대한소화관운동학회지 2009;15:65-69 증례 급성구인두연하곤란으로발현된피부근염 1 예 고신대학교의과대학내과학교실, 신경과학교실 *, 재활의학교실, 좋은강안병원가정의학과교실 송성은 박무인 문 원 박선자 김규종 김재현 김경미 김종국 * 심영주 이정민 A Case of Dermatomyositis Presenting with Acute Oropharyngeal Dysphagia Sung Eun Song, M.D., Moo In Park, M.D., Won Moon, M.D., Seun Ja Park, M.D., Kyu Jong Kim, M.D., Jae Hyun Kim, M.D., Gyung Mi Kim, B.N., Jong Kuk Kim, M.D.*, Young Joo Sim, M.D. and Jung Min Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Neurology*, Physical Medicine and Rehabilitation Kosin University College of Medicine, Busan, Korea Department of Family Medicine,Good Gangan Hospital, Busan, Korea Dermatomyositis is a rare autoimmune disorder afflicting an estimated 6-10 million people worldwide that has a distinct clinical entity identified by a characteristic skin rash and inflammatory myopathy. It can be combined with other connective tissue diseases such as systemic sclerosis or systemic lupus erythematosus. In addition to primary disturbances of limb muscle and skin, extramuscular manifestations include dysphagia, cardiac conduction abnormalities, interstitial lung disease or subcutaneous calcifications. Dysphagia occurs in 12%-54% of those with dermatomyositis, manifests gradually over weeks to months rather than in acutely, and is diagnosed with high-resolution esophageal manometry and video-fluoroscopic monitoring during swallowing. We report a case of dermatomyositis presenting initially with acute oropharyngeal dysphagia and review the available swallowing studies and related literature. (Kor J Neurogastroenterol Motil 2009;15:65-69) Key words: Oropharyngeal dysphagia, Dermatomyositis, Manometry 서 염증근육병증 (inflammatory myopathy) 중하나인피부근 염 (dermatomyositis) 은 100 만명당 6-10 명정도의유병률을 가지는드문자가면역질환 (autoimmune disease) 으로서근위 부근육의약화와다양한양상의피부이상이특징이다. 이 는근육통, 관절통그리고연하곤란등의증상을동반할수 접수 : 2009 년 4 월 22 일, 승인 : 2009 년 6 월 6 일 책임저자 : 박무인, 부산광역시서구암남동 34 번지 (602-702) 고신대학교의과대학내과학교실 Tel: (051) 990-6719, Fax: (051) 990-3049 E-mail: mipark@ns.kosinmed.or.kr 본논문은 2009 년고신대학교의과대학의과학연구소의지원으로수행되었음에감사드립니다. 론 있으며전신피부경화증 (systemic sclerosis) 이나전신성홍반성루프스 (systemic lupus erythematosus) 와같은다른결체조직질환에중복되어나타나기도한다. 1-3 이중연하곤란은약 12-54% 에서나타나는데 4,5 대개수주에서수개월에걸쳐서서서히발현되고초기에급성으로나타나는것은드문것으로알려져있다. 1,7 저자들은질병의급성으로발생한구인두연하곤란을주된증상으로내원하여비디오투시연하검사 (Video-fluoroscopic swallow study, VFSS) 와고해상도식도내압검사를통해확인한피부근염의예를경험하여보고한다.
