NEUROTHERAPY 2 0 1 7 대한신경치료학회지정경만제21, 권정유진제3호 초기뇌졸중환자에서체간제한과결합된로봇보조상지훈련의효과 : 무작위대조예비연구 정경만 1, 정유진 *2 1 원광대학교병원물리치료실, *2 원광대학교병원작업치료실 The Effect of Robot-Assisted Upper Limb Training Combined with Trunk Restraint in Early Stroke Patients: Randomized Controlled Pilot Study Kyeoung-Man Jung 1, Yu-Jin Jung *2 1 Dept. of physical Therapy, Won-kwang University Hospital *2 Dept. of occupational Therapy, Won-kwang University Hospital Purpose This study was to determine the effect of robot-assisted upper limb training combined with trunk restraint in early stroke patient. Methods Sixteen inpatients were randomly allocated into the experimental group (n=8), who received robot-assisted upper limb training combined with trunk restraint, and the control group (n=8), who received a robot-assisted upper limb training. Each intervention consisted of a 30 min session once a day, five times a week, for four weeks. To measure the functions of the upper limbs and performance capacities in the activities of daily living, the Fugl-Meyer assessment-upper extremity (FMA-UE), Manual function test (MFT), Korean-modified Barthel index (K-MBI) were used before after the intervention. Results The robot-assisted upper limb training combined with trunk restraint group and control group improved more significantly after intervention in FMA, MFT, K-MBI (p<.05). However, robot-assisted upper limb training combined with trunk restraint group was more effective than control group in increasing the FMA, MFT, K-MBI (p<.05). Conclusion These results suggest that robot-assisted upper limb training combined with trunk restraint is more helpful to improve upper-extremity function than robot-assisted upper limb training only early stroke patients. Key words Activities of daily living, Robot-assisted upper limb training, Stroke, Trunk restraint, Upper extremity function Corresponding author Yu-Jin Jung (amyeugene@naver.com) Received date 23 August 2017 Revised date 20 September 2017 Accepted date 19 October 2017 I. 서론 뇌졸중은뇌혈관질환으로뇌로공급되는혈관이막히거나터짐으로써신체전반에걸쳐기능제한과일상생활활동에장애를유발한다. 1) 뇌졸중환자의 85% 에서인지, 운동, 감각, 균형장애등이나타나며그중 69% 이상의환자에서마비측상지에기능장애가발생된다. 2) 특히뇌졸중발병초기에마비측상지의심각한운동장애를보이는환자중 20% 정도에만상지기능이일부회복되었고, 상지기능이완전회복되는경우는 5% 미만이라고하였으며, 발병 5년이후에도 25% 의환자가적절한상지사용의어려움을호소할정도로뇌졸중후상지기능회복은부정적이다. 3,4) doi : http:dx.doi.org/10.17817/2017.10.16.111179 뇌졸중이후발생하는상지기능장애는정교한손동작, 조작하기, 식사하기, 글씨쓰기, 개인위생관리, 의사표현하기, 걷기, 균형유지하기등과같이동작을방해하는주요원인으로작용하기때문에환자의사회적독립성을방해하고삶의질저하를초래한다. 5) 뇌졸중환자의상지기능회복은인간의가장기본적삶을유지하는데중요하기때문에하지의보행기능못지않게중요하다고할수있다. 6) 최근무작위대조군연구를통한메타분석한연구에서, 상지기능향상을위해실시한상지재활로봇치료가상지근력및운동기능에효과적이라는보고가있었다. 7) 상지로봇은신경학적질환이있는환자들에게감각운동훈련을제공할수있는장비로, 상지무게를보조하여비정상적인골곡근시너지를감소시켜선택적움직임을유도할수있으며, 과제지향적훈련을통해운동학습및동기유발을증진 초기뇌졸중환자에서체간제한과결합된로봇보조상지훈련의효과 : 무작위대조예비연구 27
