doi:10.5397/cise.2010.13.2.299 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 13, Number 2, December, 2010 주관절강직의관절경적치료 조선대학교의과대학정형외과학교실 문영래 남기영 Arthroscopic Treatment of Stiff Elbow Young Lae Moon, M.D., Ki Young Nam, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University Purpose: Management of the stiff elbow by arthroscopic procedure is an effective but technically demanding. Our purpose was to review the specific arthroscopic maneuver which can be useful for the stiff elbow. Materials and Methods: A stiff elbow that is refractory to conservative treatment can be treated surgically to remove soft tissue or bony blocks to motion. The olecranon or coronoid osteophyte and loose bodies have been removed arthroscopically with good results and rare complications. Results and Conclusion: For the successful arthroscopic management of elbow stiffness, it need to knowledge and skills for debride contracted tissue and preserve vital anatomic structure. Key Words: Elbow, Arthroscopy, Stiff elbow, Release 서론주관절강직은비교적흔히관찰되는질환으로인접한견관절및완관절과는달리인접관절의보상운동이부족한곳으로적절한일상생활을영위할수있는최소한의운동범위는 100 도 (30~130도) 이다 1). 이러한주관절의적절한기능을위해서는안정적이고, 충분한힘과운동범위를가진동통없는관절이요구된다. 최근최소침습성수술법 (minimally invasive surgery) 이강조됨에따라관절경을이용한주관절강직의치료가증가되는추세이다. 관절경술식을통하여 관절외강직의일부와대부분의관절내강직은관절경을이용하여성공적으로치료될수있는데치료의범위는외상후강직, 선천성강직, 비외상성강직을포함하여점차넓어지고있다 4). 주관절강직의분류 Morrey 5) 는주관절강직을병변의해부학적위치와원인에따라 2가지로분류하였다. 내인성강직 (intrinsic contracture) 은퇴행성골극 (Fig. 1), 박리성골연골염 (osteochondritis dissecans), 관절면불일 통신저자 : 남기영광주광역시동구서석동 588 조선대병원정형외과 Tel: 062) 220-3147, Fax: 062) 226-3379, E-mail: orthoped@chosun.ac.kr 접수일 : 2010년 12 월 10 일, 게재확정일 : 2010년 12 월 10 일 이논문은 2009년도조선대학교학술연구비의지원을받아연구되었음 299
대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 치 (articular incongruity), 관절내연골유리체, 관절내이물질, 관절내유착, 그리고활액막염등관절내병변에의한것이다. 그빈도가조금더흔한외인성강직 (extrinsic contracture) 은외상으로인한관절낭, 측부인대, 근육그리고피부등의구축에의한것이다. 또다른외인성강직의원인으로는관절의골성가교연결 (bony bridge) 이다. 신경외과적두부손상이있는환자에있어이소성골형성이흔한것은잘알려져있다. 현실적으로대부분의주관절강직환자들은내인성강직과외인성강직이혼합된형태가많다. 많은수의외인성강직에서관절내유착이동반되어있고, 대부분의내인성강직은관절내혈종이나외상에의해관절낭구축또는외상후관절섬유화 (posttraumatic capsular fibrosis) 를동반한다. 따라서주된원인이되는병변에따라그분류가이루어져야한다 6). 적응증 (Indications) 주관절강직의치료는물리치료, 단계적석고고정 (serial casting), 부목고정, 도수조작 (manipulation) 등보존적치료가일차적으로선택된다. 이러한보존적치료를통해만족스런주관절운동범위를얻지못한경우에수술적처치를고려해볼수있다. 일반적으로관절운동범위가 100 도 (30~130도) 정도되면일상생활에불편해하지않는것으로알려져있지만직업이나원하는스포츠등환자의요구에따라적절한관절운동범위는달라질수있다. 또한운동범위제한이적은경우라도동통, 관절음 (popping), 잠김 (locking) 등관절내병변을의심할수있는증상이동반된경우에도관절경적수술의적응증이될수있다. 외상후발병된강직의경우시기의선택도매우중요한데외상후최소 6개월시행하는것이강직을이루는병적구축의조직화를막을수있다. 신경및혈관의해부학적구조가변경된경우는관절내로의안전한삽입구를형성할수없으므로주의를요한다. 