비뇨기과진단학 비뇨기과김민의 학습목표육안적혈뇨와현미경적혈뇨의의미를설명한다혈뇨의발생부위에따른감별점을기술한다. 배뇨증상 ( 빈뇨, 지연뇨, 급뇨, 야간뇨, 배뇨곤란, 배뇨통, 배뇨후지림증 ) 을정의한다비뇨생식기계진찰의요점과진찰순서를설명한다소변검사에서부정확한결과를초래할수있는요소들을기술한다. 3배분뇨의목적을기술한다. 소변배양검사의임상적의의를기술한다. 균배양검사를위한채뇨방법 3가지를기술한다. 요도카테터의삽입방법을설명한다. [1] 비뇨생식기계질환의증상 I 전신증상 : 발열, 체중감소, 전신쇄약, 피로, 근육통등이전신증상으로나타날수있다. 열과오한은요로계통에감염이있을때생길수있으며, 급성깔때기콩팥염 (acute pyelonephritis) 이나급성전립샘염 (acute prostatitis), 급성부고환염 (acute epididymitis) 등에서흔히볼수있다. 요로의막힘이있으면서열과오한이동반되면패혈증으로진행될가능성이높다. 발열과관련된증상은요로감염의원인이되는장기를찾는데도움이된다. 단순급성방광염 (acute cystitis) 은열을동반하지않으나, 급성깔때기콩팥염과급성전립샘염은고열을동반할수있고오한이같이나타난다. 그러나열이없더라도콩팥의감염을배제할수는없다. 소아환자는증상을표현하지못하여국소증상없이고열만나타날수있다. 원인을알수없는열이장기간지속되면비전형적인깔때기콩팥염을고려할수있고콩팥암도 39 C 이상의열을동반할수있다. 체중감소는암이진행된경우나콩팥기능이상실된상태에서나타난다. 소아에서성장장애는만성적인요로막힘, 요로감염이있을때나타날수있다. 전신쇄약과피로는암, 만성콩팥기능상실, 깔때기콩팥염등에서나타날수있다. II 통증 : 비뇨생식기와관련된통증은국소통증과연관통으로구분할수있다. 국소통증은질병이생긴장기나주변에서느껴지는통증으로콩팥에관련된통증은갈비척추각이나옆구리, 12번째갈비뼈에서느껴지고고환에염증이있으면고환통증이생긴다. 연관통은병이있는장기에서떨어진곳에느껴지는통증으로, 대표적인병이요관돌이다. 위요관돌은같은쪽고환에서, 아래요관돌은같은쪽음낭벽에서연관통이생길수있다. 급성방광염은화끈거리는통증이요도구멍 ( 여성 ) 이나음경요도 ( 남성 ) 에서느껴진다. 1. 콩팥통 (Kidney pain) : 전형적인급경련통은강하고지속적으로척추세움근 (sacrospinalis) 가쪽또는 12번째갈비뼈아래의
갈비척추각에서느껴지며콩팥피막의급작스런팽창과연관되어생긴다. 급성깔때기콩팥염이있으면급작스런 부기와요관막힘에의해통증이생긴다. 암, 만성깔때기콩팥염, 콩팥사슴뿔돌, 결핵, 뭇주머니콩팥, 만성요관막힘으로인한물콩팥증등은서서히진행하므로통증이없거나둔통이생기는경우가많다. 2. 요관통 (ureteral pain) : 요관통증은요관돌이나핏덩이등으로인한급성막힘때문에생긴다. 이때는깔때기및요관근육의경련으로인한심한급성경련통과함께콩팥피막확대로인한요통이나타난다. 이통증은갈비척추각에서아래로아랫배까지요관경로를따라생긴다. 남성에서는방광, 음낭, 고환에서연관통증이생길수있으며여성에서는음부로통증이방사될수있다. 돌이위요관에위치할때는같은쪽고환에연관통증이생긴다. 통팥과위요관의신경분포가유사하기때문이다. 오른쪽요관중간에돌이있으면 McBurney 점에연관통증이생기며충수염과유사한증상이나타나고, 왼쪽에있으면내림창자나구불창자의곁주머니염이나다른병과유사한증상을보인다. 돌이방광에접근하면요관구멍의부기와염증으로빈뇨나절박성같은방광자극증상이생긴다. 3. 방광통 (Vesical pain) : 급성요축적같은방광의과다팽창은두덩위에통증을유발한다. 방광출구막힘신경탓방광으로인한만성요축적은방광이지나치게팽창하여배꼽까지올라가도불쾌감이없을수있다. 방광통의가장흔한원인은감염이다. 통증은대개방광위에서는느낄수없고아래요도에연관통증이생기며배뇨와관련된다. 말기배뇨통은심한방광염의가장중요한증상이다. 4. 전립샘통 (Prostatic pain) : 전립샘의직접적인통증은흔치않다. 전립샘에급성염증이있으면환자는샅 (perineum) 이나곧창자부위에서불편감이나팽창감을느낀다. 허리엉치부위통증은전립샘병에서연관통증으로흔히나타나지만전립샘염의증상은아니다. 전립샘염증은배뇨통, 빈뇨, 절박성을초래할수있다. 만성골반통증후군환자들은소변그람염색법이나소변배양검사에서원인균이검출되지는않지만생식기와요로의통증을호소하기도한다. 5. 고환통 (Testicular pain) : 외상, 감염, 정삭의꼬임은심한고환통을유발한다. 고환통은국소적으로또는정삭을따라아랫배와관련되어나타난다. 감염이없는물음낭증 (hydrocele), 정액낭 (spermatocele), 고환종양은대개통증을유발하지않는다. 덩굴정맥류 (varicocele) 는고환에둔통을유발하며심한운동을할때증가된다. 6. 부고환통 (Epididymal pain) : 부고환의급성감염은부고환통을유발하는유일한병이다. III 비뇨기과질환에서소화증상 : 급성깔때기콩팥염환자는복통과복부팽만을호소한다. 콩팥이나요관돌이요관을따라배출되는때에는급성경련통뿐만아니라욕지기, 구토, 복부팽만감등도같이나타난다. ** 소화증상과같은유사증상의원인 a. 콩팥위창자길반사 (renointestinal reflex) b. 장기인접성 (organ relationships) c. 복막자극 (peritoneal irritation)
IV 혈뇨및요성분변화 1. 혈뇨 (hematuria) 혈뇨는현미경으로관찰되는미세혈뇨와눈으로관찰되는맨눈혈뇨로나뉜다. 주원인은콩팥, 방광의악성종양이나돌, 감염, 손상등이다. 통증이나핏덩이가동반되는지, 방광자극증상이있는지, 배뇨시처음에나타나는지끝에나타나는지처음부터끝까지있는지등을물어봐야한다. 혈뇨가소변을시작할때나타나면요도에병터가있을가능성이높고, 소변끝에나타나면방광목이나전립샘요도에, 처음부터끝까지지속되면방광이나상부요로에병터가있을가능성이있다. 2. 공기뇨 (pneumaturia) 소변에공기가섞여나오면소변길과소화기사이에샛길 (fistula) 이형성되어있는것으로의심할수있다. 대부분방광과요도사이에형성되나요관이나콩팥깔대기와연결될수도있다. 구불창자암이나농양을형성한곁주머니염, 장염, 외상으로인해방광샛길이생긴다. 요도창자샛길 (urethroenteric fistula) 은선천적인요인으로인해생기며드물게발효로인해가스를만드는세균에감염되어나타날수있다. 3. 혼탁뇨 (turbid urine) 환자들이흔히호소하는혼탁뇨자체는인산이침착하여생긴다. 인산뇨는간헐적이며보통식사후나과도한우유섭취후발생한다. 인산뇨는 acetic acid로소변을산성화시키면소변이맑아진다. 또한요로감염이있으면소변이혼탁해지면서불쾌한냄새가날수있으며소변검사로이상유무를찾아낸다. 4. 암죽뇨 (chyluria) 림프가소변에섞이면우유같은흰소변이나온다. 이것은소변길과림프관사이가연결되어나타나며드물게콩팥의림프관막힘으로인한천장파열 (fornix rupture) 로림프누수가생긴다. 사상충증 (filariasis), 외상, 결핵, 복막뒤공간종양이있을때나타날수있다. V 아래요로증상 (Lower urinary tract symptoms; LUTS) : 아래요로증상은양성전립샘비대증이나요도협착등의아래요로막힘이있을때나타나는증상군으로저장증상과배뇨증상이있다. 1. 저장증상 (storage symptoms) (1) 빈뇨 (urinary frequency) : 보통성인은약 300ml가량의소변을하루에 5-6회정도, 많아도 8회이내로배뇨하는것이정상인데, 이보다비정상적으로많으면빈뇨라고한다. 빈뇨는가장흔한비뇨기계증상중하나로방광의염증에서흔히볼수있는증상이다. 빈뇨는소변량의증가또는방광용적의감소로발생한다. (2) 야간뇨 (nocturia) : 야간에만보이는빈뇨를야간뇨라고한다. 밤에소변을보기위해두번이상일어나지않아야한다. 야간뇨는기능적인콩팥실질의감소로요농축능력이상실된만성콩팥기능상실이나아래요로막힘병에서흔히볼수있다. 일반적으로빈뇨와마찬가지로야간뇨도소변량의증가또는방광용적의감소때문에생긴다. (3) 절박성 (urgency)