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2017;21(3):27-33 할수있는장점이있다. 8) 그러나아직까지선행연구마다상지로봇치료효과에대한결과차이가나타나고있는데이는적용한로봇의종류, 로봇치료를시작한시점, 치료의강도나적용기간, 환자의인지상태등이그원인이라고하였다. 9) Joo 등 (2014) 10) 은아급성기뇌졸중환자를대상으로상지로봇치료를실험군에적용하고대조군에는고식적치료만시행한결과두군간상지기능과일상생활활동에차이가없었다고하였다. 기존연구에서보면, 뇌졸중환자의상지훈련시신체다른부위에서상지의부족한움직임을보상하기위한다양한형태의보상움직임이발생된다고하였다. 11) 이러한의도하지않은신체의보상움직임은결과적으로상지훈련의강도와선택적동작을방해하는요인으로작용하여상지훈련의효과를감소시키기때문에상지훈련시보상움직임을억제하기위한체간움직임의제한은상지훈련의효과를향상시킬수있다고하였다. 12) 체간제한방법은마비측상지로과제수행시어깨관절, 주관절의부족한움직임을보상하기위한체간의움직임을감소시킴으로써상지기능에영향을미칠수있다. 13) 체간의과도한움직임을억제하여보상움직임을줄이면상지운동시더많은잠재적기능회복을유도할수있다. 14) 그러나대부분의로봇보조상지훈련시체간의과도한움직임을제한하여시행한연구는전무한실정이다. 따라서본연구에서는초기뇌졸중환자를대상으로체간제한과결합된로봇보조상지훈련이상지운동기능과일상생활동작에미치는효과를알아보고자하였다. II. 연구방법 1. 연구대상및연구기간본연구는 2016년 9월 1일부터 2016년 12월 30일까지전북익산에위치한 W대학교병원재활의학과에입원치료중인뇌졸중환자 16명을대상으로실시하였다. 연구대상자는본연구의선정조건에부합되는자로본연구의목적과절차에대한충분한설명을듣고실험참여에자발적으로서면동의한자를대상으로하였다. 대상자의선정기준은뇌졸중으로진단받은지 1개월미만인환자중재발되지아니한자, 마비측어깨관절굴곡근과외전근이도수근력측정 (manual muscle test, MMT) 상 Poor 이상인자, 상지경직의등급이 MAS (modified ashworth scale) 가 2 미만인자, 한국형간이정신상태검사판별검사 MMSE-K(mini-mental state examination- Korea) 점수가 24점이상인자로하였으며, 로봇치료를적절히수행할수없는기저질환이있는자는제외하였다. 대상자는다음과같다 (Table 1). 2. 측정도구및측정방법 1) Fugl-Meyer 평가척도 (Fugl-Meyer Assessment; FMA) Fugl-Meyer 평가척도는뇌졸중환자를대상으로운동기능, 균형감각, 관절가동범위등운동기능회복단계를양적으로평가하기위해개발된측정도구이다. 15) 상지와하지두영역으로나뉘어있고공동운동 (synergy) 을고려하여평가할수있다. 본연구에서사용한상지영역의세부항목은어깨 / 팔꿈치 / 아래팔 18항목, 손목 5항목, 손 ( 손가락 ) 7항목, 상지협응능력 3항목이었다. 마비측과비마비측을 3회씩실시하여높은점수를채택하며, 수행정도에따라 0~2점을부여하게된다 (0 점은수행할수없음, 1점은부분적으로수행, 2점은완전하게수행 ). 상 하지모두포함한전체점수는 100점으로상지에해당하는검사는 33항목으로최대 66점이며, 회복정도를백분율로나타낼수도있다. 16) 측정자간신뢰도와측정자내신뢰도는.94와.99로높은신뢰도를가지고있다. 17) 2) 상지기능검사 (Manual Function TEST; MFT) 뇌졸중환자의상지운동기능의전반적인상태를평가하기위해일본동북대학의학부리하연구소에서개발한검사도구이다. 뇌졸중환자의상지기능및동작능력측정을짧은시간에측정할수있는장점이있다. 검사항목으로는상지운동 4 항목, 파악 2항목, 손가락조작 2항목으로상지운동기능의회복상태를확인할수있다. 세부항목마다수행시 1점, 불가능할시 0점으로기록하는데어깨굽힘 (4점), 어깨벌림 (4 점 ), 후두부에손닿기 (4점), 등에손닿기 (4점), 쥐기 (3점), 집기 (3점), 입방체운반 (4점), 페그보드에꽂기 (6점) 으로총점은 32 점이만점이다. 18) 검사자간신뢰도와검사 - 재검사신뢰도는.95 으로높게보고되고있다. 19) 3) 한국판수정된바델지수 (Korean version of modified Barthel index; K-MBI) 일상생활활동수행능력을평가하기위한도구로개발된 K-MBI 는 Shah 등 (1989) 20) 이개정한 MBI 제5판을한국실정에맞도록일부문항을수정및보완하여표준화한것이다. 총 10 가지의일상생활활동항목으로구성되어있으며각항목별 5 점척도로점수화시킨다. 100점만점으로 0~24점은완전의존, 25~49점은중등도의존, 50~74점은중도의존, 75~90점은경도의존, 91~99점은최소의존, 100점은완전독립성을나타낸다. 검사- 재검사신뢰도는.89, 검사자간신뢰도는.95 로높게보고되고있다. 21) 3. 치료중재본연구에서로봇보조상지훈련은 ArmeoSpring (Hocoma Inc, Zurich, Switzerland) 를이용하였다. 로봇훈련은해당 28 The Effect of Robot-Assisted Upper Limb Training Combined with Trunk Restraint in Early Stroke Patients: Randomized Controlled Pilot Study
