2. Bilirubin(page924) (1) Bilirubin( 담즙색소 ) 간에서분비되는황갈색의담즙색소로간의 kuffer cell과파괴된적혈구혈색소로만들어진다. 체내의 RES에서 Hb이파괴되면서단백부분의 globin은그대로또는 amino acid로재이용되고, 철 (Fe) 은체내로흡수된다. ƒ Heme은주로간, 비장, 골수의세망내피계에의해분해되는데먼저 Fe가빠지고 heme의 porphyrin ring 이열린뒤 biliverdin이되고 biliverdin은환원되어 bilirubin 이된다. bilirubin은노화된적혈구가 RES에서약80% 비효율적인조혈과정에서 5% 간에서 15% 생성된다. - 1 -
빌리루빈의양은파괴된적혈구의양과직접관련이있다. Hb은하루에 6.25g을분해하고같은양을합성한다, 1g의 Hb로부터 36.2mg의 bilirubin이생성된다. 하루의 bilirubin은 226.25( 6.25g x 36.2mg) 이만들어진다. 신생아에서는간에서의섭취, 포합, 배설등의 bilirubin 처리능력등이발달되지않아 bilirubin의대부분은비포합형 ( 간접빌리루빈 ) 이다. (2) Bilirubin 대사과정빌리루빈은혈색소 (hemoglobin) 와같이철분을포함하고있는특수단백질이체내에서분해되는과정에생성되는대사산물로, 주로파괴된혈색소를재료로망상내피세포계에서생성된다. 생성된빌리루빈은알부민과결합된상태로혈장내에존재하는데, 이를간접빌리루빈 (indirect bilirubin, unconjugated bilirubin) 이라고하고, 간접빌리루빈이간을거치면서알부민이분리되고글루크론산 (glucuronic acid) 과화합되면직접빌리루빈 (direct bilirubin, conjugated bilirubin) 이된다. 직접빌리루빈은담즙의한성분으로담도를거쳐십이지장으로배설되고, 장관에들어온빌리루빈은장내세균에의하여유로빌리노겐 (urobilinogen) 으로환원된후변으로배설되거나재흡수되어복잡한순환을한다. 혈중에방출된 bilirubin은거의전부 albumin 과결합하여간접빌리루빈되며간접빌리루빈은신장을통과하지않아소변에서발견되지않는다. 간접빌리루빈은지용성이고 diazo반응에직접반응하지못한다. albumin 과결합된 indirect bilirubin은혈류를통해간으로운반되어간실질세포에서 UDP-glucuronyl transferase에의해서 UDP-glucuronate가축합결합되고 albumin은분리된다. ƒ 담즙중의 1분자의 bilirubin은 2분자의 glucuronic acid 와결합되어직접빌리루빈이된다. ( 수용성으로 diazo반응에직접반응한다 ) 대부분 1분자의 bilirubin과 2분자의 glucuronic acid가결합된 diglucuronide형이고 1분자와결합된 monoglucuronide형은비교적적다. 배설된 conjugated bilirubin 중일부는재흡수되어 urobilinogen상태로소장에서재흡수되어간문맥을통해간으로유입되어 bilirubin으로다시방출된다. ( 장간순환 ) 소장에서재흡수하지못한나머지 conjugated bilirubin은장내세균에의해 urobilinogen은 urobilin으로 stercobilinogen은 stercobilin과같은유로빌린체가되어분변중에배설된다. (50~250mg/ 일 ) 분변의황갈색색조는유로빌린체에의한것이다. 간을거치지않는 urobilinogen은신장에서 urobilinogen 이 urobilin이되어소변으로배설된다. (1~5mg/ 일 ) - 2 -
RBC 파괴 Hb 유출 Hb 파괴 Heme 과 golbin 유출 Heme 파괴 Iron(Fe) 과 Biliverdin 이나오게됨. Biliverdin 은환원되어결국, Bilirubin 이됨. (3) Bilirubin 의유형과성상 Total Bilirubin = Indirect bilirubin + Direct bilirubin 비교대상 Indirect bilirubin( 간접빌리루빈 ) Direct bilirubin( 직접빌리루빈 ) Diazo 반응 다른이름 diazo시약과직접반응않음 ( 시약으로처리후반응 ) Unconjugated bilirubin, Protein binding form 유리형담즙색소 diazo시약과직접반응. Conjugaetd bilirubin, Bilirubin diglucronide 포합형담즙색소 혈청알부민결합 +++ + glucuronic acid 결합유리형 (free form) 결합형 (bound form) 소변, 담즙배설 배설안됨 ( 뇨에서발견안됨 ) 배설됨 ( 뇨에서발견 ) 친화성지용성수용성 - 3 -
