가정의학회지 28;29:35-359 J Korean Acad Fam Med 원저 보행가능한응급실내원환자에서가정의학과전공의에의한비응급환자의분류 중앙대학교의과대학용산병원가정의학교실, * 응급의학교실 서은성ㆍ최우진ㆍ조수현ㆍ김찬웅 * 연구배경 : 가정의학과전공의가응급실에내원한보행가능한환자를대상으로중증도분류 (Triage) 도구인 ESI- 를이용하여비응급환자를선별가능한지알아보았다. 방법 : 27 년 3 월부터 월까지서울소재일개대학병원응급실에내원한보행가능한 6 세이상의환자 79 명을대상으로가정의학과전공의와응급의학과전공의가내원환자의일반적인특성, ESI- 에근거로중증도분류, 응급진료결과를평가분석하여일치타당도 (concurrent validity) 와예측타당도 (predictive validity) 를평가하였다. 결과 : 가정의학과전공의와응급의학과전공의사이의일치타당도는.9 으로서높은일치도를보였다. 가정의학과전공의중증도분류에따른응급진료결과는입원환자가 Category 2 는 75% (8/2), Category 3 는 9.6% (8/553), Category 는 2.5% (5/2), Category 5 는.% (/2) 였다. 중증도가높을수록입원비율이높았으며중증도가낮을수록퇴원비율이높았다. 결론 : 응급실에내원한보행가능한환자군에서가정의학과전공의에의한 ESI- 를이용한중증도분류는일치타당도 (concurrent validity) 와예측타당도 (predictive validity) 를가지며, 비응급환자의선별에도움이된다. 중심단어 : 중증도분류, 비응급, 보행 서 응급실의과밀화현상은세계적인추세이며많은문제를야기하고있다.,2) 이로인해응급의료자원의업무가중화와의료서비스질의저하, 중환자진료지연에따른치료결과, 예후, 환자만족도등의직접적인악화가생기고있다. 3,) 따라서과밀화해결책으로응급실에내원하는환자들을우선순위에따라치료하기위해중증도분류도구 (Triage tool) 의필요성이제기되었으며, 그동안많은발전이있었다. 5-7) 현재중증도분류도구는 3 단계분류부터 5 단계분류법이있으며, 기존의 3, 단계분류법의문제점을보완하여 Wuerz 등에의해 5 단계분류법인 Emergency Severity Index (ESI) 가개발되어응급의료영역에서의료진에의해시행되고있다. 8) 접수일 : 27년 8월 3일, 승인일 : 28년 월 8일 교신저자 : 김찬웅 Tel: 2-78-97, Fax: 2-798-75 E-mail: whenever@cau.ac.kr 이논문은 28년도중앙대학교학술연구비지원에의한것임. 론 ESI 의특징은기존의다른분류도구들과는달리질병진단명보다는환자의증상, 생체활력징후, 필요한응급실의료자원의수에따라 5 단계로중증도를분류하여그평가가쉽고빠르며정확하다는장점이있고, 평가자간높은일치도를보인다. 9-) 중증도분류의결과응급실내원환자중단순한응급처치후별다른합병증없이퇴원이가능한비응급환자가많은것으로보고되고있으며 2,3), 보행이가능한환자의경우보행이불가능한환자보다비응급환자의비율이높고퇴원의비율이의미있게높았다. 7) 따라서본연구에서는일차의료를담당하는가정의학과전공의가응급실에서보행가능한내원환자를대상으로기존의입증된중증도분류도구인 ESI- ) 를이용하여, 외래치료가가능하다고생각되는비응급환자를내원초기에선별가능한지알아보고자하였다.. 연구대상 방 본연구는전향적연구조사방법으로 27 년 3 월부터 월까지서울소재일개대학병원응급실에내원한환자 법 35 가정의학회지
서은성외 : 보행가능한응급실내원환자에서가정의학과전공의에의한비응급환자의분류 중보행가능한 6 세이상의환자 79 명을대상으로하였다. 보행가능한환자는스스로 보이상휠체어나침상등의보조도구없이걸을수있는경우로정의하였다. 6 세미만이거나, 보행이불가능한환자, 사망한상태로응급실에도착한환자중심폐소생술이필요하지않은환자, 타병원에서소견서를가지고전원온환자, 입원치료가필요하나검사진행도중에자의퇴원한환자는제외하였다. 2. 연구방법 가정의학과전공의, 응급의학과전공의에게 5 단계중증도분류도구인 ESI- ( 그림 ) 알고리듬에대하여교육을실시한후, 보행으로응급실에내원한환자에대해환자의일반적인특성과중증도분류, 응급실진료결과를조사하였다. ESI- 는환자의증상, 생체활력징후, 필요한응급실의료자원의수에따라 5 단계로중증도를분류한다. 