Original Article J Korean Orthop Assoc 2011; 46: 212-221 doi:10.4055/jkoa.2011.46.3.212 www.jkoa.org 고령의환자에서광범위회전근개파열및관절병증을위한역형견관절전치환술 Reverse Total Shoulder Arthroplasty for Massive Cuff Tear and Cuff Tear Arthropathy in Elderly Patients 이봉근 조남수 * 최일헌 * 이용걸 * 한양대학교의과대학정형외과학교실, * 경희대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 고령의환자에서견관절관절병증이동반된봉합불가능한광범위회전근개파열의치료로역형견관절치환술을시행한후단기추시를통하여역형치환술의유용성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 : 2007년 9월부터 2009년 1월까지광범위회전근개파열과관절병증으로역형견관절전치환술을시행받고 1년이상추시된 17예를대상으로하였다. 평균연령은 69.3(58-80) 세였다. 추시기간은평균 17.9(12-32) 개월이었다. 수술전후방사선사진을이용하여회전중심의내측전위, 상완골의하방전위, 관절와의하방경사의변화를측정하였고, 임상적평가는통증주관적시각척도, 관절운동범위, 근력, Constant 점수, UCLA 점수및 Korean 견관절평가방법을이용하였다. 결과 : 임상적결과로동통은수술전 7.2±3.6에서수술후 1.6±1.0으로호전되었으며, 전방거상은 51.5 o ±28.4 o 에서 131.5 o ±20.7 o 로증가하였으나내회전은평균제 2요추에서제 5요추로감소하였다 (p<0.001, 0.011). Constant 점수는수술전 23.9±5.1점에서수술후 62.2±9.1점으로증가하였으며, UCLA score 는 7.6±2.4점에서 26.3점 ±3.6점으로, Korean 견관절점수는 27.0±7.5점에서수술후 69.2 ±10.4점으로증가하였다 (p<0.001). 방사선학적으로술후상완골두회전중심은평균내측으로 20.6±4.3 mm, 하방으로 22.8±5.56 mm가전위되었고, 관절와의하방경사는평균 12.1 o ±4.3 o 증가하였다. 합병증으로 2예에서견갑하방충돌이관찰되었다. 결론 : 역형견관절치환술은광범위회전근개파열에대해양호한임상적결과를보였다. 전방거상운동범위는술전에비해유의하게증가하였지만, 내회전운동범위는오히려감소하였다. 역형견관절치환술은수술술기가어려운점과합병증의가능성을고려해볼때신중하게시행되어야할것으로판단된다. 색인단어 : 역형견관절치환술, 회전근개, 광범위파열, 회전근개파열관절병증 서론 Neer 등 1) 이 1983년처음회전근개의손상으로인한관절와상완관절의변화와상완골두의붕괴를회전근개파열관절병증 (Rotator cuff tear arthropathy) 으로기술한이후이에대한치료에대해많은연구가진행되었다. 직접봉합할수없는광범위회전근개파열과견관절관절병증의치료로는보존적치료에서부터관 접수일 2010 년 5 월 19 일게재확정일 2011 년 2 월 21 일교신저자이용걸서울특별시동대문구회기동 1, 경희대학교의과대학정형외과학교실 TEL 02-958-8370, FAX 02-964-3865 E-mail shoulderrhee@hanmail.net 절경적변연절제술및견봉하감압술, 부분봉합술, 대흉근또는광배근을이용한근건이전술과인공관절치환술과같은수술적치료까지다양하다. 2-7) 봉합할수없는광범위회전근개파열에서인공견관절전치환술또는부분치환술이시행되었으나회전근개의동적안정구조물 (dynamic stabilizer) 기능을복원할수없어관절의상방전위가일어나게되고, 그결과관절와치환물의무균성해리및관절와미란이일어날뿐만아니라, 기능적관절운동범위를회복하지못하는등여러가지문제점을보여주고있다. 7,8) 이런단점을극복하기위해개발된역형견관절치환술은변형된생역학을바탕으로광범위회전근개파열에있어기존의인공관절치환술을대체하였고, Grammont 등이고안하여기술한 대한정형외과학회지 : 제 46권제 3호 2011 Copyright 2011 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
