위식도역류질환 위식도역류질환 (K210/K219) 1. 개요 1) 정의 : 식도하부괄약근약화와이로인한위산의역류로증상을발생시키는질환 2) 분류가 ) 미란성위식도역류 (ERD, K210) : 내시경상점막결손동반시나 ) 비미란성위식도역류 (NERD, K219) : 내시경상점막결손없이전형적증상다 ) 합병증동반위식도역류 : 궤양, 협착, 바렛식도, 식도선암등을동반시 * LA classification ( 내시경적분류 ) Grade A one or more mucosal breaks each 5 mm in length Grade B at least one mucosal break >5 mm long, but not continuous between the tops of adjacent mucosal folds Grade C at least one mucosal break that is continuous between the tops of adjacent mucosal folds, but which is not circumferential Grade D mucosal break that involves at least three-fourths of the luminal circumference 3) 임상양상가 ) 전형적인인증상 : 흉부작열감 (most common), 역류나 ) 비전형적인증상 : 흉통, 연하곤란, 인두이물감, 소화불량, 천식, 목쉼 1
위식도역류질환 2. 진단 1) 점막손상의증명 : 식도내시경및조직검사, Bernstein test, PPI 제제의시험적투여 ** 내시경 ORDER 내기 - 비수면위식도내시경 : 77AM - 수면위식도내시경 S/O : 내시경실갈때담당의연락해주세요 S/O : 오른팔에 heparin cap 유지해주세요 77AMS I-MDZA 1a iv qd ( 내시경실 ) I-PFOL 1a iv qd( 내시경실 ) ( 본인부담, 이하 Y로표기 ) I-FLM3 1a iv qd( 내시경실 ) (Y) Pofol과 Flumazenil은본인부담, 수면관련약물은내시경실로지정합니다 2) 역류의증명 : 24시간 ph 측정 (Ambulatory 24-hr ph recording) [77AR3] 가 ) 적응증 (1) 상부위장관내시경상정상소견을보이나 PPI 투여에도지속적인증상이있을때 (2) 외과적항역류치료고려시혹은수술후지속되는역류의심시나 ) 검사방법 (1) 최소 6시간금식 (2) 제산제는 24시간전, H2RA는 2일전, PPI는 7일전끊을것 (3) ph 전극은하부식도괄약근상부 5 cm 부위에위치다 ) 결과해석 : ph<4 (95 percentile 이내를정상으로평가 ) 3. 치료 1) 양전자펌프억제재 (proton pump inhibitor, PPI) : 반드시아침식전에줍니다! - Pantoprazole : 40mg(B-PANZ), 20mg(B-PANZA) - Omeprazole : 40mg(B-OMEZB), 20mg(B-OMEZA) - Lansoprazole : 30mg(B-LAZ30), 15mg(B-LAZ15) --- 분말처리가능약품 (L-tube feeding시용이 ) - Rabeprazole : 20mg(B-RBEZ), 10mg(RABEZ) - Esopemrazole : 40mg(B-ESOZB), 20mg(B-ESOZA) 2) 히스타민-2 수용체길항제 (histamine receptor-2 antagonist, H2RA) - Ranitidine 300mg/d (B-RT150 1T bid, B-RT75, I-RT100, I-RT50) - Nizatidine 300 mg/d (B-NIZA 1T bid) 2
위식도역류질환 - Famotidine 40 mg/d (B-FAMO 1T bid) 3) 장운동촉진제 (motility modulator) - Metoclopramide 30 mg/d (B-MEXO 2T tid) - Bethanechol 30 mg/d (B-BETH 1T tid ~ qid) - Domperidone 30 mg/d (B-DOM 1T tid ~ 2T tid, P-DOM 10mg tid) - Mosapride 15mg/d (B-MOSA 1T tid) - Levosulpiride 75mg/d (B-LEVO 1T tid) - Itopride (B-ITO 1T tid) *PPI의효과가가장좋으며 PPI는아침식사바로직전에복용한다. 4주복용후호전없을시 8주까지보험가능함. 3
위식도역류질환 4
식도염및종양 식도염및종양 (K20/C15-) 1. 식도염 1) Candida Esophagitis(B378) : 가장흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능. 특히항생제, 스테로이드, 제산제등의사용, 저산증, 당뇨, 만성음주자, 영양결핍, 고령, 방사선치료, 식도운동장애와관련되어흔히발생가 ) 증상 : 때로무증상, 증상은연하장애나연하통나 ) 내시경소견 : 다발성의하얀혹은노란 plaques 다 ) 조직진단 : brush cytology ( 예민도 100%) 혹은조직검사 2) Herpes Simplex Esophagitis(B009) : Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) 은 candida 다음으로흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능함가 ) 증상 : 연하곤란및연하통나 ) 내시경소견 : 경계가명확한다발성의얕은미란혹은궤양다 ) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양변연에서채취. 다핵세포 (multinucleated cell) 가특징적 3) Cytomegalovirus (CMV) Esophagitis(B259) : 면역기능이저하된경우의기회감염으로면역기능이정상인경우는드뭄가 ) 증상 : 연하통이대부분존재나 ) 내시경소견 : 비교적큰다발성의경계가명확한궤양다 ) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양저부에서채취. 핵내혹은세포질내큰 inclusions이특징적 * 감염성식도염의치료 5
식도염및종양 2. 식도암 (C15-) 1) 위험인자 : 흡연, 과다한음주, 비타민혹은미네랄결핍, 점막손상 ( 뜨거운차, 아칼라시아, 위식도역류질환, 양잿물, 방사선치료 ) 2) 증상 : 초기에는무증상, 진행성의연하곤란혹은연하통 3) 진단 : 내시경조직검사 4) 병기결정 : 내시경, 내시경초음파검사, 흉부및복부전산화단층촬영술, PET-CT( 토르소 ) 5) 예후 : median 생존율이 10개월 6) EMR : higrade dysplasia or superficial cancer EMR 준비하기 수면내시경기본 order ( 내시경 option을 EMR로선택 ) High dose PPI - I-PANZ 2A iv side (loading) 후 (Y) - 5% dextrose 500mL(F5D5B) + I-PANZ 5A mix(y), 24hrs keep(20ml/hr) 점막절개술로출혈, 천공의위험성설명후내시경끝나고병동에올라갈때 chest x-ray를 sitting ~ standing position으로찍고 (Free air 확인 ), CBC 를 f/u 한다. 계속금식유지하며그다음날아침 F/U 내시경을준비한다. 특히식사여부는꼭교수님께상의하도록한다. 7) 수술치료 : 초기의전신전이, 비교적높은수술에따르는사망률및이환율이문제. 수술위험율을높이는조건이없으면서임파절전이가없는 T1 혹은 T2 병변인경우는수술적처치의대상 ( 완치율 60% 이상 ) 8) Neoadjuvant therapy : 임파절전이가있거나 T3 이상인경우에는항암제및방사선복합치료를우선시행한후수술적처치를고려 9) Photodynamic therapy : 고령이나수술적치료에적합하지않은조건을가진초기식도암에수술대신선택가능 6
식도염및종양 ** 식도암의 TNM stage < 내과전공의를위한진료지침 > 7
위염과헬리코박터감염 위염과헬리코박터감염 (K29-) 1. 개요 1) 위염의분류 : 내시경소견상만성위염은보편적으로 Sydney 분류를사용 Erythematous/exudative gastritis Flat erosive gastritis Raised erosive gastritis Atrophic gastritis Hemorrhagic gastritis Rugal hyperplastic gastritis Enterogastric reflux gastritis 2) H. pylori 감염가 ) 관련질환 : 위선암, 급만성위염, 장상피화생, 소화성궤양 (GU 70%, DU 30~60%), MALT lymphoma 나 ) 진단및추적관찰 (1) 22CLO : 분문부와체부에서최소 1군데이상씩시행, PPI 사용시거짓음성가능함최근위산억제제를사용하였거나궤양의과거력이있을시에는분문부와체부에서각각 2군데이상씩시행 (2) 제균의확인은치료종료후 4주경과후에시행다 ) 제균요법 (1) 현재가장문제는항생제내성, Metronidazole과 Clarithromycin이가장높은내성률 (2) 초기삼제요법 (7~10일) 으로 80% 정도의제균율 (3) 초치료실패시사제요법으로치료 (4) 제균의적응증 ( 대한헬리코박터연구회 ) 1 헬리코박터가감염된반흔을포함한모든궤양환자 2 조기위암의내시경절제후 3 초기병기의위저악성도 B-세포 MALT 림프종 3. 치료스트레스유발성급성위염을제외하면증상이있는경우에한하여증상치료를하는것이우선 8
위염과헬리코박터감염 < 제균치료의실제 > 1차제균 : PPI 1T Bid Amoxicillin 1000mg Bid Clarithromycin 500mg Bid x7 days 1차제균후한달간약중단후 UBT시행하여제균성공여부판단 2차제균 : PPI 1T Bid Metronidazole 500mg Bid Tetracycline 1000mg bid x14 days 3차제균 : PPI 1T Bid Amoxicillin 1000mg Bid Levofloxacine 200mg Bid x10 days 9
위염과헬리코박터감염 소화성궤양 (GU : K25-/DU : K26-) * 소화성궤양의내시경적진단및치료 1. 진단 1) 내시경진단 ( 가장예민하며특이도가높은검사법 ) 가 ) 내시경분류 : 활동기 (A1, A2), 치유기 (H1, H2), 반흔기 (S1, S2) 나 ) 조기위암의주름, 변연특징 : 절단 (cutting), 융합 (fusion), 곤봉상 (clubbing), 벌레먹은상 (moth-eaten appearance) 다 ) 십이지장궤양의경우악성이드물게관찰되므로조직생검불필요라 ) H. pylori 검사는모든궤양환자에서시행 2. 치료 1) 십이지장궤양환자의 30~60%, 위궤양환자의 70% 에서 H. pylori 균과관련 2) 주치료 : H. pylori 제균 +H2 수용체억제제나 PPI 제제 4~6주간투여 3) 난치성궤양 : PPI 치료 12주 ( 위궤양 ), 8주 ( 십이지장궤양 ) 에도치료가안될시고농도의 PPI (Omeprazole 40 mg/d) 로 8주추가치료시 90% 치유되며반응이없으면악성궤양, H. pylori 지속, NSAIDs 사용, 졸링거-엘리슨씨증후군등의감별이필요 4) 추적검사가 ) 위궤양 : 치료 8주후에추적내시경및 H. pylori 검사나 ) 십이지장궤양 : 추적내시경불필요, H. pylori는 UBT (4~6주후추적 ) 5) 비스테로이드성소염제 (NSAIDs) 관련소화성궤양가 ) 위험인자 : 고령, 궤양의과거력, 스테로이드혹은혈전억제재병합, 고용량혹은다종의 NSAIDs 사용, 만성질환동반나 ) 치료 : NSAIDs 중단 +PPI or H2RA 사용. NSAIDs 중단이어려운경우는 PPI 사용다 ) 예방 : misoprostol or PPI 사용 +Selective COX 2-inhibitor(celecoxib, rofecoxib) 10
상부위장관출혈 상부위장관출혈 1. 개요 1) 정의 : Treitz ligament 상부의출혈로대부분식도, 위, 십이지장출혈이대부분 2) 원인 < 내과전공의를위한진료지침 > 2. 진단 1) 환자에대한접근 (1) 출혈의양과동반질환파악가 ) 심박수와혈압측정 : 가장좋은방법나 ) 임상적으로유의한출혈 (2) 헤모글로빈가 ) 급성기에변화없어출혈정도평가가되지못함나 ) 72시간지나서떨어지므로해석에유의 2) 초기검사실검사 (1) CBC (2) 응고검사 (Prothrombin time, partial thromboplastin time. platelet) (3) 혈액형과 cross-matching (4) 생화학검사 : 간기능검사, 신기능검사 Notify의실례 O세남자 ( 여자 ), 과거력상고혈압, 당뇨로아스피린복용중인환자로한시간전발생한 200mL 가량의 fresh blood의토혈을주소로내원하였습니다. 환자혈압은 100/60mmHg이며맥박은 124회이며, L-tube fresh color, Hb 평소 14에서현재 7.8mg/dL 소견보입니다. ~~~ 11
