대한응급의학회지제 21 권제 6 호 Volume 21, Number 6, December, 2010 원 저 마네킹을이용한병원전기도유지도구에대한비교연구 - LMA Classic TM, 및 King LT TM 비교 이화여자대학교의학전문대학원응급의학교실, 대전국군병원 1, 아주대학교의과대학응급의학교실 2, 강원대학교의학전문대학원의료관리학교실 3, 강원대학교의과대학예방의학교실 4, 임상술기교육연구회 5, 인제대학교서울백병원응급의학과 6 김유라 이형연 1,5 김기운 2,5 조희숙 3 정진희 4,5,6 Comparative Study of Prehospital Airway Devices Tested Using a Manikin Model: A Comparison of the Laryngeal Mask Airway Classic (LMA Classic TM ), Cobra Perilaryngeal Airway ( ) and the King Laryngeal Tube (King LT TM ) Yue Lah Kim, M.D., Hyoung Youn Lee, M.D. 1,5, Gi Woon Kim, M.D. 2,5, Heui Sug Jo, M.D. 3, Jin Hee Jung, M.D. 4,5,6 Purpose: Prehospital airway management is crucial to emergency healthcare providers, especially for emergency medical technicians (EMTs). In spite of its clinical importance, adequate airway management cannot be guaranteed only with the use of endotracheal intubation. Many supraglottic airway devices have been introduced as substitutes for endotracheal intubation. We compared 3 such devices - LMA Classic TM, and King LT TM - using a manikin and recorded performance skill and preference. Methods: Thirty EMTs participated in the airway management educational program and were enrolled in this study which was held in the Gyeong-Gi Fire Academy. We surveyed the participants general characteristics and experience by e-mail prior to this laboratory study of their skills. The airway management program consisted of a 10 minute lecture followed by 20 minutes of skill training. We observed the success rate, preference among the 3 devices, and the total procedure time of airway device insertion in different rooms. Results: The LMA Classic TM, and King LT TM groups succeeded 90%, 76.7%, and 80%, respectively at 책임저자 : 정진희서울특별시중구저동 2가 85 인제대학교서울백병원 Tel: 02) 2270-0429, Fax: 02) 2270-0586 E-mail: 77saja@hanmail.net 접수일 : 2010년 6월 29일, 1차교정일 : 2010년 7월 29일게재승인일 : 2010년 8월 28일 776 the first trial. There was no statistically significant difference among the groups (p=0.372). To achieve adequate airway management, the groups spent 28.6±7.2, 24.7±4.9, and 26.9±7.0 seconds, respectively, again with no significant differences (p=0.108). A preference survey performed after the test showed the highest preference for King LT TM, 57%. Conclusion: Three prehospital supraglottic airway devices showed no