213 광범위회전근개파열에서의역형견관절치환술 이후여러연구에서통증및기능면에서좋은결과들이보고되고있다. 9-12) 하지만, 국내에서의보고는아직미비한실정이다. 이에저자들은고령의환자에서견관절관절병증을동반한봉합불가능한광범위회전근개파열의치료로역형견관절치환술을시행한후단기추시를통하여역형치환술의유용성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2007년 9월부터 2009년 2월까지광범위회전근개파열과관절병증을동반한환자에서역형견관절전치환술을시행받은 24예중 1년이상추시된 17예를대상으로하였다. 남자 7예, 여자 10예였으며평균연령은 69.4세 ( 범위, 58-80세 ) 였다. 추시기간은평균 17.9개월 (12-32개월) 이었다. 우측이 11예, 좌측이 6예며, 우세수는 14예이었다. 과거력상 2예에서회전근개봉합을시행하였으나통증의악화를동반한재파열이발생되었고, 4예에서는회전근개봉합이불가능하여관절경하변연절제만시행하였으나증상호전이없어역형견관절치환술을시행하였다. 나머지 11예는회전근개에대해수술받은적이없었다 (Table 1). 수술전단순방사선검사에서 Hamada 분류 13) 에따른관절병증의정도는제 1형 2예, 2형 4예, 3형 8예, 4A형 1예, 4B형 1예, 5형 1 예였다. 수술전 MRI 검사를시행했던 8예에서 Goutallier 분류 14) 상모두극상건의지방변성이 grade 3 이상이이었으며, 극하건도 1예를제외하고모두 grade 3 이상으로회전근개의지방변성이진행된상태였다. 근위축의정도 15) 도 8예모두중증도 (moderate) 이상이었다. 이학적검사에서가성마비로인해능동적전방굴곡이불가능했던경우가 13예이었으며 4예에서는 90도이상의전방굴곡은가능하였으나회전근개에대한이전수술을받았음에도통증및근력약화로일상생활에제한이있어수술을시행하였다. 2. 평가및방법임상적평가로주관적인동통은 Visual Analogue Scale (VAS) 을이용하여휴식시와관절운동시로나누어측정하였고, 견관절운동범위는전방거상, 중립위외회전운동및내회전운동범위를수술전과최종추시시에측정하였다. 근력평가는검사자가견갑골을고정한상태에서 Nottingham Mecmesin Myometer (Mecmesin Co., Nottingham, UK) 를환자의손목에고정하고견갑선상 (scapular plane) 으로의거상하도록최대한힘을주게하여전방거상력을측정하였고, 중립위에서의최대외회전그리고내회전근력을킬로그램 (kg) 단위로측정하였다. 임상적평가는 Constant 점수, UCLA 점수및 Korean 견관절평가방법을이용하였다. 방사선학적분석으로수술전과최종추시시견관절전후방촬영 Table 1. Patients Summary No. Sex Age Side Sx (M) OP Hamada Class. Cuff quality in MRI SSP ISP Atrophy Preop FF/ Constant Final FF/ Constant 1 F 58 L 25 2 3 30/20 80/39 2 M 72 R 6 0 2 3 2 3 45/21 145/64 3 F 59 R 36 0 5 30/21 160/72 4 M 71 R 34 1 2 45/23 130/58 5 F 80 L 18 0 4B 90/30 140/65 + 6 F 80 R 7 0 2 4 4 4 30/21 120/56 7 M 79 R 72 1 3 35/23 130/60 8 M 60 L 62 3 2 90/33 120/60 9 F 72 R 36 0 1 45/21 100/52 10 F 79 L 12 0 3 4 4 4 35/22 130/65 11 M 60 L 55 4 4A 3 3 3 95/33 140/80 + 12 F 68 R >10 yr 0 1 4 4 4 40/20 160/60 13 M 67 R 60 0 3 4 3 4 30/20 130/68 14 F 67 R 60 0 3 35/22 120/59 15 F 67 R >10 yr 1 3 3 4 4 120/34 140/70 16 F 71 L 45 0 3 4 3 4 50/23 130/60 17 M 69 R 63 0 3 30/20 160/70 Sx (M), symptom duration (months); OP, number of previous operations; SSP, supraspinatus; ISP, infraspinatus; FF, angle of active forward flexion. Notching
