Anesth Pain Med 2009; 4: 254~259 임상연구 Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane 과 Propofol 이 Rocuronium 의근이완작용에미치는효과 동아대학교의과대학마취통증의학교실 이규한ㆍ이수일ㆍ이종환ㆍ이승철ㆍ최소론 Influence of isoflurane, sevoflurane, desflurane and propofol on the neuromuscular blocking effect of rocuronium muscle relaxation effect than propofol. We suggest that the dose of rocuronium for adequate muscle relaxation be adjusted according to anesthetics used. (Anesth Pain Med 2009; 4: 254 259) Kyu Han Lee, M.D., Soo Il Lee, M.D., Jong Hwan Lee, M.D., Seung Cheol Lee, M.D., and So Ron Choi, M.D. Key Words: desflurane, isoflurane, muscle relaxation, propofol, rocuronium, sevoflurane. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea Background: Rocuronium is widely used because of rapid onset and intermediate duration of action. The volatile anesthetics potentiate the effect of nondepolarizing muscle relaxants. This study was designed to compare effects of inhalational agents with that of propofol on the muscle relaxation of rocuronium. Methods: One hundred and thirty-six patients were divided four groups, which were given sevoflurane, isoflurane, desflurane and propofol. Anesthesia was induced with propofol 2 mg/kg and fentanyl 100μg. A ulnar nerve was stimulated with supramaximal stimuli. Anesthesia was maintained with 1.25 MAC inhalational agents or propofol of 7 mg/kg/hr for twenty minutes. Rocuronium 0.1, 0.15 or 0.2 mg/kg was administered. The degree and onset time of maximal depression was recorded. A supplementary dose of rocuronium was given so that all patients received a cumulative dose of rocuronium 0.6 mg/kg. We measured 10% recovery time. Results: The ED 50 of rocuronium were 0.157 in the sevoflurane, 0.167 in the isoflurane, 0.169 in the desflurane, and 0.187 mg/kg in the propofol. The ED 95 were 0.296 in the sevoflurane, 0.313 in the isoflurane, 0.325 in the desflurane, and 0.407 mg/kg in the propofol. The onset time to maximal depression was prolonged in inhalational agent groups which were administered rocuronium 0.2 mg/kg. The 10% recovery time was delayed in inhalational agent groups than in propofol group. Conclusions: The inhalational anesthetics had more potent 서론마취유도시빠른근이완을통한기관삽관을용이하게하기위해 succinylcholine이흔히사용되고있다. Succinylcholine은신속한작용발현과짧은작용시간에도불구하고술후근육통, 고혈압, 빈맥및서맥, 안압상승, 고칼륨혈증, 악성고열증, 위내압의상승등의다양한부작용이동반될수있다. 1) Rocuronium은중등도의작용시간을가지고있지만비교적발현시간이짧은새로운스테로이드계통의비탈분극성근이완제이기때문에, 2) 현재임상에서 succinylcholine의대용으로많이사용되고있다. 