66 대한소화관운동학회지 : 제 15 권 1 호, 2009 Fig. 1. Erythematous rash was found on the periorbital area and forehead. Fig. 2. Video-fluoroscopic swallow study shows impaired folding of epiglottis and residues in valleculae and piriform sinus. Fig. 3. High resolution esophageal manometric findings. Pharyngeal contraction is weak( ) and relaxation in upper esophageal sphincter is not thoroughgoing enough.( ) 증례 55세여자환자가연하곤란을주소로내원하였다. 내원 2 개월전부터안면부종이발생하였고, 1개월전부터발열및오한없이전신근육통이발생하여개인의원에서치료를받았으나호전되지않았다. 2주전부터는양상지와하지의근위부무력감이있으면서갑자기유동식이를할때코로음 식물이역류해나오는증상이발생했다. 이후내원 1주전부터는유동식이및고형식이모두삼키는것이어려워서입안에음식물이고여여러번삼키기를시도하였고, 연하시기침이자주동반되어내원하였다. 과거력에서 5년전안구건조증이외에특이사항은없었다. 내원당시혈압 110/70 mmhg, 심박수 72회 / 분, 체온 36.5 C, 호흡수 20회 / 분이었다. 환자의의식은명료하였으나급성병색소견을보였
송성은외 9 인. 급성구인두연하곤란으로발현된피부근염 1 예 67 으며, 전신부종이있었고특히안면과하지가심했다. 양측상안검및안와주변에보라색발진이관찰되었다 (Fig. 1). 흉부및복부에서이상소견관찰되지않았다. 상지및하지의근력이대칭적으로근위부에서 MRC(Medical Research Council) grade 3-4로평가되었으며연하곤란을호소하였다. 레이노현상 (Raynaud phenomenon) 은없었다. Shirmer 검사는양안모두 4 mm/5 분으로안구건조증을보였다. 입원당시말초혈액검사에서백혈구 5,700/mm 3, 혈색소 10.9 g/dl, 혈소판 109,000/mm 3 이었고, 전해질검사에서는 Na 138 meq/l, K 3.8 meq/l, Cl 102 meq/l 였고, BUN 13.6 mg/dl, Cr 0.56 mg/dl 이었다. 혈청총단백은 5.2 g/dl, 알부민 3.2 g/dl이었고, AST 131 IU/L, ALT 51 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dl 이었다. aldolase 6.1 U/L( 정상치 0~7.6 U/L) 는정상범위였으나, 혈청 LDH 823 IU/L, 혈청 CK 826 IU/L 로상승을보였고적혈구침강속도 23 mm/hr, CRP 0.4 mg/dl 이었다. ANA 는 1:640 으로양성, 류마티스인자양성, anti-ds-dna antibody 음성, anti-jo-1 antibody 음성, anti-sm antibody 음성, anti-ro antibody 양성, anti-ro 52 antibody 양성, anti-la antibody 음성그리고 anti-rnp antibody 음성이었고 C3, C4 는정상범위였다. 입원당일시행한후두경검사에서양쪽이상와 (piriform sinus) 에저류되어있는타액이관찰되었으며내시경에서식도폐쇄등의소견은관찰되지않았다. 단순흉부방사선검사와단순복부방사선검사에서특이소견이관찰되지않았고복부초음파검사에서도경도의지방간이외에특이소견이없었다. 뇌 MRI 에서도특이소견이관찰되지않았으나, 비디오투시연하검사에서구강기 (oral phase) 에서혀움직임이약간저하되어있었으며, 인두기 (pharyngeal phase) 에서구개반사 (swallowing reflex) 가심하게지연되고, 후두개의접힘이전혀되지않았다. 