214 이봉근 조남수 최일헌외 1 인 Figure 1. Measurement of medialization of center of rotation. (A) Preoperative center of rotation is defined as a center of the circle which is formed by extension of humeral articular surface. (B) Postoperative center of rotation is defined as a midpoint on flat surface of glenoid hemisphere. Figure 2. Pre-operative x-ray (A) shows proximally located humeral head where as post-operative x-ray (B) shows humeral distalization. (true shoulder joint AP view) 을비교하여회전중심의이동 (medialization of rotation of center), 상완골의하방전위 (distalization of humerus) 및관절와의하방기울기 (inferior tilting) 의변화를측정하였고, 추시방사선사진에서견갑하방충돌및치환물해리의여부를조사하였다. 회전중심의내측전위 (medialization of rotation of center) 16) 는수술전후회전중심과의기준선과의최단거리를각각구하여이두값의차이를회전중심의내측전위값으로하였다 (Fig. 1). 견봉의외측단및대결절의최고점사이를측정하여, 수술전후두거리값의차이를상완골의하방전위값으로 하였다 (Fig. 2). 관절와면의하방기울기 (inferior tilting) 의변화는방사선사진에서견봉하면과일치하는선을기준으로수술전은관절와의상하방연을연결한선, 술후방사선사진에서관절와반구체의평면부분과일치하는선을그려, 기준선과두선이이루는각을각각구하여두값의차이를구하여측정하였다 (Fig. 3). 3. 수술방법및수술후재활전신마취하에 30도반좌위 (beach-chair position) 로시행하였으며, 모든예에서치환물은회전중심의내측전위를위한 Gram-
215 광범위회전근개파열에서의역형견관절치환술 Figure 3. Glenoid tilting increased comparing pre-operative x-ray(a) to postoperative x-ray. mont 9) 의 design에기초한 Aequalis reverse type (Tornier, Montbonnot, France) 을사용하였다. 수술을시작하기전마취하에견관절의수동적운동범위및전방, 후방및하방전위정도를측정하였다. 삼각-흉근간도달법을사용하였다. 견갑하근과관절낭이남아있는경우부착부에서절개하여가능한보존하여내측으로견인한다음, 상완-관절와관절을신전및외회전하여상완골두를탈구시켜완전노출시켰다. 회전지침자 (rotation guide) 를사용하여후염각 10도에서 20도사이에서상완골절골지침자를따라골두를절제하였다. 절제된골단면에맞게골간단부절삭기 (metaphyseal reamer) 를절삭한후, 골간부확공기를이용하여순서대로확공하고시험치환물을삽입하였다. 관절와의후방연에 Fukuda 견인기또는 KÖlbell 견인기를걸고, 관절와전방연에 Hoffman 견인기를걸어시야를확보하고전상방관절와순부터후하방관절와순까지제거하여관절와가충분히노출되게하였다. 중심구멍천공지침기 (central hole drill guide) 의전하연이관절와의전하연보다는약간아래에맞도록위치시킨후천공기를이용하여중심구멍을만들고이점을중심으로연마를시행하였다. 이때연마된관절와면이해부학적구조보다약 5-10도정도로하방으로기울어지도록하였다. 관절와중심구멍을확공한후기저판을삽입하고먼저전후방두개의피질골나사못을고정한후, 상하두개의잠김나사못을서로멀어지도록 (divergence) 삽입하였다. 관절와반구체를삽입하고중심나사 (central screw) 를조여고정하였다. 삽입된상완골시험치환물에시험폴리에틸렌삽입물을시험삽입후관절을정복하여삼각근과연합건 (conjoined tendon) 의긴장도와외회전시의탈구여부, 상완골종축으로견인시긴장도를확인하여적절한삽입물의두께를정하였다. 관절을재탈구시켜시험삽입물을제거하고생리식염수로세척한후상완골의근위부에 5-7개가량의작은구멍을만들어 No. 2 Ethibond 를통과시켜놓았다. 골시멘트를넣은후상완골치환물을삽입고정하였다. 시멘트가완전히굳은후골간단부구멍에미리걸어놓았던 Ethibond를이용하여관절낭과남아있는견갑하건을가능한견고하게재부착하였다. 배액관을삽입한후봉합하였고술후에외전보조기를착용시켰다. 술후재활은수술직후부터수동적진자운동만을허용하였고, 술후 2주부터는수동적관절운동을전방굴곡을 90도까지허용하였고, 술후 6주이후부터는능동적보조관절운동을시행하였다. 