전신마취를위해사용하는흡입마취제는근이완제의작용을강화하는효과를가지고있으며그크기에서로차이를보인다. 3-7) 흡입마취를통한전신마취를할경우 propofol 등을사용한정맥마취보다같은용량의근이완제를사용했을경우회복에더많은시간이소요된다. 7-10) 이연구는마취제에따라 rocuronium의역가와작용시간이어떻게변하는지를조사하여근이완유지에도움을주고자한다. 이에흡입마취제 isoflurane, sevoflurane, desflurane 이 rocuronium의근이완에얼마나영향을미치는지를 propofol 이 rocuronium의근이완에미치는효과와비교하고자이연구를시행하였다. 논문접수일 :2009 년 4 월 22 일책임저자 : 이수일, 부산시서구동대신동 3 가 1 동아대학교의과대학마취통증의학교실우편번호 : 602-715 Tel: 051-240-5390, Fax: 051-247-7819 E-mail: silee@dau.ac.kr 석사학위논문임. 대상및방법이연구는병원윤리위원회의허가를얻어시행하였으며, 사전에환자에게연구의목적과방법을충분히설명한뒤동의서를받은후시행하였다. 환자는미국마취과학회신체등급 (ASA) I, II군에해당하는 254
이규한외 4 인 : 전신마취제와 Rocuronium 의근이완작용 255 20세에서 60세까지의환자를대상으로하였다. 이상체중의 80% 이하이거나 120% 이상인환자는제외하였다. 또한과거력상간, 신장, 신경근에문제가있는환자, rocuronium과상호작용하는약물을복용하는환자, 임신, 수유중인환자는제외하였다. 그외과민성반응의기왕력이있거나마비가있어 rocuronium의효과에영향을줄수있는환자도제외하였다 (Table 1). 모든환자는마취전처치로자정부터금식한후마취한시간전 diazepam 5 mg을복용하고, glycopyrrolate 0.2 mg, butorphanol 1 mg, famotidine 20 mg을마취유도 30분전근주하였고환자체중이 50 kg 미만일경우 diazepam 3 mg, butorphanol 0.5 mg으로감량투여하였다. Table 1. Patient Demographics Sevoflurane Isoflurane Desflurane Propofol Sex (M/F) 12/18 11/19 14/16 15/15 Age (yr) 42.2 ± 9.6 44.2 ± 10.2 41.9 ± 11.1 37.9 ± 14.9 Height (cm) 162.9 ± 7.1 169.5 ± 7.8 164.2 ± 8.9 166.5 ± 7.5 Weight (kg) 59.4 ± 9.7 61.2 ± 9.9 64.8 ± 11.3 62.3 ± 9.5 Values are mean ± SD. No statistically significant differences occurred between groups. 수술중혈압, 심박수, 심전도, 동맥혈산소포화도를지속적으로감시하였다. 수액은생리식염수로시작하였고, 수액을달지않은손목의척골신경주행부위를따라피부표면에 2 cm 간격으로소아용심전도전극을부착하였다. 솜으로팔과손을감싸서피부온도를 32 o C 이상유지하였다. Sevoflurane, isoflurane, desflurane, propofol 사용에따라각각 30명씩그룹을나누었다. 각그룹은다시 rocuronium 주입양 (0.1 mg/kg, 0.15 mg/kg, 0.2 mg/kg) 에따라임의로 10명씩나누어실험하였다. Rocuronium의주입양은 ED95 값인 0.3 mg/kg보다작은값으로임의로설정하였다. 그외 rocuronium의다른주입양으로 0.25 mg/kg을 Sevoflurane 군에서 5명, isoflurane군에서 9명, desflurane 군에서 2명에게투여하였고이자료도효과용량을구하는데사용하였다. 이는 rocuronium의 ED 95 값에근접한투여량으로인해 % 억압값이크게나타나더이상의표본수는필요없었다. 마취유도는 100% O 2 와함께 propofol (Pofol R, 동국제약, 한국 ) 2 mg/kg과 fentanyl 100μg 정주로하였으며, 구두명령으로의식의소실을확인한후용수보조환기를시작하였다. O 2 2 L/min, N 2O 2 L/min 혼합가스를흡입시키면서 acceleromyography인 TOF-Watch R SX (Organon, Ireland) 를사용하여직사각형의최대상자극으로 0.1 Hz의단일연축자극을지속적으로주었다. Propofol 군은 7 mg/kg/hr로 20분간유지하였다. 흡입마취제는처음엔 3 4 MAC (minimum alveolar concentration) 으로흡입시키고서서히농도를줄여호기말농도가 1.25 MAC에도달하게한후이때의흡입농도를 20분간유지하였다. 이때호기말 CO 2 의분압이 35 45 mmhg가되도록용수환기량을조절하였다. Isoflurane, desflurane, sevoflurane, propofol 군마다 rocuronium 0.1 mg/kg, 0.15 mg/kg, 0.2 mg/kg을각각 10명씩나누어투여하고단일연축자극으로최대근이완과최대근이완에도달하는시간을측정하였다. 