정경만, 정유진 회사로부터로봇사용방법에대한교육을이수하고자격증을부여받은경력 5년이상의작업치료사가시행하였다. 훈련전환자및보호자에게훈련에대한충분한설명과주의사항을교육한후손잡이위치, 하부팔의길이, 상부팔의길이를조정하여마비측팔을로봇외골격에부착하였다. 훈련프로그램은마비측상지의뻗기, 들어올리기, 옮기기, 이동시키기등전반적인일상생활과관련된동작을위주로개인의능력과목적에맞게설정하였으며, 난이도는환자의운동수행결과를토대로결정하였다. 로봇보조상지훈련중실험군은체간의전방이동과회전등의보상적움직임을최소화하기위해길이 1.5m 스트랩으로체간을고정시켜훈련시체간의움직임을제한하였다 (Figure 1). 대조군은체간을따로고정하지않고등받이에부착한상태로자유롭게훈련하도록하였다 (Figure 1). 운동의강도는운동자각도를이용하여 1~2주차에서는 RPE 13~14( 약간힘들다 ), 3~4주에서는 RPE 14~15( 힘들다 ) 로상향조절하였다. 훈련은 1일 30분, 주 5회, 4주간총 20회를시행하였다. 4. 연구방법본연구는총 21명의대상자를모집하였으나선정기준에충족하지못한 4명과참여를거부한 1명을제외하여총 16명의급성기뇌졸중환자를대상으로실험을진행하였다. 대상자는불투명한상자에서실험군과대조군이적혀있는동봉된봉투를 뽑아체간제한과결합된로봇보조상지훈련을시행하는실험군 (8명) 과로봇보조상지훈련을시행하는대조군 (8명) 으로무작위배정하였다. 중재전사전평가와중재후사후평가는 5 년이상의임상경력을가진동일한작업치료사가실시하였다. 실험에참가한모든대상자는일반적물리치료와작업치료를실시하였고, 전반적인연구절차는다음과같다 (Figure 2). 5. 분석방법본연구에서수집된자료는 SPSS ver. 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 통계프로그램을이용하여분석하였다. 중재전연구참여자의일반적특성은기술통계량을이용해평균과표준편차를제시하였고, 명목척도는카이제곱검정과순서척도는맨휘트니 (Mann-Whitney) U 검정을통해동질성검정을실시하였다. 군간비교를위해서맨휘트니 (Mann-Whitney) U 검정을이용하였고, 군간중재전후를비교하기위해서비모수검정방법인윌콕슨부호순위 (Wilcoxon Signed-ranks) 검정을이용하였고, 두군별중재전후변화량을비교하기위해맨휘트니 (Mann-Whitney) U 검정을이용하였다. 통계적유의수준 p 값은.05로하였다. Figure 1. (A) Experimental group (B) Control group Figure 2. Flowchart of the study process 초기뇌졸중환자에서체간제한과결합된로봇보조상지훈련의효과 : 무작위대조예비연구 29
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2017;21(3):27-33 Table 3. Results of between-group comparison in the change value of each parameter of subjects RAULT a +TR b group (n=8) RAULT group (n=8) FMA UE c (score) 18.62±2.55 d 14.19±5.41 3.263 (.001 * ) MFT e (score) 11.12±1.88 9.00±2.63 3.411 (.001 * ) K MBI f (score) 27.25±5.94 21.00±7.84 3.368 (.001 * ) a RAULT: Robot-Assisted Upper Limb Training, btr: Trunk Restraint group, c FMA-UE: Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity, d Mean±Standard deviation, e MFT: Manual Function Test, f K-MBI: Korean version of modified Barthel index, * p<.05 Z(P) III. 결과 1. 연구대상자의일반적특성본연구에참여한대상자는총 16명으로실험군 8명, 대조군 8 명이다. 실험군은남자 5명, 여자 3명이며, 손상측은왼쪽 3명, 오른쪽 5명으로평균연령은 61.86세이고, 유병기간은평균 18.91일이었다. 