대한병리학회지 : 제 35 권제 6 호 2001 The Korean Journal of Pathology. 2001; 35: 524-30 자궁평활근종양에서 MIB-1 과 p53 의발현양상과진단적유용성 김미진 김용진 이승호 1 영남대학교의과대학병리학교실 1 산부인과학교실 접수 : 2001년 8월 28일게재승인 : 2001년 11월 28일 책임저자 : 김미진우 705-035 대구시남구대명동 317-1 영남대학교의과대학병리학교실전화 : 053-620-3334 Fax: 053-656-1429 E-mail: mjkap@med.yu.ac.kr * 본연구는 2001학년도영남대학교학술연구조성비지원으로이루어졌음. Expressions and Diagnostic Usefulness of MIB-1 and p53 in Uterine Smooth Muscle Tumors Mi-Jin Kim, Yong Jin Kim and Seung Ho Lee 1 Departments of Pathology and 1 Obstetrics and Gynecology, Yeungnam University, College of Medicine, Daegu, Korea Background : Controversy still remains concerning the criteria for the categorization of uterine smooth muscle tumors by conventional histologic examination. Various ancillary techniques have been used to improve diagnostic accuracy. Methods : Immunohistochemical study of MIB-1 and p53 was performed on 10 usual leiomyomas (UL), 13 cellular leiomyomas (CL), 5 bizarre leiomyomas (BL), 2 cases of intravenous leiomyomatosis (IL), 5 smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP) and 8 leiomyosarcomas (LMS), to investigate the diagnostic value of MIB-1 and p53 in uterine smooth muscle tumors. Results : The MIB-1 labelling index was low in ULs and their variants (mean 5.67±5.53), but it was increased in STUMPs (17.67±6.51) and markedly increased in LMSs (35.71±11.35). In ULs and their variants, no immunostaining for p53 was noted except in one case of BL, while 2 (40%) of 5 STUMPs and 3 (38%) of 8 LMSs showed positive reactions for p53. There were significant differences among leiomyoma, STUMP and LMS in the MIB-1 labelling index and p53 expression. Conclusions : These results suggest that both abnormal expressions of p53 and a high MIB-1 labelling index are frequently associated with leiomyosarcoma. Our data also indicate that the classification system of Kempson and Hendrickson is well correlated with the MIB-1 labelling index. Key Words : Uterine neoplasms, Smooth muscle tumor, Protein p53, Ki-67 antigen, Immunohistochemistry 자궁의평활근종양은세포의유사분열수를근거로평활근종과평활근육종, 그리고이둘의중간적성격에해당하는경계성종양 (borderline lesion or uncertain malignant potential) 으로분류된다. 1,2 평활근종은여성생식기종양가운데가장흔한양성종양으로 35세이상여성의 40% 정도에서발견되며, 3 형태학적으로는흔히관찰되는일반적인평활근종외에도세포성평활근종, 비정형성평활근종, 상피양평활근종, 유사분열이왕성한평활근종, 혈관내평활근종증등세포밀도, 비정형성, 유사분열수, 성장양식등의특징적인육안및현미경적소견에의해명명된다양한변종이있다. 1,2 평활근육종의진단에는현미경고배율시야 10개당유사분열수가가장중요한예후인자로알려져왔고, 대부분의평활근종양은이기준에의해단순히양성혹은악성으로쉽게구분되었으며임상적경과의예측도가 능하였다. 4-8 때로자궁평활근종양에서유사분열지수만으로진단하고분류하는데문제가있다. 첫째, 종양의진행을예측하지못하는경우로서육종으로진단할수있는유사분열수를보여도양성경과를보이는종양이있는가하면육종의진단에못미치는유사분열수를보이는일부환자에서육종과유사한예후를나타내는종양이있다. 9,10 일찍이 Kempson과 Bari 4 는유사분열뿐만아니라세포의비정형성도고려해야한다고주장하여육종의진단에있어서다각적인검토의필요성을제시한바있다. 둘째, 형태학적으로는양성과악성의중간범주에있으나임상적예후는잘알수없는경계성종양의영역이존재한다는것이다. 4 이러한문제점을인식하게되자분류체계의변화가필요하였다. 그러나분류자에따라다양한조직학적진단기준을제안하 524