: 절박성은마려운감이일단생기면참지못하는상태를말한다. 즉시배뇨하지않으면불수의적으로배뇨가일어나게되는데, 이를절박요실금 (urge incontinence) 이라고한다. (4) 배뇨통 (dysuria) : 배뇨통은배뇨시에요도또는방광부위에서화끈감또는통증을느끼는것을말한다. 통증은대개방광보다는요도입구쪽으로방사되어나타난다. 대부분빈뇨, 절박성과함께나타난다. (5) 소변뒤무직 (urinary tenesmus) : 소변뒤무직은배뇨후즉시마려운감이다시생겨배뇨를하려고하지만소변이나오지않는상태로, 방광안에소변이차있지않아도마려움이생기는심한통증, 통증방광경련수축 (painful vesical spasm) 을말한다. 2. 배뇨증상 (voiding symptoms) (1) 소변주저 (hesitancy) : 배뇨의시작이지연되는것을말한다. 일반적으로배뇨는요도조임근이이완된뒤바로시작되지만양성전립샘비대증과같은방광출구막힘이있으면요도저항을극복하기위해보다강한배뇨근수축이필요하여배뇨시도후실제소변이나오기까지시간이지연될수있다. (2) 배뇨력의감소 (weak and narrow stream) : 대개양성전립샘비대증이나요도협착등으로인한방광출구막힘때문에일어난다. (3) 배힘주기 (abdominal straining) : 배근육을이용하여배뇨하는것으로, 정상적인배뇨과정중에는배뇨말기외에발살바법을취할필요가없다. 그러나방광출구막힘이있으면환자는막힘으로인한요도의저항을극복하기위해배근육을수축시켜힘을주게된다. 이는막힘으로인한직접적인증상은아니고개인의자의적인반응으로볼수있다. (4) 불안전배뇨감 (sense of incomplete emptying) : 배뇨후에도소변이남아있어다시보고싶은상태로, 두덩부위에불쾌감이있을수도있다. 잔뇨감이라고도하며실제잔뇨는없는경우도흔하다. (5) 단속뇨 (intermittency) : 소변줄기가불수의적으로시작되거나중단되는것으로, 전립샘요도내비대된전립샘엽의방해로요도가간헐적으로막혀요흐름이끊기게된다. (6) 배뇨끝방울떨어짐 (terminal dribbling) : 배뇨끝에소변이방울방울새는것으로환자들을괴롭히는증상중하나다. 정상적으로배뇨끝에방광에남아야할잔뇨가망울요도또는전립샘요도부위에남아서생기게된다. 3. 요축적 (urinary retention) : 방광안의소변을스스로배출할수없는상태로, 증상발현의완급에따라급성과만성으로나눌수있다. 요축적은방광출구막힘이나배뇨근수축장애로인해초래되고방광출구저항이배뇨근수축에따른방광내압보다클때발생한다. 4. 요실금 (urinary incontinence) : 정상인은방광이어느정도차면원하는시간과장소에서마음대로배뇨할수도있고일정기간까지참을수도있다. 어떠한원인때문에불수의적으로소변이유출되는경우를요실금이라고한다. (1) 지속요실금 (continuous incontinence) : 아무때나어느자세에서나불수의적인요유출이있는경우를말한다. 가장흔한원인은요로의샛길이며, 부인과수술이나방사선치료, 산과적손상등으로인해생기는방광질샛길이다. 두번째로흔한원인은요도나질로연결되는딴곳요관이다. (2) 복압요실금 (stress urinary incontinence) : 웃거나기침, 재채기, 운동과같이복압이상승하는상황에서갑작스럽게소변이유출되는것으로복압의증가가요도의압력을능가하면서갑자기소변이유출된다. 분만경험이많은중년여성이나폐경기여성에서
가장흔하며, 질벽과골반조직의지지약화가원인이다. (3) 절박요실금 (urge incontinence) : 배뇨에대한강한충동과함께황급히소변이유출되는것을말한다. 이는해부학적, 기능적으로방광, 요도조임근과골반바닥의지지는정상이나, 배뇨근불안정과자발수축이원인이되어나타난다. 주로방광염, 신경탓방광, 방광순응도가감소된심한방광출구막힘을가진환자에서볼수있다. (4) 범람요실금 (overflow incontinence) : 흔히아래요로막힘에서만성요축적이생겼을때볼수있는데, 배뇨근수축으로완전한배뇨가불가능하고소변이이완된방광의용적을넘쳐흘러나오는것이다. (5) 야뇨증 (enuresis) : 잠자는동안에불수의배뇨로요실금이있는것을말한다. 정상적으로 3세까지는생리적현상으로문제가되지않으나 5세이후에도지속되면야뇨증으로본다. 소아에서가장흔한비뇨기과문제중하나로, 5세까지 15%, 15세까지는약 1% 의환자가지속적인야뇨증을보인다. [2] 비뇨생식기계진찰 I 콩팥검사 : 병의진단은환자의병력, 증상, 진찰및검사실검사와영상의학검사를통해이루어진다. 진찰은시진, 촉진, 타진, 청진과더불어투과조명법 (transillumination) 등이필요하다. 1. 시진 : 윗배에덩어리가보이며만지기어려울정도의확장감이있을때는심한물콩팥증 (hydronephrosis), 종양, 콩팥주위고름집 (perirenal abscess) 등을의심할수있다. 2. 촉진 : 정상성인에서콩팥은잘만져지지않으나, 어린이나마른여성에서는숨을깊이들이쉴때오른쪽콩팥아래극을만질수있다. 환자를단단한침대위에바로누운자세로눕히고무릎을구부려배벽근육을이완시킨다음, 한손은환자의등쪽에서갈비척추각에대고다른손은앞쪽배벽의갈비가장자리에대어양손을눌러서호흡에따라이동하는콩팥을촉진한다. 콩팥이만져지면우선크기, 모양, 굳기및압통과이동성유무를확인한다. 콩팥처짐 (nephroptosis) 의경우체위에따라콩팥의위치가바뀌는것을인지할수있으며, 뭇주머니콩팥 (polycystic kidney) 은양쪽에서만져질정도로커질수있다. 말굽콩팥 (horseshoe kidney) 은물콩팥증이동반될경우배꼽주위에서덩어리를만질수있다. 3. 타진 : 갈비척추각뒤쪽의타진은통증과압통을더욱정확히나타내며, 요관돌및콩팥의염증이심한환자에서는콩팥부위의통증이매우심하다. (1) 청진 : 깊은들숨때배위쪽및갈비척추각을청진하면혈관의수축기잡음이들릴수있는데, 이는콩팥혈관에자루 (aneurysm) 나협착이있는경우에들릴수있다. (2) 투과조명법 : 콩팥의투과조명은옆구리에만져지는덩어리를가진 1세이하의어린이에서도움이된다. 암실에서손전등빛을갈비척추각뒤쪽에서수직으로투과하면, 액체가차있는낭덩이또는물콩팥증은배앞에탁한붉은색의빛이투과된다.