수술후 3개월부터능동적관절운동및근력강화운동을시행하였다. 4. 통계적분석수술전후의차이에의한통계적분석방법으로는 Wilcoxon signed rank test를이용하였으며, 분석에는컴퓨터프로그램 SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였다. 모든통계분석은 95% 신뢰구간에서유의성을검증하였다. 결과 1. 동통휴식시평균 VAS 점수는수술전 2.4±2.2 (0-7) 에서최종추시시 0.4±0.8 (0-2) 으로호전되었고 (p=0.002), 운동시평균 VAS 점수는 7.2±3.6 (4-10) 에서최종추시시 1.6±1.0 (0-4) 로통계적으로유의하게감소하였다 (p<0.001). 2. 운동범위관절운동범위는수동적전방거상이수술전평균 149.4± 12.1(120-170) 도에서최종추시평균 142.6±11.6(120-165) 도로감소하였으나 (p=0.067), 능동적전방거상이수술전평균 51.5±
216 이봉근 조남수 최일헌외 1 인 Table 2. Range of Motion Preoperative Postoperative p-value aff 51.5±28.4 131.5±20.7 <0.001 pff 149.4±12.1 142.6±11.6 0.067 aers 24.2±9.2 33.5±9.8 0.001 pers 46.2±15.5 40.59±11.7 0.092 aera 28.1±12.1 33.8±10.4 0.071 aira 45.3±20.8 52.3±16.2 0.425 airb L2 L5 0.011 aff, active forward flexion; pff, passive forward flexion; aers, active external rotation at the side, aera, active external rotation at 90 degree of abduction; aira, active internal rotation at 90 degree of abduction; IR, internal rotation to the back. Table 3. Muscle Strength (kg) Preoperative Postoperative p-value FF 2.58±1.25 4.89±1.81 <0.001 ERs 2.84±1.27 3.18±0.87 0.266 IRs 4.71±1.61 5.01±1.53 0.255 FF, forward flexion; ERs, external rotation at side; IRs, internal rotation at side. Table 4. Constant Score Preoperative Postoperative Pain (15) 6.1±2.4 14.1±9.1 ADL (20) 3.5±1.8 14.9±3.1 ROM (40) 9.0±2.3 22.2±3.5 Strength (25) 5.3±2.7 11.0±4.4 Total 23.9±5.1 62.2±9.1 ADL, activity of daily living; ROM, range of motion. 28.4(30-120) 도에서최종추시시평균 131.5±20.7 (80-160) 도로증가하였다 (p<0.001). 중립위외회전은수술전 24.4±9.2 (10-45) 도에서 33.5±9.8 (20-55) 도로유의하게증가되었으나 (p=0.001) 수동적중립위외회전은 46.2±15.5 (25-80) 도에서 40.59±11.7 (30-90) 도로감소하였으나통계적으로유의한차이가없었다 (p=0.092). 내회전은수술전평균 L2 (T9-L5) 에서수술후 L5 (T12-Coccyx) 로오히려감소하였으며이차이는통계적으로유의하였다 (p=0.011). 90도외전상태에서의외회전및내회전도술후증가하였으나통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p=0.071, 0.425) (Table 2). 3. 