HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 30 No. 1, 모유수유와황달 Breast Feeding and Jaundice 최영륜전남대학교의과대학소아과학교실 Young Youn Choi, M.D., Ph.D. Department of Pedia

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우재덕 호
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1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 30 No. 1, 모유수유와황달 최영륜전남대학교의과대학소아과학교실 Young Youn Choi, M.D., Ph.D. Department of Pediatrics, Chonnam National University, Gwangju, Korea 책임저자주소: , 광주광역시학동 5번지 전남대학교의과대학소아과학교실 Tel: , Fax: infant needs to be discussed not only to prevent unnecessary interruption of breast feeding, but also to prevent kernicterus. Optimal breast feeding practices are crucial to prevent the BFJ and to minimize the intensity of BMJ. Further research is needed to clarify the benefit of bilirubin in relation to adaptation of extrauterine life. Key Words: Breast feeding, Neonate, Unconjugated hyperbilirubinemia, Enterohepatic circulation 투고일자: 2010년 1월 17 일, 심사일자: 2010년 1월 29 일, 게재확정일자: 2010년 2월 11일 서 론 Abstract Even though there is a strong link between breast feeding and jaundice, it is natural and it may have a partially beneficial role in the neonate. There are two types of jaundice associated with breast feeding. First, insufficient caloric intake during the first week of life may increase serum unconjugated bilirubin concentration, which is known as "breast feeding jaundice (BFJ)". This increased severity of physiologic jaundice results from the increased enterohepatic circulation (EHC) of bilirubin, but not because of a factor in breast milk. Second, prolongation of unconjugated hyperbilirubinemia into the third and later weeks of life in the healthy newborn is a regularly occurring extension of physiologic jaundice, which is known as "breast milk jaundice (BMJ)". This is caused by a factor in breast milk inhibits the glucuronyl transferase in the liver and/or increases the EHC of bilirubin. The acceptable bilirubin level in the full-term healthy breast-fed 신생아에서황달은생리적황달외에도 ABO나 Rh 부적합 에의한황달, 감염또는모유에의한황달등이있다. 1 일반적 으로모유수유아가인공수유아에비해혈청빌리루빈이더 높지만임상적으로문제되는경우는거의없으며, 아주드물 게빌리루빈뇌증을일으킨다는보고가있다. 2, 3 미국에서핵 황달에등록된환아의 98% 가모유수유아였는데, 이들의 2/3 에서는모유수유이외에심한고빌리루빈혈증을일으킬 만한다른위험인자가동반되어있었으나 1/3에서는전혀없 었다. 4 모유수유와황달과의관계에대한용어는자주혼동되 어사용되고있으며, 초기연구에서는모유수유방법이나기 술이황달에미치는영향에대한연구가포함되어있지않았 지만, 최근연구에서의하면수유를처음시작한시기와횟 수, 아이가얼마나효과적으로잘빨고유방을잘비우는지 및수유시아기의자세에따라모유양이다르고, 이것에의 해황달의정도가달라진다는사실이밝혀졌다. 5 모유수유와 관계있는황달의종류와기전을이해하고치료및예방을위 한최근가이드라인에대해알아보기로한다.

