제 2 형당뇨병자가관리를위한 체계적교육프로그램중재 조비룡교수 ( 서울대학교의과대학 질병예방서비스위원회 )
목차 1. 당뇨병의개요 2. 2심뇌혈관질환근거평가센터결과 - 제 2 형당뇨병성인환자를위한체계적교육프로그램 3. 근거평가센터권고발전방향
당뇨병의개요
Trend in prevalence of diabetes in Korea: the KNHANES study The Epidemiology of Diabetes in Korea, Diabetes Metab J 2011;35:303-308
Prevalence of Diabetes 2016 The prevalence of diabetes among adults 30 years or older is 13.7% (4.8 Million). "While the prevalence of diabetes get reach the highest at age of 60~69 in men, it is constantly increasing along the age in women" Persons (1,000) Men Women 729 895 748 33.1% 457 27.2 % 574 24.1 % 33.8 % 124 3.1 % 521 12.1% 18.8% 80 2.1 % 239 442 5.7% 11.1% ( 국민건강보험공단, 2017)
Cardiovascular events Korean Diabetes Fact Sheet 2015
Cancer-related hospitalization Korean Diabetes Fact Sheet 2015
Deme ntia Korean Diabetes Fact Sheet 2015
당뇨병의분류 제 1 형당뇨병 : 췌장베타세포파괴에의한인슐린발생한당뇨병 1) 면역매개성 2) 특발성 제 2 형당뇨병 : 인슐린분비및작용의결함에의해발생한당뇨병 대한당뇨병학회진료지침 2013
0 6.5% pred M 5.7% predm
공복혈당 126mg/dl?, 당화혈색소 6.5? - 혈당과당뇨합병증과의관계 -
혈당조절의평가기준 : Hb A1C ( 식전, 식후 2 시간및취침전혈당도함께사용가능 )
심혈관질환과 당화혈색소 (% ) 사망에대한위험도증가 DCCT - 추적연구 심혈관질환과및사망에대한혈당조절의효과 0.06 0.04 0.02 0.00 9 8 7 0 고전적치료 적극적치료 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 DCCT ( 치료중재기간 ) EDIC ( 추적관찰기간 ) 0 1 2 3 비치명적심근경색, 뇌경색, 심혈관사망에있어 57% 위험도감소 (P = 0.02; 95% CI: 12 79%) DCCT ( 치료중재기간 ) Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993; 329:977 986. DCCT/EDIC. JAMA 2002; 287:2563 2569. DCCT/ EDIC. N Engl J Med 2005; 353:2643 2653. Years 적극적치료 고전적치료 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 EDIC ( 추적관찰기간 ) Years
UKPDS 추적연구 당뇨병관련종말점비교위험도감소 : P: 미세혈관합병증비교위험도감소 : P: 심근경색증비교위험도감소 : P: 1997 2007 12% 0.029 25% 0.0099 16% 0.052 9% 0.040 24% 0.001 15% 0.014 사망 비교위험도감소 : 6% P: 0.44 13% 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
5 Intensive Group had Improved CV Outcomes 60 50 P = 0.007 Any CV event N NT = 5 40 30 Conventional therapy Intensive therapy 53 % RRR 20 10 0 RRR= relative risk reduction 12 24 36 48 60 72 84 96 Months of Follow-up Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
6 ACCORD, ADVANCE, VADT study -대상 : 유병기간이비교적긴 type II DM 환자중심혈관질환의발생위험이높은환자 -철저한혈당조절이심혈관질환을예방할수있는가? -결론 : 집중적으로치료한군에서대혈관합병증을예방할수없다 DM 유병기간이길어심혈관질환의위험이높은경우, 혈당조절의목표를 개개인에맞게개별화해야한다.