최대수축억압효과를얻기위해축적용량이 0.6 mg/kg이되게 0.5 mg/kg, 0.45 mg/kg, 0.4 mg/kg을각각추가로주입한후단일연축이더이상나타나지않는최대수축억압에도달한시간을측정하였다. 술중 propofol 은 7 mg/kg/hr로, isoflurane, desflurane, sevoflurane은 1.25 MAC 으로마취를유지하였다. 마취유지는일회호흡량 10 ml/kg, 호흡수 10회 / 분으로유지하였으며술중고혈압 ( 통상혈압의 120% 이상 ) 발생시필요에따라 fentanyl 100μg 또는 labetalol 5 mg을정맥주입하였으며저혈압 ( 통상혈압의 80% 미만 ) 발생시필요에따라 ephedrine 10 mg을정맥주입또는 0.6 mg/kg/hr로지속주입하였다. 체온은가온장치를사용하여식도체온을 35 o C 이상유지하였다. 호기말 CO 2 분압을 35 45 mmhg로유지를위해호흡수와일회호흡량을증감하였으며최대기도압을 10 20 cmh 2O로유지하였다. 삽관후근이완평가는 0.1 Hz의단일연축자극을지속하면서단일연축이 10% 로회복하기까지의근이완작용시간을측정하였다. Table 2. Effective Dose (mg/kg) of Rocuronium during Sevoflurane, Isoflurane, Desflurane and Propofol Anesthesia EDx Sevoflurane Isoflurane Desflurane Propofol ED 5 0.083 (0.078 0.090) 0.089 (0.080 0.097) 0.088 (0.082 0.094) 0.086 (0.078 0.094) ED 25 0.121* (0.115 0.127) 0.129 (0.121 0.136) 0.130 (0.125 0.135) 0.137 (0.131 0.142) ED 50 0.157* (0.151 0.163) 0.167* (0.159 0.175) 0.169* (0.164 0.177) 0.187 (0.178 0.200) ED 75 0.203* (0.194 0.215) 0.216* (0.204 0.231) 0.221* (0.210 0.235) 0.258 (0.236 0.285) ED 95 0.296* (0.273 0.325) 0.313* (0.286 0.351) 0.325 (0.297 0.361) 0.407 (0.354 0.493) Values are mean (95% confidence intervals). EDx: doses required to produce x% depression of maximal twitch response. *: P < 0.05, compared with propofol group.
256 Anesth Pain Med Vol. 4, No. 3, 2009 Fig. 1. This graph shows linear regression of dose-response relationship with 95% confidence interval during sevoflurane anesthesia. Each dose has 10 points except 5 in 0.25 mg/kg. Ordinate is a probit transformation of % inhibition in single twitch. Abscissa is a log (dose of rocuronium). Fig. 3. This graph shows linear regression of dose-response relationship with 95% confidence interval during desflurane anesthesia. Each dose has 10 points except 2 in 0.25 mg/kg. Ordinate is a probit transformation of % inhibition in single twitch. Abscissa is a log (dose of rocuronium). Fig. 2. This graph shows linear regression of dose-response relationship with 95% confidence interval during isoflurane anesthesia. Each dose has 10 points except 9 in 0.25 mg/kg. Ordinate is a probit transformation of % inhibition in single twitch. Abscissa is a log (dose of rocuronium). Fig. 4. This graph shows linear regression of dose-response relationship with 95% confidence interval during propofol anesthesia. Each dose has 10 points. Ordinate is a probit transformation of % inhibition in single twitch. Abscissa is a log (dose of rocuronium). Rocuronium의용량-반응곡선을구하기위해각각의 rocuronium의양을로그화하였으며, 근이완의 % 억제값을 probit 으로변형하여그래프로나타내었다. 