2012년까지각제도의운영및현황을분석한공식보고서들이본연구의 1차자료로서채택되었다. 이는 APA와 PCH 제도의세부내용과이를운영하고작동시키는원리와원칙, 실질적인권한과적용방식등을파악하고그실태를분석하는데활용하였다. 또한의존성과장애문제와관련된연구보고서와학술저서들은프랑스노인 장애인대상장기요양제도의배경적맥락과정책흐름을고찰하고, 정책변화에어떤해석과의미를부여할것인지를탐색하는데참고하였다. 본연구에서는먼저프랑스장애인과노인정책의변화와현돌봄제도의시행과정을고찰함으로써제도도입의배경및이념적흐름을분석하고자한다. 또한한국의노인 351
장기요양보험정책에해당한다고볼수있는프랑스의개인별자립성수당 (APA: Allocation Personnalisée d Autonomie : Personalized Allowance for autonomy: 이하 APA) 과장애인활동지원제도에해당하는 장애보상수당 (PCH: Prestation de Compensation du handicap, 이하 PCH) 을중심으로프랑스장기요양제도의성격과특징을도출하고자한다. 이를위해복지제도의분석틀로 Gilbert와 Terrell(2005) 이제시하는할당의기반, 급여의종류, 서비스전달체계, 재정방식의틀을활용하였다. 김보영의사회서비스정책국제비교를위한분석틀 ( 박수지등, 2014) 과전용호가수정하여활용한분석틀 (2012) 의급여, 전달체계, 재원에대한해석및그범위를참고하여프랑스장기요양서비스의내용과현황을분석하였다. 마지막으로 APA와 PCH 사례를통해분석한제도적성격과특징을한국노인과장애인장기요양정책의쟁점과연계하여앞으로의개선방향을위한시사점을도출하였다. Ⅱ. 프랑스노인과장애인정책동향 1. 노인과장애인장기요양정책의발전 일상생활수행능력및기능저하또는손상으로돌봄이필요한노인과장애인을대상으로다양한서비스 ( 가사및식사지원, 세수 목욕서비스, 실내이동, 산책, 시장보기, 주택개보수및보조기구입등 ) 의제공을의미하는장기요양제도는국가별로그내용및운영방법이각기다르게발전되고있다. 프랑스의경우일상생활에필요로되는돌봄서비스제공을위한 제3자보상수당 (ACTP: Allocation compensatrice pour tierce personne: 이하 ACTP) 이 1997년기존수급자들중 60세이상대상자를별도의의존특별급여로대체되면서노인장기요양정책의기틀을마련하였다고볼수있다 ( 박혜미, 2015, 2014). 2002년의존특별급여 (PSD: Prestation spécifique dépendance 이하 PSD) 에서 APA( 개인별자립성수당 ) 로의개혁이이루어지며더이상공공부조의대상이아닌보편적권리로서의수급권을강화 (Le Bihan & Martin, 2007) 하고부양의무및상속분회수의원칙을탈피 (Le Bihan, 2010) 하였다. APA는노인의자립성상실정도에따라 352
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 판정된등급과개인별욕구및서비스필요도에따라정해진지원계획의범위내에서제공되는현물또는현금급여이다. 즉, APA 정책은노인의의존성이아닌선택, 권리, 자유와같은자율적이고자립적인측면을부각시키며개인화되고개별화된지원방식을강조하고있다 (Fouquet et al., 2009; Campéon & Le Bihan, 2006). 한편, 60세미만의장애를가진대상자를위한서비스지원은 2006년 장애보상수당 (PCH: Prestation de Compensation du handicap, 이하 PCH) 의도입으로기존의 ACTP가대체되었다. PCH의장애급여는 ACTP의인적서비스급여외에도기술지원, 주택및교통보조지원을받을수있도록보완된것이다. 2005년제정된 장애인의권리, 참여, 시민권기회의평등을위한장애인법 은처음으로법률상의장애에대한정의 1) 를부여하며보다광범위한 보상에관한권리 (droit à la compensation) 를강화하고개인의선택에따른 ' 삶의설계 (projet de vie)' 를강조한다. 또한별도의지역장애인통합기관 (MDPH: Maisons départementales des personnes handicapées, 이하 MDPH) 을설립하여장애인관련급여및지원서비스, 수급을위한욕구평가등을담당하고, 종합적인장애판정체계를구축하며장애인복지서비스제공의중추적역할을수행하도록한다. 2003년폭염사태이후프랑스는전국자립성연대기금 (CNSA: Caisse Nationale de Solidarité pour l autonomie, 이하 CNSA) 2) 이설치되었고, 정부차원에서의노인과장애인대상복지서비스및중증장애부양을위한대책마련이활발하게이루어지고있다. 연대기금도입과함께 2004년 6월 30일제정된 노인과장애인의자립성을위한연대에관한법 은재가노인과장애인을위한지원을강화하고요양서비스의질적향상과다양화를도모하며위기및재난시의안정망을구축하고자한다. 2005년 장애인의권리, 기회, 참여, 시민권의평등에관한장애인법 의제정은 CNSA의구체적인기능과역할을보완및재편하였고노인과장애인의자립성향상에관한전문기구로서 1) 이법에서의미하는장애란한사람이실질적인손상, 지속적이고확정된하나혹은여러개의신체적, 청각적, 정신적, 시각적, 인지적기능장애또는다중장애, 건강상의문제로운신을못하는것등으로인해자신의환경속에서견뎌내야하는모든종류의활동의제약, 제한된사회참여의기회를포함하고있다. 2) CNSA 는의존성노인과장애인의자율성을위한전국연대기금으로서 2004 년 6 월 30 일제정된노인과장애인의자율성을위한연대에관한법에의거설립되었다. 부양이필요한노인과장애인들을위한사회복지서비스의재원제공및안정화를위해설치되었고, 지방자치단체와지역보건청과의공조속에운영되고있다. 353