2 18 Hanyang Medical Reviews Vol. 30 No. 1, 2010 본 론 생후첫주에보이는신생아고빌리루빈혈증즉, 생리적황 달은만삭아의약 60%, 미숙아의 80% 에서보이는흔한문제 로, 황인종및모유수유아에서더흔하다. 1 모유수유아에서 출생첫 1주에모유부족으로충분한칼로리를받지못하거 나아이의빠는능력이부족하여잘먹지못하는경우비포합 형빌리루빈(unconjugated bilirubin) 이증가하는데이를 "breast feeding jaundice (BFJ)" 라하며, 이경우생리적황 달의정도가심해지는데, 이는모유에들어있는어떤인자때 문이아닌기아로인한장간순환 (enterohepatic circula- tion, EHC) 의증가때문으로생각된다. 한편, 건강한모유수 유아에서생리적황달이사라지는시기가지났음에도불구 하고 3 주이상지속되는경우가있는데이를 "breast milk jaundice (BMJ)" 라하며, 이는모유에들어있는어떤인자가 간에서의빌리루빈의포합을억제하거나또는장으로배설 된빌리루빈의장간순환을증가시키기때문으로생각된 다. 1, 5 한국인건강한만삭아에서모유수유와관계되어조기 에초래되는 BFJ 빈도는 25.6%, 후기에초래되는 BMJ 빈도 는 6.3% 로, 6 서양인에서의 13% 와 2% 1 에비해높다. 모유수 유를적절히잘실천한다면초기체중감소를최소화하여조 기에출생체중으로회복함으로써모유수유와관계되어출생 5일이내조기에초래되는 BFJ 를예방하고, 그후발현되는 BMJ 도최소화할수있을것이다. 1. Breast Feeding Jaundice (BFJ) 와 Breast Milk Jaundice (BMJ) 1) Breast Feeding Jaundice (BFJ) (2) 기전(Table 1) BFJ 는빌리루빈생성의증가때문이아니고, 7 불충분한칼 로리섭취로인해장에서의빌리루빈흡수가증가되기때문 인데, 이는성인에서볼수있는 " 기아황달" 과비슷한것이 다. 그근거로, 성인에서약 24시간굶은경우장간순환이증 가되어비포합형빌리루빈이약 1~2 mg/dl 증가하는데, 8 신 생원숭이에서는정상수유시에도장에서의빌리루빈흡수 가 5 배증가하고, 9 조금더굶기면훨씬더증가하며, 더욱이 기아로인해많은빌리루빈이함유되어있는태변배출이늦 어지면장에서의빌리루빈흡수가더욱증가함을알수있었 다. 10 따라서젖분비가완성되는생후첫수일동안수유전 에물또는다른것을먹이거나추가해서주는등잘못된모 유수유방법과병원정책은수유모의모유생산양을감소시 켜아이가불충분한모유섭취를하게된결과, 장운동이감 소되어체내빌리루빈이배설되지못하고장에서재흡수되 어황달을악화시킬수있다. 12 이를뒷받침해주는연구로모 유수유아에서초기체중감소가심할수록혈청빌리루빈농 도가높았으나 13 체중증가가인공수유아와비슷하거나오히 려더좋은경우는높지않았고, 14 또다른연구에의하면모 유수유를생후첫1시간이내에실시하고수유를하루 11회 이상실시한경우생후 3~6일째혈청빌리루빈농도가최저 치였으나, 15, 16 수유를생후 1시간넘어서시작하고모유수유 시작전에물을먹이거나또는모유에추가하여물을먹인경 우는수유횟수가현저히감소되고혈청빌리루빈농도가증가함을보았다. 17 (3) 진단 생리적황달보다좀더심한고빌리루빈혈증이있는신생 아에서불충분한모유수유로초기체중감소가심하고출생 체중으로의회복이느리며모유수유이외고빌리루빈혈증을 일으킬만한다른위험인자가없을때진단이가능하다. (1) 정의 모유수유를적절히잘한신생아에서생후첫 5일동안빌 리루빈치는인공수유아와비슷하지만상당수는생리적황달 의초기에빌리루빈농도가 12 mg/dl 이상인데이를 "BFJ" 라하며, 더정확한표현으로 "breast-nonfeeding jaundice", "not-enough-breast milk jaundice" 또는일명 " 기아황달 (starvation jaundice)" 이라하기도한다. 1, 5 Table 1. Possible Mechanism associated with Breast Feeding Jaundice Starvation enhance the enterohepatic circulation (EHC) of bilirubin - delayed first feeding (beyond the 1st hour of life) - infrequent, ineffective feeding Delay in meconium (contain large amount of bilirubin) passage - decreased stool frequency and volume by starvation

