대한쉐담도연구회지 1996; 1: 279-283 까 - 까 Q 끼 - 결 F 숫 r 봉합사가담석의원인으로총담관담석증 1 예 추정되었던 울산대학교의과대학서울중앙병원소화기내과 명승재 김연석 박주헌 유병무서동완 이성구 김명환 민영일 = Abstract = Suture Material as a Nidus of a Common Bile Duct CaIculus Seung Jae Myung, M.D., Yeon Suk Kim, M.D., Joo Hun Park, M.D Byeong Moo Yoo, M.D., Dong Wan Seo, M.D., Sung Koo Lee, M.D., Myung Hwan Kim, M.D. and Young 11 Min, M.D Department 01 Internal Medicine, Asan Medical Center, University 01 Ulsan College 01 Medicine, Seoul, Korea We report a case in which a suture material may serve as a nidus for common bile duct calculi. A 40-year-old woman, 4 years after cholecystectomy and common bile duct exploration, presented right upper quadrant pain and jaundice. Endoscopic retrograde cholangiography revealed filling defect in the distal common bile duct. After endoscopic sphincerotomy, several stones and linear suture material were extracted. Grossly, the stone was shown to be penetrated by the suture material. At electron microscopic examination, calcium bilirubinate granules and ch 이 esterol crystals were attached to the linear strands of the suture material. πle implications of this observation, in particular as a potential complication after biliary tract surgery, are discussed Key Words: Suture material, Common bile duct stone, ERCP 수술을받은지 2 년이 경과해서발견되어야하 서 료응 - 고, 이전에수술시에담관에손상을준병력이없어야한다는것이일반적인정설이다그런데 담도계수술을시행한환자에서총담관내에 이렇게담도계수술후에발생한원발성담석증 담석이재발한경우이 담석이재발한원발성 의경우담석내에봉합사 2-4 나봉합용클럽 5-7 담석인지혹은수술시에남아있던담석이다시증상을일으킨것인지를감별하기가어려울경우가있다원발성총담관담석 (prim ary common bile duct stones) 으로정의하기위해서는담도계연락처영승재, 서울특별시송파구풍납동 388-1 서울중앙병원소화기내과 등의봉합용물질이관찰된예가보고되고있는데, 이는담도수술시사용되는봉합용물질 (suture material) 이수술후담석생성의원인이펠수있음을시사한다고하겠다저자들은담도계수술 4 년후재말한총담관담석증환자에서수술용봉합사가그원인으로 279
280 대한혜담도연구회지제 l 권제 2 호 1996 추정되었던 l 예를경험하였기에문헌고찰과함 께보고하는바이다. ::0:: 려 = 40 세된여자환자가우상복부동통및황달 을주소로내원하였다환자는내원 4 년전담 낭및 총담관담석과담냥농양으로진단되어 담낭절제술빚 T-tube 총담관절석술 (choledocholithotomy) 을시행받았으며내원 2 년전우 상복부동통으로응급실에내원하여 고식적인 치료후에호전되었다이후큰문제없이지내 던중, 내원 l 일전갑자기발생한우상복부 동통과황딸로내원하였다. 과거력및가족력상특이사항은없었으며 이학적소견상환자의전신상태는비교적건강 하게보였고업원당시혈압은 14 이 90 mmhg, 맥박수 80 회 / 분, 였다공막황달이 호흡수 20 회 / 분, 체온은 37.5 0 C 있었으며복부진찰소견상 상복부에수숭반흔이관찰되었고우상복부에 경미한압통이있었으나간과비장은촉지되지 않았다. 업원당시의말초혈액및 혈청 화학 검사소견은혈색소 13.9 g/ 이, 백혈구수 5,400 /mm 3, 혈소판수 162,OOO/mm 3, Protein/Albumin 6.9/4.2 g/dl, AST/ALT 307/571 IU/l, Alkaline phosphatase 361 IU/l, r-gtp 465 IU/l, total bilirubin 3.5 mg/ 이 였다. 간염표시자는 HBsAg 음 성, Anti-HBs 양성, 그리고 Anti-HCV 음성이었 다 복부초음파상경미한총담관의이외에는특 이 소견이관찰되지않았으며, 복부단층촬영 상총담관이확장되어있으며그내부는불규칙 한밀도를보였으나담관담석은관찰되지않았 다. 환자는임상적으로담도수술후재발한총 담관담석을의심하고진단및 치료목적으로 내시경적 역행성 담도조영술을시행 받았다. 십이지장경 소견상유두부주위에 게실 (diverticulum) 이 있었으며유두직상방에는누공 (fistu l a) 이 관찰되었다. 담도조영상총담관의 확장이 관찰되었고그원위부에는음영결손 (fi1 1ing defect) 이 관찰되었다 (Fig. 1). 총담관의담석드로생각 Fig. 1. Endoscopic retrograde cholangiography showed dilated common bile duct. FilIing defect was noted at the distal portion. Fig. 2. A linear suture material was noted at the papillary orifice. Using a basket and a biopsy forcep, the suture material was removed
