Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 16, No. 9 pp. 6201-6213, 2015 http://dx.doi.org/10.5762/kais.2015.16.9.6201 ISSN 1975-4701 / eissn 2288-4688 황정희 1, 이경순 1* 1 삼육대학교간호학과 Reality Orientation Therapy and Spaced Retrieval Therapy of the applied of CERAD-K type cognitive rehabilitation programs effects: for Mild Alzheimer's dementia Jung-Hee Hwang 1, Kyoung-Soon Lee 1* 1 Department of Nursing, Sahmyook University 요약본연구의목적은경증알츠하이머환자를대상으로현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램의효과를밝히는것이다. 연구에사용된도구는 CERAD-K 신경심리검사로, 하위영역으로보스턴이름대기, 간이정신상태, 단어목록회상, 구성행동으로구성되어있다. 연구설계는비동등성대조군전 후실험설계이다. 연구는경기도의 G 보건소에등록된경증알츠하이머치매환자를편의표집하여실험군 32명과대조군 53명을대상으로하였다. 실험군은 2014년 9월 1일부터 9월 30일까지매주화요일과금요일에두팀으로나누어오전 10시부터 11시, 오후 2시부터 3시까지한팀당 16명씩주 2회씩 8회의인지재활프로그램을실시하였다. 대조군은해당보건소의일상프로그램에참여하였다. 자료는 SPSS WIN 21.0 program 을이용하여분석하였다. 연구결과단어목록회상 (F=.75 p>.05) 을제외한보스턴이름대기 (F=3.22, p<.001), 간이정신상태 (F=5.92, p<.001), 구성행동 (F=4.67, p<.001) 이유의하게향상되어현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K 형인지재활프로그램은경증알츠하이머치매환자의인지기능을향상시키는것으로나타났다. Abstract The purpose of this study was to investigate the effect of Reality Orientation Therapy and Spaced Retrieval Therapy of the applied of CERAD-K type cognitive rehabilitation program for mild Alzheimer s patients. The tool used to this study was CERAD-K neuropsychological test consists of Boston Naming, a simple mental status, the word list recall, and configure behavior. A non-equivalent control group pretest-posttest design was used. The participants were 85 mild Alzheimer spatients (experimental group: 32, control group: 53) who registered G Health Center, in Gyeonggi province. Those Data were collected from 10:00 to 11:00, 14:00 to 15:00, twice a week on Tuesday and Friday, 8 session, from September 1 to September 30, 2014. Control group was participated daily routine program only in the G public health center.the data were analyzed using SPSS WIN 21.0 program. The results of this study were as follows;boston Naming(F=3.22, p<.001), simple mental status(f=5.92, p<.001), and configure behavior(f=4.67, p<.001) were accepted, but word list recall(f=.75 p>.05) was not accepted. The study findings indicate that the Reality Orientation Therapy and Spaced Retrieval Therapy of the applied of CERAD-K type cognitive rehabilitation program is effective and can be recommended as intervention for mild Alzheimer s patients. Keywords : CERAD-K type cognitive rehabilitation program, Cognitive function, Mild Alzheimer's dementia, Reality Orientation Therapy, Spaced Retrieval Therapy * Corresponding Author : Kyoung-Soon Lee(Sahmyook University) Tel: +82-2-3399-1590(0) email: leeks@syu.ac.kr Received August 4, 2015 Revised (1st September 7, 2015, 2nd September 10, 2015) Accepted September 11, 2015 Published September 30, 2015 6201