근력전방거상근력은수술전평균 2.58±1.25 (0.22-4.69) kg에서최 Table 5. UCLA Score Preoperative Postoperative Pain (10) 2.2±1.5 7.7±2.4 Function (10) 1.5±0.8 6.5±1.3 Active Forward Flexion (5) 2.3±1.0 4.0±0.8 Strength of Forward Flexion (5) 1.6±0.8 3.6±0.5 Satisfaction (5) 0 4.5±1.0 Total 7.6±2.4 26.3±3.6 Table 6. Korean Shoulder Score Preoperative Postoperative Function (30) 8.9±2.9 20.9±3.7 Pain (20) 4.4±3.0 15.9±4.0 Satisfaction (10) 1.0±1.2 7.9±1.3 ROM (20) 8.7±2.0 12.7±2.1 Strength (20) 4.0±3.0 11.8±3.7 Total 27.0±7.5 69.2±10.4 ROM, range of motion. 종추시시 4.89±1.81 (2.43-9.11) kg으로유의하게향상되었다 (p <0.001). 외회전근력은수술전평균 2.84±1.27 (0.34-5.46) kg에 서최종추시시 3.18±0.87 (1.67-4.85) kg으로, 내회전근력도수 술전 4.71±1.61 (0.99-6.86) kg에서최종추시시 5.01±1.53 (2.78-8.54) kg으로증가하였으나통계적으로유의하지않았다 (p=0.266, 0.255)(Table 3). 4. 임상분석 Constant 점수는수술전평균 23.9±5.1(20-34) 에서최종추시시 평균 62.2±9.1 (39-80) 으로호전되었다 (p<0.001)(table 4). 통증과 일생생활능력 (ADL; activity of daily living) 을평가하는주관적점 수 (subjective score) 는 9.6±2.3 (4-12) 에서 29.0±8.6 (22-34) 으로, 운동범위및근력을평가하는객관적점수 (objective score) 는 14.4 ±3.4 (7-22) 에서 33.2±7.9(17-48) 으로호전되어모든항목에서 통계적으로유의한증가를보였다 (p<0.001). UCLA 점수는수술 전평균 7.6±2.4 (4-12) 에서최종추시시평균 26.3±3.6 (18-32) 으 로향상되었다 (p<0.001)(table 5). Korean 견관절점수는 27.0±7.5 (17-48) 에서수술후 69.2±10.4 (44-85) 으로증가하였다 (p<0.001) (Table 6). 5. 방사선분석 상완골의회전중심의내측전위 (medialization of rotation of center) 는평균 20.6 mm±4.3(18.1-30.4) 이었으며, 견봉의하면으로부 터대결절까지의거리증가 (distalization of humerus) 는평균 22.8 mm±3.6 (17.1-45.1) 이었다. 관절와삽입물의하방경사 (glenoid
217 광범위회전근개파열에서의역형견관절치환술 Figure 4. Scapular notching occurred inferior to the glenoid hemisphere at 6 months postoperatively. In postoperative 12 month radiograph, bony erosion and sclerosis inferior to glenoid neck are more apparent. inferior tilting) 는수술전에비해 12.1±4.3도 (4.7-18.0) 증가하였다. 합병증으로 2예에서술후각각 6개월과 9개월에 scapular notching이관찰되기시작하였고점차진행되는소견을보였다 (Fig. 4). 여자 2예에서관절와기저판의크기가절삭된관절와보다커서후방나사못을삽입하지못하였고, 9예에서는전방또는후방나사못을가장짧은 18 mm를사용하였으나그러나안정성에는영향이없는것으로판단되었다. 탈구나삽입물해리가발생한예는없었다. 고찰 봉합할수없는광범위회전근개파열의치료로단순변연절제술 6) 과결절성형술, 17) 부분봉합술, 18) 근이전술 4) 등다양한방법들이소개되었으며해부학적인복원을하지못함에도불구하고비교적양호한결과들이발표되어사용되고있다. 하지만회전근개파열관절병증이라고불리는독특한형태의견관절관절염은광범위회전근개파열에서비롯된상완골두의상방전위에의해발생하는것으로전술한방법들로는불가역적인관절염을해결하지못하여인공관절치환술이시행되었다. 1,7,19-20) Neer 등 7) 은회전근개파열관절병증의치료에고식적인인공관절전치환술또는반치환술을추천하였으나, 이후의연구에서고식적인관절치환술로통증의완화는있었지만, 운동범위가 130도이상의기능적범위에이르지못하였다. 전치환술을한경우에는흔들목마기전 (rocking horse mechanism) 에의해발생한관절와연의지나친응력으로인해관절와치환물의무균성해리가일어나많은합병증이발생하였다. 