대한임상건강증진학회지제 9 권제 2 호 2009 Korean J Health Promot Dis Prev Vol. 9, No. 2, 2009 [ 원저 ] 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 박용순 1, 윤종률 2, 김준수 3 중앙대학교병원응급의학과 1, 한림대학교의과대학한강성심병원가정의학교실 2, 인제대학교의과대학부산백병원가정의학교실 3 Evaluation of Evidence-Based Screening Programs for Cancers Yong Soon Park 1, Jong Lull Yoon 2, Jun-Su Kim 3 Department of Emergency Medicine, Chung-Ang University Hospital 1, Department of Family Medicine, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine 2, Department of Family Medicine, Busan Paik Hospital, Inje University School of Medicine 3 Background Methods Results Conclusions Key words The purpose of cancer screening is to reduce mortality and morbidity from cancers through early diagnosis and treatment. Many hospitals provide cancer screening programs routinely during regular health examinations. This study surveys cancer screening programs and evaluates their scientific evidence by the recommended guidelines. Cancer screening methods were searched through websites provided by the 94 general hospitals in Korea. Screening tests were chosen by diseases. Guidelines of several organizations were reviewed and compared with the scientific evidence of each test by the recommended guidelines. There was a total of 44 cancer screening tests, including 35 tests for the 10 major cancers. The study revealed several limitations for cancer screening tests performed at general hospitals in Korea. First, non evidence-based screening tests, such as tumor markers, ultrasonography, and PET-CT were being performed, which continue to raise issues of controversy. Second, most of the cancer screening programs focus mainly on costly laboratory tests, rather than on a physician's encounter with a patient. Finally, current cancer screening programs do not consider individual characteristics such as age, sex, occupation, and risk factors. To improve the quality of cancer screening programs, one should administer evidenced-based screening tests based on individual characteristics and risk factors. Appropriate follow-up schedules and counseling should also be offered for each individual, based on their medical needs. (Korean J Health Promot Dis Prev 2009 ; 9(2):86-96) cancer, screening, guideline, evidence-based 1 서론 암검진을비롯한건강검진은크게공공부문과민간부문으로구분할수있다. 1) 공공부문의암검진은국민건강보험공단 교신저자 : 박용순 주소 : 서울동작구흑석동 224-1 중앙대학교병원응급의학과 전화 : 02)6299-1348 E-mail : pyongs@hanmail.net 접수일 : 2008년 9월 29일 채택일 : 2009년 2월 2일 에서실시하고있는건강검진및생애전환기건강진단에서의암검진 2) 과암관리법에의거하여실시하고있는국가암조기검진 3) 이있다. 암검진을비롯한공공부문의건강검진은검진대상이한정되어있고각각의법령에따라검사항목, 검사주기, 검사방법등이정해져관리되고있다. 1) 민간부분의암검진은종합병원이나건강검진전문기관을중심으로한종합건강검진과진료시개별적으로이루어지는진료검진으로구분 1) 할수있다. 암질환에대한검진은일반적인종합건강검진프로그램에서일부암검사항목이포함되어실시되는것과특정암질 86