(3) 방광검사 : 성인의정상적인방광은소변이최소 150ml 정도차면만질수있으며, 마른환자는 500ml 정도차면방광을배중간선아래쪽에서만질수있다. 급성또는만성요축적일때방광은배꼽위쪽까지확장될수있으며, 이것은남성의경우방광출구나요도를막는양성전립샘비대증이나요도협착이있을때흔히나타나는데소아에서는후부요도판막증에의해서나타난다. 두손검사 (bimanual examination) 는방광종양의침윤정도를판정하는데중요한검사로반드시마취하여골반을이완시킨다음시행해야한다. 두손검사는골반속의다른덩이나국소적으로침범된방광종양의진단에가치가있으며방광의이동성을평가할수있다. II 남성바깥생식기관검사 1. 음경및요도 (1) 시진 : 포경은꺼풀이귀두뒤로젖혀지지않는것을말하는데, 4세이하의남아에서는정상소견이다. 음경꺼풀절제술을시행하지않은경우음경꺼풀을젖혀야음경암이나귀두꺼풀염같이악취가나는원인을알수있다. 배뇨시비정상적인요흐름이관찰되면신생아에서는신경탓방광, 뒤요도판막등을의심할수있고, 성인남성에서는요도협착, 뒤요도막힘을의심할수있다. 헤르페스의잔물집, 깊지않은궤양은쉽게감별할수있으나그렇지않은궤양은미생물검사나병리조직검사로감별해야한다. 요도구멍의위치도중요한데, 요도구멍이귀두의끝에서등쪽에있으면요도위열림증 (epispadias) 이고아래쪽에있으면요도밑열림증 (hypospadias) 이다. 요도구멍은엄지와검지로벌려서신생물이나염증이안에있는지살펴본다. (2) 촉진 : 음경의등쪽을만졌을때음경해면체를싸고있는근막에단단한섬유질성판 (plaque) 이있는경우페이로니병의가능성이높다. (3) 요도분비물 : 요도분비물은남성성기병의가장흔한증상이다. 임질의고름은보통진하고탁하며노랗거나회갈색인반면, 비임균요도염의고름은비슷한양상을보이나보다엷고점액성으로양이적다. 혈액분비물이있을때는요도이물질이나요도협착, 요도의암을의심할수있다. 2. 음낭 : 음낭에는작은피지성낭종이가끔있으며악성종양은드물다. 음낭에는털과땀샘이있으므로피지낭과국소감염을일으키기쉽다. 음낭종양이나샅 (perineum) 의요도열림증이있으면음낭이둘로나뉠수있다. 3. 고환 : 고환은음낭안에달려있는데, 양손의손가락끝으로부드럽게촉진해야하며부드러운표면에고무정도의경도를가진다. 비정상적으로작은고환은생식샘저하증 (hypogonadism) 이나클라인펠터증후군 (Klinefelter s syndrome) 같은내분비병을시사한다. 음낭의덩이는반드시투과조명법으로검사해야하는데, 물음낭증 (hydrocele) 은불빛이비쳐서붉게보이고종양은빛이통과하지않는다. 고환이없을때는잠복고환 (cryptorchidism) 이나퇴축고환 (retractile testis) 으로볼수있다. 4. 부고환 : 부고환의가장많은병터는염증이며종양은드물다. 급성부고환염에서는부고환의크기가커지고압통이심하며열을동반하기도한다. 또한음낭피부에고환과의경계가불분명하며음낭에유착되고홍반을일으킬수있다. 음낭전체를들어올리면통증이덜해지는데, 이는고환꼬임과감별하는데도움이된다. 만성무통성경화는결핵성이나비특이성만성부고환염일경우가많고요로계의결핵일경우, 무균고름뇨, 정낭의비대, 전립샘의경화와염주알모양의정관이만져지는것이특징적이다.
5. 정삭및정관 : 탈장을검사할때는검사자의검지를부드럽게음낭안으로삽입하여얕은샅굴구멍 (external inguinal ring) 안으로연장한다. 얕은샅굴구멍에검지가위치하게되면, 검사자는자신의다른손손가락끝을깊은샅굴구멍 (internal inguinal ring) 에대고환자에게발살바법 (valsalva maneuver) 을실시하도록한다. 탈장일때는환자가아래로힘을주면얕은샅굴구멍에서검지손가락끝으로돌출을느낄수있고, 깊은샅굴구멍을통해탈출된간접샅굴탈장 (indirect inguinal hernia) 과샅굴의바닥으로일어나는직접샅굴탈장이감별된다. 환자가서있을때고환의뒤쪽에서정맥혈관이확장된것을볼수있는데, 이를덩굴정맥류 (varicocele) 라고한다. III 남성직장검사 : 직장손가락검사는 40세이상의모든남성에서필요하며비뇨기계검사를받고있는모든연령대의남성에서실시되어야한다. 1. 조임근과아래직장 : 조임근의이완은신경탓방광의진단에도움이된다. 전립샘과더불어아래곧창자를검사하여협착, 내치핵, 곧창자샛길, 점막폴립, 암등을감지할수있다. 2. 전립샘 : 소변검사를먼저하고직장손가락검사는마지막에한다. 곧창자에서전립샘을손가락으로누르면전립샘액이요도로흘러나오는데, 이액에고름이섞여있으면소변검사시오염되기때문이다. 검사는환자가서있으면서검사테이블에엎드린자세로있을때실시하기좋다. (1) 크기 : 전립샘의크기는약 4x4cm 의밤알정도이다. 전립샘이커지면양쪽엽이커지면서깊어지고안쪽의고랑이막히게된다. (2) 굳기 : 정상적으로전립샘의굳기는주먹을쥐었을때엄지손가락쪽의손바닥볼을만지는느낌과비슷하며표면은평활하고탄력이있다. 급성염증이있으면크기는보통이지만, 표면이나굳기가일정하지않고불규칙하며압통이있다. 전립샘고름집이있으면단단하게만져지거나그안에파동이있는부분이만져지기도한다. 단단하면전립샘돌이동반되거나만성염증인경우이고, 암의경우돌같이단단하다. (3) 전립샘마사지방법 : 마사지는검지손가락의바닥으로전립샘을위에서아래방향으로전립샘요도를따라약간누르면서가쪽에서안쪽으로짜내듯손가락을굴리며마지막으로정낭도같은방법으로시행한다. 급성요도염으로분비물이나오거나급성전립샘염, 급성방광염, 전립샘암, 요정체로방광이찬경우는전립샘마사지를하지말아야한다.