생명이위급하여즉시기관삽관이나심폐소생술이필요한경우를 Category, 즉시소생술은필요하지않지만생체활력이나, 신체상태가위급한경우를 Category 2 로분류하고그외는의료자원소모정도에따라 Category 3,, 5 로나눈다. 조사항목중환자의일반적인특성으로는성별, 연령대를조사하였고, 중증도분류는 ESI- 알고리듬을근거로 5 단계로분류하였으며, 추후환자의응급실진료결과는중환자실입원, 병동입원, 퇴원으로분류하였다. 그리고응급실에내원한보행가능한환자의일반적인특성과가정의학과전공의에의해시행된중증도분류의일치타당도 (concurrent validity) 및비응급환자분류의예측타당도 (predictive validity) 를분석해보았다. 3. 통계적방법 환자의성별과연령대, 응급진료결과는카이제곱 (Chi-Square) 을이용하여비교분석하였으며, 환자의평균연령은 ANOVA 를이용하였다. 일치타당도는 Weighted kappa analysis 를이용하여가정의학과전공의와응급의학과전공의상호간의중증도분류의비교를통해측정하였다. 예측타당도는중증도와환자의응급진료결과를카이제곱 (Chi-Square) 을이용한경향분석으로비교분석하였다. 통계분석은 SPSS program for windows version. 을이용하였고, P 값이.5 미만일때통계적으로유의하다고평가하였다. 연구대상환자의일반적인특성과타당도에사용한중증도분류는가정의학과전공의분류결과를사용하였다. 결 과. 연구대상의일반적특성 연구기간동안응급실로내원한보행가능하며, 6 세이상의환자중에서포함기준에합당한연구대상은총 79 명으로성별에따라남성 38 명 (5.%), 여성 352 명 (.6%) 으로성비의차이는없었다 (P=.367). 평균연령은.5±6.5 세로, 2 3 세가 2 (26.7%) 로가장많았으며, 3 세가 69 명 (2.%), 5 세가 3 명 (7.%) 의순이었다. 가정의학과전공의에의한 ESI- 중증도분류결과가장위중한 Category 부터가장경한 Category 5 까지각각 명 (.%), 2 명 (3.%), 553 명 (7.%), 2 명 (25.%), 명이분포하였다. 응급진료결과는중환자실입원환자는 6 명 (.8%), 일반병동입원환자는 25 명 (5.8%), 퇴원환자는 659 (83.%) 으로퇴원환자가많았다 ( 표 ). Figure. Emergency Severity Index Algorithm v.. ) Vol. 29, No. 5 355
Eun Seong Seo, et al: Triage of Non-urgent Ambulatory Patients by Family Medicine Resident in Emergency Room Number Gender* Male Female Age 6 2 2 3 3 5 5 6 6 7 7 8 >8 Age-mean Age-median Disposition ICU GW Discharge Table. Basic characteristics of the study, checked by FM resident. Category Category 2 Category 3 Category Category 5 Total.±. 2 (3.%) 3 (5.2%) (5.8%) 5 3 5.5±5.8 5 6 553 (7.%) 37 (57.3%) 236 (2.7%) 33 7 8 82 27.9±6.6 39 2 6 5 2 (25.%) 3 (5.2%) 98 (8.8%) 7 57 53 2 25 7 6 2 39.±5.8 36 5 96 5 (.7%) 7 (58.3%) 3 2.±9. 38 2 79 (.%) 38 (55.%) 352 (.6%) 5 (6.3%) 2 (26.7%) 69 (2.%) 3 (7.%) 3 (.3%) 6 (7.7%) 38 (.8%) (.8%).5±6.5 38 6 (.8%) 25 (5.8%) 659 (83.%) FM: family medicine, ICU: intensive care unit admission, GW: general ward admission. *Chi-square test, χ 2 =3.6, P=.367. Chi-square test, χ 2 =5.8, P<.. Table 2. Concurrent validity of ESI- between FM resident and EM resident. FM Category Category 2 Category 3 Category Category 5 Total EM Category Category 2 Category 3 Category Category 5 Total 23 2 (3.