differences in success rate or procedure time. Despite this result, King LT TM was the most preferred. Key Words: Prehosp ital emergency care, Emergency medical technicians, Laryngeal masks Department of Emergency Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Daejeon Armed Forces Hospital 1, Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine 2, Departments of Health Policy and Management, School of Medicine, Kangwon National University 3, Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Kangwon National University Hospital 4, Society for Clinical Procedures and Education 5, Department of Emergency Medicine, Inje University Seoul Paik Hospital, Seoul, Korea 6 서 병원전단계의기도유지와호흡처치는응급환자의생명유지에필수적인처치로국내응급구조사의핵심업무중한가지이다. 응급구조사업무지침에기도유지와호흡처치에대한법정응급처치범위가정해져있으며응급구조사의교육내용에도필수항목으로지정되어있다. 국내 1급응급구조사에게는기도유지및호흡처치를위한기관내삽관이나후두마스크삽관이허용되어있다 1). 그러나 2005년한국보건산업진흥원의연구보고서에따르면 2004~2005 년중 2개월간총 9개응급의료기관에서 119 구급대로병원에이송된 515명의환자중기관내삽관이시행된경우는단한건도없었다 2). 병원전단계의응급처치에서기관내삽관을적절하게시행하는것은쉽지않은일이다 3). 또 론
김유라외 : 마네킹을이용한병원전기도유지도구에대한비교연구 - LMA Classic TM, 및 King LT TM 비교 / 777 한병원전기관내삽관의유용성에대하여많은논란이있는것도사실이다 4). 이러한이유로기관내삽관을대체할수있는성문위기도유지기 (supraglottic airway device) 들에대한관심이증가되었고여러종류의도구들이개발되었다. 그중비교적오래전부터그리고최근까지도후두마스크기도기 (laryngeal mask airway, LMA) 가대중적으로사용되고있다. 그러나사용경험이증가함에따라후두마스크기도기의폐흡인등과같은부작용이보고되었고이후이를보완할수있는종류의기도유지기들이개발되고있다. 최근가장활발히연구되고있는코브라후두주위기도기 (Cobra perilaryngeal airway) 및킹후두튜브 (King laryngal tube) 또한후두마스크기도기의부작용을보완하기위해개발된도구이다. 국내의병원전단계응급의료체계에서는아직까지후두마스크기도기만사용되고있다. 이에저자들은현재사용되고있는후두마스크기도기를대체할가능성이있는두기도유지기를비교해보고자하였다. 본연구는구급활동에종사하고있는응급구조사를대상으로성문위기도유지기중표준후두마스크기도기 (LMA Classic TM, LMA Inc, San Diego, USA, LMA Classic TM ) 와킹후두튜브 (King laryngal tube, King Systems Corp, Noblesville, USA, King LT TM ) 및코브라후두주위기도기 (Cobra perilaryngeal airway, Cobra PLA TM, Engineered Medical Systems, Indianapolis, USA, ) 의마네킹을대상으로한삽관성공률및시행시간을비교하고각기구에대한응급구조사들의선호도를비교분석하고자하였다. 대상과방법본연구는경기도소방학교주체응급의료지도의사협의회및대한응급의학회산하공식연구회인임상술기교육연구회가교육을담당한응급구조사전문화교육과정중기도관리과정의일부분으로진행되었으며교육에참가한연구대상은경기도지역 1급응급구조사 28명, 2급응급구조사 1명및간호사 1명으로총 30명이었다. 본연구는 2009년 10월에용인시에있는경기도소방학교에서시행하였다. 교육시간은 30명을대상으로 10분동안 3개의성문위기도유지기에대한전체강의가있었고, 5개조로나누어각조별로 20분동안마네킹을이용하여세가지기도유지기구의사용방법을교육하고실습을시행하였다. 교육을담당한강사는응급의학과전문의 2명과 3년차응급의학전공의한명이었다. 강사들은사전모임및자료집을통해각도구들에대한지식을공유하였고마네킹을이용하여 1시간가량실습연습을시행하였다. 연구대상자의인구학적특성및각도구에대한지식및경험정도를평가하기위해사전설문지와사후설문을시행하였다. 