명승재외 7 인수술용봉합사에의한총담관담석증 281 하고유두괄약근절개술을실시한후바스켓과발룬을이용하여결석제거술을시행하여다량의연갈색의부서진결석과슬러지 (sludge) 가제거되었다. 그런데결석을제거하는도중절개된 유두개구부로선상의구조물이관찰되었다. 바스켓및조직생검용겸자를이용하여장경약 5 cm의봉합사를제거하였다 (Fig. 2, 3). 제거된봉합사의한쪽끝에는슬러지로생각되는물질이봉합사를핵으로하여뭉쳐있는부분이있었는데전자현미경 (scanrùng electron micro scopy) 으로관찰한결과선상의여러가닥의봉합사를중심으로 Calcium bilirubinate 과립과콜레스테롤결정이모여있는것을관찰할수있었다 (Fig. 4). 환자는이후간기능이완전히정상화되고임 상적인호전을보여퇴원하였으며현재증상의 재발없이경과관찰중이다. 고 찰 Fig. 3. Removed suture material was about 5 cm in length, and surrounded by the sludge and small stones. At the left end, muddy stone was shown to be penetrated by the suture material. 총담관담석은크게원발성담석과이차성담 석으로나눌수있다. 이차성담석은서양의경 우대개담냥담석에서부터유래한것으로알려 Fig. 4. Scanning 터뼈 e lec 디마 tror 때이on 메m lκicrαrosco 얘py 짜s how 씨m 맨l 멍g 뼈th e 때c a띠 lc 디ω 띠ium 바b il lin 때ru 삐Ib 띠비ma 띠a te 망g ra 때삐비뼈 nu les 야띠이 (c lose 잉d 때a rrow 씨 ) and 대c h이 e않 s잉 tκero 띠이1 (open arrow) attached to the linear strands of the suture material crystals
282 대한쉐담도연구회지제 l 권제 2 호 1996 져있으며대부분콜레스테롤담석인반면에원발성총담관담석은대부분이 calcium bilirubinate stone 또는갈색석으로알려져있다담낭담석환자의약 10-20% 에서총담관담석이동반되며 l 담냥절제를받은환자의 5-10%1, 총담관수술을받은환자의 3-5 %7에서총담관담석이발견되는데이때이담석은수술시간과된담석 (residual stone) 일가능성과새로발생한원발성총담관담석 (recurrent stone) 일가능성을가지고있다대개수술후 2년이상경과한후발견된총담관담석의경우원발성으로간주할수있는데모양이둥글고연갈색을띠며쉽게부서지는형태가많고콜레스테롤함량은적고 calcium bilirubinate 함량이많은경우가대부분으로알려져있다이렇게수술후재발한원발성총담관담석의경우수술시사용된봉합사나봉합용클럽이발견되는경우가보고되고있는데 2-7 담도계수술후재발한총담관담석의약 30% 에서봉합사가발견된다는보고도있어담석생성의중요한원인이될수있음을시사한다고하겠다 10 또한비흡수성 (non-absorbable) 봉합사뿐아니라 catgut 과같은흡수성봉합사도조직과의충분한접촉이이루어지지않거나, 담관내로이동되는경우담석의핵 (nidus) 으로작용할수있다고한다 11 한편담도내에이물질이있을경우담석형성의원인이될수있다는보고들이있는데 Ban 등 12은담도내의이물질을 CD 수술시사용된물질, (1) 외상에의한이물질, 0) 음식물등으로분류하고각각의성분에따라담석형성의빈도가다르며수숭시사용된몽합사의경우 89% 에서동반된담석이있었다고하였다- 또한외상에의한이물질이있는경우에는 biliary type pain 등의증상이걸게는 20년이상지난후에발생되는경우도있으며담석형성이 33% 에서만동반이되어있었고음식물의경우는 100% 에서담석이동반되어있다고하였는데이는담도내에이물질이있을경우에도담석형성이나 엄상적인경과가그성분에따라다를수있으며수술시사용된봉합사의경우담석의형성이나임상증상의발생이비교적흔하다는것을나타낸다고하겠다. 담도내에이물질이있을경우그담석형성의기전에있어서이물질의역할을첫째, 담석의핵 로작용, 둘째, 담도폐쇄로인한담즙의저류, 켓째, 이물질에의한담즙의성분변화등을들수있는데결국담즙의정체로이차적으 로 ß -glucuronidase에의해 bilirubin diglucuronide 가가수분해되어결국비용해성의 calcium bilirubinate가형성되는것으로이해되고있다본증례는담도계수술 4년후재발한총담관담석예로담석과함께수술용봉합사가발견되 어이것이담석의원인으로생각되었던경우였다환자는담도계수술을받은지 2년후우상복부동통과간기능이상으로응급실로내원하 여고식적인치료로회복되었으며수술후 4년 후내원당시복통과황달을주소로내원하여역행성담도조영술을시행받고재발한총담관담석으로진단되었고유두괄약근절개술을시행한후내시경적으로담석및봉합사를제거 받았다. 환자의두번의엄상적인증상의원인은봉합사로생각되며봉합사자체, 또는그주위로생성된슬러지나담석이담도염과담도폐쇄를일으컸던것으로생각된다. 또한전자현미경상봉합사의주위로 Calcium bilirubinate 과립 과콜레스테롤결정이모여있는부분이관찰되어여러가닥의봉합사가담석형성에핵 (nidus) 으로작용했을가능성이높음을시사하였다 적출된봉합사는수술시에담도에남아있었을 가능성과담낭적출후담낭관 (cystic duct) 을결 찰한봉합사일가능성이있으나총담관의봉합시에는대개흡수성봉합사를사용하기때문에후자의가능성이더높다고하겠다, 담도의봉합이필요했던수술의경우수술시비흡수성봉합사를사용한경우에는담도내에 그봉합사가남아일정기간후엄상증상을나