자궁평활근종양에서 MIB-1 과 p53 525 고있어 4,8,9 평활근종양의감별이다소혼란스러운실정이다. 최근 Bell 등 11 은비정형성, 유사분열지수, 괴사의유무등세가지인자를종합한새로운분류체계를제시하여유사분열수에만의존하던틀에서벗어나려하고있으나경계성종양은여전히모호한그룹으로남아있다. 실제로 HE 소견상유사분열상의올바른평가가쉽지않고비정형성에대한판단도매우주관적이어서통상적인 HE 염색에의한형태학적인평가는그신빙성에한계가있다. 12 진단의정확도를높이기위해여러가지보조적인평가방법이연구되고있으나진단적인가치에대한해석은보고마다다양하다. DNA ploidy 검사는양성과악성평활근종양을구분하는데는도움이되지않으나육종의예후와는상관있다. 13,14 그리고 p53 단백발현의결과는다양하지만진단적유용성을지지하는쪽이우세하다. 15-20 Proliferating cellular nuclear antigen (PCNA), AgNOR, Ki-67, MIB-1 등세포증식인자에대한연구는대체적으로양성과악성구분에의미있는차이를보이고있으나 12 경계성종양이나평활근종의변종에관한연구는드물다. 저자들은평활근종및그변종, 평활근육종, 경계성종양을포함한 43예의자궁평활근종양에대해 MIB-1과 p53 면역조직화학염색을시행하여이들인자의진단적유용성을알아보고자하였다. 재료와방법재료 1995년 3월부터 2001년 2월까지최근 6년간영남대학교의료원해부병리과에서자궁적출술로얻은조직중평활근종 10예, 그변종 20예 ( 세포성평활근종 13예, 비정형성평활근종 5예, 혈관내평활근종증 2예 ), 경계성종양 5예, 평활근육종 8예등 43예의자궁평활근종양을대상으로하였다. 평활근종의변종들은육종을의심했던혈관내평활근종증 1예를제외하고, 모두동일기간임상적으로자궁근종의심하에수술한경우로일부는재검색과정에서추가되었고일반적인평활근종과동반된경우도있었다. 혈관내평활근종증은모두조직학적으로는주로세포성평활근종양상이었고부분적으로초자양변성이동반되어있었다. 경계성종양의 1예는상피양유형이었고평활근육종가운데 1예는점액성평활근육종이었다. 실한경우에만포함시켰고애매한경우는제외하였다. 즉모든평활근종은유사분열지수가 5개미만인경우로정했으며이가운데세포밀도가의미있게높은경우를세포성평활근종으로, 세포학적비정형성이국소적으로있는경우를비정형성평활근종으로진단하였다. 유사분열지수가 5개이상이어도전형적인평활근종의양상을보인다면유사분열이왕성한평활근종으로분류하였다. 상피양및점액성유형을제외한평활근육종의진단은세포의밀도가높으면서유사분열지수가 10개이상인경우로하였고, 세포비정형성이있거나상피양유형일경우에는 5개이상의유사분열이관찰될때, 점액성유형은유사분열수에상관없이비정형성과주위근층으로의침윤소견이있을때, 육종으로진단하였다. 응고성종양세포괴사유무는고려하지않았다. 경계성종양은유사분열수가 5-9개인경우로하였으나상피양유형이거나, 중등도이상의세포비정형성이미만성으로관찰될경우는 2-5개의유사분열지수를보여도이범주에넣었다. 면역조직화학적염색및염색결과의판정각증례당보존이양호한파라핀블록한개를선택하였다. 평활근육종의경우괴사가없고유사분열이가장활발한부분을포함하는절편을정하여 4 m 두께의절편을만들어탈파라핀과함수과정을거쳐전자레인지에서 10분간처리하여항원노출을극대화시켰다. 과산화수소수를 15분간작용시켜내인성과산화효소를억제시킨후 Tris 완충액으로수세한다음 labeled streptavidin biotin (LSAB) kit (DAKO, Glostrop, Denmark) 를이용하여 Avidin-Biotin-Complex (ABC) 방법으로면역조직화학염색을시행하였다. MIB-1 단클론항체 (Zymed, San Francisco, U.S.A.) 는 1:50으로희석하였고 p53단백의일차항체 (DAKO, Glostrop, Denmark) 는 1:100으로희석하여사용하였다. 그후에 biotin이부착된이차항체에 15분간작용시키고수세한후 AEC (3-amino-9-ethly-carbazole) 를도포하여발색시킨다음 10% Meyer 헤마톡실린으로대조염색후봉입하였다. 염색결과는종양세포의핵에과립상의진한갈색으로염색된것을양성으로판독하였다. MIB-1의경우가장염색이강하게된곳에서종양세포 1,000개를세어그중양성세포의백분율을구하여 MIB-1 표지지수로나타내었다. p53의양성반응은 5% 이상종양세포의핵이염색되면양성으로판정하였고염색의강도에따른구분은하지않았다. 병리조직학적검색 통계학적분석 각각의평활근종양은 World Health Organization (WHO) 와 International Society of Gynecological Pathologists (ISGYP) 1 의진단기준에의해분류하였고 Kempson과 Hendrickson 21 의분류안을참고로하였다. 유사분열수의측정은확 SPSS 9.0 (SPSS Inc., Chicago, U.S.A.) 프로그램을이용하여 independent t-test, oneway ANOVA 및 SAS 프로그램의 Mantel-Haenszel Chi-test와 Fisher's exact test를이용하였고유의수준은 0.05 미만으로하였다.