교육 1주전 이메일을이용한사전설문을통하여교육생들의성별, 나이등일반적특징과각도구에대한경험여부등을파악하였다. 교육한달후이메일을이용해사후설문을시행하였다. 사용된성문위기도유지기는 4번사이즈의표준후두마스크기도기 (LMA Classic TM ), 4번사이즈의킹후두튜브 (King LT TM ) 및 4번사이즈의코브라후두주위기도기 ( ) 세가지였다. 실습에사용된마네킹은 Laerdal 사의 Airway management trainer Simman (Laerdal Medical Coporation, Stavanger, Norway) 이었으며, 마네킹에따른성공 / 실패의차이가없음을미리확인하였다. 1개의마네킹으로학생 2명이실습할수있도록하였다. 30분간의교육을마친후에는교육실옆따로마련된공간에서수행평가를시행하였다. 평가방법은세개의마네킹을환자침상높이의책상바닥에놓고교육자 3명이각각의마네킹앞에서학생한명씩을대상으로평가를진행하였다. 평가시나리오는의식과호흡이없는환자로하였으며, 가상환자인마네킹의초기반응을확인하고기도유지기를삽입후환기를시행하는것이었다. 평가기준은사전회의를통해연구진사이의통일된기준을확립하였다. 삽관의성공여부는삽관후환기를했을때마네킹의가슴상승유무로판단하였다. 상승이전혀이루어지지않는경우는실패로간주하였다. 또한 1분이내삽관을성공하지못한경우도실패로간주하였다. 1차시도에서실패한경우 2차시도의기회를주었으며먼저있던기도유지기를제거하고다시삽입한이후 1차시도와같은성공기준을적용하였다. 이에대해평가결과로각기도유지기의 1차및 2차기관삽관의성공여부, 삽관성공까지걸린시간, 각각의기도유지기에대한응급구조사의선호도를기록하였다. 삽관성공까지걸린시간은성문위기도유지기가입안에들어가는순간부터 ambu bag을연결하기까지의시간으로하였다. 각기도유지기에대한교육생들의선호도는수행평가가끝난직후설문을통해확인하였다. 통계는 SPSS 18.0 버전을이용하였고 one-way ANOVA test 및카이제곱검정을사용하였으며유의수준은 p값 0.05 미만으로하였다. 결과 1. 연구대상의일반적특징 (Table 1) 연구대상의평균연령은 30.4±3.7세였으며여자가 56.7% 이었다. 총 30명중 1급응급구조사는 28명, 2급응급구조사 1명및간호사 1명이었다. 병원전단계구조활동에종사한평균기간은 4.6년이었으며임상실습을수료한교육생이 14명 (46.6%) 이었다. 각각의기도유지기중 LMA Classic TM 의경우는모든교육생이이번교육이전에한번이상교육을받았던적이있었으며 과
778 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 King LT TM 의경우는순서대로 6명, 9명만이이전에교육을받았던경험이있었다. 또한 LMA Classic TM 은전체교육생중 60% 에해당하는 18명의교육생이현장에서실제환자에게한번이상사용해본경험이있었으나 Cobra PLA TM 와 King LT TM 의경우는두명의교육생만이실제환자에게사용했던경험이있었다. 2. 삽관성공률및삽관시간 (Table 2) 각각의기도유지기의삽관성공률은 LMA Classic TM 의경우 1차성공률이 90% 였고 76.7%, King LT TM 80% 로 LMA Classic TM 이가장성공률이높았으나세그룹간의유의한통계적차이는없었다 (p=0.372). 2차시도 에서는 King LT TM 에서 1인을제외하고는모두성공하였다. 기도확보에걸린시간은 1차성공의경우 LMA Classic TM,, King LT TM 각각 28.6±7.2초, 24.7±4.9초, 26.9±7.0초였으며각그룹간의유의한통계적차이는없었다 (p=0.108). 1,2차를합친총시행시간은각각 31.3±10.7초, 39.6±28.6초및 34.1±16.9초였으며역시각그룹간의유의한통계적차이는없었다 (p=0.275). 1차성공시간및총시행시간에대한통계 power (α=0.05) 는각각 49%, 24% 였다. 3. 선호도 (Fig. 1) 교육직후시행한교육생의각도구에대한선호도조사 Table 1. Demographic findings of the participants Factor Gender, N (%) Male 13 (43.3%) Female 17 (56.7%) Age, years (mean±sd) 30.4±3.7 Average years of experience 4.6 Graduation from EMT college, N (%) Yes 26 (86.7%) No 04 (13.3%) Experience of hospital-based clinical training, N (%) Yes 14 (46.6%) No 16 (53.4%) Position EMT level 1 28 (93.4%) EMT level 2 01 (03.3%) Nurse 01 (03.3%) Prior educational experience, N (%) LMA Classic TM Yes 30 (100%). No 0 Yes 06 (23.3%) No 24 (76.7%) King LT TM Yes 09 (30.0%) No 21 (70.0%) Prior experience in using each device, N (%) LMA Classic TM Yes 18 (60.0%) No 12 (40.0%) Yes 01 (03.3%) No 29 (96.7%) King LT TM Yes 02 (06.7%) No 28 (93.8%) EMT: emergency medical technician Value
