대한내과학회지 : 제 82 권제 4 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.4.403 특집 (Special Review) - 내분비질환에의한이차고혈압의진단과치료 갈색세포종의진단과치료 가톨릭대학교의과대학부천성모병원내분비내과 유순집 Diagnosis and Treatment of Pheochromocytoma Soon Jib Yoo Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Bucheon St. Mary's Hospital, Bucheon, Korea Pheochromocytomas are rare neuroendocrine tumours with a highly variable and heterogeneous clinical manifestation. With a noticeable progress in genetics, biochemical diagnosis and tumour imaging techniques, modifications of the traditional "rule of tens" for pheochromocytomas are inevitable consequence. Diagnosis of pheochromocytoma depends on biochemical evidence of catecholamine production by the tumor. Plasma free metanephrines provide the best test for excluding or confirming pheochromocytoma and should be used as an initial screening tool, but if it is not available, urinary fractionated metanephrines could be used as an alternative method. Different anatomical and functional imaging modalities are used to localize biochemically proven pheochromocytomas. These include computed tomography, magnetic resonance imaging, single-photon emission computed tomography (SPECT) using 123/131 I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) or 111 In-DTPA-pentetreotide and positron emission tomography (PET). Timely laparoscopic tumour removal in combination with appropriate pre-and intraoperative management of the effects of secreted catecholamines are essential components for excellent prognosis. (Korean J Med 2012;82:403-410) Keywords: Pheochromocytoma; Cathecholamines; Metanephrines; Adrenal imaging; Adrenalectomy 서론대표적인내분비성고혈압질환인갈색세포종은카테콜라민을분비하는신경내분비종양으로부신수질의크롬친화세포에서대부분유래하지만일부는부신외후복강, 복강및흉강에서발생한다. 부신외크롬친화세포에서유래할때는부신외갈색세포종혹은부신경절종 (paraganglioma) 이라고 한다. 두경부의부신경절종은부교감신경계에서유래한종양으로대부분은카테콜라민을생성하지않는다 [1-3]. 갈색세포종은드문질환이지만대부분양성종양이고대표적인내분비성고혈압의원인으로정확한진단과적절한내과및외과적치료를할경우완치할수있는질환이기때문에임상적으로중요한의미를가지는질환이다. 갈색세포종은고혈압환자의 0.1-0.6%, 지속적인고혈압환자의약 Correspondence to Soon Jib Yoo, M.D., Ph.D. Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Bucheon St. Mary's Hospital, 327 Sosa-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-717, Korea Tel: +82-32-340-7011, Fax: +82-32-340-2669, E-mail: sjyoo@catholic.ac.kr - 403 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 4, 2012-0.05-0.1% 정도를차지하는것으로추정되지만부검연구에서사후진단된갈색세포종증례는 0.05% 정도로높은빈도를보여상당수의진단되지않은증례가조기사망에기여하였을것으로추정된다 [4,5]. 과거오랜기간갈색세포종의특징적인임상양상으로널리알려진 10% 는양측성, 10% 는부신이외에발생하고, 10% 는악성, 10% 는가족성, 10% 는어린이에발생하며 10% 는고혈압없는경우에발생한다는 10% 법칙 은악성가능성과새로운유전자이상의추가발견등으로인한가족성갈색세포종비율등이과거추정치보다 2배이상으로보고되고있어수정이불가피한상태다. 갈색종과연관된유전적질환으로는다발내분비선종증 (multiple endocrine neoplasia type 2), 신경외배엽증후군 (neuroectodermal syndrome), 제1형 von Recklinghausen 신경섬유종증, von Hippel Lindau 증후군, 가족성부신경절종등이있으며, 이들질환은대개상염색체우성유전을한다 [4,6]. 본론갈색세포종의진단특징적인임상양상으로간주되는전형적인세증후는발작성심계항진, 두통및발한으로이들은종양으로부터과분비된카테콜라민의직접적인작용에의한다. 이들외에도다양한임상양상을보이는데동반가능한증상으로신경과민, 불안, 떨림, 오심, 구토, 흉통, 상복부통증, 탈진, 쇠약, 어지러움, 발열감, 홍조, 감각이상, 변비, 호흡곤란, 시력혼탁및발작등이있으며, 징후로고혈압, 빈맥, 반사성서맥, 기립성저혈압, 발작성고혈압, 체중감소, 창백, 대사항진, 공복혈당상승, 진전, 빈호흡, 위장관운동저하, 정신장애, 환각및홍조등이다양하게동반되어나타날수있다 (Table 1). 이중고혈압은가장흔한임상적특징으로환자의 90% 이상에서관찰된다. 간헐적이며발작적인양상이전형적으로알려져있지만지속적인양상을보이기도한다. 기립성저혈압은혈중카테콜라민증가로인한혈장용적의감소, 종양괴사에의한갑작스러운카테콜라민분비중단및아드레날린수용체의탈감작등이작용기전으로알려져있다. 관상동맥질환이없는환자에서도흉통, 협심증, 급성심근경색증이발생할수있는데, 카테콜라민에의한심근산소소모량의증가와관상동맥의연축이원인으로추정된다. 심전 Table 1. Frequency of signs and symptoms of pheochromocytoma Frequency (%) Headache 60-90 Palpitations 50-70 Sweating 55-75 Pallor 40-45 Nausea 20-40 Flushing 10-20 Weight loss 20-40 Tiredness 25-40 Psychological symptoms (anxiety, panic) 20-40 Sustained hypertension 50-60 Paroxysmal hypertension 30 Orthostatic hypotension 10-50 Hyperglycaemia 40 도상비특이적 ST-T파의변화, 저명한 U파, 빈맥, 서맥, 심실상성빈맥, 심실조기수축및우각차단과좌각차단이나타날수있다. 급성심부전, 심근병증, 심근염, 대동맥박리증, 하지허혈, 족지괴사혹은괴저등이발생할수있다 [1]. 대사항진으로발한과다, 체온상승및체중감소를보일수있고, 혈당증가및내당능장애가발생할수있다. 생화학적진단갈색세포종이의심되는모든환자에서생화학적검사를시행해야한다. 즉, 1) 갈색세포종을의심할만한발작적인증상혹은징후를보이는중증지속성혹은발작성고혈압환자, 2) 치료에반응하지않거나변동이심한고혈압환자, 3) 출산, 방사선학적검사, 수술과마취시고압을동반한경우, 4) 다발내분비선종증, 신경외배엽증후군, 제1형 von Recklinghausen 신경섬유종증, von Hippel Lindau 증후군, 가족성부신경절종등을가진환자의가족, 5) 무증상부신우연종환자, 6) 갑자기분노발작을보이는환자모두에서생화학적검사가권고된다 [7,8]. 갈색세포종의선별검사는매우예민하여야하며결과가음성인경우에는갈색세포종을완전히배제할수있는높은신뢰성을필요로한다. 생화학적검사를통한카테콜라민혹은그대사산물의과도한생산증가가진단에가장필수적이기때문에초기검사는충분히예민한생화학적검사를 - 404 -