[3] 검사실검사 I 소변검사 : 소변검사는비뇨기계검사법중가장쉬우면서도중요한검사이다. 일반적으로소변검사결과가부정확한것은부적절한채취방법, 신속하지못한검사, 불완전한검사, 검사자미숙, 부적절한결과판독등때문이다. 1. 소변채취 (1) 소변채취시간 : 아침의첫소변은선자세단백뇨가능성이있는환자, 당뇨환자, 낫적혈구빈혈환자나요붕증환자에게서콩팥기능검사를하는경우요비중검사를시행하면유용하다. 식사몇시간후채취한신선한소변을 1시간이내에검사하는것이가장적합하다. (2) 소변채취방법 : 소변은질분비물이나전립샘분비물로오염되지않게직장손가락검사나바깥생식기관검사전에채취한다. 소변수집장치, 즉콘돔, 카테터또는수집낭에서채취한소변은소변검사에부적절하다. ** 채취순서 ** 1) 남성 : 남성에게서깨끗한중간뇨를받는것은어렵지않으므로환자에게채취법을설명해주고직접받게한다. a. 음경꺼풀 ( 소변오염의흔한원인이다 ) 을귀두뒤로젖히고자극이없는소독제 (benzalkonium chloride 또는 hexachlorophene) 로요도입구를닦는다. b. 처음소변 (15-30ml) 은버린다. c. 중간뇨 (50-100ml) 를깨끗한용기에채취한후즉시뚜껑을닫는다. d. 배뇨를마친다. 2) 여성 : 여성에서깨끗한중간뇨를얻는방법은다음과같다. a. 환자를검사대에돌제거술자세 (lithotomy position) 로눕힌다. b. 바깥생식기관과요도구멍을소독제로닦는다. c. 음순을벌린다. d. 처음 10-20ml 보게한다음용기에 50-100ml의중간뇨를받아즉시뚜껑을덮는다. e. 배뇨를마친다. 이방법으로깨끗한소변을얻지못하면카테터를삽입하여소변을채취한다. 3) 소아 : 단순소변검사를할때는여아나남아의바깥요도구멍을잘닦은후비닐백을붙여서소변을받으면된다. 배양검사를하려면카테터삽입이나두덩위천자 (suprapubic puncture) 가필요하다. a. 두덩위 (suprapubic area) 를 alcohol로닦는다. b. 두덩위 1-2cm 정도위에서피하부분마취를한다. c. 22 gauge의 10ml 주사기를아랫배중심에서수직으로찔러소변을채취한다. 2. 맨눈검사 (macroscopic examination) : 색깔및외형, 요비중, 화학적검사 (ph, 단백질, 당, 혈색소, 백혈구 ) 가있다. (1) 화학검사 : 화학적시험지 (reagent strip) 법을이용하면정확하고간단한소변검사를할수있다. 시험지검사법 (dipstick) 은유효기간이넘지않거나실내온도의소변일때만신빙성이있다. Dipstick으로알수있는항목은 ph, 단백질, 당, 케톤, 백혈구, 혈색소, urobilinogen과bilirubin 이다. 세균뇨의지표로세균 ( 질산염 ) 이나백혈구 ( 백혈구에스테라제 ) 의수를알아내기위한시험지검사법은표준검사로이용되는정량세균배양검사를이용한현미경침전검사법만큼정확하다.
질산염환원제 (nitrite reductase) 검사법은질산염 (nitrate) 이아질산염 (nitrite) 으로변환되는원리를이용한다. 요로감염과관련된세균은질산염을아질산염으로환원시키므로이검사법으로알아낼수있다. Nitrate ------------------------------> Nitrite nitrite reductase 아질산염검사결과양성이면 100,000/ml 이상의세균이존재한다. 아질산염검사에서는혈액응고효소분해세균만양성을보이기때문에이검사의정확도는 40-60% 이다. 질산염이환원되기위해서는채뇨전방광안에소변이충분한시간 (>4시간) 동안있어야한다. 따라서이검사법은대개아침첫소변에서양성률이높게나온다. 비타민 C를복용하고있는환자에서는거짓음성이나온다. 3. 현미경검사 : 경험이많은검사자가현미경검사를해야결과가정확하다. (1) 염색 : 메틸렌블루로염색하면요침전물의현미경검사에많은도움이된다. a. 공기중에서그냥말리거나가열하여천천히고정시킨다. b. 메틸렌블루를몇방울첨가한후 10-20초간기다린다. c. 물로씻은후에공기중에둔다. d. 슬라이드에 immersion oil을떨어뜨린후덮개유리없이 100배로검사한다. (2) 판독 1) 백혈구 (white blood cell) 남자의깨끗한중간뇨와여성에서의두덩위천자나카테터삽입으로채취한소변에서 5개이상의백혈구가고배율시야에서보이면이상 ( 고름뇨 ) 이있다고판단한다. 2) 적혈구 (red blood cell) 미세혈뇨가있을때에는 3배분소변검사로출혈부위를짐작할수있다. a. 환자에게 3개의컵을주고 1,2,3( 처음, 중간, 마지막소변 ) 으로구분한다. b. 첫번째컵에처음 10-15ml의소변을받게하고, 두번째컵에중간뇨 30-40ml, 세번째컵에마지막소변 5-10ml를받게한다. c. 각각원심침전시킨후요침전물을현미경으로검사한다. 첫번째컵의소변에적혈구가있으면앞요도에서나왔을가능성이높고, 마지막컵의소변에적혈구가있으면방광목이나뒤요도에서나왔을가능성이높다. 적혈구가 3개의컵에서동시에나오면방광목의윗부분 ( 방광, 요관, 콩팥 ) 에서나왔을가능성이크다. 3) 상피세포 (Epithelial cells) 뇨침전물에서의편평성상피세포는남성에서는앞요도에서, 여성에서는질구멍으로부터의오염을시사한다. 4) 원기둥 (Casts) 원기둥은대부분이먼쪽세관 (distal tubule) 이나유두관에서생성되며정상뇨침전물에서는보이지않는다. 그러므로원기둥의출현은내재된콩팥병을의미한다. 5) 기타시스틴, 류신 (leucin), 티로신, 콜레스테롤, 빌리루빈, 헤마토이딘 (hematoidin) 과 sulfonamide 결정체들은여러가지중요한정보를제공한다. II 요도분비물검사
남성에서요도분비물검사는진단에도움이된다. 다음방법으로세균뇨나고름뇨의원발부위를알수있다. VB1과 VB2, EPS와 VB3( 방광뇨,voided bladder urine; VB3, 전립샘추출액, expressed prostatic secretion; EPS) 를받을소독된용기를 4개준비한다. 음경꺼풀을뒤로젖히고요도구멍을벤잘코늄클로라이드나헥사클로로펜으로닦은후첫번째소변을 V1용기에 10-15ml, 중간뇨를 V2용기에 15-30ml, 전립샘마사지로전립샘추출액 EPS을받은후에 V3용기에마지막소변을받는다. 전립샘추출액을제외한대상소변을원심분리후요침전물을현미경으로검사한다. 백혈구및세균이첫번째소변 (VB1) 에만있으면앞요도염, VB1, VB2, VB3 전부에있으면방광염및위요로감염, EPS, VB3에만있으면전립샘염을의미한다. 임질의특징인진하고노란분비물이보이면그람염색을해야전형적인그람음성세포내쌍알균을발견할수있다. 맑고흰색의요도분비물이보이면요도를짜거나방광뇨에서분비물의펴바른표본을얻은후메틸렌블루나그람염색을해서현미경검사를해야한다. 