%) 3 56 553 (7.%) FM: family medicine, EM: emergency medicine. Weighted kappa=.9, P<.5. 23 78 2 (25.%) 2 26 (3.3%) 57 (72.2%) 82 (23.%) 79 (.%) 2. 가정의학과전공의에의한중증도분류의일치타당도 ESI- 에대한가정의학과전공의의일치타당도는가정의학과전공의와응급의학과전공의사이의중증도분류의 Weighted kappa 값비교를통해측정하였다 ( 표 2). 가정의학과전공의와응급의학과전공의사이의 Weighted kappa 는.9 였다. 3. 가정의학과전공의에의한중증도분류의예측타당도 가정의학과전공의가 ESI- 를이용하여응급환자의중증도분류를시행하였을때, 중증도에따른중환자실입원, 병동입원, 퇴원등의차이가있는지평가하였다 ( 표 3). 응급진료결과는전체적으로중환자실입원환자는 6 명 (.8%), 일반병동입원환자는 25 명 (5.8%), 퇴원환자는 659 (83.%) 으로퇴원환자가많았다. 중증도분류에 356 가정의학회지
서은성외 : 보행가능한응급실내원환자에서가정의학과전공의에의한비응급환자의분류 Table 3. Disposition of patients, checked by FM resident. Category Category 2 Category 3 Category Category 5 Total ICU GW Discharge Total (6.7%) (58.3%) 6 (25.%) 2 (3.%) 2 (.%) 6 (9.2%) 5 (8.5%) 553 (7.%) 5 (2.5%) 96 (97.5%) 2 (25.%) Chi-square test, χ 2 =5.8, P<.. Linear-by-linear association=76.36, P<.. 2 (.%) 6 (.8%) 25 (5.8%) 659 (83.%) 79 (.%) 따른환자의진료결과입원환자는 Category 2 는 75% (8/2), Category 3 는 9.6% (8/553), Category 는 2.5% (5/2), Category 5 는.% (/2) 였다. 즉, 중증도분류에서중증도가높을수록중환자실및병동입원의비율이높았으며, 중증도가낮을수록퇴원환자의비율이높았다. 고 중증도분류 (Triage) 는응급실내원환자를대상으로질병이나상해의심각도를판단하여적절한순서에따라응급처치를받을수있도록환자를적절히배치하는것으로서 ), 평가자간높은일치타당도와예측타당도를보이는중중도분류도구들이있으며 9-) 실제응급의료영역에서의료진에의해시행되고있다. 6,7) 본연구에서는일차의료를담당하는가정의학과전공의가응급실에서보행가능한내원환자를대상으로중증도분류도구를이용하여, 외래치료가가능한비응급환자를내원초기에선별가능성에대해알아보았다. 환자특성중남자가 55.% 여자가.6% 였으며남녀비율은.2: 로서남자가많았으나통계적으로유의하지는않았다. 평균연령은.5±6.5 세로, 2 3 세가 2 (26.7%) 로가장많았으며, 3 세가 69 명 (2.%), 5 세가 3 명 (7.%) 의순으로나타나는등이는이지호등 5) 과, 정홍주등 6) 의통계와같이 2 대가다른연령대에비해높은분포를보이는데, 이는다른연령대에비해활동이많은 2 대에서손상환자가많기때문으로사료된다. 중증도분류결과는가장위중한 Category 은 명 (.%) 이었으며, Category 2 는 2 명 (3.%), Category 3 는 553 명 (7.%), Category 는 2 명 (25.%), Category 5 는 2 (.5%) 명이었다. 이는보행자로내원하는경우즉시환자생명이위중한상태로즉시기관삽관이나심폐소생술이필요한상태는없었다는것을의미하여보행자내원시좀더여유있는대처가가능할것으로보인다. 가정의학과전공의의중증도분류일치타당도는평가자간 Weighted kappa analysis 로알아보았는데, 가정의학 찰 과전공의와응급의학과전공의사이는.9 로서높은일치도를보여, 중증도분류도구로서 ESI- 는우수한신뢰성을보인다고할수있다. 따라서본연구의의의는기존의중증도분류연구들이인턴과응급의학과의사들이참여한연구임에반해, 가정의학과전공의가참여한최초의연구라는점과 ESI- 는가정의학과전공의가참여하여도적절한중증도분류가가능한신뢰성을보인다는점이다. 