The Korean Journal of Hepatology 2008 ; 14 : 503-512 DOI: 10.3350/kjhep.2008.14.4.503 Abstract 라미부딘내성만성 B 형간염환자에서아데포비어단독치료의효과와아데포비어에대한유전자형내성의발생양상 부산대학교의학전문대학원내과학교실 문재현 조몽 윤기태 배정호허정 김광하 강대환 송근암 The efficacy of adefovir dipivoxil monotherapy and the incidence of genotypic resistance to adefovir dipivoxil in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B infection Jae Hyeon Moon, M.D., Mong Cho, M.D., Ki Tae Yoon, M.D., Jung Ho Bae, M.D., Jeong Heo, M.D., Gwang Ha Kim, M.D., Dae Hwan Kang, M.D., Geun Am Song, M.D. Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Background/Aims: Adefovir dipivoxil (ADV) is a nucleotide analogue that inhibits wild-type hepatitis B virus (HBV) and lamivudine (LMV)-resistant HBV mutants. The aim of this study was to elucidate the efficacy of ADV monotherapy and the incidence of genotypic resistance to ADV in patients with LMV-resistant chronic HBV infection. Methods: This study involved 124 patients with chronic HBV infection who had received ADV monotherapy due to the presence of LMV-resistant HBV mutants. The efficacy of ADV was evaluated by the normalization of serum alanine aminotransferase (ALT) level and by the reduction of serum HBV DNA level (with cutoff levels of 2 10 4 IU/mL and 2 10 2 IU/mL). The cumulative rate of HBeAg loss or seroconversion was assessed in HBeAg-positive patients. The development of mutations in the reverse trancriptase region of HBV DNA polymerase was evaluated by direct sequencing analysis during ADV monotherapy. Results: The mean serum HBV DNA level was 5.94 log 10IU/mL. At 12 and 24 months after ADV monotherapy, the cumulative rates of serum ALT normalization were 69.4% and 75.5%, respectively, and those of serum HBV DNA reduction were 79.8% and 89.2% for a cutoff level of 2 10 4 IU/mL, and 44.2% and 59.0% for a cutoff of 2 10 2 IU/mL. The mean serum HBV DNA levels at 12 and 24 months were significantly lower than baseline, at 3.24 and 3.04 log 10IU/mL, respectively (P<0.001). At 12 months after ADV treatment, the cumulative rates of HBeAg loss and seroconversion were 15.8% and 10.5%, respectively, and the rtn236t and rta181t/v mutants in HBV DNA polymerase were identified in 