모든환자의자료는평균, 95% 신뢰구간또는표준편차로표시하였다. 군간의비교는성별분포엔카이제곱검정을, 농도와시간엔 t-test를사용하였으며 P < 0.05인경우를통계적으로유의한차이가있는것으로판단하였다. 결과군간성별, 연령, 신장, 체중은통계적으로유의한차이 를보이지않았다 (Table 1). 대부분의실험은마이너수술시시행되었으며, 대개혈역학적으로안정하였으며고혈압이나저혈압으로인한약물사용은 136명중 8명의경우에만있었다. 이경우의혈액학적변화의영향은그표본수의적음으로고려치않았다. Rocuronium의 ED 50 (95% confidence interval) 은 sevoflurane 군에서 0.157 (0.151 0.163), isoflurne 군에서 0.167 (0.159 0.175), desflurane군에서 0.169 (0.164 0.177), propofol군에서 0.187 (0.178 0.200) mg/kg이었으며 sevoflurane군에서가장작고 propofol군에서가장컸다. Rocuronium의 ED 50 은 propofol을사용했을때보다흡입마취제를사용했을때통계적
이규한외 4 인 : 전신마취제와 Rocuronium 의근이완작용 257 Table 3. Time (sec) to Maximum Block after first Bolus of Rocuronium Rocuronium Sevoflurane Isoflurane Desflurane Propofol 0.2 mg/kg 180 ± 32* 190 ± 34* 176 ± 25* 121 ± 14 0.15 mg/kg 130 ± 28 165 ± 40* 122 ± 24 113 ± 20 0.1 mg/kg 107 ± 18 116 ± 27 105 ± 16 105 ± 11 Values are mean ± SD. *: P < 0.05, compared with propofol group. Table 4. Time (sec) to Loss of Muscle Contractility after second Bolus of Rocuronium Rocuronium Sevoflurane Isoflurane Desflurane Propofol 0.4 mg/kg 63 ± 16 64 ± 12 74 ± 17 74 ± 9 0.45 mg/kg 64 ± 15 67 ± 20 77 ± 18 78 ± 18 0.5 mg/kg 81 ± 23 91 ± 24 86 ± 12 76 ± 13 Values are mean ± SD. Second bolus: cumulative dose (0.6 mg/kg) first bolus dose (0.2, 0.15, 0.1 mg/kg). 으로유의하게낮았다. Rocuronium의 ED 95 (95% confidence interval) 는 sevoflurane군에서 0.296 (0.273 0.325), isoflurane 군에서 0.313 (0.286 0.351), desflurane군에서 0.325 (0.297 0.361), propofol 군에서 0.407 (0.354 0.493) mg/kg이었으며 sevoflurane 군에서가장작고 propofol군에서가장컸다. 이경우 rocuronium의 ED 95 는 desflurane군을제외하고, propofol 을사용했을때보다흡입마취제를사용했을때통계적으로유의하게낮았다 (Table 2, Fig. 1-4). 첫 rocuronium을일시주사한후최대이완까지걸린시간은 rocuronium 0.2 mg/kg을주입했을경우흡입마취제군에서유의하게높았다 (Table 3). 추가 rocuronium을주입한후최대수축억압까지걸린시간은군간차이가없었다 (Table 4). 단일연축이 10% 로회복한시간은 sevoflurane 군에서가장길었으며 propofol 군에서가장짧았다 (Table 5). 고 Rocuronium은 vecuronium의 monoquaternary steroid analogue로써비교적발현시간이짧고중등도의작용시간을가지고있는비탈분극성근이완제이다. 1) Rocuronium은심혈관계통에영향을주지않으며히스타민분비도일으키지않으면서발현시간이짧기때문에임상에서많이사용되고있다. 최근주로사용하는흡입마취제인 sevoflurane, isoflurane, desflurane 등은새로운 aminosteroid 비탈분극성근이완제인 rocuronium의신경근차단효과를강화시키는것으로알려져있다. 