김유라외 : 마네킹을이용한병원전기도유지도구에대한비교연구 - LMA Classic TM, 및 King LT TM 비교 / 779 에서는 King LT TM 가 57% 로가장높은비율을차지했다. LMA Classic TM 이 27% 였으며 는 16% 로 가장낮은선호도를보였다. 4. 연구대상의특성에따른성공률과시행시간의차이 (Table 3) 5 년이상의근무년수를가진응급구조사와이하의근무 년수를가진응급구조사간의각도구에따른 1차삽관성공률의차이는없었다 (LMA Classic TM,, King LT TM 순으로각각 p=0.320, 0.860, 0.192). 또한임상실습경험의유무에따른 1차삽관성공률도각도구에따른차이는없었다 (p=0.626, 0.050, 0.100). 이전사용 경험여부에따라서는 LMA Classsic TM 의경우이전사용경험이없는군에서모두 1차에삽관을성공하였음에반해사용경험이있던 18명중 3명은 1차삽관시도에실패하였다. 본연구에참여한 1명의 2급응급구조사의경우 Cobra PLA TM 를제외한나머지도구에서는 1차시도에서삽관에성공하였다. 그러나시행시간의경우 LMA Classic TM,, King LT TM 순으로각각 48초, 42초그리고 45초로기도확보까지의시간이전체평균보다길었다. 고찰본연구결과에따르면세가지성문위기도유지기삽관 Table 2. Success rates and times to achieve LMA Classic TM, and King LT TM insertion LMA Classic TM King LT TM p-value Success rate, N (%) First trial 27 (90.0%) 23 (76.7%) 24 (80.0%) 0.372 Second trial 30 (100%). 30 (100%). 29 (96.7%) Time to insertion (sec) First trial 28.6±7.20 24.7±4.90 26.9±7.00 0.108 Total 31.3±10.7 39.6±28.6 34.1±16.9 0.275 Table 3. Results of success and failure in each device group by years of experience and completion of clinical training LMA Classic TM King LT TM Success Failure Success Failure Success Failure Years of experience Over 5years 10 2 09 3 11 1 Under 5years 17 1 14 4 13 5 p-value 0.372 0.860 0.192 Completion of clinical training Yes 13 1 13 1 13 1 No 14 2 10 6 11 5 p-value 0.626 0.050 0.100 Table 4. Results of success and failure in each device group by prior experience in using each device Success Failure Prior experience in using the device LMA Classic TM Yes 15 3 No 12 0 p-value 0.136 Yes 01 0 No 22 7 p-value 0.575 King LT TM Yes 01 1 No 23 5 p-value 0.272
780 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 6 호 2010 에대한 1차성공률과시행시간에는통계적으로유의한차이가없었다. 다른연구에서도이와유사한결과를찾아볼수있었다. 1시간이내의단기외과시술을받은환자를대상으로하여전신마취하에 LMA Classic TM, Cobra PLA TM 와 laryngeal tube의사용을비교한 Turan 등 5) 의연구에서는각도구별삽관시행시간에큰차이가없다는결과를보여주었다 (LMA Classic TM : 20±11초, Cobra PLA TM : 21±12초, LT: 19±14초 ). 이연구에서시행시간은준비된도구를손에잡는순간부터첫환기를시키는데까지걸리는시간을측정한것으로측정기준은본연구와큰차이가없었으나마네킹을대상으로한본연구와는다르게마취된실제환자를대상으로하였기때문에적은시간이걸린것으로생각된다. 