3 19 (4) 치료및예방 황달에대한모유수유의 " 악영향" 은특히생후 5일이내에 보이지만신생아기이후에도불충분한칼로리섭취는황달 을악화시키고이는기면과수유양감소로이어져칼로리섭 취를더감소시킨결과, 혈청빌리루빈을더욱높이는악순환 을가져와 BMJ로인한핵황달을초래할수도있으므로모유 수유와관계있는조기 BFJ 의예방이중요하다. 2 우선, 충분 한모유생산과모유섭취를위해고쳐야할문제는없는지 자세히평가해야한다. 드물게컵이나젖병으로잠깐보충해 야하는경우도있지만건강한만삭아인경우 18~20 mg/dl 될때까지광선요법을하거나조제분유로보충또는대체할 필요는없으며, 심지어 20 mg/dl 넘더라도급격한증가만 아니면지켜보면서모유수유를충분히하도록권장한다. 물 론용혈이나다른병적황달을일으킬만한원인에대해철저 히조사하여위험이있는경우는모유수유를지속시키는한 편, 빌리루빈치가더심하게증가되는것을막아야하는데이 는모유양을늘려칼로리섭취를충분히함으로서가능하다. 즉, 출생후첫 1시간내에모유수유를시작하여첫 1~2주이 내에물이나다른보충식없이하루 10~12회로수유횟수를 늘리고, 하루 24시간모자동실하면서밤중수유도하고 5% 포도당이나물보충은하지않도록하며좋은자세로아기에 게효과적으로젖을먹여체중감소를 8% 미만으로최소화하 도록한다. 아기가엄마젖을잘빨지못하는경우아기입이 엄마유방에잘닿도록(latch on) 도와주면젖을효과적으로 더많이먹을수있게되며, 모유가아기에게더많이가도록 유방을압박해주는것도도움이된다. 이러한방법으로잘되 지않는경우, 수유를보충하기위해수유보조기구를사용해 볼수도있다. 정상질식분만인경우산통이엄마로하여금 프로락틴분비를일으켜모유생산을자극하지만제왕절개 분만시에는이러한반사가일어나지않기때문에모유생산 이잘안될수있다. 조기퇴원시반드시퇴원 2~3일후경험 있는의사에의해모든신생아를진찰받게하여모유수유문 제를조기에발견하고적절한조치를취한다면기아로인한 5, 18 BFJ 는예방할수있다. 2) Breast Milk Jaundice (BMJ) (1) 정의 정상신생아에서보이는생리적황달이모유수유아에서 생후 5~7 일후에도지속되는경우를말하며, 아이는모유수 유만으로체중증가도좋고장운동도좋고, 대변양도충분 하고소변도깨끗하며일반적으로건강하다. 1960년대신생 아에서모유수유와불포합빌리루빈혈증과관계있다고두 연구 19, 20 가처음보고될당시에는실제임상에서 1% 정도로드물다고생각했으나, 나중영국과미국연구 에서모유 수유아의약 1/3에서생후첫 3주내에임상적황달이보이고 이들의약 2/3가 3주째에도인공수유를한만삭아에비해의 의있는황달이있다고보고되면서과거에질병으로생각했 던것을신생아생리적황달의연장으로생각하게되었다. 생 후 5일이후모유수유아의대부분은안정되어혈청빌리루빈 이약간올라가거나이차적으로증가하여 치에도달하여 10~15일째최고 3~4 주째감소하는데, 24 소수에서는 2~3개월 간높게지속되기도한다. 3주째혈청빌리루빈이높은신생 아의 2/3 또는그이상에서성인상한치(1.5 mg/dl) 보다훨 씬높은 15 mg/dl 이상으로상승하며, 드물게는 25 mg/ dl 이상상승하거나빌리루빈뇌증위험수준까지상승하기도한다. 23 BMJ가있는대부분의영아에서혈청빌리루빈이결 국정상으로되지만, 만약 3개월이상지속된다면다른원인이동반되어있을가능성에대해서도생각해야한다. 5 (2) 기전(Table 2) 여러가설이있으며, 초기에는모유에 glucuronyl trans- ferase를억제하는 progesterone 대사산물즉, pregnane-3 ( α), 20 ( β)-diol이함유되어있어간에서 glucuronic acid 와의포합이안되기때문이라고하였으나, 19 다른연구 25, 26 에 서는모유내지단백질리파제 (lipoprotein lipase) 활성증가 로비에스테르화유리지방산 (non-esterified free fatty acid, Table 2. Possible Mechanism associated with Breast Milk Jaundice Decreased bilirubin clearance by the liver - mutations of the UGT1A1 gene (Gilbert syndrome)-prolonged breast milk jaundice UDP glucuronyl transferase inhibitory substances in breast milk - pregnanediol - increased lipase activity-increased non-esterified free fatty acids (NEFFA) - unknown inhibitors Increased intestinal reabsorption (EHC) of bilirubin - delayed formation of bacterial flora (compare to formulafed infants) and less formation of urobilin in GI tract - increased activity of β-glucuronidase in breast milk - bile acid abnormalities

