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Korean J Clin Lab Sci. 2019;51(2):270-275 https://doi.org/10.15324/kjcls.2019.51.2.270 Korean Society for Clinical Laboratory Science CASE REPORT Assessment of the Severity of Degenerative Aortic Stenosis: Three Case Reports Sung-Hee Kim Department of Cardiology, Cheongju St. Mary s Hospital, Cheongju, Korea 퇴행성 대동맥판 협착증의 중증도 평가: 증례보고 3례 김성희 청주성모병원 심장내과 ARTICLE INFO ABSTRACT Received April 2, 2019 The incidence of degenerative valve disease also increasing with the increasing life expectancy of the elderly population. Rheumatic valve disease is decreasing gradually and the incidence of calcified degenerative aortic stenosis (AS) is growing. Echocardiography is a very important tool for evaluating the prognosis and treatment method as well as the time of operation and diagnosis of heart valve disease. When evaluating valvular heart disease, 2-dimensional echocardiography, which observes all heart valves in detail, should take precedence. Understanding the clinical findings of degenerative valve disease and performing precise echocardiography are extremely important. In addition, an assessment of the severity of aortic stenosis is necessary to determine the surgical indications. An assessment of the severity by echocardiography was explained with three cases of degenerative aortic stenosis. To perform echocardiography accurately, it is necessary to understand degenerative valve disease and its clinical findings accurately. st Revised 1 April 11, 2019 Revised 2nd April 11, 2019 rd Revised 3 April 13, 2019 Accepted April 13, 2019 Key words Aortic stenosis Degenerative aortic stenosis Echocardiography Copyright 2019 The Korean Society for Clinical Laboratory Science. All rights reserved. 서 론 역류증(aortic regurgitation)은 점차 줄고, 석회화된 퇴행성 대 동맥판 협착증(degenerative aortic stenosis, AS)과 승모판 탈 과거 50여 년 동안 심장판막질환의 원인에 많은 변화가 있었 출증(mitral valve prolapse) 및 허혈성 심장질환(ischemic 다. 1950년대에는 류마티스성 판막질환이 주된 원인이었으나, heart disease)으로 인한 승모판 역류증(mitral regurgitation) 현재는 노인성 변화와 관련된 퇴행성 판막질환이 점점 늘어 의 빈도가 점점 증가하고 있다[4]. 나고 있다. 이는 류마티스열(rheumatic fever)에 대한 진단과 이에 심장판막질환에서 심초음파의 역할은 아무리 강조하여 치료가 발전하였고, 재발에 대한 페니실린 예방요법이 보편화 도 지나치지 않다. 흔히 사용하고 있는 경흉부 심장초음파 뿐만 된 것이 류마티스성 판막질환(rheumatic valve disease) 감소 아니라 경식도 심장초음파, 3차원 입체 심장초음파, 부하 심장 의 주된 원인이다[1, 2]. 평균 수명이 연장됨에 따라 노인인구가 초음파 및 조직 도플러 등 많은 장비와 소프트웨어의 발전으로 증가하면서 퇴행성 판막질환이 증가한 것으로 보이며[3], 류마 심장판막질환의 진단은 물론, 치료방법 및 수술 시기와 더불어 티스성 판막질환인 승모판 협착증(mitral stenosis)과 대동맥판 예후 평가에서도 심장초음파는 매우 중요한 자리를 차지하고 있다. 