급성부고환염은소변검사나소변배양을하면원인을밝혀내는데도움이된다. 35세이전에는 Chlamydia가, 그이후에는대장균이주원인균으로알려져있다. III 콩팥기능검사 1. 요비중 : 요비중의범위는 1.001-1.035이다. 요비중은보통환자의수분섭취정도를반영하지만콩팥기능의이상, 소변에녹아있는물질의양그리고다른원인들에의해결정된다. 요비중이 1.008이하이면희석된뇨를의미하고, 1.020이상이면농축된뇨를의미한다. ** 요비중이감소하는경우 ** a. 수분섭취증가 b. 이뇨제사용 c. 콩팥의농축능력감소 d. 요붕증 ** 요비중이증가하는경우 ** a. 수분섭취감소 b. 탈수 ( 열, 땀, 구토, 설사 ) c. 당뇨 d. 항이뇨호르몬의분비이상 2. 혈청크레아티닌 : 골격근내크레아틴대사의최종산물인크레아티닌 (creatinine) 은콩팥으로배설된다. 크레아티닌은신체에서매일일정량씩생성되기때문에혈청내농도는콩팥기능을직접반영한다. 콩팥기능이 50% 까지상실되어도혈청크레아티닌농도는정상치를보인다. 혈청크레아티닌의농도는음식물섭취나수분섭취상태에따라달라지지않는다. 3. 크레아티닌청소 (creatinine clearance) : 크레아티닌대사산물은안정적이고 glomerulus를통해여과되기때문에, 크레아티닌의콩팥청소는 glomerular filtration rate와같다. 크레아티닌청소치를구하기위해서는일정시간 (24시간) 동안수집한소변과혈청이필요하다. ** Creatinine clearance 구하는공식 ** Ccr = UV/P
Ccr: Creatinine clearance, U: 소변내의크레아티닌 (mg/dl), P: 혈청내의크레아티닌 (mg/dl) V: 배설된소변양 (ml, 분당또는 24시간 ), 정상치 : 90-110ml/min 개인마다근육량이다르기때문에표준화하기위해다음과같은공식을이용한다. 교정된크레아티닌청소치 = Ccr*1.73m 2 / 측정된몸통표면적 ( 정상치 : 70-140ml/min) 4. 혈액요소질소 : 요소는단백질대사의주된최종산물로거의대부분콩팥으로배설되므로혈액요소질소 (blood urea nitrogen;bun) 는토리거름률 (glomerular filtration rate) 과관련이있다. BUN은크레아티닌과는달리단백질섭취, 수분섭취, 창자출혈등의영향을받는다. BUN은콩팥기능의 2/3이상파괴되기전까지는정상치를보이기때문에콩팥기능상실의지표로크레아티닌농도증가보다는 BUN농도증가가덜정확하다. 그러나 BUN-Cr 비는콩팥기능의예민한지표가될수있다. 정상적으로는 10:1이나, 탈수, 양쪽요관막힘및요유출이있는경우에는 20:1에서 40:1까지증가하고, 진행된간기능상실이나과잉수분공급시에는 BUN치및 BUN/Cr비가낮다. 균배양검사채뇨 urine collection for culture 균배양을위한채뇨는대부분의경우도뇨관을삽입하지않고시행한다. 도뇨관을사용하면원내감염을일으킬수있기때문에피하는것이좋다. 단, 소변을볼수없는환자나무균조작이반드시필요한환자에서는도뇨관을사용하게된다. 환자에게직접하도록할경우, 설명을잘하여오염되지않도록중간뇨를정확하게받을수있게하여야한다. 염증이나비뇨생식기계이상이있는여성에서는도뇨관을삽입하여균배양을위한배뇨를시행하게된다. 도뇨관삽입과방법은동일하므로, 역시환자의품위와프라이버시를유지할수있도록주의하고, 요도손상이나추가적인감염이없도록하면서삽입하여야한다. 학습목표 여성모형에서요도에손상을주지않고오염없이도뇨관을삽입하여균배양을위한채뇨를시행할수 있다. 적응증 1 질염, 비뇨기계이상, 임신, 질출혈이있는여성에서의채뇨나뇨배양 금기 1 요도손상환자 2 외요도구출혈 (meatal bleeding) 합병증 1 외요도구협착증 (meatal stenosis) 2 혈뇨 3 요도손상 (urethral injury) 4 요도협착 (urethral stricture) 5 요로계감염증 준비물
1 여성도뇨관삽입모형 2 드레싱카 3 소독장갑 4 도뇨장비쟁반 (tray) 과종지 5 Nelaton 도뇨관 10번 6 염화벤잘코늄솜또는베타딘솜 7 드레싱집게 8 소독된윤활젤리, 가능하다면리도케인젤리 9 작은구멍포 10 곡반 (bowl) 11 균배양검사용용기 12 의료용폐기물통, 휴지통 모의환자준비사항 없음 의사준비물 1 가운 시술과정과주의사항시술전확인및준비 1. 환자에게인사를하고자신의소속과신분, 이름을밝힌후, 환자의이름과나이를확인하고환자를진찰하여요도구에피가있는지, 손상받은적이있는지확인한다. 2. 환자에게도뇨관을삽입하여채뇨를하겠다고말하고, 효과와합병증, 대신할수도있는방법, 절차등에대해설명한후동의를구한다. 3. 환자에게리도케인, 소독약, 반창고알레르기가있는지확인한다. 4. 5. 의사는옷차림을단정히하고, 손을씻으며환자의오른편에선다. 환자를편안한위치에누이고, 주변으로부터보이지않도록격리되도록한다. 마스크, 보호안경등개인보호장구를착용할수있다. 시술전세트및삽관준비 6. 드레싱쟁반을의사의오른편에위치시키고, 무균적으로펼친다. 도뇨세트는시술이 7. 도뇨세트와균배양검사용용기를준비한다. 끝날때까지오염되지 8. 환자에게양해를구한후, 환자의하의를내려하체와성기를노출시키고, 다리는마름모형태 ( ) 로편하게구부린다. 않아야한다. 자세한사항은여성도뇨관삽입참조 부족한부분은보조자에게요청하여준비한다.
9. 소독장갑을오염되지않도록주의하면서끼고요도구주변을소독한다. 자세한사항은여성 10. 구멍포를펼치고, 생리식염수가든주사기, 소변주머니, 곡반, 젤리묻은도뇨관을준비한다. 도뇨관삽입참조 시술이끝날때까지오염되지않아야한다. 자세한사항은여성도뇨관삽입참조 도뇨관삽입 11. 환자의소음순을벌리고, 도뇨관을밀어넣는다. 자세한사항은여성도뇨관삽입참조 12. 의사는도뇨관에서소변이나오면거기서 3~5 cm 더밀어넣는다. 소변이나오지않는 13. 의사는도뇨관이들어갔다나왔다하지않도록주의하면서, 왼손으로 경우, 두덩위를 도뇨관의끝에서 3~5 cm 부위를잡고, 오른손으로균배양검사용용기를눌러보고, 그래도나오지 집는다. 않으면, 생리식염수 50 cc가담긴주사기를도뇨관에연결하여잘들어가는지확인해보고, 다시나오는지여부를관찰한다. 14. 15. 균배양검사용용기에소변을충분히받은다음뚜껑을닫는다. 조심스럽게도뇨관을제거한다. Foley 도뇨관을거치하고있는환자에서균배양채뇨를할경우, 도뇨관끝은이미요도상재균에오염되어있으므로, 멸균주사기로요를흡인하여검사를낸다. 시술마무리 16. 환자에게채뇨가끝났다고말하고협조에감사한다. 17. 환자에게아프지않은지확인한다. 18. 환자에게언제검사결과가나오는지, 향후치료계획은어떤지설명한다. 19. 세트를치우고, 장갑등일회용품은의료용폐기물통에버리며, 손을 씻는다. 20. 의무기록지에기록한다.