상부위장관출혈 3) 진단검사 : 혈역학적으로안정되고충분한혈액내액보충후시행 (1) 구강, 비강출혈배제 (2) 상부위장관내시경 : 가장기본적인검사. 가 ) 치료내시경가능 : 정맥류, 활동성출혈혹은혈관노출된궤양 나 ) 소화성궤양출혈포레스트분류법 Grade Endoscopic picture Risk of rebleeding I Active hemorrhage Ia Spurting 85 ~ 100% Ib Oozing 10 ~ 27% II Signs of recent hemorrhage IIa Visible vessel 50% IIb Adherent clot 30 ~35% IIc Black hematin(dark spot) <8% III No signs of hemorrhage <3% <JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2008, 59, 215-229 > (3) 혈관조영술 : 출혈속도 >0.5 cc/min 진단, 활동성인경우만양성 (4) 동위원소주사법 (tagged RBC scan) : 출혈속도 <0.1 cc/min 진단, 활동성인경우만양성 3. 치료 <algorithm for patients with acute upper gastrointestinal bleeding> ( Harrison 17 th p259) 12
상부위장관출혈 1) 초기응급치료 (1) 혈관내액보충가 ) 14-18 게이지의 2개의정맥라인혹은중심도관나 ) 등장생리식염수, 링거액의주입을시작다 ) 농축적혈구수혈 : 헤마토크릿 25% 이상혹은혈역학적안정시까지라 ) 승압제는일반적으로불필요 (2) 응고장애교정가 ) 신선동결혈장 : 2-4 unit, 추후검사결과따라교정, wafarin 으로인한장애시가능나 ) Vitamin K : 10 mg SC or IM, wafarin 으로인한장애혹은간담도질환시다 ) Protamin : 1 mg per ~100 u heparin 라 ) 혈소판 : <50000 시수혈 (3) 기도확보 : 기관내삽관, 의식상태불안정혹은다량의출혈시 2) 특이질환치료 (1) 소화성궤양가 ) 내시경치료전혹은내시경불가시 : 고용량 PPI (PPI 80mg i.v bolus and 8mg/hr infusion for 3days) 나 ) 내시경치료후 : 일반용량의 PPI 다 ) 내시경치료전혈역학적안정과수분공급이중요라 ) 내시경시술적응증 : 활동성출혈 (arterial spurting or oozing), 혈관노출 (visible vessle) 방법 : 클립법, 전기응고법 (monopolar or bipolar coagulation), 레이저소작술, 온열겸자, 아르곤플라즈마응고법, 고농도생리식염수및에피네프린주입법 (1:10000) 마 ) 수술의적응증다량의출혈, 내시경치료실패, 비수술치료후재발 ( 내시경치료후재발 ) 바 ) 수술의위험높을경우혈관조영술및색전술고려 (2) 정맥류가 ) 중환자실입원나 ) 기관내삽관다 ) Octreotide: 50-100 μg bolus 후 25-50 μg/hour 라 ) Vasopressin: 사용가능하나합병증으로드물게사용마 ) 내시경치료 - 내시경결찰술 : 주치료 - 경화요법 : 효과적이나합병증이상대적으로많음. 바 ) TIPS (tansjuglar intrahepatic portosystemic shunt) - 내시경치료에실패한난치성출혈 13
상부위장관출혈 - 문맥압항진에의한위정맥류사 ) Balloon tamponade: Senstaken Blakemore or Minnesota tube - 일시적인치료로사용 - 내시경혹은약물요법먼저시행아 ) shunt 수술 3) 기타병변의치료가 ) Mallory-Weiss 파열 : 대부분저절로지혈, 지속출혈시내시경치료혹은혈관색전술나 ) 혈관이형성 : 내시경치료혹은혈관색전술다 ) 급성위점막병변 : PPI 등의내과적치료라 ) 스트레스궤양예방 : 표준용량 PPI 사용가능 14
상부위장관출혈 15
위암 위암및기타종양 (C16-) 1. 개요 1) 빈도 : 위선암 85%, 림프종및기타악성종양 15% 2) 위선암의위험인자 (1) 만성위축성위염 (2) 장상피화생 (intestinal metaplasia) : incomplete type (3) 위이형성증 (gastric dysplasia) : 고도이형성증의경우는 2년내 75~100% 에서암으로변화하므로수술이나 EMR 필요 (4) 위선종 (gastric adenoma) : 4년내약 10% 에서 CIS로이행, 내시경적제거추천 (5) 위절제술 2. 진단 1) 위장바리움조영술 Tip!!! 2) 위장내시경 : Gold standard! Express biopsy(54ot) : 만하루이내에조직검사를하면위암의진단조직검사결과를알수있음정확도는 95~99%. 3) 복부및흉부전산화단층촬영 : EGC 의경우림프절전이유무와 distant metastasis 감별위해복부 CT를 ESD 등시술전에반드시찍어야한다. 4) 내시경초음파검사전산화단층촬영의보조적으로사용하며종양의위벽침윤정도와국소림프절전이유무를포함한종양의침범범위를정확히평가하는데도움 5) 조기위암과진행성위암조기위암은임파선전이여부와상관없이점막하층까지로국한된경우 6) 내시경적분류 EGC 의내시경적분류 AGC 의내시경적분류 Ⅰ polypoid Ⅱa elevated Ⅱb flat Ⅱc depressed Ⅲ excavated Ⅰ polypoid Ⅱ ulcerative Ⅲ ulceroinfiltrative Ⅳ diffuse infiltrative 16
위암 7) TNM staging 3. 치료 1) 수술적제거가원칙이며수술로완치가불가능하더라도종양의제거로증상의완화와이후항암치료및방사선치료의효과를높이는역할을함 2) 내시경점막제거술 4. 위림프종 1) 종류가 ) Diffuse large B-cell (50%) 나 ) MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymphoma (40%) 2) 병기진단가 ) EUS to assess the extent of stomach wall involvement, 나 ) Abdomiopelvic CT, Chest X-ray or CT 다 ) Bone marrow aspiration and biopsy 라 ) Serum LDH 3) Stage-I MALToma 의치료 (Restricted to the mucosa or submucosa) 가 ) Eradication of H. pylori 나 ) 6~8주후내시경및조직검사, 이후는 2년간 6개월마다추적검사 17
기능성소화불량 기능성소화불량 (K30) 1. 개요 1) 원인및병태생리 : 발병기전은아직까지정확히밝혀져있지않으며여러가지의원인인자가단독또는복합적으로작용하리라추정됨가 ) 위산 (Gastric acid) 분비나 ) 헬리코박타감염 (Helicobacter pylori) 감염다 ) 위장관운동기능장애라 ) 스트레스및우울증등의감정장애 2) 분류 : 기능성소화불량의아형 (Rome III, 2006) B. Functional gastroduodenal disorders B1. Functional dyspepsia B1a. Postprandial distress syndrome B1b. Epigastric pain syndrome B2. Belching disorders B2a. Aerophagia B2b. Unspecified excessive belching B3. Nausea and vomiting disorders B3a. Chronic idiopathic nausea B3b. Functional vomiting B3c. Cyclic vomiting syndrome B4. Rumination syndrome in adults 3) 빈도 : 유병율이약 20~30%, 1년에 1% 이상의발생율 4) 임상증상 : 식후만복감, 식후포만감, 식후불쾌감, 상복부팽만감, 상복부이물감, 상복부종괴감, 조기만복감, 조기포만감, 구역, 오심, 구토, 식후상복부통증, 속쓰림, 식욕부진등. 2. 진단기간 : 연속적일필요는없으나 12개월간 12주이상 1) 지속적이거나재발성의상복부중심부의통증혹은불쾌감 2) 내시경등의검사로증상을설명할수있는기질적인질환이없음 3) 위증이전적으로배변후완화되지않거나대변의빈도나묽기의변화와관련이없음 ( 과민성장의배제조건 ) 흉부작열감, 산역류가주된증상인환자들은위식도역류질환으로진단함가 ) 진단 : 기질적병변을배제하기위하여상부소화관내시경검사및방사선검사가기본적으로포함되며, 간기능검사를포함한생화학검사와담낭검사도부수적으로필요함 18
기능성소화불량 나 ) 소화불량환자에서내시경검사가필요한경우 (1) 45세이상소화불량증환자 (2) 경고징후 ( 위장출혈, 구토, 체중감소, 연하곤란, 황달, 복부종괴, 빈혈 ) 3. 치료증상의완화목적을위한대증치료가주종 1) 비약물치료 : 생활습관의변화및식이요법, 정신과치료를병행함. 술, 담배를삼가며커피등탄산가스가포함된음료수의과음을금함. 맵고자극성이심한음식을피하며지방이많은음식을삼가도록함. 스트레스를해소하는것도필요함. 2) 약물치료 : 대부분의환자들은증상이소실되더라도대증치료약물을몇주또는몇개월동안계속복용하려고하는경향이있으나가능하면약물에의존하지말고증상이심할경우에투약하는것이바람직함. 기능성소화불량환자에서 H. pylori 감염의치료효과는이견이많음. 가 ) 위산분비억제제및제산제나 ) 위장운동촉진제 : 기능성소화불량, 특히운동이상아형 < 내과전공의를위한진료지침 > 19
기능성소화불량 기능성소화불량 1. 개요 1) 원인및병태생리 : 발병기전은아직까지정확히밝혀져있지않으며여러가지의원인인자가단독또는복합적으로작용하리라추정됨가 ) 위산 (Gastric acid) 분비나 ) 헬리코박타감염 (Helicobacter pylori) 감염다 ) 위장관운동기능장애라 ) 스트레스및우울증등의감정장애 2) 분류 : 기능성소화불량의아형 (Rome III, 2006) B. Functional gastroduodenal disorders B1. Functional dyspepsia B1a. Postprandial distress syndrome B1b. Epigastric pain syndrome B2. Belching disorders B2a. Aerophagia B2b. Unspecified excessive belching B3. Nausea and vomiting disorders B3a. Chronic idiopathic nausea B3b. Functional vomiting B3c. Cyclic vomiting syndrome B4. Rumination syndrome in adults 4) 빈도 : 유병율이약 20~30%, 1년에 1% 이상의발생율 5) 임상증상 : 식후만복감, 식후포만감, 식후불쾌감, 상복부팽만감, 상복부이물감, 상복부종괴감, 조기만복감, 조기포만감, 구역, 오심, 구토, 식후상복부통증, 속쓰림, 식욕부진등. 2. 진단기간 : 연속적일필요는없으나 12개월간 12주이상 1) 지속적이거나재발성의상복부중심부의통증혹은불쾌감 2) 내시경등의검사로증상을설명할수있는기질적인질환이없음 3) 위증이전적으로배변후완화되지않거나대변의빈도나묽기의변화와관련이없음 ( 과민성장의배제조건 ) 흉부작열감, 산역류가주된증상인환자들은위식도역류질환으로진단함가 ) 진단 : 기질적병변을배제하기위하여상부소화관내시경검사및방사선검사가기본적으로포함되며, 간기능검사를포함한생화학검사와담낭검사도부수적으로필요함 20
기능성소화불량 나 ) 소화불량환자에서내시경검사가필요한경우 (1) 45세이상소화불량증환자 (2) 경고징후 ( 위장출혈, 구토, 체중감소, 연하곤란, 황달, 복부종괴, 빈혈 ) 3. 치료증상의완화목적을위한대증치료가주종 1) 비약물치료 : 생활습관의변화및식이요법, 정신과치료를병행함. 술, 담배를삼가며커피등탄산가스가포함된음료수의과음을금함. 맵고자극성이심한음식을피하며지방이많은음식을삼가도록함. 스트레스를해소하는것도필요함. 2) 약물치료 : 대부분의환자들은증상이소실되더라도대증치료약물을몇주또는몇개월동안계속복용하려고하는경향이있으나가능하면약물에의존하지말고증상이심할경우에투약하는것이바람직함. 기능성소화불량환자에서 H. pylori 감염의치료효과는이견이많음. 가 ) 위산분비억제제및제산제나 ) 위장운동촉진제 : 기능성소화불량, 특히운동이상아형 < 내과전공의를위한진료지침 > 21
하부위장관출혈 하부위장관출혈 1. 개요하부위장관출혈은 Treitz 인대이하부위소화관에서의비정상적출혈로정의. 2. 원인 1) 소장출혈소화관출혈의 5% 정도를차지캡슐내시경검사와이중풍선소장내시경 (double balloon enteroscope) 검사가진단에사용. 가장많은원인으로혈관이형성증 (angiodysplasia) 이 70~80%, 40~50대이하젊은층에서는소장종양이, 50~60대이상고령에서는혈관질환이흔함 2) 결장출혈 : 성인의 3대원인 ( 대장게실, 내치핵, 허혈성장염 ), 기타혈관이형성증, 감염성또는염증성장질환등 < 하부위장관출혈의주요원인 > < 내과전공의를위한진료지침 > 3. 진단 1) 내시경검사 : 대부분의하부위장관출혈은자연지혈되므로출혈이어느정도멈추면전처치후대장내시경검사를시행. 출혈이심하고긴급상황시에는가능한한신속히응급대장내시경검사를시행가 ) 상부소화관내시경 : 심한하부위장관출혈의경우 10~15% 는상부위장관에원인나 ) 대장내시경 : 출혈이계속되고긴급히출혈의원인을찾아야할경우응급내시경을시행하며응급내시경시관심을두어야할곳은항문및직장부위이며관찰시출혈의범위를파악하는것이중요 2) 혈관조영술 : 대장내시경으로원인진단과치료에실패하거나수술의위험성이높은경우출혈을일으키는혈관을색전술로치료하고자할때유용하며분당 0.5~1.5 ml 이상의출혈이있을때출혈부위를찾을수있으며활동성출혈을보이는게실 70%, 혈관이형성증에서는약 20% 에서출혈확인이가능 4. 치료 22
하부위장관출혈 1) IV line 확보 2) NPO 및 colonoscopy or sigmoidscopy 3) CBC f/u 과필요하면 transfusion ( 고령, 기저질환있는경우 Hb > 10 유지 ) 4) Emergent angiography and embolization (hemodynamic compromise, 내시경시술실패등 ) 5) Emergent surgery Am J Gastroenterol 2008;103:1881-7 23
