Vol. 8 No. 28 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 우리나라결핵관리정책변화 Overview of Tuberculosis Control and Prevention Polices in Korea Abstract Tuberculosis (TB) incidence rate has decreased significantly since 1962 when the national tuberculosis control program has been implemented in public health centers in South Korea. However, this rate has not declined significantly after the year 2000. Currently, TB is still one of the major health problems in the country. Therefore, a five-year comprehensive plan for TB control was launched in 2013 to decrease TB incidence rate by 2020. In addition to current strategies (e.g. implementing the public-private mix program for TB patient control, subsidizing medical expenses, and conducting TB contact investigation), a latent TB infection control program is needed to achieve this target by 2020. 질병관리본부질병예방센터에이즈 결핵관리과 이연경, 권윤형, 이승철, 손현진, 고운영 1) 결핵은결핵균 (Mycobacterium tuberculosis) 의감염으로인해발생하는호흡기감염병으로, 1944 년항결핵제인스트렙토마이신개발이후사망률과발생률이급격히감소하였지만여전히매년전세계적으로 860만명의환자가발생하고 130만명이결핵으로사망하고있는심각한질병이다 [1]. 국내항결핵제사용은 1940년대말부터비공식경로인구호약품, 원조물자형태로유입되어환자치료에사용되었으며, 1953 년항결핵제가수입되면서본격적인항결핵제치료시대에접어들었다. 1962 년보건소법제정이후보건소를중심으로한국가결핵관리사업이시행되었으며 1967 년결핵예방법제정이후본격적인결핵관리를 2013 년 36,089명의신환자가발생하고 2,364 명이사망하였으며 [3], 학교, 군부대등집단시설내결핵환자발생이지속되고있어여전히질병부담이크며우리나라가 1996년 OECD에가입한이래지속적으로발생률, 유병률, 사망률모두 1위를보이고있다. 그간정부는 결핵퇴치 2030계획 (2006년) 을발표하고지속적인사업평가를바탕으로 2013 년결핵예방법에따른 제 1기국가결핵퇴치 5개년계획 (2013-2017) 을수립하여지자체시행계획수립을촉구하는등결핵퇴치를위해총력을기울이고있다. 이에, 향후국가결핵관리정책수립및보완을위하여그간우리나라에서수행된결핵관리정책에대해알아보고자한다. 추진하여왔다. 1965 년 전국결핵실태조사 결과 BCG 반흔이없는 5세이상의투베르쿨린양성률은 59.9%, 활동성결핵유병률은인구 10만명당 5,168 명으로매우높은수준이었으나 1995년조사결과활동성결핵유병률은 10만명당 767 명으로 1965년에비해 1/7 수준으로감소하였으며, 투베르쿨린양성률도 30.8% 로크게감소하였다 [2]. 그러나이러한감소는결핵관리에대한관심감소, 대규모감염병유행 (2000 년홍역대유행, 2002 년사스, 2009년신종인플루엔자등 ) 등으로 2000년이후결핵환자의감소속도는둔화되었다 ( 그림 1). 결핵환자신고보고현황에의하면 국가결핵관리정책 1955 년보건부 2) 는결핵대책 5개년계획을수립하고 BCG 접종, 환자발견을위한 X-선검진, 결핵실태조사를추진하였으며 1961년보건소법을개정하여 1962 년부터 BCG 접종캠페인및재가환자등록 치료제도등보건소를통한국가결핵관리사업을전개하였다. 1963년부터전국 182개보건소에결핵관리요원을 1명씩배치하기시작하여 1964년말보건소등록환자수는 10만명을넘었다. 1) 교신저자 (gounyng@hanmail.net/ 043-719-7310) 2) 보건부 (1949-1955) 보건사회부 (1955-1994) 보건복지부 (1994-2008) 보건복지가족부 (2008-2010) 보건복지부 (2010- 현재 ) www.cdc.go.kr 651