한국산학기술학회논문지제 16 권제 9 호, 2015 1. 서론 1.1 연구의필요성알츠하이머치매는기억력저하를우선으로하여점진적인시작과악화를보이는인지기능장애가특징이며, 유병기간은개인차가심하나평균 8년에서 10년가량이다. 발병연령이낮을수록증상이빨리진행되며, 최근기억저하를우선으로시간지남력장애, 단어찾기곤란, 주의력, 계산능력저하등인지기능의저하를보인다 [1]. 알츠하이머치매에대한개입으로는약물치료와다양한비약물치료가병행되고있다. 알츠하이머치매는노화된뇌에독성단백질인아밀로이드 (amyloid) 가쌓여직접적인신경세포손상을초래하게되는데이로인해약물치료는주로단백질대사작용을조절하는데있다. 약물치료는즉각적이고일시적인효과가있지만장기복용시에수반되는부작용이나중독성을고려하여신중한투여가이루어져야한다. 따라서비약물치료에대한필요성이증가하고있으며, 기억중심의인지재활기법들은인지기능개선제를비롯한치매약물의인지기능개선효과를증가시킨다는연구결과도있어점차그효용성이증대되고있다. 기억력훈련은가장대표적인인지치료방법으로알츠하이머환자에게인지적개입을실시하여손상된인지기능을보존하거나회복시키는것을목적으로한다. 인지적보존전략내에는절차적기억을훈련하거나다양한감각채널을통해정보를부호화하고, 학습과정에서질문과바꾸어말해주기, 단일과제에집중하기, 기억공책이나달력과같이보조적인기억장치를사용하는방법등이있다. 그러나오히려공책을어디에두었는지어떤힌트를봐야하는지를잊어버리는제한점이있어회복전략에비해효과가적다 [2]. 반면회복전략은병전의수준으로기능을되돌리기위한궁극적인목적하에특정영역의기능들을향상시키기위해노력한다. 이러한회복전략에는현실감각훈련 (Spaced Retrieval Therapy), 점진적단서소실 (vanishing cues), 회상요법, 오류배제학습 (errorless learning) 등이있다. 회복전략은실시방법이구체적으로제시되어있고, 각하부기법들을단일목적으로또는병행하여사용할수있다. 현실감각훈련은알츠하이머환자들에게시간, 장소, 사람지남력에대한질문에반복적 으로대답하게함으로써지남력장애를지연시키고훈련시키는개입방법이다. 아직까지효과에대한충분한연구가이루어지지는않았으나일부연구에서알츠하이머환자에대한현실감각훈련을통해대조군에비해인지기능의향상을가져왔다고보고하였다 [3]. 시간차회상훈련은제시된정보의회상간격을점차늘여가면서반복적으로회상시킴으로써학습과정보의저장을촉진하는기법이다. 그러나일반적인학습방법에비해차이가없다는일부보고도있다 [4]. 점진적단서소실이란특정정보를습득함에있어서초기에는습득하고자하는정보에대한충분한단서를제공하고정보가학습됨에따라단서의일부분을점차적으로줄여나가서최종적으로는단서없이정보를기억하도록하는방법이다. 점진적단서소실은얼굴이름연상 (Face-name association), 일반적지식습득, 일상생활에서의일정기억 [5] 등에있어서효과적이라는보고가있으나일반적인학습방법에비해유의한차이가없다는보고도있다 [6]. 회상요법은알츠하이머환자가과거의즐거웠던경험이나기념일등을생각하게함으로써즐거움과인지적자극을제공하는개입방법이다. 오류배제학습이란최초로학습하는단계에서발생할수있는착오를제거함으로써기억효율을증가시키는기법이다. 그러나오류배제학습은이름외우기와같은단순한기억작업에는적합하지만일상생활에필요한복합적인기술이나정보의학습에는적용이어렵고효과의일반화나유지에도한계가있어다른기억재활기법들과병행하여사용된다 [7]. 이처럼인지기능의회복전략에사용되는기법들에대한연구는아직은충분한연구가이루어지지않고있으며연구결과도일괄되지못하고있다. 다만이석범 [8] 의시간차회상훈련은 Hochhalter[4] 의연구에반해일반화효과를증명하고있어시간차회상훈련에대한지속적인연구를통해그효과를증명할필요가있으며또한현실감각훈련은 Baldelli[3] 의연구에서그효과가입증되었으나좀더많은수의실험군이참여하여그효과를입증할필요가있다. 회복전략을병행한연구는 Jang[9] 의오류배제학습과시간차회상훈련을병행한연구가있으며인지기능향상의효과가있음을보고하고있고이를입증하는후속연구들이나오고있다 [10]. 시간차회상훈련은 Landauer와 Bjork[11] 에의해처음제시된방법으로의식이관여하는외현기억보다손상이적은무의식을다 6202
루며몸에밴운동동작과같은절차기억즉오랜기간에걸쳐연습하며습득되는내현기억에의존하기때문에초기치매환자에게효과적인인지치료방법이다. 또한현실감각훈련은 Taulbee와 Folsom [12] 이처음소개한심리 사회적중재법으로서시간, 장소, 현재위치, 환자나보호자, 그리고간병인등의이름, 환자의개인정보, 과거및최신사건과정보환경에대한반복적인지남력훈련을통해환자를재훈련시키는방법이다. 현실감각훈련은증상이상당히경미한환자나중증도가심한환자들인경우효과가있는것으로보고되었으며알츠하이머환자를대상으로하는인지적개입중, 임상에서가장오래된기법으로반복적인훈련이가능하며시간장소및돈세기등에서의지남력향상을보고한연구들이있다 [13]. 그러나선행연구에서는현실감각훈련과시간차회상훈련의장점에도불구하고국내에서연구가이루어지기시작한것은최근이며오류배제훈련과시간차회상훈련을병행한연구외에현실감각훈련과시간차회상훈련을병행하여그효과를보고자한연구는드물다. 한편치매환자를치료하기위해감소된기능을활성화시킬때에는환자의기능적상태를평가할수있어야한다. 또한평가결과에따라적합한치료적도구나활동을선택할수있어야하며, 선택한도구를적용하여서훈련하는실제적인치료방법을제시할수있어야한다 [12]. CERAD(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease)[14] 신경심리검사는알츠하이머치매의진단에유용한평가도구로인정받고있으며, 알츠하이머치매의진단에가장널리사용되고있는 NINCDS-ADRDA (National institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimers Disease and Related Disorders Association)15] 의기준에도신경심리검사에의한인지기능저하의확인을필요조건으로포함하고있다. CERAD는다양한인지영역을평가할수있고시행이용이하며특히치매조기진단에유용함을설명하고있으며, Lee 등 (2001)[16] 의연구에서우리나라에적절하게수정 보완되어이를 CERAD -K형이라고하였다. 신경심리검사를통한평가결과는치매환자에서상대적으로손상이심한인지영역과경미한인지영역을구분하여재활치료및간호전략을개별환자에알맞게수 립하거나예측하는데도활용된다. CERAD 는다양한인지영역에대한평가를목적으로구성된만큼구성항목에초점을둔인지기능향상훈련은보다더효과적인인지기능향상프로그램이될것이다. 그러나이런점에착안하여 CDRAD에초점을둔인지재활프로그램을구성하고활용한연구는찾아보기어려웠다. 한편현재까지의인지재활치료는몇가지제한점을가지고있다. 첫째치료대상의유형과중등도에대한통제가이루어지지않았다. 알츠하이머치매는치매초기부터일화적기억에손상을보이지만파킨슨이나헌팅턴병으로인한치매는치매초기부터절차적기억이나운동기술에서의학습장애가두드러진다 [17]. 둘째연구대상자수가 20명이하인연구가대부분으로중재효과에대한근거수준이높지않으며 [18] 셋째대부분의인지재활이프로그램진행자의지도하에만이루어져스스로훈련할수있는인지재활방법이필요하다. 