- Soon Jib Yoo. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma - 시행하도록한다. 과거일반적이며많이사용되는선별검사중혈액과소변의카테콜라민측정은종양의호르몬분비변화에따라혈액과소변에서급격한농도변화를보일수있으며민감도가낮은반면카테콜라민대사물인노르메타네프린과메타네프린은지속적으로분비되며특히혈장유리메타네프린은스트레스에의한위양성증가가적고진단민감도 96%, 특이도 100% 까지이르는것으로보고되고있다 [2]. 소변메타네프린검사도우수한민감도를보이지만특이도에있어서는혈장검사가더우수하여최근에는혈장유리메타네프린검사가가장적합한검사로권고되고있다 [9]. 하지만혈장유리메타네프린을검사하기어려운경우등에는소변메타네프린을혈장메타네프린을대신하여선별검사로이용할수있다 (Tables 2 and 3). 혈장유리메타네프린검사는대개정상상한치의 2-3배이상증가된경우갈색세포종가능성이높다고판단한다. 하지만갈색세포종의유병률이낮기때문에선별검사항목들의검사결과가 2-3배이하로소폭증가했다면위양성가능성이높으므로다른검사방법을이용해서재검하는것이좋다. 이경우혈장유리메타네프린측정에소변메타네프린을추가하여검사하는방식도권장되고있다. 메타네프린검사에카테콜라민을추가로측정하는것은도파민을분비하는종양에서는예외적으로도움이될수도있다는보고가있으나메타네프린검사가음성인경우에서카테콜라민검사가추가로종양을발견하는경우는거의없다고한다. 크로모그라닌 A는민감도와특이성 이부족하여선별검사로더이상의이점이없으며, 소변 vanillylmandelic acid (VMA) 와총메타네프린측정은진단적가치가떨어져서선별검사로서권장되지않지만갈색세포종이간이나내장기관으로전이되었을때에는진단적가치를가진다. 선별검사로시행한혈장또는소변의메타네프린검사에서양성결과를보인환자에서추가검사를시행하며, 가족성갈색세포종관련유전자의보인자이거나종양제거수술후추적관찰중인환자에서는정기적인선별검사를하도록한다. 혈장과소변의카테콜라민과메타네프린을생리적으로상승시켜갈색세포종에대한검사결과에위양성을유발할수있는약제는검사전에반드시확인하도록한다 (Table 4). 또한, 채혈과정을포함한각종스트레스상황을점검하고, 심부전, 쇼크, 고혈압등을여부를확인해야한다. 검채 Table 2. Sensitivity and specificity of biochemical tests for diagnosis of pheochromocytoma Sensitivity (%) Specificity (%) Plasma-free metanephrines 99 89 Plasma catecholamines 84 81 Urinary catecholamines 86 88 Urinary-fractionated metanephrines 97 69 Urinary total metanephrines 77 93 VMA 64 95 VMA, vanillylmandelic acid. Table 3. Sensitivity and specificity of measurements of plasma fractionated metanephrines for diagnosis of pheochromocytoma Study cohort (n) with/without Center pheochromocytoma URL (mmol/l) Diagnostic performance With Without NMN MN Sensitivity (%) Specificity (%) Vienna 17 14 0.66 0.31 100 100 NIH 214 644 0.61 0.31 99 89 Mayo Clinic 56 445 0.90 0.50 96 85 Essen, Germany 24 126 0.69 0.19 96 80 Prague 25 1,235 0.61 0.31 100 97 Queensland 22 55 0.90 0.50 100 91 Freeman Hosp, UK 38 113 1.18 0.51 100 95 ll centers 396 2,519 99% 93 URL, upper limits of reference intervals; NMN, normetanephrine;0000, MN, metanephrine; NIH, National Institutes of Health. - 405 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 4 호통권제 620 호 2012 - Table 4. Sources of variable interference with measurements of catecholamines and catecholamine metabolites