(4) Bilirubin 정상치정상치혈액내에정상적으로존재할수있는빌리루빈은 1.0mg / dl, 간접빌리루빈이 0.8mg / dl이하직접빌리루빈이 0.4mg / dl이하입니다. (5) 생리적변동인자 신생아의경우생리적황달이있을때혈중 bilirubin의농도높음 생후 1개월이면성인의수치이고성별의차이없음 ƒ 특히햇빛에불안정하므로채혈후 2시간이내에검사실시하고, 장기간검체보관시빛을차단하고냉동보관해야함 (6) 임상적의의정상적인간은엄청난양의빌리루빈을혈류에서제거할수있기때문에간이빌리루빈을제거하지못한다는것은심한간기능부전을나타낸다. 빌리루빈은증가할때의의가크지만감소할때는별진단적인의의가없다 1) 황달의종류 황달 (jaundice) 은혈류와체조직에담즙색소 ( 빌리루빈 ) 가과다하게축적되는것 용혈성황달 (hemolytic jaundice, prehepatic jaundice) 급성용혈성빈혈, 용혈성수혈부작용등에의해적혈구가많이파괴되면서발생하며 빌리루빈의생산속도가간의제거속도보다빨라지면혈청빌리루빈농도가증가하며 주로간접빌리루빈이증가한다. 혈중의적혈구가과다로파괴로인해 à 혈중에다량의 indirect bilirubin 생성되고 à 정상적인간의배설능력보다더많은양의담즙을배설하지만 indirect bilirubin을처리가불가능하여혈중 indirect bilirubin이증가 ( 혈중 indirect bilirubin은신장에서여과되지않으므로소변에서는나타나지않음 ) à 혈중 urobilinogen 증가하고 à 뇨중 urobilinogen 증가하고 à 분변에서 urobilinogen이증가된다. - 4 -
간세포성황달 (Hepatocelluar jaundice, hepatic jaundice) 선천적결함이나간질환, 세균, 약물, 독소등으로인해간세포가손상되어빌리루빈을처리하고배설시키는기능이저하되어발생하는것으로대부분간접빌리루빈과직접빌리루빈의농도가동시에증가되며대표적으로급성바이러스성간염 (acute viral hepatitis) 에서발생하는황달 à 생성된 indirect bilirubin과 direct bilirubin의처리가불가능하여혈중 indirect bilirubin과 direct bilirubin증가하고신장에서여과되어소변으로배설되어나타난다. à 혈중 urobilinogen 증가하고 à 뇨중 urobilinogen 증가하고분변에서도 urobilinogen이증가된다. ƒ 폐쇄성황달 ( Obstructive jaundice, post hepatic jaundice), 역류성황달담석이나기생충, 암염증, 등으로빌리루빈이배설되는통로인담도계가좁아지거나막혀서담즙이배설되지못하여발생 à 간내에담즙이고이게되고혈중으로역류하여혈중 direct bilirubin은증가하고, 신장에서여과되어소변에나타난다. à 담즙이장으로배설되지못하므로소장에서재흡수되지못하고 urobilinogen상태로간문맥을통해간으로가지못하기때문에혈중 urobilirunogen은나타나지않으며뇨중 urobilinogen도나타나지않고분변에서도 urobilinogen은나타나지않는다. 2) 황달의구별 혈액 (Blood) 뇨 (urine) 변 (stool) Total bilirubin Indirect bilirubin Direct bilirubin Uro bilinogen Uro bilinogen Uro bilinogen 용혈성황달 - 간세포성황달 폐쇄성황달 - - - - - 5 -
3) 신생아황달 생리적황달 a. 생후 2-3일째에나타나서 3일에서 5일사이에최고치를보이다가 6-7일이내간의기능이정상으로회복됨에따라서황달은사라지게된다. b. 정상신생아의약 60%, 미숙아의 80% 에서눈으로볼수있을정도의황달 (5mg/dL) 생후초기에잘먹지못해탈수가있거나, 산모가당뇨가있거나, 미숙아로태어났거나, 두피에혈종이있는경우에는황달이더심하게나타난다. c. 생리적황달의치료는대부분필요하지않고일주일이내에사라진다. 12mg/dL 이상심한경우 420~470nm파장의푸른빛을쏘여주는광선치료를하고아주심한경우에는혈액을교환해주는교환수혈을한다. 태아적아구증신생아에서엄마에게는없는혈액의유전형질을아빠에게서물려받을경우항원-항체반응이일어나엄마의혈액에있는항체가태아의몸에들어가면태아의적혈구가파괴되어생기는빈혈. ð ABO적아구증에의한황달 : 엄마가 O형이고아빠가 A형아기가 A형일때많이나타난다. 생후 24시간이내에황달이나타나기시작하며첫째아이일때더많이나타난다. 15mg/dL이면광선치료하고 20mg/dL이상이면교환수혈을시행한다. ð Rh적아구증에의한황달 : 엄마가 Rh - 아빠가 Rh + 아기가 Rh + 일때나타나며둘째아이에서많이나타난다, 생후 24시간이지나면서부터황달이급격히심해지므로교환수혈해주어야한다. 교환수혈이늦어지면뇌에적혈구에있는헤모글로빈의분해산물인빌리루빈이뇌세포에침착되어신경세포를파괴하는핵황달을보인다. 사망가능성이있고생존하더라도뇌성마비나, 청각장애등의후유증이남게된다. Rh - 인엄마들은두번째아이를임신하면 Rho gam( 이혈청은산모가태아의 Rh 인자에감수성을갖기전에산모의몸으로들어가는태아의적혈구를파괴한다 ) 으로예방할수있다. 교환수혈후치료율이 84% 로올랐으며핵황달은거의없어졌다. ƒ 모유황달 : 모유를먹는아기 200명당 1명정도에서발생하는데생후 4일에서 7일째부터빌리루빈이상승하기시작하여생후 2-3주째에최고치에달하게된다 (15~20mg/dL). 모유속의성분이간에서빌리루빈을처리하는효소의기능을저해하기때문에황달이생기는것으로알려져있고계속모유수유를하여도서서히황달이소실되지만하루나이틀동안모유수유를중단하고분유를먹이면황달이급격히소실되고그후에는다시모유를먹여도된다. - 6 -