2012 년 차상위본인부담경감대상자지원사업안내

목 차 Ⅰ. 사업개요 1 Ⅱ. 대상자선정기준 5 Ⅲ. 신청및선정절차 18 Ⅳ. 요양급여비용청구및지급 28 Ⅴ. 기타행정사항 31 < 참고자료 > 35

사업개요 1. 기본방향 2. 그간의추진현황 1

3. 사업주요내용 지원대상자 의료급여수가의기준및일반기준 ( 보건복지부고시제2010-119 호, 2011.1.1 시행 ) 제17조의 2에따른 107개상병 (* 36p 참고 ) 다만, 18세이상 20세미만의중 고등학교재학생은 20세가도래하는날이속하는달까지인정하고, 20세에도래하기전에중 고등학교를졸업하는경우에는졸업하는달까지인정 대한민국국적을취득하지않은외국인 ( 외국인배우자포함 ) 은 차상위본인부담경감대상자 로선정할수없음 2

지원내용 구 분 일반가입자 요양급여비용중본인부담금 차상위본인부담경감대상자 희귀난치성질환자 요양급여비용의 10%( 입원, 외래 ) 식대의 20% 요양급여비용면제 ( 입원, 외래 ) 식대의 20% 만성질환자 18 세미만인자 입원 요양급여비용의 20% 식대의 50% 외래요양급여비용의 30~60% 요양급여비용의 14% 식대의 20% 요양급여비용의 10~14% (* 정액 1000 원, 1500 원 ) 암등중증질환자 ( 일반포함 ) 는 5% 본인부담 ( 자세한사항은 33p 참조 ) 본인부담차액국고지원 : 건강보험차상위계층에대한본인부담경감시, 일반가입자와의차액보전을위해 국민건강보험공단 에국고지원 ( 08년 517억원, 09년 1,273억원. 10년 1,139억원, 11년 1,335억원국고지원 ) 사업추진절차 3

추진주체기능 보건복지부 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 시 군 구 ( 읍 면 동 ) 요양기관 차상위대상자 4

대상자선정기준 1. 개요 소득인정액기준과부양의무자기준 ( 부양요건 ) 을모두갖춘자 가. 소득인정액기준 기준세대 : 희귀난치성질환자 ( 의료급여법시행령제3조제2 항제1호라목에따라고시되는질환을가진자 ), 만성질환자 ( 희귀난치성질환외의질환으로 6개월이상치료를받고있거나 6개월이상치료가필요한사람 ), 18세미만의아동이속한세대 배우자와미혼자녀중 30세미만인자는 국민건강보험법시행규칙별표 5의2 에따라세대별주민등록표에기재되지않은자라할지라도기준세대에포함됨 소득인정액 : 기준세대의소득평가액및재산평가액을더하여계산한가액 나. 부양의무자기준 ( 부양요건 ) 부양의무자 : 희귀난치성질환자등 1 촌의직계혈족및그배우자 배우자는기준세대에포함시켜소득인정액을계상하므로별도부양능력판정이 무의미하여부양능력판정 ( 부양의무자 ) 에서제외 5

2. 대상자선정기준 가. 소득인정액기준 소득인정액산정기준세대 의소득인정액이최저생계비의 120% 이하 1 소득인정액산정기준세대 ( 이하 기준세대 라함 ) 국민기초생활보장제도상의별도가구인정특례는적용하지않음 동일주소내세대가분리된부모의경우, 1촌이내의직계존속으로서사실상생계주거를같이하고있는경우이므로기준세대에포함 동일주소내주민등록이분리되어있는 2촌관계인형제 자매의경우기준세대에서제외 사실이혼은불인정 1) 세대별주민등록표상에동거인으로표기되어있지않은경우라도세대주와호주가다른자는동거인으로처리하며, 2 촌이내의혈족은주민등록표에동거인으로기재되더라도기준세대에포함 6

2 기준세대의소득인정액 소득인정액 = 소득평가액 + 재산의소득환산액 3 기준세대의소득평가액 니한다. 소득평가액 = 실제소득 - 차감대상금액 ( 가구특성별지출비용등 ) 7

구분 79 세이하 (ʼ07.12 월기준 ) 80 세이상 (ʼ07.12 월기준 ) 비고 8

2) 보장결정후에는의료급여지급에따라의료비의본인부담이감소하므로, 이를반영하여급여액을산정해야함에유의 9

4 재산의소득환산액 재산의소득환산액 = ( 일반재산 + 금융재산 + 자동차 ) 의소득환산액 10

생업용자동차로인정하는경우동차량으로인한소득파악을철저히하도록하고, 소득파악이어려운경우 1 동종업종의평균임금, 2 최저임금법에의한최저임금 ( 일급 36,640 원 / 12 년 ) 에따라월 15 일이상을적용한임금의순서대로적용 12

나. 부양의무자기준 ( 부양요건 ) 근거 : 국민건강보험법시행규칙별표 5의2 제2호 차상위계층본인부담경감대상자본인의부양의무자가없거나, 부양의무자가있어도부양능력이없거나부양을받을수없을것 1 부양의무자의부양능력판정 13

2 부양의무자가있어도부양능력이없는경우 3 부양의무자가있어도부양을받을수없는경우 3) 행형법 및 치료감호법 등에의한교도소 구치소 치료감호시설등에수용중인자, 국민기초생활보장법시행령제 38 조의규정에의한보장시설에서급여를받고있는자, 실종선고의절차가진행중인자, 가출또는행방불명의사유로경찰서등행정관청에신고되어 1 월이경과된자 14

4 부양의무자조사 15

< 부양의무자의부양능력판정기준 > 17

신청및선정절차 [ 인정관련절차 ] 절차 내용 신청 ( 신청인 ) 거주지읍 면 동에본인, 기타대리인이직접신청 - 구비서류 : 신청서, 진단서, 재학증명서, 재산관련서류등 * 전산등으로확인이가능한경우신청서류생략 조사 ( 시군구 ) 소득인정액, 부양능력및부양여부등조사 - 신청인과부양의무자의소득및재산 - 신청인의가구특성등실태조사 결정 통지 ( 공단 ) 시군구의조사결과에의거하여차상위본인부담경감대상자확정및건강보험증발급 - 공단은결정내용에대하여신청인에게서면또는문자메시지 (SMS) 등으로통지결정내용에이의가있는경우공단에이의신청가능 경감시행차상위본인부담경감시행 ( 예 : 입원시, 본인부담금액 14%) 확인조사 시군구 : 수급자 부양의무자의구성원, 소득 재산등변동사항조사 건보공단 : 만성질환, 연령 (18 세미만 ) 등변동사항조사 경감중지 확인조사결과경감대상자및부양의무자의소득재산변동등으로 인해경감대상에서제외되는경우경감중지 18

1. 신청, 조사및결정가. 신청 신청시기 신청인 신청기관 지역가입자세대분리 제출서류 19

나. 조사내용및절차 조사시기 : 신청서접수후지체없이조사 조사기관 : 시 군 구 조사내용 조사절차 4 1 3 5 2 21

다. 대상자결정및통보 22

2. 차상위본인부담경감대상자종별변경신청절차 < 유의사항 > 기초생활수급자 가시 군 구의자체조사등에의하여 차상위계층 으로변경되는경우 차상위본인부담경감 신청및처리방안 - ( 시군구 ) 조사결과를공단에통보 - ( 신청인 ) 차상위본인부담경감에해당되는경우, 진단서, 재학증명서등 증빙서류를시군구에제출 - ( 시군구 ) 통합조사표 ( 자체조사결과 ) 등조사결과를공단에통보 - ( 공단 ) 기초생활수급자에서차상위본인부담경감대상자로전환된자에대한지속적인의료지원을위하여수급자격상실일부터 90일이내신청 ( 제출 ) 하는경우소급하여경감적용 소급기간중건강보험으로적용된건에대하여는해당비용을공단에서환급조치 23