25% and 64% of patients, respectively. Conclusions: Although ADV monotherapy is effective, it leads to a high rate of mutations of HBV DNA reverse transcriptase gene in patients with chronic HBV infections who have LMV-resistant HBV mutants. (Korean J Hepatol 2008;14:503-512) Key words: Chronic hepatitis B; Lamivudine; Adefovir; HBV reverse transcriptase; Resistance Received August 13, 2008; revised December 11, 2008; accepted December 11, 2008 Abbreviations: ADV, adefovir dipivoxil; ALT, alanine aminotransferase; AST, asparate aminotransferase; DNA, deoxyribonucleic acid; HBV, hepatitis B virus; LMV, lamivudine; PCR, polymerase chain reaction Corresponding author: Mong Cho, E-mail: mcho@pusan.ac.kr; Phone: 051) 244-8180; Fax: 051) 240-7869 주소 : 부산광역시서구아미동 1 가 10 부산대학교병원소화기내과 ( 우 )602-139
The Korean Journal of Hepatology : Vol. 14. No. 4. 2008 서론전세계적으로약 3억명이 B형간염바이러스 (hepatitis B virus, HBV) 에감염되어있으며우리나라는 20세이상남자의 5.8~10.9%, 여자의 1.5~ 4.4% 가감염되어있다. 1 이중 25% 는만성 B형간염과관련한심각한합병증을앓는다. 2 현재사용할수있는만성 B형간염치료제는인터페론알파, 페그인터페론알파, 라미부딘, 아데포비어디피복실 (adefovir dipivoxil, 이하아데포비어 ), 엔테카비어, 클레부딘등이있다. 치료의목표는단기적으로는 HBV DNA를억제하고혈청알라닌아미노전이효소 (alanine aminotransferase, ALT) 치를정상화하고, 간조직의염증과괴사를감소시키는데있으며, 장기적으로는간경변증과말기간질환, 간암의발생을예방하는것이다. 라미부딘은부작용이거의없는경구용항바이러스제로서강한바이러스억제작용이있어서널리사용되고있으나지속반응은일부의환자에서만나타나고장기간시용할때내성바이러스의출현을초래한다. 아시아인을대상으로한연구에서라미부딘투여후 HBV e항원 (HBeAg) 의혈청전환율은 1, 2, 3, 4, 5년에각각 17%, 27%, 33%, 47%, 50% 였으며, 3-5 유전자형내성발생률은 1, 2, 3, 4, 5년에각각 14%, 38%, 49%, 66%, 69% 였다. 6 라미부딘내성환자에게서도 HBeAg 혈청전환이상당수나타나고 ALT치나조직활성도가치료전에비해악화되지는않으나, 내성발생전간조직소견의호전효과는내성획득으로상쇄되고점차악화된다. 4,7 또한내성출현후 94% 에서 ALT 치가증가하였으며 41% 에서급성악화를보인다는보고도있다. 8 장기간의라미부딘치료는섬유화가진행된만성간염이나간경변증환자에서비대상간경변이나간암의위험성을감소시키지만 9 라미부딘에대한내성이발생하면점차이러한잇점이상쇄된다. 아데포비어는세포내에서인산화되어아데포비어이인산으로변환되고이는 HBV 중합효소의강력한경쟁억제제로서작용하여 HBV DNA 증식 의고리를끊는역할을한다. 아데포비어는이전에다른항바이러스제로치료를받지않았던 HBeAg 양성및음성만성간염환자뿐만아니라라미부딘치료에내성을나타내는환자에서도효과적이다. 10-12 따라서우리나라에서는라미부딘치료중내성이발생하여간염의악화가동반되었을때구제요법으로서아데포비어를사용해왔다. 아데포비어의분자구조가라미부딘보다뉴클레오타이드와흡사하여내성이적은것으로알려져있다. 아데포비어내성은라미부딘치료를받지않았던환자에서는비교적드물며 1년, 2년, 3년내성률은각각 0, 0.8~3%, 5.9% 정도이다. 10,13,14 그러나이미라미부딘내성이있는환자에서아데포비어를사용할때내성발생률은잘알려져있지않으나최근예상했던것보다훨씬빈번하게나타난다고보고하고있다. 15 본연구에서는라미부딘내성으로아데포비어단독치료를받은만성 B형간염환자를대상으로아데포비어투여후치료효과와역전사효소의유전자형내성발생의양상조사하고자하였다. 