Tricyclinc antidepressant: amitriptyline, imipramine, nortriptyline α blocker: phenoxybenzamine, doxazosin, terazosin, prazosin β blocker: atenolol, metoprolol, propranolol, labetalol Calcium-channel blockers: nifedipine, amlodipine, diltiazem, verapamil Vasodilator: hydralazine, isosorbide, minoxidil Monoamine oxidase inhibitor: phenelzine, tranylcypromine, selegiline Sympathomimetics: ephedrine, pseudoephedrine, amphetamines Stimulants: Caffeine (coffee, tea), nicotine (tobacco), theophylline 채취방법이검사결과에많은영향을줄수있기때문에기저카테콜라민농도를측정을위해서는정맥도관을미리삽입하고앙와위에서최소한 30분간안정된상태를유지한후혈액을채취한다. 클로니딘 (clonidine) 은중추성 α2-작용제로서스트레스상황에서신경으로매개되는카테콜라민의분비를억제하지만말초종양에서자율성을가지고분비되는경우에는억제작용이없어과거클로니딘억제검사가감별진단에이용되었으나, 카테콜라민과그대사물질을측정하는검사에비해민감도와특이도가낮아현재는드물게이용되고있다. 유발검사는과거에는히스타민, 글루카곤등을이용하였는데고혈압성위기를초래할가능성이있고높은위음성률과상대적으로낮은민감도때문에최근에는거의사용되지않고있다. 방사선학적진단 갈색세포종의임상적인증상이나징후가있고생화학적검사가양성인경우에종양의위치결정을위한검사를진행한다. 수술후재발을감시하는경우, 가족성갈색세포종관련유전자를가진보인자에서는생화학적검사결과와무관하게영상의학검사를필요로할수있다. 갈색세포종관련유전자가발견된환자의경우부신외종양이존재할가능성이높으며, 갈색세포종이악성일가능성도 10% 보다높은것으로보고되고있어진단당시 10% 이상에서전이의가능성이존재하므로수술전에부신외전이여부를확인하는것이중요하다 (Table 5) [1,10]. 해부학적영상방법 전산화단층촬영검사의전체적인민감도는 95%, 특이도는 Table 5. Sensitivity and specificity of biochemical and imaging methods for diagnosis of pheochromocytoma Diagnositic method Sensitivity Specificity 24-hr urinary tests VMA ++ ++++ Cathcholamines +++ +++ Fractionated metanephrines ++++ ++ Total metanephrines +++ ++++ Plasma tests Cathecholamines +++ ++ Free metanephrines ++++ +++ Chromogranin A +++ ++ CT ++++ +++ MRI ++++ +++ MIBG scintigraphy +++ ++++ Somatostatin receptor scintigraphy ++ ++ dopa PET ++++ ++++ MIBG, metaiodobenzylguanidine; PET, positron emission tomography. 약 70% 에이른다. 갈색세포종종괴의영상은 10 HU 이상의영상밀도와이질적인내부구조및낭종성변화등이특징적이다. 처음진행하는전산화단층촬영검사는복부와골반을포함하도록하며이부위에서음성이면다음으로흉부및경부전산화단층촬영검사를진행한다 [1]. 자기공명영상검사는부신외종양의진단에있어전산화단층촬영검사보다우수하다. 종양은 T1영상에서간, 신장및근육과비슷한신호강도를보이고, 혈관이풍부하여 T2 영상에서고신호강도를보인다. 그러나이러한고신호강도는부신출혈, 혈종, 선종및악성종양에서도보일수있으므로감별진단을요하고낭종성변화가발생한갈색세포종에서도혼동을가져올수있다. 자기공명영상검사는부신내갈색세포종의진단에있어민감도가전산화단층촬영에비하여조금더높아 93-100% 에이르며방사선조사를피할수있는장점도있다. 또한심장과대혈관근처의갈색세포종에대하서도주위조직과의구별이우수하여혈관의침범여부확인에도움이된다. 부신외갈색세포종에대한진단적민감 도는약 90% 정도이며전반적인특이도는약 70% 정도이다 [1,2,4,10]. - 406 -
