대한빙시선의학회지 199?; 3?: 1033-1038 한국안에서의간문맥의해부학적변이 1 오재천 서홍석 김용수 엄현철 고병희 조온구 문원진 이태희 목 적 : 간종양의간절제술전종양의국소화로절제범위를정확히결정하고간문맥내 혈전위치를파악하는데도움을주고자, 간의분절구조를나누는데기준이되는문맥분기의 해부학적변이양상과그빈도를알아보고자하였다. 대상및방법 : 경동맥문맥조영술을시행한환자중주문맥, 좌문맥, 우문맥, 우전문맥그리고우후문맥의상관관계빛분기양상을관찰할수있고, 간문액내종양침범이없었던 519 예를대상으로후향적분석을하였다. 경동맥문맥조영술은상장간동맥에가테터를놓고조영제을주입하여시행하였으며두명의방사선과의사의합의하에간내문맥의분기양상을결정하였다. 결과 : 전체 5 19예중가장많은형태는주문맥에서좌 우문맥이두개로분기하고우문맥에서우전 우후문맥이분기하는형태로 417예 (80.4%) 였다. 간내간문맥의변이는 102 여 1 (1 9. 6 % ) 에서볼수있었고그중좌 우후빛우전문맥세분지가동시에분기하는형태 가 82 예 (1 5. 8% ), 우후문액이주문맥에서분기한후좌문맥과우전문맥으로분기하는형태 가 10 예 (1. 9 % ), 주문맥에서우후문맥과좌문맥으로분기한후좌문맥에서우전문맥이분기 하는형태가 9 예 ( 1. 7% ) 였다. 그외의변이로는좌문맥의수평분절이없는 1 예 (0. 2 % ) 를관 찰할수있었다. 결 론 : 간문맥분기의해부학적변이는약 20% 에서보일정도로드물지않음을알수있 었으며, 이변이의종류와빈도에대한이해는간종양환자에있어서정확한종양의국소화 와간문맥내혈전위치를파악하고, 또한문맥을통한중재적방사선시술에도움을주리라 생각된다. 간문맥은간정맥과함께간의분절구조를나누는기준으로, 간종양환자의간절제범위빛간문맥내의혈전위치를정확히파악하기위해서는간문액의자세한해부학적지식뿐아니라변이에대해서도알고있어야한다. 또한최근문맥압항진증환자의식도및위정맥류출혈에대한치료방법으로사용되는경내경정맥간내문맥간정맥단락술 (transj ugular intrahepatic portosystemic shunt : TIPS) 과간종양환자의간절제술이전에경동맥색전술의항암효과상승, 전이방지등을위해자주시행되고있는경피간간문맥색전술 (percutaneous transhepatic portal vein embolization : PTPE) 을하는데도문맥분기변이를이해하는것은문맥을통한중재적방사선시술에중요하리라생각된다. 이에저자들는정상한국인에서의문맥의해부학적변이와각각의빈도를알아보아간절제술등에 대상및방법 간, 담도계, 또는훼장질환으로경동맥문맥조영술을시행한 환자들중주문맥, 좌문맥, 우문맥, 우전문맥그리고우후문맥 의상관관계및분기양상을뚜렷이관찰할수있었던 5 1 9 예를 대상으로하였다. 남여는 392: 1 27 이고연령은 25 세에서 78J.ì 까지평균 5닮 5.2세였다. 경동맥문맥조영술은상장간막동맥에카테터 (Cobra찍 Medi -tech, U.S.. ) 를놓고 prostaglandin El ( 푸로스탄딘찍동아제약, 대한민국 ) 20μg을 20-25초간주업한 20-25 초후 (1) 비이온성조영제 48cc 을초당 8ml 의속도로주 입하였으며, 조영제주업시작 6 초후부터 2 초당 l 장씩 3 장을, 그후 1 초당 1 장씩 4 장을총 7 장을촬영하였다. 있어 ;; ~ 1 표를제공하고자이연구를시행하였다. 문맥의분기양상 (branching pattern) 은정상적으로주문맥 에서좌 우문맥이두개로분기하고우문액에서우전 우후문 맥이분기하는것을 형 (Fig. 1) 으로하였고, 간문액의변이 l 한양대학교의과대학진단방사선과학교실 이논운은 1 997 년 7 월 22 일정수하여 1 997 년 9 월 2 일에채택되었음 중좌 우후 우전문맥세분지가동시에분기하는것을 형 - 1033 -
오재천오 1: 한욱인에서의간문맥의해브학적변이 (Fig.2), 우후문맥이주문맥에서분기한후좌문맥과우전문맥 으로분기하는것을 C 형 (Fig. 3 ), 주문맥에서우후문맥과좌문 맥으로분기한후좌문맥에서우전문맥이분기하는경우를 D 형 (Fig.4) 으로하였으며그외의변이는 E 형 (Fig. 류하여각각의형태가차지하는비율을조사하였다. 7~ õll <2.., 5 ) 으로분 전체 519 명의대상중주문액에서좌문맥과우문맥이분기하 고우운맥에서우전문액과우전문맥이분기하는 형은 417 예 (80.4 % ) 였고변이를보인예는 102 예 (1 9.6 % ) 였다. 변이중주 문맥에서좌 우후 우전문맥세분지가동시에분기하는 형 은 82예 (1 5. 8 % ) 로가장많았고, 우후문액이주문맥에서분기한후주문맥이좌문맥과우전문맥으로분기하는 C형은 10여l ( 1. 9 % ) 였으며주문맥에서우후문맥과좌문맥으로분기한후좌문맥에서우전문맥이분기하는 D형은 9예 (1.7 % ) 로관찰되었으며그외로주문맥, 좌문맥, 우문맥, 우선문맥그리고우후문맥사이에변이 E형은좌문맥의수평분절이없는 1예 ( 0. 2 % ) 만있었다. 이와같은분기양상의변이외에흔이보이는작은변이가있었는데주문맥이짧은형태, 좌문액의수평분절이짧은경우, 각각의분절분지의크기가불균일한경우, 그리고작은부분절 (accessory branch) 이주문맥에서분기하는경우등이있였다. Fig. 1. Type.. Normal pattern of the portal veins: The main portal vein (P) enters the porta hepatis and divides into the right portal vein and left portal vein(lp). The right portal vein divides into two branches, right anterior segment (RS) and right posterior segment(rps). Schematic representation of the normal pattern of the portal veins Fig. 2. Type.. Trifurcation of the main portal vein : In these cases, the main portal vein (P) divides into three branches after entering the porta hepatis; right anterior segment(rs), right posterior segment(rps), and left portal vein(lp). Schematic representation of trifurcation of the main portal vein 1034
대한방사선의학회지 199? ; 3? : 1033-1038 고찰성인의간문맥과간정맥계는배아기의난황정맥과제대정맥에서기원히는데, 배아기초기에는두정맥사이에많은해부학적연결이있다. 시간이지나면서이연결중어떤것은퇴화하지만대생기가되면서우난황정맥과좌제대정맥을이어주는두개의연결이두드러지게된다. 이들중첫번째것은우난황정맥 ( 후에간정맥과하대정맥 ) 과좌제대정맥 ( 후에좌문맥의수직분정 ) 의두부을이어주는정맥관 (d u ct us l enosus) 으로출생후퇴화하여 ligament um ve no s um이되고, 두번째것은우난황정맥 ( 후에주문맥 ) 과좌제대정맥의미부를이어주는연결로출생후좌문액의수평분절이된다 (2). 그러나간문맥변이 에대해서는정립된발생학적가설이없다. 정상적으로주문액은두번째요추높이, 혜장의경부후방과하대정맥전방에서비정맥과상간정액이합쳐져이루어진다. 이렇게형성된주문맥은간동맥과총담관의후방에위치하여오른쪽어깨를힘댁f 방향으로약 6-8cm 정도주행한후간문 (porta hepatis) 으로들어가우문맥과좌문맥으로나눠지게되며좌문맥에비하여약간큰우문액은담낭정맥 (cystic vein) 을받은후간우엽으로들어가우엽의전분절과후분절을공급하는두개의갈래로나뉘어지고, 우문맥에비하여좀더긴좌문액은앞쪽으로수평한분절을가진후 ligamentum teres 와만나는부위에서수직분절을낸다 (3). 간문액은간에공급되는전체혈액의 3/4을차지하며분당약 ll OOml가흐른다. 이중약 4 / 5는장관과위장에서나머지 Fig. 3. Type C.. Origin of the right posterior segmental branch from the main portal vein : The main portal vein (P) gives rise to the right posterior segment(rps), continues to the right for a short distance, and then divides into the right anterior segmental branch (RS) and the left portal vein(lp).. Schematic representation of origin of the right posterior segmental branch from the main portal vein a RP 짧? 써쩔 ';:i{:"; 짝 ~>i$ a::-- 강? Fig. 4. Type D.. Origin of the right anterior segmental branch from the left portal vein : The main portal vein (P) divides into the right posterior segment (RPS) and the left portal vein(lp). The right anterior segmental vein (RS) originated from the left portal vein. Schematic representation of origin of the right anterior segmental branch from the left portal vein - 1035
오재천오 1: 한국인에서의간문맥의해부학적변이 1/ 5는비장과훼장으로부터공급받는다. 간동맥이주로산소를공급하는데반하여간문맥은장에서흡수한영양분을간으로전달해준다. 만약이간문맥이감소하연대상작용으로간동액의공급이증가하여전체간혈류는유지된다또한간문액은간동맥, 간담도및임파계와함께초 (sheath) 로싸여같은주행경로를가지게되며간정맥과는달리인접분절과의간내문합이없어이초의파괴는간동맥과간문맥의차단과담즙의유출을초래하게된다. 그러므후술전분절구조의정확한정보는이러한오류를줄이고정확한간절제를가능하게한다. 간종양의끈치적절제술이발달하면서분엽절제 (l obec tomy), 분절절제 (segmentectomy), 아분절절제 (subsegmental resection), 비분절 (atypical) 및복합절제 (combined resection) 까지시행하고있으며 (4) 그빈도가높아가면서간절제술전에간종양의정확한국소화, 간절제범위의결정및간문맥내혈전위치를파악이중요하게되었고이를위한여러가지방사선학적인검사의중요성이재인식되고있다. 간절제범위의지표가되는간의내부분절구조는 1957년 Couinaud( 5) 가제시하였는데이는미상엽을분절 (segment) 1로하고, 중간정맥을포함한수직변에의해간을우엽과좌엽으로나눈뒤우간정맥을포함한수직면에의해우엽을전분절과후분절로나누 었고좌간정맥을포함한수직변에의해좌엽을내분절과외분절로나누었으며이각각의분절를좌 우운맥을지나는가상의수평선에의해상 하로나누었다. 그리고이들각분절들을전후면에서시계방향으로숫자화하였다. 그후 19 821건 ismuth(6) 도간의내부분절구조를나누었으나좌내엽을상하로구분한것외는과거 Couinaud 의한구분과큰차이가없었다. 이와같이간문액은간정맥과함께간의분절구조를나누는기준이되고있다. 최근문맥압항진증환자의식도및위정맥류출혈에대한치료방법으로사용되는경내경정맥간내문맥간정맥단락솔 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt : TIPS) (7, 8) 과깐종양환자의간절제술이전에경동맥색전술의항암효과상승, 전이방지등을위해자주시행되고있는경피간간문 맥색전술 (percutaneous transhepatic portal vein embolization : PTPE) 을시행하는데도문맥분기변이를이해하는것은문맥을통한중재적방사선시술에중요하리라생각된다. Couinaud(9) 가전체 103예를대상으로한연구에의하면주문맥에서좌문맥과우후 우전문맥세분지가동시에분기하는경우가 7.8 %, 우후문맥이주문맥에서분기한경우가 5.8%, 좌문맥에서우전문맥이분기하는경우가 2. 9 % 로우문맥이없는변이가 16.5 % 이고, 전체간문맥의변이는약 20 % 에서볼수 Table 1. Prevalence of the Variants of Intrahepatic Portal Vein nomalies Variant No. of Cases tri et al( %) Park et al(%) uthors(%) Trifurcation of the main portal vein 55(10.8) 102(16.1) 82(15.8) Right posterior segment from the main portal vein 24( 4.7) 53(8.4) 10( 1.9) Right anterior segment from the left portal vein 22(4.3) 0(0.0) 9( 1.7) nother variants 1(0.2) 10(1.6) 1(0.2) Normal 405(80 이 467(73.9) 417(80.4) Total 507(100) 632(100) 519(100) Fig. S. Type E.. The horizontal portion of the left portal vein is absent, and the blood supply to the left lobe comes through a branch from the right portal vein (RP). Schematic representation of absence of the horizontal segment - 1036
대한밤시선의학호 지 1997; 37: 1033-1038 있어드물지않은것으로보고했다. tri 등 (1 0) 과박등 ( 11) 이간문맥변이에대해연구하였는데모두 20 % 이상에서간문 맥의변이를보였고, 좌 우전 우후문맥이동시에분기하는 경우가가장많아, 빈도의차이는있지만본연구결과와유사함 을알수있다. 본연구결과와 tri 등 (1 0), 박등 (11) 의결과 를 Table 1 에서비교하였는데 tri 등의결과에서보인 a n other variant 는본연구와마찬가지로좌문액의수평분절 이없는형태이고, 박등의연구는우문액의 3 차분기까지추적 하여변이유무를지정하였다. 본연구와박등의연구와의차 이점은본연구에서는그빈도가적지만박등의연구에서제외 된좌문액의변이가포함되였다는점, 주문액에서분기하는우 문맥의빈도가차이가있다는점, 그리고박등의연구는우문 맥의 3 차분기의변이까지추적하여 another variant 의범주에 포함시켰으으로좀더많은변이빈도를보였다는것이다. 각변 이의빈도가다소차이를보이지만전체적으로간문맥변이의 빈도는 20 % 이상으로적지않음을알수있다. Soyer 등 (1 2) 의연구는나선식 CT 을이용하여간문맥의변이를후향적으로찾아냈는데정상적인간문맥분기양상이 94 % 이고, 좌 우전 우후문액이동시에분기하는경우가 4%, 좌문맥이우문맥에서분기하는경우가 2 % 였고, Fraiser -Hill 등 (1 3) 이초음파에서보이는변이를후향적으로분석한보고에 서는 1 8,550 예의대상중 17 예가변이를보여빈도및종류에서 다른보고와비교하여많은차이를보였다. 이와같은결과는간 의해부학적구조는 CT 나초음파에서보이는단변으로이해하 기가힘들며비록침습적검사이나간혈관조영술과경동맥문맥 조영술이병변의정확한국소화와간동 문액의분절구조에대 한이해를가능하게하므로반드시필요한검사임을말하는것 으로, 특히박등 (11) 은혈관의해부학적구조는동맥조영술과 문맥조영술혹은 3 차원나선식 CT 등의방사선학적검사가동 반되어야정확한분석이가능할것이라하였다. 결론적으로문맥분기의해부학적변이는 20 % 이상에서보 일정도로드물지않음을알수있으며, 이변이의종류와빈도 에대한이해는간종양을가진환자에있어서간내병변의국소 화, 간절제범위의결정, 그리고간문맥의혈전위치를파악하는 참고문헌 l 서홍석, 김형석 / 이승철등 Prostaglandin El 을이용한경동액문 맥조영술대한방사선의학회지 1987; 23: 229-238 2. Elias H, Sherrick Jc. Deve/opment of the human /iver. In Mor ph%gy of the /iver. New York: cademic Press 1969; 233-261 3. Sanders RC, Conrad MR, White RL JR. Normal and abnormal upper a bdominal venous structures as seen by ultrasound. JR 1977; 128: 657-662 4. Odurny. Mcloughin MJ, C 이 apinto RF, Sniderman KW. Hepatic venography in the surgical assessment of hepatic tumors rit J Radio/ 1989; 62 : 6-12 5. Couinaud C. Le foie:etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson, 1957, cited Soyer P, luemke D, liss DE, Woodhouse CF, Fishman EK. surgical segmental anatomy of the liver demonstration with spiral CT during arterial portography and multiplanar reconstruction. JR 1994; 163: 99-103 6. ithmuth H. Surgical natomy and anatomical surgery of the liver. \ν orld J Surg 1982; 6 : 3-9 7 박오환, 심재인, 염현규, 검용주경내경정맥간내문맥간정맥단 락술의임상척결과. 대한방샤선의학회지 1994; 30: 665-672 8. Radoservich PM, Ring EJ, La berge JM et al. Transjug 비 ar intrahepatic portosystemic shunts in patients with portal vein occlusion. Radi%gy 1993; 186: 523-527 9. Couinaud C. The hepatic pedic/e. 1. The intrahepatic porta/ vein. In: Couinaud C, ed. The /iver: anatomic and surgica/ studies Paris: Masson, 1957; 71-118 10. tri M, ret PM, Fraser-HiII M. Intrahepatic portal venous variations: prevalence with US. Radi%gy 1992; 184: 157-158 11. 박원규, 장재천, 배경국, 조재호. 간접문액조영에서주문맥과우 문액의해부학적변이동액조영술과 CT 를고려한해부학적이 해대한방사선의학회지 1996; 35: 213-221 12. Soyer P, luemke D, Choti M, Fishman EK. Variations in the intrahepatic portions of the hepatic and portal veins: findings on helical CT scans during arterial portography. JR 1995; 164 103-108 13. Fraser-Hill M, rti M, ret PM, ldis E. Illescas FF. Herschorn SD. Intrahepatic portal venou s system : variations demonstrated with duplex and color Doppler US. Radi%gy 1990 177: 523-526 술전평가및간문맥을통한중재적방사선시술에도움을주리 라생각된다. 1037
오재천오 1: 한국인에서의간문맥의해부학적변이 J Korean Radi 이 Soc 1997; 37: 1033-1038 Normal natomical Variation of the Intrahepatic Portal Vein in Korean 1 Jae-Cheon Oh, M.D., Heung-Suk Seo, M.D., Yong-Soo Kim, M.D. Hyun-Chul Rhim, M.D., yung-hee Koh, M.D., On-Koo Cho, M.D. Won-Jin Moon, M.D., Tae-Hee Lee, M.D. 1 Department of Diagnotic Radiology, College of Medicine Hanyang University Purpose: To determine the prevalence of variations in the intrahepatic portions of portal veins, as visualized by arterial portograms, and to examine the surgical implications of these findings in Koreans. Materials and Methods: Five hundred and nineteen arterial portograms of 519 patients with no evidence of vascular tumor invasion or distortion were retrospectively reviewed. In a11 patients, the main, right, right anterior, right posterior and left portal vein were visualized. Results: Variations in intrahepatic portal anatomy were found in 102 patients(19.6 %) and involved an immediate trifurcation of the main portal vein in 82(15.8 %) a right posterior segment from the main portal vein in ten(l. 9 %), a right anterior segment from the left portal vein in nine(l. 7%) and an absent horizontal portion from the left portal vein in one(o.2%). Conclusion : On arterial portogram, variations in the intrahepatic portions of the portal veins are frequently seen. The recognition of such variations is important in the preoperative evaluation of patients with hepatic tumors, since the variations may have implications for tumor resection, for the localization of tumor thrombi and in interventional radiologic procedures involving the portal vem. Index Words: Liver, angiography Portal vein, anatomy ddress reprint requests to: Heung-Suk Seo, M.D., Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Hanyang University, 17, Haengdang-dong, Sungdong-ku, Seoul, 133-792 Korea Tel. 82-2-290-9164 Fax.82-2-293-21 11-1038 -