의입지를확고히하였다. 2004년부터전개된신경향의지방분권화즉, 지방분권의 2단계 (acte II de la décentralisation) 실행은사회복지및사회적의료사업의책임이데빠르망 (département) 3) 으로전격이양되며사회복지정책전반을주도하게한다. 또한 Borloo 계획 (2004) 의영향으로대인서비스개발에관한법이제정되며대인서비스의활성화및유연성확대를위한지원책들을마련하였다. 가족돌봄자들에대한권익보호가점차강조되며연대휴가제 (Congé de solidarité familiale), 가족지원휴가제 (Congé de soutien familial) 등을도입하고가족구성원돌봄의공식지원가능성도확대하였다. 한편 제5의위험 의도입 (cinquième risque) 즉의료, 산재, 연금, 가족외의새로운사회보호체계마련을위한논의가제기되기도하였으나사회보험형태의부양정책개혁은비용충당의한계를극복하지못하고 2012년사르코지 (Sarkozy) 정부에의해무산되었다. 2014년 6월 고령사회에의적응에관한법 (la Loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement) 의법률안을위한준비계획이발의되며프랑스정부는고령사회준비를위한참여및개입의지를표명하고있다. 2060년프랑스는국민의 3분의 1 이상이 60세이상, 85세이상인구가현재의 3배이상즉 500만을넘어설것으로예상되고있다. 이법안을통해노인, 노인가족그리고돌봄에참여하는종사자및재정전문가들간협력체계를구축함으로써모두가잘나이들어갈수있고취약한노인인구를위한보호가될수있는사회적대책을논의하고자하였다. 2. 의존성 의개념화와그적용 의존성 이라는것은사회보장 (sécurité sociale) 으로부터환불되지않고의존적인개인에의해혹은공공부조에의해지불되지않는하나의 돌봄권역 (zone de soins) 을정의하고있다 (Weber, 2011, p.45). 즉 의존성 의개념화는건강보험으로부터환급받는의료적치료나가난한이들의행동정상화와관련지어지는공공부조또는가정의부양비용으로책정되지않는하나의중간영역 (zone d intermédiaire) (ibid.) 을만들어내고 3) 광역단체인 Région 과 Ville 과 Commun 으로구성되는기초단체의중간행정체제구분으로볼수있다. 중간자치단체인도 ( 데빠르망 Département) 는국가행정논리인자치행정의원리를실현하는중요한행정체제이다. 354
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 있다. 이와같은 의존성 은영어로직역할수없는고유의의미를내포하고있는것으로, 상당히복잡한개념이라할수있다. 프랑스의경우의료적치료 (soins) 는건강보험에의해장기적치료를필요로하는질병까지포함한대부분의비용이보장되고있으므로 의존 이라는것은소득수준에따라비의료계종사자들에의해부분적보장이이루어지는하나의치료영역을재단하고있다. 이와같은개념적혁신은치료 (soins) 라는용어가지원 (aide), 지원과치료 (aide et soin), 지원과동반 (aide et accompagnement) 등으로대체될수있는모호한어휘경계와학술용어의불확실성을초래한다. 이는의존성분야의직업적영역이어디까지인지를가늠키어렵게하는요소로작용하게된다. 프랑스의경우 60세라는연령장벽이생긴것은 1990년대로노인의수명연장으로인해일상생활에어려움을겪는인구의수가크게늘어나면서라고볼수있다. 늙은 혹은 늙은이 라는표현을피하기위해 의존성노인 (personne âgée dépendante) 이라는용어로젊은퇴직자들과도움을필요로하는의존상태의노인을구분하고자했다. 즉, 의존성 이란곧도움을받는노인의의지와는상관없이도움을필요로하는상태를의미한다 (Weber, 2011). 장애지원을위한사회적비용이크게증가함에따라 60세이상의장애인구를대상으로하는 PSD( 의존특별급여 ) 가제도화되면서 의존성 은노인의장애 (handicap) 와불구 (invalidité) 를대체하는용어로공식화된다. 이는결국 의존성 이라는용어와 60세 라는연령기준을법제화하는계기 (Caradec, 2012) 가되었다고볼수있다. 3. 자립성개념으로의전환 2002년 APA의도입은 PSD를대체하며자립성을상실한노인돌봄의방식에있어근본적인변화를가져왔다. 수당제도를칭함에있어의존이아닌자립성으로행정적용어가교체되었을뿐아니라의미론적변화를불러오는중요한전환점이었다. 이는장님을 시력이약한자 라는용어로대체하는것과같은완곡어법을넘어 60세 라는연령한계를벗어나고자하는의도를의미하기때문이다 (Weber, 2011, pp.46-47). 의존성노인 과 장애성인 은장애와의존성간의연령차를강조하고있지만자립성의긍정적개념은이두대상모두를아우르는더적합한용어로볼수있다. 의존성은타인의지시와원조가없으면할수없는무능상태를강조하는즉, 도움을필요로하는 355
결핍상태라한다면, 자립성은자신이스스로하는행위의기준과자기자신의행위의방향혹은위험을스스로선택할수있는능력을지칭한다 ( 박혜미, 2014). 각자의권리를존중하고, 그의대신이아닌그와함께수행하며개인의자립성을최대한보존해내는것이바로장애인과노인의돌봄이추구해야할이상이라할수있다. 따라서 APA 는서비스제공을통해이상적인상태에도달하고자하는같은의도를보다더긍정적으로표현하고있는것이다. 2005년 2월 11일제정된장애인법은장애로인한결과와그영향에대한보상권리의새로운원칙을제시하고있다. 이는장애인의기대에부응하고자보상, 취학, 고용, 접근권, MDPH 의설립및운영의다섯영역을통해장애에대해질적인보상을이루고자하는것이다. 그러므로어떤원인이나유형의장애나결핍이든간에연령혹은생활방식에상관없이장애인의욕구에맞는최대의자립보장을그목적으로하고있다. 2006년도입된 PCH는장애혹은결핍을평가하는것뿐아니라장애인의능력과역량을복합적으로평가하며, 장애인과장애인가족이참여하여함께작성한 개인화된장애보상계획 (plan personnalisé de compensation du handicap) 을통하여장애인에게가능한최대치의자립성을보장하고자한다. 노인과장애영역에서자립성의부각은일상생활을혼자수행할수없는사람이라도신체적인질병또는장애와는별개로자신의의지와결정에따라얼마든지자율적이고자립적인생활유지가가능하다고보는것과그맥락을같이한다. 즉인간의 능력 을혼자의힘으로수행할수있는가에대한협의적관점이아닌존재하기위한또는행동하기위한다양한기능및다각적삶의영역에서개인의선택을가능하게하는것과관련된많은것들도포함하는광의적관점에서해석하고있다 ( 박혜미, 2014). 356
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 Ⅲ. APA 와 PCH 제도의주요내용과현황 1. 할당의기반 가. APA 의수급기준 : 등급과개별화된욕구및필요도 APA는 60세이상의모든노인을대상으로자립성의상실정도에따라전국적으로동일한조건의서비스를제공하며개별화혹은개인화 (personnalisé) 된권리보장 ( 박혜미, 2014) 을그원칙으로하고있다. APA 개혁은기존 PSD의소득제한규정과환수제도를없애수급권의폭을확대하였고다양화된서비스를제공하고자하였다. 그리고 APA의수급대상자선정및급여정도의판정은 1997년 PSD의공식적대상자자격평가도구인 AGGIR(Autonomie, Gérontologie Groupe Iso-Ressources) 4) 가지속적으로활용되고있다. AGGIR는홀로수행가능한활동에대한관찰을통해자립성정도를평가함으로써자립성의상실정도를측정하는척도로서전국적으로동질성을가진 6등급의의존성노인집단을분류하는평가도구이다. 이평가도구는 APA 뿐아니라공공부조또는퇴직연금공단에서제공하는재가도우미서비스 (Aide ménagère à domicile) 수급을위한자격평가의척도로도사용되고있다. DRESS 의연구 5) 에의하면 2011년 12월 1일프랑스의 APA 수혜자는 1,199,267 명으로 60세이상노인인구 6) 의 8% 정도이며, 75세이상노인인구 7) 의 20.5% 에해당한다 (Bérardier, 2014). 이들 APA 수혜자중 61% 정도인 721,416 명이재가서비스를, 39% 4) AGGIR 란제 3 자의도움없이는일상생활의주요활동이불가능한의존상태노인들의홀로수행가능한활동에대한관찰을통해자율성정도를평가함으로써자율성의상실정도를측정하는척도이다. 5) DRESS(La Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques) 는프랑스보건복지부산하기관으로 2011 년시행된 APA 의수급자와주거공공부조에대한조사 (Le recueil de données individuelles de l APA et l aide sociale à l hébergement(ash) par la DREES en 2011) 를기반으로다양한연구를시행하였다. 6) 2012 년프랑스의 65 세이상노인인구는전체인구 (65,350,000) 의 17.1%(60 세이상 23.7%, 75 세이상 9.1%) 차지하고있다. 2050 년 60 세이상노인인구 31%, 2060 년 65 세이상노인인구는전체인구의 30% 이상 75 세이상이 16.2% 에달할것으로예상된다. 7) 프랑스노인의시설입소연령은점점늦춰지는추세로 80 세이전의시설입소노인은드문추세이며, 전체 75 세이상노인중 9% 가시설에거주하고있다. 357
인 477,851명이시설서비스를제공받고있다. APA로의개혁은노인들중가장의존도가높은 1등급 (GIR1) 부터 3등급 (GIR3) 까지제공되었던기존 PSD의수급대상이 4등급 (GIR4) 까지추가포함되며그대상범위를확대하였다. APA의도입초기인 2004년말까지는 APA 수혜자수가폭증하며 APA의지급액도크게늘어났다. 2005년에서 2009년사이에는그증가속도의폭이차츰완화되다가 2009년이후로는증가속도가줄어안정화추세에접어들었다고볼수있다. 또한 APA의시행초반에는시설급여수혜비중이높고의존노인의시설입소가빨리진행되는경향이었다면점차적으로재가서비스가활성화됨에따라시설서비스이용자수보다재가서비스이용자수가빠르게증가하는양상이나타나고있다. 그림 1. APA 수혜자증가 8) < 인구단위 : 백만 > 2 1.55 +60% +2.8% 이상인구가 APA 수혜할것으로예상됨 1.1 0.65 baby-boom 효과 0.2 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2020 2030 2040 APA 수혜자수 GIR1-2 GIR3-4 출처 : DRESS 2011 연구결과 8) 2010 년부터베이비부머효과로인해수혜자증가폭이상승하며, 2040 년에는 2.8% 이상의인구가 APA 수혜를받게되고이는 2010 년대비 60% 이상의상승률을보이는것이라볼수있다. 358
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 그러나베이비부머세대들의고령화현상이극대화될 2030년이후 ( 그림 1) APA의수혜자증가폭이크게증가할것으로예상되고있다. 프랑스정부및관계부처는이시기를대비하여 APA와돌봄비용부담완화를위한재원확보및재정건전화문제에촉각을곤두세우고있다. 이를위해먼저복합적인환경여건을고려할수없는도구적한계와치매와같은정신적, 인지적한계를측정하는데제한적인문항들을보완하여평가지침을재편하고등급판정의신뢰도를높이고자하였다. 그리고같은등급내에서도돌봄의필요정도에따라세부적인지원계획의한도액을차등화함으로써급여제공의효율성증대를위한노력을기울이고있다. 나. PCH 의수급기준 : 개인화된평가와보상지원계획 2006년 1월부터 ACTP를대체하여시행된 PCH 제도는정액급여및소득상태에따른지급방식과는확연히다른혁신적인접근을시도하고있다. 개인화된평가와보상지원계획을기반으로보편성의원칙에따라소득제한없이모든장애인을그수혜대상으로하고있을뿐아니라급여상한액의제한또한두고있지않다. 단, 각급여항목별단가혹은최대수여가능비용은정해져있다. 60세이전에장애판정이이루어진장애인은최대한 75세까지 PCH를지원을연장하여받을수있고, 75세이상의장애인과 60세이후장애가발생한장애노인은 APA의지원을받게된다. PCH의지원을받기위한자격은우선장애인으로서 장애인권리와자율위원회 (Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées, CDAPH) 의인정을받아야하고, 다음의해당조건에부합해야한다. 장애가영구적으로또는최소한 1년이상하나의주요활동 9) 에절대적인어려움 10) 이있거나, 아니면적어도두가지의주요활동을수행하는데심각한어려움 11) 을가지고있어야한다. 9) 주요활동부분은크게 4 영역으로세분화된다. i) 이동 ( 일어서고, 걷고, 실내및실외에서이동한다.) ii) 일신상의돌봄 ( 씻고, 화장실가고, 옷입고, 식사한다.) iii) 의사소통 ( 말하고, 듣고, 보고, 도구나의사소통기술을사용한다.) iv) 지각능력 & 자기보호 ( 시간개념과공간개념이있고, 스스로의안전을지키고, 타인과의관계에있어자신의행동을제어한다.) 10) 활동을수행하는데있어서절대적인어려움이인정되어야하는데, 이는본인에의해서는그활동이전혀수행되어질수없음을의미한다. 359