대상및방법 1. 대상환자 2003년 4월부터 2004년 9월까지부산대학교병원에서만성 B형간염으로라미부딘치료중내성으로아데포비어단독치료를시작한 124명의환자를대상으로하였다. 라미부딘에대한내성은투약시작후혈청 HBV DNA가 1 log 10 이상감소하였던환자에서최저치로부터 1 log 10 이상증가한경우로정의하였다. 16 간경변증의동반유무를확인하였으며, 간경변증은식도정맥류나비장기능항진증이있거나초음파나전산화단층촬영에서간경변증에합당한영상소견이있는경우로하였다. 본연구는헬싱키선언의윤리기준에합당하게진행되었으며, 본기관윤리위원회의승인을받았다. 2. 방법환자들은아데포비어단독치료기간중 3~6개 - 504 -
Jae Hyeon Moon, et al. Efficacy of adefovir dipivoxyl monotherapy and genotypic resistance in lamivudine-resistant chronic hepatitis B Table 1. Primers used in PCR-directed sequencing Primer Sequence (5 3 ) Position (bp) Product Note AF-F1 5 -CCTGGCCAAAATTCGCAGTC-3 170-189 AF-R1 5 -CCCAACATCCAATTACATATCCC-3 750-772 603 bp 1 st PCR AF-F2 5 -CCCAACCTCCAATCACTCAC-3 190-209 AF-R2 5 -ACATATCCCATGAAGTTAAGGGA-3 736-758 569 bp 2 nd PCR F, forward primer; R, reverse primer. 월간격으로혈청 ALT, HBeAg, anti-hbe 및 HBV DNA를측정하였다. 혈청 HBV DNA는 polymerase chain reaction (PCR) 정량법을이용한 Cobas Amplicor HBV Monitor test TM (Roche Diagnostics Systems, Basel, Switzerland) 를사용하였으며최소검출한계는 60 IU/mL 였다. 17,18 아데포비어투여후치료반응으로혈청 ALT 누적정상화율과혈청 HBV DNA가 2 10 4 IU/mL 및 2 10 2 IU/ ml 이하로감소한환자의누적비율을 3개월, 6개월, 12개월, 18개월, 24개월째확인하였으며, HBeAg 양성인환자는 12개월째 HBeAg 의누적소실및혈청전환율을조사하였다. HBV DNA 중합효소의역전사효소영역내유전자변이는직접염기서열분석법을이용하여분석하였으며, 아데포비어단독치료시작전과치료후 6개월, 12개월, 24개월째추적되었던검체를이용하여검사를시행하였다. 3. 직접염기서열분석법환자의혈액을채혈하여 3,000 rpm에서 5분간원심분리하여혈청을분리한후 -70 에서사용전까지보관하였다. 분리된혈청 200 µl로부터 QIAamp DNA Blood Mini kit (Qiagen, California, USA) 를이용하여 HBV DNA를추출하였다. 추출된 DNA는이후 PCR을위한주형으로사용하기전까지 -20 에서보관하였다. 아데포비어내성관련변이형검출을위해 HBV DNA 역전사효소영역을 nested PCR로증폭하여염기서열분석에이용하였다. PCR에사용된 4종류의시발체에대한정보는표 1에나타내었다. 일차 PCR은시발체 AF-F1과 AF-R1을이용하여반응액의총용량이 25 µl가되게하였다. 반응물에는 Taq DNA polymerase (Qiagen, California, USA) 1 U와 1X Qiagen PCR 완충액 ( 최종농도 2.5 mm MgCl 2 포함 ), deoxynucleoside triphosphate 혼합물 ( 각 0.2 mm), 1X Q 용액과각 0.2 µm의시발체가포함되도록한후, 추출된 DNA 4 µl를혼합액에더하였다. 이혼합액을 95 에서 3분간충분히변성시킨후, 95 에서 30초, 55 에서 2분, 72 에서 1분씩 35회반응시켰으며, 마지막으로 72 에서 10분간연장하였다. 이차 PCR은일차 PCR 산물 1 µl와시발체 AF-F2와 AF-R2 를이용하여반응혼합물이총 50 µl되도록하고일차 PCR 반응과동일한조건으로 PCR을진행하였다. 2회에걸친 PCR 반응이끝난후 2% agarose gel에전기영동하여 570 bp의 PCR 산물을확인하였다. PCR 산물이확인된경우, 염기서열분석의주형 DNA로사용하기위해 QIAquick PCR purification kit (Qiagen, California, USA) 를이용하여 PCR 산물을정제하였다. 