526 김미진 김용진 이승호 결과 MIB-1 발현정상자궁근층및평활근종의 MIB-1 양성반응은매우낮아몇개의세포에서만산발적으로관찰되었으며, 표지지수는각각 0.70±1.50, 1.30±0.94였다. 평활근종의변종에있어서 MIB-1 표지지수의평균점수는 5.67±5.53이었고, 세포성평활근종은 7.23±4.27, 비정형성평활근종은 6.20±6.14, 혈관내평활근종증은 16.00±8.49로다른평활근종에비해혈관내평활근종증에서의미있게높은표지지수를보였다. 경계성종양은 17.67±6.51, 평활근육종은 35.71±11.35로서 (Fig. 1) 평활근종, 경계성종양, 평활근육종간에 MIB-1 표지지수는의의있는차이를보였다 (Table 1). A B C Fig. 1. Immunohistochemical stain for MIB-1. There are significant differences of MIB-1 labelling index among leiomyomas (A, 1.30± 0.94), smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (B, 14.67±3.51), and leiomyosarcomas (C, 35.71±11.35). A B C Fig. 2. Immunohistochemical stain for p53. A few scattered positive nuclei are obseved in bizarre leiomyomas (A), and diffuse positive staining is identified in smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (B) and leiomyosarcomas (C), whereas leiomyomas show negative reaction for p53.
자궁평활근종양에서 MIB-1 과 p53 527 A B C Fig. 3. Histopathologic finding of myxoid leiomyosarcoma (A) and its immunohistochemical stain for p53 (B) and MIB-1 (C). Myxoid leiomyosarcoma reveals p53-positive nuclei, but relatively low MIB-1 labelling index (10.90) comparing to leiomyosarcoma (36.71± 11.35). Table 1. MIB-1 and p53 immunoreactivity in uterine smooth muscle tumors Histological diagnosis No. of cases MIB-1 labelling index p53 Range Mean±SD p-value a Positive (%) p-value b Myometrium 6 0-2 0.70±1.50 0 (0) Leiomyomas Usual 10 0-3 1.30±0.94 0 (0) Cellular 13 2-13 7.23±4.27 <0.001 0 (0) <0.01 Bizarre 5 2-17 6.20±6.14 1 (20) Intravenous 2 10-22 16.00±8.49 0 (0) STUMPs 5 11-20 17.67±6.51 2 (40) Leiomyosarcomas 8 11-45 35.71±11.35 3 (38) STUMP: smooth muscle tumor of uncertain malignant potential. p-value a : Oneway ANOVA test. p-value b : Fisher s exact test. Table 2. Relationship between p53 and MIB-1 labelling index in uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential and leiomyosarcoma STUMP: smooth muscle tumor of uncertain malignant potential, LMS: leiomyosarcoma, p value is based on independent t-test. p53 단백발현 MIB-1 labelling index MIB-1 labelling index STUMP p-value LMS p-value p53 + 14.50±4.95 NS 29.00±15.87 NS - 15.00±0.00 40.75±3.30 p53단백은평활근종에서발현된예는없었고, 비정형성평활근종을제외한변종에서는발현되지않았으나비정형성평활근 종 5예중 1예 (20%) 에서발현되어 (Fig. 2A) 다른평활근종과의미있는차이를보였다. 경계성종양과평활근육종은각각 2 예 (40%), 3예 (38%) 에서 p53 양성반응을보여 (Fig. 2B, C), p53 단백은평활근종과경계성종양및평활근육종간에유의한차이가인정되었다. 점액성평활근육종에서 p53 단백은양성이었다 (Table 1) (Fig. 3). MIB-1과 p53의관계 p53 양성반응을보였던평활근육종의경우 MIB-1 표지지수가 p53 음성인경우에비해증가하는경향을보였으나통계학적의의는없었다. 그외경계성종양및비정형성평활근종에서 p53 양성유무와 MIB-1 표지지수의상관관계는없었다 (Table 2).