보행환자를대상으로한본연구에서전체적으로는퇴원환자가 83.% 를차지하였으며, 이결과는이지호등 5) 과, 정홍주등 6) 의통계와마찬가지로입원환자보다퇴원환자의비율이높았으나퇴원환자비율은본연구에서약간더높았다. 그이유는보행환자를대상으로연구가시행되었기때문으로김영혜등 7) 이발표한연구에따르면보행자에서비보행자보다퇴원비율이더높았다. 중증도가가장높았던 Category 2 환자에서는중환자실로의입원이 6.7% 였으며, 중환자실과병동입원을포함하는입원환자는무려 75% 였다. 반면에비응급으로분류될수있는 Category 와 5 는전체보행환자의 25.% 와.5% 를차지하였으며, 퇴원이각각 97.5% 와.% 였다. 이는중증도단계에따른유의한상관성을보였다 (P<.). 즉, 중증도분류에서중증도가높을수록중환자실및병동입원의비율이높았으며, 중증도가낮을수록퇴원환자의비율이높고비응급환자의비율이높았다. 이상의내용으로볼때응급실을내원한보행가능한환자군에서가정의학과전공의에의한 ESI- 를이용한중증도분류는비응급환자선별을위한타당도가높았다. 또한보행환자에서중증도가낮은 Catergory 와 5 의환자의경우퇴원비율이높아서외래치료가가능한환자들이었다. 그러므로 ESI- 로중증도를평가하여그중중증도가낮아비응급으로분류될수있는 Category, 5 의환자의경우에는가정의학과외래치료로전환할수있는시스템을구축한다거나응급실에가정의학과전공의가상주하여중증도분류를통해비응급환자의진료에임할수있다면, 지역별응급실의수에비해응급의 Vol. 29, No. 5 357
Eun Seong Seo, et al: Triage of Non-urgent Ambulatory Patients by Family Medicine Resident in Emergency Room 료진의수가부족한우리나라의현실을고려할때 7) 가정의학과전공의의역할이더확대될수있을것이다. 본연구의제한점으로첫째, 서울소재 개의대학병원응급실에서진행된것으로여러가지다른환경을가지고있는다른지역별응급실에서의결과와다를수있어후속연구및비교가필요할것이다. 둘째, 본연구에 명의가정의학과전공의가참여하여, 가정의학과전공의의역할로일반화하기에는무리가있을수있으므로, 향후보다많은가정의학과전공의가참여한연구가필요할것이다. 셋째, 자료수집과정에서의보행가능한환자를대상으로하였으며, 보행의객관적인기준이불분명하였기에선택편향 (Selection bias) 이발생하였을수있다. 추후비보행자를포함한전체환자에대한연구가필요할것이다. 마지막으로, 6 세이상의환자를대상으로연구하였으므로소아에대한자료가부족하며, 앞으로소아와성인을포함한모든내원환자에게확대연구가필요할것이다. ABSTRACTS Triage of Non-urgent Ambulatory Patients by Family Medicine Resident in Emergency Room Eun Seong Seo, M.D., Woo Jin Choi, M.D., Soo Hyun Cho, M.D., Chan Woong Kim, M.D.* Departments of Family Medicine and *Emergency Medicine, Yongsan Hospital, Chungang University College of Medicine, Seoul, Korea Background: This study was performed to evaluate the validity of triage of non-urgent ambulatory patients using Triage Tool, the Emergency Severity Index- by a family medicine resident in the emergency room (ER). Methods: A total of 79 ambulatory patients who visited an urban ER between March and April 27 were enrolled. A family medicine (FM) resident and emergency medicine (EM) residents independently evaluated the severity of patients with ESI-, and reviewed the basic characteristics and disposition of the patients. Concurrent validity