필수및관련지식 소변채취시간검사실이나병원에서깨끗하게채취된소변을검사하는것이가장좋다. 아침첫소변은기립성단백뇨환자의정성분석에도움이되며, 요붕증환자나당뇨병환자, sickle-cell 빈혈환자등에서는신기능검사의일환으로요비중검사도유용하다. 식후즉시채취된소변또는수시간방치된소변은알칼리화하여적혈구의용해와원주파괴및세균의증식이있을수있으므로식사수시간후에채취한신선한소변으로한시간안에검사해야한다. 환자의수분공급상태에따라소변의농도가변할수있다. 정해진시간에소변을채취해야콩팥기능이나단백뇨여부를정확히알수있다. 채뇨방법정량검사를위한채뇨는채취시간을엄수하는것이중요하며그양을정확히기록하는것역시필요하다. 세균배양을위한채뇨의경우외음부와요도구를자극이없는소독제로잘닦은후반드시소독된용기를사용, 중간뇨를얻어사용해야한다. 검사실이나병원에서깨끗하게채취된소변을검사하는것이가장좋다. 남성남성에서깨끗한중간뇨를받는것은어렵지않으므로환자에게채취법을설명해주고직접받게한다. 배뇨중간의소변을받으면요도구나요도분비물에의한오염을완벽하지는않지만획기적으로줄일수있다. 성인남성에서소변을도뇨관으로채취하는일은요폐가있을때를제외하고는거의없다. 채취순서는다음과같다. (1) 음경포피를귀두뒤로젖히고 ( 포경수술을하지않은경우 ) (2) 요도구를자극이없는소독제등으로닦는다. (3) 처음소변 (15~30 cc) 은버린다. (4) 중간소변 (50~100 cc) 을균배양검사용용기에채취한후바로덮개를덮는다. (5) 환자는배뇨를마친다. 여성여성에서깨끗한중간뇨를얻는방법은다음과같다. 검사결과가정상이면더이상검사할필요가없으며, 이상이있으면다시한번정확하게소변을채취한다. 이방법으로깨끗한소변을얻지못하면도뇨관을삽입하여소변을채취한다. (1) 환자의자세를돌제거술자세 (lithotomy position) 로한다. (2) 외음부와요도구를남자에서와같이소독제로닦는다. (3) 음순을벌리고소변을받는다. (4) 처음 10~20 cc 를버린다음 50~100 cc 의중간뇨를균배양검사용용기에채취한후바로덮개를덮는다. (5) 환자는배뇨를마친다. 소아단순소변검사를할때는여아나남아의외요도구를잘닦은후비닐백을붙여서소변을받으면된다. 배양검사를하려면도뇨관삽입이나두덩위천자 (suprapubic puncture) 가필요하다. 여아에서는작은도뇨관을삽입하면되나남아에서는거칠게도뇨관을삽입하여서는안된다. 도뇨관삽입이어려우면두덩위천자를한다.
두덩위천자채뇨법이나도뇨법으로도무균적뇨채취에실패하였거나채뇨법이나도뇨법을시행하지못할상황인경우 ( 즉, 급성요폐에서도뇨관삽입이나사상부지삽입이불가능할때, 요도또는전립선에급성감염이있는데요배출이필요한경우, 골반외상에의한요도단열이있을때등 ) 에두덩위천자를시행할수있다. 금기증으로는방광이만져지지않을경우나방광종양이있는경우를예로들수있다. 시술방법은다음과같다. (1) 환자를바로눕힌다. (2) 허리밑에베개를넣는다. (3) 가득차있는방광을촉진으로확인한다. (4) 두덩위의털을제모하고소독후멸균방포로덮는다. (5) 소독장갑을낀다. (6) 국소마취제를침윤시킨다. 아랫배의정중선에서두덩상연보다 4 cm 머리쪽피부에서방광전벽을포함하여경로를따라마취제를주입한다. (7) 천자침을방광내로찔러넣는다. (8) 천자침을 50 ml주사기에접속시키고, 아랫배의정중선에서두덩위 4 cm 머리쪽피부에서 60 각도로아래쪽을향해침을찔러넣는다. 방광뒤의직장손상을피하기위하여천자침은짧게잡고찔러넣는다. (9) 요를흡인해서침끝이방광속에있는지를확인한다. (10) 무균적으로뇨를채취후천자침을제거한다. 참고문헌대한비뇨기과학회. 비뇨기과학 4판. 2007, p 64-5. John Murtagh. 일차진료의실전노하우. 대한의학서적. 2006, p 284-5. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. p 161-5. 진단검사의학회. 진단검사의학. 서울, 고려의학 ; 2003. p 308. Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York, McGraw-Hill; 2004. p 1117-1127.
[4] 비뇨기과기계와사용법 I 요도카테터삽입술 : 요로계병의정확한진단및치료를위해서각종기구들과내시경이이용된다. 따라서비뇨기계의해부학적특징은물론비뇨기과에서사용되는각종카테터, 유도철사, 덧대 (stent), 내시경그리고이와관련된기구들의종류와구조뿐만아니라그적응증과시술방법을정확히이해하고숙지하는것이필요하다. 1. 적응증 : 요도카테터는마취를필요로하는수술중이나수술후에방광내에위치하여요량을감시하는데쓰이기도하며, 요배양을위한요채취, 요역동학검사와방광조영술같은영상진단검사를위해사용되며, 잔뇨량을측정하는데에도쓰인다. ** 적응증 ** a. Diagnostic b. Collection of uncontaminated urine specimen c. Monitoring of urine output d. Imaging of the urinary tract e. Therapeutic f. Acute urinary retention g. Chronic obstruction that causes hydronephrosis h. Initiation of continuous bladder irrigation i. Intermittent decompression for neuropathic bladder j. Hygienic care of bedridden patients 2. 카테터의종류 : 카테터는크기, 형태, 재질, 내강의크기와유치방식에따라여러가지종류가있다. 카테터의크기는통상외경으로표시하고단위는 Charriere s French scale(fr) 을사용하며, 1Fr는 0.33mm로 30Fr는약 10mm 정도의외경이된다. 카테터의크기는환자와사용목적에따라결정된다. 폴리카테터 (Foley catheter) 는요도를통해장기간의요배출이필요할때에사용된다. 내강이 2개인두길카테더 (two-way catheter) 와내강이 3개인세길카테터 (three-way catheter) 가있다. Malecot 카테터같은자가유치카테터는끝모양이쉽게빠지지않고장기간유치되어있도록고안된것이다. 3. 도뇨준비 : 시술전에는환자에게시행하고자하는시술목적과방법을자세히설명하고동의를얻어야한다. 시술은요로감염을막기위해무균적인상태에서이루어져야한다. 기구삽입으로발생할수있는요로손상과감염을방지하기위해서친수성윤활제를기구에충분히바르거나요도에미리충분량을주입하여기구와요로점막의접촉을원활하게해야한다. 특히윤활제에국소마취제가섞여있는것을사용하면시술중의통증과불편감을줄일수있다. 4. 요배출방법 : 남성의경우는먼저음경과주위를넓게멸균제로소독한후멸균된방포를덮는다. 한손으로음경을가볍게잡아수직으로세워배꼽쪽으로향하게한후다른손으로집게를이용하여카테터의끝을잡고부드럽게삽입한다. 대개의경우카테터가앞요도를지나바깥조임근부위에서약간의저항이느껴지나이부위를통과하면쉽게방광내로들어간다. 따라서바깥조임근부위를통과할때환자에게서서히심호흡을하게하여이완을유도하면카테터삽입을용이하게할수있다. 폴리카테터인경우는끝까지밀어넣고풍선을부풀린후아랫배를눌러서요배출을확인한다. 심한저항으로더이상삽입되지않으면무리하게밀어넣지말고
요도협착을의심해야한다. 여성의요도는길이가짧고굴곡이없어서특수한경우를제외하고는요배출이간단하다. 여성음부를소독한후바깥요도구멍에서카테터를약 4-5cm 정도만전진시키면방광안으로들어간다. 방광뇨배출을위해성인에서는대개 16-18Fr의카테터를사용하며, 소아에서는 3-5Fr의 feeding tube가사용된다. 집뇨할때는폐쇄식배출장치가요로감염을줄일수있다. 남성에서장기간카테터유치가필요한경우에는카테터를복부에고정시켜망울요도의굴곡으로인한압박을방지하도록해야한다. 망울요도의압박은요도점막의허혈손상으로요도협착의원인이된다. 또한바깥요도구멍을청결하게관리하여요도분비물의배출을쉽게하고감염을막도록해야한다. 5. 합병증 : 손상, 요도협착, 감염, 감돈포경 (paraphimosis) II 방광요도경검사방광요도경검사는아래요로병의진단과치료에가장중요하고흔히사용되는술기이며기본적인적응증은아래요로병의진단이다. 그러나위요로의병터에대한검사및처치도방광경을통해서시행할수있다. 아래요로의해부학적인형태와육안적병터를확인할수있기때문에특히혈뇨의원인를밝히는데유용하며요세포검사와조직검사에필요한검사물을얻을수있다. 방광요도경은경성방광요도경과굴곡성방광요도경이있는데시술전에요로감염유무를확인하여요로감염이악화되는것을예방하여야한다. 방광경을통하여요관카테터삽입술이나역방향깔때기조영술 (retrograde pyelography) 을시행할수있다. III 피부경유방광창냄술피부방광창냄술은요막힘이일어난환자에서요도를통한요배출이불가능한경우또는아래요도의손상시에일시적인요로전환의목적으로시행하기도하며드물게는아래요도의완전막힘, 신경탓방광, 요관방광역류등에서시행하기도한다. IV 요도경유수술요도경유절제경을이용하여아래요로에발생한병터를절제한다. 1. 방광종양의내시경절제 2. 전립샘비대증의내시경수술요도경유전립샘절제술, 레이저전립샘절제술등을시행한다. 남성도뇨관삽입 Male urethral catheterization 도뇨관삽입은흔히시행되는비뇨기계시술이다. 도뇨관을삽입할때는하부요로에손상을입거나, 감염이되지않도록주의하여야하며, 환자의불편감을최소화하려고노력해야한다. 가능한한품위와프라이버시에대한환자의기대를존중하는것이중요하다.