ACCORD, ADVANCE, VADT study 엄격한조절권장 - 수술전후, 심근경색이있는환자, 임신, 급성질환자 덜엄격한조절권장 - 심한저혈당이자주오는환자, 여명기간이짧게남은환자, 다른질환이나합병증이동반된환자
0 심뇌혈관질환근거평가센터결과 제 2 형당뇨병성인환자를위한체계적교육프로그램 2
9 질병예방서비스위원회권고 질병예방서비스위원회는지역사회의보건의료기관에서지역내제 2 형당뇨병성인 환자에게당뇨병자가관리를위한 체계적교육프로그램 제공하는것을적극적으로 권고한다. [ 권고등급 : A, 근거수준 : 높음 (High)] 질병예방서비스위원회는문헌에제시된자료를근거로제 2 형당뇨병자가관리를위한 체계적교육프로그램 이성인환자의혈당조절에뚜렷한효과를보일것이라판단하였다. 이에근거수준을 높음 (High) 으로결정했다. 또한해당질병이지역사회에미치는영향및중요도, 질병관련보건프로그램에대한기관과지역주민들의선호도, 건강형평성문제, 보건프로그램의운영에드는비용, 실제프로그램시행가능성등 5 가지요소에대한전문가논의를실시한결과제 2 형당뇨병자가관리를위한 체계적교육프로그램 이반드시필요하다고보고이프로그램에대한권고등급을 A ( 해당프로그램시행을적극적으로권고 ) 로결정했다. < 질병예방서비스권고권고등급 > 권고등급기호정의 강한권고 (Strong forrecommendation) A 해당프로그램을강하게권고함 약한권고 (Weak forrecommendation) B 해당프로그램을약하게권고함 시행반대권고 (Against recommendation) D 해당프로그램을권고하지않음 권고보류 (Insufficient) I 권고여부를결정할수없음
0 체계적교육프로그램의정의와목표 체계적교육프로그램 이란당뇨병에대한지식과당뇨병을직접관리할수있는방법 ( 혈당관리법, 식이요법, 운동등 ) 을단계별프로토콜에따라표준화하여대면으로교육하는프로그램이다. 체계적교육프로그램 의목표는만 19 세이상성인환자가스스로질병을관리할수있는역량을갖추는것이다. 영국 NICE(National Institute for Clinical Excellence) 의체계적교육 (structured education) 정의 (2015) 1. 교육프로그램은학문적인철학에기초해야하며, 근거에기반을두며, 환자의요구에만족해야한다. 구체적인목표와교육목적을갖고환자와그의가족및보호자의태도, 신념, 지식및당뇨병자가관리능력의발전을지원해야한다. 2. 프로그램은이론과근거에기반을둬야하고, 자원효율적인체계화된교육과정이있어야하며, 뒷받침하는자료가있어야하며문서로만들어져야한다. 3. 환자의나이와개인의요구에맞는교육내용을훈련받은교육자가전달해야하고, 교육자는프로그램의콘텐츠를제공하는데능숙해야한다. 4. 교육프로그램의질은훈련받은능숙하고독립적인평가자에의해검토되어야하며, 일관성을가지고측정해야한다. 5. 결과는정기적으로검토해야한다. 질병관리본부지역사회건강조사의정의 (2014) 체계적인질환관리교육은교육목표와계획된교육내용에따라짜임새있게진행된교육으로, 교육내용에는혈당관리방법, 식이요법, 운동등이포함된다고명시하고있다. NICE. NICE guideline [NG28] Type 2 diabetes in adults: Management. 2015 질병관리본부, 보건복지부. 2014 년지역사회건강조사조사문항지침서. 충북 : 질병관리본부. 59p. 2014.