본연구에서는이러한제한점을보완하여치료의대상을 CDR (Clinical Dementia Ratio)1점이하인경증의알츠하이머치매로하였고연구대상자수를실험군 32 명대조군 53명총 85명이참여하여중재효과의근거수준을높였으며현실감각훈련의시간지남력과주변인물의이름을기억하는등의재활훈련은프로그램이끝나고집에서도스스로훈련할수있도록하였다. 치매와동반되는인지변화는노인의일상생활수행에장애를초래하며질병이진행됨에따라문제행동을유발하게된다. 따라서치매환자간호의주요초점은치매와함께수반되는인지기능장애를최소화하는데있다. 따라서본연구에서는알츠하이머치매환자에게현실감각과시간차회상훈련의기억력향상기법을병행적용하고, CERAD-K 인지기능구성항목에초점을둔인지재활프로그램을실행하여인지기능향상효과를보고자하였다. 1.2 연구목적본연구는경증알츠하이머치매중재프로그램으로현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램이인지기능향상에미치는효과를규명하고자시도되었다. 1.3 용어의정의 1.3.1 경증알츠하이머치매 6203
한국산학기술학회논문지제 16 권제 9 호, 2015 전체치매의 71% 를차지하는알츠하이머치매는기억력문제외에도언어표현기능에있어유창성과단어생성능력이저하되며이름대기능력과시공간능력의장애가동반된다 [16]. 본연구에서는경기도에소재한 G 보건소에등록되어있는경증알츠하이머진단자로, CDR(Clinical Dementia Ratio) 점수 0.5-1에해당되는치매환자를말한다. 1.3.2 인지기능인지기능이란기억력, 주의력, 집중력, 지남력, 시공간능력을말하며, 본연구에서는미국의알츠하이머치매연구협력체 (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease;CERAD) 에서개발한 CERAD 신경심리검사를 Lee 등 (2001) 이우리나라에맞게타당도와신뢰도검사를한 CEAD-K 신경심리검사를말하며신뢰도. 70 이상의보스턴이름대기 (.869), 간이정신상태 (. 716), 구성행동 (.725), 단어목록회상 (.716) 검사결과점수를의미한다. 1.3.3 현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K 형인지재활프로그램인지재활이란인지기능결함의회복에초점을두어주의집중, 지남력, 기억력같은인지적능력을훈련시키는것으로, 이러한회복전략에는현실감각훈련 (Reality Orientation Therapy) 과시간차회상훈련 (Spaced Retrieval Therapy) 등이해당된다. 본연구에서는경증알츠하이머치매환자의인지기능평가에적합한 CERAD-K신경심리검사에맞게수정 보완한인지재활프로그램으로 Lee 등 (2004)[19] 의인지행동프로그램중인지재활영역과 Ban 등 [20] 이제시한시간차회상훈련과 Kim[21] 의현실감각훈련으로구성된주 2회 4주간 8회기의프로그램을말한다. 1.4 연구가설가설1. 현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해 " 보스턴이름대기 점수가향상될것이다. 가설2. 현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해 간이정신상태 점수가향상될것이다. 가설3. 현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해 단어목록회상 점수가향상될것이다. 가설4. 현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해 구성행동 점수가향상될것이다. 2. 연구방법 2.1 연구설계본연구는유사실험연구 (Quasi-Experimental Research) 로서비동등성대조군사전-사후설계 ( Nonequivalent Control Group Pretest-Posttest Design) 이다. 연구는사전검사실시후 CERAD-K형인지재활프로그램을주 2회 4주간 8회기실시하였다. 한회기당소요시간은약 60분이다. 측정도구의검사시간은약 30 분정도소요되었다.(Fig. 1) pretest treatment posttest Exp. (n=32) Cont. (n=53) General characteristics CERAD-K Neuropsychological tests - Boston Naming Test - MMSE-KC - Constructional Praxis - Word List Recall CERAD-K type Cognitive Rehabilitation Program ( Theexperimental group was intervened 8 times, 2 times in a week for 4 weeks ) control group was participated daily routine program CERAD-K - Boston Naming Test - MMSE-KC - Constructional Praxis - Word List Recall Fig. 1. Nonequivalent Control Group Pretest- Posttest Design Exp.=experimental group, Cont.=control group. 6204
2.2 연구대상본연구대상자는경기도소재 G 보건소의치매조기검진사업을통해치매선별검사를받은 5,396명중선별검사상에서인지저하로판명된 1,216명가운데신경심리검사와 Brain CT를통해정신건강의학과전문의로부터알츠하이머치매를진단받은 122명중다음의선정기준에합당한자를편의표집하여선정하였으며, 선정기준은다음과같다. - G 보건소에서실시하는치매조기검진대상자로경증알츠하이머치매진단받은자. - 기본적인지시에따를수있을정도의청력, 시력, 이동능력, 의사소통이가능한자. - 인지재활프로그램에참여경험이없는자 - 연구참여에동의한자. 본연구의표본의크기는 Cohen(1988) 의공식에의한 G-power3.1 program을이용하여 Paired-t 검증을기준으로유의수준 (α).05, 검정력 (1-β).80을적용할때한집단에필요한최소표본수는 27명이었으며, 이중 15% 탈락률을고려한표본수이상인실험군 32명, 대조군 53 명으로총 85명이다. 본연구에참여를동의하고 CDR 점수가 0.5-1사이인알츠하이머치매진단자로편의표집하였으며실험군은 2014년9월 1일부터 9월 30일까지매주화요일과금요일에두팀으로나누어오전 10시부터 11시, 오후 2 시부터 3시까지한팀당 16명씩진행하였다. 실험군은현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여하게되며, 대조군은같은기간동안 G 보건소에서운영하는일반적인프로그램에만참여하였다. 2.3 연구도구본연구에서는대상자들의연령, 성별, 교육정도, 의료보장상태등을포함하여일반적특성과 CERAD-K (The Korean Version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease) 신경심리검사를사용하였다. 이검사는알츠하이머치매와관련이깊은인지영역들을포괄하면서도전체검사시간이 30분정도로짧고검사시행과평가가다른검사비해용이하다. 따라서 CERAD-K신경심리검사는포괄적인신경심리검사의장점을유지하면서도그단점을보완하여알츠하이머치매환자의평가에유용하도록만든검사이다. 본연구에서는영어판 CERAD 신경심리평가에포함된 8가지신경심리검사를한국어로번안하고신뢰도와타당도검증을거친 CERAD-K신경심리평가 [22] 를사용하였다. Lee등 (2001) 의연구에서는검사-재검사신뢰도는.63-.87 였으며본연구에서는신뢰도.70 이상인보스턴이름대기 (.869), 정신상태검사 (.716), 구성행동검사 (.725), 단어목록회상 (.716) 검사만사용하였다. 신경심리검사는서울대학교출판부에사용에관하여동의를얻고사용하였다. CERAD-K신경심리검사의평가영역은 Table 1과같다. Table 1. CERAD-K Evaluation area Measuring Tools Evaluation area MBNT naming ability MMSE-KC Orientation, computing power, memory Word List Recall Delayed recall Constructional Praxis Configuration capabilities 2.3.1 수정판보스턴이름대기검사 (MBNT) 피험자에게그림으로그려진 15가지사물을차례로보여주고각사물의이름을답하게하는언어능력검사다. 이검사는 60가지사물의그림중에서한국어에서사용되는어휘빈도에따라고빈도 5개, 중간빈도 5개, 저빈도 5개를뽑아 15항목으로구성한것이다. 최고점수는 15점이다. Lee 등 (2001) 의연구에서도구의신뢰도 는Cronbach's α =.869, 본연구에서의 Cronbach's α =.826이었다. 2.3.2 간이정신상태검사 (MMSE-KC) MMSE-KC는기억력, 지남력, 집중력, 시공간구성력, 언어능력등을포괄적으로평가하도록구성되어있다. 최고점수는 30점이다. Lee 등 (2001) 의연구에서도구의신뢰도는Cronbach's α =.716, 본연구에서의 Cronbach's α =.780이었다. 2.3.3 단어목록회상 (Word List Recall) 기억력중지연회상능력을보기위해단어목록기억검사에서 3회에걸친시행을통해제시되었던 10개의단어를 5-10분후에회상하도록하는것이다. 정확한반응의최고점수는 10점이다. Lee 등 (2001) 의연구에서도구의신뢰도는Cronbach's α =.716, 본연구에서의 Cronbach's α =.732이었다. 6205
한국산학기술학회논문지제 16 권제 9 호, 2015 2.3.4 구성행동검사 (Constructional Praxis) 시공간능력및구성력을검사하기위해 4개의단순한기하학적도형을제시하고그대로따라그려보도록한다. 이 4개의도형은환자가지닌, 경한혹은심각한장애를측정할수있도록점차복잡성이증가되는순서 ( 원, 마름모, 서로직각으로교차되는 2개의직사각형, 정육면체 ) 로제시된다. 최고점수는 11점이다. Lee 등 (2001) 의연구에서도구의신뢰도는 Cronbach's α=.725, 본연구에서의 Cronbach's α =.794이었다. 2.4 검사시행의표준화검사시행은 CERAD-K 신경심리검사의시행경험이많고표준적인적용방법에익숙한정신건강의학전문의에게교육을받았고, 심리사 2명의도움을받아정신보건간호사 1명과치매전문인력양성교육과정을수료한본연구자가직접시행하였다. 검사자간검사점수를표준화하기위해 2회에걸쳐 20명의대상자에게예비검사를실시하였다. Table 2. Contents of CERAD-K type Cognitive Rehabilitation Program Program Items Program Objectives Session Program information K - BNT MMSE-KC Constructional Praxis Word List Recall Word memory enhancement trainingthat answers to the name of each object orientation,language, concentration,memory construction Time and space capabilities and configurability training With the time difference for newly learned information in order to promoteshort-term memoryandverbal memory, learning ability 1 2 3 4 5 6 7 8 - Introduction to the program and the participants - Dementia Education - ROT : date, place, phone number Child. - Naming a word: Horizontal starting word, waiting for me a lot of words that begin the game. - ROT : date, place, phone number Child, timely last time - SRT: Two-syllable word memorization training - Numbers Game: (operation using organized training) In addition, three times for a combination of numbers such that the number of the game 20 - ROT: date, place, phone number Child, timely last time - Find another picture (visual attention training) Find a different picture to the game - ROT : date, place, phone number Child, timely last time - Making my neighborhood :(spatial memory training) Repeat configuration roads and houses made of sticky and learn the time and space By making the neighborhood - ROT : date, place, phone number Child, timely last time - Home decorating (spatial memory training) Placing the furniture in the center of the window and repeat learn the sense of space Decorate the house - ROT : date, place, phone number Child, timely last time - Memory cards (visual attention training) Finding such memory card to see the painting on card - ROT : date, place, phone number Child, timely last time Learn and learn traditional games originated remember the time difference after repeated training Play the quiz again after an interval training (training recollection) - To learn the menu and the price of shop goods repeated remember the time difference after training Play Quiz memory training again after an interval (word recall training) - ROT : date, place, phone number Child, timely last time 6206
2.5 연구진행 2.5.1 프로그램구성본연구의프로그램은 CERAD-K형신경심리평가항목의보스턴이름대기, 간이정신상태, 단어목록회상, 구성행동에맞게프로그램내용을구성하였다. 프로그램세부내용은 CERAD-K형신경심리평가에초점을두어 Lee(2004)[19] 의인지행동재활프로그램중인지재활영역을수정 보완하였다. 또프로그램진행시인지기능의향상을위해 Ban 등 [20] 의시간차회상훈련과 kim 등 [19,21] 의현실감각훈련을활용하였다. 본프로그램은매주화요일과목요일오전 10시부터 11시, 오후 2시부터 3시까지두개의팀으로나누어진행되었으며한팀당 16명씩참여하여진행되었다. 프로그램진행에있어서보스턴이름대기의고빈도, 중간빈도, 저빈도단어이름대기훈련을위하여단어기억을집중적으로훈련하는내용을 1,2회기에구성하였다. 진행자이름대기, 참석자이름대기, 가 로시작하는단어, 나 로시작하는단어이름대기를종이에적게하였고개별또는팀별로나누어게임형식으로반복훈련하였다. 간이정신상태의기억력, 집중력훈련을위하여세개의숫자를더해이십이되도록숫자게임을실시하였다. 숫자게임은전지에 1부터 9까지의숫자를쓰고자석을 3회던져이십을먼저만드는사람이이긴다. 지남력훈련을위하여매회기마다현실감각훈련을활용하여프로그램진행날짜, 장소, 자녀전화번호, 지난시간에진행한프로그램내용등을적고암기하는훈련을반복하였다. 기억력훈련을위해서는매프로그램마다시간차회상훈련을실시하였다. 시간차회상훈련은개인에게수첩과볼펜을지급하고보조진행자가 0초 15 초 30초 60초 120초 240초를알람으로알려주면진행자는프로그램초기에보여주었던단어를참가자에게적도 록하였다. 시 공간구성능력훈련을위하여는다른그림찾기를하였다. 두개의똑같은그림에다른부분을찾는다른그림찾기는 8세트로구성하여개별, 팀별게임으로진행하였다. 또우리동네만들기, 집꾸미기를실시하였다. 우리동네만들기는부직포와찍찍이를이용해서만든동네골목에진행자가약국, 학교, 유치원, 놀이터등의그림을붙이고상가를만들어암기하도록하였다. 이후반복훈련이끝나면참가자주변의도움없이상가를완성하였다. 집꾸미기도이사를했다고가정하여이사한현관을기준으로신발장, 화분, 안방, 벽시계, 창문, 가구, 침대, TV, TV 받침대, 화장대등으로집안을꾸미고공간을구성하는훈련을하였다. 참가자의기능에따라많은가구를기억하지못할경우본인의수준에맞추어가구수를줄이고집안꾸미기를완성하도록격려하였다. 또단어목록회상훈련을위하여새로배운단어나정보에대해시간차를두고단기기억력을증진시키기위한언어적기억력을훈련하였다. 전통놀이의단어와유래를배우고익히며가게물건의이름과가격을익히는단어회상훈련을하였다. 카드놀이는진행자가테이블에카드를나열하며설명하고참가자가카드이름을먼저맞추는사람이이긴다. 프로그램시작을간단한스트레칭과대화로워밍업을하였고치매예방교육을실시하여프로그램참여욕구를높이며, 프로그램마다게임형식으로진행하면서간단한선물과다과를준비하여결석하지않고참여하도록격려하였다. 프로그램의구성내용은 Table2와같다. 2.5.2 윤리적고려본연구는자료수집을위해 S 대학교연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board) 로부터연구실시에대한승인을받았다 (SYUIRB2014-147). 연구대상자 Table 3. Homogeneity Test of General Characteristics N=85 Exp.(n=32) Cont.(n=53) Characteristics cetegories X 2 /t p n(%) or M±SD n(%) or M±SD Age year 77.03±4.94 79.49±6.23-1.89.06 Gender Male 16(50.0%) 18(34.0%) Female 16(50.0%) 35(66.0%) Health care Medicaid Beneficiaries 6(18.8%) 16(30.2%) Insurance 26(81.2%) 37(69.8%) 0 3년 11(34.3%) 27(51.0%) Education 4 6년 10(31.2%) 15(28.3%) 7 12년 8(25.0%) 7(13.2%) 13년 3(9.4%) 4(7.5%) Exp.=experimental group, Cont.=control group. 2.13.10 1.36.18 4.91.29 6207