- 유순집. 갈색세포종의진단과치료 - 기능적영상방법 Metaiodobenzylguanidine (MIBG) 스캔 131 I-MIBG 혹은 123 I-MIBG가방사성동위원소를이용한갈색세포종진단방법으로사용된다. MIBG 는주로노르에피네프린수송계에의해교감신경과부신속질조직에흡수되는데, 소포수송계 (vesicular transport sytem) 를통해세포질소포내로들어가서부신조직에축적되는것으로알려져있으며아드레날린수용체와결합하지않고극히소량만대사된다. MIBG 스캔은전신검사가용이하고조직의성격을알수있다는장점이있으며, 매우특이도가높고위양성률이낮아선별검사에이용되고있다. 검사시 131 I-MIBG 는 18.5-37 MBq (0.5-1 mci), 123 I-MIBG는 111-370 MBq (3-10 mci) 를 2-3분에걸쳐서서히정맥주사로투여하게되는데, 123 I-MIBG는주사후 24시간, 48시간에 131 I-MIBG 는주사후 72시간까지영상을얻을수있다. 131 I-MIBG 의경우 55% 가주사후 24시간내에소변으로배설되며, 투여후 4일까지최고 90% 가변화하지않은 131 I-MIBG 상태로배설된다. 131 I-MIBG 스캔의크롬친화세포종진단예민도는 86% 이며, 악성일경우에는 92% 로더높다. 123 I-MIBG 스캔은비전이성갈색세포종의경우 92-98% 의민감도를보이고전이성갈색세포종의경우에는 57-79% 의민감도를보인다고한다. 123 I-MIBG는종양의진단측면과인체흡수선량측면에서 131 I-MIBG보다우수하여 123 I-MIBG를사용할경우민감도를더개선할수있다. 131 I-MIBG 스캔으로는진단할수없었던종양중 8% 를 123 I-MIBG 스캔으로진단할수있다는보고가있다. 또한 123 I-MIBG는 131 I-MIBG에비하여비용면에서는더비싸지만반감기가 13시간으로 131 I-MIBG의 8.2일에비해짧은특성을가지고있어더많은양을투여할수있으며, 단광자방출전산화단층영상 (single-photon emission computed tomography, SPECT) 을얻을수있어검사의민감도를높힐수있다는장점을가지고있다. 131 I-MIBG와 123 I-MIBG는모두정상적으로심근, 비장, 간, 방광, 폐, 침샘, 대장및소뇌에침착이되며약 75% 정도에서정상부신에도침착이되는음영을볼수있다 [1,2,11,12]. MIBG 스캔검사전, 검사에영향을줄수있는삼환계항우울제, 교감신경계흥분제 ( 특히감기약이나체중감소제등 ), 코카인, 페노티아진, 라베탈올, 레세르핀, 칼슘통로차단제등은약제에따라적당한기간동안투여를중지하여야 한다. 갑상선의방사선피폭을줄이기위하여 131 I-MIBG의경우 1-2일전부터 2주동안, 123 I- MIBG의경우 3일동안 KI 용액 (saturated solution of potassium iodide) 을일일 120-150 mg 복용시킨다. 환자가가임연령의여성인경우임신여부를확인하고수유중인경우는수유를중단시킨다. KI 용액에알러지반응을보일경우 potassium perchlorate (200-300 mg 또는 15 방울이틀에한번 ) 를 131 I-MIBG의경우검사일을제 1일로하여 1-3일, 123 I- MIBG의경우 2-7일까지투여할수있다. MIBG 스캔과전산화단층촬영또는자기공명영상술은서로보완적으로이용할수있다. Positron emission tomography (PET) PET 검사는시약주입후빠른시간안에영상을얻을수있고, 낮은방사선노출, 입체영상의제공및 131/123 I-MIBG 스캔보다우수한민감도등의장점이있어갈색세포종의진단에유용한검사이다. 특히악성갈색세포종의경우역분화를하는경우동위원소축적이안되어 MIBG 스캔으로진단이어려운데, 이러한경우에 18 F-fluoro-deoxyglucose (FDG)- PET이진단에도움이될수있다. 또한 succinate dehydrogenase B (SDHB) 유전자돌연변이와연관된전이성갈색세포종에서는세포내의해당작용이증가되어있어 18 F-FDG-PET 검사가종괴위치발견에유용한것으로알려져있다. 18 F-FDG-PET 검사가갈색세포종의악성여부를구분하는데도움을주지는못한다는반론도존재하며, 따라서현재로서는 18 F-FDG-PET 검사는다른영상에서종괴를찾지못한다고생각되는경우에이차적인검사로서활용하도록고려되고있다 [10,11]. 18 F-fluorodopamine은교감신경- 부신계조직의수송체를통하여흡수되므로이시약을 PET 검사에사용하면교감신경계의입체적영상을얻을수있다. 갈색세포종진단에 18 F-fluorodopamine PET 검사가민감도와특이도가매우높다는보고도있다. 