대조군은남자 6명, 여자 2명이며, 손상측은왼쪽 4명, 오른쪽 4명으로평균연령은 62.57 세이고, 유병기 Table 1. General characteristics of subjects Pre treatment Characteristics RAULT a +TR b group (n=8) RAULT group (n=8) χ 2 /z (P) Gender (male/female) 5/3 6/2 1.14 (.49) Affected side (left/right) 3/5 4/4.291 (.69) Onset duration (day) 18.91±1.89 c 19.88±1.84 -.192 (.74) Age (year) 61.86±9.17 c 62.57±5.62 -.263 (.69) Body weight (kg) 62.93±9.75 c 63.91±8.46 -.061 (.84) MMSE K d (score) 25.86±2.77 c 25.71±1.75-1.331 (.48) a RAULT: Robot-Assisted Upper Limb Training, b TR: Trunk Restraint group, c Mean±Standard deviation, d MMSE-K: Mini-Mental State Examination-Korea, * p<.05 Table 2. Results of between-group and within-group comparison on FMA, MFT, K-MBI FMA UE c MFT e K MBI f RAULT a +TR b group (n=8) RAULT group (n=8) (score) Pre test 16.00±2.13 d 16.62±2.26 -.371(.711) Post test 34.62±3.42 26.37±3.11-3.11(.002 * ) z(p) -2.527(.012 * ) -2.524(.012 * ) (score) Pre test 13.12±2.53 11.50±2.00-1.333(.183) Post test 24.25±3.53 18.50±1.85-2.967(.003 * ) z(p) -2.539(.011 * ) -2.549(.012 * ) (score) Pre test 29.75±4.86 28.87±4.38 -.369(.712) Post test 57.00±3.58 43.62±5.57-3.21(.001 * ) z(p) -2.52 (.012 * ) -2.527(.022 * ) a RAULT: Robot-Assisted Upper Limb Training, b TR: Trunk Restraint group, c FMA-UE: Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity, d Mean±Standard deviation, e MFT: Manual Function Test, f K-MBI: Korean version of modified Barthel index, * p<.05 Z(P) 30 The Effect of Robot-Assisted Upper Limb Training Combined with Trunk Restraint in Early Stroke Patients: Randomized Controlled Pilot Study
정경만, 정유진 간은평균 19.88일이었다. 중재전두군간일반적특성에대한동질성검증을실시한결과통계학적유의한차이가없었다 (p>.05)(table 1). 2. 두군간중재전 후상지기능, 일상생활활동수행능력수준비교두군에서중재전에측정된 FMA, MFT, K-MBI 점수들은동질성검사에서유의한차이가없었다 (p>.05)(table 2). 두군간중재후결과비교에서, 두집단모두에서측정된 FMA, MFT, K-MBI에서모두유의한차이가나타났다 (p<.05) (Table 2). 3. 두군간중재에따른상지기능, 일상생활활동수행능력변화량비교중재후두군간의상지기능 (FMA, MFT), 일상생활동작수행력 (K-MBI) 의변화량의결과비교에서, 체간제한과결합된로봇보조상지훈련군이로봇보조상지훈련군보다유의하게더큰차이값을갖는것으로나타났다 (p<.05)(table 3). IV. 고찰 본연구는목적은급성기뇌졸중환자를대상으로체간제한과결합된로봇보조상지훈련이상지기능, 일상생활동작수행능력에미치는효과를알아보기위한것이었다. 이를위해본연구에참여한급성기뇌졸중환자를대상으로실험군에는체간제한과결합된로봇보조상지훈련을, 대조군에는로봇보조상지훈련을 30분씩 1일 1회적용하였다. 본연구의결과체간제한과결합된로봇보조상지훈련이로봇보조상지훈련보다상지기능, 일상생활동작향상에더효과적인것으로나타났다. 따라서뇌졸중으로인한체간제한과결합된로봇보조상지훈련은상지기능과일상생활활동능력에효과성이입증되었다. 본연구에서는사용된체간제한과결합된로봇보조상지훈련프로그램은마비측상지를사용해서모니터에나오는과제를수행하는동안체간의보상운동을억제하여마비측상지가더많이사용될수있도록하였다. 22) 상지기능수준을알아보는 FMA와 MFT 검사상체간제한과결합된로봇보조상지훈련군은로봇보조상지훈련군보다더큰개선을보였다. Michaelsen 등 (2006) 22) 은뇌졸중환자를대상으로실험군에체간제한을겸한상지운동을적용한결과체간제한을하지않은대조군에비해기능과손상의정도가더개선됨을확인하였다. 