정제된 PCR 산물을주형 DNA로 ABI Prism Big- Dye Terminator Sequencing Kit Version 3.1 (Applied Biosystems, New York, USA) 을이용하여반응시킨후 ABI Prism 3730XL genetic analyzer (Applied Biosystems, New York, USA) 를이용하여염기서열을분석하였다. 4. 통계분석통계분석은 Window용 SPSS TM 12.0판 (SPSS Inc., Chicago, USA) 을사용하였다. 임상자료에대한결과는범주형변수의경우는빈도와백분율, 연속형변수는평균과표준편차로표기하였다. 누적 ALT 정상화율, HBV DNA 일정수준이하로감소한환자의누적발생률및누적 HBeAg 소실 - 505 -
대한간학회지제 14 권제 4 호 2008 Table 2. Clinical and laboratory characteristics of the patients Characteristics N=124 Age (years), mean±s.d. 49.2±10.1 Sex (M/F), n 87/37 HBeAg positivity, n (%) 99 (79.8%) Liver cirrhosis, n (%) 65 (52.4%) ALT (IU/L), mean±s.d., median (range) 197±332, 89 (19-2138) HBV DNA (log 10IU/mL), mean±s.d. 5.94±1.24 Duration of LMV therapy (months), mean±s.d., (range) 27±14 (6-72) Duration of ADV therapy (months), mean±s.d., (range) 17±6 (3-24) LMV, lamivudine; ADV, adefovir dipivoxil. 률과혈청전환율은 Kaplan-Meier 생존곡선을이용하여구하였다. 치료전과치료 12개월및 24개월째의 HBV DNA의변화는 paired samples t- test를이용하여각각의차이를확인하였다. 유전자변이발생률은각시점에서해당유전자변이가나타나는빈도와백분율로표기하였다. 결 과 1. 환자의임상적특징총 124명의환자가포함되었으며평균연령은 49.2세, 남자가 87명이었다. HBeAg 양성인환자가 99명 (79.8%) 이었으며, 65명 (52.4%) 은간경변증을동반하였다. 내성발생으로아데포비어단독치료로전환하기전의라미부딘치료기간은평균 27개월이었으며범위는 6~72개월이었다. 아데포비어단독치료후추적기간은평균 17개월이었으며범위는 3~24개월이었다 ( 표 2). 2. 아데포비어의치료효과 1) 혈청 ALT 정상화율아데포비어단독투여를시작할때혈청 ALT값이정상상한치 (40 IU/L) 이상이었던 110명의환자에서아데포비어투여후 3, 6, 12, 18, 24개월째의누적혈청 ALT 정상화율은각각 37.3%, 55.5%, 69.4%, 72.5%, 75.5% 였다 ( 그림 1). Figure 1. Cumulative rate of ALT normalization at 3, 6, 12, 18, 24 months after adefovir monotherapy was 37.3%, 55.5%, 69.4%, 72.5%, 75.5%, respectively. (Kaplan-Meier curve) 2) HBV DNA 억제정도아데포비어치료전혈청 HBV DNA 수치 ( 평균 ± 표준편차 ) 평균은 5.94±1.24 log 10 IU/mL 였다. 치료 12개월째혈청 HBV DNA 측정이가능하였던 99명의환자에서 HBV DNA는치료전 5.94± 1.16 log 10 IU/mL 에서치료후 3.24±1.37 log 10 IU /ml로유의하게감소하였다 (P<0.001, paired samples t-test). 치료 24개월째혈청 HBV DNA는 33 명의환자에서측정이가능하였으며 HBV DNA치는치료전 6.11±1.39 log 10 IU/mL 에서치료후 3.04±1.47 log 10 IU/mL 로유의하게감소하였다 - 506 -