[Evaluation of evidence-based screening programs for cancers] 환이나특정신체부위만을지정하여한정된암검사항목으로이루어진이른바특화정밀검진프로그램으로나누어볼수있다. 그러나민간부분의암검진은이러한구분이크게필요하지는않으며검진을받고자하는일반인이자의적으로선택하여시행된다는공통점을가지고있다. 최근우리나라에서암질환의유병률과사망률증가 4,5) 와함께질병부담의증가가사회적인큰문제로대두 6) 되면서암에대한예방과조기진단에대한관심이크게늘어나고있다. 이러한사회분위기속에각급의료기관에서는이른바 종합검진센터 나 건강증진센터 를통하여다양한건강검진프로그램을개발하여시행하고있으며암에대한특수검진명목의프로그램이늘어나고있다. 그러나이러한검진프로그램은검진대상자의나이나성별, 직업, 위험요인등을고려하지않은채획일적인검사항목으로구성되어실시되는경향이있기때문에의료비증가를초래할가능성이있으며, 시행되는각각의검사항목에대한의학적인근거도논란의대상이되고있다. 7~9) 이에저자들은일부의료기관을대상으로해당의료기관의건강검진프로그램에서실시되고있는암검진관련검사항목들의수행실태를조사하고, 각종암검진권고안의근거를바탕으로각검사항목에대한문제점들을파악하고자하였다. 1. 조사대상 방법 2007년 3월현재 500병상이상의국내종합병원과 2002년도한국중앙암등록사업의병원별접수현황자료중분석건수 200건이상인의료기관을연구대상으로하였다. 각각의선정기준은건강보험공단요양기관현황자료와 2002년도한국중앙암등록사업연례보고서 10) 를검토후조사가능성을기준으로연구자가임의로설정하였다. 500병상이상의국내종합병원 82곳과암등록사업병원별분석건수 200건이상인의료기관 76곳을합쳐대상의료기관은모두 100개이었으며, 이중특별한종합검진프로그램이없는세곳과의료기관홈페이지가존재하지않아조사가어려운두곳, 2002년이후폐업한의료기관한곳등 6개의료기관을제외한 94개의료기관을조사하였다 ( 표 1). 2. 조사방법 의료기관홈페이지를통하여 2007 년 4 월부터 6 월까지 3 개월 동안각종건강검진프로그램에서시행하고있는암검진관련검사항목을조사하였다. 일부의료기관의경우홈페이지에나와있는설명만으로는검사항목을분류하기어려워추가적으로전화나전자우편을통하여검사항목을확인하였다. 검사항목들은대상암질환에따라분류하였으며, 통계청 사망원인통계연보 5) 자료와보건복지부 암발생통계 (1999~2001) 4) 발간자료, 한국인의평생건강관리 11) 의권고안을토대로국내의각종암질환유병률, 발생률및사망률을참고하여위암, 간암, 대장암, 췌장암, 폐암, 자궁경부암, 난소암, 유방암, 갑상선암, 전립선암으로정하였다. 검사항목중대상암질환에따라분류되지않는검사항목은기타항목으로조사하였다. 의료기관의건강검진프로그램중가장기본적인검진프로그램의검사항목을 기본건강검진 으로분류하였고, 그외의이른바특화건강검진프로그램에서추가되는검사항목이나피검자의선택에의하여추가할수있는검사항목을 추가선택검사 로분류하였다. 일부의료기관에서는기본검진프로그램없이연령별로검진프로그램을소개하고있었는데, 이경우 40대성인을기준으로일차적으로검토하였으며대개암관련검사항목은연령별프로그램간의큰변동이없어기본적으로포함되어있는검사항목을먼저구분하고그다음특정연령대프로그램에서추가되는검사항목을 추가선택검사 로분류하였다. 암검진검사항목에대한의학적근거를평가하기위하여국내외여러단체와문헌에서의권고안을정리하였다. 주요권고안은미국질병예방특별위원회 (US preventive service task force, USPSTF) 12), 캐나다질병예방특별위원회 (Canadian Task Force on Preventive Health Care, CTFPHC) 13), 미국암협회 (American Cancer Society, ACS) 14), 미국가정의학회 (American Academy of Family Physicians, AAFP) 15) 정기검진권고안을참고하였으며, 국내에서는국립암센터의 5대암검진권고안 16) 과대한가정의학회의 한국인의평생건강관리 11) 를참고하여정리하였다. 3. 암검진관련검사항목의분류 예진이나문진, 신체계측과같은경우특정암질환에대한항목이라기보다는일반적인요소를나타내는경우가많아조사항목에서제외하였으나, 내진, 유방진찰, 경부촉진및직장수지검사와같이특정암질환과관련된진찰방법을명시한경우는각각검사방법의하나로분류하였다. 위암에대한검진방법은 위내시경또는위장조영술 로두개의검사를하나의변수로처리하여분류하였으며, 복부초음파의경우대상질환이하나에국한되지않아간암과췌장암에대한선별검사로중복체크하도록하였다. 전산화단층촬영 (CT) 87
[ 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 ] Table 1. The list of general hospitals surveyed (total 94 hospitals) Ajou University Hospital Inje University Pusan Paik Hospital Andong General Hospital Inje University Sanggye Paik Hospital Andong Sungso Hospital Inje University Seoul Paik Hospital Asan Medical Center Kangbuk Samsung Medical Center Baek Jae General Hospital Kangdong Sacred Heart Hospital Boramae Medical Center Kangnam Sacred Heart Hospital Bundang Cha Hospital Kangnam St. Mary's Hospital Busan Medical Center Konkuk University Medical Center Busan Veterans Hospital Konyang University Hospital Cheil Geneeral Hospital Korea Cancer Center Hospital Chonbuk National University Hospital Korea University Anam Hospital Chonnam National University Hospital Korea University Ansan Hospital Chonnam National University Hwasun Hospital Korea University Guro Hospital Chosun University Hospital Kosin University Gospel Hospital Chuncheon Sacred Heart Hospital Kwangju Christian Hospital Chung-Ang University Hospital Kyung Hee University Medical Center Chung-Ang University Yongsan Hospital Kyungpook National