3-7) 본연구에서흡입마취제군의 rocuronium ED 50 은 propofol 찰 Table 5. Time (min) from first Bolus of Rocuronium to 10% Recovery of Single Twitch Response Rocuronium Sevoflurane Isoflurane Desflurane Propofol 0.2 mg/kg 59 ± 6.9* 55 ± 8.2 54 ± 8.6 47 ± 5.8 0.15 mg/kg 58 ± 9.1* 51 ± 3.3 57 ± 6.6* 44 ± 11.2 0.1 mg/kg 62 ± 10.5* 58 ± 8.6* 54 ± 9.0 49 ± 4.1 Total 60 ± 8.8* 55 ± 7.5* 55 ± 7.9* 47 ± 7.7 Values are mean ± SD. *: P < 0.05, compared with propofol group. 군의것과통계적으로유의한차이를보였으며, 즉 rocuronium의역가가증가하였다. ED 95 값도 desflurane 군을제외하고 propofol 군과유의한차이를보였다. 휘발성마취제에노출시간이길어질수록근이완제의효과는더강화된다는문헌들이있다. 11,12) 한편, 근육과휘발성마취제간에평형을이루는데걸리는시간은약 40분내지 45분정도걸린다고한다. 13) 오늘날주로사용하는 sevoflurane이나 desflurane은 isoflurane, enflurane 등과비교하여근육-가스분배계수가작기때문에평형을이루는시간이더욱짧아질것으로생각된다. Bock 등의 14) 연구에서 rocuronium의역가는 propofol과비교하여흡입마취하에서 25 40% 증가하였다. 그러나이들이구한 rocuronium의 ED 50 과 ED 90 은흡입마취제들간에차이가없었다. 본연구에서 rocuronium의역가는 propofol과비교하여흡입마취하에서 20 25% 증가하였으며, 정도의차이는있으나 Bock 등의결과와비슷하였다. 그리고 rocuronium의 ED 50 과 ED 95 는흡입마취제들간에통계적으로유의한차이가없었다. Bock 등이구한 rocuronium의 ED 50 값들이우리가구한값보다작은데이는흡입마취제에노출된시간이우리보다길기때문인것으로추정된다. Bock 등은 40분의노출시간을선택하였으며, 우리는 20분의노출시간을선택하였다. 결과적으로노출시간이더길기때문에 rocuronium의효과농도가더작아진것으로추정된다. Lowry 등은 5) sevoflurane이 rocuronium의근이완효과를강화하였지만 isoflurane은 propofol과비교하여 rocuronium 효과를강화하지못하였다고하였다. 이들의연구는혈액과근구획과의평형을이루는시간을 10분으로하였다. Sevoflurane은 isoflurane보다근육-가스분배계수가더작기때문에근육-가스평형에빨리도달하였을것이다. 그래서 sevoflurane이 rocuronium의근이완을강화했다고한다. Wulf 등 은 6) 흡입마취제에대한노출시간으로 15분을선택하여 desflurane, isoflurane, sevoflurane에서 propofol과비교하였으며흡입마취제모두가 propofol과비교하여 rocuronium 효과를강화시켰으며이는우리의결과와일치하였다. 우리의연구에서마취유도후첫번째 rocuronium을투여하기까지 20분이주어졌다. 수술방에서의여러가지제약으
258 Anesth Pain Med Vol. 4, No. 3, 2009 로 40분까지는아니더라도우리는 20분의노출시간을선택하였고, 충분히만족하는결과를얻을수있었다. Sevoflurane 과 desflurane보다근육-가스분배계수가큰 isoflurane도 propofol 과비교하여 rocuronium 역가를증가시켰다. 흡입마취제들간의비교에서, sevoflurane군에서 rocuronium 의효과농도가가장낮게나타났으며다음으로 isoflurane, desflurane 순이었다. 하지만통계학적으로유의한차이는없었다. 이연구에서 rocuronium의첫일시주사량으로 0.2 mg/kg을투여했을경우 propofol군과비교하여흡입마취제군에서최대억압까지의시간이연장되었다. 추가주입의경우최대근이완까지걸린시간에유의한차이를보여주지못하였다. 추측컨대첫일시주사량을 0.1 mg/kg, 0.15 mg/kg으로주었을경우에더작은용량으로인하여분포가빨리일어나혈중농도가더빨리떨어져서최대근이완까지걸린시간이짧아졌다고생각된다. 한편, 흡입마취제에 20분간의노출이있었으므로심장수축을억압하여심박출량이감소되고이로인해순환시간이증가한다. 15) 이와동시에흡입마취제가 rocuronium 근이완강화효과를계속하여촉진하고있는중이라고생각된다. 6) 따라서, rocuronium 0.2 mg/kg을투여했을경우흡입마취제의근이완강화작용이점차커지며 rocuronium의혈중농도가높게유지되면서순환시간의연장으로근이완의발현이늦게나타났기때문에, 최대이완까지걸린시간의지연이발생한것으로생각된다. 많은연구에서흡입마취제가근이완제의효과를강화하고그임상작용시간과회복시간을지연시킨다. 8-10,16,17) 이 등은 8) isoflurane 으로마취시 rocuronium 의근이완작용을강 화시키므로투여량을감소시켜야한다고하였고, Dragne 등 은 9) isoflurane 마취가 rocuronium 의근이완작용을강화시켜 임상지속시간의연장을가져왔다고하였다. Saitoh 등은 16) sevoflurane과 enflurane 마취가 vecuronium의회복시간을약 15% 연장시킨다고하였다. Gungor 등은 17) thiopental을사용한 neuroleptanesthesia와비교하였을때 sevoflurane과 enflurane 마취하에서 rocuronium의회복시간이더연장된다고하였다. Wulf 등은 6) 흡입마취제가근이완제의효과를강화하긴하나그임상작용시간과회복지수에는아무런영향이없다는결과를보고하기도하였다. 