528 김미진 김용진 이승호 고찰자궁에서발생하는평활근종양은매우흔하며대부분은양성인평활근종의형태이고평활근육종의빈도는극히낮으나재발과전이가높은고악성종양으로알려져있다. 2 전형적인평활근종혹은평활근육종인경우육안적및조직학적으로진단이어렵지않으나, 때로이종양을정확히분류하고임상적경과를예측하는것이쉽지않다. 왜냐하면육종을닮은평활근종의변종이있고, 임상적으로는악성이지만현미경적으로양성소견을보이는경우가있는가하면, 양성이나악성범주로분류하기어려운그룹이존재하기때문이다. 12 과거수십년간임상적경과와잘부합하는형태학적기준을정하기위하여많은연구가있었고그결과여러가지새로운분류체계들이소개되었다. 4-8 Taylor와 Norris 8 를비롯한대부분의초창기분류안은종양세포의유사분열한가지기준에만의존하였다. 그에비해 Kempson 과 Bari 4 는유사분열못지않게세포학적비정형성의중요성을강조하였으며, 최근에는 Bell 등 11 이유사분열지수, 비정형성에응고성종양세포괴사의유무를추가하여자궁의평활근종양을다섯개의그룹으로세분하고있다. 이처럼서로다른용어체계를주장하고있고, 양성과악성사이의경계를정확하게그을수없는영역이있다는점에서여전히논란의대상이되고있다. 2,21 이에병리의사간에진단의일치를보기어렵고임상의사로하여금치료방침에혼란을초래하고있다. 일반적인 HE 조직검사에서의형태학적인평가는불완전하다는데공감하여많은연구자들이평활근종양의진단에있어서보조적인수단에의한검토를시행하고있다. 13-20,22 그중에서세포주기조절에관여하는인자, 23 세포증식표지인자, 12 인체의많은종양에서발현되고있는 p53 단백에관한연구 15-20 가활발하다. MIB-1 은 Ki-67 과동등하나파라핀블록에적용할수있는세포증식인자로서 PCNA보다우수하다고알려져있다. 12 본연구에서평활근육종의 MIB-1 표지지수는평활근종에비해월등히높아다른보고 12,18,23-25 와유사하였다. 모든평활근종및경계성종양의표지지수는 Zhai 등 23 의결과보다높은경향을, 평활근육종의경우는비슷한지수를나타내었다. 그리고평활근종, 경계성종양, 평활근육종간에뚜렷한차이가인정되었다. 평활근종의변종, 특히세포성평활근종의 MIB-1 표지지수는평활근종보다다소높은경향을보였지만의의있는차이는아닌반면, 세포성평활근종양상을보였던혈관내평활근종증의경우비교적높은표지지수를보였다는점은주목할만하다. 세포증식인자와종양의혈관내성장의관련성에대해단언하기는어려우나평활근종과혈관내평활근종증에서 MIB-1 표지지수의의의있는차이는후자가재발및혈관내전이를잘한다는면에서다른양성병변과는구분되어야한다는종래의주장 2 을뒷받침하고있다. 본연구에서혈관내평활근종증은두증례에불과해그재현성에대해서는더많은증례를대상으로한연구가뒤따라야할것으로생각한다. 평활근육종의 MIB-1 표지지수는점액양유형을제외하고모두 35-45 정도로매우높았으며이러한결과는 HE 염색에서세포의유사분열지수와도잘부합하였다. HE 염색소견상유사분열상의판단이때로는쉽지않음을고려할때 26 MIB-1 염색에의한세포증식능의측정은상당히객관성있는평가인자가될것으로생각한다. 지금까지알려져있는조직학적분류체계상경계성종양의범주가불분명하므로 MIB-1 표지지수는특히경계성종양과육종의구분에매우도움이될것으로생각된다. 즉경계성종양의경우 MIB-1 표지지수가모두 20 이내여서육종과의감별이애매할경우 MIB-1 표지지수가 40에가까우면육종으로진단하는것이적절하다고본다. 본연구에포함된 1예의점액성평활근육종의경우일반적인평활근육종에비해유사분열지수뿐만아니라 MIB-1 표지지수도매우낮아다른보고 18 와유사하였고 MIB-1 표지지수는점액성평활근육종의진단에는도움이되지않음을알수있었다. 자궁에서 p53 단백에관한연구는주로자궁내막암종과악성혼합뮬러종양에집중되어왔고 27-29 평활근종양에있어서는미미하였다. 본연구에서 p53 단백은다른보고들 15-18,20 과마찬가지로세그룹에서유의한차이가있었으나일부다른점도있었다. 대부분의연구 15-18 에서변종을포함한모든평활근종에서 p53이전혀발현되지않은반면, 본연구에서는비정형성평활근종 1예가양성반응을보였는데이것은주로이형성을보이는세포에서발현되었다. p53 양성인비정형성평활근종증례는조직학적소견상국소적이지만다발성의비정형성이관찰되었고, MIB-1 표지지수는 17 정도로 p53이발현되지않은증례보다높았으며육종보다는경계성종양에가까운수치였다. 평활근종에서 p53의발현은 Jeffers 등 20 의연구에서도 1예보고한바있다. 면역조직화학적으로발현된 p53 단백은 p53 유전자의변성을반영하고있지만전자레인지처리에의한검출치의감소로 wild type의 p53이검색될수있다는주장도있어본연구에서그러한가능성을완전히배제할수없었다. 