이들치환물은정상적인견관절의생역학을회복시키지못하였으며, 삼각근의기능을충분히보상하지못하는한계등의여러가지문제점들이제기되었다. 19-21) 최근이에대한대안으로역형견관절치환술이광범위회전근개파열에서고식적치환술의문제점들에대한해결책을제시하 고있다. 역형견관절치환술의생역학적인특징으로크게세가지를들수있다. 첫째, 회전근개의결손에의한불안정성을극복하기위해고정된회전중심을가진커다란관절와반구체를사용함으로써안정성을높였다. 둘째, 회전중심을내측으로이전시킴으로인해삼각근의지렛대 (lever arm) 길이를증가시키고전후방삼각근이외전근으로작용할수있게되었으며, 관절와삽입물의고정점에가해지는염력 (torque) 을감소시켰다. 셋째, 회전근개결손에의해상방으로이동한상완골을하방으로이동시킴으로서삼각근의긴장도를회복시켜효과적인근수축을회복시켰다. 16,22) 이연구에서평균 20.6 mm의회전중심의내측전위 (medialization of rotation of center) 는 lever arm의증가를의미하며, 평균 22.8 mm (17.1-45.1 mm) 의상완골하방전위 (distalization of humerus) 는삼각근의긴장도의증가를의미한다. 최근역형견관절치환물이다양화되고있고, 국내에서도다른모델이소개되어사용되고있다. 기구에따라내측전위및상완골하방전위와같은생역학적특성은다르다. 이와같은생역학적특성이기구별로어떤차이점이있는지와장기추시에서임상및방사선학적결과에어떤영향을미칠지연구가필요하다. 역형견관절치환술의장기결과는아직보고되지않으나, 해외에서중단기추시결과는좋은것으로보고되고있다. 12,23) 그러나, 24-50% 의높은합병증발생률도함께보고되고있는데수술중상완골또는관절와의골절, 관절와치환물의이상위치및무균성해리, 견관절탈구혹은아탈구, 견봉의피로골절, 수술후심부감염, 신경손상등이포함된다. 24-27) Boileau 등 27) 은 24% 의합병증을보고하면서역형견관절치환술은구제술로만고려되어야하며, 고령의심한통증과불충분한기능의환자에서제한적으로시행되어야한다고언급하였다. Rockwood 28) 및 Werner 등 12) 도역형견관절치환술의합병증을고려할때충분히숙련된정형외과의가환자에대해충분히고려한후시행할것을권고하였다. 저자들은추시상 2예 (11.8%) 에서견갑하방충돌이발생하였고그정도는시간이경과함에따라점차진행하는양상을보였다
218 이봉근 조남수 최일헌외 1 인 (Fig. 4). 견갑하방충돌은여러연구에서술후 6개월이내에발생하는것으로알려져있으며, 10,29) 많게는 50-96% 까지발생한다고보고되고있다. 12,30) 견갑하방충돌이임상적결과에미치는영향에대한의견은분분하여장기간의추시와연구가필요한부분이다. 29,30) 이번연구에서견갑하방충돌이비교적적었던이유는관절와절삭시하방기울기를증가시키고, 기저판을가능한하방에위치시키도록노력한결과라고생각되며, 한국인의관절와의크기가서양인에비해작기때문에기저판을관절와에고정하였을때자연스럽게하방에위치하게되는것도기여한것으로보인다. 본연구에서는발생하지않았으나여러연구에서수술후탈구는가장흔한합병증으로많게는 9% 까지보고되고있다. 이와연관된인자로수술도달법, 연부조직의상태, 술후삼각근의긴장도, 견갑하건의복원여부등이거론되었다. 11,26,27) 저자들은단기추시이지만 17예에서심각한합병증이없이양호한결과를얻었다. 이는기존의연구들보다더좋은결과를보이고있는데저자들은수술시다음과같은사항에주의하였다. 첫째, 수술전대상자들에게능동적외회전력이보존되어있는지확인하였다. 외회전력은수술후결과에매우중요한영향을미치며, 전방굴곡과외회전력이모두소실된경우 (CLEER; combined loss of active and external rotation) 에는역형견관절치환술의결과가불량하여상대적금기증으로알려져있다. 이와같은경우는광배근이전술을함께시행하는방법이시도되고있다. 31) 본연구에서는이런환자들은포함되지않았다. 둘째, 삼각근이충분한긴장도를가질수있도록하였다. 이를위해수술중상완골두절제가지나치지않도록주의하였고가능한두꺼운삽입물을사용하였는데, 이때문에대부분의환자들에서수술을완료하였을때전방삼각근이함몰된것같은오목한모양 (dimpling) 을보였다. 이는상완골이하방전위되면서증가된삼각근의긴장도를반영한다. 셋째, 가능한남아있는견갑하건을견고하게봉합하기위해노력하였다. 견갑하건의봉합은역형인공관절치환술의탈구예방과양호한수술결과와관련이있는것으로보고되었다. 26) 견갑하건의견고한봉합을위해 Mason- Allen 봉합법을사용한것도도움이되었을것으로판단된다. 넷째, 기저판을견고히고정하기위해노력하였다는점이다. 