328 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 328-332 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.4.328 www.jkoa.org 횡문근융해증환자에서동반된전완부의급성배측구획증후군 김상범 허윤무 이진웅 류승권 유현진 건양대학교의과대학정형외과학교실 Acute Dorsal Compartment Syndrome of the Forearm in a Patient with Rhabdomyolysis Sang Bum Kim, M.D., Youn Moo Heo, M.D., Jin Woong Yi, M.D., Seung Kwon Ryu, M.D., and Hyun Jin Yoo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea There are three compartments of the forearm by fascia: volar, dorsal and lateral. Compartment syndrome of the forearm, which commonly develops in the volar deep compartment, can be induced by various causes. We experienced a case of acute dorsal compartment syndrome of the forearm in a patient with rhabdomyolysis. Because of severe pain and progressive palsy of the posterior interosseous nerve, fasciotomy and release of posterior interosseous nerve were performed. Acute compartment syndrome localized at the dorsal compartment of the forearm is very rare, and compartment syndrome of the forearm in a patient with rhabdomyolysis has not been reported previously. We report the case with review of literatures. Key words: forearm, compartment syndromes, rhabdomyolysis 전완부구획은장측, 배측, 그리고헨리의가동성뭉치 (mobile wad of Henry) 로언급되는외측구획으로구분되며, 장측구획은심부와천부로나눈다. 1) 이구획들은근막에의해구분되는공간이기때문에조직압이증가하게되면구획증후군이발생하게된다. 전완부구획증후군은소아에서상완골원위부과상부골절, 성인에서원위요골골절이가장흔한원인으로언급되고있다. 2) 이외에상지골절, 관통성외상, 압궤상, 혈관손상, 약물남용, 압력붕대, 석고고정, 지혈대, 화상, 뱀교상등다양한원인이보고되고있다. 3) 전완부구획증후군은장측심부구획에서자주발생하며배측 및외측구획침범은드물다. 외측구획에국한된급성구획증후군은보고된적이없으며, 소아의상완골과상부골절후에외측구획에위치하는근육들의허혈성구축으로지연되어발견된증례보고는있다. 4) 하지에서횡문근융해증환자에서동반된구획증후군은드물지않다. 5,6) 반면상지에서는횡문근융해증환자에서상완부와수부에발생한구획증후군은보고되어있으나전완부에서보고된적은없다. 7,8) 저자들은횡문근융해증이발생한환자에서동반된전완부배측및외측구획의급성구획증후군과이로인한진행성후골간신경마비를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례보고 Received July 1, 2014 Revised January 28, 2015 Accepted February 28, 2015 Correspondence to: Youn Moo Heo, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Konyang University Hospital, 158 Gwanjeodongro, Seo-gu, Daejeon 35365, Korea TEL: +82-42-600-9120 FAX: +82-42-545-2373 E-mail: hurym1973@hanmail.net 30 세남자가야간낚시를하다가자동차안에서히터를틀고잠 을잔뒤에발생한전신통증및혈뇨를주소로응급실을내원 하였다. 과거력에특이질환은없었다. 내원당시의의식은명료 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 50 Number 4 2015 Copyright 2015 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