주간건강과질병 제 8 권제 28 호 그림 1. 결핵환자현황 (1975 년 -2013 년 ) ( 출처 : 1975 년 -1995 년전국결핵실태조사, 2000 년 -2013 년결핵환자신고현황연보 ) 1967 년 1월 16일결핵예방법 ( 법률제1881 호 1968년 1월 1일시행 ), 1967년 10월 27일결핵예방법시행령 ( 대통령령제3263 호, 1967 년 12. 29일 ), 시행규칙 ( 보건사회부령제207 호, 1968. 1. 1시행 ) 이개정되어국내결핵관리를위한기반을마련하였으며, 보건사회부보건국에결핵과가신설되어결핵발생률을감소시키려는노력을가속화하였다. 국가결핵관리는예방접종사업 ( 면역인구확대 ), 환자발견사업 (X-선검진, 객담검사 ), 등록치료사업 ( 환자관리, 투약치료 ) 을통한국민보건향상을목표로하였다. 1995년부터는결핵환자가족중 6세미만어린이대상잠복결핵감염검사를실시하고양성자에대한치료실시를권고하였으며, 전국민의료보험이시행되고결핵유병률이감소함에따라각급학교 사업주및시설의장이학생 직원또는수용자등에대하여결핵의감염여부를검사하여야하는의무등관련규제를폐지하고, 시 도지사나시장 군수에게시 도 군립병원에결핵과를설치하게하거나독립된결핵병원을설치할것을보건복지부장관이명령할수있도록하던것을지방자치단체에서자율적으로실시하도록하였다. 결핵진료소및결핵요양소의설치와사립의결핵진료소및 요양소의설치허가제도또한폐지하였다 [4]. 1960년대부터시작한보건요원의활동은결핵환자감소등에많은기여를한것으로평가받고있다. 1999년 21세기보건의료발전종합계획 에서국가가집중적으로관리하여야할 5대질환으로결핵을선정하고, 2000년대국가결핵관리사업장기계획수립위원회 ( 총괄국립보건원감염질환부장 ) 를운영하여 2010년까지목표와방향을설정하였다. 당시수립한 2010 년까지목표는인구 10만명당폐결핵신환발생률 60명 ( 도말양성 10명 ) 이었으며, 이를위해철저한환자발생신고, 능동적환자발견방식에서지표환자의접촉자선별검진하는방향으로전환, 외국인결핵환자의등록관리, 환자치료에있어국가적지원확대등을제안하였다. 2000년 6월부터는의료기관에서결핵환자를신고 보고할수있도록전산시스템을구축 운영함에따라민간의료기관의환자도관리할수있는기반을갖추었다. 1989 년전국민의료보험실현이후결핵환자가의료기관에서치료받는비율이급격히증가하는추세이고 2000 년이후민간의료기관의신고 보고체계가구축된것을고려하면 2000년이후결핵환자증가추세는신고율에의한것으로추정된다 ( 그림 2). 652 www.cdc.go.kr
Vol. 8 No. 28 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 그림 2. 결핵발생률비교및주요정책변화 [8] 보건복지부는 2005년 국민건강증진종합계획 2010(Health Plan 2010) 의중간점검을통해 2006년 9월 결핵퇴치 2030계획 을수립하여 결핵으로부터자유로운건강한사회 라는비전으로 2030년까지결핵발생률을인구백만명당 1명까지감소시키겠다는목표하에 Target 3-100(100% 발견, 100% 추구관리, 100% 치료성공 ) 추진목표를제시하였다. 당시국내외전문가들의의견에따라 2007 년민간공공협력사업을위해결핵관리를주로하는 11개소민간의료기관에사례관리간호사를지원하는시범사업을실시하였다. 이러한계획은역학적상황등을반영하여 2008년, 2011년재수정하였고, 2011년결핵조기퇴치를위해세계보건기구 (World Health Organization, WHO), 미국질병보건통제센터 (Centers for Diseases Control and Prevention, CDC), 국제항결핵및폐질환연맹 (International Against TB and Lung Disease, IUATLD), 일본국립결핵예방협회 (Japan Anti TB Association, JATA) 의전문가들을초청하여전문가회의를개최하여 결핵조기퇴치 New 2020 Plan 에대한정부의역할, 민간공공연계, 환자지원및치료관리등에대해전반적으로검토하였다. 