2006년부터 2012년까지 PCH와 ACTP의수혜자수는약139,000명에서약223,000 명으로해마다 9% 씩증가하고있다. PCH의도입이후 ACTP와공존체제를유지하고있는상황에서 2012년 6월 PCH의수혜자는약 143,000명으로크게늘어난데반해 ACTP의수혜자는 2006년약136,000명에서 2012년약 80,000명으로줄어들었으나그감소속도는비교적느리게나타나고있다 ( 그림 2). 그림 2. ACTP 와 PCH 의변화 12) 225,000 200,000 ACTP et PCH 175,000 150,000 ACTP 125,000 100,000 75,000 50,000 25,000 0 dĕc.2003 juin 2004 출처 : DRESS 2006-2012 의 PCH 에대한분기별조사 PCH dĕc.2004 juin 2005 dĕc.2005 juin 2006 dĕc.2006 juin 2007 dĕc.2007 juin 2008 dĕc.2008 juin 2009 dĕc.2009 juin 2010 dĕc.2010 juin 2011 dĕc.2011 juin 2012 이와같은현상은 PCH의주급여가인적서비스비용일지라도 PCH보다 ACTP의급여가더유리한경우의수혜자가존재하고, 아직도 PCH에대하여인지하지못하고있는 ACTP의수혜자가남아있기때문에 ACTP의 PCH로의전환이더딘것으로파악되고있다 (Espagnacq, 2013, 2012) 13). 또한수혜자들이가지는장애의성격및장애종류의 11) 활동을수행하는데있어서심각한어려움이인정되어야하는데, 이는본인에의해서는그활동들이매우어렵게수행되거나동등한나이의건강한자들에비해손상된방식으로수행됨을의미한다. 12) 2006 년 12 월 PCH 의수혜자가급격하게증가하고 ACTP 의수혜자는점차적으로감소함으로써 2009 년 PCH 수급자가 ACTP 의수급자를넘어서게된다. 그러나 PCH 로전환되지않은 ACTP 의수급자층이잔존함으로 PCH 의증가폭이줄어들게된다. 전반적으로 ACTP 와 PCH 의수혜자는증가추세를유지하고있다. 13) 2009-2010 ACTP-PCH 에대한조사에서 30% 의 ACTP 수혜자만이 PCH 에대해알고있는것으로나타났다. 360
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 차이 14) 가기존의 ACTP를유지할것이냐 PCH로전환할것이냐의선택에영향을미치는것으로도볼수도있다 (Lo & Dos Santos, 2011). 더욱이 PCH 비용의급격한증가지속에도불구하고 ACTP 비용은크게감소되지않고있을뿐아니라 PCH의제공절차및급여지원의지방별편차가크게나타나고있어관리체계조정및부담완화를위한개선이요구된다. 2. 급여의종류 가. 재가및시설보호를위한 APA 의현물급여 APA는재가급여와시설급여로구분되고, 판정된등급과개인별지원계획 (plan d aide) 에따라재정지원형태의현물급여방식으로제공하고있다. APA의등급과지원계획의비용및서비스내용은지방의회 (Conseil général) 소속의료사회팀 (EMS: Equipe médico-sociale) 의방문조사시의평가와협의를통해정해진다. APA의재가수급자들이지원받을수있는급여의내용은요양서비스제공인력의고용, 복지용구구입, 주택개보수비용, 주야간보호서비스와단기보호서비스이용, 원격서비스이용등이있다. APA의시설수급자는선택한기관이책정한등급별 의존성요금 (tarif dépendance) 의비용을지원받을수있으며, 급여액은개인별등급과소득수준에따른본인부담금 (ticket modérateur) 에따라산출된다. 2011년말기준 DRESS의조사에의하면 APA의재가서비스수급자는 696,000명으로 2007년보다 10% 증가한수치이고, 4분의 1에해당하는수급자가 5년이상 APA의서비스를받아온것으로나타났다. 또한 2007년에비해수급인구의노령화가진행되어절반에해당하는인구가 84.5세이상으로이중여성노인이 4분의 3을차지하였고, 20% 에해당하는인구가의존도가높은 1등급과 2등급에속해있었다 (Bérardier, 2014). 의료사회팀은대상자의상태와욕구를고려하여등급별급여상한선 15) 내에서원조 14) PCH 와 ACTP 의주수혜자들 42% 의 PCH 와 37% 의 ACTP 의수혜자들은운동장애를가지고있는데, 그밖의다른장애들에대해서는 PCH 의수혜자들과 ACTP 의수혜자들간의장애종류에차이가나타난다. 지적장애와시각장애자들은주로 ACTP 를수혜받고있고, PCH 의수혜자들중엔청각장애와언어장애자들이많은비중을차지하고있다. 15) 2014 년 7 월기준등급별국가지정급여상한선 http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/) 361
의필요도에따른개인별지원계획을사정한다. 그리고본인부담금의부담여부및그정도는개인별해당등급과소득정도에따라다르게책정된다. APA의최종급여액은등급별한도액내개인별지원계획에따른산출비용과본인부담금의차액으로결정된다. 따라서동일등급내에서도대상자의욕구및필요정도와본인부담금에따라지원급여가조정되므로개인별지급액은다양화될수밖에없다. 그러나전체 APA 수급자의 26% 가등급별한도액최대치를지원받고있으며, 특히의존도가높을수록지원급여의한도액도달정도가빈번하여한도액최대치수급자가 1등급의 44% 에달하는것으로나타났다 (Bérardier & Debout, 2011). 이와같은상한가수급자의증가는재정부담가중을심화시킬뿐아니라 APA의급여수준이고의존대상자의욕구에미치지못할가능성이커지는것이기때문에그심각성이지적되고있다. 또한 APA의급여욕구는배우자의유무, 동거형태, 자녀및가족의유무등가족돌봄가능여부에영향을받게되므로 APA의지원계획및급여수준에중요한요소로작용하는돌봄환경에대한정확한평가의필요성이강조되고있다. 나. 다양화된보상서비스제공을위한 PCH 의현물및현금급여 PCH는개인화된보상계획 (PPC: plan personnalisé de compensation) 에대한평가와고안에근거하여일상생활에서장애로인한결과들을돌보는데필요한보상서비스를현물급여로제공하고있다. PCH 의운영을위해데빠르망은다분야전문가로구성된종합평가팀 (Equipe pluridisciplinaire d évaluation) 을 MDPH 내에신설하였다. 또한최종결정기구인 장애인권리와자율위원회 (Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapée) 를설립하여평가및전문적인지원계획마련을위한추진체계도정립하였다. PCH의서비스내용은인적서비스또는가사지원서비스외에도시각장애인을돕는안내견등동물에의한서비스, 휠체어와같은기술적지원서비스, 주택설비보조및자동차등의이동설비보조, 건물내에서의이용편의시설보강이있다. DRESS 의 2009-2010년 ACTP와 PCH에대한연구 에의하면실질적인급여의대부분즉, 93% 가인적서비스를지원하기위하여사용되고있으나 40% 에해당하는지원계획내용이기술지원, 주택설비를포함하고있는것으로나타났다 (Espagncq, 2012). 장애인의 362