329 Acute Dorsal Compartment Syndrome of the Forearm in a Patient with Rhabdomyolysis 하였으며, 생체징후는혈압 130/80 mm/hg, 맥박 78회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 37.3 o C였다. 응급실을내원하였을때우측전완부의통증을호소하여정형외과에협의진료가의뢰되었다. 신체검사에서우측전완부의피부병변은없었고, 부종및압통이관찰되었다. 수지의능동적신전및굴곡은가능하였으나움직일때동통을호소하였다. 신경학적이상소견은없었다. 전완부의단순방사선검사에서연부조직부종이외에이상소견이관찰되지않았고, 장상지부목고정을하였다. 혈청학적검사에서 blood urea nitrogen 27.1 mg/dl ( 정상 8-20 mg/dl), creatinine 1.6 mg/dl (0.6-1.2 mg/dl), potassium 5.6 mmol/l (3.7-5.0 mmol/l), aspartate amino transferase 433 IU/L (10-36 IU/L), alanine amino transferase 177 IU/L (7-38 IU/L), creatinine phosphokinase 40,140 U/L (0-170 IU/L) 는증가한소견이관찰되었다. 이외에일반혈액검사는 white blood cell 18,100 /ml (4,000-10,000 ml), hemoglobin 17.5 g/dl (13-17 g/dl), platelet 125,000/ml (130,000-400,000 ml) 였고, serum myoglobin >4,048 ng/ml (17.4-105.7 ng/ml), sodium 138 mmol/l (137-145 mmol/l), chloride 108.3 mmol/l (99-109 mmol/ L), calcium 8.46 mg/dl (8.4-10 mg/dl), phosphorus 4.06 mg/dl (2.5-4.5 mg/dl), magnesium 2.31 mg/dl (1.9-2.4 mg/dl) 로정상이었다. 동맥혈가스분석은 ph 7.28 (7.38-7.46), PaCO 2 24.3 mmhg (32-46 mmhg), PaO 2 126 mmhg (74-108 mmhg), HCO 3 17.8 mmol/l (24-26 mmol/l) 로대사성산증이있었다. 소변검사는 blood +++, protein ++, bilirubin + 인핍뇨가관찰되었고, urine myoglobin은 141.7 ng/ml였다. 환자는횡문근융해증에의한급성신부전으로진단되어신장내과에입원하였고, 중환자실에서집중감시하에칵테일플루이드치료 ( 소변염기화요법 ) 를포함한보존적치료를시행하였다. 입원 5일후에점점심해지는우측전완부통증과우측수부의근력저하를호소하여정형외과에진료가의뢰되었다. 신체검사에서우측전완부의부종과전외측부위의압통이관찰되었으나이전과큰차이는없었다. 주관절의능동적운동은정상이었다. 손목관절의능동적신전은통증때문에제한되었으나능동적굴곡은가능하였다. 수지의능동적굴곡, 외전및내전은가능하였으나신전은제한되었다. 수지굴곡건의수동적신전에의해악화되는통증은없었다. 근력검사에서손목관절의굴곡및신전근은통증때문에검사의제한이있었으나 Grade IV 이상으로판단되었다. 그러나총수지신전근, 소지신전근, 장무지신전근및제2 고유수지신전근은 Grade I으로근력약화가확인되었다. 수부의감각은건측과차이가없었다. 전완부의횡문근융해증에의한근육손상또는구획증후군의심하에자기공명영상검사를시행하였다. T2 강조영상관상면영상에서상완요근, A B Figure 1. (A) Coronal T2-weighted image showing high signal intensity in brachioradialis, extensor carpi radialis longus and brevis. (B) Sagittal T2-weighted image showing edematous swelling at the posterior aspect of supinator, anconeus, extensor carpi ulnaris, extensor digitorum, extensor carpi radialis longus and brevis muscles. A B Figure 2. Intraoperative photographs. (A) Fasciotomy of the dorsal and lateral compartment of the forearm was performed using Thompson s posterior approach. (B) Posterior interosseous nerve within supinator muscle was released.