3. 확인조사 가. 개념 나. 조사시기및방법 * 기타사항은 2012년사회복지통합업무안내 에따름 24

* 건보공단은만성질환자의인정또는확인한후 6개월이경과되어속하는날의전월 10일까지만성질환관련증빙서류를제출할것을사전에통보하여야한다. 단, 공단시스템으로진료내역이확인되는 13개상병코드만성질환자는제외할수있다. * 만성질환자가만성질환으로인정또는확인받은후 6개월이경과되어속하는날의익월 10일까지관련증빙서류를건보공단에제출한경우에는본인부담경감을지속적으로인정하나, 익월 10일이후에관련증빙서류를제출한경우에는제출한날부터본인부담경감을적용한다. * 13개만성질환상병코드외의만성질환자가증빙서류 ( 진단서 ) 를제출하지않아자격이중지되었을경우, 장기입원, 시설입소등불가피한사유로증빙서류 ( 진단서 ) 제출기한이경과하여관련서류를제출한경우에는자격중지일로소급하여계속자격을인정한다. * 다만, 관련증빙서류제출이확인조사후 6개월이지난경우에는거주지읍 면 동에신규신청하여야한다. 25

다. 조사내용 라. 조사절차 4 2 3 1 26

마. 기타행정사항 4. 이의신청등 27

요양급여비용청구 지급 1. 개요 1 4 6 5 10 7 3 2 28

2. 요양급여비용 본인부담금차액 지원절차 1 2 4 5 6 3 * 공단부담분 : 요양급여비용중 본인부담분및본인부담차액분 을제외한급여비용 * 본인부담보전 ( 차액 ) 분 : 본인부담분을제외한요양급여비용중차상위건강보험전환자의보험료경감 ( 예시 : 입원 20% 14%) 에따른본인부담차액을국고에서지원하는부분을의미 * 국고금정산 : 공단은당해연도 12 월말까지지급분기준으로익년도 2 월말까지정산보고 29

3. 차상위만성질환자및 18 세미만아동중등록장애인의료비 지원사업 가. 개요 1 2 5 4 3 * 차상위만성질환자및 18세미만아동중등록장애인의료비지원사업 : 종전의 의료급여 2종수급권자 에대하여지원하는 장애인의료비지원사업 을전환하여지속적으로지원하는사업 * 장애인의료비지원사업이란종전에 의료급여 2종수급권자 중등록장애인이 2차진료를받을경우본인부담액 14% 전액, 1차의료급여기관외래진료를한경우본인부담액 750원별도지원한사업 나. 주요내용및절차 다. 예외적처리기준및절차 단, 장애인의료비담당부서에서장애인의료비계산과관련하여심평원에협조요청가능 30

기타행정사항 1. 시 군 구 2. 국민건강보험공단 31

3. 요양기관 가. 자격확인 나. 요양급여비용청구 32

"C" 는희귀난치성질환자이므로 건강보험본인일부부담금산정특례에 관한기준 에의한특정기호 (V101 등 ) 도반드시기재 다. 기타사항등 33

참고자료 35

사회복지서비스및급여제공 ( 변경 ) 신청서 42

보 장 구 분 사회복지서비스및급여내용 1생계급여 2교육급여 ( 학비 ) 3의료급여 기초생활보장 4주거급여 ( 현금 / 현물 ) 5자활급여 ( 차상위 ) 6기타 ( ) 영 유 아 보 육 양육수당 보육료지원 (i-사랑카드) 유아학비 소년소녀가정보호비 그룹홈 가정위탁보호비 아동 청소년 청소년특별지원 1생활지원 2건강지원 3학업지원 4자립지원 5상담지원 6법률지원 7활동지원 8기타지원 ( ) 기타 ( ) 한 부 모 가 족 아동양육비 학비 기타 ( ) 아동양육비 자립촉진수당 자산형성계좌 ( 2010년가입자에한함 ) 청소년한부모자립 고교생학비 검정고시학습비 (1 수강료 2 학습교재비 3 기타 ) 장애인연금 ( 배우자동시신청 차상위부가급여 ) 장애수당 장애인복지 장애아동수당 학비 장애아가족양육지원 기타 ( ) 노 인 복 지 기초노령연금 ( 배우자동시신청 ) 기타 ( ) 노인돌봄종합서비스 가사간병방문서비스 장애인활동보조지원사회복지서비스 장애아동가족지원 ( 장애아동재활치료 언어발달지원 ) ( 바우처 ) 이용권 산모신생아도우미 지역사회서비스투자사업 ( ) 기타 ( ) 생계지원 의료 재활서비스 주거지원 취업지원 기타 상담 후원서비스 시설이용 입소 타법의료급여 5) ( ) 정부양곡 ( kg ) 차상위본인부담경감 기타 ( ) 급여계좌 기초생활수급자감면신청 ( 대행 ) TV 수신료면제 ( 고객번호 : ) 전기요금할인 ( 고객번호 : ) 휴대전화요금할인 ( 통신사 : KT SKT LGT) 신청인과의관계성명보장구분금융기관명계좌번호비고 ( 사유 ) 6) 대표계좌기재 통지방법 전자우편 (E-mail) 문자메시지서비스 (SMS) 서면 기타 ( ) 기초생활보장기초노령연금영유아보육 유아학비장애인연금한부모가족노인ᆞ장애인아동 청소년기타 ( 타법의료급여 7) ) 기타 ( 차상위본인부담경감대상자 ) 사회복지서비스이용권 ( 바우처 ) 신청시구비서식 소득 ᆞ 재산신고서 ( 별지제 1 호의 2 서식 ) 금융정보등제공동의서 ( 별지제 1 호의 3 서식 ) 소득 ᆞ 재산신고서 ( 별지제 1 호의 2 서식 ) 사회복지서비스이용권 ( 바우처 ) 제공 ( 변경 ) 신청서 ( 별지제 1 호의 4 서식 ) 추가제출서류 1. 신청인 ( 대리신청인 ) 의신분을확인할수있는서류 ( 해당자에한하며, 대리신청의경우에는위임장및대리신청인, 신청인의신분을확인할수있는서류 ) 2. 제적등본 ( 가족관계증명서로부양의무자를확인할수없는경우에한함 ) 3. 소득 재산등의확인에필요한서류 ( 임대차계약서, 급여명세서등 ) 4. 건강진단서 ( 해당자에한함 ) 5. 통장계좌번호사본 1부 ( 해당자에한함 ) 6. 수업료등납입고지서 ( 학비지원신청자의경우에한함 ) - 1/4 분기 : 수업료납입고지서 ( 신입생인경우입학금고지서 ) - 2/4분기이후 : 해당학교재학조회또는당해분기납입고지서 ( 신규신청 ) - 학원학습비및직원훈련비등납입고지서 7. 특별청소년지원신청의경우, 선정대상임을증명하는서류또는그밖의자료 ( 보호자부재 ᆞ연락두절, 학업중단등 ) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금영수증 ( 해당자에한함 ) 9. 청소년한부모자립지원대상자중자립촉진수당신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서또는이와동등한효력을가지는서류중하나이상제출 제출하는곳 관할시 군 구청 ( 읍 면사무소또는동주민센터 ). 단, 기초노령연금지급신청자는국민연금공단에제출가능 위와같이사회복지서비스및급여의제공 ( 변경 ) 을신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 대리신청인 ) 성명 : ( 서명또는인 ) 신청인과의관계 : ( 대리신청의경우 ) 배우자 : : ( 서명또는인 )) 특별자치도지사 시장 군수 구청장귀하 5) 타법의료급여등 : 의료급여법 제3조제1항제2호부터제9호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 6) 가구원의계좌가아닐경우사유기재 7) 의료급여법 제3조제1항제5호부터제7호, 제9호에해당하여의료급여를받고자하는수급권자 210 mm 297 mm ( 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )) 43