문재현외 7 인. 라미부딘내성만성 B 형간염환자에서아데포비어단독치료의효과와아데포비어에대한유전자형내성의발생양상 A B Figure 2. Cumulative rate of HBV DNA reduction was (A) 79.8% and 89.2% (cut-off: 2 10 4 59.0% (cut-off: 2 10 2 IU/mL) at 12 and 24 months, respectively (Kaplan-Meier curve). IU/mL) and (B) 44.2% and A B Figure 3. Cumulative rate of (A) HBeAg loss and (B) HBeAg seroconversion was 15.8% and 10.5%, respectively at 12 months after ADV treatment (Kaplan-Meier curve). (P<0.001, paired samples t-test). 아데포비어단독투여를시작할때혈청 HBV DNA치가 2 10 4 IU/mL 이상이었던 112명의환자에서아데포비어투여후 HBV DNA치가 2 10 4 IU/mL 이하로감소한환자의누적비율은 3, 6, 12, 18, 24개월째각각 23.2%, 68.9%, 79.8%, 81.5%, 89.2% 였다 ( 그림 2A). 아데포비어단독투여를시작할때 HBV DNA치가 2 10 2 IU/mL 이상이었던 117명의환자에서아데포비어투여후 HBV DNA 치가 2 10 2 IU/ ml 이하로감소한환자의누적비율은 3, 6, 12, 18, 24개월째각각 9.4%, 27.0%, 44.2%, 48.2%, 59.0% 였다 ( 그림 2B). 3) HBeAg 소실률및 HBeAg 혈청전환율 HBeAg 양성인환자 99명에서아데포비어투여후 12개월누적 HBeAg 소실률은 15.8% 였으며, 혈청전환율은 10.5% 였다 ( 그림 3A, 3B). - 507 -
The Korean Journal of Hepatology : Vol. 14. No. 4. 2008 Figure 4. The rtn236t mutant at HBV polymerase at 12 and 24 months was identified in 25% and 42%, and rta- 181T/V in 64% and 82% of patients, respectively. 3. 아데포비어에대한유전자형내성의발현양상 아데포비어를사용하기전라미부딘내성은 rt- M204V/I는 81% 에서, rtl180m는 58%, rtl80v/i는 35% 로검출되었다. 12, 24개월째유전자형내성의발생은빈번하였으며대표적인아데포비어내성변이형인 rta181t/v 는각각 64%, 83%, rtn236t 는각각 25%, 42% 에서검출되었다 ( 그림 4). 고 라미부딘 (2, 3 -dideoxy 3 -thiacytidine, 3TC) 은 B형간염바이러스감염에안전하고효과적인약제로서널리사용되고있다. 라미부딘의치료효과는혈청 ALT치의정상화와혈청 HBV DNA치의유의한감소, HBeAg 의혈청전환으로판단한다. 치료반응률은라미부딘의사용기간에따라증가한다. 그러나라미부딘을장기간사용하면내성획득이빈번히나타난다. 라미부딘내성을나타내는변이는 HBV DNA 중합효소내역전사효소 (reverse transcriptase, rt) 영역에있는 YMDD 모티프 (motif) 의코돈 rt204에발생하며 methionine 이 valine (M204V) 혹은 isoleucine(m204i) 으로치환된다. 라미부딘내성을나타내는돌연변이의출현은혈청바이러스치의반동, 초기치료반응의역전, 간염의악화를야기한다. 아데포비어는이전에다른항바이러스제로치료를받지않았던 HBeAg 양성및음성만성간염 찰 환자뿐만아니라 10,11 라미부딘치료에내성을나타내는환자에서도효과적이다. 12,19 아데포비어를 3년까지장기간투여했을때치료효과는계속유지되었으며바이러스, 생화학, 조직소견의반응은안정적으로유지되었다. 20 Peters 등 21 의연구에의하면라미부딘에대한유전자형내성이있는환자에서치료 16주째의 HBV DNA 감소는라미부딘지속투여군에비해라미부딘 / 아데포비어병합치료군과아데포비어단독치료군에서유의하였으며 ( 각각 -0.1, -2.5, -2.5 log 10 copies/ml), 치료전과 48주후의 HBV DNA 치도중앙값이각각 0.0, -3.6, -4.0 log 10 copies/ml 로아데포비어치료군에서현저히감소하였다. 16 ALT 정상화율도 5%, 53%, 47% 로현저한차이를보였다. 본연구에서 ALT 정상화율은 3, 6, 12개월에각각 37.3%, 55.5%, 69.4% 로 Peter 등 21 의연구에비해높은비율을나타냈으나본연구는대조군이없기때문에정확히비교하기어렵다. 혈청 HBV DNA치의감소폭은 12개월과 24개월에각각 -2.70, -3.07 log 10 IU/mL 로감소하여 Peter 등 21 의연구와감소폭이유사하였으나본연구에서는라미부딘을계속투여한대조군이없다는약점이있다. 라미부딘치료를한적이없는 HBeAg 양성환자를대상으로아데포비어를 1년간치료했을때 HBeAg 혈청전환율은 12%( 대조군 6%) 로라미부딘의 16~18%( 대조군 4~6%) 에비해낮은편이나최근의보고에의하면 2, 3년의혈청전환율은 29%, 43% 로점차증가한다. 17,22 본연구에서아데포비어투여후 12개월째누적 HBeAg 소실률및혈청전환율은각각 15.8% 와 10.5% 였다. 만성 B형간염의치료후바이러스반응을평가할때기존의부합법에의한검사에서검출이되지않는상태를목표로삼아왔다. 그러나예민한 PCR 법에의한정량검사가개발되면서부합법의검출역치 (cut-off value) 인 2 10 4 IU/mL 이하로억제하는것을치료목표로삼고있다. 본연구에서 6, 12, 18, 24개월후혈청 HBV DNA가 2 10 4 IU/ ml 이하로유지된경우가각각 68.9%, 79.8%, 81.5%, 89.2% 였다. 그러나허등 23 의연구에의하 - 508 -
Jae Hyeon Moon, et al. Efficacy of adefovir dipivoxyl monotherapy and genotypic resistance in lamivudine-resistant chronic hepatitis B 면 2 10 4 IU/mL 를검출기준으로설정할때 20.0% 의비활동성 ( 지속적으로혈청간효소치가정상이면서 HBeAg 이음성인환자 ) HBsAg 보유자가이역치를벗어나며, 40.4% 의 HBeAg 음성만성 B형간염환자가이역치보다낮은 HBV DNA를나타낸다. 따라서 2 10 4 IU/mL 을바이러스반응의목표치로설정하는것은문제점이많다. 또한라미부딘치료후 6개월혹은 12개월째혈청 HBV DNA 가 2 10 2 IU/mL 이하를유지한군이유지하지못한군에비해내성발생빈도가낮았으며 HBe- Ag 혈청전환후혈청 HBV DNA가 2 10 2 IU/mL 이상인경우에치료를종료할때이하인경우보다재발이흔한것으로알려져있다. 24 따라서최근에는바이러스반응의목표치를 2 10 2 IU/mL 로하는경향이다. 본연구에서혈청 HBV DNA가 3, 6, 12, 18, 24개월에 2 10 2 IU/mL 이하로감소하는경우는각각 9.4%, 27.0%, 44.2%, 48.2%, 59.0% 로치료기간이길어짐에따라증가하는양상을보인다. 이와같은결과를고려하면라미부딘내성만성 B형간염환자를대상으로한아데포비어치료는효과적이다. 라미부딘의유전자형내성발생률은 1, 2, 3, 4, 5 년에각각 14%, 38%, 49%, 66%, 69% 인데비해아데포비어의경우이전에라미부딘치료를하지않았던환자에게서는내성발생률이비교적낮아서 1, 2, 3, 4년의누적내성발생률이 0%, 3%, 6%, 15~18% 로알려져있다. 11 그러나최근의연구에의하면 2년, 3년, 4년내성률은 5, 11, 18% 로비교적높게보고하고있다. 19 라미부딘내성환자에서아데포비어의내성발생률에대한최근의연구에의하면 viral breakthrough( 혈청 HBV DNA치가적어도 1 log 10 이상감소가있은후최저점보다 1 log 10 이상상승한경우 16 ) 가첫 1년동안은없었지만 2년째는 22% 에이른다. 25 라미부딘을사용하지않았던환자에비해라미부딘내성환자에서아데포비어내성은더흔하다는사실은유전자형내성연구에서도뒷받침된다. 이등 26 은라미부딘치료를하지않았던환자와라 미부딘내성환자를대상으로 48주간의아데포비어치료후 HBV DNA중합효소의돌연변이 rta- 181V/T와 rtn236t를비교하였을때라미부딘을사용하지않았던군에서는변이가없었던데비해라미부딘내성환자에서는 18% 에서변이가관찰하였다. 본연구에서는라미부딘내성으로아데포비어치료를받은환자를대상으로 HBV 역전사효소의내성발생률과변이양상을조사하였다. 가장흔히발생한유전형내성은 12개월, 24개월째돌연변이 rta181v/t 가각각 64%, 83%, rtn236t가각각 25%, 42% 로매우높았다. 이결과는이등 26 이보고한발생률보다훨씬높았다. 이등 26 이비교적예민한 restriction fragment mass polymorphism (RFMP) 을사용한바와달리본연구에서는직접염기서열분석을사용했다는점을고려하면직접염기서열분석에서특히변이형이혼합형인경우야생형신호의 30% 이상을 cut-off치로설정했음에도불구하고위양성이있을가능성이있다. 본연구에서는 rta181t/v와 rtn236t뿐만아니라 rtn238t/d, rtv84m, rtv214a, rtq215s 등도검출되었는데대부분아데포비어에내성을나타내는것으로알려져있으나 27 각각의변이형에대한추가연구가필요할것으로사료된다. 