이를위해저자들은관절와면이평편하게절삭되도록하기위해관절와순을잘제거하여관절와절삭시연부조직이방해를하지않도록주의하였다. 또한상방잠김나사못이골조직이풍부한오구돌기의기저부에삽입되도록한것과가능한나사못들이분산 (divergence) 되도록하는것도중요하게생각하였다. 저자들의경험에서수술중어려운점으로첫째, 관절와를충분히노출시키는것이어렵다는점이다. 관절와를충분히노출시키지못할경우나사못을원하는방향으로삽입하기가어려워기저판이불완전하게고정되어삽입물의해리의가능성이높아질수있다. 시야가충분하지않을경우견갑골경부의하방및후 방을충분히박리하는것이도움이되었다. 둘째, 관절와를절삭 (reaming) 한후관절와가너무작아기저판을고정할때나사못을삽입하기가용이하지않다는것이다. 2예에서는기저판보다관절와가너무작아후방나사못을삽입하지못하였고, 9예에서전방또는후방나사못이가장짧은 18 mm를사용할수밖에없었다. 3 개의나사못으로고정되어도기저판의안정성에는문제가없다는의견도있으나, 32) 전후방나사못이짧을경우를포함하여 3개로고정된기저판의안정성은장기추시에서관찰해야할것이다. 또한한국인에게맞는좀더작은기저판의개발이필요한것으로판단된다. 셋째, 환자들은수술후전방굴곡범위의증가에는만족하나, 내회전이증가하지않고오히려감소하는경우가많아화장실생활에어려움을호소하였다. 저자들은상완골치환물을삽입할때후염각을 10도정도하여삽입했음에도불구하고이와같은내회전의감소가나타나는이유로치환물삽입후변화된생역학적특성으로견갑하건이해부학적위치에봉합되지않는다는점과탈구를예방하기위해삼각근의긴장도를크게했던것이관련이있을것으로보인다. 장기추시에서내회전각도의증가여부에대한관찰이필요하다. 이연구는봉합할수없는광범위회전근파열환자에있어한국에서최초의역형견관절치환술의임상결과보고로단기추시에서양호한결과를나타내었다. 하지만, 적은증례와짧은추시기간의한계점을가지고있어좀더많은증례와장기추시를통한연구가필요할것으로판단된다. 결론 견관절관절병증을동반한봉합불가능한광범위회전근개파열의치료에서역형견관절치환술은단기추시결과만족스러운결과를보였다. 그러나기술적으로수술이어렵고, 높은합병증의발생률의보고들을고려할때신중을기해다른치료법을적용할수없는경우에충분한경험을가지고수술에임해야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:1232-44. 2. Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clinical results and biomechanical rationale. Clin Orthop Relat Res. 1991;(267):45-56. 3. Gartsman GM. Massive, irreparable tears of the rotator cuff. Results of operative debridement and subacromial decompression. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:715-21. 4. Gerber C. Latissimus dorsi transfer for the treatment of ir-
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221 광범위회전근개파열에서의역형견관절치환술 Reverse Total Shoulder Arthroplasty for Massive Cuff Tear and Cuff Tear Arthropathy in Elderly Patients Bong Gun Lee, M.D., Nam Su Cho, M.D.*, Il Hoen Choi, M.D.*, and Yong Girl Rhee, M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Hanyang University, *Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: We wanted to assess the short term clinical outcomes and the effectiveness of reverse total shoulder replacement for massive rotator cuff tears with cuff tear arthropathy in elderly patients. Materials and Methods: Between September 2007 and January 2009, 17 reverse total shoulder arthroplasties