1 제 2 형당뇨병성인환자를위한체계적교육프로그램의필요성 우리나라의당뇨병유병률 ( 질병관리본부 2017a. 2017b) 2016 년기준만 30 세이상한국인중당뇨병환자의비율은 11.3% 입니다. 이는약 10 명중 1 명은당뇨병을앓고있음을의미합니다. 당뇨병치료를받고있는환자의비율은 2005 년 49% 에서 2016 년 67.2% 로증가했습니다. 그러나혈당이조절되는경우는 2005 년 22.0%, 2016 년 26.8% 로크게개선되지않았습니다. < 연도별당뇨병유병률추이 > (30 세이상, 연령표준화 ) 9.1 9.6 9.7 9.6 9.7 9.8 9.0 11.0 10.2 9.5 11.3 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 질병관리본부 (2017a). 국민건강영양조사제 7 기 1 차년도 (2016) 주요결과질병관리본부 (2017b). 2017 국민건강영양조사및청소년건강행태온라인조사결과발표회자료
제 2 형당뇨병성인환자를위한체계적교육프로그램의필요성 우리나라의당뇨병진료인원및진료비증가추세 ( 국민건강보험공단 2016) 국민건강보험공단자료에의하면연간당뇨병진료인원은 10 년 2,019 천명 대비 15 년 2,515 천명으로 24.6% 증가하였다. 당뇨병진료비는 10 년 13,617 억원에서 15 년 18,015 억원으로 33.3% 증가하여 보험재정에영향을주고있다. 국민건강보험공단 (2016). 건강보험진료비지급자료
3 체계적교육프로그램의효과 제 2 형당뇨병성인환자의자가관리를위한 체계적교육프로그램 의효과를확인하기위해관련연구 20 편을체계적으로살펴보았다 ( 검색기간 : ~2016 년 9 월 ) 13 편의연구를고찰한결과, 체계적교육프로그램 참여군의당화혈색소 (%) 가통상적관리군에비해 0.43 더감소한것으로나타났다. 이와같은효과는프로그램이끝나고나서도최소 6 개월이상지속된것으로나타났다. 연구구분문헌수 WMD 95%CI I2(%) 연구종료시점 13-0.43 [-0.69--0.17] 45 추적관찰종료시점 12-0.42 [-0.56--0.29] 27 국내연구 3 편에서도프로그램참여군의당화혈색소 (%) 가통상적관리군에비해 1.04 더감소한것으로나타났다. 그러나추적관찰한연구가없기때문에효과가언제까지지속되었는지는확인할수없었다. 체계적교육프로그램 은참여한환자의 당뇨병관련지식수준 과 자기효능감향상 에영향을미쳤다. 질병예방서비스위원회 (2016) 질병예방서비스위원회근거평가보고서 - 당뇨병환자군대상교육중재의효과 -
4 체계적교육프로그램중재기획시참고사항 제공유형 개인교육 / 그룹교육 / 개인 + 그룹교육 개인별교육으로제공했을경우통상적관리군에비해당화혈색소 (%) 가 0.24 감소하였다. 그룹교육으로제공했을경우는 0.62, 개인교육과그룹교육을병행하였을경우는 0.46 감소한것으로나타났다. 그룹교육의형태로제공하는경우, 다른유형으로제공하는경우보다당화혈색소감소효과가컸다 (P=0.01). 따라서 체계적교육프로그램 은그룹교육으로제공하는것을권장한다. 구분 문헌수 WMD 95%CI I 2 (%) 개인별교육 4-0.24 [-0.38--0.10] 0 그룹교육 3-0.62 [-0.84--0.40] 0 개인별교육 + 그룹교육 6-0.46 [-0.71--0.21] 45 질병예방서비스위원회 (2016) 질병예방서비스위원회근거평가보고서 - 당뇨병환자군대상교육중재의효과 -
체계적교육프로그램중재기획시참고사항 실시장소 보건소 / 일차의료기관 보건소에서제공했을경우통상적관리군에비해당화혈색소 (%) 가 0.52 감소하였으며, 일차의료기관에서제공했을경우는 0.30 감소한것으로나타났다. 보건소에서제공하는경우와일차의료기관에서제공하는경우의당화혈색소감소효과의차이는없었다 (P=0.09) 구분문헌수 WMD 95%CI I 2 (%) 보건소 8-0.52 [-0.73--0.31] 49 일차의료기관 5-0.30 [-0.44--0.15] 45 질병예방서비스위원회 (2016) 질병예방서비스위원회근거평가보고서 - 당뇨병환자군대상교육중재의효과 -
체계적교육프로그램중재기획시참고사항 영양사가진행하는식이요법교육의포함여부 포함 / 미포함 영양사가진행하는식이요법교육을포함했을경우통상적관리군에비해당화혈색소 (%) 가 0.47 감소하였으며, 포함하지않았을경우는 0.39 감소한것으로나타났다. 영양사가진행하는식이요법교육이포함되었는지여부에따른당화혈색소감소효과의차이는없었다 (P=0.06) 구분문헌수 WMD 95%CI I 2 (%) 영양사진행교육포함 8-0.47 [-0.67--0.27] 48 영양사진행교육비포함 5-0.39 [-0.60--0.18] 43 질병예방서비스위원회 (2016) 질병예방서비스위원회근거평가보고서 - 당뇨병환자군대상교육중재의효과 -