현재로는고가의검사로사용에제한이많지만, 내분비종양의독특한특성을이용하여향후기능적영상진단에더많은기여가예상된다. 소마토스타틴수용체스캔소마토스타틴유도체에방사성표지를위해서착화물을사용한스캔으로 131/123 I-MIBG 스캔에비하여민감도와특이도가떨어진다. - 407 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 4, 2012-123 I-labelledTyr-3-octreotide, 111 In-labelled pentetreotide (DTPA- D-Phe-Octreotide), 111 In-DOTA-D-Phe1-Tyr3-octreotide, 111 In- DOTA-lanreotide 등이이용되고있으며방사성동위원소표지소마토스타틴유사체치료대상환자확인하는데유용할수있다. 일부전이성갈색세포종에서더우수한영상을얻었다는보고도있다 [1,2,11,12]. 감별진단 감별진단을요하는질환으로본태성고혈압, 불안발작, 코카인혹은암페타민복용, 비만세포증 (mastocytosis), 칼시노이드증후군, 뇌내병변, 클로니딘금단, 자율신경성간질, 인위적위기 (factitious crisis) 등이있다. 부신우연종으로진단된경우에는알도스테론분비부신종양, 쿠싱증후군, 비기능성부신선종등과의감별을필요로한다 (Table 6) [1-3,7]. Table 6. Differential diagnosis of phaeochromocytoma Endocrine Hyperthyroidism Carcinoid Hypoglycaemia Medullary thyroid carcinoma Mastocytosis Menopausal syndrome Cardiovascular Heart failure Arrhythmias Ischaemic heart disease Baroreflex failure Neurological Migraine Stroke Diencephalic epilepsia Meningioma Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) Miscellaneous Porphyria Panic disorder or anxiety Factitious disorders (e.g., from use of sympathomimetic drugs such as ephedrine) Drug treatment (e.g., monoamine oxidase inhibitors, sympathomimetic drugs, withdrawal of clonidine) Illegal drugs (e.g., cocaine) 갈색세포종의치료수술전준비및약물치료갈색세포종의최종치료목표는종양의완전절제로, 진단후신속하고안전한수술적치료를위하여숙련된내과의사, 수술경험이풍부한마취과의사및외과의사의유기적인협조와팀워크가절대적으로필요하다. 수술전내과적치료는안전한수술을위해필수적이다. 비경쟁적 α-차단제인페녹시벤자민은장시간안정적으로작용하기때문에우선적으로추천된다. 시작용량은 5-10 mg을 1일 3회복용하며, 수일간격으로서서히증량한다. 충분한 α-차단효과를보기위해서는 10-14일이소요되며, 최종유지용량은 20-30 mg이다. 치료중기립성저혈압에주의하여야하며, 이를방지하기위해일단혈압이조절되면혈장용적의회복을촉진시키기위해수분과염분섭취를충분히하도록권고한다. 선택적 α-차단제인프라조신, 독사조신, 테라조신도수술전치료에이용될수있다. 기립성저혈압의발생을피하기위하여취침전에투약하도록한다. 프라조신은 2-5 mg을일일 3회, 독사조신은 2-5 mg을일일 1회, 테라조신은 2-8 mg을일일 1회투약한다. α-차단제를투여하는중빈맥이발생하면 β-차단제를투여할수있다. α-차단이이루어지지않은상태에서프로프라놀롤을투여하면골격근에서 β 수용체매개에의한혈관이완을차단시켜서혈압이급격히상승할수있기때문에반드시 α 차단이효과적으로이루어진뒤에투여한다. 칼슘통로차단제와 ACE 억제제는페녹시벤자민단독으로혈압조절이어려울경우에사용한다. α 와 β 수용체를동시에차단시키는라베탈롤도경구및정주제로사용될수있다. 카테콜라민합성을억제하는약제로티로신수산화효소억제제인메티로신 (metyrosine) 을사용할수도있다. 고혈압성위기가발생하면펜톨아민 1-5 mg을정주한다. 작용시간이짧으므로혈압조절이되기까지 2-3분간격으로정주하거나지속적으로주입할수도있고니트로푸루시드정주하거나니트로푸루시드경구용약제를투여할수도있다 [1,2,13]. 내과영역에서자주사용되는약제중도파민길항제, β-차단제, 도파민 D 2 수용체길항제, 삼환계항우울제, 세로토닌과노르에피네프린재흡수억제제, MAO 억제제, 교감신경흥분제, 화학요법제, 마약성진통제, 근육이완제, 펩티드및스테로이드호르몬은갈색세포종환자에서고혈압을악화시키거나발작을유도할수있으므로사용상에주의를요한다. - 408 -