4 20 Hanyang Medical Reviews Vol. 30 No. 1, 2010 NEFFA) 이증가한결과, 간의 glucuronyl transterase 를억제 하여포합을억제한다는보고도있다. 또한 Maruo 등 27 은 BMJ 대부분은간에서빌리루빈의포합을억제하는유전인자 인 UGT1A1 에결함이있다고보고하였다. 한편, BMJ 기전중가장신빙성있는기전은장간순환에 대한모유의효과이다. 정상성인에서는간에서포합된빌리 루빈이장으로배설되면다시장으로흡수되는장내순환은 일어나지않고장내세균총에의해 stercobilinogen으로변 환된다음 stercobilin 으로산화되어대변으로배설되는데, 모유수유만하는신생아인경우, 장내세균총형성이늦어져 세균이충분치않으므로포합형빌리루빈이장내 β-glucu- ronidase 에의해다시불포합형빌리루빈으로되어장간순 환되기때문에혈청빌리루빈이증가하게된다. 이러한 β- glucuronidase 가조제유에는무시할만큼적으나 2, 28 BMJ 를일으킨모유에는 β-glucuronidase 활성이과다하기때 문이라는보고 8, 29, 30 가있지만아직확실하지는않다. Gartner 등 30 은성인쥐연구에서십이지장에불포합빌리 루빈(17 microm=1.0 mg) 을투여한경우장에서 5시간이내 에 25% 정도흡수되고그후에는더이상흡수되지않았고, 우유나어떤모유를준경우는빌리루빈의장흡수가완전억 제되었으나, BMJ를일으킨모유를준경우첫 2시간동안은 빌리루빈의장흡수가억제되었지만그후현저히증가되어 최소 14시간이상지속되었고전체적으로장에투여한빌리 루빈양의 60% 가흡수됨을보고, BMJ의기전은장간순환의 증가때문이라고하였다. 카세인가수분해물에서중요한 β- glucuronidase 억제인자는 L-aspartic acid 31 인데, Gourley 등 29 은쥐실험에서출생후첫 1주동안모유수유쥐에 β- glucuronidase 억제인자를넣어실험한결과, 모유수유에 지장을주지않으면서대변으로빌리루빈배설이증가되어 혈청빌리루빈이감소함을보고하였다. 아직까지모유내어 떤인자가장에서의빌리루빈흡수를증가시키는지확실히 밝혀지지않았지만, BMJ가첫 5일이내에는발생하지않은 것으로보아이인자는초유로부터성숙유로이행한이후에 나타나는것같다. 5 그외기전으로담즙산대사에영향을주 8, 28 는타우린이모유에과다하기때문이라는보고도있다. (3) 진단 건강하고체중증가가잘되는모유수유아에서황달을일 으킬만한용혈이나다른병적인원인이없을때진단이가능 하다. 모유수유를하는건강한만삭아의약 1/3은불포합빌 리루빈이 6~9 mg/dl 사이이고, 1% 미만에서 20~25 mg/dl 로높은데이경우모유이외의위험요인즉, 용혈이나감염 또는빌리루빈대사의유전적결함등은없는지찾아볼필요 가있다. 23 모유수유를지속하더라도빌리루빈은대개서서 히감소하며완전중단하면급격히감소하여수일내정상치로되지만진단을위해모유수유를중지할필요는없으며, 5, 12 모유수유중단후다시하더라도이전수준으로증가하는 일은드물다. 1, 5 (4) 치료및예방 임상적으로매우흥미롭고중요하다. 모유수유를하는건 강한만삭아에서 20 mg/dl 미만이면치료할필요없이모유수유를지속하고, 27 20~25 mg/dl이면어떤의사는좀더관 찰해보기를선호하고어떤의사는 24~48시간동안모유수 유를중지하고인공수유로대체해보기도하고광선요법을 시작하기도한다. 만약 25 mg/dl 이상이면모유수유를계속 하거나또는 24시간정도중단하고인공수유로대체하면서광선치료를하고, 5 30 mg/dl 이상이면교환수혈이필요할 수도있다. 실험적으로 β-glucuronidase를억제하는 L- aspartic acid 와효소로가수분해된카세인을사용해보기도 한다. 31 광선요법이가장효과적이나중지후다시증가할수 있으므로 48~72 시간후반드시추적관찰해야한다. 5, 18 모유수유를중지하면여러가지문제점(Table 3) 이있으 므로어떤경우에도모유수유는중지하지않아야하고, 만약 광선요법을받는모유수유아에서섭취량이불충분하고체중 감소가심하고, 탈수가보이면짜놓은모유나분유또는수액 으로보충해준다. 만약모유수유를일시적으로중지하는경 우완전히떼지말고수유보조장치를통해인공수유를보충해주면나중모유수유를용이하게할수있다. 18 핵황달이초래된모유수유만삭아의대부분에서 10% 이 상의체중감소를보였는데이는빌리루빈증가로인해상당 기간기면과수유감소가있었음을의미하며, 2 이경우 BFJ와 BMJ 두가지모두초래될가능성이있다. 따라서 BMJ는핵 황달을일으킬수있는위험요인은될수있으나단독으로는 Table 3. Disadvantages of Interruption of Breast Feeding Undermining the mother's confidence on breast feeding Worrying the mother that her milk is dangerous for her baby Introducing an artificial nipple into the baby's mouth ( nipple confusion ) Exposing the baby to foreign proteins ( milk allergy )