염증성장질환 염증성장질환 1. 개요염증성장질환은호전과악화를반복하는만성장질환으로크게궤양성대장염과크론병으로대별할수있음. 염증성장질환은예측불가능한임상경과와잦은재발및출혈, 협착, 천공등의심각한합병증으로환자들에게많은고통을안겨주나아직그병태생리가완전히밝혀져있지않음. 2. 임상양상및진단 1) 궤양성대장염가 ) 주요증상궤양성대장염은관해와악화를반복하는원인불명의만성염증성질환으로대표적인증상은혈성설사. 기타후중, 점액성변, 경련성복통나 ) 진단궤양성대장염의진단은환자의병력, 임상증상, 신체검진소견, 내시경및조직병리소견, 방사선학적소견등을종합하여야함. (1) 내시경및조직학적소견점막의궤양, 출혈, 미만성발적, 과립상, 유약성, 가성용종 ( 장기간지속된염증의경우 ) 등의소견이관찰되며, 병변이직장을침범하고대장근위부로연속적으로관찰된다는점이특징임. 조직학적으로는염증소견이점막및점막하조직에국한되어있고, 음와구조의변형및파괴, 음와농양, 술잔세포의소실등이관찰됨. (2) 검사실소견급성활동기질환의경우 C-반응단백 (CRP), 혈소판등급성기반응물질및적혈구침강속도 (ESR) 가증가됨. 2) 크론병가 ) 주요증상크론병은대장뿐아니라소장, 위등장관의어느부위든침범할수있는원인불명의만성육아종성염증성질환임. 환자는혈변보다는복통, 비출혈성설사, 체중감소등을주로호소. 임상경과동안주요합병증인장관협착과누공에대한증상들을확인해야함. 나 ) 진단크론병역시임상관찰및각종검사소견을종합하여진단하며국내에서는장결핵과의감별이중요함. (1) 내시경및조직학적소견크론병은종주궤양및조약돌모양의점막, 아프타성궤양등의병변이분절성으로나타나는것이특징임. 점막하조직의비후및섬유화로인한장관협착이나누공등이관찰되기도함. 조직학적으로는병변이전층성이며비건락괴사성육아종이일부에서관찰되며음와농양등도관찰됨. 3. 치료 24
염증성장질환 1) 궤양성대장염일반적으로궤양성대장염의치료는병변의범위와임상적중증도에따라결정하게됨. 가 ) 직장염직장에염증이국한된경우주된치료는국소적 5-ASA (aminosalicylate) 를좌약, 관장 (L-MSZB 로하루 1~4 관장, V-MESZ 하루한번 ) 5-ASA 좌약만으로관해를유도할수없는경우경구 5-ASA 투여 (BMESZ 3T-2T-3T) 나 budesonide 관장을병합함. 국소제제에반응이없는경우에단기간의경구용스테로이드 (BPDL 50mg qd) 제제를투여. 나 ) 좌측및전대장염급성인경우관해에도달하기위해경구용스테로이드제제를사용함. BPDL을보통 50mg/day로시작하여 2주정도사용하여반응이있으면점차용량을줄여끊음. 경구용 5-ASA(BMESZ) 제제가관해유지에도움이되는데, 보통 3T-2T-3T /day 다 ) 중증및전격성대장염 <Up to date> 마 ) 독성거대결장환자가급성복통, 복부팽만, 발열, 빈맥, 탈수등의소견을보이고단순복부사진에서횡행결장의직경이 6 cm 이상으로늘어난경우독성거대결장으로진단할수있음. 환자는입원및금식, 경비위흡인을시행하고스테로이드및광범위항균제정주, 전해질불균형교정등을시행함. 약 50% 의환자는내과적치료만으로호전되나내과적인치료에도 25
염증성장질환 불구하고 48시간이내에호전이없는경우전대장절제술을시행하는것이원칙임. 바 ) 궤양성대장염에서의대장암발생장기간전대장염을가진환자는대장암발생의위험이증가하므로, 궤양성대장염진단 8~10년후부터, 특히전대장염인경우는대장내시경검사및감시생검 (surveillance biopsy) 을함께시행함 2) 크론병가 ) 활동성회장염및회장대장염 a. 활동성크론병의초기치료로써경구용 prednisolone(bpdl) 을 50mg/day으로사용. 안정화되면일주일에 BPDL 5mg 씩 tapering 한다. b. 활동성질환에서스테로이드에불응성인경우 infliximab(remicade) 이적응이됨. c. BIMUR 20mg or 50mg bid, B6MP(6-MP) 5mg bid(1.5 mg/kg/day) 는활동성크론병치료및관해유지에효과적이므로경구약제투여시작부터병행하여투여하여야함. 이약제를투여할수없는경우에는 methotrexate(bmtx) 가대체약제로사용될수있음. 나 ) 대장크론병증상이경도, 중등도인경우 5-ASA 제제를사용함. 3~4주간치료하여반응이없으면스테로이드를추가하는데, BPDL을보통 50 mg/day로사용하여관해가오면 3개월안에끊도록함. 다 ) 항문주위크론병크론병환자의 1/3에서항문주위농양이나누공이발생할수있음. 수술적치료까지필요하지않는경우는내과적치료로 metronidazole을우선적으로고려해야하나재발이흔하고장기간사용할경우말초신경염등부작용이문제가되며, 부작용이발생한경우 ciprofloxacin을대신사용하기도함. 최근일차치료약제로 azathioprine이나 6-MP도사용됨. 라 ) 누공성크론병아직까지내과적치료약제중누공을치료하고영구적재발을막을수있는약제는없음. 한시적인누공폐색은 azathioprine이나 6-MP, infliximab으로기대할수있으나스테로이드제제는효과가없음. Abscess 있는경우 surgical drainage 및 antibiotics (ex. ACFXNC 400mg bid + IFLG 500mg tid) 사용후 infection sign 일없어진후 infliximab 투여를시작한다. Infliximab은체중 kg당 5mg을 0, 2, 6주째정주. Latent TB 의 reactivation 의 Complication 있으므로투여전반드시 PPD(59DH)/ QUANTIFERON Gold(LI133) 확인이필요함. Remicade(IIXMAB) 처방례 26
염증성장질환 3) 염증성장질환에서수술의적응증일차적으로는내과적치료에반응이불충분하거나없는경우, 약제의부작용이나불내성으로지속적인투여가불가능한경우적응이됨. 또한독성거대결장, 천공, 협착으로인한장폐색, 누공, 농양형성, 조절되지않는출혈, 병발한악성종양등이수술의적응이됨. 4) 임신중치료일반적으로임신은염증성장질환의임상경과에영향을주지않음. Methotrexate, metronidazole, infliximab과같은임신중금기로되어있는약이외에는모두사용가능함. <Crohn s disease activity index> 27
염증성장질환 http://www.remicare.co.kr/data/calc1.asp *CDAI가 220이상시 INFLIXIMAB이보험적용됨. 28
대장용종및용종절제술 대장용종및용종절제술 1. 개요대장용종은상피성용종과비상피성용종으로나뉘어지며상피성용종은다시신생물성용종과비신생물성용종으로분류된다. 신생물성용종에는선종 (adenoma) 이포함되며, 이러한선종은일반적으로 10-15년여의선종-선암과정 (adenoma-carcinoma sequence) 을거쳐진행성대장암으로발전할수있다. 따라서선종성용종이발견될경우에는용종절제술을통해제거함으로써대장암을예방할수있다. 2. 진단 1) 진단법 : 대장내시경이 gold standard < 내과전공의를위한진료지침 > 2) 대장용종의형태학적분류가 ) 융기형 : 무경성 (Is, Isp), 유경성 (Ip) 나 ) 표면형 : IIa, IIc 등다 ) 측방발육형 (laterally spreading tumor, LST) 3) 악성예측인자가 ) 크기의증가 : 2 cm 이상나 ) 융모성분 (villous component) 다 ) 고도이형성 (high grade dysplasia) 라 ) 확대내시경검사상 V형 pit pattern : irregular pit 또는 nonstructural pit 3. 치료 1) 대장내시경을통한용종절제술로제거 2) 용종절제술방법가 ) 5 mm 이하의작은용종은생검겸자또는고온생검 (hot biopsy) 으로제거나 ) 점막하용액주입없이올가미절제술 : 1-2 cm 이내용종절제 29
대장용종및용종절제술 다 ) 점막하용액주입후점막절제술 : 1-2 cm 이상용종절제 3) 용종절제술후선암발견시외과적대장절제술추가의적응증가 ) 점막암은완전절제된경우대장절제술불필요나 ) 점막하암의경우아래의소견이하나라도있으면대장절제술필요 (1) 저분화선암 (poor differentiation) (2) 림프맥관침범 (lymphovascular invasion) (3) 깊은점막하침윤 (>1,000 micrometer) (4) 절제면암세포양성 4. 대장선종에대한용종절제술후추적대장내시경 1) 선종재발의고위험군가 ) 대장암의가족력이있는경우나 ) 3개이상의선종제거한경우다 ) 1 cm 이상의선종제거한경우라 ) 융모성분이있는경우마 ) 고도이형성이있는경우 2) 추적대장내시경시기가 ) 고위험군은 3년후나 ) 재발위험요소가없을경우 5년후 4. 합병증 1) post-polypectomy bleeding 2) bowel perforation 가 ) bleeding 및 perforation 위험이높은경우입원하여하루동안경과관찰나 ) 입원후 NPO 하고 CBC and CXR ( 서서 ) and simple abdomen(erect) 확인하여 perforation 및 bleeding 을확인. 다 ) 지속적인 hematochezia 발생시내시경적지혈술을고려한다. 라 ) 다음날아침 CBC/X-ray 확인후식사진행및퇴원 30
간염및알코올성간질환 대장암 1. 개요 1) 원인 : 대장암의원인은아직잘알려져있지않으나환경적요인과유전적요인모두작용하는것으로생각됨. 위험인자로는동물성지방과다섭취, 섬유질섭취가적은경우, 가족성대장용종증 (familial polyosis coli), 유전성비용종증대장암 (hereditary nonpolyposis colon cancer), 염증성장질환등 2) 증상가 ) 맹장, 상행결장 : 폐색증상이나배변습관의변화를일으키지않고도장관을폐색할수있는정도의크기로성장가능, 철분결핍성빈혈나 ) 횡행결장, 하행결장 : 경련성복통과장폐색이나천공다 ) 직장, S상결장 : 혈변이나훗증 (tenesmus), 대변굵기의감소, 장의부분폐색으로인한설사 3) 진단가 ) 검사 (1) CEA : 치료후추적검사시유용 (2) 흉부 X선검사 : 폐전이평가 (3) 복부및골반부전산화단층촬영 (computed tomography) : 주변조직침윤, 임파절전이및간전이를평가 (4) 대장경검사또는 S상결장경검사 (sigmoidoscopy) 와대장조영술 (barium enema) : 대장암의확진및대장내동시성병변확인 (5) 초음파내시경 : 직장암에서침범깊이를평가나 ) 병기 31
간염및알코올성간질환 < 내과전공의를위한진료지침 > 4) 치료가 ) 내시경적점막절제술 : 크기가 1 cm 이하의함몰형, 2 cm 이하의편평형또는융기형조기대장암, 절제후병리검사로조기대장암의형태, 암세포의분화도, 점막하침윤, 혈관및림프관침윤, 절제면침윤등을고려하여추가수술여부결정시술전 EUS(77EUS) 로 SM invasion 여부확인. 나 ) 수술 : 대장암의치료원칙은수술, 단독또는수개의간전이동반시나폐색증상시수술시행, 국소진행성직장암의경우수술전화학항암방사선병행요법고려다 ) 화학항암요법 : 수술후 stage III, 5-FU based adjuvant chemotherapy FOLFOX 4 32
간염및알코올성간질환 Day 1 Oxaliplatin 85mg/m 2 IV over 2hrs Leucovorin 200mg/m 2 IV over 2hrs 5-FU 400mg/m 2 IV bolus 5-FU 600mg/m 2 IV over 22hrs C.I. Day 2 5-FU 600mg/m 2 IV over 22hrs C.I. Repeat every 2weeks FOLFIRI Day 1 Irinotecan 180mg/m 2 IV over 2hrs Leucovorin 200mg/m 2 IV over 2hrs 5-FU 400mg/m 2 IV bolus 5-FU 600mg/m 2 IV over 22hrs C.I. Day 2 5-FU 600mg/m 2 IV over 22hrs C.I. Repeat every 2weeks ( 재발률 40% 감소 ) 라 ) 방사선치료 : Stage III의직장암의경우수술후방사선치료 ( 국소재발감소 ) 5) 예후 : stage I (90% 이상 ), stage II (70~85%), stage III (35~65%), stage IV (5%) 6) 예방가 ) 선별검사방법 : 직장수지검사, 대변잠혈검사 (fecal occult blood test), S상결장경검사또는대장경검사, 대장조영술, virtual colonoscopy 나 ) 미국암학회권고 50세이후다음 5가지중한가지를권고함 - 매년대변검사 ( 잠혈검사또는면역화학검사 ) - 5년에 S상결장경검사 - 매년대변검사와 5년마다 S상결장경검사병행 ( 위의세가지중가장권고하는방안 ) - 5년마다대장조영술 - 10년마다대장경검사 7) HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal cancer) 선별검사 - 환자및가족의대장암과기타암예방을위하여매우중요 33
간염및알코올성간질환 1. 혈액검사 - 가능하면모아서한꺼번에한다. No daily sampling! - 큰변화가없으면주 1-2회, 급박히변하는경우는매일한다. 2. 중요한약제는꼭설명한다. - 약의모양, 복용방법, 작용기전, 부작용 - 예 ) 이뇨제 (ADT, LSX), 베타차단제 (IDL), 항바이러스제, Y-DP, 항암제 etc.. 3. 검사 - 중요한검사결과는반드시설명한다. 특히영상검사 (CT, MRI, PET, TACE) 의경우는보호자와환자에게사진을직접보여준다. - 특정시술 (TACE, EVL, 복수천자, 간생검 ) 을시행하기전에환자와보호자에게설명후동의서를받는다. 동의서에설명한내용과그림등을남겨놓는다. - 시술결과 ( 치료성공여부 ) 도보호자및환자에게반드시설명한다. 4. 퇴원후검사 - 퇴원후첫외래 F/U시하는검사는꼭필요한경우에만시행한다. - 5. 환자가검사를 refuse하면 notify하고, 무리하게진행하지않는다. 34
간염및알코올성간질환 Liver biopsy I. 간조직검사시환자관리 1. 사전검사항목 CBC, PT/PTT, ABO/Rh Primary hemostasis screening (LH321) 2. 금식시간 : 시술 6시간전부터금식 ( 소량의 SOW는허용 ) 3. 시술후관리 1) V/S : every 15 min for 1 hr every 30 min for 2 hr hourly for 2-4 hr 2) 환자자세 : 가장편안한자세로 (supine 또는 Rt. decubitus) 3) 시술후집중관찰기간 : 최소 4 시간 ( 조직채취횟수 x 2 시간, ex) 조직 3개 3 x 2 = 6 시간 ) 4) 시술다음날 CBC F/U 한다. 4. 시술후일상활동 1) 시술당일은침상안정한다. 2) 심한통증이나다른합병증이없으면다음날부터일상활동을허락한다. 3) 최소 24시간동안 5 kg 이상의물건을들거나과격한신체활동은금한다 II. 시술전 1. 예민한환자의경우시술전 pain control 시행 1) N-DEM25 0.5A IM 2) I-ATV 0.5A IM 가능 III. Liver biopsy 는 3 번이상 punch 하지않는다. 35
간염및알코올성간질환 36
간염및알코올성간질환 Acute hepatitis 급성간염의심되는경우 (1) 바이러스간염검사 (HAV, HBV, HCV, HEV) (2) 음주력및약물복용력자세히조사 ( 약인성간염문진표참조 ) (3) 1차조사에서충분하지않으면 cryptogenic liver disease 검사시행 A. acute viral hepatitis B. toxic hepatitis C. alcoholic liver disease D. autoimmune hepatitis A. acute viral hepatitis I. Etiology 1. 급성간염유발 : HAV, HBV, HCV, EBV, HEV 2. 만성간염의급성악화 : HBV (10%), HCV (50%), HDV II. Initial routine lab 1. Adm lab. 1) CBC/DC, PT/PTT, ESR/CRP 2) TB/DB/AST/ALT/ALP/GGT/Prot/Alb/BUN/Cr/Na/K/Cl/Glc/amylase/lipase 3) Ca/P/Mg/uric acid/ld/ck/chol/tg 4) U/A, chest PA/Lt. Lat, simple Abd.(Supine/Erect), EKG 2. viral marker ( 반드시 acute hepatitis 가의심될때 ) 1) HBsAg / anti-hbs Ab / anti-hbc Ab 2) anti-hcv Ab 3) anti-hiv Ab 4) VDRL 5) anti-hav IgM/IgG 6) Anti-CMV IgM/IgG 7) HEV Ag/ anti-hev Ab 8) EBV(VCA) IgM/IgG -> 6),7),8) 은주치의가환자의상태를보고결정한다. III. Imaging test 1. abd. Sono 1) 여성 : abdominopevic sono (81TB2) 37
간염및알코올성간질환 2) 남성 : upper abd. Sono (81TB1) 2. Liver CT (dynamic CT -> CT42D) - 대부분의경우 acute hepatitis 가의심될때는초음파검사를하지만, 명확하지않을때는 Liver CT(dynamic) 를고려한다. IV. Tip 1. HbsAg (+) 시이전의 hepatitis B Hx. 가없다면 anti-hbc Ab IgM, HBeAg, anti-hbe Ab, HBV real time PCR 추가검사한다.( 단,initial lab. 에서 anti-hbc Ab IgM 은추가한다 ) 2. Anti-HCV Ab(+) 시 HCV PCR 정성검사를추가검사한다. 만약 HCV PCR( 정성 ) 검사가 (+) 이면치료여부를결정하고치료하기로결정하면 HCV PCR( 정량 ) 검사를한다. 3. Acute viral hepatitis의경우 1) fluid therapy 10%DW (F10DB) 또는 5%DW (F5DB) 에 mecool 2-3A mix F10DB (or F5DB) + hepatotonics(adelavin I-ADV 2A mix) Myalgia 시 tridol 1A iv side ( I-TRD) 2) Po med : 증상완화 BLEVO 1T tid( 소화제 ) BBPDG (hepatotonics) 1T tid or BUDCA 1T tid BUX 1T bid ( jaundice에의한 itching sensation 있을때 ) Fever시 BAAP 1T tid or PRN anti-viral agent 의경우에는 HBV real time PCR 의 DNA titer와함께반드시교수님과상의후처방한다. 3) Lab. Fu의경우 INR > 1.5 이상이거나환자의증상이심해지면매일 F/U 하고그이외에안정적인경우에는주 2-3회정도로 F/U 한다. B. Toxic hepatitis I. 분류가 ) Intrinsic toxicity: 용량의존성, 짧은잠복기, 수일내발생예측가능나 ) Idiosyncrasy : 용량비의존성, 발생예측불가능, 간이외의증상 ( 근육통, 발열, eosinophilia, 임파선종대, 등이약 50% 에서동반 ) II. 독성간염, 약인성간염평가표작성 ( 병동배치 : 복사 ) III. drug Hx. Travel Hx. 를반드시확인하고 CIMOS (council for international organization of medical science) 의원인산정법에따라 toxic hepatitis의판정을한다. IV. 치료 : 약제중단과보존적치료 ( 단, acetaminophen은예외 ) 38
간염및알코올성간질환 V. Acetaminophen 중독 1) 용량의존성 : >10 to 15 g 한번에복용시발생, > 25 g 전격성간염발생, 음주는악화요인 (toxic dose>2 g) 2) 치료 : gastric lavage, activated chacoal or cholestyramine, 복용후 24~36시간이내 N-acetyl-cysteine (140 mg/kg loading, 70 mg/kg every 4 hrs) VI. Isoniazid 간염 1) 10% 에서투여수주내 ALT 상승 2) 수주내정상화 (ALT 200 미만시 ) 3) 알코올과 rifampicin 에의하여악하 4) 중단기준 : GPT>200 or jaundice (+) C. alcoholic liver disease I. 위험인자 1) 총알코올섭취량 (amount and duration of alcohol ingestion) : 매일 60~80 g ( 맥주한잔 12 g), 10년이상시 2) HBV나 HCV 등간염바이러스의감염여부 3) 영양상태 (nutritional status) 4) 성별 (gender) : 여자 > 남자 5) 유전적요인 II. 진단 1) 조직학적진단 : 간경변으로의진행여부, 다른원인배제해야하는경우 (Mallory body, ballooning degeneration, spotty necrosis, fibrosis) 2) 임상적진단 : 충분한음주력과바이러스검사음성, 다른질환배제시 III. initial lab 1) acute viral hepatitis와동일 2) alcohol Hx. check하고 viral marker 확인 IV. fluid therapy 1) 금주 (alcohol abstinence) 는가장중요한치료이다 2) Diet : at least 1 g protein/kg of body weight, 2,000~3,000 kcal/day 3) fluid therapy F10DB + I-TAMI(vitamine) 1A mix iv or F10DB + I-VB1(thiamine) 2A mix iv 39
간염및알코올성간질환 4) tachycardia, hypertension, agitation 등의증상이있을때 Benzodiazepines (Ativan : I- ATV 1A iv) 투약을고려한다. 5) BTRT(Pentoxifylline) 1T (400 mg) tid PO 6) Methylprednisolone 32~40 mg/d, 4주 ( 심한 life-threatening 상태의알코올성간염환자나간성혼수환자에서투여할수있으나위장출혈이나세균감염등이동반된경우에는금기 ) V. alcoholic liver disease 의경우 DF score를구하고 chart에기입한다. * Discriminant function value = 4.6 (prothrombin time- control time)+tb 32를기준으로예후판정. 이상시 steroid 치료고려 40
간염및알코올성간질환 D. Autoimmune hepatitis I. 젊거나중년여성에서흔히발생 II. 검사실소견가 ) 만성바이러스성간염과유사나 ) Hyper-gammaglobulinemia (>2.5 g/dl) 다 ) RF(+) 라 ) AutoAb : ANA (+, homogenous pattern), Anti-sm-Ab, Anti-LKM III. 분류가 ) Type Ⅰ : ANA (+), Anti-sm-Ab (+), 젊은여성, lupoid feature 나 ) Type Ⅱ : Anti-LKM-Ab (+), associated HCV 다 ) Type Ⅲ : Anti-soluble liver-ag 41
간염및알코올성간질환 42
간염및알코올성간질환 IV. 치료가 ) Prednisolone 20 mg daily 나 ) 80% 에서반응하지만 LC 진행은막지못함다 ) 불량한예후 (10년뒤 40% 에서 LC로진행 ) E. cryptogenic liver diseae I. lab. 1) adm. Lab 2) ANA, anti-lkm Ab 3) ANCA 4) serum protein EP 5) Cerulopalsmin 6) Alpha1-antitrypsin 7) Sr-iron, TIBC, ferritin 8) anti-mycoplasma Ab 9) BNP 43
간경화및합병증 Liver cirrhosis * LC 환자는 child class 와함께 MELD score 를반드시 chart 와퇴원요약지에기재한다. A. Ascites I. Paracentesis * 복수를가진간경변환자에서다음과같은경우에복수를천자하여분석한다 1) 복수가새로이진단된경우 2) 복수를가진환자가입원한경우 3) 복수감염이의심되거나감염의전신증상 / 징후가있는경우 4) 원인미상의임상적악화 ( 예, 간성뇌증, 신기능악화등 ) 를보이는경우 * 복수천자전에출혈예방목적으로신선동결혈장이나혈소판을예방적으로투여하는것은일반적으로추천되지않는다 II. peritoneal fluid analysis 1) 혈구수와분획 (cell count 와 differential), 알부민, 총단백질이포함되어야하며, SAAG 를구한다.. 2) 복수감염이의심되면복수를혈액배양용기에배양한다 3) 다른추가적인검사들은해당질환이의심되는경우에시행할수있다 4) 동의서를받고진행한다. III. lab. 1. Adm lab. 1) CBC/DC, PT/PTT, ESR/CRP 2) TB/DB/AST/ALT/ALP/GGT/Prot/Alb/BUN/Cr/Na/K/Cl/Glc/amylase/lipase 3) Ca/P/Mg/uric acid/ld/ck/chol/tg 44
간경화및합병증 4) U/A, chest PA/Lt. Lat, simple Abd.(Supine/Erect), EKG 2. peritoneal fluid routine lab 1) 26FA(cell count),26fb(prot,glucose,cl), 26DI(albumin) 2) 30JA(G/S), 30MB(Cx), 26DO(amylase),26DM(LD) 3) 24SADA(ADA) 29ID(AFB/S),29IC(AFB/Cx), 30JN(Fu Cx), 30JP(D/S), cytology,tg, TB 4),83GP15(Tb PCR), 26PH(pH) IV. 식이요법 간경변식이 (salt 10g) 1. 간경변성복수환자의염분섭취는하루 5 g 이하로제한한다 2. 수분섭취는혈청나트륨농도가 120-125 meq 이하로떨어질때하루 1.0-1.5 L 로제한해볼수있으나반드시필요한것은아니다 3. 침상안정은초기복수조절을위해권유할수있으나뚜렷이효과가입증된바없다 V. diuretics 1. Spironolactone (BADT) 의사용 1) 시작용량은하루 1회 50-100 mg으로한다. 2) 용량조절은 3-5일간격으로결정하며하루최대 400 mg까지증량할수있다 3) 여성유방증및유방통이발생한환자는 spironolactone 대신 amiloride를 1/10 용량으로대체하여사용할수있다 4) 혈중칼륨농도가 5.5 meq 이상상승하면용량을줄이며, 6 meq 이상되면사용을중지한다 2. Furosemide (BLSX) 의사용 1) Spironolactone 사용에도복수조절이안될때추가사용하거나, 처음부터 spironolactone과함께사용할수있다 2) 정상혈청칼륨농도를유지하기위해 spironolactone과 furosemide 사용비율을 100:40으로하는것이보통이며혈청칼륨농도의상승혹은저하에따라그비율을조절한다 3) 하루에 20-40 mg으로시작하여최대 160 mg까지증량한다 4) 혈청칼륨농도가 3.5 meq 이하로감소하면용량을줄이거나중지한다 5) 비슷한약리작용을가졌지만작용시간이긴 torasemide를 furosemide 용량의 1/4로대체사용할수있다 3. 이뇨제합병증관리 45