이러한경우개방적탐색술 (open exploration) 과관절경적수술병합시행하여안전성과서로의장점을공유할수있다. 상대적인금기증은해부학적왜곡 (distortion) 의정도, 술자의경험및숙련도에따라결정된다. 술전계획 (Preoperative planning) 술전평가는환자의병력과신체검사가가장중요하다. 병력청취를통해강직의원인을구체적으로밝히고이에따라수술적치료의방향이바뀔수있다. 신체검사는피부의시진 (inspection) 을통해화상, 피부결손이나반흔등강직을유발할수있는요소가있는지세심히살펴본후각도기로능동적, 수동적관절운동범위를정확히평가한다. 관절강직과더불어인대의불안정성유무를평가하여동반된병변을확인하여야한다. 신체검사도중척골신경 (ulnar nerve) 에대한조사를하여신경자극증상이나신경증이있는경우, 후방또는내측도달법으로신경을박리하고, 관절강직과함께처치하는것이합병증을피할수있다 7-8). 단순방사선사진을통해관절면의불일치, 골극, 관절염, 관절내유리체, 이소성골형성등을확인하고, 측면상에서주두 (olecranon), 구상돌기와 (coronoid fossa) 의변형은없는지확인하여야한다. 전산화단층촬영을통하여관절면의상태와이소성골형성의위치를파악하고골성강직의정도와충돌의상태를파악하고정확한술전계획의설정에정보를줄수있다. 또한자기공명영상소견은필수적인검사는아니지만불안정성이동반된경우관절내부종의정도를파악하는데도움을준다. 수술방법일반적으로주관절강직의관절경수술은고식적인관절경술식을사용하여시행한다. 앙와위, 복와위, 측와위모두각각장단점을갖고있으며일반적으로측와위를선호한다 9-11). 그이유는앙와위에서는주관절의안정적고정이어렵고복와위에서는환자를마취후 180 도돌려야하기때문에시간이소요되고마취의사가관리하는데불편함이따를수있다. 그러나양측성강직으로동시에관절경수술을요하는경우한자세에서접근이가능하여유용하다. 필요에따라환측에지혈대를착용하고전완부를자유롭게움직이도록한다. 이러한지혈대의사용은수술중발생되는출혈이감추어지는단점이있다. 관절경을도입하기전관절의운동을평가하고도수조작을통하여연부조직에의한관절외강직을풀어준다. 이때강력한외력이가해지는경우척골의골절이발생가능하므로주의를요한다. 외측삽입구를통해 20~30 ml의생리식염수를주입하여관절낭을팽창시켜삽입구와근접한신경및혈관을보호하도록한다. 하지만주관절강직이있는경우는 15% 정도만이정상관절용적을갖고있고대부분관절용적이감소되어신경및혈관의손상위험도가높다 1). 관절이팽창되면술자에따라전내측, 전외측, 근위내측및중외측삽입구등필요한삽입구를만들어수술을시행한다. 척골신경이나후방골간신경에반흔조 300
문영래 : 주관절강직의관절경적치료 직이존재하는경우관절경술식을시행하기에앞서소절개를가하여 Penrose 배액관등을이용하여관절경의조작중에생기는신경손상을방지할수있다. 환자의상태에따라전방관절낭유리술, 후방관절낭유리술, 주두골극제거술 (Fig. 1), 구상돌기골극제거술 (Fig. 2), 유리체제거술, 주두와천공술 (Fig. 3) 등을시행한다. 굴곡구축에대한전방관절낭유리술은관절경으로비교적안전하게할수있게때문에많이시도되고있다. 그러나굴곡제한이주된문제인환자에서는후내측관절낭을제거하는것이가장중요한데, 바로인접해있는척골신경의손상위험때문에이부분을제거하는것은주의를요한다. 관절경적술식이끝나면부드럽게도수조작을시행하여남아있는강직을해소할수있다. 이때주의점은관절경술식을시행하면유입된생리식염수에의해부종이있어제한 이있을수있다. 술후처치 (Postoperative management). 술후처치에대해서는아직정확하게정립된방법은없는실정이다. 저자들은수술을마치면환자의주관절을신전, 회외상태로부목고정을하고 24 시간유지한후수술다음날부터 3주동안수술장에서얻었던관절운동범위만큼지속성수동적운동 (continuous passive motion) 과야간부목 (night splint) 을시행한후다음 3주간능동적관절운동과근력강화운동을시행한다. 물리치료는하루에 1~2 회정도술후6주간하고환자로하여금가벼운일상생활은 3주에서 8주사이에복귀하도록한다. 일부저자들은술후이소성골형성을예방하기위해주관절강직에대해수술적처치를시행받은모든환자는인도메타신 (Indomethacin) 을복용해야한다고주장하기도한다. 하지만고관절과달리주관절에서인도메타신의효과는명확하지않으므로이소성골형성의고위험군에서만인도메타신을복용하는것이바람직할것이다. 합병증 주관절강직에대한관절경적수술의주요합병증으로는신경손상이보고되고있다. 김등 13) 은 2예의일시적정중신경마비를보고하였고, Jones와 Savoie 14) 는후방골간신경 (posterior interosseous nerve) 의절 Fig. 1. Arthroscopic osteophytectomy of olecranon spur with osteotome. Fig. 2. Arthroscopic coronoid osteophytectomy of bony spur. Fig. 3. The hole is trephined through the olecranon fossa to allow access to the anterior elbow. 301