이러한결과는체간이 제한됨으로상지운동시능동관절범위가증가하였기때문이라고하였다. Kim 등 (2015) 23) 은뇌졸중환자를대상으로로봇보조상지재활훈련을시행한실험군에서상지기능의신경학적회복및일상생활동작의호전에유의한변화를확인하였으며, 고강도훈련이효율적인치료를위해고려되어야한다고하였다. 본연구의중재에서도선행연구에서적용한로봇보조상지훈련과체간제한중재를결합하였고, 연구결과선행연구와유사한결과가나타났다. 본연구의결과는다음과같은신경학적요인에의해개선된것으로추측해볼수있는데, 첫째, 로봇보조재활훈련을통해환측의상지만을집중적으로훈련할수있어마비측상지의사용기회를증가시켰으며, 24) 둘째, 뇌손상후과제지향적인고강도반복훈련을통해대뇌피질수준에서의재조직화과정이촉진되어상지기능향상에기여할수있었다. 25) 셋째, 뇌졸중이후재활과정에서이뤄지는집중적인과제지향훈련은기능적향상으로이어질수있는중재방법의기초가된다. 26) 본연구의결과로체간제한과결합된로봇보조상지훈련이체간의보상작용을감소시켜환측상지를더사용함으로써상지기능이더향상된것으로생각된다. 뇌졸중환자는과도한보상작용, 강직, 근약화, 비마비측상지의사용으로마비측상지의사용빈도가감소되므로마비측상지기능이더욱감소하게된다. 27) 이러한요소는상지움직임시어깨관절근위부의굴곡시너지를유발해팔뻗기동작시주관절의가동성을제한시켜상지기능을제한하게된다. 특히상지의일상생활동작과관련해서어깨관절굴곡과주관절의신전각도는중요한요소가될수있으므로이러한동작을유도할수있는다양한훈련은중요하다고할수있다. 28) 본연구에서도, 실험군과대조군모두상지기능과일상생활활동수행능력이증가하였다. 그러나로봇보조훈련시체간을자연스럽게움직일수있도록한대조군에비해체간제한과결합된실험군의로봇보조훈련결과일상생활활동수행능력이더크게향상된것으로나타났다. 이는과도한체간보상움직임이상지의잠재적인사용기회를감소시키기때문에체간의움직임을제한시켜팔뻗기와주관절신전과같은상지의순수한움직임을유도할수있었기때문에일상생활활동수행능력이향상된것으로생각된다. 또한, 근력약화로중력에대항하여독립적인상지기능훈련이어려운환자에게상지로봇을사용하면, 팔의무게가로봇에의해지지되어중력에대한부담이줄어들면상지훈련시불수의적인굴곡시너지가감소로선택적인움직임이촉진되어상지기능이향상되었고, 추가적인체간움직임의제한은체간의보상작용을최소화시켜상지만을이용한노력이증가되었기때문인것으로생각된다. 그러나, 본연구의제한점으로는첫째, 연구의대상자의수가 16명으로뇌졸중환자전체에일반화하는것은어려움이 초기뇌졸중환자에서체간제한과결합된로봇보조상지훈련의효과 : 무작위대조예비연구 31
NEUROTHERAPY NEUROTHERAPY 2017;21(3):27-33 있지만, 예비연구로진행되었기때문에향후연구에서는연구대상자의표본크기를산출하여연구가진행되어야할것이다. 둘째, 장기간의추적관찰을통해중재이후에치료적효과의지속성을확인하지못하였다. 향후연구에서는이러한제한점을보완하여더많은연구가진행되어야할것으로생각된다. V. 결론 본연구는 16명의급성기뇌졸중환자를대상으로체간제한과결합된로봇보조상지훈련이상지기능과일상생활활동수행능력에미치는효과를알아보기위해실시되었다. 대상자들을실험군 8명과대조군 8명으로무작위배정후실험군은체간제한과결합된로봇보조상지훈련을실시하였고, 대조군은로봇보조상지훈련을실시하였다. 본연구의결과두군모두중재후상지기능을알아본 FMA, MFT와일상생활활동수행능력을알아본 K-MBI가향상되었지만, 변화량의차이에서는실험군이대조군에비해더큰향상을보였다. 따라서본연구의결과체간제한과결합된로봇보조상지훈련은급성기뇌졸중환자의상지기능과일상생활활동수행능력을개선하는데효과적임을확인하였다. 향후로봇보조상지훈련시효과적인중재방법으로사용될수있을것이다. References 1. Masiero S, Celia A, Rosati G, et al. Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(2):142-9. 2. Luke C, Dodd KJ, Brock K. Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke. Clin Rehabil. 2004;18(8):888-98. 3. Geddes JM, Fear J, Tennant A, et al. Prevalence of self reported stroke in a population in northern England. J Epidemiol Community Health. 1996;50(2):140-3. 4. Hayward K, Barker R, Brauer S. Interventions to promote upper limb recovery in stroke survivors with severe paresis: a systematic review. Disabil Rehabil. 2010;32(24):1973-86. 5. Michaelsen SM, Dannenbaum R, Levin MF. Task-specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke. Stroke. 2006;37(1):186-92. 