학습목표 남성모형에서요도에손상을주지않고오염없이도뇨관을삽입할수있다. 적응증 1 요폐의해소 2 중환자관리에서시간당요량의정확한측정 3 잔뇨량확인 4 척추마취후배뇨목적 5 방광이나요도수술후부목 (stent) 6 배뇨장애환자에서간헐적도뇨 7 X-선촬영시방광이나요도에조영제주입 금기 1 요도손상환자 2 외요도구출혈 (meatal bleeding) 3 요도나전립선의감염증 4 배뇨장애가없는환자에서채뇨나뇨배양을위한도뇨관삽입은대개필요하지않음 합병증 1 외요도구협착증 (meatal stenosis) 2 혈뇨 3 요도손상 (urethral injury) 4 요도협착 (urethral stricture) 5 요로계감염증 준비물 1 남성도뇨관삽입모형 2 드레싱카 3 소독장갑 4 도뇨장비쟁반 (tray) 과종지 5 Foley 도뇨관 16 또는 18Fr 또는 Nelaton 도뇨관 10번 6 염화벤잘코늄솜또는베타딘솜 7 드레싱집게 8 10 cc 주사기 9 소독된윤활젤리, 가능하다면리도케인젤리 10 작은구멍포 11 곡반 (bowl) 12 0.9% 생리식염수 13 소변주머니와배액관 14 가위, 반창고 15 의료용폐기물통, 휴지통 모의환자준비사항없음
의사준비물 가운 시술과정과주의사항시술전확인사항 1. 환자에게인사를하고자신의소속과신분, 이름을밝힌후, 환자의이름과나이를확인하고환자를진찰하여요도구에피가있는지확인한다. 2. 환자에게또는의무기록지에서이전에요도를손상받은적이있는지를확인한다. 시술전환자와의사의준비 3. 환자에게도뇨관을삽입해야한다고말하고, 효과와합병증, 대신할수도있는방법, 절차등에대해설명한후동의를구한다. 4. 환자에게리도케인, 소독약, 반창고알레르기가있는지확인한다. 5. 의사는가운단추를잠그고소매끝, 머리카락, 넥타이등이시술을 방해하지않도록한다. 6. 의사는손을깨끗이씻는다. 마스크, 보호안경 7. 의사는환자의오른쪽에선다. 등개인보호장구를 착용할수있다. 8. 환자를편안한위치에누이고, 주변으로부터보이지않도록격리되도록한다. 시술전세트및삽관준비 9. 드레싱쟁반을의사의오른편에위치시키고, 무균적으로펼친다. 도뇨세트는시술이끝날때까지오염되지않아야한다. 10. 도뇨세트내에소독솜, 곡반, 도뇨관, 윤활제, 드레싱집게, 작은구멍포, 주사기, 생리식염수등이다들어있는지확인한다. 11. 환자에게양해를구한후, 환자의하의를내려하체와성기를노출시킨다. 부족한부분은보조자에게요청하여준비한다. 12. 소독장갑을오염되지않도록주의하면서낀다. 시술이끝날때까지오염되지않아야한다. 13. 소독약을바르므로, 좀차갑다고환자에게말한다. 소독솜을환자에게대기전에
말한다. 14. 오른손으로드레싱집게를잡고, 소독솜을집는다. 찢긴상처드레싱참조 15. 베타딘솜으로요도구에서부터주변으로원을그리거나위에서아래방향으로소독한다음마르도록잠시둔다. 구멍포의구멍보다더크게소독하며, 시술부위바깥쪽을소독한솜이다시시술중앙부위를소독하지않도록한다. 16. 구멍포를오염없이펼쳐시술부위만드러나도록덮는다. 구멍포가한번위치한후에그위치를바꾸지않는다. 17. 주사기에생리식염수를 5 cc 정도넣은후, 도뇨관의풍선을부풀리는쪽구멍에연결하여생리식염수를집어넣어풍선을 5 cc 정도팽창시킨상태에서, 풍선에새는부분이없는지확인하고다시생리식염수를완전히뽑아낸다. 18. 주사기를연결부위에서떼어내되, 생리식염수는주사기안에그대로둔다. 19. 소변주머니의마개를살펴, 라인은막혀있지않으며, 주머니아래의마개는 막혀있도록조작한다. 20. 곡반을환자의요도구아래쪽에위치시킨다. 21. 도뇨관끝에서부터 5~8 cm 부위까지윤활젤리를듬뿍바른다. 도뇨관삽입 22. 환자에게음경을잡겠다고말한후, 왼손으로음경을잡고, 오른손으로드레싱집게를이용하여소독솜을집어귀두를 2~3회소독한다. 23. 의사는오른손으로도뇨관을끝에서 5 cm 부위를잡는다. 24. 의사는왼손으로음경을배에서직각으로, 약간배꼽방향으로가볍게견인하면서오른손으로도뇨관을부드럽게요도로밀어넣는다. 포경인환자는왼손만으로포피를벗겨귀두부위를노출시킨다. 소독은요도구에서바깥쪽으로시행하고, 한번사용한소독솜은버리고새소독솜을이용한다. 오른손이요도구에닿았다가다시도뇨관을잡아더밀어넣지않도록주의한다.
25. 환자에게도뇨관을삽입하는동안천천히깊게숨을쉬도록하여긴장을풀도록한다. 26. 의사는도뇨관을끝까지다넣은후도뇨관에서소변이나오는것을확인한다. 27. 의사는도뇨관이끝까지들어간상태를유지하면서왼손으로도뇨관끝의풍선부풀리는쪽을잡고오른손으로주사기를들어, 잘꽂은다음, 도뇨관의풍선을주사기의생리식염수로 5 cc 정도부풀리고나서, 주사기의플런저를생리식염수를다주입한상태그대로잡은상태로유지하면서주사기를연결부위로부터떼어낸다. 28. 도뇨관을저항이느껴질때까지천천히부드럽게당긴다. 29. 왼손으로도뇨관의끝에서 3~5 cm 부위를잡고, 오른손으로구멍포와곡반을치운다. 왼손이요도를누르지않도록가볍게잡는다. 소변이나오지않는경우, 두덩위를눌러보고, 그래도나오지않으면, 생리식염수 50 cc가담긴주사기를도뇨관에연결하여잘들어가는지확인해보고, 다시나오는지여부를관찰한다. 30. 오른손으로소변주머니의라인입구의끝을잡아끝이오염되지않도록주의하면서마개를제거하고, 도뇨관끝과라인입구가오염되지않도록주의하면서끝까지밀어넣어꽉조이도록연결한다. 소변주머니의배액관은소변이새지않도록하고않도록하여소변주머니와연결한다. 31. 도뇨관을하복부에면반창고로단단히고정한다. 도뇨관을허벅지에고정하지않도록한다. 32. 소변주머니를침상위치보다낮게고정한다. 시술마무리 33. 환자에게도뇨관삽관이다끝났다고말하고협조에감사한다. 34. 환자에게아프지않은지확인한다. 35. 환자에게언제까지도뇨관삽입을하고있게되는지설명하고, 이동시 소변주머니가음경보다아래에위치하도록교육한다. 36. 세트를치우고, 장갑등은의료용폐기물통에버리며, 손을씻는다. 37. 의무기록지에기록한다. 참고문헌 1. Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York, McGraw-Hill; 2004. p 1117-1127.