나이가 들어감에 따라 심장의 모든 판막들은 닳고 헤지는 * Corresponding author: Sung-Hee Kim Department of Cardiology, Cheongju St. Mary s Hospital, 173-19 Juseong-ro, Cheongwon-gu, Cheongju 28323, Korea E-mail: swankim0916@naver.com * ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8287-1939 현상(wear and tear)이 반복되면서 정상 판막 구조에서 조금씩 변화가 나타난다[5, 6]. 판막이 섬유화로 두꺼워지면서 불투명 해지고, 판막이 닫힐 때 만나는 가장자리가 우둘두둘해지는 것 pissn 1738-3544 eissn 2288-1662 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 51, No. 2, June 2019 271 이보통이다. 병리학적으로는지질침착, 석회화등이보이게되며대동맥판막협착증을설명하기위해서는반드시대동맥판경화증과대동맥판협착증을비교해볼필요가있다. 대동맥판경화증은대동맥판엽이불규칙하게부분적으로두꺼워져있는것을말하며조직학적으로칼슘침착이판막의섬유층에있으면서판막구조는보존되어있다. 초기에이러한섬유화와경도의석회화를보이는경우대동맥판경화증이라하며, 점차섬유화및석회화가심해져서판막모양이변형되고더욱심해지면본래의판막구조를알아보기힘들정도가되기도한다. 이러한대동맥판협착증의경우에는대동맥판엽에칼슘이침착하여덩어리모양으로발살바동 (sinus of valsalva) 에서관찰되며, 일반적으로판엽의가장자리를침범하지않고교련부융합이없다. 여기에서는심장초음파를수행하여경험한퇴행성대동맥판협착증환자 3례를통해심장초음파의중증도평가를손쉽게이해할수있도록보고하고자한다. 증례 3) 판구면적의계산판막면적은복장뼈가장자리단축단면도에서면적계방법으로측정할수있으나주로도플러심초음파에서연속성공식을이용하여계측한다. 대동맥판혈류의 TVI (time velocity integral), 좌심실유출로의 TVI, 좌심실유출로의면적을얻으면연속성공식에서대동맥판의면적을구할수있다 [9, 10]. 좌심실유출로의면적을구하기위해서는복장뼈가장자리장축단면도에서좌심실유출로부위를확대하여측정한다. 수축기중가장넓은시기에대동맥판이심실중격과승모판을만나는부위에서직경을측정한다. 좌심실유출로의 TVI는심장꼭대기 5강단면도에서대동맥판막의 3 5 mm 아래에표본용적 (sample volume) 을위치시키고간헐파도플러로혈류를측정한다. AVA ( 대동맥판면적 )=r 2 3.14 TVI LVOT /TVI AV =SV(1회심박출량 )/TVI AV SV=r 2 3.14 TVI LVOT =D 2 0.785 TVI LVOT r=d/2 (D=LVOT 의직경 ) 1. 심장초음파검사법 1) M형및이면성심초음파도 M형심초음파에서는판막의비후와석회침착을볼수있고수축기에판막이작게열리는소견을볼수있다. 선천성대동맥판협착증은석회침착이없는경우도있고, 판막의원위부에열림의제한이있기때문에근위부의 M형심초음파도소견은정상으로보일수있다. 이면성심초음파에서는판막의비후와석회침착이있으며, 수축기에작게열려원개형을형성한다. 복장뼈가장자리단축단면도에서판막의개수를확인할수있으며, 판막의두께, 석회침착의정도, 교련의융합정도를관찰할수있다. 또한판막륜의크기, 대동맥기시부의크기, 좌심실비대의정도, 좌심방크기, 좌심실기능및다른판막의이상여부등도알수있다. 2) 도플러심초음파도수축기에좌심실의최고압은대동맥의최고압보다먼저나타나기때문에도플러심초음파에서얻은압력차는심도자로얻은압력차보다크다. 그러나이두방법으로구한평균압력차는동일하다 [7, 8]. 색도플러심초음파검사로초음파음속의방향을선정한후연속파도플러로혈류의속도를구하고압력차를구한다. 가능한여러초음파창을이용하여가장높은압력차를구하여야한다. 4) 판막협착중증도의평가 (Table 1) 판막협착의혈역학적인중증도는다음의지표로평가할수있다 [11, 12]. (1) Peak aortic valve velocity (2) Mean pressure gradient (3) Aortic valve area (AVA) (4) LVOT/AV TVI ratio (left ventricular outflow tract/ aortic valve time velocity integral ratio) 2. 경도의퇴행성대동맥판협착증 (Mild degenerative aortic stenosis) 환자는 72세된남자로고혈압을가진무증상환자로이학적소견은혈압은내원당시 133/69 mmhg, 맥박수분당 73회, 호 Table 1. Classification of severity of aortic valve stenosis Indicator Mild Moderate Severe Peak AV velocity (m/sec) <3.0 3.0 4.0 >4.0 Mean pressure gradient (mmhg) <25 25 40 >40 Valve area (cm 2 ) >1.5 1.0 1.5 <1.0 LVOT/AV TVI ratio >0.5 0.25 0.5 <0.25 Abbreviations: LVOT/AV TVI ratio, left ventricular outflow tract/ aortic valve time velocity integral ratio.