330 Sang Bum Kim, et al. 장요수근신근및단요수근신근에서광범위한고신호강도를보이는조영증강소견이관찰되었고, 시상면영상에서회외근과주근에서도조영증강소견이확인되었다 (Fig. 1). 전완부의배측구획에횡문근융해증과동반되어발생한구획증후군과이로인한진행하는후골간신경마비로판단하여응급수술을시행하였다. 전신마취하에수술을시행하였고, 톰슨후방도달법을이용하여접근하였다. 전완부의후방및외측구획에대하여근막절개를하여감압술및괴사된근육을변연절제하였고, 회외근표재층의근막을절개하여후골간신경유리술을시행하였다 (Fig. 2). 수술소견에서총수지신근근육의색상변화및수축력감소가관찰되었으나우측상완요근, 장요수근신근과단요수근신근근육은정상과유사한색상과근육의출혈이확인되었다. 이후배액관을삽입하고피부를봉합하였다. 수술후전완부통증은호전되었으나수지의능동적신전제한은지속되었다. 수술 4주후에근전도검사를하였고우측전완부의근위부에서후골간신경의부분손상이확인되었다. 수술 8주후에총수지신전근과소지신전근의회복에의한중수수지관절의능동적신전이관찰되었고, 수술 4개월후에는장무지신전근과제2 고유수지신전근이회복되었다. 수술 6개월후에시행한최종추시에서손목관절과수지의능동적신전이가능하였고불편감없이일상및직업적활동이가능하였다. 또한후방및외측구획의근육구축에의한손목관절의굴곡제한은관찰되지않았다. 고찰 전완부의급성구획증후군은다양한원인에의해발생할수있기때문에위험인자와임상징후가있는환자들은주의깊게관찰해야한다. 3) 또한필요하다면가능한빠른시간에근막절개술을시행해야합병증발생을줄일수있다. Duckworth 등 9) 의보고에의하면근막절개술후에창상봉합을위해피부이식이필요할수있으며나이와손상기전이관계가있는것으로기술하고있다. 또한합병증은 32.2% (29/90명) 에서동반되었고, 근막절개술까지시간이지연되고근막절개술을하기전에이미신경학적증상이발생한경우에빈도가증가한다고하였다. 신경손상은구획증후군이발생한구획에따라결정되고장측에위치하는정중신경이가장자주손상되며, 장측심부구획만침범하는경우에는전골간신경이손상될수있다. 2) 척골신경은전완부에서정중신경보다표재층에위치하여손상빈도는적으나영향을받는경우심한허혈성구축을유발할수있다. 요골신경은헨리의가동성뭉치의아래부위를경유하기때문에외측구획증후군에서영향을받을수있으나매우드물다. 전완부구획증후군에대한대부분의보고들은장측또는배측구획증후군을근막절개술로치료하였고, 치료결과및합병증을기술하고있다. 2,3) 그러나 외측구획을침범한급성구획증후군은거의언급되어있지않다. Baek 등 4) 이소아의상완골원위부과상부골절의보존적치료후에헨리의가동성뭉치의허혈성구축으로인한근구축을보고한적있다. 그러나이증례는급성구획증후군에의한증상은없었다. 저자들의증례는신체검사및영상검사에서배측및외측구획에국한된급성구획증후군이었고, 헨리의가동성뭉치아래에위치하는후골간신경손상이동반되었다. 근막절개술전에신경마비가있었으나추시관찰에서근육의구축없이만족스럽게근력이회복되었다. 이번증례에서구획증후군의원인은명확하지않지만횡문근융해증이동반되어있었다. 횡문근융해증은외상, 허혈, 약물, 중독성, 대사성또는감염성등의원인에의하여근육이손상되고세포내독성물질이세포외혈장으로유리되어발생하는질환이다. 합병증으로급성신부전 (acute renal failure), 심장부정맥 (cardiac arrhythmia), 구획증후군, 파종성혈관내응고증후군 (disseminated intravascular coagulopathy), 전해질불균형 (electrolyte imbalance), 대사성산증 (metabolic acidosis) 등이발생하여생명에위협을줄수있다. 10) 횡문근융해증에동반된구획증후군에서가장주의할것은진단이지연되지않도록하는것이다. 수면, 혼수상태, 과도한음주또는외상후에장시간누워있어근육의압박으로발생할수있으며, 체중이가해지는양측하지, 둔부또는요추부주위에서드물지않게보고되고있다. 5,6) 반면에상지에서는매우드물며 Rafiq와 Anderson 7) 의상완부 1예와 de Blacam 등 8) 의수부 1예만보고되어있다. 본증례는야간낚시를하다가차에서잠을잔뒤에증상이발생하였다. 환자는술을먹지는않았으나잠을잘때팔을베고잤는지는기억하지못하였다. 일반적으로의자에앉아서잠을잘때는전완부의배측에머리를올려놓고자게되는데, 저자들은차에서이러한자세로잠을자지않았을까생각한다. 본증례는응급실내원시에전신통증과약간더심한전완부동통을호소하였다. 그러나저자들은급성구획증후군을의심하지못하였고, 5일후신경마비증상이발생한후에야진단을하였다. 횡문근융해증은구획증후군에의해발생할수도있으나반대로급성횡문근융해증에의해구획증후군이발생할수도있다. 6) 따라서횡문근융해증환자에서심하게통증을호소하는부위가있다면신경손상에의한증상이없어도구획증후군을의심하고주의깊은관찰또는진단적검사를하는것이적절할것으로생각된다. 급성구획증후군은진단이지연되는경우심각한합병증을유발할수있는질환이다. 횡문근융해증의합병증으로급성구획증후군이발생할수있으며, 진단이지연될수있으므로특정부위의심한통증을호소하는경우이를의심하여야한다. 또한, 전완부의배측및외측구획에국한되어드물지만구획증후군이발생할수있으므로주의깊게관찰해야한다.