묽은유동식과진한유동식에서흡인이관찰되고후두와 (valleculae) 와이상와에 grade 3 정도의음식물 (residue) 이관찰되었다 (Fig. 2). 입원 7일째시행한고해상도식도내압검사 (high resolution esophageal manometry) 에서상부식도괄약근 (upper esophageal sphincter) 의평균기저압은 28.6mmHg( 정상치 34-104mmHg) 로약간저하되어있었고물 5mL 를입으로주었을때여러차례삼킴을시도하여겨우식도로넘어가는양상이었다. 삼킴시도시인두수축파는저진폭으로약하였고상부식도괄약근의이완은불충분하였으며인두수축과부조화를보였다 (Fig. 3). 우측어깨세모근 (deltoid muscle), 위팔두갈래근 (biceps brachii muscle), 위팔세갈래근 Fig. 4. Muscle biopsy from left biceps brachii muscle shows diffuse extensive myonecrosis and regeneration with perifascicular atropy and perivascular lymphocytic infiltrations. (H&E stain, x 100) (triceps brachii muscle) 및엉덩허리근 (iliopsoas muscle) 등에 서실시한근전도검사 (electromyography) 에서삽입활동전 위 (insertional activity) 가증가되어있었고안정시잔떨림전위 (fibrillation potential) 와양성예파 (positive sharp wave) 를보였 으며미세운동시단기간의작은진폭을가진다상성활동 전위 (polyphasic motor unit potential) 가관찰되었다. 신경전도 검사 (nerve conduction study) 에서는특이소견이관찰되지 않았고반복신경자극검사 (Jolly test) 에서중증근무력증을 시사하는소견은보이지않았다. 좌측위팔두갈래근의생검 결과광학현미경에서근육다발주위위축 (perifascicular atropy) 을동반한미만성근육괴사와변성 (diffuse myonecrosis and degeneration), 그리고혈관주위림프구성침윤 (perivascular lymphocytic infiltration) 이관찰되었다 (Fig. 4). Modified Gomori s trichrome 과 periodic acid-schiff 등의염색 에서다른근육질환을의심할만한소견은없었다. 본증례 에서는 Bohan 과 Peter 및 Dalakas 등의진단기준 1,8,9 을적용 해볼때, 양측사지근위부근력저하, 지속시간과진폭이 감소된다상성파들이보이는전형적인근육병증에합당한 근전도소견, 골격근효소의혈청내증가, 특징적인피부 병변및피부근염에합당한근육생검소견으로피부근염으 로진단하였다. 입원 18 일째부터프레드니솔론 (prednisolone) 을하루 30 mg 으로경구투여하기시작하였고 6 일뒤 시행한비디오투시연하검사에서삼킴반응과후두개접 힘등이이전검사보다호전되는소견을보였다. 또한후두 와와이상와에 grade 2 정도의음식물이남아있어이전보
68 Kor J Neurogastroenterol Motil: Vol. 15, No. 1, 2009 다는호전되었으나지연된흡인의가능성이관찰되었다. 2 주간스테로이드치료후프레드니솔론을하루 50mg으로증량하였고상하지의근위부의근력은 MRC grade 4+ 정도로호전되었다. 근육효소수치도 AST/ALT 29/29 IU/L, CK 115 IU/L, LDH 549 IU/L로감소되는양상을보였다. 입원 50일째시행한고해상도식도내압검사에서입원 7일째시행한검사와비교해볼때상부식도괄약근평균기저압이 28.6 mmhg에서 34.8 mmhg로증가하였으며인두수축도저진폭이었으나약간상승되는소견이관찰되었다. 