272 Sung-Hee Kim. Severity of Degenerative AS: Three Cases (A) (B) (C) (D) Figure 1. (A) Initial chest PA showed normalfinding on both lung field, no cardiomegaly. (B) ECG demonstrated normal sinus rhythm, no abnormal finding. (C) 2D echocardiography showed a thickened aortic valve and calcification, which restricted the movement of the LCC (parasternal short axis view-aortic valve level). (D) The maximal AV peak velocity of 2.7 m/s, maximum gradient of 29 mmhg, and mean gradient of 14 mmhg indicate mild aortic stenosis (apical 5 chamber view). (A) (B) (C) (D) Figure 2. (A) Initial chest PA showed normal finding on both lung field, no cardiomegaly. (B) ECG demonstrated normal sinus rhythm with LVH by voltage. (C) 2D echocardiography showed a thickened aortic valve and calcification, which restricted the movement of the NCC and commissures (parasternal short axis viewaortic valve level). (D) The maximal AV peak velocity of 3.4 m/s, maximum gradient of 46 mmhg, and mean gradient of 26 mmhg indicate moderate aortic stenosis (apical 5 chamber view).

Korean J Clin Lab Sci. Vol. 51, No. 2, June 2019 273 흡 분당 22회, 체온 36.6 C였다. 단순흉부X-선 사진 상 심비대 이 있었으며 교련부 일부 및 무관첨(non-coronary cusp, (cardiomegaly)는 관찰되지 않았다(Figure 1A). 심전도 소견 NCC)의 움직임이 제한적이었다(Figure 2C). 경흉부 심초음파 상 정상 동조율이었으며 특히 비정상소견은 관찰되지 않았다 상 최고 대동맥판막 속도(maximal aortic valve velocity)는 (Figure 1B). 이면성 심장초음파상 대동맥판막이 두꺼워졌고 3.4 m/s, 최대 압력 46 mmhg, 평균 압력 26 mmhg로 측정되 석회침착이 있었으며 이로 인해 좌관첨(left coronary cusp, 었고 대동맥판 판구면적은 1.24 cm2으로 분석되었으며 좌심실 LCC) 일부의 움직임이 제한적이었다(Figure 1C). 경흉부 심초 구혈률(left venticular ejection fraction, LVEF)은 62%로 정상 음파 상 최고 대동맥판막 속도(maximal aortic valve velocity) 적인 좌심실 수축기능을 보였다(Figure 2D). 는 2.7 m/s, 최대 압력 29 mmhg, 평균 압력 14 mmhg로 측정 되었고 대동맥판막 판구면적은 1.75 cm2으로 분석되었으며 좌 심실 구혈률(left venticular ejection fraction, LVEF)은 65%로 정상적인 좌심실 수축기능을 보였다(Figure 1D). 4. 중증의 퇴행성 대동맥판 협착증(Severe degenerative aortic stenosis) 환자는 87세 된 남자로 호흡곤란을 주소로 내원한 환자로 이 학적 소견은 혈압은 내원 당시 126/79 mmhg, 맥박수 분당 96 3. 중등도의 퇴행성 대동맥판 협착증 (Moderate degenerative aortic stenosis) 회, 호흡 분당 34회, 체온 36.1 C였다. 단순흉부X-선 사진상 양 쪽 흉막 삼출(both pleural effusion), 우하엽 침윤(RLL 환자는 80세 된 남자로 고혈압을 가진 무증상 환자로 이학적 infiltration) 및 심비대 소견이 관찰되었다(Figure 3A). 심전도 소견은 혈압은 내원 당시 107/62 mmhg, 맥박수 분당 61회, 호 소견 상 정상 동조율이었으며 완전우각차단(complete right 흡 분당 20회, 체온 36.5 C였다. 단순흉부X-선 사진 상 심비대 bundle branch block) 소견이 관찰되었다(Figure 3B). 심장초 (cardiomegaly)는 관찰되지 않았다(Figure 2A). 심전도 소견 음파상 대동맥판막이 두꺼워졌고 심한 석회침착이 있었으며 모 상 정상 동조율이었으며 좌심실비대 소견이 관찰되었다 든 관첨의 움직임이 제한적이었다(Figure 3C). 경흉부 심초음 (Figure 2B). 심장초음파상 대동맥판막이 두꺼워졌고 석회침착 파 상 최고 대동맥판막 속도(maximal aortic valve velocity)는 (A) (B) (C) (D) Figure 3. (A) Initial chest PA showed both pleural effusion, RLL infiltration, and cardiomegaly. (B) ECG demonstrated normal sinus rhythm with CRBBB. (C) 2D echocardiography showed a thickened aortic valve and heavily calcification, which restricted the movement of all cusps (parasternal short axis view-aortic valve level). (D) The maximal AV peak velocity of 6.2 m/s, maximum gradient of 155 mmhg, and mean gradient of 92 mmhg indicate severe aortic stenosis (apical 5 chamber view).