정등과 10) Xue 등은 7) sevoflurane으로마취를유지할때 rocuronium의근이완작용을강화하여회복기를연장시킨다고하였다. 특히 Xue 등은 7) rocuronium의회복시간뿐만아니라최대효과가나타날때까지의시간, 임상지속시간, 총지속시간모두에서연장을가져왔다고하였다. 흡입마취제가 rocuronium 뿐만아니라다른근이완제의회복을연장시킨다는보고도있다. Sevoflurane과 isoflurane 마취후에 pancuronium, vecuronium, atracurium의근이완회복이연장되었다는보고가있다. 18) 그외 propofol이나 isoflurane과 비교하여 sevoflurane과 desflurane 마취동안에 cisatracurium의회복지수가연장되었다는결과도있었다. 19) 이연구에서수술시작후 10% 회복까지의시간은 sevoflurane 60분, isoflurane 55분, desflurane 55분, propofol 47분이었다. 근이완회복시간이 sevoflurane에서가장길었으며 propofol에서가장짧았다. Propofol과비교하여평균시간값은모두통계적으로유의한결과였다. 즉, 흡입마취제가 rocuronium의근이완회복시간을연장하였다. 마취유도시 propofol에비하여 sevoflurane, isoflurane, desflurane은 rocuronium의근이완효과를강화하였으며 sevoflurane이가장큰강화효과를보였다. Sevoflurane, isoflurane, desflurane이 rocuronium 0.2 mg/kg을투여한후최대근이완까지도달하는시간을연장하였다. 또한, sevoflurane, isoflurane, desflurane이 rocuronium의근이완회복시간을연장하였다. 결론적으로, 마취제의종류에따라마취중적절한근이완을유지하기위해사용하는 rocuronium의투여량을조절할것을권장한다. 참고문헌 1. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ: Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York, McGraw Hill. 2006, pp 210-5. 2. McCoy EP, Mirakhur RK, Maddineni VR, Wierda JM, Proost JH: Pharmacokinetics of rocuronium after bolus and continuous infusion during halothane anaesthesia. Br J Anaesth 1996; 76: 29-33. 3. Olkkola KT, Tammisto T: Quantifying the interaction of rocuronium (Org 9426) with etomidate, fentanyl, midazolam, propofol, thiopental, and isoflurane using closed-loop feedback control of rocuronium infusion. Anesth Analg 1994; 78: 691-6. 4. Kumar N, Mirakhur RK, Symington MJJ, McCarthy GJ: Potency and time course of action of rocuronium during desflurane and isoflurane anaesthesia. Br J Anaesth 1996; 77: 488-91. 5. Lowry DW, Mirakhur RK, McCarthy GJ, Carroll MT, McCourt KC: Neuromuscular effects of rocuronium during sevoflurane, isoflurane, and intravenous anesthesia. Anesth Analg 1998; 87: 936-40. 6. Wulf H, Ledowski T, Linstedt U, Proppe D, Sitzlack D: Neuromuscular blocking effects of rocuronium during desflurane, isoflurane, and sevoflurane anaesthesia. Can J Anaesth 1998; 45: 526-32. 7. Xue FS, Liao X, Tong SY, Liu JH, An G, Luo LK: Dose-response and time-course of the effect of rocuronium bromide during sevoflurane anaesthesia. Anaesthesia 1998; 53: 25-30. 8. Lee DK, Lee SI: Pharmacodynamics of rocuronium during propofol and isoflurane anesthesia. Korean J Anesthesiol 2002; 42: 455-60. 9. Dragne A, Varin F, Plaud B, Donati F: Rocuronium pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship under stable propofol or isoflurane anesthesia. Can J Anaesth 2002; 49: 353-60. 10. Jeong JS, Lee HS, Jeon YH, Moon CM, Kim SO, Baek WY:
이규한외 4 인 : 전신마취제와 Rocuronium 의근이완작용 259 Predicting recovery from deep neuromuscular block by rocuronium during sevoflurane versus propofol anesthesia. Korean J Anesthesiol 2003; 45: 442-6. 11. Wulf H, Hauschild S, Proppe D, Ledowski T: Augmentation of the neuromuscular blocking effect of mivacurium during inhalation anesthesia with desflurane, sevoflorane and isoflurane in comparison with total intravenous anesthesia. Anaesthesiol Reanim 1998; 23: 88-92. 12. Wulf H, Kahl M, Ledowski T: Augmentation of the neuromuscular blocking effects of cisatracurium during desflurane, sevoflurane, isoflurane or total i.v. anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80: 308-12 13. Cannon JE, Fahey MR, Castagnoli KP, Takashi F, Canfell PC, Sharma M, et al: Continuous infusion of vecuronium: the effect of anesthetic agents. Anesthesiology 1987; 67: 503-6. 14. Bock M, Klippel K, Nitsche B, Bach A, Martin E, Motsch J: Rocuronium potency and recovery characteristics during steady-state desflurane, sevoflurane, isoflurane or propofol anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 43-7. 15. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ: Clinical Anesthesiology. 4th ed. New York, McGraw Hill. 2006, pp 167-73. 16. Saitoh Y, Toyooka H, Amaha K: Recoveries of posttetanic twitch and train-of-four responses after administration of vecuronium with different inhalation anaesthetics and neuroleptanaesthesia. Br J Anaesth 1993; 70: 402-4. 17. Gungor I, Bozkirli F, Celebi H, Gunaydin B: Comparison of the effects of neuroleptanesthesia and enflurane or sevoflurane anesthesia on neuromuscular blockade by rocuronium. J Anesth 2003; 17: 129-32. 18. Vanlinthout LEH, Booij LHDJ, van Egmond J, Robertson EN: Effect of isoflurane and sevoflurane on the magnitude and time course of neuromuscular block produced by vecuronium, pancuronium and atracurium. Br J Anaesth 1996; 76: 389-95. 19. Wulf H, Kahl M, Ledowski T: Augmentation of the neuromuscular blocking effects of cisatracurium during desflurane, sevoflurane, isoflurane or total i.v. anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80: 308-12.