331 Acute Dorsal Compartment Syndrome of the Forearm in a Patient with Rhabdomyolysis CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Fröber R, Linss W. Anatomic bases of the forearm compartment syndrome. Surg Radiol Anat. 1994;16:341-7. 2. Friedrich JB, Shin AY. Management of forearm compartment syndrome. Hand Clin. 2007;23:245-54. 3. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS, Giannoudis PV. Compartment syndrome of the forearm: a systematic review. J Hand Surg Am. 2011;36:535-43. 4. Baek GH, Kim JS, Chung MS. Isolated ischemic contracture of the mobile wad: a report of two cases. J Hand Surg Br. 2004;29:508-9. 5. West H. Rhabdomyolysis associated with compartment syndrome resulting in acute renal failure. Eur J Emerg Med. 2007;14:368-70. 6. Parvizi J, Shaughnessy WJ. Compartment syndrome in a patient with familial rhabdomyolysis: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2046-9. 7. Rafiq I, Anderson DJ. Acute rhabdomyolysis following acute compartment syndrome of upper arm. J Coll Physicians Surg Pak. 2006;16:734-5. 8. de Blacam C, Kosutic D, Potter S. Compartment syndrome of the hand and rhabdomyolysis. Surgery. 2012;152:941. 9. Duckworth AD, Mitchell SE, Molyneux SG, White TO, Court-Brown CM, McQueen MM. Acute compartment syndrome of the forearm. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:e63. 10. Chatzizisis YS, Misirli G, Hatzitolios AI, Giannoglou GD. The syndrome of rhabdomyolysis: complications and treatment. Eur J Intern Med. 2008;19:568-74.
332 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 328-332 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.4.328 www.jkoa.org Sang Bum Kim, et al. 횡문근융해증환자에서동반된전완부의급성배측구획증후군 김상범 허윤무 이진웅 류승권 유현진 건양대학교의과대학정형외과학교실 전완부는근육들사이에위치한근막에의하여장측, 배측및외측구획으로구분된다. 전완부의구획증후군은다양한원인에의하여발생할수있으며장측심부구획이가장흔히이환된다. 저자들은횡문근융해증이발생한환자에서동반된전완부배측구획의급성구획증후군 1예를경험하였다. 심한통증과진행하는후골간신경마비가발생하여근막절개술과후골간신경유리술을시행하였다. 전완부의배측구획에국한된급성구획증후군은매우드물다. 또한횡문근융해증이발생한환자에서동반된전완부구획증후군은보고된적이없기에이를보고하고자한다. 색인단어 : 전완부, 구획증후군, 횡문근융해증 접수일 2014 년 7 월 1 일수정일 2015 년 1 월 28 일게재확정일 2015 년 2 월 28 일책임저자허윤무 35365, 대전시서구관저동로 158, 건양대학교병원정형외과 TEL 042-600-9120, FAX 042-545-2373, E-mail hurym1973@hanmail.net 대한정형외과학회지 : 제 50 권제 4 호 2015 Copyright 2015 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.