274 Sung-Hee Kim. Severity of Degenerative AS: Three Cases 6.2 m/s, 최대압력 155 mmhg, 평균압력 92 mmhg로측정되었고대동맥판막판구면적은 0.42 cm 2 으로분석되었으며좌심실구혈률 (left venticular ejection fraction, LVEF) 은 66% 로정상적인좌심실수축기능을보였다. 이로인해중증의대동맥판막협착증진단이이루어졌다 (Figure 3D). 고찰지난 50여년동안심장판막질환은류마티스성판막질환이주된원인이었으나, 현재는노인성변화와관련된 퇴행성 판막질환이많아지고있다. 따라서대표적인류마티스성판막질환인승모판협착증과대동맥판역류증은점차줄고, 석회화된퇴행성대동맥판협착증의비율이증가하고있다. 대동맥판협착증의임상소견은흔히판막협착의증가에비례하여나타나며좌심실과대동맥사이의압력차가증가하면판막면적은감소한다. 판막구조의진행성변화와더불어좌심실유출로의저항이증가함에따라좌심실은보상기전으로동심성비대를일으켜좌심실벽두께와심근질량을증가시키면서수축기심근기능을유지한다 [13, 14]. 결국에는좌심실의만성압력과부하로인해보상기능은불충분해지고 후부하불균형 이발생하게되어좌심실기능은악화되게되는데, 특징적으로이는심박출량과구혈율의감소및흉통, 실신, 호흡곤란등과같은증상의발생과관련이있다 [15]. 대동맥판협착증의중증도평가가심장초음파검사에서중요한요소로작용하며수술적적응증을판단하는데꼭필요한검사인만큼정확한판단기준에따라평가하여환자의정확한진단및치료가이루어지도록해야한다. 이를위해서는정상적인대동맥판막의두께와움직임을정확히인지하고검사를시행해야하며심첨 5강도에서대동맥판막유속및압력을정확히인지하여대동맥판막유속 1.8 m/s 초과되거나복장뼈가장자리단축단면도대동맥판막레벨에서보여지는대동맥판막의어느한부분의움직임이둔화되는경우반드시판막도플러검사 (valvular doppler study) 를추가적으로시행해야한다. 심장초음파는심장판막질환의진단은물론, 치료방법및수술시기와더불어예후평가에서도매우중요한도구이며, 판막질환을평가할때모든판막을자세하게관찰하는이면성심장초음파가우선해야한다. 흔히접하는퇴행성판막질환에대한이해와함께임상적특성을파악하여심장초음파를정확하게시행하는것이가장중요할것이다. 본연구에서는평균수명의연장으로늘어나고있는노인성변화, 즉 퇴행성 대동맥판협착증이증가될것으로사료되는 만큼드물게나오는증례를통해대동맥판막협착증의중증도평가를쉽게이해하고, 수십년후에는증상이있을때시행되는특수심장검사가아닌기본검사로서의심장초음파의중요성이더욱부각되어임상에서일반적으로활용되어질것으로사료된다. 요약 노령인구의기대수명이증가함에따라퇴행성판막질환이많아지고있다. 류마티스성판막질환인승모판협착증과대동맥판역류가점차적으로감소하고석회화된퇴행성대동맥판협착증, 승모판탈출증및허혈성심장질환으로인한승모판막폐쇄부전의빈도가증가하고있다. 심장초음파는심장판막질환의진단은물론, 치료방법및수술시기와더불어예후평가에서도매우중요한도구이며, 판막질환을평가할때모든판막을자세하게관찰하는이면성심장초음파가우선해야한다. 흔히접하는퇴행성판막질환에대한이해와함께임상적특성을파악하여심장초음파를정확하게시행하는것이가장중요하다. 아울러대동맥판협착증의중증도평가가수술적적응증을판단하는데꼭필요한검사인만큼정확한판단기준에따라평가하여환자의정확한진단및치료가이루어지도록해야한다. 퇴행성대동맥판협착증환자 3례를통해심장초음파검사의중증도평가를쉽게이해할수있기를바라며퇴행성판막질환의심초음파소견을숙지하는것이심장초음파검사를정확하게수행하는것에수반되어야할것으로사료된다. Acknowledgements: None Conflict of interest: None Author s information (Position): Kim SH, M.T. REFERENCES 1. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet. 2005;366:155-168. 2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines for the management of patients with valvular heart disease): developed in collaboration with the Society of cardiovascular anesthesiologits: endorsed by the society for cardiovascular angiography and interventions and the society of thoracic surgeons. Circulation. 2006;114:E84-231. 3. Vahnian A, Baumgartner H, Bax J, Butchat E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the task force on the management of valvular heart dis-

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