2. Marbas LL, Case E. Blueprints Clinical Procedures. 2004. Baltimore, Lippincott; 2004. p 152-155. 여성도뇨관삽입 female urethral catheterization 여성도뇨관삽입은남성과거의비슷하나, 해부학적구조의차이때문에다른부분이있다. 역시 마찬가지로손상을주지않고감염에주의하면서통증을줄이면서삽입하도록노력하여야한다. 여성 환자이므로, 환자가수치심을느끼지않고, 품위와프라이버시를유지할수있도록더욱주의한다. 학습목표 여성모형에서요도에손상을주지않고오염없이도뇨관을삽입할수있다. 적응증 1 요폐의해소 2 중환자관리에서시간당요량의정확한측정 3 잔뇨량확인 4 척추마취후배뇨목적 5 질염, 비뇨기계이상, 임신, 질출혈이있는여성에서의채뇨나뇨배양 6 방광이나요도수술후부목 (stent) 7 배뇨장애환자에서간헐적도뇨 8 X-선촬영시방광이나요도에조영제주입 금기 1 요도손상환자 2 외요도구출혈 (meatal bleeding) 3 요도의감염증 합병증 1 외요도구협착증 (meatal stenosis) 2 혈뇨 3 요도손상 (urethral injury) 4 요도협착 (urethral stricture) 5 요로계감염증 준비물 1 여성도뇨관삽입모형 2 드레싱카 3 소독장갑 4 도뇨장비쟁반 (tray) 과종지 5 Foley 도뇨관 16 또는 18Fr 또는 Nelaton 도뇨관 10번 6 염화벤잘코늄솜또는베타딘솜 7 드레싱집게 8 10 cc 주사기
9 소독된윤활젤리, 가능하다면리도케인젤리 10 작은구멍포 11 곡반 (bowl) 12 0.9% 생리식염수 13 소변주머니와배액관 14 가위, 반창고 15 의료용폐기물통, 휴지통 모의환자준비사항 없음 의사준비물 1 가운 시술과정과주의사항시술전확인사항 1. 환자에게인사를하고자신의소속과신분, 이름을밝힌후, 환자의이름과나이를확인하고환자를진찰하여요도구에피가있는지확인한다. 2. 환자에게또는의무기록지에서이전에요도를손상받은적이있는지를확인한다. 시술전환자와의사의준비 3. 환자에게도뇨관을삽입해야한다고말하고, 효과와합병증, 대신할수도있는방법, 절차등에대해설명한후동의를구한다. 4. 환자에게리도케인, 소독약, 반창고알레르기가있는지확인한다. 5. 의사는가운단추를잠그고소매끝, 머리카락, 넥타이등이시술을방해하지않도록한다. 6. 의사는손을깨끗이씻는다. 마스크, 보호안경 7. 의사는환자의오른쪽에선다. 등개인보호장구를 8. 환자를편안한위치에누이고, 주변으로부터보이지않도록격리한다. 착용할수있다. 시술전세트및삽관준비 9. 드레싱쟁반을의사의오른편에위치시키고, 무균적으로펼친다. 도뇨세트는시술이끝날때까지오염되지않아야한다.
10. 도뇨세트내에소독솜, 곡반, 도뇨관, 윤활제, 드레싱집게, 작은구멍포, 주사기, 생리식염수등이다들어있는지확인한다. 부족한부분은보조자에게요청하여준비한다. 11. 환자에게양해를구한후, 환자의하의를내려하체와성기를노출시키고, 다리는마름모형태 ( ) 로편하게구부린다. 12. 소독장갑을오염되지않도록주의하면서낀다. 시술이끝날때까지오염되지않아야한다. 13. 소독약을바르므로, 좀차갑다고환자에게말한다. 소독솜을환자에게대기전에말한다. 14. 오른손으로드레싱집게를잡고, 소독솜을집는다. 찢긴상처드레싱참조 15. 16. 베타딘솜으로요도구에서부터주변으로원을그리거나위에서아래방향으로소독한다음마르도록잠시둔다. 구멍포를오염없이펼쳐시술부위만드러나도록덮는다. 구멍포의구멍보다더크게소독하며, 시술부위바깥쪽을소독한솜이다시시술 중앙부위를소독하지않도록한다. 구멍포가한번위치한후에그위치를바꾸지않는다. 17. 주사기에생리식염수를 5 cc 정도넣은후, 도뇨관의풍선을부풀리는쪽구멍에연결하여생리식염수를집어넣어풍선을 5 cc 정도팽창시킨 상태에서, 풍선에새는부분이없는지확인하고다시생리식염수를완전히 뽑아낸다. 18. 주사기를연결부위에서떼어내되, 생리식염수는주사기안에그대로둔다. 19. 소변주머니의마개를살펴, 라인은막혀있지않으며, 주머니아래의 마개는막혀있도록조작한다. 20. 곡반을환자의요도구아래쪽에위치시킨다. 21. 도뇨관끝에서부터 5~8 cm 부위까지윤활젤리를듬뿍바른다. 도뇨관삽입 22. 환자에게소음순을벌리겠다고말한후, 왼손으로소음순을벌리고, 오른손으로드레싱집게를이용하여소독솜을집어요도구를 2~3회소독한다. 23. 의사는오른손으로도뇨관을끝에서 5 cm 부위를잡는다. 소독은요도구에서바깥쪽으로시행하고, 한번사용한소독솜은버리고새소독솜을이용한다.
24. 의사는왼손으로소음순을벌린상태에서오른손으로도뇨관을부드럽게요도로밀어넣는다. 오른손이요도구나소음순등주변조직에닿았다가다시도뇨관을잡아더밀어넣지않도록주의한다. 25. 의사는도뇨관에서소변이나오면거기서 3~5 cm 더밀어넣는다. 소변이나오지않는경우, 두덩위를 26. 의사는도뇨관이들어갔다나왔다하지않도록주의하면서, 왼손으로 눌러보고, 그래도 도뇨관끝의풍선부풀리는쪽을잡고오른손으로주사기를들어, 잘꽂은나오지않으면, 다음, 도뇨관의풍선을주사기의생리식염수로 5 cc 정도부풀리고나서, 주사기의플런저를생리식염수를다주입한상태그대로잡은상태로유지하면서주사기를연결부위로부터떼어낸다. 생리식염수 50 cc가담긴주사기를도뇨관에연결하여잘 들어가는지확인해보고, 다시나오는지여부를 관찰한다. 27. 도뇨관을저항이느껴질때까지천천히부드럽게당긴다. 28. 왼손으로도뇨관의끝에서 3~5 cm 부위를잡고, 오른손으로구멍포와 곡반을치운다. 29. 오른손으로소변주머니의라인입구의끝을잡아끝이오염되지않도록주의하면서마개를제거하고, 도뇨관끝과라인입구가오염되지않도록주의하면서끝까지밀어넣어꽉조이도록연결한다. 30. 도뇨관을하복부나허벅지에반창고로고정한다. 소변주머니의배액관은소변이새지않도록하고않도록하여소변주머니와연결한다. 31. 소변주머니를침상위치보다낮게고정한다. 시술마무리 32. 환자에게도뇨관삽관이다끝났다고말하고협조에감사한다. 33. 환자에게아프지않은지확인한다. 34. 환자에게언제까지도뇨관삽입을하고있게되는지설명하고, 이동시 소변주머니가골반보다아래에위치하도록교육한다. 35. 세트를치우고, 장갑등은의료용폐기물통에버리며, 손을씻는다. 36. 의무기록지에기록한다. 참고문헌 1. Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York, McGraw-Hill; 2004. p 1117-1127.