6. Sheng B, Lin M. A longitudinal study of functional magnetic resonance imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treated with constraint-induced movement therapy. Brain inj. 2009;23(1):65-70. 7. Mehrholz J, Platz T, Kugler J, et al. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving arm function and activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4(4):CD006876. 8. Sale P, Franceschini M, Mazzoleni, et al. Effects of upper limb robot-assisted therapy on motor recovery in subacute stroke patients. J Neuroeng Rehabil. 2014;11(1):104. 9. Jung YJ, Jung KM, Joo MC. Effects of Robot-Assisted upper limb training in patients with acute stroke: Randomized Controlled Pilot Study. KSOT. 2017;25(2): 15-27. 10. Joo MC, Park HI, Noh SE, et al. Effects of robot-assisted arm training in patients with subacute stroke. Brain & Neurorehabilitation. 2014;7(2):111-17. 11. Cirstea MC, Ptito A, Levin MF. Arm reaching improvements with short-term practice depend on the severity of the motor deficit in stroke. Exp Brain Res. 2003;152(4):476 88. 12. Michaelsen SM, Dannenbaum R, Levin MF. Task-specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke: randomized control trial. Stroke. 2006;37(1):186 92. 13. Cirstea MC, Levin MF. Compensatory strategies for reaching in stroke. Brain. 2000;123(5): 940 53. 14. Choudhary A, Gulati S, Kabra M, et al. Efficacy of modified constraint induced movement therapy in improving upper limb function in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Brain Dev. 2013;35(9):870 6. 15. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13-31. 16. Duncan PW, Goldstein LB, Horner RD, et al. Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke. Stroke. 1994;25(6):1181-8. 17. Sanford J, Moreland J, Swanson LR, et al. Reliability of the Fugl-Meyer assessment for testing motor performance in patients following stroke. Phys Ther. 1993;73(7):447-7. 18. Nakamura R, Moriyama S. Manual function test (MFT) and functional occupational therapy for stroke patients. Tokorozawa, Japan: National Rehabilitation Center for the Disabled. 2000. 19. Miyamoto S, Kondo T, Suzukamo Y, et al. Reliability and validity of the Manual Function Test in patients with stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(3):247-55. 32 The Effect of Robot-Assisted Upper Limb Training Combined with Trunk Restraint in Early Stroke Patients: Randomized Controlled Pilot Study
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