THE 대대한순환기학회부정맥연구회 한순환기학회부정맥연구회 KOREAN SOCIETY OF CADIAC ARRYTHMIA Vol.6 No.4 December 2005 Newsletter Atrial Fibrillation Contents 퀴즈 1 Introduction 2 Journal Review 3 Case Study 4, 5 퀴즈해설 6, 7 퀴즈? 47세남자환자가금일아침부터발생한심계항진을주소로내원하였다. 이환자는평소심부전으로치료를받고있었으며, 내원시호흡곤란은호소하지않았고, 혈압은 130/80 mmhg, 청진상폐에수포음은들리지않았으며, 흉부 X- ray에서도폐울혈은관찰되지않았다. 심초음파검사에서심한좌심실의확장과함께좌심실구혈률은 20-25% 로감소되어있었다. 주관 : 대한순환기학회부정맥연구회 후원 : 일성신약 발행 : 엠엠케이커뮤니케이션즈 1. 이환자의심전도진단은? 2. 이환자의치료로생각해볼수것은? 본뉴스레터의저작권은대한순환기학회부정맥연구회에있습니다. 문의사항및구독신청은일성신약마케팅부로연락하여주시기바랍니다. TEL:02)3271-8851 가. Diltiazem 정주다. 직류동율동전환마. Lidocaine 정주 나. Procainamide 정주라. Amiodarone 정주
Newsletter Introduction 경북의대박의현교수 심방세동의사가심방세동환자를처음대면하고치료하는과정을설명하고, 환자들을어떻게관리할것인가에대해소개함으로써서론을대신하고자한다. 따라서약물이나여러가지최신식의제세동술방법또는수술등에관한자세한기술은다음저자들에게넘기고자한다. 종합병원에내원하는심방세동환자는크게두가지로나눌수있다. 첫번째경우는응급상황의중증심방세동환자로서, 심부전과심계항진증상을가진경우이고또다 른경우는외래진료실에서진단되는증상이별로심하지않는심방세동이다. 응급실방문환자는정도의차이가있겠지만대개심박수가상당히빠른경우가많으며, 한, 두가지동반된기저질환을가지는경우가많다. 흔한원인질환은허혈성심질환, 고혈압성심질환, 심근증등이고요즘은류마티성심질환의유병률이많이감소되어승모판협착증과이에동반된심방세동환자는비교적드물다. 응급실에온심방세동환자의치료방침은크게두가지로생각할수있다. 한가지는심방세동을즉시정상동율동으로돌리는방법이고, 또한가지는심방세동은그냥두고심박수를적정한정도로감소시키는방법이다. 즉각적인전기적제세동을실시하고자할때는심방세동이생긴지얼마나되었는지를추정하는것이필요하다. 이는병력청취나좌심방내경크기로예상할수있다. 반드시주의해야할점은좌심방내또는좌심방 appendage에혈전이있는지경식도심초음파검사를통해확인해야한다는점이다. 좌심방내에혈전이있거나좌심방이매우크다면전신적또는뇌색전증을유발할수있기때문에전기적제세동시행전에항응고치료를일정기간시행하여야한다. 만일심방세동을정상동율동으로즉시전환하고자하는계획이없으면심박수감소약제를사용하며동반기저질환또는임상증상을경감시키는치료를같이한다. 한편외래진료실에서심방세동환자를만나는경우는대개입원했던환자가경과관찰을위해내원하는경우이다. 이때는약물또는전기적제세동으로정상동율동으로전환한경우이기때문에복용하던약을계속사용하고, 가끔심전도검사를통해정상동율동이유지되는지만확인하면된다. 또다른경우는입원했던환자에심방세동이남아있거나동반질환과심방세동을같이치료해야하는경우이며, 이런환자는심방세동에서심박수를감소시키는약물과함께 warfarin을동시에투여한다. 이경우는외래진료실에서일정간격으로경과를관찰하고심전도검사를자주하여적정수치의 INR (prothombin time) 을유지하면된다. 외래진료실에서처음대면하는환자중에는담당의사를고민스럽게하는경우도있는데, 소위 lone atrial fibrillation ( 외톨이심방세동 ) 의경우이다. 본인이근무하는병원처럼부정맥전문담당의가있으면환자를보내면되겠지만, 대부분의사들은진료소에새로온환자를다른병원으로보내기가쉽지않을것이다 ( 요즘은다른병원으로환자를자주보내면병원주인에게눈총을받는다 ). 외톨이심방세동은대개그원인이불확실하며, 환자의증상도별로심하지않거나매우경미하다. 심초음파검사에서좌심방을비롯한심장크기도정상이며심기능도비교적정상적으로잘유지되고있다. 이때는심방세동치료를하지않았을때혹시생길수있는색전성병발증을생각해, 예방적으로 warfarin 치료를시작하는것이바람직하다. 그러나매달병원에서 INR치를검사하는것도젊고건강한환자에게는매우불편할수있다. 따라서외톨이심방세동에대해서는의사의철학에따라치료방침의차이가있을수있다. 이상에서응급실또는외래진료실에방문한심방세동환자의관리원칙에대하여간단하게이야기하였다.