표현형내성은 in vitro에서내성을직접측정하는것으로세포배양을이용하여측정한다. 그외에도 transient transfection 방법이나유전자재조합 baculovirus나다른바이러스벡터를이용한 transduction 방법이있으나모두작업량이많으며난이도가높은기술이필요하고많은검체에대한선별검사로는적합하지않다. 또한보다복잡한변이의분석에어려움이있다. 28,29 본연구에서표현형내성은검사하지못했다. 변이가다발하고보상변이가있을때유전형내성으로부터표현형내성을예측하기는어려운경우가많다. 이러한상황은장기간의항바이러스제를사용한환자에서동정한 HBV 분석에서흔하다. 따라서임상에서표현형내성을일일이검사하기란쉽지않아서 viral breakthrough를많이이용한다. 유전자형내성즉돌 - 509 -
대한간학회지제 14 권제 4 호 2008 연변이가곧바로 viral breakthrough를의미하지는않는다. 라미부딘치료의경우대개수개월후 viral breakthrough가발생하나그렇지않는경우도있다. 검사방법에따라서도많은영향을받는다. 예민한검사의경우라미부딘치료수주내에돌연변이를검출할수있었으며심지어라미부딘사용전에도돌연변이가검출된다. 30,31 In vitro 약제감수성검사에서아데포비어내성변이종은 N236T 변이의경우 3.9~13.8배, A181V 의경우에는약제에대한감수성이 2.5~3배감소한다. 20 N236T 변이는흔히 viral breakthrough와급성악화를나타낸다. 아데포비어내성과관련된다른변이가임상경과에미치는영향에관해서는연구가아직미흡하다. 라미부딘내성환자에서아데포비어내성의발생은임상에중대한영향을미친다. 임상경과의악화뿐만아니라장차순차적인항바이러스제의사용은다른새로운항바이러스제에대해내성발생을쉽게조장할수있다. 32 인터페론과항바이러스제의병합요법혹은항바이러스제들의병합요법이항바이러스작용을증가시키고내성을억제할것으로예측하여몇몇연구가시도되었지만항바이러스효과에있어서큰차이가없었으며내성발생률에있어서는연구가미흡한실정이다. 요약하여본연구는라미부딘내성만성 B형간염환자에서아데포비어를사용하였을때직접염기서열분석으로아데포비어내성을나타내는 HBV DNA의역전사효소의돌연변이를조사하였다. Restriction fragment length polymorphism (RFLP) 분석등다른방법으로확인하지못하였고관찰기간이비교적짧아서바이러스돌파등과같은임상경과에따른변화를파악할수없다는제한점이있었지만, 본연구의결과라미부딘내성환자에서아데포비어를순차적으로단독치료로사용할때 ALT 정상화, 혈청 HBV DNA의유의한감소가있었으나유전형내성발생률이높음을알수있었다. 이는임상경과에중요한영향을미칠것으로판단된다. 요약목적 : 아데포비어 (Adefovir dipivoxil, ADV) 는뉴클레오타이드유사체로야생형 B형간염바이러스 (HBV) 뿐만아니라라미부딘내성 HBV 변이형도억제한다. 라미부딘내성환자에서아데포비어의내성발생률이높다고알려져있지만이에대한연구는아직부족하다. 본연구에서는라미부딘내성 HBV 감염환자를대상으로아데포비어를투여할때치료효과및유전자형내성의발생양상을조사하고자하였다. 대상및방법 : 이연구는라미부딘내성만성 HBV감염환자로아데포비어단독치료를시행하였던 124명을대상으로하였다. 아데포비어의치료효과로누적혈청 ALT 정상화율과혈청 HBV DNA 감소정도및일정수준 ( 검출역치 2 10 4 IU/mL 와 2 10 2 IU/mL) 이하로감소하는환자의누적비율을확인하였다. HBeAg 양성환자의경우에는누적 HBeAg 음전율및혈청전환율을확인하였다. HBV 중합효소의변이는직접염기서열분석법을이용하여확인하였다. 결과 : 누적혈청 ALT 정상화율은 12개월및 24개월째각각 69.4% 와 75.5% 였다. 아데포비어 12개월및 24 개월투여후혈청 HBV DNA가 2 10 4 IU/mL 이하로감소한환자는각각 79.8%, 89.2% 였으며, 2 10 2 IU/mL 이하로감소한환자는 44.2%, 59.0% 였다. 아데포비어단독투여 12개월및 24개월째혈청 HBV DNA는각각평균 3.24 및 3.04 log 10 IU/ ml 로아데포비어단독치료전과비교하여의미있게감소하였다 (P<0.001). 아데포비어투여 12, 24개월후변이형 rtn236t는각각 25%, 42%, rta180t/v 는각각 64%, 83% 였다. 결론 : 라미부딘내성만성 HBV 감염환자에서아데포비어치료는효과적이었지만 HBV 역전사효소의유전자형내성발생률이높았다. 색인단어 : 만성 B형간염, 라미부딘, 아데포비어, HBV 역전사효소, 내성 - 510 -
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