이후, 질병관리본부는 2013년결핵예방법제5조 ( 결핵관리종합계획의수립 시행등 ) 에따라 국가결핵관리종합 5개년 (2013-2017) 계획 을수립하고, 지자체에시행계획을수립하여실행하도록하였다. 이에따라 결핵없는사회, 건강한국가 라는비전아래 2020년까지결핵발생률을 2011년대비 1/2로감소 ( 인구 10만명당 50명 ) 시키기위해크게 3개의전략-결핵조기발견, 철저한환자관리및지원, 결핵관리기반강화를제시하였다. 민간공공협력의중요성의대두로 2009 년부터민간의료기관의결핵환자관리를위해결핵전담간호사지원을지속확대시행하고보건소결핵관리요원배치도확대지원하고있다. 결핵은산정특례대상으로환자가부담하는의료비의본인부담금은보험급여분의 10% 이며, 이중 50% 는 2011년부터중앙정부예산을마련하여지원하고있다. 2016년부터는건강보험보장성강화목적으로본인부담금전액을지원할예정이다. 또한, 결핵환자의접촉자가결핵및잠복결핵감염검진을받는경우검진비만지원하고치료비는지원하지않았으나, 2014년 7월결핵예방법개정을통해잠복결핵감염치료비도지원가능하게됨에따라 2015년 7월부터잠복결핵감염치료비도지원할계획이다. www.cdc.go.kr 653
주간건강과질병 제 8 권제 28 호 결핵예방접종 (BCG) 광복이전부터결핵예방접종 (BCG) 이시행되었으며, 1962년이후결핵관리사업의주요한시책으로 BCG접종이추진되었다. 1967년 1세미만소아에대해천연두와 BCG 동시접종을실시하였으며그간 2세이하소아에대해 BCG 접종반흔이없는경우실시하던 BCG 예방접종을 5세까지확대실시하고, 초등학교 1학년생은 TST (tuberculin skin test) 검사를실시하여음성자에한해접종하였다. 1973년부터초등학교 6학년을대상으로 TST 검사를실시하여 BCG 접종을하도록접종대상연령을추가하였으나 1995년 8월 WHO가 BCG 재접종을중지할것을권고함에따라 1997년폐지되었다 [5]. 다만초등학교 1학년시접종력확인을통한미접종자접종은 2009년까지시행된이후폐지되었다. 2002년 12월결핵예방법개정및 2004 년 3월동법시행규칙의개정과예방접종전문위원회의검토에따라 BCG 접종은생후 1월미만의신생아대상으로시행하고있으며, 2013년조사결과만 3세아동의접종률은 99.8% 이었다 [6]. 민간공공협렵사업 (Private-Public Mix, PPM) 결핵환자치료는정확한진단과적절한치료 처방그리고환자의규칙적인투약및지속적인환자관리에있다. 결핵환자관리는보건소에서결핵환자를등록하여지속적인복약지도등추구관리를실시하여왔다. 과거대부분의환자가보건소에서등록 치료받았으나, 점차적으로환자치료가민간의료기관의영역으로변화되면서환자관리강화를위해민간과공공이협력하여환자를관리해야할필요성이대두됨에따라질병관리본부는 2009년부터민간공공협력사업을추진하고있으며, 전염성환자의초기복약순응도향상을위해다양한방법으로복약을확인하고있다. 과거 1980년보건소대민간의료기관치료환자는 75:25 수준이었으나, 1989년 1월전국민의료보험실현이후민간의료기관의비율은가속화되고보건소등록 치료환자수는급격히감소하여 2008년민간부분에서 654 www.cdc.go.kr
Vol. 8 No. 28 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 그림 3. 결핵환자치료기관현황 [9] 78.6% 의환자를담당하게되었다. 이에민간의료기관에서치료받는결핵환자의관리를강화하고자질병관리본부는 2007년결핵신고환자가연 250명이상인대학병원및종합병원을대상으로전담간호사를지원 (11개병원, 16명 ) 하는시범사업을시행하였으며, 이후 2009년부터본격적인민간공공협력사업을시행하여결핵관리의중추적역할을수행하고있다. 현재환자의 70% 가전담결핵요원이상주하고있는민간공공협력사업기관 ( 보건소및민간의료기관 ) 에서치료 관리받고있으며, 그외의환자도보건소와연계하여관리를시행하고있다. 