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 PCH 적용초기나 ACTP에서 PCH로전환된수급초기에는기술지원과주거수리에대한급여지원이큰비중을차지하는경향이있었다. PCH의수급자가 ACTP의수급자들보다기술적서비스지원을많이받았으며주거공간의설비도갖추게된것으로조사된바이러한요인이기존의 ACTP의수급자들이 PCH로전환하는주요계기로작용한다고분석할수있다. 그러나 PCH 시행으로보조장비의설치가보강되었음에도불구하고 3분의 1에해당하는수급자들이여전히기술적지원및주거공간보수에대한욕구를드러내고있는실정이다 (ibid). 이에장애인장기요양지원사업에있어기술보조의기능확충은더욱강조되어야할부분이라고볼수있다. PCH는다양한영역에서의급여지원이가능하며각영역별로그지원제한금액이정해져있다 16). 특히세분화된영역들중지원범위에포함되지않는부분 ( 일예로의료적침대고장수리비, 위생지원비등 ) 은일시적예외비용에대한지원이가능하도록예외급여항목이추가되어있다. 이와같은항목의추가는장애로인한불편에대해다각적인보상책을제시하려는시도로볼수있다. 뿐만아니라 PCH는시각장애자와청각장애자들을위한인적서비스정액제도 17) 를설치하여별도의신고절차없이간편화되고유연화된서비스지원이용이하도록되어있다. 그러나 PCH의지출의급격한증가에도불구하고인적서비스수급자들중 50% 이상이가족돌봄을받고있는것으로조사되어 (Espagnacq, 2013) PCH 지원으로장애인의필요를충족시키기에는여전히한계가있다고볼수있다. 16) 첫째, 인적서비스는돌봄서비스제공자를고용하거나가족의돌봄에대한보상급여방식으로지원받을수있다. 둘째보조기구입및대여등으로사용되는기술적지원은 3 년간 3960 euros 내에서지원된다. 셋째, 주택설비및보조금은 1,500euros 까지지원가능한데다만지원금이 10 년기한 10,000euros 를넘을수없다. 넷째, 교통보조는자동차수리및보조장치설치또는특수한자동차나교통대여초과이용비를지원받을수있는데자동차보조장치설치비는 1,500euros 까지 5 년기한 5,000euros 이하를지원받고, 교통비는 km 당 0.5euros, 5 년간 12,000euros 를넘어설수없다. 다섯째예외적특수비용으로예를들면휠체어나의료용침대수리비등이이에해당하는데월 100euros 까지, 3 년기한 1,800euros 로제한되어있다. 여섯째시각장애인을위한안내견지원비에해당하는데지원급여가 5 년기한 3,000euros 를넘을수없다. 17) 청각장애세트 367.77 euros ( 대략 30 시간정도의수의계약방식의서비스제공 ), 시각장애세트 612.95 euros ( 대략 50 시간정도정도의수의계약방식의서비스제공 ) 363
다. 가족돌봄자지원 다양한제도적지원이있음에도의존성노인과장애인의돌봄을위해가족의참여와서비스제공은여전히중요한비중을차지하고있다. 사회적돌봄위기의문제가대두되며 2006년 7월 3일가족컨퍼런스 18) 에서가족돌봄자를위한지원문제와그지위에관한논의가본격적으로제기되었고, 2007년 4월 18일 19) 가족지원을위한휴가의권리가법적으로제정되었다. 이는가족돌봄자의노동에대한사회적인정을처음으로공식화함으로써돌봄자로서의지위와그들에대한지지를공고히했다는데큰의의가있다. 가족지원휴가 (le congé de soutien familial) 는장애를가졌거나자립성을심각하게상실한노인을둔가족들이돌봄을위해 3개월의휴가를가질수있는제도이다. 2년이상한업체에서근로했을경우신청가능하며, 3개월이상기한연장도가능하나휴가기간이총재직기간동안 1년을넘을수는없다. 또한이휴가기간동안의가족돌봄자는별도의급여나수당이지급되지않고다른직업활동도수행할수없다. 그러나이들은 APA 또는 PCH의공식돌봄제공자로고용되어휴가기간동안 APA 또는 PCH 수급액을급여로받을수있도록허용하고있다. 유사한시기에시행된가족연대휴가 20) 는 1999년제정된말기가족동반을위한휴가를대체하는것으로심각한말기에이른환자가족을 3개월간돌볼수있는휴가형식의지원제도이다. 1회연장하여최대 6개월까지사용할수있는이가족연대휴가제도는휴가기간동안다른직업활동을할수는없고말기가족동반일일수당 (allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie) 21) 을 3주간지급받을수있다. 18) 국무총리주체로해마다열리는가족컨퍼런스는가족모임연합, 사회복지단체, 사회보험기관, 지역의회대표그외장관들이참여하여관련주제로논의를펼친다. 2006 년 7 월 3 일의주제는세대간연대강화에관한것이었다. 19) 2007 년 4 월 18 일 2007-573 호가족지원휴가에대한법령 Décret n 2007-573 du 18 avril 2007 relatif au congé de soutien familial 20) 2006 년 12 월 21 일제정 2006-1640 호 2007 년의사회보험의재정지원을위한법에근거 la loi n 2006-1640 du 21 décembre 2006 «de financement de la Sécurité sociale pour 2007 21) 2013 년 4 월기준 54.7euros ( 총 21 일 ) 364
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 3. 전달체계 APA와 PCH의운영은지방분권화에따라데빠르망이그주체가되어지역별상황에따라자율적으로세부운영과관리방식을선택하고, 지역의관계기관및단체들과협상하여필요한역할들을분담하고있다. 지방의회의담당부서에서 APA의급여신청접수가이루어진후사회의료팀의대상자방문을통해평가와지원계획이정해진다. 또한사회의료팀은수급자가서비스제공기관을선택할수있도록안내하고, 선택된재가서비스센터나노인전문요양시설 (EPHAD: établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) 에 APA의지원내용을전달하여지원계획에따른서비스제공이이루어질수있도록연계한다. PCH 급여는지방정부의 MDPH에서주관하며서류제출이후 MDPH 소속전문팀에의해보상을위한평가와지원계획의사정이이루어진다. APA와 PCH 급여의가장큰비중을차지하는요양서비스혹은인적서비스의제공방식은크게수의계약, 용역, 대리방식의세가지유형으로나누어진다. 첫째, 수의계약 (gré à gré) 은적당한인력을수급자가선택하여직접계약을맺는방식으로서비스단가가가장저렴하여비용부담이적은장점이있다. 그러나서비스제공자가계약을이행하지않을경우노인또는장애인의상황에대한대처가어려운측면이있다. 