5 21 아니고다른위험요인이동반될때가능하다. 미숙아의경우는만삭아와다르다. 미숙아에서모유는감 염에대한방어작용이있고미숙아의성장과발달을촉진시 키므로직접빨리던지컵수유, 우유병또는튜브로하던지간 에꼭먹여야한다. 미숙아에서모유수유를한경우핵황달위 험이더큰지아직밝혀지지않았지만핵황달의위험인자인감염을예방함으로써핵황달을예방할수는있을것이다 BFJ와 BMJ와의관계 BFJ가모유수유의기술적문제라면 BMJ는모유성분의생 화학적문제이다. 둘은서로다른현상이지만서로영향을주 며관계가있다. BFJ가있는경우생후조기에빌리루빈증가 로인해체내빌리루빈이증가된상태인데, 비정상모유를섭 취하면장간순환이증가되어체내빌리루빈은더욱증가하 게된다. BMJ가있는아기역시생후첫 3~5일이내 BFJ 또는 용혈이나그외다른밝혀지지않은원인에의해비교적높은 혈청빌리루빈을보인경우가많다. 5 이처럼모유수유와관 계있는황달은생리적황달과감별이어려운경우도있으며, 때로 BFJ와 BMJ 및생리적황달이경미하지만동시에복합 적으로초래될수도있다. 3. BFJ와 BMJ 예방을위한미국소아과학회가이드라인(2004 년) 18 건강한만삭아및 35주이상준만삭아에서의 BFJ와 BMJ 를예방하기위해모든임상의사는첫째, 성공적인모유수유 를촉진하고지지해야한다. 불충분한모유수유로인한칼로 리부족과탈수는고빌리루빈혈증을초래하나모유수유를 자주충분히하면심각한고빌리루빈혈증발생이예방되므 로, 모든엄마들로하여금생후첫수일이내에하루최소 8~ 12 회성공적으로수유할수있도록지지하고충고해주며, 물 이나포도당액으로보충하는것은고빌리루빈혈증을예방하 거나혈청빌리루빈치를감소시키지못하므로탈수가없는 모유수유아는이런것을보충하지않도록한다. 둘째, 퇴원 전황달정도에대해전체적으로평가하며심한고빌리루빈 혈증의위험인자, 즉모유수유와 38 주미만, 이전아이에서 의미있는황달이있었던가족력등은없었는지살펴보고, 셋 째, 신생아가퇴원하기전에혈청또는경피용빌리루빈치를 위험인자유무에따른시간경과도표(nomogram) 에도시해 보면서집중적으로추적관찰하며, 넷째, 필요하면핵황달을 예방하기위해광선요법또는교환수혈을한다. 4. 앞으로의연구방향 모유황달에서어느정도의빌리루빈수치가생리적인항 산화기능이있는지, 성숙유에서빌리루빈의장간순환을증 가시키는정확인인자는무엇인지, 어떻게간에서포합되어 장으로배설된빌리루빈이다시장점막으로이동되는지, 왜 동양인에서모유와관계된황달이많은지등에대한기전이 더명확히밝혀진다면모유수유를지속하면서위험수준의 빌리루빈증가를최소화하는치료전략이세워질것이다. 결 론 BFJ와 BMJ는생리적황달과다르지만흔히감별하기어려 우며, 이세가지가동시에복합적으로경미하게초래되는경 우도있다. 따라서신생아에서 BFJ와 BMJ는질환이나증후 군이아닌모유수유아에서정상적으로보이는현상으로, 생 리적황달의심한형태또는연장으로생각한다. 대부분의신 생아고빌리루빈혈증은양성이므로어떠한경우에도모유수 유를중지해서는안되며, 불포합빌리루빈이심히증가하는 경우드물게핵황달등신경독성위험이있으므로혈청빌리 루빈변화를잘감시하여빌리루빈뇌증의예방은물론엄마 들의불필요한걱정으로인한모유수유율감소및불필요한 치료나경제적손실도감소시켜야한다. References 1. Piazza AJ, Stoll BJ. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In Nelson textbook of pediatrics (Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, 18th ed), 2007, , WB Saunders, Philadelphia, USA. 2. Maisels MJ, Newman TB. Kernicterus in otherwise healthy, breastfed term newborns. Pediatrics 1995;96: Johnson L, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr 2002;140: Bhutani VK, Johnson LH, Shaprio SM. Kernicterus in sick and preterm infants ( ): a need for an ef-

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon