대한내과학회지 : 제 76 권제 5 호 2009 다운증후군환자에서병발한재발성다발연골염과괴저성농피증 1예 경희대학교의과대학 / 의학전문대학원내과학교실류마티스내과 조용덕 이연아 박지나 이상훈 양형인 홍승재 A case of relapsing polychondritis and pyoderma gangrenosum in a patient with Down s syndrome Yong Duck Cho, M.D., Yeon-Ah Lee, M.D., Ji Na Park, M.D., Sang-Hoon Lee, M.D., Hyung-In Yang, M.D. and Seung-Jae Hong, M.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Relapsing polychondritis (RP) is a rare multisystem disorder of unknown etiology that affects cartilaginous tissues, such as the auricular, nasal, and laryngotracheal cartilages. It may be accompanied by a wide spectrum of skin lesions, including erythema nodosum, erythema multiforme, and panniculitis. Pyoderma gangrenosum is a rare chronic cutaneous disease that usually presents as a painful nodule or pustule and progressively forms an enlarging ulcer. It may be associated with inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythromatosus, leukemia, and myeloproliferative disorders. Pyoderma gangrenosum is rarely associated with RP. RP and pyoderma gangrenosum have been reported in a patient with myelodysplastic syndrome (MDS), and the appearance of skin lesions in MDS may herald its progression to acute myeloid leukemia. Here, we report the first case of RP coexisting with pyoderma gangrenosum in a patient with Down s syndrome. (Korean J Med 76:632-636, 2009) Key Words: Relapsing polychondritis; Pyoderma gangrenosum; Down s syndrome 서론재발성다발연골염은귀, 코, 기관지및관절등의연골과결합조직에반복되는염증을일으키는드문질환으로원인은정확히알려져있지않은자가면역질환이다. 재발성다발연골염에서피부증상은다양하게나타나며주로결절성홍 반의형태이나, 괴저성농피증은매우드물다 1). 괴저성농피증또한드문질환으로 1930년 Brunsting 등이처음보고하였으며작은홍반성의구진이나농포로시작하여중심부괴사를일으키며점차주변부위로퍼져나간다. 약반수에서염증성장질환, 관절염, 혈액학적악성질환등의전신질환을동반하는것으로알려져있다 2). Received: 2008. 5. 3 Accepted: 2008. 6. 23 Correspondence to Seung-Jae Hong, M.D., Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Medical Center, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea E-mail: hsj718@paran.com - 632 -
- Yong Duck Cho, et al. A case of relapsing polychondritis and pyoderma gangrenosum - Figure 1. The ulcers on the abdomen and dorsal foot show central necrosis with purple-red overhanging margins with surrounding erythema. 재발성다발연골염과괴저성농피증과연관되어골수이형성증후군이발생했다는일부보고 3-5) 가있었으나다운증후군환자에서두질환이동시에나타난증례는지금까지보고된바없다. 저자들은다운증후군환자에서괴저성농피증이동반된재발성다발연골염 1예를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례환자 : 이 철, 남자, 34세주소 : 발열, 복부와상하지의다발성피부궤양현병력 : 다운증후군환자로특이병력없이지내던중 2주전강원도로수련회다녀온 3일뒤부터고열이발생하였다. 타병원에입원후쯔쯔가무시병을의심하여 doxycycline을투여받았으나, 증상의호전이없어본원감염내과로전원되었다. 본원입원후피부궤양과발진, 발열의원인으로서감염질환에대한검사를시행하던중양측귀의부종과발적이발생하여류마티스내과로전과되었다. 과거력 : 다운증후군외특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 입원당시혈압 110/70 mmhg, 심박수는분당 72회, 호흡수는분당 20회체온 38.0 였다. 환자의의식은명료하였으며외관상특징적인다운증후군의모습을보 였다. 안구충혈, 경부림프절비대등의소견은없었다. 양측상하지와복부에타원형의홍반과동반된괴저성피부궤양이여러개관찰되었고 ( 그림 1), 양측무릎과발목관절에약간의부종과압통이있었다. 흉부청진상심음과호흡음은정상이었으며, 복부진찰에서이상소견은없었다. 신경학적검사에서도양측상하지의굴곡및신전모두정상이었으며, 이외이상소견은없었다. 입원 3일째구강내궤양과양측이개의종창, 발적, 압통이발생하였다 ( 그림 2). 검사소견 : 말초혈액검사는백혈구 19,380/mm 3 ( 다핵구 86%, 림프구 8.9%), 혈색소 13.5 g/dl, 혈소판 461,000/mm 3, 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 73 mm/hr 였다. 혈청생화학검사에서 CRP 17.6 mg/dl으로증가되어있었고, AST 33 IU/L, ALT 28 IU/L, alkaline phosphatase 77 IU/L, γ-gt 28 IU/L, 총단백질 7.0 g/dl, 알부민 2.0 g/dl, BUN 7.0 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl, sodium 135 meq/l, potassium 4.1 meq/l이었으며, 소변검사에서혈뇨또는단백뇨등의특이소견은없었다. 발열과피부병변의원인으로서감염증을먼저의심하여시행한혈액, 소변, 피부궤양배양검사는모두음성이었고, VDRL 음성, anti-hiv 음성, 렙토스피라증, 한탄바이러스, 쯔쯔가무시병에대한항체검사도음성이었다. 면역학적검사에서류마티스인자음성, 항핵항체음성, C3 120 mg/dl ( 참고치 65~135), C4 15.8 mg/dl ( 참고치 13~35) 이었고, 항중성구세포질항체음성, anti-ccp 음 - 633 -
- 대한내과학회지 : 제 76 권제 5 호통권제 585 호 2009 - Figure 2. Both ears show painful erythematous swelling. Figure 3. The auricular cartilage biopsy reveals the infiltration of inflammatory cells with granulation tissue invading and replacing regions of cartilage (arrow)(h&e stain, 200). Figure 4. A skin biopsy shows ulceration with acute and chronic inflammation (H&E stain, 200). 성이었으며항 dsdna 항체는 6.7 IU/mL ( 참고치 <25) 였다. 이후발생한이개부종과발적에대하여우측이개에서연골조직검사를시행하였으며, 연골주위섬유화와염증세포침윤이관찰되었다 ( 그림 3). 우측다리의괴저성피부궤양에서시행한조직검사에서는진피내혈관주위로염증세포의침윤이관찰되었으며, 육아조직을형성하고있었다 ( 그림 4). 영상의학검사소견 : 단순흉부촬영상특이소견없었으며, 재발성다발연골염의기도침범을알기위해시행한경부 컴퓨터단층촬영에서기도협착소견은없었다. 무릎과발목의단순방사선소견에서양측무릎관절과발목관절주위로연부조직의부종이관찰되었다. 다운증후군에서동반가능한심장질환에대해심초음파를시행하였으나, 혈역학적이상을초래하지않는경한폐동맥판협착증외에특이소견은없었다. 임상경과 : 환자의전반적인임상소견과조직학적소견으로괴저성농피증을동반한재발성다발연골염으로진단하였다. 진단후 Methylprednisolone 500 mg/day를 3일간사용 - 634 -
- 조영덕외 5 인. 재발성다발연골염에병발한괴저성농피증 - 후점차감량하였고, 7일뒤부터 Methotrexate 10 mg/week 를추가하였으며, 비스테로이드성항염제도함께복용하였다. 환자는치료시작 3일후부터점차양측이개의부종, 발적, 동통이개선되었으며, 괴저양상을보이며확대되던피부병변도크기와개수가현저히감소되었다. 이후괴저성농피증의피부결손은완전히회복되었으며, 연골염증상또한재발이나악화소견없이외래추적관찰중이다. 고찰재발성다발연골염은귀, 코, 기도, 관절등전신의연골조직에염증을일으키는드문자가면역질환으로 1923년 Jaksch-Wartenhorst에의해처음으로기술되었다 6). 주로 40~ 50대의중년에서호발하며, 청소년기에는드문것으로알려져있다. 백인에서발생빈도가높으며성별의차이는없다. 환자의 25~30% 에서전신홍반루푸스, 쇼그렌증후군, 류마티스관절염등과같은자가면역질환이나자가면역성용혈성빈혈, 골수증식성증후군, 림프종등과같은혈액질환과동반되어나타나는것으로보고되고있다 7,8). 재발성다발연골염의병인은프로테오글리칸이나제2형콜라겐등의연골성분에대한면역학적기전이중요한것으로알려져있으나, 아직명확히밝혀져있지는않다. 연골주변부의면역반응에의해인터루킨-1, 감마인터페론, 종양괴사인자등의사이토카인이분비되고이에의해중성구및대식세포가활성화되며, 이들이분비하는효소가연골을파괴하는것으로생각되고있다 9). 재발성다발연골염의진단기준은 MacAdams 등에의해제시되었고, 이후 Damiani 등에의해수정 7,10) 되었다. 가장흔한증상은귓바퀴연골염이고, 관절염, 안구침범, 비연골염, 기관지연골침범순으로나타난다. 피부증상은다른관련질환이없는경우약 35% 에서발생하는것으로알려져있으며, 결절성홍반이가장흔하다. 이외에다형홍반, 망상피반, 홍반성구진등이발생하며다른질환과관련된경우피부침범은골수이형성증후군과관련이있다 1). 괴저성농피증은비교적드문피부질환으로처음에는작은홍반성구진이나농포로시작하며, 염증반응이진피내로진행되면서중심부의궤양과함께이차적인조직괴사가주변으로퍼져나간다. 병변은신체어느부위에도올수있으며, 자가면역질환과관계가없는경우주로하지에서관찰되나, 자가면역질환과동반된경우손등, 팔의신전부또는얼굴에서관찰되기도한다 11-13). 진단은임상증상으로가능하며감염, 악성종양, 혈관염, 콜라겐성혈관병, 당뇨병, 외상등과 의감별이진단에중요하고, 피부궤양을일으키는다른질환을제외함으로써확진할수있다. 조직소견은비특이적이나진피층내호중구침윤과출혈, 표피의괴사그리고작은혈관주위염증세포침윤소견이관찰된다. 또한약 50% 에서염증성장질환, 관절염, 단클론감마글로불린혈증, 악성혈액질환, 간염또는일차성담도성간경변등의자가면역성전신질환을동반한다 2). 염증성장질환과동반된괴저성농피증이외국과우리나라에서몇차례보고된바있지만 14,15), 재발성다발연골염과동반된괴저성농피증은아직까지보고된바가없으며, 다운증후군환자에서위의두질환이병발한경우도처음이다. 재발성다발연골염과괴저성농피증모두면역학적질환으로써, 조직학적으로호중구침윤에의한조직파괴소견을보인다는공통점외에두질환의병태생리학적관련성에대한보고또한아직까지없는실정이다. 저자들은본환자에서임상양상과조직검사를통하여재발성다발연골염을진단하였으며, 이보다먼저발현한피부병변은괴저성농피증으로진단하였다. 괴저성농피증이재발성다발연골염에서피부증상으로나타나는경우는매우드물며, 궤양성대장염, 크론병, 류마티스관절염그리고악성혈액질환등이관련질환으로서배제되어야한다. 특히재발성다발연골염의피부침범은골수이형성증후군과연관이있는것으로알려져있고 1), 골수이형성증후군의피부증상으로괴저성농피증이나타날수있기때문에 5) 두질환이같이나타난경우골수이형성증후군의가능성에대해서주의를기울여야한다. 본증례에서도다른질환에대한면밀한검사를시행하였으나, 류마티스관절염또는염증성장질환등자가면역질환의증거는없었고, 골수이형성증후군이나백혈병등악성혈액질환의증거도없었다. 그러나다운증후군환자에서괴저성농피증이함께발현되었고, 다운증후군환자는골수이형성증후군이나백혈병발생위험이일반인에비하여 10~20 배높기때문에 16,17) 이환자에서혈액학적악성질환이추후발생할가능성에대해서도주의깊은추적관찰이필요할것이다. 요약염증성장질환과괴저성농피증이동반되어나타나는경우는다수보고되었지만, 재발성다발연골염과괴저성농피증이동반한경우는현재까지보고된바없다. 본저자들은다운증후군환자에서괴저성농피증을동반한재발성다발 - 635 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 5, 2009 - 연골염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 중심단어 : 재발성다발연골염 ; 괴저성농피증 ; 다운증후군 REFERENCES 1) Letko E, Zafirakis P, Baltatzis S, Voudouri A, Livir-Rallatos C, Foster CS. Relapsing polychondritis: a clinical review. Semin Arthritis Rheum 31:384-395, 2002 2) Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 351:581-585, 1998 3) Myers B, Gould J, Dolan G. Relapsing polychondritis and myelodysplasia: a report of two cases and review of the current literature. Clin Lab Haematol 22:45-48, 2000 4) Wright MJ, Bel eed K, Sellars L, Richmond I. Relapsing polychondritis and myelodysplasia. Nephrol Dial Transplant 12: 1704-1707, 1997 5) Avivi, Rosenbaum H, Levy Y, Rowe J. Myelodysplastic syndrome and associated skin lesion: a review of the literature. Leuk Res 23:323-330, 1999 6) Jaksch-Wartenhorst R. Polychondropathia. Wien Arch Inn Med 6:93-100, 1923 7) McAdam LP, O hanlan MA, Blustone R, Person CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine 55:193-215, 1976 8) Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS, O Fallon WM. Relapsing polychondritis: survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 104:74-78, 1986 9) Silva J, Branco JC, de Matos AA, da Silva JC, Almeida O, Queiros MV. Relapsing polychondritis and Reiter s syndrome. J Rheumatol 18:908-910, 1991 10) Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis: report of ten cases. Laryngoscope 89:929-946, 1979 11) Frances C, Boisnic S, Bletry O, Dallot A, Thomas D, Kieffer E, Godeau P. Cutaneous manifestations of Takayasu arteritis: a retrospective study of 80 cases. Dermatologica 181:266-272, 1990 12) Nisar M, Gawkrodger D, Bax D. Cyclosporin A in the treatment of rheumatoid associated pyoderma gangrenosum. Br J Rheumatol 34:182, 1995 13) Hughes JR, Smith E, Higgins EM, Berry H, du Vivier AW. Pyoderma gangrenosum in a patient with rheumatoid arthritis responding to treatment with cyclosporine A. Br J Rheumatol 33:680-681, 1994 14) Seok JH, Park JC, Kwun SW, Choi JS, Kim JH, Kim YS, Kim TN, Chung MK. Pyodermal gangrenosum in ulcerative colitis. Korean J Gastrointest Endosc 19:300-305, 1999 15) Cho HL, Chang YW, Cho YS, Dong SH, Kim HJ, Kim BH, Lee JI, Chang R. A case of pyoderma gangrenosum associated with inactive ulcerative colitis. Korean J Gastrointest Endosc 18:597-603, 1998 16) Goldacre MJ, Wotton CJ, Seagroatt V, Yeates D. Cancers and immune related diseases associated with Down s syndrome: a record linkage study. Arch Dis Child 89:1014-1017, 2004 17) Whitlock JA. Down syndrome and acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 135:595-602, 2006-636 -