비정형성평활근종에대해 WHO는비정형성이국소적이며유사분열지수가 5개미만인경우로규정하고있지만, Kempson 과 Hendrickson 21 은유사분열지수가 2-5개인경우경계성종양으로분류하였다. 분류체계가그동안수차례의수정과보완을거치면서지향하고있는변화의주류는여러가지형태학적인자를모두고려해야한다는사실이며 1994년 Bell 등 11 의분류방식이이를가장잘반영하고있다. 비정형성평활근종의경우그들이제시한새로운분류체계에의하면 Kempson과 Hendrickson 21 의분류안을수용하면서비정형성의정도와분포를고려하여이그룹을경계성종양의 atypical leiomyoma but experience limited" 의범주에넣고있다. 그들의보고에포함된환자전부가임상적으로양성경과를보였으나 5예에불과했고본연구의증례수도적어, 비정형성이동반된평활근종의생물학적특성은더많은경험을통해확인되어야할과제이다. 이와같이비정형성평활근종의위치가불분명하므로진단
자궁평활근종양에서 MIB-1 과 p53 529 은매우신중해야할것으로생각되며, 이형성이국소적이며괴사가없고유사분열지수가 2개미만일경우에는양성으로분류하여도무방하다고판단된다. 또한본연구의결과는평활근종양의진단에는유사분열수가중요하지만독립적인예후인자는아니며한가지형태학적기준만으로임상경과를예측할수없음을시사하였다. 경계성종양에있어 p53 발현에관한연구는드물고그결과도일관성이없다. 16,20 본연구의경계성종양 5예중 2예 (40%) 에서 p53이발현되어 Niemann 등 16 의 17% 보다는훨씬높았고 Jeffers 등 20 의 60% 보다는낮은반응률을보였다. 본연구는유사분열지수와세포비정형성유무를중심으로한 Kempson과 Hendrickson 분류안 21 을기초로하였기때문에 Bell 등 11 의기준을적용한다면경계성종양에서악성으로재분류될수있는증례가포함되었을가능성도있다. 실제로본연구에서 p53 양성반응을보였던증례중 1예는유사분열지수는 4개이고핵의비정형성은중등도이상이며부분적으로괴사소견이있어, 새로운분류방법에의하면평활근육종에넣을수있다. 그러나두증례모두 MIB-1 표지지수는평활근육종보다훨씬낮아 p53 발현이보고마다다른현재로서는, 유사분열지수혹은조직학적예후인자와잘부합하는 MIB-1 표지지수가경계성종양과육종과의감별이어려운경우도움을줄것으로사료된다. 평활근육종의 p53 발현은 13% 에서 70% 까지다양한데 15-18,20,30 상당수의보고에서 50% 보다낮은양성반응을보였으며 15-17,30 본연구의결과는 38% 였다. 이와같이발현율이다양한이유중의하나는서로다른분류체계를적용했기때문일것으로추정된다. Sporogoe-Jakobsen 등 18 의보고와마찬가지로본연구에포함된점액성평활근육종에서도 p53이발현되었는데, 이러한결과는이종양의진단기준이일반적인평활근육종의기준을따르지않는점을고려할때 p53이매우유용한진단적인자가될수있다는것을보여준다. 이상의소견으로 MIB-1 과 p53은자궁평활근종양의진단과분류에유용할것으로사료되었다. 평활근종, 경계성종양, 평활근육종에서 MIB-1 표지지수의뚜렷한차이는 Kempson과 Hendrickson 21 분류체계와잘부합하며유사분열지수는여전히중요한조직학적인자임을시사하였다. 자궁평활근종양에서 p53의돌연변이및과발현은많은연구에서악성경과와밀접한관련이있는것으로보고되어있는점을감안할때, 본연구결과는 p53 발현과 Bell 등 11 의분류체계와의관련성을시사하고있다. p53 발현이관찰된평활근종과경계성종양의임상적경과는환자의지속적인관찰에의해검증되어야할과제이며, 본연구의증례수가많지않으므로더많은증례를통한연구및환자의임상추적관찰이병행되어야한다고생각한다. 또한앞으로경계성종양의범위를명확히정하고임상적경과와일치하는일원화된분류방식의채택이뒤따라야할것으로사료된다. 참고문헌 1. Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of the uterine corpus and gestational trophoblastic disease. Washington D.C.: Armed Forces Institute of Pathology, 1992; 113-51. 2. Zaloudeck J and Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. In: Kurman, RJ, ed, Blausteins s pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: Springer, 1994; 488-94. 3. Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Healy DL. Uterine fibroids: a clinical review. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 285-98. 4. Kempson RL, Bari W. Uterine sarcomas: classification, diagnosis, and prognosis. Hum Pathol 1970; 1: 331-49. 5. Hart WR, Billman JK Jr. A reassessment of uterine neoplasm originally diagnosed as leiomyosarcomas. Cancer 1978; 41: 1902-10. 6. Burns B, Curry R, Bell MEA. Morphologic features of prognostic significance in uterine smooth muscle tumors: a review of eightyfour cases. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 109-14. 7. Evans H, Chawla S, Simpson C, Finn K. Smooth muscle neoplasm of the uterus other than ordinary leiomyoma: a study of 46 cases, with emphasis on diagnostic criteria and prognostic factors. Cancer 1988; 62: 2239-47. 8. Taylor H, Norris H. Mesenchymal tumors of the uterus, IV: diagnosis and prognosis of leiomyosarcomas. Arch Pathol 1966; 82: 40-4. 9. Perrone T, Dehner LP. Prognostically favorable mitotically active smooth muscle tumors of the uterus: a clinicopathologic study of ten cases. Am J Surg Pathol 1988; 12: 1-18. 10. King E, Dickersin GR, Scully RE. Myxoid leiomyosarcomas of the uterus. Am J Surg Pathol 1982; 6: 589-98. 11. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms: a clinicopathologic studies of 213 cases. Am J Surg Pathol 1994; 18: 535-58. 12. Layfield LJ, Liu K, Dodge R, Barsky S. Uterine smooth muscle tumors: utility of classification by proliferation, ploidy, and prognostic markers versus traditional histopathology. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 221-7. 13. Tsushima K, Stanhope R, Gaffy TA, Lieber MM. Uterine leiomyosarcomas and benign smooth muscle tumors: usefulness of nuclear DNA patterns studied by flow cytometry. Mayo Clin Proc 1988; 63: 248-55. 14. Nordal RR, Kristensen GB, Kaern J, et al. The prognostic significance of stage, tumor size, cellular atypia and DNA ploidy in uterine leiomyosarcoma. Acta Oncol 1995; 34: 797. 15. Hall KL, Tencriello MG, Taylor RR, et al. Analysis of Ki-ras, p53, and MDM2 genes in uterine leiomyomas and leiomyosarcomas. Gyneol Oncol 1997; 65: 330-5. 16. Niemann TH, Raab SS, Lenel JC, et al. p53 protein overexpression in
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