and predictive validity were measured using weighted kappa analysis and chi-square analysis. Results: Concurrent validity was good. The weighted kappa value was.9 between an FM resident and EM residents. The hospitalization rate was 75% in catergory 2 and 9.6%, 2.5%,.5% in category 3 through 5, respectively. More severe category patients of ESI- had higher rate of hospitalization rate. Conclusion: Triage by a family medicine resident, using the Emergency Severity Index- in ambulatory patients of emergency room (ER) is a useful screening tool for non-urgent patients. (J Korean Acad Fam Med 28; 29:35-359) Key words: triage, non-urgent, ambulation 참고문헌. Derlet RW. Overcrowding in emergency departments: increased demand and decreased capacity. Ann Emerg Med 22;39():3-2. 2. 박인철, 구홍두, 장석준, 심호식. 응급의료센터과밀화해소를위한환자전원. 대한응급의학회지 999;6(2):3-. 3.Sun BC, Adams J, Orav EJ, Rucker DW, Brennan TA, Burstin HR. Determinants of patients satisfaction and willingness to return with emergency care. Ann Emerg Med 2;35(5):26-3.. 안병은, 엄석남, 이수경, 전경후. 응급실내원객들이느끼는불만양상. 대한가정의학회지 997;8(5):5-7. 5. Vayer JS, Cowan ML. New concepts in Triage. Ann Emerg Med 986;5(8):9-2. 6. 서강석, 이정헌, 김종근, 감신, 박정배, 윤영국. 응급실에서의중증도분류체계의개발. 대한응급의학회지 998; 9():25-33. 7. 김수진, 윤영훈, 문성후, 최성혁, 홍윤식. 응급환자중증도분류의전산화. 대한응급의학회지 23;(3):228-. 8. Wuerz RC, Fernandes CM, Alarcon J. Inconsistency of emergency department triage. Emrgency department operations research working group. Ann Emerg Med 998;32:3-5. 9. Wuerz RC, Milne LW, EItel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2;7(3):236-2.. 김태근, 조진경, 김승호, 이한식, 구홍두, 정상원. 중증도분류도구로 mesi-2 의효용성평가. 대한응급의학회지 26; 7(2):5-6.. 박인철, 윤천재, 김승호, 박유석, 조진경, 이경룡. 중증도분류도구로서변형 Emergency Severity Index 의평가자간신뢰도. 대한응급의학회지 22;3(3):32-8. 2. Padgett DK, Brodsky B. Psychosocial factors influencing non-urgent use of the emergency room: a review of the literature and recommandations for research and improved service delivery. Soc Sci Med 992;35(9):89-97. 3. 김영해, 이화자, 조석주. 일종합병원응급실이용환자의중증도분류. 대한간호학회지 2;3():68-8. 358 가정의학회지
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