< 작성방법 > 1 변경신청 : 수급자또는보장가구원의인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스및현금급여신청사항등의변경신청의경우 2 연장신청 : 아동 청소년보장의청소년특별지원의연장신청의경우 사회복지서비스이용권 ( 바우처 ) 의서비스기간종류후재신청은신규신청에해당 1 동거여부 : 가구원별동거여부를표시하고미 ( 未 ) 동거시사유를기재 2 학력 : 미취학, 무학, 고졸, 대졸등학력기재 ( 중퇴포함 ), 재학중인경우학교명 학년 반을신청일기준으로작성 3 건강상태 : 건강, 장애, 질병, 장애 + 질병으로구분기재 장애가있는경우, 장애유형및등급을기재하고질병이있는경구병명을기재 4 취업상태 : 사무원, 가사도우미, 건설일용직등구체적인직업기재 5 배우자관계 : 보호를요하는대상자와배우자의혼인관계를체크 1 수급 ( 권 ) 자와의관계 - 보장가구가구구성원과부양의무자의관계를세대주를중심으로기재 ( 딸, 아들 ) - 미혼자녀 를보장가구원으로보아가족사항에기재할지또는부양의무자로보아부양의무자란에기재할지주의하여작성 2 가구원수 - 부양의무자가구의가구원수기재 ( 부양의무자에해당하는자, 그와생계를같이하는 30세미만의미혼자녀및 30세이상이더라도근로무능력자 ( 대학생포함 ) 인자녀 ) 신청인과부양의무자관계가없으면부양의무자가구원수에산정하지않음 3 월평균지원금 - 3개월이상지속되는경우또는 1년에 3회이상지원이이루어지는경우의금액기재 1 기초생활보장 : 차상위자활급여신청시, 별도체크란에표시 2 영유아복지 : 양육수당과보육료지원을구분하여체크하며, 보육료신청시사회복지서비스이용권신청서를별도작성 3 아동 청소년 : 청소년특별지원신청시, 1생활지원 2건강지원 3학업지원 4자립지원 5상담지원 6법률지원 7활동지원 8기타지원 중체크 4 노인복지 : 기초노령연금신청시배우자동시신청여부를별도체크 5 사회복지서비스이용권 : 신청하는서비스를체크하고사회복지서비스이용권신청서를별도작성 46

6 기타 : - 생계지원, 의료 재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담 후원서비스, 시설이용 입소 의경우신청자가상기의보장외추가지원을요청하는서비스를체크하고지자체자체사업및지역사회내제공기관등의자원연계를통해서비스를제공 추가지원요청이아닌단순안내에해당하는경우, 또는별도신청서가존재하는경우동신청서를작성하지않아도됨예 ) 노동부워크넷을통한취업관련정보를제공하는경우, 기존의복지대상자가시설이용 입소신청할경우 ( 복지대상자시설입소신청서만작성 ) - 타법의료급여 의신청의경우해당란에체크하고의료급여법제3조1 항제2호부터제9호중해당하는법령명을기재 - 정부양곡 신청시해당란에체크하고신청하는 kg양을기재 47

복지대상자통합조사표 48

[ 서식 4 호 ] 부양의무자소득ㆍ재산신고서 51

[ 서식 5 호 ] 무료임대확인서 성명 주민등록번호 ( 외국인등록번호 ) 임 차 인 주소 ( 통반 ) 임대인과관계주거내용건물m2 ( 방개 ) 무료임대기간.. ~.. 까지 국민기초생활보장법제 22 조규정에의하여본인이소유하고있는주거용건물을위임차인에게무료로 임대를하고있음을확인합니다. 년월일 임대인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 전화번호 : 읍 면 동장귀하 52

[ 서식 6 호 ] 차상위본인부담경감변경신청서 53

[ 서식 7 호 ] 차상위본인부담경감대상자적용제외신청서 54

4 시 군 구업무담당자사용서 행복 e 음 - 건강보험공단 차상위본인부담경감대상자정보연계업무안내 목차 - 61 -

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5 건강보험공단업무담당자사용서 건강보험공단 - 행복 e 음 차상위본인부담경감대상자전산처리업무안내 목차 - 71 -

차상위대상자결정통보대상자조회및결정 - 72 -

만기및해제통보대상자자료전송 - 73 -

자료연계현황 - 74 -