이후프레드니솔론을하루 40 mg으로감량하여외래에서경과관찰하기로하고퇴원하였다. 고찰피부근염은자가면역질환으로골격근에염증세포가침윤되는것이특징이며주로사지의근위근 (proximal muscle) 과경부및구간, 인두근의근쇠약과위축을일으키고심근과폐, 골관절등의장기도침범될수있다. 1,6 주로소아에서호발하는다발성근염과는달리피부근염은모든연령에서나타날수있으며여성에서더호발한다. 6, Coxsackie B virus, Influenza 등과같은바이러스나박테리아에의한감염에의해유발될수있으나명확한원인은알려져있지않다. 11 고령의경우에는 15% 이상에서악성종양과관련이있고난소, 소화기, 폐, 유방에서호발하며비호지킨림프종과도관련있는것으로알려져있다. 1,6,7,10 또한결체조직질환이동반되기도하는데이러한경우를중복증후군 (overlap syndrome) 이라하며중증근무력증, 하시모토갑상선염등의자가면역질환과동반되기도한다. 대표적인임상증상은근위부근육쇠약, 근육통, 관절통, 연하곤란, 탈모증, 레이노현상등이있으며드물게급성으로발병하는경우도있으나전형적으로는수주에서 6개월이상서서히발현하는것이일반적이다. 1,6 연하곤란의기전은크게 2가지로구분되는데골격근이분포하는인두및상부식도를침범할때와주로평활근이분포하는하부식도를침범할때로나누어진다. 전자의경우인두및상부식도괄약근의쇠약으로연하곤란이일어나는반면에후자의경우연동운동의감소, 식도전체에걸친이행의지연, 식도내강의확장, 하부식도괄약근압력감소에의해연하곤란이일어난다. 피부근염의치료는스테로이드, 면역억제제와같은고전적약물이있으며면역글로불린및단클론항체를통한치 료적접근도이루어지고있다. 연하곤란의조절에있어서는국소적인보툴리눔주입, 윤상인두및식도이완술, 윤상인두근절제술등의중제적시술이있다. 경과는 3명중 1명에있어장애가남으며특히연하곤란이있을때영양결핍, 흡인성폐렴으로이어져나쁜경과를가진다. 1,12,13 국내에서식도의침범을포함한다양한피부근염에대한보고가있었고대개아급성또는만성적인경과를보이는것들로급성구인두연하곤란으로나타난피부근염은보고된적이없다. 14,15 본증례는 Bohan 과 Peter 및 Dalakas 등의진단기준 1,8,9 에따라양측사지의근위부근력저하, 기간과진폭이감소된다상성활동전위들이보이는근육병증에합당한근전도검사, 골격근효소의혈청내증가소견, 피부병변, 피부근염에합당한근육생검소견으로피부근염을진단할수있었다. 보통수주에서수개월에걸쳐서서히발현하는일반적인경우와달리, 비교적급성으로발현된예라고생각한다. 또한환자는 5년전안구건조증을진단받은병력과현재안구건조증의증상, Shirmer 검사에서양안모두 4 mm/5 분으로감소한소견, anti-ro antibody 양성소견을보여서 American-European Consensus Group 이제시한 revised version of the European criteria 의 6개항목중 3개항목에해당하여쇼그렌증후군가능성도있다. 16 이를바탕으로쇼그렌증후군에피부근염이동반된중복증후군증례가능성도생각해볼수있으며입마름의증상은없었지만염증반응이타액선을침범하였는지를확인하기위해추후타액선스캔 (salivary scintigraphy) 등이고려되어야할것으로생각한다. 또한이증례에있어악성종양에대한평가로단순흉부방사선, 복부초음파검사및내시경검사를시행했으나유방촬영및대장내시경등추가적인악성종양에대한검사가이루어지지않았으므로외래경과관찰시시행되어져할것으로생각된다. 연하곤란의평가에있어가장먼저병력청취가이루어져야하고다음으로비디오투시연하검사및식도내압검사등의검사가시행되어야한다. 구인두연하곤란평가에있어가장기본검사로여겨지는비디오투시연하검사는비침습적이며실시간에연하의모든과정을관찰할수있는장점이있는반면에방사선에노출되는점과흡인의가능성, 그리고기능의평가보다는해부학적인평가에치우친다는단점이있다. 17,18 또한기존의식도내압검사는기능적인식도질환의평가에있어서우수성을가지나인두및상부식도평가에있어서다음과같은제한점을가진다.