또한, 2014년부터시도, 보건소, 민간의료기관이참여하는민간공공협의체를운영하여지역내결핵관리를위해민간과공공이힘을합쳐효율적인방안을모색하고국가결핵관리의효율성을극대화하고자한다. 가족중 6세미만어린이를대상으로 TST 검사후양성자는 INH 6개월요법으로잠복결핵감염치료를실시하여왔으나, 적극적인잠복결핵감염치료는미진하였다. 미국은결핵관리의핵심정책으로환자접촉자조사와잠복결핵감염치료를권고하고있으며 [7], 우리나라도 2005년부터집단내결핵유행발생시접촉자에대한조사를시작하고, 2011 년부터민간의료기관에서신고된환자의접촉자에대해서도접촉자검진을실시하고잠복결핵감염자에대한적극적잠복결핵감염치료를시행하고있다. 또한, 보다적극적으로집단시설결핵환자발생에대처하기위하여 2013년질병관리본부중앙결핵역학조사팀을구성하여보건소와함께학교, 군부대등집단시설역학조사를시행하고양성자에대한치료와추구관리를강화하고 2014 년집단시설결핵환자발생시신속한조사와검진을위해 질병관리본부에결핵역학조사신속대응차량을도입하였다. 접촉자조사호흡기로전파되는결핵은환자의접촉자에대한조사를통한추가환자의조기발견과발병예방이중요한결핵관리정책중하나이다. 우리나라도 1995년부터보건소를통해결핵환자의 향후전망및과제 결핵은항결핵제사용및정부의적극적인관리정책으로 환자가감소하였으나 2020 년까지결핵관리종합계획의목표인 www.cdc.go.kr 655
주간건강과질병 제 8 권제 28 호 그림 4. 2020 년결핵감소목표달성을위한예상감소율추정 [10] 2011년대비결핵발생률 1/2 감소를위해서는연간약 8% 의감소가필요하다. 2012-2013 년연평균감소는 4.5% 수준으로목표달성을위해서는추가적인국가결핵관리정책이요구된다. 앞서설명한결핵환자, 접촉자조사의지속적인추진과함께국내외국인결핵환자의유입예방및관리가필요하다. 이를위해결핵다발생국가의국민이우리나라에장기체류를희망하는경우비자발급단계에서결핵검진결과를제출하도록할예정이다. 이를통해외국인결핵환자증가폭은감소할것으로예상된다. 또한, 현재는결핵환자의접촉자를대상으로결핵및잠복결핵감염검진을시행하고잠복결핵감염치료를시행하고있으나, 결핵발병을예방할수있는잠복결핵감염자에대한보다적극적인관리방안이모색되어야한다. 우리나라의결핵발생이학령기이후, 특히, 15세이후증가하고있는점을고려하여 2014 년에는충청남도에서청소년결핵집중관리사업을통해학교내결핵예방교육과잠복결핵감염검진 치료를시행하였으며 2015년부터전국고등학교를대상으로확대시행할계획이다. 이러한다각적인노력을통해 2020년까지결핵환자발생을 10만명당 50명수준으로감소할수있을것으로예상한다. 참고문헌 1. World Health Organization. 2014. Global Tuberculosis Reports. 2. 보건복지부. 1996. 국가결핵관리지침. 3. 질병관리본부. 2014. 2013 년결핵환자신고현황연보. 4. 대한민국보건발달사. 2014. 보건협회. 5. 질병관리본부. 2011. 예방접종대상감염병의역학과관리. 6. 양현일등. 2014. 2013 전국예방접종률조사결과. 주간건강과질병 ( 질병관리본부 ). 7권 21호. 7. CDC. 2005. Controlling Tuberculosis in the United States. Recommendations for the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious diseases society of America. MMWR. 54: RR-12(p32-42). 8. CDC. 2013. Reported Tuberculosis in the United States. www. cdc.gov/tb/statistics/reports/2013/pdf/report2013.pdf Mori T. 2000. Recent Trends in Tuberculosis, Japan. Emerging Infection Disease. 6(6):566-568 WHO. 2013. Global Tuberculosis Report. 9. 1980년 -1995년전국결핵실태조사. 2000년 -2013 년결핵환자신고현황연보 10. 보건복지부. 질병관리본부. 2015. 결핵없는사회, 건강한국가 정책홍보자료집 656 www.cdc.go.kr