7 연구개발의의의 체계적문헌고찰을통해높은근거수준의과학적근거제시 방대한기존문헌정보를체계적방법론에입각하여합성함으로써 1 차연구의결과들 이서로일관성을보이는지확인이가능하며, 메타분석을통해편향을최소화하고 개별 1 차연구가확보하지못한검정력확보 신속고찰방법론을도입하여체계적문헌고찰연구에서지적되어온시의성을보완 우리나라의질병역학적특성및보건사업의적용환경을고려한권고등급평가 체계적문헌고찰의결과도출된근거의수준과실제보건사업현장간의갭을최소화 하도록우리나라에서의가치와선호도, 비용, 문제의중요도, 형평성, 실행가능성을 종합하여최종권고등급도출 보건사업현장에서활용을위한질병예방서비스권고제공 권고문과함께중재프로그램의필요성, 정의와목표, 효과, 기획시참고사항항목을구성하여보건사업담당실무자가실제활용이가능하도록가이드제시
0 근거평가센터권고발전방향 3
9 향후발전방향 : CPSTF 의예
0 The Community Guide 지역예방서비스태스크포스 (Community Preventive Services Task Force (CPSTF)) 근거기반조사결과모음 주정부, 지역사회, 지역사회조직, 사업체, 의료기관또는학교 에서건강개선과질병예방을위한중재를선택하는데도움을 주는것이목적임. CPSTF 는커뮤니티가이드지부 (Community Guide Branch) 가 개발한방법론을이용해특정중재방법의효과에대해체계적 고찰을시행하고그결과를권고형태로발표함. Evidence Gap, Community Guide 를활용한성공스토리등을 함께소개하고있음.
1 Granville County, North Carolina 의사례
2 2003 년 Granville County Community Health Assessment : 지역주민들이평균적인노스캐롤라이나주민에비해심장병과 당뇨병으로인한조기사망률이높음을확인하였음. 주민들의신체활동을증진시키기위한논의가진행됨. 하지만걷기, 조깅, 자전거타기등에적합한보행자공간과도로가부족한환경에서지역사회교육캠페인으로는충분한효과를낼수없었음.
3 Community Guide 를활용하다. Community Guide 는환경을바꾸는것이신체활동량을변화시킬수있다는것을가르쳐준최초의근거자료였습니다.
Community Guide 를활용하다. 1. Creation of or enhanced access to places for physical activity combined with informational outreach activities 2. Community-scale urban design and land use policies 3. Street-scale urban design land use policies 4. Transportation and travel policies and practices
Summary The Community Preventive Services Task Force (CPSTF) recommends the creation of or enhanced access to places f or physical activity to increase physical activity and improve fitness. 10 개의연구가체계적고찰에포함되었음. 복합적인개입을각요소별로분리해평가할수없었으므로한꺼번에평가하였음 모든연구에서신체활동을위한장소를만들거나해당장소에대한접근성을높이는것이지역주민으로하여금운동을더하게만들었음 유산소운동능력 : 5.1% 증가 (8 study arms) 에너지소비 : 8.2% 증가 (3 study arms) 여가시간신체활동을보고한참가자비율 : 2.9% 증가 (4 study arms) 운동점수 : 13.7% 증가 (6 study arms) 대부분의연구에서프로그램참가자의체중또는체지방감소가 있었음
6
Community Guide 활용법 변화를이끌어내는근거로활용 신뢰할수있는견고한연구결과를기반으로한권고는환경및정책변화를이끌어내는데도움이됨 어려운결정에대한지침이되는계획을세울수있음 Community Guide 를활용한 그린웨이마스터플랜 은건설 환경관련이해당사자들의우려를해결하는데도움이되었음 미래의공중보건프로그램에활용 프로그램, 서비스및정책에대한의사결정에 Community Guide 를활용하는것을표준지침으로만듦
감사합니다