- Soon Jib Yoo. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma - 수술중및수술후관리마취유도, 기관지삽관, 수술중종양에대한직접적인처치를하는경우갑작스러운혈압상승혹은부정맥이잘발생한다. 수술중고혈압위기가발생할경우에펜톨아민, 프로프라놀롤, 리도카인, 및니트로푸루시드를사용할수있다. 수술방법은과거복막경유혹은후복막접근법에의한개복술이고전적으로사용되던방법이었으나 1990년대초내시경수술이도입된후현재는대부분내시경수술로대체되어시행되고있다. 특히유전성질환이의심되어양측부신절제를해야할경우정상부신겉질을보존할수있다는장점이있으며, 부신외갈색세포종도내시경적수술로가능하다. 가족성인경우병변의반대측부신도예방적으로절제하였으나, 이를절제하지않은경우 1/3에서반대측에갈색세포종이발생한다는보고와양측절제를후부신기능저하증및부신위기의위험등으로예방적절제는권장되지않고있다. 편측에국한된병변이있는경우에는해당병소를절제하고반대측부신에갈색세포종발생여부를주의깊게감시하도록한다 [1,14,15]. 수술중혈액손실에대해서는적절한보충이필요하며, 저혈압의경우용적보충치료에잘반응하므로생리식염수로혈액량을보충한후필요하면승압제를사용하도록한다. 수술후고혈압이지속된다면잔존종양에의할가능성도있고기존의일차성고혈압이같이존재할수도있기때문에수술후에는카테콜라민및대사물질에대한검사를통해잔존종양이없는지확인하고주기적인추적검사를필요로한다. 양측성부신겉질보존수술시코르티솔결핍가능성을배제하기위해부신피질호르몬검사를시행한다. 악성갈색세포종의치료 131 I-MIBG 치료 131 I-MIBG는베타선을방출하여갈색세포종의기능성영상진단방법뿐만아니라악성갈색세포종치료에도이용되고있다. 악성갈색세포종은 50% 정도가재발및전이되며수술이외에다른적절한치료방법이없기때문에수술이어려운경우에시도해볼수있다. 치료목적은증상의호전, 종양기능감소및증식의억제등으로화학요법보다부작용이적은점과 MIBG 섭취가없던종괴에서도화학요법후 MIBG 가섭취가되는경우가있어, 화학요법전의 131 I-MIBG 치료또는화학요법과의병용이제안되고있다. 급속히진행 하는종양에서특히좋은효과를보인다고한다. 131 I-MIBG 독성은일시적인골수억제로전형적으로치료후, 4-6주경에발생한다. 칼슘통로차단제, 혈관확장제, 방사선민감제등의병용도치료효과의개선을위한방법으로제안된바있다 [1,2,4,16]. 결 갈색세포종은매우다양한임상양상을보이는대표적인이차성고혈압의원인질환으로특히정확한진단을필요로한다. 최근가장민감도과특이도가높은혈장메타네프린이선별검사방법으로권고되고있으며, 혈장메타네프린검사가여의치않을경우에는소변메타네프린검사를이용하도록권고된다. 과거해부학적인영상진단방법보다더민감도가높은새로운기능적인영상진단방법이이용되고있으며, 특히 123 I-MIBG와 PET 검사가내분비종양의독특한기능적인면을진단에이용한점에서재평가되고있으며, 향후발전가능성에대한많은기대를모으고있다. 더불어내시경적외과수술의발달로수술합병증이감소하였으며, 종괴를선별적으로제거하여부신피질을보존하여부신기능을유지할수도있게되었다. 이러한의료기술의발달에힘입어갈색세포종으로진단될경우완치할수있는가능성이매우높은질환이지만, 반면적시에진단되지못할경우에는심각한결과가초래될수있는질환이다. 본종설이갈색세포종의다양한임상양상을이해하고이질환에대한관심을되살리는계기가되어향후진료실에내원하는많은환자들의임상양상에서갈색세포종을의심하고, 민감도와특이도가높은다양한여러검사방법을적극적으로활용하여환자진료에많은도움이될수있기를기대해본다. 중심단어 : 갈색세포종 ; 카테콜라민 ; 메타네프린 ; 부신영상 ; 부신절제술 론 REFERENCES 1. Pacak K, Timmers H J.L.M., Eisenhofer G. Pheochromoyotma. In: Jameson JL, De Groot LJ, eds. Endocrinology. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010:1990-2018. 2. William FY Jr. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier/ - 409 -
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