대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 단을, Haapaniemi 등 15) 은정중신경과요골신경의절단을보고하였다. Ruch와 Poehling 16) 은류마토이드관절염환자에서주관절의관절경적변연절제술및활액막제거술의합병증으로전방골간신경 (anterior interosseous nerve) 의손상을보고하였다. 저자의경우정확한삽입구를설정하고신경의주행을피함으로써신경혈관의손상을피할수있었다. 합병증을줄이기위해서는술전에주관절의해부학적구조에대하여철저히숙지하고, 많은경험과고도로숙련된술자에의해행해져야한다. 결론주관절강직의수술적치료는환자의상태에따라관절경적처치와개방적처치를선택할수있다. 하지만관절경적처치는개방적처치에비하여상당한장점을가지고있다. 피부절개범위와연부조직유리가적어반흔형성의위험도가낮아술후조기에적극적인재활을시행할수있고주관절강직의재발율을낮출수있다. 또한관절경검사를통해관찰된강직을유발하는특징적인관절내병변을제거함으로써최소한의손상으로관절운동의개선을얻게되어수술후합병증이적고조기작업복귀가가능한효과적인술식이다. 저자의경우평균술전신전 -35, 굴곡 100, MEPS 65에서술후최종추시에서신전 -15, 굴곡 110, MEPS 90의기능회복을얻을수있었다. 이러한결과는수술전의상태, 시기에따라경과의차이를파악할수있었다. 그러나관절의강직이모두관절내해부학적문제로만유발되는것이아니고관절주변의문제와병합되어흔히발생할수있어관절외문제에대한정확한평가후수술의방식을결정하는것이더욱중요하다. REFERENCES 1) Andrews JR, Carson WG: Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy, 1: 97-107, 1985. 2) Frank K. Noojin MD, Felix H. Savoie III MD, Larry D. Field MD: Arthroscopic release of the stiff elbow. Tech Shoulder Elbow Surg, 2: 17-25, 2001. 3) Gallay SH, Richards RR, O Driscoll SW: Intraarticular capacity and compliance of stiff and normal elbows. Arthroscopy, 9: 9-13, 1993. 4) Haapaniemi T, Berggren M, Adolfsson L: Complete transection of the median and radial nerves during arthroscopic release of post-traumatic elbow contracture. Arthroscopy, 15: 784-787, 1999. 5) Jeon IH, Kim PT: Elbow stiffness. J Korea Shoulder Elbow Soc, 8: 75-80, 2005. 6) Jones GS, Savoie FH, 3rd: Arthroscopic capsular release of flexion contractures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy, 9: 277-283, 1993. 7) Kim SJ, Kim HK, Lee JW: Arthroscopy for limitation of motion of the elbow. Arthroscopy, 11: 680-683, 1995. 8) Morrey BF: Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 72: 601-618, 1990. 9) O Driscoll SW, Morrey BF: Arthroscopy of the elbow. Diagnostic and therapeutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg Am, 74: 84-94, 1992. 10) Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B: Elbow arthroscopy: a new technique. Arthroscopy, 5: 222-224, 1989. 11) Ruch DS, Poehling GG: Anterior interosseus nerve injury following elbow arthroscopy. Arthroscopy, 13: 756-758, 1997. 12) Vardakas DG, Varitimidis SE, Goebel F, Vogt MT, Sotereanos DG: Evaluating and treating the stiff elbow. Hand Clin, 18: 77-85, vi, 2002. 13) Wada T, Ishii S, Usui M, Miyano S: The medial approach for operative release of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Br, 82: 68-73, 2000. 302
문영래 : 주관절강직의관절경적치료 초록 목적 : 주관절강직의관절경적처치는효과적이지만술자의능력이요구되는것이사실이다. 이종설의목적은주관절강직에대한관절경적처치방식을기술하고자한다. 대상및방법 : 비수술적치료에반응하지않는주관절강직의경우운동제한을유발하는연부조직및골성물질을제거하게된다. 이때주두, 구상돌기의골극과유리체의제거는합병증의빈도는낮고좋은결과를보장한다. 결과및결론 : 관절경을이용한주관절강직의치료에서는구축된조직을절제하고중요한해부학적구조물들을보호하기위한지식과숙련된기술이필수적이다. 색인단어 : 주관절, 관절경, 주관절강직, 유리술 303