둘째, 용역방식 (mode prestataire) 은서비스업체를수급자가정하여요양서비스제공센터와계약을맺는형태이다. 급여가직접요양서비스제공센터로전달되는방식으로서비스전반즉요양서비스제공인력, 제공서비스계획및운영등을센터에서처리하고관리해준다. 따라서서비스단가가비싸게책정되기때문에비용부담은크지만서비스제공상의연속성과안정성확보에있어가장유리한측면이있다. 셋째, 대리방식 (mode mandataire) 은요양서비스제공인력을수급자본인이고용하는형태이지만서비스제공과정에서발생할수있는병가, 이직과같은부재발생시서비스인력의관리및행정업무를서비스센터에서대행하는것이다. 즉, 수의계약과용역방식의중간형태로비용또한두방식의중간정도가소요된다. APA와 PCH 도입으로인적서비스분야가크게확대되며재가서비스영역은그성장과함께서비스공급주체가다원화, 다양화되고있다. 특히 2006년시행된인적서비스에관한 Borloo계획 22) 으로재가서비스분야는급격한전문화와급여혹은서비 22) 2005년 7월 26일제정 2005-841 휴먼서비스의개발에관한법 365
스단가의상승을초래하였다. 또한민간영리업체들의참여도가높아지면서서비스제공기관들간경쟁이치열해지고상업화현상이나타나게되었다. 한편단일서비스고용수표 (CESU: le chèque emploi service universel) 제도의도입은인적서비스임금지불의공정성을확보하고, 거래의투명성과신뢰도를높이는계기가되었다. 그러나인적서비스제공시장이크게늘어나고그제공방식이다양화됨에도불구하고노인과장애인의돌봄영역에서가족의돌봄참여비중은여전히큰것이현실이다. 비공식돌봄에대한의존도가높다는것은또한여성의돌봄노동참여비중이크다는것이다. 향후가족돌봄참여자의수가현저하게줄어들것이라는것은기정사실화된바가족돌봄의보존과활성화를위한지원책마련이필요하다. 가족돌봄의부담을완화하고각노인과장애인의상태와상황에적합한서비스를유연하게제공할수있도록주야간보호서비스와단기보호서비스시설의확충또한요구되고있다. 4. 재원 사회보험이나공공부조형태의단일시스템모델이아닌혼합형 (hybrid or mixed) 모델로분류되어지는 APA의재정은사회보장개념을기반으로개인이부담하는별도의보험료없이조세로충당되고있다. 이재정방식은기존 PSD의소득제한규정과환수제도를없애수혜의폭을넓히고다양화된서비스를제공할수있게하였다. 그러나 APA의본인부담금은수급자의개인별지원계획비용과소득정도에따라책정되며그소득수준이 739,06유로미만인경우에는무상으로, 반면에 2945,22유로이상의고소득인경우에는지원계획의 90% 를본인이지불하도록되어있다. APA의재원은지방정부와국가가공동으로즉, 관리운영주체인지방정부가약 2/3, 전국자립성연대기금 (CNSA) 23) 이약 1/3정도를충당 (Fouquet et al, 2009) 하고있다. 한편의존성의돌봄을위한비용이란일상생활에있어필요한도움, 입소기관에서의 Loi n 2005-841 du 26 juillet relative au développement des services à la personne 23) 노인과장애인의자율성을위한전국연대기금 (CNSA: Casse Nationale de Solidarité pour l autonomie) 으로건강보험의예산 (ONDAM:objectif national des dépenses de l'assurance maladie) 과일반사회보장부담금 (Contribution Sociale Généralisée), 자립연대부담금 (Contribution solidarité d Autonomie), 추가자립연대부담금 (Contribution additionnelle de solidarité pour l Autonomie) 으로구성된국민적연대에의한기금으로충당된다. 366
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 시설이용경비및의료적간병을위한비용의지출전부를포함한다. 프랑스의자립성상실의돌봄재원은세주요주체 -즉간병비를지불하고있는건강보험, APA 의재정을책임지고있는데빠르망, 그리고본인부담금및시설이용비용일부를주로부담하고있는가족들-에의해조달되고있다. 전체돌봄비용의 24% 인약 82억유로가의존노인의사회적영역에지원되었으며이중 APA의급여로 53억유로가사용되고있다. 장기요양에대한공공지출비용은 240억유로로추산되어지며프랑스전체 GDP의 1.3% 에해당한다 (Lautie et al., 2011). 이는 Fragonard의보고서 (2010) 가예상한전체의존성돌봄비용의 70% 에달한다고볼수있다. 장기요양의공공지출비용중 62% 가사회보험즉건강보험의의료비환급급여로충당되고있으며, 22% 는지역공동체특히지방화법안이후 APA의재정주체인데빠르망에의해주로부담되어진다. 또한공공지출비용의 11% 는 CNSA의재정구조현대화를위한참여와의존성분야에대한지원금으로, 5% 는세금의공제와면제를통한여러세금대책들을통한국고로충당되고있다. 그리고의존성돌봄비용에있어노인과가족의개인부담이차지하는비중은 30% 정도로 82억유로가기관입소노인의잔여본인부담금에, 15억유로가 APA의자기부담금에사용되고있다. 보편적사회수당방식급여로서의성격을지닌 PCH는지방의회의재원으로충당되고있으며, 장애로인한자립성상실과관련된비용을지원하는 PCH의지급액은자립성의정도, 나이, 소득정도에따라조정된다. 즉, 소득조건없이모든장애인이그수혜대상이지만본인부담금의정도혹은 PCH의부담정도는장애인의소득수준에따라정해지게된다. 장애인의소득이 26,473.6 유로보다적거나같으면전액 PCH가부담하고, 기준선보다높을경우에는 PCH가 80% 를, 본인이 20% 를부담하도록하고있다. PCH 또한 APA와같이 CNSA의재정적지원을받고있다. 2009년 CNSA가 PCH 비용으로지원한금액은 509,7백만유로로더커지는추세이고, 데빠르망의평균비용은 843.3백만유로이며, 지원하지않는즉본인이부담한 PCH 금액은 333.6백만유로로조사되었다 (Guené, 2010). 그러나프랑스는자립성상실의돌봄에대한책임이지방정부에지워지고있는가운데공공영역에의존하고있는현구조가언제까지유지될수있을지에대한우려가제기되고있다. 자립성상실의부양이사회적인위험으로간주되고있는만큼국가의주도적인참여와구성원전체의연대적이고공평한분담이공론화되고있다. 그리고공공재원 367