Journal Review 심방세동의일차치료법으로서고주파도자절제술과항부정맥제비교 Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. JAMA 2005;293:2634-2640. 항부정맥제와항응고요법은증상을동반한심방세동의치료를위해가장우선적으로고려되는일차치료법 (first-line therapy) 이다. 그러나적지않은환자들이항응고요법고려의대김영훈교수을받지않고있으며받는다고해도적절한범위내의약물용량을복용하면서지속적으로모니터링하는환자가많지않은것이현실이다. 또한현재임상에서쓰이고있는대부분의항부정맥제는효과가없는경우가많고가끔심각한부작용을초래하기도한다. 따라서최근몇년전부터보다효과적인치료법의하나로, 전극도자를이용한폐정맥분리또는절제술이시도되고있다. 그러나시술방법이간단하지않고폐정맥협착증이나뇌졸중등의합병증을병발할우려때문에현재까지는항부정맥제에반응하지않는심방세동환자들을대상으로매우선택적으로시행되고있다. 항부정맥제에반응하지않는심방세동환자대상의다음단계치료법으로서전극도자절제술과약제효과를비교한최근연구들은전극도자절제술이심방세동발생률을감소시키는데매우효과적임을보고하고있다. 이번에소개할이연구는이러한이전의보고들과달리증상이있는심방세동의일차초기치료법으로서항부정맥제 (antiarrhythmic drugs, AAD) 와비교하여전극도자폐정맥격리술 (pulmonary vein isolation, PVI) 의유효성과타당성을검토한것이다. 2001 년부터 2002 년에걸쳐전향적으로시행된다기관연구로서 70 명의심방세동환자 ( 연령 18-75 세 ) 가대상이되었다. 적어도 3 개월이상매달증상을동반한심방세동이확인되고 AAD 를투여받은경력이없는환자들이었다. 환자를무작위로 PVI (33 명, 평균 53 세 ) 과 AAD (37 명, 평균 54 세 ) 군으로나누고 1 년간추적관찰을시행했다. AAD 군 2 명과 PVI 군 1 명이 1 년간의추적관찰에서제외되었다. 관찰기간동안적어도 1 번이상의심방세동재발을경험한환자는 AAD 군 35 명중 22 명 (63%) 인반면 PVI 군에서는 32 명중 4 명 (13%) 으로 PVI 군에서현저하게적었다 (p<0.001). 또입원율도 AAD 군의 19 명 (54%) 에비해 PVI 군에서 3 명 (9%) 으로유의하게적었다 (p<0.001). 6 개월동안삶의질도 PVI 군에서 AAD 군에비해유의하게개선되었다. 두군에서 1 년동안심방세동으로인한전신색전증합병증은없었으며, PVI 군 32 명중 2 명 (6%) 에서무증상의경미한정도의폐정맥협착증이관찰되었다. 이연구는전극도자를이용한 PVI 가증상을동반한심방세동환자에서약물요법에대신하여일차치료법이될수있음을제시한최초의전향적임상연구이다. 또이연구의결과에서흥미롭게도두군에서모두심방세동의재발이 1 년후에비해초기 2 개월이내에더많았다. 이는 AAD 투여시에는초기 2 개월이내에세심한관리가필요하며, PVI 후 2 개월이내에재발한심방세동은일시적현상으로서 PVI 가실패한것으로보는것은성급한결론임을시사한다. 이연구의한계점은환자의수가적고추적관찰기간이짧은것으로, 앞으로대규모전향적연구가필요하다. 그러나이연구는 젊고증상이현저한심방세동환자에서는심방세동을완치시킬수있는방법으로는약물요법보다전극도자절제술이보다타당한치료법임 을제시한최초의무작위전향적임상시험이다. 본뉴스레터는대한순환기학회홈페이지 (www.circulation.or.kr) 에서 PDF 파일로다시보실수있습니다. 2 3
Newsletter Case Study 1 원광의대김남호교수 38 세남자환자가전날의과음후, 3 시간전부터발생한호흡곤란과심계항진으로내원하였다. 혈압은 130/70 mmhg 이었으며, 과거력상특이소견은없었다. 다음은내원시의심전도이다 ( 그림 1). 심전도에서관찰되는소견은뚜렷하고규칙적인 P 파가관찰되지않으면서, QRS 군이불규칙적으로나타나심방세동으로진단할수있다. 초기치료는혈역학적으로불안정한경우가아니면우선심실반응수조절을시도한다. 베타차단제 (propranolol, esmolol, metoprolol 등 ), 칼슘차단제 (verapamil, diltiazem), 그리고 digoxin 을사용할수있다. 상기환자는 verapamil 을사용하여심실반응수를 80 bpm 정도로유지한후호흡곤란과심계항진이많이호전되었다. 상기환자는최근에발생하였고심초음파상좌심방의확장이나좌심실기능장애가관찰되지않아약물을이용하여동율동전환하기로하였다. Amiodarone 150 mg 을 30 분간에걸쳐투여하였고, 약물투여중에동율동으로전환되었다 ( 그림 2). 그림 2 그림 1 동율동전환및유지로임상적인증상을호전시키고, 색전과혈전을예방하며심근증의위험을감소시킬수있다. 동율동전환은약물과전기적율동전환이있는데전기적율동전환을시도하기전에일반적으로약물을사용한다. 동율동전환과관련한색혈전증의위험성은약물과전기적율동전환모두동일하다. 따라서 2 일이상지속된심방세동은동율동전환전후 3-4 주간항응고요법을충분히실시하거나동율동전환전에경식도심초음파검사를통해혈전을확인한후, 혈전이없다면동율동전환후 3-4 주간항응고요법을실시한다. 약물동율동으로전환은지속기간이 7 일미만인심방세동의경우에효과가좋다. 또한최근발생한심방세동은많은경우에서 24-48 시간내에저절로동율동으로전환되기도한다. 약물을이용한동율동전환은 class I (Ia: quinidine, Ic: flecainide, propafenone), III (amiodarone, dofetilide, ibutilide) 약제를사용할수있으며, amiodarone 을제외하고는어느약제가더효과적이라는자료는없다. Proarrhythmia 의위험성때문에항부정맥제를사용하는시작초기에는입원하여심전도감시를시행하는것이안전한것으로알려져있다. 그러나좌심실기능이정상인환자들에서는외래에서도비교적안전하게사용할수있다. 이러한 proarrhythmia 의위험성은 amiodarone 이가장적다. 상기환자는 amiodarone 에의해동율동으로전환되었으며, 발작이처음이었고다른기저질환이관찰되지않아일단은추적관찰하기로하였다.
Case Study 2 전북의대이경석교수 35세남자환자가최근 2-3년동안쉽게피로를느끼며, 운동시가벼운호흡곤란을주소로내원하였다. 일반혈액검사, 갑상선호르몬, 심초음파모두정상이었고, 심전도상조절된심실반응을보이는심방세동이관찰되었다. INR 2-3 사이에서 4주가지난후 propafenone을투여하였으며, 경식도초음파로심장내혈전이없음을확인하고전기적율동전환 (electrical cardioversion, ECV) 을시행하였다. 율동전환후심초음파도플러상 A파 ( 심방수축 ) 는미미하였다. 항응고요법을추후 4주간실시하기로하고퇴원하였다. 그림 1. 전기적제세동. 심방세동 ( 첫 5 beats) 중전기 shock (artifact) 후회복된동율동 다른율동전환에서와같이심방세동의 ECV은심방내에이미형성되어있거나, 율동전환후심방의기절심근기간동안새로이형성될수있는혈전으로인해뇌졸중의위험이급증하기때문에시술전후항응고요법이무엇보다중요하다. 심방세동이발생한지 48시간이내에는심방기절심근의가능성이매우희박하므로위와같은조치없이 ECV을시도할수있다. 그러나새로운증상의발생시기가심방세동자체의발생시기와일치하지않는경우가있기때문에증상시작을 48시간 에대한지표로사용하는것은위험하다. ECV에는지난 40 여년동안경흉부 monophasic shock 파형이사용되어왔다. 심방세동의 ECV시선택에너지는 ACLS (Advanced Cardiac Life Support) 의지침에의하면 100 J에서시작할것이권유되고있다. 하지만 100 J의성공률은 21% 에불과하며, 200 J에서도성공률은 40-45% 이었고, 최고에너지인 360 J을사용해도실패율은 20% 이상이었다. 이는경흉부임피던스의영향이크다 (ECV 시실제심장을가로지르는전류는단지 4% 에불과 ). 임피던스가평균 70Ω이하인경우 shock 파형에관계없이높은성공률을보이지만, 70Ω 보다높을경우에는 biphasic 파형이훨씬우월하며, 실제이를이용한후 monophasic 파형을이용한 ECV 실패율의대부분이개선되었다 ( 성공률 : 70 J 70%, 170 J 94%). 또한 monophasic shock과비교해거의 60% 나적은에너지를이용하여같은효과를얻을수있기때문에높은에너지를이용한 ECV 후발생가능한심기능저하위험도를낮출수있다. 성공적인 ECV후즉시 ( 수분이내 ) 또는조기 (2주이내 ) 재발이있을수있는데, 이를극복하기위해사전에 propafenone과 verapamil의병합투여, amiodarone과 irbesartan의병합투여, dofetilide 투여등다양한약제가사용되기도한다. 또한심방조율기 (dual site atrial pacing) 등비약물요법또는혼합요법에관한임상연구가진행중이다. 4 5
Newsletter 퀴즈해설 가톨릭대의대오용석교수 심방세동 심방세동이란임상에서가장흔히접하는부정맥의하나로다소차이는있으나, 미국의경우전체인구의 2-4% 에서발견되며이는연령에따라현저히증가하여 60 대이상에서는 5%, 80 대이상에서는 9% 이상의유병률을갖고있다. 심방세동의유병률은남성이여성보다 2 배정도높지만, 여성의평균수명이남성보다높은것을감안하면여성환자수가더많은것으로알려져있다. 심방세동의경과일반적으로심방세동은처음에는발작성, 자연소실형으로시작되지만그빈도와지속시간이증가함에따라, 정상맥으로유지하기어려운지속성 (persistent) 심방세동으로진행하며, 결국에는정상맥으로는회복되지않는영구형 (permanent) 심방세동으로진행하는것으로알려져있다. 이러한진행의기전으로는심방세동이심방세동을가속화시킨다는 전기적재형성 (electrical remodeling) 이가장일반적인이론이며, 실제로여러연구에서심방세동후심방의불응기가현저히감소하는것을보고하였다. 심방세동의임상적의미심방세동의임상적인의미로는부정맥으로인한증상및뇌졸중위험도의증가라고할수있겠다. 심방세동환자의사망률은심방세동이없는경우와비교하여 2 배에달하며, 특히심부전환자의경우는정상환자에비하여현저히높은사망률과입원율을보인다. 심방세동의증세로는피로감, 심계항진, 가벼운어지러움, 흉통에서부터심부전의증세까지다양하게나타날수있다. 이런증세는심박수나맥박의불규칙성, 그리고심방수축 (atrial kick) 의소실과관련이있는것으로알려져있다. 뇌졸중은심방세동의가장중요한합병증의하나로항응고치료를받고있지않은경우 5-6%, 고연령층에서는 10-20% 까지보고되는경우도있다. 이외의합병증으로는빈맥에의한빈맥성심근증 (tachycardiomyopathy) 이발생할수있는데, 특히심방세동과심장확장이있는환자는반드시심근증의원인으로심방세동을생각해봐야하며, 이경우심방세동의조절만으로심근증이회복될수도있다고알려져있다. 최근한연구에서는심방세동과확장형심근증이있는환자 17 명중에서 12 명을동율동으로전환시킬수있었으며, 이 12 명에서좌심실구혈률이 32 에서 53% 로개선되었다는보고도있었다. 급성기의치료심방세동으로인해서저혈압, 심부전, 심근허혈등을보이는경우는반드시직류제세동을고려해야한다. 특히 WPW 증후군 (Wolff-Parkinson-White Syndrome) 환자에서심방세동이나타나는경우에가장주의를기울여야하며, 방실결절을차단하는약제는금기로되어있다. 혈역학적으로불안정한경우는직류제세동을고려해야하며, 그렇지않은경우는 procainamide 정맥주사가가장좋은치료약물로알려져있다. 일반심방세동환자에서박동수의조절을위해서는 digoxin, 베타차단제, 칼슘차단제등이사용되며 verapamil 이나 diltiazem 과같은 L 형칼슘차단제등은심방의불응기감소를지연시켜심박수조절과재발방지에도좋은것으로알려져있다. 특히심기능이많이떨어진환자의심박수조절에는 digoxin 이많이쓰이나시간이오래걸리는단점이있어서이런경우는 diltiazem 정주등으로빠른효과를볼수있다. 여러약제에도조절이되지않는경우에는 amiodarone 투여로좋은효과를나타낼수있다.
만성기의치료 1. 동율동전환심한좌심방의확장이없는경우는동율동으로의전환을고려해야한다. 동율동전환전, 후로는항응고치료를시행해야하며동율동으로의전환에는직류제세동이나, propafenone, flecainide, sotalol, amiodarone 등이많이사용된다. 하지만동율동전환후의높은재발율과동율동유지를위한약물치료의부작용때문에최근에는고주파도자절제술이많이시도되고있다. 2. 심박수의조절동율동으로전환시키지못하는경우는 digoxin, 베타차단제, 칼슘차단제등이많이이용된다. 3. 항응고치료. 동율동으로전환시키지못하는심방세동환자의경우뇌졸중의예방이아주중요하며이경우이제까지추천되고있는항응고요법은다음과같다. Age (years) Risk Factors # Recommendataions < 65 Abscent Aspirin Present Warfarin (target INR range 2.0-3.0) 65-75 Abscent Aspirin or warfarin Present Warfarin (target INR range 2.0-3.0) >75 All patients Warfarin (target INR range 2.0-3.0) # Risk factors 1. Age>65 2. Hypertension 3. Rheumatic heart disease 4. Prior stroke or transient ischemic attack 5. Diabetes mellitus 6. Congestive heart disease 7. Teansesophageal echocardiographic characteristics, spontaneous echo contrast in left atrium, left atrial appendage velocity < 20 cm/s, complex aortic atheroma 정 답 1. 이환자의심전도진단은? WPW 증후군이동반된심방세동이다. Wide QRS tachycardia가 irregularly irregular한 rhythm을보이는경우에가장먼저생각해볼수있으며, 특히 rhythm 중간에 narrow QRS complex를관찰할수있는경우는 bundle branch block이동반된심방세동과도쉽게감별할수있다. 2. 이환자의치료로생각해볼수것은? WPW 증후군의환자가심방세동을보이는경우는심실빈맥이나심실세동으로전환될수있는위험성이있으므로 digoxin이나베타차단제, 칼슘차단제등은가급적사용을금하며, 혈역학적으로불안정한경우는바로직류동율동전환을시행하는것이필요하지만그렇지않은경우는 procainamide나 propafenone, flecainide 등의 class I 항부정맥제나 sotalol, amiodarone등의 class III 항부정맥제를사용할수있다. 이환자의경우와같이심한좌심실부전을보이는경우, class I 항부정맥제는좌심실기능을더감소시킬수있으므로직류동율동전환을하거나, 환자가안정적인경우는 amiodarone을투여하면심실반응의감소와동율동전환에도효과적일수있다. 6 7