명승재외 7 인수숭용봉합사에의한총담관담석증 283 타낼수있다고생각할수있으나개복또는내 시경적담낭절제술만을시행한후에도봉합사 나클럽에의한담석의 재발이보고되고있어 흥미롭다. 이런경우담낭절제술후담낭관의 결찰이불완전하여담즙이모여 b i1 0ma 가형성 되고담냥관을통해담즙이담도로흘러들어갈 때봉합사나클럽이같이들어갈수도있으며 13 만성적으로담도를자극하여미란이생기고감 염이일어나담도내로이동할수있는 14 등의 가설을생각해볼수있으나좀더관찰과연구가 필요한부분이라고하겠다 담도내이물질의치료는수술적치료와내시 경적치료를들수있겠으나총담관내에만담 석과이물질이 있는경우본증례에서와같이 유두괄약근절개술을시행한후바스켓이나발 룬등을이용하여이물질및 담석을제거하면 원인물질의제거와함께담즙의저류를완화시 킬수있는효과도있기때문에우선적인치료 로내시경적접근을시도하는것이권장된다고 하겠다 11.15 색인단어 : 봉합사, 총담관담석, 담도조영술 참고문헌 l 깅명환, 이성구, 최호순, 민영일담석증 p73-76, 울 산대학교출판부, 1995. 2. Homans J: Gall-stones fonned around silk sutures, twenty months after recovery from cholecystectomy Ann Surg 1897; 26: 114-116. 3. Sugker Km Sagker CO: Silk: The nidus of a common bile du 이 calculus. Surgery 1969; 65: 1969 4. Onnann W: A theread as a nidus of a common bi1e duct calculus-findings during endoscopic lithotripsy Endoscopy 1989; 21: 191-192. 5. Mansvelt B, Harb J, Farkas B, Mourou M, Huguet C: "Clip-stone" filiation within the bi1iary tract. HPB Surg 1993; 6: 185-188 6. Ghazanfari K, Gollapudi PR, Konicek FJ, Olivera A, Madayag M, Wamer J: Surgical c1ip as a nidus for common bile duct stone formation and successful endoscopic therapy. Gastrointest Endosc 1992; 38 611-613 7. Martinez J, Combs W, Brady PG: Surgical c1ips as a nidus for biliary stone fonnation: Diagnosis and therapy. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1521-1524. 8. Malet PF, Dabezies MA, Huang G, Long WB, Gadacz TR, Soloway RD: Quantitative infrared spectroscopy of common bile duct gallstones. Gastroenterology 1988; 94: 1217-1221 9. Saharia PC, FRCS MB, Zuidema GD, Cameron JL: Primary common duct stones. Ann Surg 1977; 185 598-602 10. Wosiewitz U, Sche 따 J, Sabinski F, Schmack B: Investigations on common bile duct stones. Digestion 1983; 26: 43-52. 11. Bedogni G, Meinero M, Barbieri 1, Ricci E, Bigi L, Pedrazzoli C, Contini S, Bertoni G, Conigliaro R, Rossi G: Foreign bodies of the biliary tract-endoscopic management. Dig Dis Sci 1986; 31: 1100-1104 12. Ban JL, Hirose FM, Benfield JR: Foreign bodies of the biliary tract: Report of two patients and a review of the literature. Ann Surg 1972; 176: 102-107 13. Raoul JL, Bretagne JF, Siproudhis L, Heresbach D, Campion JP, Gosselin M: Cystic duct c1ip rnigration into the common bile duct: A complication of laparoscopic ch이 ecystectomy treated by endoscopic biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1992; 38: 608-611 14. Wu WC, Katon RM, McAfee JH: Endoscopic management of common bile duct stones resulting from metallic surgical clips(cat's eye calculi). Gastrointest Endosc 1993; 39: 712-715 15. Sakai P, Ishioka S, Zambrano M, Marone P, Zitron C: Endoscopic removal of an atypical commonbile duct foreign body. Endoscopy 1990; 22: 93-95