University Hospital Chungbuk National University Hospital Maryknoll Hospital Chungju St. Mary's Hospital Masan Samsung Medical Center Chungnam National University Hospital Myongji Hospital Daedong Hospital National Cancer Center Daegu Catholic University Medical Center National Medical Center Daegu Fatima Hospital National Police Hospital Daejeon St. Mary's Hospital NHIC * Ilsan Hospital Daejin Medical Center Our Lady of Mercy Hospital Dankook University Hospital Presbyterian Medical Center Dong-A University Medical Center Pusan National University Hospital Dongin Hospital Samsung Medical Center Dongkang Medical Center Seoul National University Bundang Hospital Dongsan Medical Center Seoul National University Hospital East-West Neo Medical Center Severance Hospital Eulji General Hospital Soonchunhyang University Bucheon Hospital Eulji University Hospital Soonchunhyang University Cheonan Hospital Ewha Womans University Dongdaemun Hospital Soonchunhyang University Hospital Ewha Womans University Mokdong Hospital St. Carollo Hospital Gachon University Gil Hospital St. Mary's Hospital Gangneung Asan Hospital St. Paul's Hospital Gyeongsang Hospital St. Vincent's Hospital Gyeongsang National University Hospital Sun General Hospital Hallym University Sacred Heart Hospital Taebaek Choongang General Hospital Handong University Sunlin Hospital Uijeongbu St. Mary's Hospital Hangang Sacred Heart Hospital Ulsan University Hospital Hanyang University Hospital Wallace Memorial Baptist Hospital Holy Family Hospital Wonju Christian Hospital Incheon Choongang General Hospital WonKwang University Hospital Inha University Hospital Yeungnam University Medical Center Inje University Ilsan Paik Hospital Yongdong Severance Hospital * National Health Insurance Corporation 의경우세부적인방사선학적검사방법에상관없이해당부위에하나의검사항목으로분류하였으며, 복부및골반 CT 의경우편의상기타항목으로분류하여조사하였다. 암표지자검사 (tumor marker) 의경우해당검사명이모호하거나암 88
[Evaluation of evidence-based screening programs for cancers] 표지자검사로만표시된경우의료기관에문의하여검사항목을분류하였다. MRI 를검진검사항목으로소개하고있는경우대개뇌종양에대한검사방법으로사용하는것으로나와있었는데본조사에서뇌종양은대상질환에포함되지않아집계하지않았다. 결과의료기관의종합건강검진프로그램에서암검진관련검사항목을질환별로분류하였다. 암검진관련검사항목은 10 대암과관련된검사항목 35개와기타 9개검사항목을합하여모두 44개검사항목이었다. 94개의료기관건강검진프로그램의암검진관련검사항목실시여부를기본건강검진실시의료기관과추가선택검사실시의료기관으로나누어조사하였다 ( 표 2). 각종권고안의비교를쉽게하기위하여 A, B, C, D, I로권고안의등급을통일하였고, 주요권고안의내용을정리하였다 ( 표 3, 4). 암검진관련검사항목의실시현황을그림 1과같이나타내었으며, 국내외주요권고안에서암검진검사에대하여근거가불충분하거나반대하는경우, 또는언급이없는항목에대하여실시의료기관수를정리하였다 ( 표 5). 위암발생률이낮은미국, 캐나다를비롯한서양에서는위암검진의효과에유보적인입장을취하고있으며위암검진사업이거의이루어지지않고있다. 우리나라의경우 국민 5 대암검진권고안 에따르면만 40세이상성인을대상으로위내시경또는위장조영술을이용하여매 2년마다검진을하도록하고있고, 대한가정의학회의 한국인의평생건강관리 에서는권고안등급 B로검진방법과검진주기는동일하나남성은만 40세이상, 여성은만 50세이상으로검진연령을다르게제시하고있다. 