뿐아니라민간보험및시장의공동분담이요구되고있어체계화된접근의필요성이강조되는추세이다. Ⅵ. 결론및시사점 프랑스의노인과장애인을위한정책동향및장기요양정책고찰을통해의존성의개념화와자립성개념으로의전환은돌봄정책의발전과장기요양서비스제공체계에있어중요한요소로작용함을알수있었다. 특히개인별욕구와선택을존중하는자율성과자립성이념은장기요양제도의개선과고령사회대응을위한핵심기반이되고있다. 노인과장애인을위한주요장기요양정책인 APA와 PCH의특징과현황을할당, 급여, 전달체계, 재원을중심으로분석한결과는다음의표와같다. 표 1. APA 와 PCH 의분석요약 할당 급여 전달체계 재원 APA - 등급판정및개인의욕구와필요도에따른수급액산정 - 재가수급자급증 - 등급판정도구의정교화제기 - 현물중심의재가 / 시설급여 - 인적서비스외에도주택개보수, 기술지원, 복지용구등제공 - 시설급여상한선도달수급자의증가에대한대처방안필요 - 가족돌봄자지원책강화 - 데빠르망사회의료팀의평가, 계획후재가서비스및노인전문시설의서비스제공 PCH - 개인화된평가와보상을위한삶의설계 -ACTP에서 PCH로의전환과정에대한지원보완 - 현물및현금급여 - 6 개영역 : 인적서비스, 동물보조를위한지원, 기술지원, 주택설비보조, 이동설비보조, 예외적, 혹은특별지원 - 가족돌봄자의존비중여전히큼. - 데빠르망의 MDPH 전문인력의평가, 보상계획 - 수급자가필요영역에따라비용사용 세가지유형즉수의계약, 용역, 대리방식의인적서비스제공지방의회재원과 CNSA의재정적지원 이와같이프랑스의 APA와 PCH의배경적이념과제도적측면을분석한결과를토대로한국의노인과장애인을위한장기요양제도와연계하여다음과같은시사점을도출 368
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 할수있다. 첫째, 자립성상실에대한돌봄의주요정책인 APA와 PCH는개별화되고개인화 (personnalisé) 된서비스제공을기조로하고있다. 또한개인별욕구및필요도에따른지원계획 (plan d aide) 이나삶의설계 (projet de vie) 는누구에게어떤서비스를얼마만큼제공할지에대한결정수단이자기준으로적극활용되고있다. APA는도입초기수혜자수가급격히증가하고, 시설입소로몰리던것과는달리점차수급현황이안정화되고재가서비스가활성화되었다. 제도의성공적인안착이이루어졌다고볼수있으나최근베이비붐세대의급속한유입으로인한고령화와돌봄비용가중에따른대책마련이시급한실정이다. 프랑스는 APA의지방별편차를줄이고비용부담완화를위해등급판정의신뢰도를확충함으로써급여의효율성을확보하고자한다. 또한 PCH로의개혁후 PCH로의전환자들뿐아니라잔존하는 ACTP 수혜자에대한관리를지속하며개인의선택을존중하면서도비용의효율성을추구할수있는방안을마련하고자한다. 즉프랑스는등급판정도구를정교화하거나지원계획고안의전문성을제고하는등각개인의차별화된특성과상황을최대한고려할수있는맞춤형장기요양서비스의전달에비중을두는제도의보완과개선을도모하고있다. 수급자격기준은프랑스뿐아니라한국의노인장기요양보험과장애인활동지원제도의운영에있어서도중요한비중을차지한다. 노인장기요양보험의도입이후대상자선정기준과보장성확대의문제가제기됨에따라등급판정기준을점차완화하고 2014년에는치매특별등급을신설하여등급체계를개편하였다. 장애인활동지원제도의시행으로제한된수급신청자격과장애등급제의문제점이쟁점화되면서대상자의확대와장애종합판정체계구축을위한움직임이활발해지고있다. 그러나등급판정과서비스지원계획의사정이여전히대상자별특성과환경조건의반영보다는대상자선정과수급범위조절을위한심신의기능상태와장애의중증도측정에머무르는경향이있다. 효과적인장기요양서비스제공은개인에대한세밀한정보파악, 대상자의상황평가, 개별화된서비스계획의고안및설치 실행이선행될때가능하다. 각개인의개별적인욕구와환경에부합하는최적의서비스제공을위해개별화된접근방식을추구하는것이필요하다. 따라서기존의기계적이고자동적인방식이아닌일종의 기성복 (prêt 369
à porter) 과같은서비스에서 맞춤형 (sur mesure) 으로의전환 (Hanssenful & Martin, 1998) 된사례별관리기법 (Frinault, 2005; 박혜미, 2014) 이적용될수있는케어매니지먼트제도의구축이절실하다. 둘째, APA의수급기간지속과수급연령의고령화로인해등급별최대치급여대상자가늘어나고그비용부담이가중되고있다. PCH 체제로전환되면서인적서비스뿐아니라다양한영역에서의급여지원이가능해졌으나장애인의복합적인욕구와기대를충족시키지는못하고있다. 이에본인부담확대, 이용자의책임강화와같은사회서비스방식의특징들이부각되고있다. 그러나여전히 APA와 PCH의수급자들은가족에대한의존도가높고, 가족의참여와도움없이일상생활유지가어려운경우가많다. 돌봄가족의부담을완화하고가족의돌봄기능을보전하기위해가족연대휴가, 가족지원휴가, 말기환자가족지원제도등다양한정책들이도입되고있다. 한국은장기요양보험도입이후급여수준과서비스이용자의선택권제한의문제가지적되고있다. 특히비용적한계로인해제공되는노인장기요양서비스가방문요양에편중될수밖에없는현구조를개선하고, 중증장애인에대한서비스제공시의차별완화와 24시간활동지원보장이요구되고있다. 또한기존가족의노인부양기능을강화함으로써인적자원을확보할수있는가족요양보호사제도가활성화되는추세이다. 약화된가족돌봄기능을보완하고대체하는공적돌봄전문가들의양성및전문화된서비스제공뿐아니라비공식적인적자원을개발하고지속적으로동원할수있는보전방안의모색이필요하기때문이다. 셋째, APA와 PCH는인적서비스제공방식을수의계약, 용역, 대리방식의세유형으로세분화화여서비스이용자의선택권을강화하고있다. 이와같은다양한제공방식의적용은민간영리서비스제공자들의참여를늘리고, 공급주체도다원화 다각화하여돌봄서비스분야를크게확대 성장시키는데기여하였다. 또한서비스제공인력이전문화되는경향과함께서비스의단가가상승하고, 제공기관들간경쟁고취및상업화되는양상이초래되고있다. 한국의시장화는프랑스와는달리정부의사회복지서비스공급의확대과정에서인프라확충을위한하나의방편으로서이루어진것이라볼수있다. 그러나장기요양의수급규모가급격히확대되면서과도한제공서비스기관의난립, 경쟁과열, 서비스의질적저하등의문제가부각되고있다. 한편, 프랑스와한국모두주야간보호서비스와단기보호서비스시설등의보강을 370