또이연구에서는세도구를삽관하는과정및삽관후에있어환자의환기및활력징후변화에도유의한차이가없었다는결과를보여주었다. 전신마취하에예정된수술을시행한환자에서 LMA Classic TM 과 두가지도구사용을비교한 Akca 등 6) 의연구에서도두도구의삽관시행시간은각각 32±14초, 30±14초로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.487). 이연구에서시행시간은도구를입안에넣는순간부터적절한호기말이산화탄소가측정될때까지의시간으로하였다. Galvin 등 7) 의연구에서도부인과복강경수술에있어 LMA Classic TM 와 를사용하여도구가입에들어가는순간부터환기장치에연결될때까지의시간을측정한결과를비교해보았을때두도구간삽관시간에차이가없었다 (LMA Classic TM : 10.3± 3.5초, : 11.6±5.9초 ). 본연구결과와마찬가지로위연구들에서도각도구사이에통계적으로유의한시간차는존재하지않았다. 시행에걸린시간값의차이 Fig. 1. Result of the preference survey after the performance test. 는측정기준그리고실제환자에서시행되었는지의여부에따른차이로보여진다. LMA Classic TM 와 그리고 King LT TM 세도구는모두후두경을사용하지않고삽관을할수있다는점은같지만각도구마다약간의차이점이존재한다. LMA 는타원형의마스크에공기를주입하면팽창된마스크가후두입구를저압력으로밀봉하게된다. 기관내삽관에비해시행이용이하지만위내용물이역류하거나공기가역류할시폐흡인을막지못하며움직이거나불안정한자세에서는튜브의위치가변할수있다. 이같은단점을보완하기위해이후에도다양한후두마스크들이개발되었는데이중커프를통해밀착력을보완하고위장내이물을제거할수있는드레인튜브가부착된프로실후두마스크 (LMA Proseal TM ), 튜브의위치를자유롭게조절하여넓은시야를확보할수있는플렉시블후두마스크 (LMA Flexible TM ), 후두경을사용하지않고맹목삽관으로기관내삽관을시행할수있게해준패스트랙후두마스크기도기 (LMA Fastrach TM ) 등이국내에서사용되고있다 8). 의경우튜브의머리부분이단단한구조로되어있으며이곳에뚫린구멍을통해환기가가능하게된다. 또한부드럽고커다란커프가후두주위를밀봉하여양압환기를가능하게만든다 9). 실제많은연구들에서 LMA Classic TM 와비교하여 의기도밀봉압 (airway sealing pressure) 이상대적으로높게측정되었고이는환기시가스가기도주위로누출되지않고양압환기가보다적절하게시행된다는것을뜻한다 6). 기도주위로가스누출이일어나면위팽창및역류의가능성이있을수있다 10). 상대적으로낮은기도밀봉압은위내용물의역류위험이더높을수있다는것을뜻한다. LMA Classic TM 의위내용물역류에대한연구는이전부터활발하게진행되어왔다. Valentine 등 11) 은 10명의전신마취및기계호흡을하는환자에있어 LMA Classic TM 사용중위내용물의역류가 40% 에서발생한다고밝혔다. 또한이외에도 LMA Classic TM 과위내용물역류와의관계에대해보고한많은연구들이존재한다 12,13). 물론 LMA Classic TM 과다른기도유지도구들을비교했을때역류발생에큰차이가없다는연구결과도있다 14). LMA Classic TM 이도입된이후 LMA Classic TM 사용에서의위내용물역류및폐흡인의위험성은지속적으로지적되어왔던것이사실이며다른성문위기도유지기구들이이같은단점을보완하기위해지속적으로개발되었다. 따라서 LMA Classic TM 과비교해사용의편리성이나안정성, 효용성에차이가없다면병원전기도관리에다른종류의성문위기도유지기구들을사용해보는것도고려해볼필요가있다. 본연구의실습에참여했던교육생들의경험도위의결과들과유사하였다. 실제병원전단계에서 LMA Classic TM 삽관을한후병원으로의이송도중환기를하는과정에서도구가제대로후두입구에거치
김유라외 : 마네킹을이용한병원전기도유지도구에대한비교연구 - LMA Classic TM, 및 King LT TM 비교 / 781 되지못하여분리되고분리된도구사이로위내용물이역류했던경험을다수보고하였다. 외에도기관내삽관의대체방법으로서후두튜브 (laryngeal tube) 사용에대한관심이증가하고있다. 후두튜브는한개의관으로되어있고위내용물의역류를막아주는작은커프가끝부분에위치하여식도주위에밀착되고튜브가운데위치한큰커프가인두상부를막아주며두커프사이에있는구멍사이로환기가이루어진다. 이도구는식도폐쇄기 (esophageal obturator airway) 의변형이라고볼수있다. 최근몇년사이많은연구들을통해병원전기도관리에서후두튜브의유용성이밝혀지고있다. Kurola 등 15) 은 60명의응급구조사들을대상으로마네킹을이용하여후두튜브, 기관내삽관그리고백밸브마스크환기의세가지방법에서의환기의효용성과기도확보의속도를비교하였다. 후두튜브와기관내삽관은모두성공적으로수행되었고환기를시작하기까지걸린시간은후두튜브에서좀더빨랐다. 또한백밸브마스크환기와비교해심폐소생술동안후두튜브에서좀더나은분당환기량을보였다. Heuer 등 16) 의연구에서는 40명의병원밖심정지환자를대상으로응급구조사들의후두튜브사용에대해조사하였으며 33명 (85%) 의환자에서성공적인도구삽관과적절한환기를보였고또한나머지 15% 도튜브커프의파손때문에적절한환기가되지않았을뿐이라고밝혔다. 도구의삽입후단한명의환자에서도위내용물역류는발생하지않았고기도손상도관찰되지않았다고하였다. Schalk 등 17) 이응급구조사및응급의료진에의해병원전기도확보가시행된 157명의환자를대상으로조사한연구에서도앞의연구들과마찬가지로후두튜브를이용한기도확보는 96.8%(152명 ) 의높은성공률을보였다. 교육후성문위기도유지기에대한교육생들의선호도를조사한결과에서는절반이상의응급구조사들이 King LT TM 를선호하였다. 그이유로는 사용이편리하다 는이유가가장많았고 환자이송중에도비교적고정이잘되어있을것같아서 라고대답한사람도다수있었다. 고정방법에따른차이는있겠지만현재사용하고있는 LMA Classic TM 은이송중탈관이쉽게된다는의견도있었다. 다른연구에서도타도구들에비하여 King LT TM 의선호도가높은것을확인할수있다. 26명의항공의료관계자들을대상으로콤비튜브 (combitube) 와 King LT TM 의사용을비교한 Tumpach 등 18) 의연구에서 26명중 25명의대상자가 King LT TM 의사용을선호하였다. 이유로는본연구와마찬가지로 사용하기쉽다 는것이가장많았다. 심지어오랫동안콤비튜브를사용해왔던관계자들도 King LT TM 를선호하였다. 이외에도 LMA Classic TM 이나기관내삽관에비해 King LT TM 의사용이더욱용이하다는연구들이있었다. 본연구의제한점으로고려할수있는것은우선연구대 상의수가충분히많지않았다는점이다. 효과크기 (effect size) 와제1종오류를범할확률 (α), 통계적검증력을각각 ES=0.25, α=0.05, (1-β)=0.80으로설정하여적절한대상수를추정해보면각그룹당약 50명의대상이필요하며이점은향후연구에서보완되어야할것이다. 다른제한점으로는마네킹을이용한시뮬레이션연구였기때문에실제환자에적용하였을경우생길수있는부작용이나차이들을정확히파악할수없었다는것이다. 또한교육과평가가매우짧은시간동안진행되었기때문에실제지식과술기가어느정도유지될수있는지에대해서는알수없었다. 그러나본연구는실제현장에서구조활동을하는응급구조사를대상으로하여조사한연구라는데서의의를찾을수있겠다. 향후실제현장에서성문위기도유지기를적용해보고평가해보는연구가필요할것이라생각된다. 이를위해선먼저각도구들의안정성및유용성이다양한연구들을통해검증되어야하겠다. 결 응급구조사를대상으로마네킨을이용한병원전성문위기도유지도구인 LMA Classic TM, 및 King LT TM 의수행능력에서삽관성공률및시행시간은큰차이가없었으며선호도조사에서는 King LT TM 를가장선호하였다. 론 참고문헌 01. Available at:http://www.law.go.kr/. Accessed Dec 22, 2010r 02. Eun SJ, Kim H, Jung KY, Cho KH, Kim Y. Prospective Multicenter Evaluation of Prehospital Care by 119 Rescue Services. J Korean Soc Emerg Med 2007;18:177-89. 03. Denver Metro Airway Study Group. A prospective multicenter evaluation of prehospital airway management performance in a large metropolitan region. Prehosp Emerg Care 2009;13:304-10. 04. Strote J, Roth R, Cone DC, Wang HE. Prehospital endotracheal intubation: the controversy continues (Conference Proceedings). Am J Emerg Med 2009;27:1142-7. 05. Turan A, Kaya G, Koyuncu O, Karamanlioglu B, Pamukcu Z. Comparison of the laryngeal mask (LMA TM ) and laryngeal tube (LT ) with the new perilaryngeal airway (CobraPLA ) in short surgical procedures. Eur J Anaesthesiol 2006;23:234-8. 06. Akca O, Wadhwa A, Sengupta P, Durrani J, Hanni K, Wenke M, et al. The new perilaryngeal airway (CobraPLA)
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