간경화및합병증 1) 이뇨제를투여하면서전해질불균형, 간성뇌증, 신부전등의합병증을조기에발견하도록노력한다 2) 혈청전해질과요소질소 (BUN), 크레아티닌을처음에측정하고, 이후적절한간격으로추적검사하며소변전해질측정도도움이된다 3) 이뇨제정맥주사는사구체여과율을급속히감소시키므로가능하면피해야한다 4) 간성뇌증이경미할때는뇌증에대한일반적인치료를하면서이뇨제를사용할수있으나심한경우에는중지한다 5) 이뇨제사용에의한근육경련은유효혈류량의감소와관련하여발생하며심한경우이뇨제를줄이거나중지해야하고, 알부민등을사용할수있다 VI. ascites의조절 1. Grade 1 복수의조절대부분의경우염분섭취제한이외에특별한치료가필요하지않다 2. Grade 2 복수의조절 1) 염분섭취제한과함께이뇨제를초기치료로사용한다 2) 이뇨제에대한반응은매일체중을측정하여평가하고, 말초부종이있는경우하루 1.0 kg, 부종이없는경우하루 0.5 kg의체중감소를목표로한다 3) 체중감소가충분하지않은경우소변나트륨배설량을측정하여염분섭취제한을잘따르는지를확인한다. 하루 78 meq 이상의나트륨을배설하면서도체중감소가충분하지않은경우염분제한을지키지않는다고판단할수있다. 하루 78 meq 이하의나트륨배출을보이는경우이뇨제용량을증가한다 3. Grade 3 복수의조절 1) 치료적대량복수천자를일차적으로시도할수있으며, 염분제한과이뇨제투여를병행한다 2) 일회의전량복수천자도시도할수있다 3) 대량복수천자를시행할때혈장량을보존하는조치를취해야하며, 천자량 1 L마다 8-10 g의알부민정맥투여를권장한다 4) 이뇨제사용과관련된지침은 Grade 2 복수조절의권고사항을따른다. 5) 간이식을고려할수있다 46
간경화및합병증 VII. 난치성복수 1. 난치성복수환자에서반복적인대량복수천자를시행할수있다 2. 대량복수천자를시행할때제거되는복수 1 L 당 8-10 g의알부민을투여한다 3. 난치성복수환자에서간이식을고려한다 4. 경경정맥간내문맥-전신단락술은잘선정된환자를대상으로시행할수있다 VIII. SBP 1) Paracenetesis peritoneal fluid lab. 2) blood Cx. Urine Cx., peritoneal fluid Cx( 혈액배양용기 ) 3) cefotaxime (ACTX 2A iv q 8hrs : AST, culture 후 ) 1. 복수가동반된간경변환자가입원하는경우진단적복수천자를시행한다. 감염의증상및징후혹은검사소견의악화 ( 발열, 복부동통, 압통, 간성뇌증, 신부전, 산혈증, 말초백혈구증다증등 ) 가있는경우복수천자를반복한다. 복수배양은양성률을높이기위해혈액배양용기를사용한다 2. 복수의다형핵호중구가 250/mm 3 이상인경우는경험적항생제의투여가필요하다 ( 3. 복수의다형핵호중구가 250/mm 3 미만이지만감염의증상및징후가있는경우도배양검사결과가나올때까지경험적항생제의투약이필요하다. 4. 이차성세균성복막염이의심되는경우에는복수총단백, LDH, 포도당, 그람염색등의추가적검사를시행할수있다. 5. 심한임상경과 ( 구토, 쇼크, grade II 이상의간성뇌증및혈청크레아티닌 3 mg/dl 이상 ) 를동반하지않는경우, cefotaxime 정주대신경구용 ofloxacin 투약을고려할수있다. 6. 복수의다형핵호중구가 250/mm 3 이상이며임상적으로자발성세균성복막염이의심되는환자는간신증후군발생을예방하기위해 cefotaxime 정주와함께알부민의투여를고려한다. 7. 간경변환자로서위장관출혈이있는경우, 세균감염을예방하기위해단기간 (7일) 의 norfloxacin 등의 quinolone 계통의항생제 ( 혹은 trimethoprim/sulfamethoxazole) 을투여한다. 위장관출혈로인하여경구투여가불가능한경우quinolone 계통의항생제를정주할수있다. 8. 기존에 SBP가있었던환자에서는장기적으로 norfloxacin 등의 quinolone계항생제 ( 혹은 trimethoprim/sulfamethoxazole) 투약을권유한다. 9. 위장관출혈은없으나복수단백이 1 g/dl 이하혹은혈청빌리루빈 2.5 mg/dl이상인경우는 SBP 예방목적으로단기간 ( 입원기간동안 ), 혹은장기간의norfloxacin 등의 quinolone계항생제 ( 혹은 trimethoprim/sulfamethoxazole) 의투약을고려할수있다. IX. hepatorenal syndrome 47
간경화및합병증 1. 비대상성간경변에속발된 1형간신증후군에서는가능한신속히기저질환치료를하거나간이식을고려한다 2. 간이식공여자수가제한되어있고이식대기시간이길며간신증후군의잔여생존기간을고려해약물치료와더불어 TIPS를간이식전가교치료로서고려할수있다 3. 2형간신증후군에서복수천자를한달에 3회이상시행해야하거나, 복수천자를견디지못하거나그효과가없는경우 TIPS를고려할수있다 4. 내과적치료에반응하지않는폐부종, 심한저칼륨혈증, 대사성산증의발생시신장대체요법을고려할수있다 5. 1형간신증후군의일차약물치료는혈관수축제와알부민정맥주사를병용투여하는것이다 1) 1형간신증후군에서 terlipressin과알부민을병용투여할수있다 2) 1형간신증후군에서 midodrine, octreotide, 알부민병용요법을사용할수있다 3) 1형간신증후군에서노르아드레날린, 알부민, 이뇨제병용요법을사용할수있다 6. 약물투여후첫 4-5일이내에혈청크레아티닌이의미있게감소하지않으면반응이없는것으로보고 TIPS 등비약물적치료를고려한다 7. 상기한각종치료법의용량과관련된연구가없으므로, 비용대비최상의효과와안전성측면에서의구체적치료스케줄은아직밝혀져있지않다. 특히, 알부민의용량은임의로정해진것으로, 더욱소량이나다른형태의혈장확장제가더효과적일수도있다 48
간경화및합병증 8. 간경변과자발성세균성복막염이있는경우간신증후군으로진행을줄이기위해알부민정맥주사를고려한다 9. 심한급성알코올성간염에서펜톡시필린 (pentoxifylline) 투여가간신증후군으로의진행을줄일수있다 49
간경화및합병증 X. Variceal bleeding 간경변환자의상부위장관출혈발생시 70-80% 는 variceal bleeding 이다. 치료는손실된혈액의보충과합병증의예방, 지혈및재출혈예방으로나누어볼수있다. (1) 혈액보충및합병증예방 1) Hydration : N/S(FNSB) ( SBP > 100 mmhg 이상유지 2) Transfusion: 과도한수액공급및수혈은문맥압항진증을악화시켜출혈을조장할수있으므로주의해야한다. 목표 Hb = 8-9 g/dl, transfusion : 31KC4 2P RBC + IPLK 1A IV 3) CBC F/U (q6~q24h 환자상태에따라 ) 4) 혈소판수혈과신선동결혈장투여는환자상태에따라결정한다 ( 목표 PLT > 50,000/mm3) 4) 간성뇌증예방 : L-tube irrigation을충분히시행하여위내혈액을제거한다. 5) 흡인성폐렴예방 : 의식이저하되고토혈이심할경우기관삽관한다. 6) 예방적항생제투여 : ceftriaxone (AXON2 2g IV qd : AST) (2) 지혈및재출혈예방 1) Vasoactive drug: 가능한빨리. 응급실에서의심되면바로투여한다. 2) terlipression ( 첫날 24hrs : I-TLPS 1-2mg iv q4hrs, 둘째날 / 세째날 I-TLPS 1mg q4hrs) 심혈관질환환자는 octreotide나 somatostatin을사용한다. 3) 응급내시경치료 ( 가능한빨리, 적어도 12시간이내 ) : EVL or EIS 4) 구제치료 : 초기치료에실패한경우다시내시경치료를시행하거나풍선압박법 (SB tube), TIPS를시행한다. 5) 48시간후추적내시경검사를시행하며경구섭취여부는이때결정한다. < 간경변환자에서정맥류의진단과관리 > 1. 간경변으로처음진단된환자는위식도정맥류존재유무를확인하기위해내시경검사를권장한다 2. 내시경검사에서위식도정맥류가없는대상성간경변환자는 2-3년마다내시경검사를시행하여정맥류의발생여부를확인한다. 비대상성간경변환자는 1년마다시행할것을권장한다. 작은정맥류가있는대상성간경변환자는 1-2년마다내시경검사를시행하여정맥류의진행정도를확인한다. 단, 내시경검사의빈도는간질환의원인과진행정도를고려하여조정할수있다. 정맥류가없는간경변환자에게문맥압항진증이있더라도베타차단제투여를권고하지않는다 3. 출혈한적이없고작은정맥류가있는환자에게정맥류출혈예방을위해베타차단제를사용하는것을아직권고하지않는다 50
간경화및합병증 4. 출혈한적이없는큰정맥류가확인된환자에게초출혈예방을위해비선택베타차단제사용을권장한다. 베타차단제의용량은안정시심박동수가 25% 감소하거나분당 55회에이를때까지혹은증상이발생할때까지적정화한다. 치료는중단없이계속할것을권장하며베타차단제를투여받는환자들은추적내시경검사가반드시필요하지않다. 5. 큰정맥류가있으면서베타차단제에견디지못하거나적응이되지않을때는내시경정맥류결찰술을고려해볼수있다. 나이트레이트 (ISMN) 제제의단독사용은권장하지않는다 6. 정맥류출혈이있으면환자의혈역동학안정을유지하기위한응급조치를우선시행한다. 혈액용적의보충은농축적혈구를이용하여헤모글로빈치가약 8-9 g/dl로유지되도록한다. 7. 정맥류출혈이의심되는경우혈관수축제를가능한빠른시간내 ( 내시경검사전 ) 에투여한다. 사용할수있는약물로는털리프레신, 소마토스타틴, 소마토스타틴유사체 ( 옥트레오타이드 ), 바소프레신과니트로글리세린병합요법등이있다. 약물요법은초기재출혈의예방을위해 2-5일동안유지한다. 8. 간경변이의심되는환자가임상적으로의미가있는상부위장관출혈이있으면내원후가능한빠른시간내에상부내시경검사를하여야한다. 혈역학변화가없고혈액용적의보충이필요하지않은경한출혈의경우내시경을응급으로할필요는없다 9. 식도정맥류출혈이있으면내시경정맥류결찰술이나내시경주사경화요법을사용할수있다. 내시경치료는내시경전부터약물요법을병행하면효과를높일수있다 10. 풍선탐폰삽입법은대량출혈의경우에효과적인치료가이루어질때까지일시적으로사용할수있다. 11. 식도정맥류출혈이약물요법과내시경치료를병행하여도멎지않으면다시내시경치료를시도할수있다. Child-Pugh A/B의환자는경경정맥간내문맥전신단락술이나수술 ( 원위비신단락술, 맥관절제술 ) 을시도할수있다. Child- PughB/C의환자는간이식술을고려한다 12. 위정맥류출혈은 GOV1의경우내시경정맥류결찰술이나시아노아크릴레이트주사를시도할수있다. GOV2나 IGV정맥류는시아노아크릴레이트주사나경경정맥간내문맥전신단락술로치료하는것이권장된다. 위신단락이동반된위정맥류의경우, 풍선-폐쇄역행경정맥폐쇄술을고려할수있다. 13. Child-Pugh A/B 환자에서는수술 ( 원위비신단락술, 맥관절제술 ) 을시도할수있으며Child-Pugh B/C 환자는간이식술을고려하여야한다. 그러나각센터별로가장경험이많고성적이우수한치료방법을우선적으로고려할수있다. 14. 정맥류출혈환자는세균감염을예방하기위해항생제를투여한다. 항생제는내원직후부터투여하며경구항생제나전신항생제를사용한다. 15. 식도정맥류출혈을경험한환자는이전에다른치료를받지않았다면비선택베타차단제를투여하거나정맥류를소실시키기위한내시경치료를한다. 51
간경화및합병증 16. 베타차단제의금기증이있거나부작용으로복용하지못하는환자는내시경치료를시행한다. 베타차단제로치료하였으나재출혈을할경우에는내시경치료를병용한다. 17. 내시경치료를시행하는경우는정맥류가소실될때까지시행한다. 내시경치료에의해서정맥류가소실된경우정기적으로내시경을시행하고정맥류가재발한경우내시경치료로정맥류를소실시킨다. 18. 경경정맥간내문맥전신단락술은식도정맥류재출혈예방을위해약물치료혹은내시경치료등의내과치료에실패한경우에고려한다. 19. 재출혈예방을위한내과치료에실패한경우, Child-Pugh A/B 환자는경경정맥간내문맥전신단락술혹은수술치료를권하며 (II-2) child-pugh B/C 환자는간이식을고려한다. XI. hepatic encephalopathy 1) mental change의다른원인을감별 2) 원인인자를찾아교정해준다 3) lactulose (Y-DP) 30cc-50cc via oral or L-tube q 2hrs 4) lactulose enema(y-dp) 100cc q 4-6hrs 5) if needed antibiotics after fever study(blood,ascites..) 6) neomycin 500mg q 6hrs or metronidazole(b-flsy) 250mg q 6hrs 7) liver transplantation 고려 1. 간성뇌증을확진할수있는검사는없으며임상적소견으로진단된다. 즉심한간질환이나문맥-체순환단락이있는상태에서뇌기능이상을시사하는증상이있을때간성뇌증을의심하며유사한증상을일으킬수있는다른신경학적, 대사성질환들을배제함으로써확진된다. 감별해야할질환으로는급성알코올중독, 안정제과다복용,Wernicke 뇌병증, Korsakoff 정신증, 두개내출혈, 뇌막염, 저혈당을비롯한대사성뇌병증, 윌슨병등이있다. 2. 전형적인간성뇌증환자의경우진단을위해혈청암모니아를반드시측정할필요는없다. 왜냐하면모든간성뇌증환자에서혈청암모니아가상승되어있는것이아니고, 혈청암모니아가상승된경우라도간성뇌증의정도와비례하지는않기때문이다. 그러나간질환의존재여부나의식저하의원인이불확실할경우에는혈청암모니아가간성뇌증의진단에보조적인도움을줄수도있다. 3. 임상경과관찰과치료에대한반응을평가하기위해간성뇌증의정도를평가할것을권장한다. 이를위해환자의의식정도, 성격및지력, 신경학적장애를평가하며뇌파검사가도움이될수있다 (III). 이러한목적으로혈청암모니아를반복측정하는것은필요치않으며정신신경학적평가를대치하지못한다 52
간경화및합병증 4. 모든단계의간성뇌증에서낙상방지, 기도흡인예방등최선의지지요법을시행한다. 간성뇌증환자에대해유발요인의유무를신속히확인하고, 있으면적극적으로교정한다. 확인해야할유발요인으로는위장관출혈, 감염, 신기능장애및전해질불균형, 향정신성약제의사용, 변비, 단백질과다섭취, 급성간기능악화등이있다. 5. 유발요인들은동시에여러가지가존재할수있으며잠재하거나입증하기어려운경우가있다. 따라서임상소견을고려하여가능성이높은유발인자가있다면먼저조치를취하고검사결과에따라조정해나갈수있다 6. 뇌증으로인해의식저하가심한환자의경우감염의존재가명백히입증되지않았더라도일단감염이있는것으로간주하고혈액배양이나필요한기타체액 ( 특히복수 ) 에대한검사및배양검사를시행한후항생제를투여할수있다 7. 급성뇌증발생초기에는단백질섭취를제한하나비흡수성이당류등다른치료를병행하면서점차단백질섭취를늘려나간다. 즉급성뇌증의초기에는경구단백질섭취를하루 0.5 g/kg으로제한하다가환자의임상상태에따라증량하여하루 1-1.5g/kg까지늘려나간다 8. 간성뇌증환자에서가능한한장기간의단백질섭취제한은피한다. 9. 식이단백질섭취를견디지못하는만성뇌증환자들은경구용분지쇄아미노산을단백질공급원으로복용할수있다 10. 급성뇌증에서는경구혹은비위관을통해우선락툴로스를 30-50 ml 가량투여하며설사가나타날때까지 1-2시간마다동량을투여한다. 이후에는하루 2-3회의묽은변을볼수있도록용량을조절하는데대개 8-12시간마다 15-45 ml을투여한다. 만성뇌증에서는초기에매시간경구투여하는과정은필요없다 11. 장폐쇄나장마비가있거나의식저하가심한환자에서는락툴로스관장 (1 L의물에 300mL을희석 ) 을사용할수있다. 이경우관장액이전대장에골고루퍼지도록해야하며30분이상관장액이장내에머물러있도록노력한다 12. 항생제는비흡수성이당류의투여에잘반응하지않는급성뇌증환자들에서단기간사용할수있다. 네오마이신 0.5-1 g을매 6시간마다경구투여하거나, 메트로니다졸250 mg을 1일3회경구투여하며 1-2주사용한다 13. 다른치료에반응이없는만성뇌증에하루 1-2 g의네오마이신을장기간경구투여할수있다. 이경우, 정기적인신기능평가와매년청력평가가필요하다 (II- 1). 동일항생제를 6개월이상투여하는것은가급적피하도록한다 14. 메트로나다졸의장기적사용은부작용때문에권장되지않는다. 다른치료에잘반응하지않는급성또는만성간성뇌증환자에게추가적으로 L-ornithine-Laspartate 나아연투여를고려할수있다 15. L-ornithine-L-aspartate는경구로는 9 g을하루 3회 2주간투여하며, 정주로는하루 20g을 5% 글루코스용액 250 ml에섞어 4시간동안정주하되 1주일간투여한다 16. 혈청아연을측정하여아연결핍이확인된환자들에게는경구아연제제를투여해볼 53
간경화및합병증 수있으며, 아연은 zinc sulfate로하루 600 mg씩, 혹은 zinc acetate로 220mg을하루에두번씩, 3개월간투여한다. 17. 간성뇌증환자에게 flumazenil이나 bromocryptine의투여는일반적으로권고되지않는다. 다만 benzodiazepine에의해유발되었거나깊은혼수에빠진간성뇌증환자에게는 flumazenil의사용을고려할수있다. Flumazenil은 0.4-2mg을정맥주사하되, 치료에반응이있으면추가용량을반복적으로투여할수있다. 그러나과용량의 flumazenil은발작을유발할수있고간경변환자에서는약물반감기가길어질수있기때문에사용에주의를요한다. 간성뇌증의예방및치료목적으로분지쇄아미노산을투여하는것은추천되지않는다. 다만, 간성뇌증을악화시키지않으면서질소균형을양성으로유지할목적으로는사용할수있다. 간성뇌증환자에서다른모든내과적치료가실패하고단락이확인된경우중재적시술에의한문맥-전신측부순환차단을고려할수있다. 18. 모든간경변환자에서간성뇌증발생위험도를평가할것을권장한다. 유발요인을갖고있지않은간성뇌증, 간기능불량자 (Child B 또는 C) 에서발생한간성뇌증, 잦은재발을보이는간성뇌증환자들은고위험환자이다. 19. 간경변환자중간성뇌증발생의고위험자에대해서는뇌증유발인자의유무를주의깊게확인하고적절한예방조치를시행한다. 이를위해변비예방, 과도한단백질섭취제한, 식도및위정맥류출혈의예방, 자발성세균성복막염발생예방, 이뇨제의신중한사용, 향정신성약제회피등의조치를시행한다. 20. 현증간성뇌증이발생한환자들은뇌증의빈도와정도에따라간이식의적용을고려한다. 영양상태가나빠지지않도록유의하며뇌증발생을악화시키지않는한도내에서적극적으로단백질섭취를권장한다. 단백질섭취량은대개하루 1-1.5 g/kg정도이지만개개인의상태에따라맞추어조절한다. 유제품이나식물성단백질이단백식이섭취를늘리는데도움이될수있다. 21. 단백질섭취를견디지못하는환자에게는경구로분지쇄아미노산을투여할수있다. 투여용량은하루 15 g 정도이다. 22. 환자에게비흡수성이당류를처방하되하루 2-3회의묽은변을볼수있을정도로용량을조절한다. 대개하루에락툴로스는 30-60 ml, 락티톨은 30-45 g 정도를투약한다. 23. 비흡수성이당류를견디지못하거나투약에도불구하고증상호전이없을경우경구용항생제를처방할수있다. 하루 1-2 g의네오마이신을장기간경구투여할수있지만부작용발생에대한감시가요구되며특히정기적인신기능평가와연1회의청력평가가필요하다. 같은항생제를 6개월이상장기처방하는것은피하는것이좋다. 24. 복수조절을위해저용량의이뇨제를사용할수있으며장기적인고용량의이뇨제사용은피한다. 간헐적복수천자를시행할수도있다. 이뇨제과다사용에의한탈수로인해뇌증위험을증가시키기보다약간부종이있는편이낫다. 25. 정맥류출혈의위험이크면예방조치를시행한다. 이때 TIPS나외과적문맥압감압술보다는약물이나내시경적치료를권장한다. 54
간암 Hepatocellular carcinoma I. HCC환자입원시 1. www.plcr.or.kr 에반드시환자를등록한다 2. 검사항목 1) Adm lab. 1) CBC/DC, PT/PTT, ESR/CRP 2) TB/DB/AST/ALT/ALP/GGT/Prot/Alb/BUN/Cr/Na/K/Cl/Glc/amylase/lipase 3) Ca/P/Mg/uric acid/ld/ck/chol/tg 4) U/A, chest PA/Lt. Lat, simple Abd.(Supine/Erect), EKG 2) viral marker 1) HBsAg / anti-hbs Ab / anti-hbc Ab 2) anti-hcv Ab 3) anti-hiv Ab 4) VDRL 3) AFP. PIVKA II, CEA, CA19-9 4) Liver CT 5) chest CT 6) whole body PET CT (bone scan은하지않음 ) 7) Liver MRI (Liver CT에서명확하지않거나수술을계획할때 ) II. 진단기준 1. 조직학적진단 1) 영상검사에서비전형적인종양 2) 임상적진단기준에해당되지않는경우 2. 임상학적진단 1) 고위험군 ( 즉 HBV, HCV, LC ) 환자에서 AFP 200 이상이고, 영상의학적검사 Liver CT, Liver MRI 중 1가지이상에서전형적인패턴을보일때. 2) 고위험군환자에서 AFP < 200 미만이나, 영상의학적검사 Liver CT, Liver MRI, angiography 중 2가지이상에서전형적인패턴을보일때. 3) 단, LC 환자에서는크기가 2cm이상인경우 AFP 수치와상관없이 Liver CT, Liver MRI 중 1가지이상에서전형적인패턴을보일때. 3. 정밀추적검사가필요한경우 1) 고위험군으로서결절이확인되었으나영상학적으로진단되지않고조직학적으로진단이 55
간암 어려운경우 2) 조직검사가어려운위치 3) 크기가 1 cm 미만 4) 복수, 출혈성경향 -> 3 개월 ~ 6 개월간격으로영상검사및종양표지자검사시행 III. Op 1. GS 홍성화교수님께 consult 2. Op. risk lab. 1) CBC/DC, PT/PTT, chemistry, U/A,chest CXR, EKG 2) PET CT IV. RFA 1. abd. Sono 2. 영상의학과김형중교수님 consult V. TACE 1. 영상의학과오주형교수님 consult 2. TACE 후 fever, abd.pain, nausea 심함 3. fluid (F10DB or TPN : FKVPRA) 4. pain control : tridol (I-TRD) -> morphine fluid (F5D5B + morphine15ml(n-mors 1A) mix - 20cc/hr 5. mecool (I-MX 1/2A tid or F5D5B + 3A mix ) 6. 다음날 lab fu 1) CBC/DC, PT 2) TB/DB, Prot/alb, AST/ALT, ALP/GGT, BUN/Cr, Na/K/Cl 3) chest CXR 56
간농양 Liver abscess I. 진단 1. Liver CT 2. percutaneous drainage 의뢰 ( 영상의학과오주형교수님 ) 3. blood Cx, drain Cx. 4. anti- amebic Ab (ST014) 5. fu Liver CT II. Tx 1. antibiotics : ceftriaxone + metronidazole 1) A-AXON2 2g iv qd (AST, culture후 ) 2) I-FLG 500mg iv tid (1주일) 57
췌담도계검사및해석 췌담도계질환의검사법 1. 방사선학적검사법 1) 단순복부촬영가 ) 마비성장폐색 : 복강내급성염증 ( 급성췌장염, 급성담낭염등 ) 나 ) Air biliary gram: 담관과장관사이에누루 (fistular) 형성 ( 예, 담도괄약근절개술후, 담낭-십이지장루등 ) 시발생다 ) sentinel-loop sign: 급성췌장염 2) 복부초음파가 ) 비침습적인검사방법으로췌담도질환이의심되는경우먼저시행나 ) 황달및담낭담석의감별진단 3) 복부전산화단층촬영가 ) 복부초음파로는원의부담도및췌장체부와미부가잘관찰되지않는경우가많아이러한위치의질병을진단하는데용이하다. 나 ) 급성췌장염환자의예후를파악하는데매우중요 4) 복부자기공명영상촬영 : 근래에는췌담관질환의진단목적으로췌관이나담관을관찰하기위해서는비침습적인검사인자기공명췌담관조영술 (MRCP) 을많이이용. 5) 경피경간적담도조영술 : 가 ) 폐쇄성황달이의심되는경우진단및감황을위하여시행나 ) 내시경적감황에실피햔경우나, 근위부담도폐색이있는경우주로시행 2. 내시경적검사법 1) 역행성췌담도조영술 (ERCP) 가 ) 적응증 (1) 담도폐색에의한황달이의심될때 (2) 뚜렷한황달이없더라도검사실소견이나방사선검사상담도폐색의원인이되는췌장및담도계의질환이의심될때 (3) 담도파열을포함한담도손상 (4) 췌장암, 점액생산췌종양이의심되나다른검사로확진않될시 (5) 원인미상의반복성췌장염혹은만성췌장염 (6) 췌장가성낭 (pseudocyst) 및췌장염의합병증의평가 (7) 유두부기능장애 (sphincter of Oddi dysfunction) 확진을위한도내압검사 (manometry) 시행목적으로 (9) 췌담도의선천성기형나 ) 금기증 (1) 비협조적인환자나시술에동의하지않는환자 58
췌담도계검사및해석 (2) 장천공이있거나최근에위장관문합술을시행한환자 (3) 조영제에관민반응이있는환자에서는주의다 ) 합병증 : 췌장염, 담관염, 출혈, 천공 2) 초음파내시경 (endoscopic ultrasonography) 가 ) 적응증 (1) 각종소화관질환이적응증이된다 ( 상부위장관편참조 ) (2) 잔류담석유무나담도협착의감별진단을위하여담도강내내시경초음파 (intradectal endoscopic ultrasonography) 를시행나 ) 금기증 : 전신상태가지극히불량한경우와장폐색, 소화관천공, 호흡기질환과순환기질환등으로내시경검사를하는것이위험하다고판단되는경우 3) 담도경 (choledochoscopy) 가 ) 경구경유두적담도내시경 (peroral transpapillary cholecochoscopy) 또는모자내시경 (mother-baby scopy) (1) 적응증 1 간외담도폐쇄에의한황달의정확한원인을규명 2 간외담도의잔류결석의유무와제거 3 간외담도의점액생산담관종양이의심될때 4 담관종양의병리학적진단및침윤범위의진단 6 담관의공간점유성병변의감별진단 ( 종양, 결석과공기포말감별 ) (2) 금기증 : ERCP금기증참조나 ) 경피경간적담도내시경 (1) 적응증 1 담도폐쇄에의한황달의정확한원인을규명하고자할때 2 잔류결석혹은간내결석의유무와제거 3 간내결석의병변의범위와협착부위와정도의판정 4 점액생산담관종양이의심될때 5 담관협착의감별진단 ( 종양과염증성병변의감별진단 ) 6 담관종양의병리학적진단및침윤범위의진단 7 담관의공간점유성병변의감별진단 ( 종양, 결석과공기포말감별 ) 8 담도조영술에서조영되지않는담도가관찰될때 9 총담관말단부의기능적또는기질적이상유무의진단 (2) 금기증 : ERCP 금기증참조다 ) 췌관경 : 미세췌관경 (untrathin pancreatoscope), babyscope를이용 (1) 적응증 1 원인이분명치않은췌관협착의감별진다 2 불분명한췌관내음영결손의감별 59
췌담도계검사및해석 3 췌관내점액생산성유두상종양의경우종양의침범정도를판정 (2) 금기증 : ERCP금기증참조 췌담도질환의내시경적치료술 1. 내시경적유두괄약근절개술 (EST, endoscopic sphincterotomy) 1) 방법 : 담도괄약근절개술은유두부 11~1시방향, 췌관괄약근절개술은 1~2시방향으로시행한다. 절개는상황에따라여러가지모양의절개도를이용하여시행한다. 2) 적응증 : 담관또는췌관결석의제거, 담관및췌관배액술을위한전처치, 오디괄약근기능부전의치료, 담관이나췌관손상으로인한담즙또는체액누출의치료, 담관및췌장암, 비노출형유두부암의생검목적 3) 금기증 : 통상내시경검사의금기에해당하는환자 ( 상부위장관천공, 심한심폐기능이상환자등 ), 심한출혈경향이있는환자 4) 합병증 : 출혈, 천공, 췌장염, 담도염등이발생할수있다. 2. 내시경적담석제거술 1) 적응증가 ) 증상의유무에관계없이모든총담관결석은내시경적제거술의적응나 ) 간내담관결석이동반된경우에는수술적또는경피경간적방법이더흔히이용되며경우에따라서는병용가능다 ) 담석의크기가커서 EST 만으로담석의제거가불가능한경우에는내시경적기계적쇄석술 (EML, endoscopic mechanical lithotripsy) 또는전기수압식쇄석술 (EHL, electrohyraulic lithotripsy), 레이져쇄석술 (laser lithotripsy) 를이용하여담석을분쇄후제거할수있다. 2) 금기증가 ) EST의경우참조나 ) EST에의하여출혈이나천공의위험이높을것으로생각되는환자에서는내시경적유두풍선확장술 (endoscopic papillary balloondilatation, EPBD) 을시행한후담석을제거할수있다. 3) 합병증 : EST 자체의합병증이외에바스켓이나담석감입, 담관손상, 담관염, 담낭염, 유두나십이지장손상, 바스켓파열, 패혈증등이있을수있다. 예방적항생제를시술전, 후에사용하는것이좋다. EHL을사용할경우에는담관출혈, ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) 후에는혈액담즙증, 혈뇨, 췌장염, 피하출혈등발생 3. 내시경적담도배액술 (endosocpic biliary drainage) 60
췌담도계검사및해석 1) 내시경적비담관배액술 (ENBD, endoscopic nasobiliary drainage) 가 ) 적응증 (1) 진단목적 : 담즙을채취하여세균학적검사, 종양표지자검사등에이용 (2) 치료목적 : 폐쇄성황달에서일시적인감황화농성담관염환자에서담도감압 (3) 내시경적으로총담관결석을완전히제거하지못하였을때담석의감돈에의한담관의폐쇄를예방하기위하여도시행나 ) 금기증 : ERCP 금기증참조다 ) 합병증 : ENBD의합병증은 ERCP나 EST에의한합병증과거의동일하다. 경비담관배액관에의한비점막의자극, 인두염, 점막궤양 2) 담도배액관삽입술 (biliary stenting) 가 ) 적응증 (1) 양성질환에의한담도폐색, 수술후담관누루, 경화성담관염 (2) 총담관결석환자에서내시경적으로담석의제거가어려운경우 (3) 악성종양에의한담관폐색나 ) 금기증 : ERCP와 EST금기증참조다 ) 담도배액관 ( 플라스틱, 금속성배액관 ) 의선택 : 양성질환에서는주로플라스택배액관을사용, 악성질환에서는향후치료방향및여명에따라결정 ( 수술전감황을목적으로하는경우에는플라스택배액관을, 수술이불가능한환자에서는주로금속배액관을삽입 ) 라 ) 합병증 (1) 조기합병증 ( 시술후 2주이내 ) : 출혈및천공등의 EST에따른합병증, 담관염, 담낭관폐쇄에의한담낭염, 췌장염, 배액관에의한장천공, 혈괴및괴사된조직에의해배액관폐색 (2) 후기합병증 : 배액관의폐쇄로인한담관염및황달의재발, 배액관의일탈, 담관또는십이지장천공, 십이지장폐쇄 4. 내시경적췌장치료 1) 췌석의치료 : 췌석이크거나, 감입되어있는경우또는원위부의협착이있는경우에는내시경적제거술만으로췌석의완전제거에실패할가능성이있다. 이러한경우체외충격파쇄석술 (ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy) 은췌석을분쇄하여췌석의제거를용이하게한다. 가 ) 적응증 : 증상이있는췌석 ( 통증및재발성췌장염이있는경우 ) 나 ) 금기증 : 유두부괄약근절개술참조다 ) 합병증 : ERCP 시행시발생할수있는합병증, 췌장염, 출혈 61
췌담도계검사및해석 2) 가성낭종 (pseudocyst) 의치료 : 급성췌장염에가성낭종이동반된경우는대부분의별다른치료없이자연적으로호전, 만성췌장염에동반된가성낭종은대부분치료를요함가 ) 시술방법 : 주췌관과연결되어있고주췌관의협착이동반된경우에는주췌관배액관삽입술을시행하여가성낭종크기변화를관찰한다. 그러나주췌관연결이없는경우에는내시경초음파의도움하에내시경적경벽성낭배액술을시행할수있다. 나 ) 적응증 : 가성낭종에의한합병증 ( 위배출능장애, 담도폐색, 문맥압항진증, 감염등 ) 발생시다 ) 금기증 : 혈소판감소증 (60,000 이하인경우 ), 혈액응고장애 (PT가정상보다 3초이상지연되어있는경우 ), 문맥압항진증이있으면서위나십이지장주위로곁맥관 (collateral vessel) 이발달되어있는경우에는내시경적경벽성낭배액술의절대적인금기증이지만내시경적경유두적배액술에는상대적인금기증임 3) 췌관배액술 : 췌관배액술의목적은어떤원인이든지췌관의협착, 폐쇄, 압박등으로췌액배액에장애를초래하여췌관내압력을상승시킴으로복통이나잦은췌장염을유발시키는경우에증가된췌관내압력을감압시키는것가 ) 적응증 (1) 급성췌장질환 : 복통이나급성췌장염을동반한분할췌, ERCP후의췌장염 (2) 만성췌장염 : 주췌관협착, 췌관결석, 분할췌, 가성낭 ( 경유두배액술이필요한경우 ), 주췌관이파괴된경우, 췌관의치료내시경시일시적인합병증을예방할목적 (3) 기타췌장암이나췌장형의유두괄약근기능장애나 ) 금기증 : 췌관괄약근절개술참조 62
담도및담낭의염증성질환 담도및담낭의염증성질환 63
담도및담낭의염증성질환 Table Predisposing Factors for Cholesterol and Pigment Gallstone Formation, H. 1993 1. 담낭담석 (Gallstone, cholelithiasis) 1) 무증상담낭담석 : 원칙은경과관찰 2) 증상을동반한담낭담석가 ) 증상 : 담도산통 (biliary colic); 수시간동안의우상복부동통또는심와부동통, 등과우측어깨로방사통및오심이나구토동반. 나 ) 합병증 : 급성담낭염, 담석성췌장염, 담도염다 ) 진단 : 복부초음파검사 (direct sign, acoustic shadow, positional change) 라 ) 치료 : 합병증이없는담낭담석의주치료는복강경적담낭절제술 2. 급성담낭염 (Acute cholecystitis) 1) 원인 : 담낭담석의담낭경부나담낭관의감돈에의해발생 (acute calculous cholecystitis : E. coli, Klebsiella, Group D streptococcus 등 ) 일부는담석이없이도발생됨 (acute acalculous cholecystitis) 2) 진단가 ) 임상적소견 : 우상복부압통, 발열, 백혈구증가증나 ) Murphy's sign, ultrasonic Murphy's sign : Breath holding during inspiration while compressing RUQ area 다 ) 초음파검사주요소견 : 담낭내담석, 담낭의팽창, 담낭벽의부종및비후, 담낭주위의액체저류. 그외소견 : 담낭벽내가스상, 담낭부위의압통, 담낭모양변화 ( 둥근모양 ) 3) 합병증가 ) 패혈증나 ) 축농 (empyema) : 64
담도및담낭의염증성질환 다 ) 괴저와천공 (gangrene and perforation) 라 ) 누공형성및담석성장폐쇄 (fistula & gallstone ileus) 4) 치료가 ) 광범위항생제정주 (blood culture 시행후 ) 예 ) Cepha 3 세대 ( 예 : ceftriaxone 1.0~2.0 g q 12~24 h) + anaerobes covering antibiotics (metronidazole 500mg q 8 hrs) 또는 Life-threatening: imipenem (0.5 g q 6h IV), meropenem (1.0 g q 8h) 나 ) 금식, 수액공급및전해질불균형교정다 ) 전통제는 meperidine (Demerol) 이나 pentazocin 사용 (morphine은오디괄약근의경련을일으켜증상이심해질수있어금기 ) 라 ) 담낭절제술마 ) 경피경간적담낭배액술 (PTGBD) : 합병증이심하고환자상태가당장수술이어려운경우 3. 급성무결석성담낭염 (Acute acalculous cholecysitis) 급성담낭염의 5~10% 에해당 1) 원인 : 심한외상, 화상, 산욕기, 대수술후, 혈관염, 담낭의폐쇄성선암종, 당뇨병, 담낭염전, 담낭의흔하지않은세균감염 (Leptospira, Salmonella, 또는 Vibrio), 담낭내기생충감염, 전신적질환 ( 유육종증, 심혈관계질환, 결핵, 매독, 방선균증 ) 2) 진단 : 초음파검사, EUS 3) 치료 : 상태가호전되면상황에따라경과관찰. 호전이안되면담낭절제술 4. 기종성담낭염 (Emphysematous cholecystitis) 1) 진단 : 단순복부촬영상담낭벽또는담낭주위조직내에기체성고리 (gaseous ring) 확인, 복부초음파또는컴퓨터단층촬영. 2) 치료 : 즉각적인외과적수술 + 항균제 3) 예후 : Morbidity와 mortality가높다. 5. 담관결석증 (Choledocholithiasis, bile duct stones) 1) 원인 : 담낭담석이담낭관을통해간외담관으로빠져나간결석 ( 이차성담관결석 ) 이거나담관자체에서발생된결석 ( 일차성, 또는원발성담관결석 ). 2) 증상 : 담도산통또는담관염, 크기가작은경우는무증상이거나저절로빠져나갈수있음 3) 진단 : 복부초음파, ERCP, EUS, MRCP 4) 치료가 ) ERCP with stone removal after endoscopic sphincterotomy (EST) 65
담도및담낭의염증성질환 나 ) 담석이클경우에는 ESWL 을사용할수도있음 6. 급성담관염 (Acute cholangitis) 1) 원인 : Choledocholithiasis, neoplasia (bile duct 또는 pancreatic cancer), sclerosing cholangitis, 기생충감염등으로인한 CBD obstruction 발생한 Infection 2) 증상 : charcot triad(ruq pain, jaundice, fever/chill) Reynold pentad(charcot triad + shock + mental change) 2) 합병증 : 간농양, 간기능저하, 패혈증 (DIC, multi-organ failure) 3) 진단가 ) 임상적소견-Charcot's triad (RUQ pain, high spiking fever with chill, jaundice) -old age, 당뇨병등의환자에서는복부통증이심하지않을수도있음. 증상이심해지면의식장애, 쇽초래나 ) 복부초음파 & CT, ERCP, MRCP 4) 치료 Medical emergency with high morbidity & mortality 가 ) IV fluid+broad spectrum antibiotics (after blood culture) for E. coli,klebsiella, pseudomonas 나 ) Drainage of the biliary tree & decompression (ERCP 또는 PTBD) 다 ) Underlying cause를제거 7. 간내담관결석 (Intrahepatic bile duct stone) 1) 원인 : 담즙의정체및감염. 간내담관의협착및확장, 주로색소성담석. 2) 합병증 : 담관염, 간내농양, 패혈증, 담도암 3) 진단가 ) 복부초음파 : 확장된간내담관내에후방음영을갖는에코성병변. 나 ) 복부전산화단층촬영 : 진단에매우유용다 ) ERCP 또는경피경간적담관조영술 (PTC) 4) 치료 : 담석제거및담즙유출장애제거가목표. 치료가가장어렵다가 ) 외과적절제나 ) 담도내시경하간내결석제거 (PTCS-L; percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy); 담도확장술및전기수압쇄석술 66
담도및담낭의염증성질환 <ERCP order 예 > 1. ERCP 실시당일 ( 반드시내시경실및영상의학과투시방에미리알려준다 ) 1. 반드시 MN NPO 유지 ( 만약 ER 통해서올라올경우응급 ERCP가필요할수도있으므로 ERCP 실시전까지는무조건 NPO 실시 ) 2-1. 항생제는반드시 anaerobes 까지 cover 할수있도록사용한다 2-2. 금식상태이므로 TPN 통하여충분한영양공급실시 2-3. EST실시후 bleeding 가능하므로 PPI 사용 ( 본인부담 ) 2-4. ERCP 실시후발생가능한합병증인 pancreatitis 를예방하기위하여 FOY(gabexate) mix fluid 연결한다 (DW500cc + FOY 6ample 을 20cc/hr로정주 ) 3-1. 내시경은수면내시경으로실시하며통증조절을위한 Demerol, 장관운동을감소시키기위하여 algirone 사용 3-2. ERCP 실시후 perforation 이나기타합병증확인을위하여 simple abdomen 또는 KUB를찍어확인한다 4.ENBD 등의 drain 유지중에는 bile cell count, chemistry, culture, cytology 등을실시한다 67
담도및담낭의염증성질환 2.ERCP 다음날 1. 아침 lab 확인후 pancreatitis 합병증이없으면 sips 후점심부터 diet 시작 2. ENBD 등의 drain tube 유지중일시에는 occlusion 예방위해 irrigation 유지한다. 3. Lab 및 X-ray 등실시후 pancreatitis 및 perforation 등의발생여부확인한다 4. Pancreatitis 발생없이 diet 시작할경우 Foy mix fluid 는중단한다. 68
담도및담낭의염증성질환 ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography) < Ampulla > < EST > < Cholangiography > 69
췌장염및합병증 급성췌장염 1. 원인 Table Causes of Acute Pancreatitis, H. 2007 70
췌장염및합병증 2. 임상증상 1) 복통-지속적인심와부, 좌측상복부통증 ( 등으로방사되는경우가많으며, 몸을구부리면경감 ) 2) 오심, 구토, 복부팽창, 장폐색, 고열, 빈맥, 정신착란, 혼수및쇽 3. 진단 1) 검사소견가 ) amylase의상승 (1) 증상발현후 2~12시간내상승, 48~72시간내정상화됨 (2) 위양성률, 위음성률 : 20~40% 위양성 : 장천공, 장폐색, 산혈증 (acidosis), 폐암, 유방암, 난소암위음성 : 고지혈증 (3) 췌장염의경중과관련이적다나 ) lipase의상승 : 4-8시간에증가하여 8~10일간상승지속 따라서 F/U 시에는자주실시하지않는다다 ) 백혈구증다증 (15,000~20,000), 고혈당, 저칼슘혈증 (25%), 고빌리루빈혈증 (10% 에서 >4 mg/dl), 혈청 alkaline phosphatase, AST의상승, LDH의상승, 고중성지방혈증 (15~20%), 저산소증 2) 복부전산화단층촬영 : 췌장괴사, 합병증발생진단에도움. 3) 복부초음파검사 : 췌장염환자에서담도계 evaluation에유용 4) 중등도예측 : 중등도에따라 mortality 큰차이나므로중증의심될때는적극적인집중치료실치료요함 5) 중증도예측인자 : Ranson score, Glasgow score, CT severity index 71
췌장염및합병증 Risk Factors that Adversely Affect Survival in Acute Pancreatitis, H.2008 4. 감별진단장천공, 소화성궤양, 급성담낭염, 담산통, 급성장폐색, 장간막혈관폐색, 신산통, 급성심근경색, 박리성대동맥류, 혈관염을동반한결체조직질환, 폐렴, 당뇨병성산혈증 5. 치료 1) 진통제투여 :meperidine 50 mg 3~4시간간격으로 IM : morphine, pentazocine은가능한한피한다 2) 수액공급 : 24시간안에 4-6L을정맥을통해공급 3) 금식가 ) 복통이사라지고압통이없으며, 마비성장폐쇄가호전되고발열이나백혈구증다증등의소견이사라지면경구식사를시작나 ) NG튜브삽관은장폐쇄등의증거가뚜렷한경우선택적으로시행다 ) 1주이상장기간금식은감염위험증가시킴- Jejunal feeding고려 4) 예방적항생제투여가 ) 이차적세균감염은중요한사망원인이다. 나 ) 경도나중등도의급성췌장염환자에서예방적항생제는무용다 ) 담석에의한급성췌장염의경우나패혈증이의심되는경우에균배양후광범위항생제사용 (imipenem) 라 ) 심한췌장염환자에서는예방적항생제투여고려 5) ERCP : 중증담석성췌장염의경우 36~72시간이내에시행 72
췌장염및합병증 6. 예후 Ranson 점수높거나임상양상이악화될경우 CT 검사필요. CT검사상췌장괴사 (necrosis) 가존재시 morbidity, mortality 증가 7. 합병증 1) 가성낭종 (pseudocyst) 가 ) 15% 에서발생, 1~4주후발생나 ) 25-40% 에서자연치유되나크기가 5cm 이상, 6주이상지속시배액치료고려다 ) 증상, 합병증 ( 파열, 출혈, 농양 ) 있는경우경피적도관배액술, 내시경적배액술, 외과적치료시행 2) 감염 : 발열, 백혈구증다증시의심, CT유도세침천자로확진 3) 호흡기합병증 : 무기폐, 흉수 ( 주로좌측에발생 ), 폐렴, 급성호흡부전 4) 신부전 : 혈관내혈류량감소혹은 acute tubular necrosis에의해유발 5) 췌장성복수 : 비위관삽입, 비경구적영양법을통한췌액분비억제, 복강천자, octreotide투여 (200~600 μg/day) 고식적치료 2~3주후에도지속시, 췌장조영술을시행하여췌관의해부학구조를확인한후 stent삽입혹은수술시행 만성췌장염 1. 정의 1) 췌장에발생하는비가역적염증성병변에의해췌장의내분비및외분비기능의장애를초래하는질환 2) 임상적으로는심한복부동통과외분비기능의저하로인한흡수장애, 내분비기능의저하로인한당뇨병등의문제를야기 2. 원인알코올 (70%), 특발성 (25%) 기타 ( 외상, 종양, 부갑상선기능항진증등 ), 자가면역성췌장염 3. 임상양상 1) 복통 : 급성췌장염의복통과유사, 음주, 지방식에의해유발 2) 흡수장애 : 체중감소, 지방변 ( 췌장기능의 90% 이상소실시발생 ) 3) 내분비기능장애 : 혈당증가 ( 당뇨병성합병증은흔하지않다 ) 73
췌장염및합병증 Chronic Pancreatitis and Pancreatic Exocrine Insufficiency: TIGAR-O Classification System, H.2013 Large Duct versus Small Duct Chronic Pancreatitis, H. 2014 74
췌장염및합병증 4. 진단 1) 검사소견가 ) 삼주징 : 췌장석회화, 지방변, 당뇨 (1/3이하의환자에서만나타남 ) 나 ) Amylase, lipase : 보통정상다 ) 혈청 bilirubin과 alkaline phosphatase의상승 (CBD주위로의만성염증 ) 라 ) 당내성의장애 / 공복시혈당치의상승마 ) secretin test이상 2) 방사선검사가 ) 단순복부촬영 : 전체췌장에걸쳐석회화가분포나 ) 초음파, 전산화단층촬영다 ) ERCP : 췌관의변형정도진단가능함으로중요 5. 치료 1) 통증치료가 ) 금주나 ) 지방식제한다 ) 진통제 (narcotic, non-narcotics) 라 ) ERCP (sphincterotomy, stone extraction, stent) 마 ) Surgery: 췌관확장및협착이있는경우고려바 ) Celiac ganglionic block 사 ) 췌장효소제 ( 위용정, 50,000 IU이상의 protease를함유한췌효소제를식사시와취침시에복용 )-경증만성췌장염 75% 에서효과 2) Exocrine insufficiency 가 ) 식이요법 ( 지방 30%, 탄수화물 40%, 단백질 24%) 나 ) 경구췌장효소제요법 75
췌장염및합병증 < acute pancreatitis order 예 > 1. Pancreas resting 위해 NPO 실시 2. Simple fluid 로최대한 hydration 및 calorie supply 3. Gabexate(FOY) 선택적으로사용 효과는명확히증명되지않음 4. 중증의 pancreatitis 에서는 culture후광범위항생제 (imipenem) 사용 5. Amylase, lipase 포함한 lab 실시하며 ALP, rgt LFT 등실시하여 biliary pancreatitis 여부동반확인 6. Abdomen CT 실시하여주위로 severity 및 necrosis 나기타 cyst 등의발생여부확인 76
췌장염및합병증 < Acute pancreatitis 에서 abdomen CT 예 > ( pancreas 가 swelling 되어있으며주위로저음영의 fluid collection 이관찰됨 ) 6. Autoimmune pancreatitis Clinical Features of Autoimmune Pancreatitis (AIP), H. 2013 77
췌장염및합병증 췌장의낭성병변 1. 개요췌장에서유래하는유동체를담은대상의구조물, 낭포내벽의상피유무에따라진성낭포와가성낭포로분류 1) 가성낭종 (70~90%) 2) 췌장낭성종양 (10~15%) : 장액성낭선종, 점액성낭성종양, 췌관내유두상점액종양, 유두낭종등, 췌장암의 1% 이하를차지췌장낭성종양가 ) 소낭성낭선종 ( 낭의크기 <2 cm : 글라이코젠이풍부한장액성낭선종 ) : 양성종양나 ) 대낭성낭선종 ( 2 cm : 점액이풍부한점액성낭선종혹은낭선암 ) : 악성또는전암성병변 2. 진단췌장의낭성병변발견시우선가성낭종과의감별이중요 1) 가성낭종 (M/C) : 낭성종양과감별점가 ) 급성췌장염의기왕력나 ) 췌장및췌장주위에서염증의흔적 ( 췌관의확장, 췌장실질의위축, 석회화, 주위조직내의염증성병변등 ) 다 ) 큰주병변외에도다발성의작은병변 표 1. 췌장낭성병변의감별시낭종천자액의특징 2) 낭성종양 : 췌장염의병력이없고특히여자일경우낭성종양의가능성을염두가 ) 낭성종양, 특히대낭성낭선종또는낭선암이의심되는경우악성종양일가능성이크다. 나 ) 천자후내용물이복강내로유출될가능성이고형종괴보다높아복막전이의가능성이높다. 78
췌장염및합병증 표 2. 췌장낭성종양의비교 3. 치료 1) 소낭성낭선종 : 악성변화의가능성이매우낮으므로수술위험이있는경우, 고령의증상이없는환자에서는수술을시행치않고관찰 2) 대낭성낭선종 : 병변인경우에는악성종양의가능성이있으며수술적치료후의예후가좋으므로수술적치료를강력히추천 3) 췌관내유두상점액종양, 유두낭종 : 수술적치료가원칙 79
췌담도암 췌담도계암 1. 담낭암 1) 원인및역학가 ) 남 : 여 = 1:3~4 나 ) 60~80세호발다 ) 담낭점막의만성적인자극과염증으로상피세포의이형성을초래라 ) 담낭암의발생위험도가증가하는경우 (1) 거대담석 (3 cm이상 ) (2) 석회화담낭 (50% 이상증가 ) (3) 담낭용종 (10 mm이상 ) 2) 임상상가 ) 약반수에서급성또는만성담낭염의형태로발현하며복통, 황달, 미열등의증상동반나 ) 나머지반에서진행된증상동반한다 : 체중감소를동반한우상복부통증, 황달, 종괴다 ) 황달이있는경우예후불량, 80% 에서진단당시절제불능 3) 진단가 ) US( 초음파검사 ) (1) 80% 이상에서진단가능 (2) 종괴소견, 담낭벽이두꺼워진경우, 폴립양종양의형태. 나 ) CT ( 컴퓨터단층촬영 ) : US보다진단률낮으나종양의성장범위를정확히파악가능다 ) ERCP : 진단자체에는별효용성없으나간내담관이나총담관으로의침범여부를알수있어수술적치료에도움이된다. 라 ) Lab : ALP (alkaline phosphatase) : 정상의 2~3배이상증가 4) 치료및예후가 ) 담낭암이수술로완치되는경우는양성질환으로담낭절제술할때우연히발견되는경우가대부분임 ( 전체담낭암의 5~10%) 나 ) 임상증상이있는환자의대부분은수술이불가능 (1년사망률 95%) 다 ) 폐쇄성황달이생긴경우내시경적또는결피경간적스텐트삽입술, 담관배액술시행 2. 담관암 1) 원인및역학가 ) 남 : 여 = 1.3:1 80
췌담도암 나 ) 호발연령 : 40~60대다 ) 궤양성대장염이나담관낭종환자에서는 20년정도빨리발생한다. 라 ) 담석등에의한만성염증과담증의울체, 만성간담도기생충감염이연관됨. 2) 분류 표 1. Klatskin 종양 ( 간문부담관암 )- 간담관의합류부에서발생한종양 81
췌담도암 3) 임상상가 ) 담관의폐쇄에의한증상 : 무통성황달, 가려움증, 체중감소, 회색변나 ) 식욕부진, 오심, 구토, 상복부에뚜렷하게국한되지않는통증. 4) 진단가 ) 신체검진 : 황달, 간종대, Courvoisier징후 ( 담낭이압통없이만져짐 ) 나 ) Lab : ALP-정상의 2~10배이상증가, transaminase증가, 빌리루빈혈증 CA19-9-55~65% 에서 100 u/ml이상상승. 다 ) US or CT : 국소적인협착부위혹은종괴가있으며, 상부담관확장라 ) ERCP : 가장도움이되는검사, 진단과동시에담관배액술시행가능. 5) 치료및예후 : 수술적절제술 : 전체환자의약25% 에서만가능, 5년생존률 5% 3. 파터팽대부종양팽대부주위암 ( 팽대부자체의암, 팽대부주위의십이지장암, 원위부총담관암, 췌장두부암을총칭 ) 의 10% 를차지함. 1) 원인및역학가 ) 남 : 여 = 3:1 나 ) 호발연령 : 50~70대 2) 임상상가 ) 대부분폐쇄성황달과가려움증나 ) 출혈로인한혈변 그림 1. 담낭암, 담관암, 팽대부암의치료 82
췌담도암 3) 진단가 ) US or CT : 담관확장소견, 작은종괴는보이지않는경우많다. 나 ) ERCP로확진한다. 4) 치료및예후가 ) 75% 에서절제가능 : Whipple 수술이선호됨. 나 ) 5년생존율 : 25~40% 4. 췌장암 1) 원인및역학가 ) 위험인자 : 흡연, 만성췌장염, 고열량 고지질식사, 남자, 고령나 ) K-ras, p53, p16, DPC유전자의변이가흔하다. 2) 임상상 : 복통 ( 가장흔함 ), 황달 (50%), 식욕감소, 체중감소 (80%), 당뇨병, 관절염, 구역, 구토, 피로감, 혈전성정맥염, 우울증, 전이에의한증상들 3) 진단 1) 종양표지자 : CA19-9 2) US : 췌장내종괴소견 3) CT : 수술가능성을파악하고병기를분류 4) ERCP : 췌관의협착이나폐쇄소견 ( 가장정확하다 ) 5) 조직검사 : 수술적절제가불가능한경우 ( 치료방침을결정 ) 4) 치료수술적절제가중요함. 항암화학요법 - The deoxycytidine analogue gemcitabine, given as a single agent (gemcitabine 1000 mg/m 2 weekly for 7 weeks followed by 1 week rest, then weekly for 3 weeks every 4 weeks thereafter), has been the preferred treatment for these patients since it was shown to yield clinical benefit (a composite parameter for evaluating symptomatic benefit of treatment used in some trials of this disease) and improved survival compared to 5-fluorouracil. The median survival observed with single-agent gemcitabine in randomized trials is about 6 months, with a 12-month survival of approximately 18% 83
췌담도암 <stent insertion in distal CBD cancer > <Ampulla> < Full EST > < Distal CBD 로 narrowing 이 < Stent deploy 후 > 보이며상부담관의확장이동반됨 > Stent 삽입후 perforation 등의합병증발생여부확인위해 abdomen & chest X-ray 실시하고다음날은 stent extension 및 displacement 여부확인위해 X-ray F/U 한다 84