were performed on patients with an average age of 69.3 (58-80) years. The follow up period was an average of 17.9 (12-32) months. The outcomes were evaluated using the visual analogue scale, the range of motion, the muscle strength, the Constant score, the UCLA score and the Korea shoulder score. We performed radiological measurements of medialization of the center of rotation, distalization of the humerus, and tilting of the inferior glenoid on the preoperative and postoperative radiographs. Results: The VAS improved from 7.2±3.6 preoperatively to 1.6±1.0 postoperatively. The average preoperative active forward flexion was 51.5±28.4 degrees, which improved to 131.5±20.7 degrees at the fi nal follow-up. The internal rotation was deteriorated from L2 to L5 (p<0.001, 0.001, 0.011). The average Constant score improved from 23.9±5.1 points before surgery to 62.2±9.1 points at the time of follow-up and the UCLA score and KSS score also rose from 7.6±2.4 and 27.0±7.5 points to 26.3±3.6 and 69.2±10.4 points respectively, which were statistically signifi cant. For the radiological measurements, the medialization of rotation of the center was a mean of 20.6 mm±4.3 and the distalization of the humerus was a mean 22.8 mm±5.56. The glenoid inferior tilting increased a mean of 12.1±4.3 degrees. Inferior scapular notching was observed in two cases. Conclusion: The reverse total shoulder arthroplasty produced good results when used for the treatment of massive rotator cuff tear and cuff tear arthropathy. Forward fl exion was signifi cantly improved, but on the contrary internal rotation was deteriorated. Considering the technical diffi culties and the possibility of complications, the reverse total shoulder arthroplasty should be judiciously used by expert surgeons. Key words: reverse shoulder arthroplasty, rotator cuff, massive tear, cuff tear arthropathy Received May 19, 2010 Accepted February 21, 2011 Correspondence to: Yong Girl Rhee, M.D. Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, # 1 Hoegi-dong, Dongdamun-gu, Seoul 130-702, Korea TEL: +82-2-958-8370 FAX: +82-2-964-3865 E-mail: shoulderrhee@hanmail.net