한국산학기술학회논문지제 16 권제 9 호, 2015 에게는연구가실시되기전에연구실시목적, 내용, 방법에대한설명을한후프로그램참여및설문지작성에자발적동의로참여하도록하였으며, 연구도중자신의의지에따라언제든지중단할수있음을설명하였다. 수집된자료는연구목적으로만사용되며익명으로처리됨을설명하였고대조군에게는원할시다음기회에언제든지프로그램에참석할수있음을설명하였다. 2.6 자료분석방법수집된자료는SPSS WIN 21.0프로그램을이용하여분석하였다. 대상자들의일반적인특성은빈도와백분율, Chi- square test 와 independent t test 로분석하였고, 종속변수에대한사전동질성검사는 independent t test 를사용하였다. 실험군과대조군의효과검증을위해서는 ANCOVA를실시하였다. 3. 연구결과 3.1 대상자의사전동질성검증 3.1.1 인구사회학적특성에대한사전동질성검증대상자의일반적특성은 Table 3과같다. 본연구대상자의일반적인특성에대한실험군과대조군의동질성을파악하기위해 Chi- square test 와 independent t test 를실시하였다. 두집단은정규분포곡선을이루고있었고성별, 연령, 의료보장, 교육정도의모든항목에서유의한차이가없는것으로나타났다 (Table 3). 대상자의일반적특성에서실험군의평균연령은 77.03(±4.94) 세였고, 대조군의평균연령은 79.49(±6.23) 세였으며두군간의유의한차이는없어 (t=-1.89 p=.06) 두그룹이동질 그룹으로나타났다. 성별은실험군의 50.0%, 대조군의 34.0% 가남성이었고, 의료보장상태는실험군의 18.8% 와대조군의 30.2% 가의료급여수급자였으며, 교육정도는실험군은 0 3년이 34.3%, 대조군은 51% 로가장많았으나두군간에유의한차이는없었다. 3.1.2 종속변수에대한사전동질성검증종속변수인 CERAD-K 신경심리검사의하위영역중보스턴이름대기, 간이정신상태, 단어목록회상, 구성행동에대한사전동질성을검증하기위해독립표본t검증을한결과보스턴이름대기, 간이정신상태, 구성행동은실험군, 대조군의집단간차이를보이지않았으나, 단어목록회상은집단간차이를보여가설을검증할때에는사전을통제한 ANCOVA로검증하였다. 3.2 가설검증 1) 가설 1. 현실감각훈련과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해보스턴이름대기점수가향상될것이다 를검증한결과실험군은보스턴이름대기평균점수가 8.53(±2.83) 에서 9.15(±2.30) 로증가하였고, 대조군은평균 7.62(±3.40) 에서 6.64(±4.02) 로감소하여, 실험군의보스턴이름대기점수가대조군보다유의하게향상된것으로나타났다 (F=3.22, p<.001) [Table 4] 2) 가설 2. ' 현실감각훈련과시간차회상훈련을적용한 CERAD- K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해간이정신상태점수가향상 Table 4. Homogeneity Test of Dependent Variables and Effect of Cognitive Rehabilitation Program variable Exp.(n=32) Cont.(n=53) M±SD M±SD t / F the Korean-Boston Naming test 8.53±2.83 7.62±3.40 1.18 pre-test MMSE-KC 19.44±5.27 17.26±5.71 1.74 Word List Recall 3.19±1.92 1.24±1.32 5.49*** Constructional Praxis 8.41±1.73 7.39±2.81 1.82 the Korean-Boston Naming test 9.15±2.30 6.64±4.02 3.22*** post-test MMSE-KC 22.37±4.05 16.54±4.58 5.92*** Word List Recall 4.78±2.94 1.13±1.22.75 Constructional Praxis 9.00±1.83 7.01±1.96 4.67*** Exp.=experimental group, Cont.=control group. *p<.05, **p<.01, ***p<.001 N=85 6208
될것이다 ' 를검증한결과실험군은간이정신상태평균점수가 19.44(±5.27) 에서 22.37(±4.05) 로증가하였고, 대조군은평균 17.26(±5.71) 에서 16.54(±4.58) 로감소하여, 실험군의간이정신상태점수가대조군보다유의하게향상된것으로나타났다.(F=5.92, p<.001) [Table 4]. 3) 가설 3. 현실감각훈련과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해단어목록회상점수가향상될것이다 를검증한결과실험군은단어목록평균점수가3.19(±1.92) 에서 4,78(±2,94) 로증가하였고, 대조군은평균1.24(±1.32) 에서 1.13(±1.22) 로감소하여, 실험군의단어목록회상점수가대조군보다유의하게향상되지않은것으로나타났다 (F=.75 p>.05)[table 4]. 4) 가설 4. 현실감각훈련과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해구성행동점수가향상될것이다 를검증한결과실험군은구성행동평균점수가 8.41(±1.73) 에서 9.00(±1.83) 으로증가하였고, 대조군은평균7.39(±2.81) 에서 7.01(±1.96) 으로감소되어, 실험군의구성행동점수가대조군보다유의하게향상된것으로나타났다 (F=4.67, p<.001)<table4>. 4. 논의본연구는경증알츠하이머환자를대상으로현실감각훈련과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램이경증알츠하이머치매환자의인지기능에미치는효과를검증하기위해수행되었다. 실험군인경증알츠하이머환자들은인지재활프로그램실시후에대조군보다단어목록회상 (F=.75 p>.05) 을제외한보스턴이름대기 (F=3.22, p<.001), 간이정신상태 (F=5.92, p<.001), 구성행동 ( F=4.67, p<.001) 이실험전에비해유의하게향상되었다. 따라서현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램은경증알츠하이머치매환자에게효과적인재활프로그램이다. 현재까지의인지재활치료는치료대상의유형과중등도에대한통제가이루어지지않았다. 또연구대상자수가 20명이하인연구가대부분으로중재효과에대한근거수준이높지않으며대부분의인지재활프로그램이진행자의지도하에서만이루어져프로그램참여자가일상생활에서틈틈이인지향상을위한연습을할수있는인지재활방법이필요하였다. 본연구는프로그램대상을 CDR 1점이하인경증의알츠하이머치매환자로하였다. 이는치매중등도에대한분류를통해본인지재활프로그램의직접적인효과를보고자함이었다. 또한실험참가자를실험군 32명대조군 53명총 85명이참가하여연구의중재효과에대한근거수준을높였다. 또한현실감각훈련은시간지남력, 가족이나간병인의이름기억하기, 장보며돈세어보기등을일상생활에서스스로해보도록지도하여프로그램외시간대인일상생활에서훈련이가능하도록하였다. 초기알츠하이머치매는최근의기억에대한상실과함께언어기능이나판단력, 시간지남력등의장애를보이고중기로접어들면이러한문제증상이눈에띄게나타나말기로갈수록심각한행동및의사소통장애와함께타인에대한완전한의존상태가된다. 알츠하이머환자의최근기억상실은정보를입력하고저장하였다가단기간에인출하는단기기억 (short-term -memory) 처리과정의문제라볼수있다. 단기기억으로의전환은신체의감각기관 ( 시각, 청각, 촉각, 후각등 ) 을통해정보의의미가해석되는재인단계를거쳐이루어진다. 단기기억은 30초이내의짧은시간동안의기억으로제시된기억자료를그것이가지고있는속성에따라의미있는단위로묶는조직화와정보를한가지형태에서다른형태로변환하는부호화를거쳐이루어진다. 초기알츠하이머환자는정교화된부호화전략의사용능력이쇠퇴함으로써정보처리의양과질, 속도가감소해새로운정보를반복적으로학습해도습득량에증가를보이지않거나지연회상및재인을하는과제에서도빠르게망각하는모습을보이게된다.. 따라서알츠하이머환자의단기기억이갖는이러한시 공간적한계를극복하기위해무엇보다도효율적인정보의저장과인출의전략이필요하였다. Lee 등의연구에의하면단기기억이유지되는시간의한계는부호화된정보의반복과시연을통해기억이공고화 (consolidation) 됨으로써보완될수있다고하였다 6209
한국산학기술학회논문지제 16 권제 9 호, 2015 [23]. 또한유지된정보는저장시사용되었던맥락이나단서를통해인출이촉진될수있다. 현실감각훈련은시간, 장소, 현재위치, 환자나보호자, 그리고간병인등의이름, 환자의개인정보, 과거및최신사건과정보환경에대한반복적인지남력훈련을통해환자를재훈련시키는방법이다. 시간차회상훈련은제시된정보의회상간격을점차늘려가면서반복적으로회상시킴으로써학습과정보의저장을촉진하는기법이다. 감각기억은단기기억력의향상과더불어장기기억을공고히한다. 본연구에서는기억력향상을통한인지기능향상을위하여프로그램진행시현실감각훈련과시간차회상훈련을병행하였다. 현실감각훈련은프로그램진행외의일상생활에서도활용하도록참가자들을격려하였다. 또한알츠하이머진단에유용한 CERAD-K형인지기능구성항목인보스턴이름대기, 간이정신상태, 단어목록회상, 구성행동에초점을두어프로그램을진행하고대상자를훈련하였다. 본연구에서는기존의연구보다많은영역에서유의성이확인되었는데이는경증알츠하이머치매환자를대상으로매프로그램마다시간차회상훈련과현실감각훈련을실시하였기때문으로보인다. 경증알츠하이머치매환자를대상으로시간차회상훈련을실시한 Ban 등 [18] 의연구에서는인지기능인 HDS-KC점수는중재전평균 15.9점보다중재후 16.9점으로증가하여실험군이대조군보다유의하게증가하였다 (t=7.69, p<.001). Ban 등이사용한 HDS-KC는 MMSE-KC 에해당되는검사도구로본연구에서도실험군은대조군보다인지기능이유의하게향상되었는데 (F=5.92, p<.001), 이러한결과는프로그램참여자를중등도가아닌경증치매대상자로하였기때문으로보고있다. 경증치매의경우새로운정보를학습하고저장할수있는능력을완전히상실하는것은아니며, 외현기억중의미기억과내현기억은잘보존되는것이특징이며내현기억은알츠하이머병후기까지비교적잘보존된다 [23]. 이런점을미루어살펴보았을때그대상자가중등도 고도치매환자가아닌, 남아있는기억을이용하여무엇인가를배우고발전시킬수있는능력을가지고있는경증알츠하이머대상자였기때문에긍정적결과가도출된것으로보이며이는선행연구결과와도일치한다 [20]. 그러나현실감각훈련을적용한 Kim[25] 의연구에서는인지기능의향상이유의한차이를보이지않았으며단지 K-MMSE 의 7개하부검사영역별점수변화에서장소지남력 (Z=-1.342, p =.047) 영역만유의한향상이있는것으로나타났다. 이는현실감각훈련을적용한본연구와다른결과를가져왔는데본연구의실험참가자가 32명인것에반해 Kim의연구참가자는 3명에불과하여그효과를검증하지못한것으로생각된다. 본연구의결과를시간차회상훈련또는현실감각훈련을적용하여 CERAD-K 신경심리검사로인지기능의효과를보고자한선행연구들과비교하여보았다. 경증의치매환자를대상으로시간차회상훈련과오류배제학습을병행실시하여인지기능의향상을보고자한 Jang 등 [9] 의연구에서는보스턴이름대기와 (t=-2.85, p<.01) 간이정신상태 (t=-3.43, p<.01) 가유의하였다. 이는본연구의보스턴이름대기 (F=3.22, p<.001) 와, 간이정신상태 (F=5.92, p<.001) 가유의하게증가한것과동일하다. 그러나구성행동의경우본연구에서는구성행동이증가하여유의하였으나 (F=4.67, p<.001) Jang 등의연구에서는유의하지않았다. 이는본연구에서는프로그램운영시시간차회상훈련과더불어 CERAD-K 형신경심리인지항목의구성행동에초점을두어우리동네만들기, 집꾸미기등공간기억훈련을적용하였으나 Jang 등의연구에서는시간차회상과오류배제훈련등기억력과관련된인지치료에만중점을두었기때문으로보이며, Jang 등의논의에서도기억력과관련된결과외의다른항목의향상은회상과회상간활동수행의효과로보고하고있다. 한편단어목록회상의경우 Jang 등의연구에서는유의하였지만 (t=-2.96, p<.01) 본연구에서는소폭의증가를보여단어목록회상점수가유의하지않았다. 이는 Jang 등의연구에서는주5회 20회기의프로그램을진행하여단기간에집중적인훈련이이루어진데비해본연구에서는주2회 8회기의프로그램이운영되었고, 또한 Jang 등의연구에서는참가자가혈관성치매가더많아유의했을것으로생각된다. 혈관성치매와알츠하이머치매를진단별로인지변화량을비교해본 Jang 등의연구결과에의하면알츠하이머치매보다혈관성치매에서시간차회상훈련이더효과적임을보고하고있다. Jang 등의연구에서는실험군에참여한혈관성치매환자 (21 명 ) 가알츠하이머치매환자 (6명) 보다더많았으며본연구에서는알츠하이머치매환자만 32명이참여하였다. 이는혈관성치매집단이알츠하이머치매집단보다인지 6210
수준이치매초기에더높았기때문에더우수한효과를보였다는기존의연구결과들과같은맥락으로보여진다 [25]. 본연구는 CERAD-K신경심리검사의하위영역인보스턴이름대기, 간이정신상태, 단어목록회상, 구성행동에초점을둔 CERAD-K형인지재활프로그램이경증의알츠하이머치매환자의인지기능향상에미치는효과를검증하기위해수행되었다. 인지재활프로그램진행시현실감각과시간차회상훈련등기억력향상을훈련시키기위한중재를사용하여인지기능의향상을도모했으며, 추가로알츠하이머치매평가에필수인 CERAD-K 신경심리검사에초점을두어프로그램내용을구성하였고, 이는인지기능향상을증가시키는결과를가져왔다고본다. 치매는질병의특성상대부분비가역적이고명확한병인이밝혀져있지않아원인적치료가힘들다. 따라서치매환자간호는환자의인지기능특히기억력을증진시킬수있도록하는것이무엇보다중요하다. 이와같은맥락에서현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램은경증알츠하이머치매환자에게매우효과적인중재법으로확인되어이들에게폭넓게적응할수있다고생각된다. 5. 결론및제언본연구는알츠하이머치매의핵심증상인최근기억력저하를포함한인지기능의저하의향상을돕도록구성한프로그램이다. 기억력향상에초점을둔현실감각과시간차회상훈련을적용한 CERAD-K형인지재활프로그램이경증알츠하이머치매환자의인지기능에미치는효과를검증하고자시도된비동등성대조군전 후유사실험설계이다. 연구결과실험군이대조군에비해보스턴이름대기, 간이정신상태, 구성행동점수가유의하게증가되어인지기능이향상되었다. 첫째, 연구대상자의범위를경증의알츠하이머환자뿐아니라외상성뇌손상환자에게적용하여인지재활프로그램의효과를확인할필요가있다. 둘째, 본연구의프로그램은경증의알츠하이머환자를대상으로하고있으므로대상을확대해알츠하이머환자의인지기능정도에맞는단계별인지재활프로그램 을개발, 적용하는연구가필요하다. 셋째, 연구의접근성때문에 4주간의인지재활프로그램이끝나는시점에서만효과를측정하였으므로지속적효과측정을제안한다. References [1] Organized by Korea Association of dementia, pp. 537-543, Alzheimer's professional workforce training(nurse), 2007. [2] M. N. Bier, V. D. Linden, L. Gagnon, J. D. Adams, S. Louveaux, J. Saint- Mleux, Face-name association earning in learly Alzheimer's disease: a comparison of learning methods and their underlying mechanisms, Neuropsychol Rehabilitation, Vol. 18, No. 4, pp. 343-371, 2008. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/09602010701694723 [3] M. V. Baldelli, A. Pirani, M. Motta, E. Abati, E. Mariani, V. Manzi, Effects of reality orientation therapy on elderly patients in the community, Arch Gerontol Geriatry, Vol. 17, No. 5, pp. 211-218, 1993. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0167-4943(93)90052-j [4] A. K. Hochhalter, J. B. Overmier, S. M. Gasper, B. L. Bakke, J. Holub, A comparison of spaced retrieval to other schedules of practice for people with dementia, Exp Aging Res, Vol. 31, No. 3, pp. 101-118, 2005. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0167-4943(93)90052-j [5] P. Graf, D. L. Schacter, Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects, J Exp Psychol Learn Mem Cogn, Vol. 11, No.12, pp. 501-518, 1985. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0167-4943(93)90052-j [6] R. P. Kessels, E. H. Haan, Implicit learning in memory rehabilitation: a meta - analysis on errorless learning and vanishing cues methods, J Clin Exp Neuropsychol, Vol. 25, No. 2, pp. 805-814, 2003. DOI: http://dx.doi.org/10.1076/jcen.25.6.805.16474 [7] L. Clare, B. A. Wilson, G. Carter, K. Breen, A. Gosses, J. R. Hodges, Intervening with everyday memory problems in dementia of Alzheimer type: an errorless learning approach, Clin Exp Neuropsychol, Vol. 22, No. 3 pp. 132-146, 2000. DOI: http://dx.doi.org/10.1076/1380-3395(200002)22:1;1-8;ft132 [8] S. B. Lee, C. S. Park, J. W. Jeong, J. Y. Choe, Y. J. Hwang, C. A. Park, J. H. Park, D. Y. Lee, J. H. Jhoo, K. W. Kim, Effects of spaced retrieval training (SRT) on 6211
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이경순 (Lee- Kyoung Soon) [ 정회원 ] 2015 년현재 : 삼육대학교간호학과교수 1978 년 2 월 : 삼육대학교간호학과간호학학사 1983 년 2 월 : 연세대학교간호학석사 ( 정신간호학전공 ) 1988 년 2 월 : 연세대학교이학박사 ( 정신간호학전공 ) < 관심분야 > 정신건강증진, 용서, 호스피스, 메타분석 6213