Sung Eun Song, et al. A Case of Dermatomyositis Presenting with Acute Oropharyngeal Dysphagia 69 첫째, 각제한된감지기 (sensor) 로결과의해석이어렵고둘 째, 연하와관련된인두와상부식도괄약근은횡문근으로 이루어져있어식도의연동운동보다인두압력변화가더 빠르기때문에매우짧은반응시간이요구되지만기존의 식도내압검사는인두상부식도평가를할만큼의짧은반 응시간을가지지않는다. 셋째, 연하시일어나는후두의 상승으로인두에움직임잡파 (movement artifact) 가생겨정 확한측정이이루어지지않게된다. 19,20 고해상도식도내압 검사는인두및상부식도평가에있어이러한기존식도 내압검사의제한점을보완하여종래의기본검사였던비디 오투시연하검사와더불어유용한검사로이용될수있다. 본증례에서환자는구인두연하곤란이의심되어비디오투 시연하검사와고해상도식도내압검사를시행받았는데 이는구인두연하곤란의진단과경과관찰에있어서인두 및상부식도괄약근을평가할수있는좋은방법이었다. 요 저자들은급성으로발병한연하곤란을주된증상으로내 원하여사지의근육병증이병발한피부근염을경험하였다. 구인두연하곤란의적절한평가에있어서고해상도식도내 압검사를기존의검사와더불어유용한검사로이용할수 약 있다고판단하여문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 구인두연하곤란, 피부근염, 식도내압검사 참고문헌 1. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003;20:971-982. 2. Benbassat J, Gefel D, Larholt K. Prognostic factors in polymyositis/ dermatomyositis, a computer-assisted analysis of ninety-two cases. Arthritis Rheum 1985;28:249-255. 3. Kim SM, Choi YH, Nam TS, et al. A clinical analysis of 100 patients with dematomyositis-polymyositis. The Korean Journal of Medicine 1990;39:812-823. 4. Cunningham JD Jr, Lowry LD. Head and neck manifestations of dermatomyositis-polymyositis. Otolaryngol Head Neck Surg 1985; 93:673-677. 5. Sonies BC. Evaluation and treatment of speech and swallowing disorder associated with myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;9: 486-495. 6. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991;325:1487-1498. 7. Sigurgeirsson B, Lindelof B, Edhag O, Allander E. Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis: a population-based study. N Engl J Med 1992;326:363-367. 8. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl Med 1975;292:344-347. 9. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl Med 1975;292:403-407. 10. Buchbinder R, Forbes A, Hall S, Dennett X, Giles G. Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2001;134:1087-1095. 11. Reed AM, Ytterberg SR. Genetic and environmental risk factors for idiopathic inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 2002;28:891-916. 12. Horowitz M, McNeil JD, Maddern GJ, Collins PJ, Shearman DJ. Abnormalities of gastric and esophageal emptying in polymyositis and dermatomyositis. Gastroenterology 1986;90:434-439. 13. Oh TH, Brumfield KA, Hoskin TL, Stolp KA, Murray JA, Bassford JR. Dysphagia in inflammatory myopathy: clinical characteristics, treatment strategies, and outcome in 62 patients. Mayo Clin Proc 2007;82:441-447. 14. Shin JH, Park KW, Cho JK, et al. A case of overlap syndrome of dermatomyositis and sjogren's syndrome associated with IgA nephropathy. J Korean Rheum Assoc 2005;12:351-355. 15. In BH, Park MC, Choi SH, Park YB, Lee SK. The Nutcracker Esophagus in a Patient with Dermatomyositis. J Korean Rheum Assoc 2002;9:341-346. 16. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the Amercan-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-558. 17. Hila A, Castell JA, Castell DO. Pharyngeal and upper esophageal sphincter manometry in the evaluation of dysphagia. J Clin Gastroenterol 2001;33:355-361. 18. Cappabianca S, Reginelli A, Monaco L, Del Vecchio L, Di Martino N, Grassi R. Combined videofluoroscopy and manometry in the diagnosis of oropharyngeal dysphagia: examination technique and preliminary experience. Radiol Med 2008;113:923-40. 19. Takasaki K, Umeki H, Enatsu K, et al. Investigation of pharyngeal swallowing function using high-resolution manometry. Laryngoscope 2008;118:1729-1732. 20. Fox MR, Bredenoord AJ. Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut 2008;57:405-423.