프랑스의노인과장애인을위한장기요양정책분석 : APA 와 PCH 를중심으로 필요로한다. 노인과장애인뿐아니라그돌봄가족의욕구를반영하는진정한의미에서의선택권이보장될수있어야가족의돌봄기능이유지되고활성화될것이기때문이다. 넷째, APA와 PCH의비용은지방의회의재원과 CNSA의재정지원을통해정부가분담하여충당하고있으며, 개인의소득정도에따라본인부담금이발생한다. 사회보험방식의한국노인장기요양보험은개인의보험료와본인부담금, 정부및지방자치단체의재정으로조달되고있다. 급속한고령화에따른서비스대상자의폭발적증가는비용절감에대한압박을가중시킨다. 그러나제도의운영에있어비용감축및효율성증진에만초점을맞추다보면불법적인급여청구나서비스의질적저하와같은문제 ( 전용호, 2012) 를야기시킬수있다. 이에서비스의질적수준과제도의안정성을보장할수있는근본적인제도개선이필요하다. 본연구에서는 2012년이후고령사회적응에관한법이제정되기까지 APA와 PCH의정책운영방향이어떻게변화되고있고, 노인과장애인분야의통합에대한논의가이루어지고있는지등을다루지못한한계가있다. 추후현장조사를통해문헌연구방법으로파악하기어려운노인과장애인분야의실질적인현장사례와세부정책내용을보강하고, 최근의제도적경향까지분석하여그논의를발전시켜가고자한다. 의존성혹은자립성상실의문제는 제5의위험 으로간주되며오랫동안프랑스의사회경제적주요쟁점으로논의되어왔다. APA와 PCH의도입은노인과장애인을위한장기요양서비스제공뿐아니라프랑스의의존성과장애개념에대한재해석의계기로작용하였다. 또한의존성혹은장애에대처하는제도적환경과정책의실천방법에도다각적인변화를가져왔다고볼수있다. 프랑스는 2005년의장애인에관한법령 24) 에서제시하였던의존성노인과장애인정책에있어서의 자립성개념을기반으로하는융합 (conversion) 을이루는데아직까지어려움을겪고있다. 노인과장애인관련기관및단체, 재정주체, 정치가들이각기다른체제와수준에서갈등하고있어통합된정책으로의개혁이지연되고있기때문이다. 60세라는연령기준을없애의존노인과장애인의구분을짓지않는제도의도입을기획하고있었으나 의존성은장애의일부분일뿐 (Weber, 2011, p.47), 장애인이가지 24) 2005 년 2 월 11 일제정된장애인의기회의권리에관한평등과참여, 시민권을위한법 La loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées 371
는어려움의종류는노인의것과차이가있다는측면에서그간극을좁히기쉽지않다. 그러나프랑스의노인과장애인을대상으로하는제도들이그평가도구를조율하고장애의개념에대한재정의를시도하여통합되고일치된정책적기반을형성하는과정은향후통합된장기요양체계구축을위해매우고무적이라고보여진다. 프랑스의자립성개념을강조하며개인에대한통합적인접근을시도하고, 장애와의존분야가화합할수있는기반 25) 을만들어가고자하는노력은한국의노인과장애인장기요양정책의개선에있어시사하는바가크다. 현재까지진행되고있는프랑스의변화와움직임들은아직소극적인측면이있지만 5대사회보험체계로의개혁무산이후고령사회준비를위한새로운개혁들이추진되는과정에서노인장애인정책의통합과관련된실질적문제들이대두되고있기때문이다. 노인과장애인의자립성지원에대한일치되고융합된장기요양서비스전달체계의구축은현제도의지속가능한관리와운영방안마련에기여할수있다. 이를위해우선노인과장애인서비스융합의필요성에대한충분한논의를통해관련종사자들의공감과국민적합의가선행되어야할것이다. 또한프랑스가폭염사태로인해국민연대기금을마련해낸것과같이한국도사회적위험혹은노인 장애인돌봄의위기를제도적개혁과국민적참여의장으로구체화할수있는정부의소통과일관성에기초한리더십이요구된다. 박혜미는프랑스 Lille III 대학에서사회학 ( 노인복지전공 ) 석, 박사학위를받았으며, 현재대전대학교사회복지학과조교수로재직중이다. 주요관심분야는장기요양, 사회서비스, 보건 복지연계이며현재, 노인돌봄전달체계, 장기요양인력전문화, 발달장애인가족지원등을연구하고있다. (E-mail: haemiclara@gmail.com) 25) 2012-2017 년노인과장애대상자에대한협회연합의주요관심영역과요구사항 Préoccupations prioritaire et demande de l Uniopss : Personnes âgées et personnes en situations de handicap de 2012-2017 372
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Policy Analysis of the Long-Term Care System for the Elderly and the Disabled in France: Focusing on the APA and PCH Park, Haemi (Daejeon University) The aim of this study is to make suggestions for improving the quality of long-term care services for the elderly and the disabled in Korea by exploring and analysing French social policies and their applications. This paper examined through literature review how France's long-term care has evolved into what it is today. Additionally, the characteristics of the APA and PCH as French long-term care systems are analyzed in terms of their allocation, benefits, delivery system, and financing. It is found that these policies tend to personalize assistance, professionalize multi-dimensional and multi-disciplined experts, secure caregivers, expand choice and personnel autonomy, and decentralize and re-enforce local government. France's integrated approach which is focused on individual autonomy and which encompasses long-term care for both the elderly and the disabled provides a rich source of policy implications for the Korean long-term care system. Keywords: France, APA, PCH, Elderly, Disabled, Long-term-care 376