검진시작연령이나검진주기등에대해서는명확하게구분할수없었으나모든조사대상의료기관에서기본적으로위내시경또는위장조영술을검진항목으로포함하고있었다. Table 2. Number of hospitals conducting individual cancer screening (N=94) Cancer type Screening Routine Option Stomach Gastroscopy / UGI series 94 (100 ) 0 ( 0 ) Liver Abdominal ultrasonography 93 ( 98.9) 1 ( 1.1) αfp 89 ( 94.7) 5 ( 5.3) Colon Fecal occult blood test 91 ( 96.8) 2 ( 2.1) Sigmoidoscopy 0 ( 0 ) 24 (25.5) Colonoscopy 3 ( 3.2) 70 (74.5) Colon study 0 ( 0 ) 55 (58.5) CEA 87 ( 92.6) 7 ( 7.4) Pancreas Abdominal ultrasonography 93 ( 98.9) 1 ( 1.1) CA19-9 71 ( 75.5) 13 (13.8) Lung Chest x-ray 94(100 ) 0( 0 ) Chest CT 2 ( 2.1) 87 (92.6) Sputum cytology 1 ( 1.1) 29 (30.9) Bronchoscopy 0 ( 0 ) 1 ( 1.1) CYFRA21-1 5 ( 5.3) 11 (11.7) NSE 2 ( 2.1) 3 ( 3.2) SCC 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) Sputum MAGE test 0 ( 0 ) 2 ( 2.1) Uterine/cervix Pelvic examination 16 ( 17.0) 1 ( 1.1) Pap smear 93 ( 98.9) 1 ( 1.1) HPV test 11 ( 11.7) 37 (39.4) Cervicography 7 ( 7.4) 17 (18.1) Ovary Vaginal ultrasonography 8 ( 8.5) 20 (21.3) Pelvic ultrasonography 11 ( 11.7) 48 (51.1) CA125 71 ( 75.5) 17 (18.1) Breast Clinical breast examination 2 ( 2.1) 4 ( 4.3) Mammography 90 ( 95.7) 4 ( 4.3) Breast ultrasonography 4 ( 4.3) 71 (75.5) CA15-3 4 ( 4.3) 8 ( 8.5) Thyroid Neck palpation 1 ( 1.1) 2 ( 2.1) Thyroid ultrasonography 6 ( 6.4) 54 (57.4) Calcitonin 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) Prostate Digital rectal examination 3 ( 3.2) 7 ( 7.4) Prostate ultrasonography 2 ( 2.1) 47 (50.0) PSA 76 ( 80.9) 15 (16.0) Others Abdominal & pelvic CT 0 ( 0 ) 77 (81.9) Laryngoscopy 0 ( 0 ) 4 ( 4.3) Cystoscopy 0 ( 0 ) 1 ( 1.1) Urine cytology 1 ( 1.1) 8 ( 8.5) PET-CT 0 ( 0 ) 35 (37.2) NMP22 2 ( 2.1) 5 ( 5.3) β2-mg 0 ( 0 ) 1 ( 1.1) Pan Cancer Marker Test 0 ( 0 ) 1 ( 1.1) Cancer DNA test 0 ( 0 ) 3 ( 3.2) Data expressed as number (percent). Table 3. Definitions of grades for strength of recommendation Grade Strength of recommendation USPSTF CTFPHS AAFP KAFM A Strongly recommend: Good evidence to include in periodic health examination A A SR A B Recommend: Fair evidence to include in periodic health examination B B R B C No recommendation either for or against: When evidence is conflicting C C NR C D Recommend against: Fair evidence to exclude from periodic health examination D D RA D Good evidence to exclude from periodic health examination E I Insufficient evidence to recommend either for or against: when evidence is insufficient I I I I USPSTF:US Preventive Service Task Force, CTFPHS:Canadian Task Force on Preventive Health Care, AAFP:American Academy of Family Physicians, KAFM:Korean Academy of Family Medicine. 89
90 [ 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 ]
[Evaluation of evidence-based screening programs for cancers] Figure 1. Status of hospitals conducting individual cancer screening 간암의경우도서양에서의발생률과사망률이낮아 USPSTF, CTFPHC, ACS 및 AAFP에서선별검사에대한권고안이나어떠한추천도없는상태이다. 우리나라국립암센터권고안에따르면 30세이상남자, 40세이상여자인고위험군에게 6개월간격으로간초음파검사와 αfp 검사를권고하고있으며실제국가조기암검진프로그램에서는 40세이상성인을대상으로하고있다. 한국인의평생건강관리 에서검진방법은국립암센터권고안과동일하나검진대상의연령이고위험군중남성은 40세이 상, 여성은 50세이상부터실시하도록하고있고, 검진간격도 6~12개월로제시하여환자의순응도를높일수있도록주치의가선택할수있게하고있다. 무증상건강인에대해서는간암의선별검사를권고하지않았다. 이번조사에서모든의료기관이간암의위험요인에상관없이공통적으로복부초음파와 αfp 검사를검진항목에포함하고있었다. 복부초음파의경우 93개의료기관에서, αfp의경우 89개의료기관에서기본검사항목으로실시하고있었다. 91
[ 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 ] Table 5. Number of hospitals conducting individual cancer screening test *, routinely and optionally (N=94). Screening Routine Option Total Chest x-ray 94 (100 ) 0 ( 0 ) 94 (100 ) Abdominal ultrasonography 93 ( 98.9) 1 ( 1.1) 94 (100 ) αfp 89 ( 94.7) 5 ( 5.3) 94 (100 ) CEA 87 ( 92.6) 7 ( 7.4) 94 (100 ) Chest CT 2 ( 2.1) 87 (92.6) 89 ( 94.7) CA125 71 ( 75.5) 17 (18.1) 88 ( 93.6) CA19-9 71 ( 75.5) 13 (13.8) 84 ( 89.4) Abdominal & pelvic CT 0 ( 0 ) 77 (81.9) 77 ( 81.9) Breast ultrasonography 4 ( 4.3) 71 (75.5) 75 ( 79.8) Thyroid ultrasonography 6 ( 6.4) 54 (57.4) 60 ( 63.8) Pelvic ultrasonography 11 ( 11.7) 48 (51.1) 59 ( 62.8) Prostate ultrasonography 2 ( 2.1) 47 (50.0) 49 ( 52.1) PET-CT 0 ( 0 ) 35 (37.2) 35 ( 37.2) Sputum cytology 1 ( 1.1) 29 (30.9) 30 ( 31.9) Vaginal ultrasonography 8 ( 8.5) 20 (21.3) 28 ( 29.8) Cervicography 7 ( 7.4) 17 (18.1) 24 ( 25.5) Pelvic examination 16 ( 17.0) 1 ( 1.1) 17 ( 18.1) CYFRA21-1 5 ( 5.3) 11 (11.7) 16 ( 17.0) CA15-3 4 ( 4.3) 8 ( 8.5) 12 ( 12.8) Urine cytology 1( 1.1) 8 ( 8.5) 9 ( 9.6) NMP22 2( 2.1) 5 ( 5.3) 7 ( 7.4) NSE 2( 2.1) 3 ( 3.2) 5 ( 5.3) Laryngoscopy 0( 0 ) 4 ( 4.3) 4 ( 4.3) Neck palpation 1 ( 1.1) 2 ( 2.1) 3 ( 3.2) Cancer DNA test 0( 0 ) 3 ( 3.2) 3 ( 3.2) Calcitonin 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) 2 ( 2.1) SCC 1( 1.1) 1 ( 1.1) 2 ( 2.1) Sputum MAGE test 0( 0 ) 2 ( 2.1) 2 ( 2.1) Bronchoscopy 0( 0 ) 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) Cystoscopy 0( 0 ) 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) β2-mg 0( 0 ) 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) Pan Cancer Marker Test 0( 0 ) 1 ( 1.1) 1 ( 1.1) Data expressed as number (percent). * grade D or I for strength of recommendation, or not mentioned in guidelines 대장암은 6개권고안모두에서 50세이상성인에대하여선별검사를권고하고있었으나검사방법과검진주기는다소차이가있었다. USPSTF, CTFPHC, ACS 및 AAFP에서는 50세이상무증상성인을대상으로각각의검사방법에따라 1년부터 10년까지의검진주기를제시하여대장암선별검사를권고하고있었고검사방법에따라권고수준도차이가있었다. 국립암센터의권고안에서는 50세이상무증상성인에게 5~10년간격으로대장내시경또는대장조영술과 S자결장내시경검사의조합으로선별검사를권고하고있고, 한국인의평생건강관리 에서는매년대변잠혈검사를실시 (A) 하거나, 5~10년간격으로 S자결장내시경또는대장조영술을, 10년간격으로대장내시경을시행 (I) 할것을권고하고있다. 조사대상중 93개의료기관에서대변잠혈검사를검진프로 그램에포함하고있었으며, 대변잠혈검사를실시하지않는 1 개의료기관에서는대장암의선별검사로대장내시경을기본검진검사항목으로실시하고있었다. 대장내시경을기본검진항목으로실시하고있는의료기관이총 3곳있었으며, 그림 1과같이 86개의료기관에서 S자결장내시경또는대장내시경및대장조영술중하나이상의검사를기본및추가선택검사로실시하고있었다. 6개권고안모두 CEA 검사에대한언급이없었으나모든조사대상의료기관에서검진항목으로포함하고있었으며 87개소에서는기본검진항목으로실시하고있었다. 췌장암에대하여모든권고안에서무증상성인에대한선별검사를권고하지않거나언급이없었으나모든조사대상의료기관에서복부초음파검사를검진항목에포함하고있 92
[Evaluation of evidence-based screening programs for cancers] 었고, 84개의료기관에서 CA19-9 검사를실시하고있었다. 폐암에대하여현재추천되고있는선별검사방법은없다. 단순흉부촬영이폐암의선별검사목적만으로검진프로그램에서실시되는것은아니지만모든조사대상의료기관에서기본검진항목에포함하고있었고, 흉부 CT 검사는 2개의의료기관에서기본검진항목으로, 87개의료기관에서추가선택검진항목으로실시하고있었다. 폐암의선별검사로객담세포검사를 30개의료기관에서실시하고있었으며, 기관지경검사를추가선택하도록지정한의료기관도 1곳있었다. 폐암에대한암표지자검사로 Cyfra21-1, NSE, SCC를검진검사항목으로제시한의료기관이각각 16개, 5개및 2개있었으며, 2개의료기관에서는객담유전자검사 (MAGE: melanoma antigen gene) 를추가선택할수있도록하였다. 자궁경부암에대한선별검사는시작시기와검사주기등에대하여약간의차이는있지만모든권고안에서 Pap smear 를권고하고있다. 모든조사대상의료기관에서 Pap smear 검사를실시하고있었으며 1개의료기관을제외하고모두기본검진항목에포함되어있었다. HPV 검사와자궁경부확대촬영술의경우일부권고안에서아직근거가불충분하거나권고하지않는것으로나와있었으나각각 48개, 24개의료기관에서검진항목에포함하고있었고, 내진을특별히검진항목으로표기한곳은 17개소가있었다. 난소암은선별검사시행이권고되지않는질환이지만 88개의료기관에서난소암의조기진단을위하여 CA125 검사를실시하고있었고, 74개의료기관에서질초음파또는골반초음파검사를실시하고있었다. CA125 검사의경우 71개의료기관에서, 질초음파나골반초음파검사의경우 15개의료기관에서기본검진항목으로실시하고있었다. 유방암에대한선별검사는대부분의권고안에서 40세이상의여성을대상으로유방촬영술을권고하고있으나일부분에서다소차이가있다. 국립암센터권고안에서는 40세이상여성에게임상적유방진찰과함께유방촬영술을 2년마다권고하고있고, 한국인의평생건강관리 는 40~50세에 2년마다, 50~65세에 3년마다유방촬영술을권고하고있다. 모든조사대상의료기관에서유방촬영술을실시하고있었고, 유방초음파는 75개의료기관에서시행하고있었으며, 유방진찰을검진항목으로표기한곳은 6개소가있었다. 유방암에대한선별검사로추천되지않는 CA15-3 검사는 12개의료기관에서실시하고있었는데 4개의료기관은기본검진항목에포함되어있었다. USPSTF, AAFP, 한국인의평생건강관리 에서는무증상성인에대하여갑상선암선별검사를권고하지않고있다. 다른권고안에서도갑상선암선별검사에대한언급이없거나정기 적인경부촉진에대하여근거가불충분하다고언급하고있다. 조사대상중 60개의료기관에서갑상선초음파를실시하고있었고, 경부촉진항목을명시한곳은기본건강검진으로 1 개소, 추가선택검사항목으로 2개소가있었다. 2개의료기관에서는갑상선암의선별검사로 Calcitonin을소개하고있었으며 1곳에서는기본검진항목으로포함되어있었다. 전립선암에대한선별검사로는직장수지검사, 전립선초음파, PSA 검사가논의되었는데, 대부분의권고안에서선별검사를권고하거나반대할근거가불충분 (I) 하다고언급하고있다. CTFPHC는 50세이상무증상의남성에게전립선암선별검사로전립선초음파나 PSA 검사를권고하지않는것 (D) 으로하고있다. ACS의경우수검자에게전립선암의조기발견과치료에대한이득과해로움에대하여미리충분한정보를주어야한다고언급하고있다. 조사대상중 91개의료기관에서 PSA 검사를시행하고있었으며이중 76개소에서기본검진항목으로실시하고있었다. 전립선초음파검사는 49개의료기관에서시행되고있었으며, 직장수지검사를명시한곳은기본항목으로 3개소, 추가선택항목으로 7개소가있었다. 요검사 (microscopic 또는 dipstick) 의경우방광암에대한선별검사로특이적인검사가아니라다른여러양성질환이나일시적인현상으로이상소견을보일수있기때문에조사항목에서제외하였다. 모든권고안에서무증상성인에게방광암에대한선별검사를추천하지않고있으며대부분권고등급 D로서언급하고있다. 그러나 9개의료기관에서소변암세포검사를, 7개의료기관에서방광암표지자검사로 NMP22 를실시하고있었고, 방광경검사를추가선택할수있는곳도 1개소가있었다. 암검진항목으로후두경검사를추가선택할수있는곳이 4개의료기관으로조사되었고, 권고안에는나와있지않지만다발성골수종에대한검진으로 β 2-MG 측정을추가선택할수있는곳이 1개소가있었다. 혈액검사한번으로여러가지암을측정할수있다고소개한이른바 Pan Cancer Marker Test 를 1개의료기관에서추가선택검사항목으로실시하고있었으며, 종합건강검진프로그램에서암유전자검사를추가선택하여실시하는곳도 3개의료기관으로조사되었다. 그외검사항목으로복부및골반 CT를 77개의료기관에서추가선택하여검사할수있었으며, PET-CT 는 35개의료기관에서추가선택할수있도록소개하고있었다. 고찰조기진단으로인한질병부담감소의효과가큰암질환에 93
[ 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 ] 대하여건강검진프로그램을살펴본결과, 국내의료기관에서실시하고있는건강검진프로그램에서의암검진관련검사항목에대하여몇가지문제점을발견할수있었다. 첫째, 선별검사의효능은물론, 조기발견의효과가있는지검증이이루어지지않은검사방법들이건강검진프로그램에서암검진관련검사항목으로시행되고있었다. 대표적인검사가암표지자검사로 94개조사대상중 70개가넘는의료기관에서간암, 대장암, 췌장암, 난소암및전립선암에대한검진항목으로 αfp, CEA, CA19-9, CA125 및 PSA를기본검진항목으로실시하고있었으며, 추가선택검사항목을포함하면 αfp과 CEA는모든의료기관에서암검진항목으로시행하고있었다. Cyfra21-1, CA15-3, NMP22, NSE, SCC 등이폐암, 유방암, 방광암등의선별검사로실시되고있었으며, 췌장암, 폐암, 난소암, 갑상선암의경우대부분의권고안에서선별검사를추천하지않고있으나많은의료기관에서암검진으로 CT, 초음파및혈액검사를실시하고있었다. PET-CT나 Pan Cancer Marker Test, 암유전자검사와같이선별검사로서검증이되지않았거나일반적인진단방법으로도논란이있는검사들이추가선택검진항목으로지정되어실시하는의료기관도있었다. 민간부문의건강검진은비용발생이수검자본인부담으로이루어지기때문에일반적으로의료기관의수익성과관련되어검사항목들을고려할수밖에없으며암검진검사항목도이러한점을반영하고있다고생각된다. 둘째, 암검진을비롯한건강검진프로그램이지나치게검사실검사위주로이루어져있다는점이다. 문진이나진찰이건강검진프로그램에서실제로어떻게시행되고있는지는조사되지않았으나, 의료기관홈페이지를통한설명에는진찰부분이생략되어있는곳이많았으며오히려유방진찰이나경부촉진등과같은진찰행위를일반적인검진항목으로제시한의료기관도있었다. 또한암관련위험요인에대한상담과이를예방하기위한조치들이중요함에도불구하고모든의료기관의건강검진프로그램에서암검진항목들이검사실검사위주로구성되어설명되고있었으며이런예방조치에대한부분은다루어지지않고있었다. 폐암과같이추천되는선별검사가없는경우금연교육이나암유발요인에대한직업상담과같은예방활동이암검진프로그램의중요한부분으로포함될수있을것이다. 셋째, 검진대상자개개인이갖고있는특성을고려하지않은채일률적인검진프로그램이적용되고있었다. 수검자의연령과성별, 직업및가족력이나과거병력, 생활습관과같은암관련위험요인등을평가하여개개인의특성에맞추어검진항목을조정할수있어야가장효율적인암검진프로그램 이될수있음에도불구하고많은의료기관의건강검진프로그램들이획일적인형태로구성되어있었으며검진프로그램선택도검진대상자의기호에따라선택하는양상으로실시되고있었다. 일부의료기관에서는연령별로검진프로그램을구성하거나암질환만을위한검진프로그램을제공하고있었으나대개기본적인검사항목은일정하며연령별로추가선택검사가늘어나는형태였고암질환에대해서도이른바특화검진으로고가의장비를이용하는검사들을집중적으로모아놓은프로그램이전부였다. 실제시행상태에대하여조사하지않았으나의료기관의홈페이지를통하여검진에대한안내를살펴보면, 문진이나상담후개개인의암발생위험정도를평가하여검진항목을결정하는것이아니라검진프로그램내에문진이나신체계측이포함되어일단프로그램을선택하여야다른검사항목과같이문진을시행하고모든검사후최종적인판정과정에서결과를상담하는양식이었다. 대개인터넷이나전화로건강검진프로그램을예약할수있었으며그과정에서상담을시행하고있었으나개개인의건강상태및위험요인에대한평가를위한상담이이루어지고있는지는미지수였고, 실제일부의료기관에암검진항목에대하여전화와전자우편으로문의하였을때그러한평가가이루어지기보다는선택검진프로그램에대한설명이나소요비용등에대한설명이이루어졌다. 암검진을시행할때에는여러가지사항을고려해야한다. 선별검사를실시하여생존율이나삶의질등의측면에서정말로임상결과가향상될수있는지, 선별검사에서양성으로나온검진대상자에게효과적인확진방법을시행하고치료방법을제공할수있는지를따져보아야할것이다 17,18). 일괄적인검사묶음이과연검진대상자에게효과적인지, 선별검사로서비용이나정확도, 검진대상자의수용도가목적에부합되는지, 사회적인비용이과다하지않은지등을고려하여암검진프로그램을구성하여시행해야한다 17,18). 현재의료기관에서시행되고있는암검진관련검사항목들은암의조기발견과삶의질향상에미치는효과를평가할수있는근거가빈약하고비용효과면에서도불필요한낭비가발생하고있다. 국내역학적연구결과가부족하고이용할수있는국내자료가미비한상황에서한국인의특성에따른암선별검사의선택과우리나라보건의료의현실을고려한암검진권고안의도출이어려운일일수있으나암검진을비롯한건강검진이너무상업적으로번성하고있는점은일부반성하고지양해야할부분이있다. 근거중심의학 (evidence-based medicine) 을강조하는추세에서암검진의목표는암으로인한사망률과유병률을얼마나감소시키는지를기준으로확실한근거를바탕으로그효과를 94
[Evaluation of evidence-based screening programs for cancers] 판정해야한다. 19) 모든인구집단을대상으로하지않고위험집단만을선별하여검진하는전략, 위험정도에따라검진의수준을달리하는검진방법, 합리적인검진주기선정등 19) 여러가지암검진에따른과제들이남아있으며, 암검진의효과및경제성을엄격하게평가하는기준이필요하다. 결국이러한과제들은우리나라현실에부합되는자료와연구에바탕을두고그해결점을찾아야하며우리나라보건의료실정에적용가능한방안이모색되어야한다. 1) 또한암발생의위험인자를가지고있는지여부를떠나암예방과조기검진에관심있는국민들에게정확한정보를주고해결되지않는요구를충족시킬수있는프로그램개발에노력해야한다. 본연구를수행하는데있어서몇가지제한점이있다. 민간부분의암검진프로그램을평가하는데있어이른바진료검진부분이어느정도차지하고있는지평가하기가어려운점이있었다. 실제로진료검진이어느정도시행되고있으며암검진의요구가있는대상자에게어느정도만족을주고있는지사전평가가이루어지지않은상태에서민간부분의암검진중일부인소위종합건강검진내암검진프로그램을평가하는것은다소부족함이있으나진료검진부분의평가는실제조사가어려운점을감안하여이를제외한종합건강검진에서의암검진검사항목에초점을맞춰연구를진행하였다. 의료기관건강검진프로그램의암검진관련검사항목을조사하는데있어인터넷홈페이지와필요시전화나전자우편을통하여자료를조사하였기때문에실제방문하여경험을토대로조사한것과는다른부분들이발생할수있을것이다. 인터넷홈페이지를통하여자료를수집하였기때문에홈페이지의정보가실시간수정보완되지않는다면실제시행되고있는검진프로그램과상이한정보를수집할가능성이있다. 다만실제시행되지않고있는검사항목을인터넷홈페이지의검진프로그램에게시하는경우는거의없으며실제시행되는검사를하나하나나열하지않는곳이있어차이가발생하는것이므로실제보다축소된정보가수집될가능성이높다고보아이를감안하여조사를수행하였다. 또한검진검사항목이암선별검사로만사용되는것이아니라다른만성질환이나건강상태를측정하는방법으로이용되기때문에검사항목을단지암질환에대한선별검사로서의의학적인근거로국한하여평가한다는것이어렵다는문제가있다. 결론적으로획일적인암검진프로그램보다는개인별특성을고려하여문진과진찰이선행되고개개인의위험요인을평가한후각선별검사의의학적근거를바탕으로개개인에맞는검사항목과검진주기및상담등이결정 20) 되어야한다. 암검진을비롯한건강검진이지속성을유지하며이루어져야검진대상자개인의건강관리는물론이고추후검진항 목에대한효과를연구하는데큰도움이될수있을것이다. 이러한점들을고려해볼때수검자의기호에따른선택보다는지속적이며연속성있는관리속에서암검진이이루어지는것이효과적일것이며사후조치나예방활동에도도움이될것이다. 요약연구배경암질환의유병률과사망률증가및질병부담의증가가사회적인문제가되면서암에대한예방과조기진단에대한관심이크게늘어나고있다. 본연구에서는일부의료기관을대상으로건강검진프로그램에서실시되고있는암검진관련검사항목들의수행실태를조사하고각종암검진권고안을토대로문제점을알아보고자하였다. 방법 2007년 3월현재 500병상이상의국내종합병원과암등록사업병원별분석건수 200건이상인의료기관 94개를대상으로 2007년 4월부터 6월까지 3개월동안의료기관홈페이지및필요시전화나전자우편을통하여건강검진프로그램에서시행하고있는암검진관련검사항목을조사하였다. 검사항목에대한의학적근거를평가하기위하여국내외여러단체와문헌의권고안을토대로비교, 정리하였다. 결과암검진관련검사항목은 10대암과관련된 35개검사항목과기타 9개항목을합하여모두 44개검사항목이었다. 암표지자검사와같이선별검사의근거가불충분한검사방법들이시행되고있었고대부분의권고안에서선별검사를추천하지않는암질환에대한검진이이루어지고있었다. 주로검사실검사위주로암검진이이루어져있었으며, 수검자의특성이나암발생위험을파악할수있는방법이부족하다는문제점이있었다. 결론국내의료기관의암검진프로그램에는선별검사로서근거가불충분한검사실검사들이획일적으로포함되어있는경 95
[ 국내의료기관암검진프로그램의근거중심평가 ] 향이있었다. 개인별특성과위험요인을평가한후의학적근거를바탕으로개개인에맞는검사항목이결정되어야하며수검자의기호에따른선택보다는지속적이며연속성있는관리속에서암검진이이루어지는것이효과적일것이다. 중심단어암, 선별검사, 권고안, 근거참고문헌 1. Lee WC. Strategies to improve the National Screening Program. Seoul. College of Medicine, the Catholic University of Korea. 2006. 2. National Health Insurance Corporation [Internet]. Seoul: National Health Insurance Corporation; c2007 [cited 2008 Jul 23]. Available from: http://www.nhic.or.kr 3. National Cancer Information Center [Internet]. Goyang: National Cancer Information Center; c2008 [cited 2008 Jul 23]. Available from: http://www.cancer.go.kr 4. Ministry of Health and Welfare. Cancer Incidence in Korea 1999-2001. Gwacheon. Korea Central Cancer Registry & Ministry of Health and Welfare. 2005. 5. Korea National Statistical Office. 2005 Death and death rate for causes. 2006. 6. Bae SC. A study on improvement of health-related quality of life by measurement of disease burden in Korea. Seoul. Hanyang University. 2005. 7. American Medical Association. Medical evaluations of healthy persons. Council on scientific affairs. JAMA 249 : 1626-33. 1983. 8.Presentation by Calonge N [Internet]. Seoul: National Health Insurance Corporation; 2005 Jul 6 [cited 2008 Jul 25]. Available from: http://www.nhic.or.kr/cms/board/board/selectboardform.jsp?c ommunitykey=b0024&boardid=449 9. Presentation by Lee JG [Internet]. Seoul: National Health Insurance Corporation; 2005 Jul 6 [cited 2008 Jul 25]. Available from: http://www.nhic.or.kr/cms/board/board/selectboardform.jsp?c ommunitykey=b0024&boardid=449 10. Korea Central Cancer Registry & Ministry of Health and Welfare. 2002 Annual Report of the Korea Central Cancer Registry. 2003. 11. Korean Academy of Family Medicine. Lifetime Health Management of Korean. Revised edition. Seoul. Gye Chuk Mun Wha Sa. 2003. 12. US Preventive services task force [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; Current as of April 2007 [cited 2008 Jul 21]. Available from: www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm 13. Canadian Task Force on Preventive Health Care [Internet]. Canadian Task Force on Preventive Health Care; c2000 [cited 2008 Jul 21]. Available from: www.ctfphc.org 14. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2008. Atlanta, GA. American Cancer Society. 2008. 15. American Academy of Family Physician. Summary of Recommendations for Clinical Preventive Services, Revision 6.5, March 2008. American Academy of Family Physician. 2008. 16. National Cancer Information Center - Medical examination [Internet]. Goyang: National Cancer Information Center; c2008 [cited 2008 Aug 5]. Available from: http://www.cancer.go.kr/cms/checkup/mdical_ examintion/index.html 17. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. Baltimore. Williams & Wilkins. 1989. 18. Lee WC, Shin HR, Kim CM. Establishing cancer screening recommendations for major cancers in Korea. J Korean Med Assoc 2002;45(8):959-63. 19. Seo HG. Cancer screening in Korea Ⅰ. J Korean Med Assoc 2006;49(5):439-46. 20. Yang HJ, Lee JS, Kim JS, Lee JK. Evaluation of Scientific Evidence for Health Screening Tests Provided by Some Hospitals in Korea. J Korean Acad Fam Med 2006;27:723-32. 96